CÓDIGO:

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

ETT-SC-FO-004-V2
FECHA DE EMISIÓN:
ACTAS DE REUNION (COMITE-CAPACITACION-REUNIÓN EXTRAORDINARIA)
MARZO 11 DEL 2020
REVISADO Y APROBADO SEGÚN ACTA 28-2016 PÁGINA 1 DE 9

La Organización Mundial de la Salud, OMS,1 define a la caída como la consecuencia de cualquier

acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad. Las caídas de los
pacientes son relativamente frecuentes en la mayoría de los hospitales del mundo, de modo
que su cuantificación es uno de los indicadores que se utilizan para medir la calidad de los
cuidados a los pacientes en las instituciones de salud. Las caídas generan un daño adicional para
el paciente, pudiendo ocasionar lesiones serias, incapacidad y en algunos casos la muerte (1,2).
Las caídas tienen diferentes repercusiones como lo son: aspectos físicos (complicaciones de su
estado de salud, fracturas, daño en tejidos blandos, secuelas permanentes debido a la lesión
presentada, etc.), psicológicos (temor y ansiedad ante las caídas) (3,4) y sociales (familia
excesivamente protectora); también repercuten en los costos de atención de las instituciones
prestadoras y aseguradoras. Según informe de la OMS2 en el 2012, las caídas son la segunda
causa accidental o no intencional en el mundo en la atención en salud, Se estima que 37,3
millones de caídas suceden cada año, de ellas 424.000 derivan en muerte. Esta situación pone
en alerta al sistema de salud por cuanto quienes sufren las caídas

requieren atención médica y dependencia a ésta por secuelas asociadas a la discapacidad. Mayores de 65 años y
personas de países de ingresos medios y bajos son quienes tienen mayor riesgo de caída y muerte por esta causa. Los
costos económicos de las lesiones asociadas a las caídas en mayores de 65 años se han tasado en algunos países. En
Finlandia los costos ascienden a US$3.611 y en Australia a US$1.049. En Canadá la prevención de caídas en
menores de 10 años ha permitido un ahorro de US$120 millones al año. En el entorno hospitalario, las caídas
continúan siendo el evento adverso de mayor importancia. El presente paquete se elaboró con la orientación de
expertos técnicos, entrevista a líderes en la implementación de prácticas seguras y revisión sistemática de literatura
para contar con la mejor evidencia científica disponible. El marcó teórico está basado en el Protocolo de Londres
como metodología (teoría) sugerida por el Ministerio de Salud y Protección Social para el análisis de eventos
adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallas en la atención en salud más relevantes, las
barreras de seguridad que evitan su ocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla

Para la actualización del paquete instruccional que se presenta se siguió la siguiente metodología: 1. Revisión y
recolección de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales vigentes e identificación de nuevas fallas,
barreras de seguridad y factores contributivos. La revisión se realizó desde los siguientes dos enfoques: a. Enfoque
de Expertos Técnicos: En esta participaron 3 actores: - IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el país: se invitó
a identificar fortalezas según la IPS y se correlacionó con un paquete instruccional o varios. Las IPS sugirieron,
según su práctica clínica y recomendación de sus expertos, incluir, modificar o eliminar fallas activas o prácticas
seguras y factores contributivos según apique. - Agremiaciones: se invitó a las agremiaciones como expertos técnicos
en el tema, para la retroalimentación en la inclusión, eliminación o modificación de fallas activas, prácticas seguras y
factores contributivos de los paquetes aplicables a cada agremiación. - Experto técnico: dentro del equipo de la unión
temporal se cuenta con un experto técnico con especialidad en el tema relacionado al paquete, de amplia trayectoria
clínica. Este experto según su experiencia clínica realizó recomendaciones en la inclusión, eliminación o modifición,
fallas activas, prácticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clínica.

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Revisión sistemática de la literatura que a su vez ser realizó con dos enfoques: - Validación de las recomendaciones
de los expertos y de lo ya existente. La unión temporal cuenta con un equipo de epidemiólogos con amplia
experiencia en revisión de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisión se realizó consolidación de todas las
fallas activas ó prácticas seguras, factores contributivos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores
como expertos técnicos más los que contienen los actuales paquetes y se aplicó una matriz de priorización en donde
los criterios fueron: • En fallas activas o acciones inseguras: se priorizaron para búsqueda de soporte bibliográfico las
fallas activas o acciones inseguras que requerían soporte bibliográfico y que a criterio de los expertos técnicos no hay
evidencia conocida sobre el impacto y frecuencia de esta falla. • En las barreras de seguridad: Se priorizaron para
búsqueda de soporte bibliográfico las barreras de seguridad que a criterio de los expertos técnicos no cuentan con
evidencia de su efectividad. Como resultado de este ejercicio se eligieron: • Preguntas PICOT para calificación de la
evidencia de los artículos que soporta la barrera de seguridad y falla activa.

PICOT: Es una sigla en donde la P significa población, la I signifca: Intervención, la C significa: comparación y Out
come: Desenlace y la T significa el tiempo al que se evalúa el desenlace; esta metodología permite construir
preguntas contestables que facilitan la búsqueda de literatura en diferentes bases de datos. • Preguntas de
referenciación bibliográfica para validar la aplicación de las barreras de seguridad, la frecuencia e impacto de las
mismas. Para esto el equipo de epidemiólogos realizó búsquedas en bases de datos como Medline Y Embase de cada
una de las preguntas. Prefiriendo por su nivel de evidencia, artículos cuyos métodos de estudio fuesen: revisiones
sistemáticas, meta análisis, y ensayos clínicos aleatorios y guías de práctica clínica basadas en evidencia. De esta
búsqueda se procede a la lectura, por los expertos y epidemiólogos, para sinterizar la información relevante y para
los casos que aplique la calificación de la evidencia y poder emitir las recomendaciones. c. Búsqueda de
recomendaciones en la literatura. Dentro de las preguntas se incluyeron las búsquedas de las fallas más comunes y de
mayor impacto para cada tema y las prácticas seguras más comunes y de mayor impacto. El presente paquete
instruccional motiva al lector a identificar los errores más comunes y de alto impacto (fallas en la atención) sus
factores contributivos, las barreras o prácticas seguras a implementar para evitar su expresión en forma de daños a la
salud, así como los mecanismos de monitoreo y medición de las prácticas seguras sugeridas. Adicionalmente se
presentan algunas experiencias exitosas de IPS nacionales que reflejan diferentes metodologías para la
implementación de barreras de seguridad en la atención en salud a la población en mención. Esta dirigido a todo el
personal de salud (especialistas, profesionales, técnicos y tecnólogos) así como al personal administrativo (directivo
y operativo) que participa en las diferentes fases del proceso de atención a pacientes en los diferentes niveles de
atención en salud. El modelo pedagógico en el que se ha diseñado el paquete instruccional es el, Aprendizaje Basado
en Problemas, ABP. Este modelo está centrado en el aprendizaje que busca incluir a la reflexión distintos aportes
para que se mire la realidad desde una dimensión más compleja e integral. Pretende llevar los temas de análisis a la
formulación de grandes preguntas-problemas que enriquecen la discusión en función de resolver un problema. El
problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo de dar una respuesta y cerrar la discusión,
sino buscar nuevos problemas para que se eternicen las preguntes y así se incentive el permanente aprendizaje que
promueve un conocimiento dinámico acorde a la cambiante realidad. Para profundizar en este tema lo invitamos a
leer el paquete del modelo pedagógico que le será de gran ayuda para el desarrollo de su proceso de aprendizaje.

gún el Institute for Healthcare Improvement3 tres del 20 por ciento de los pacientes internados han sufrido al menos
una caída durante su hospitalización, las consecuencias son fracturas, hematomas, sangrado excesivo y en algunos
casos la muerte. Las medidas preventivas requieren de un equipo multidisciplinario y de programas que adopten
medidas que reduzcan el riesgo en poblaciones vulnerables. El riesgo de caída se incrementa en pacientes con
osteoporosis o demencia, así como resultado de la múltiple prescripción de medicamentos que afectan el balance o la
fortaleza de los huesos (IHI, 2012). La observancia de factores que previenen las caídas como la implementación de
ambientes seguros para el cuidado de pacientes (pisos no resbalosos, iluminación, dispositivos para la movilización,

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personal de apoyo, calzado apropiado, entre otros), pueden marcar la diferencia ante este evento clasificado como
problema de salud pública a nivel mundial (OMS, 2012)4 . 10% de las caídas resultan en heridas serias como
fracturas, hematoma subdural, laceraciones y otros traumas. Las fracturas son las lesiones no fatales más caras que se
presentan asociadas a caídas y el aumento en los gastos de asistencia médica directa en pacientes dados de alta en
mayores de 65 años5. 3 Boushon B, et al. (2012) How-to Guide: Reducing Patient Injuries from Falls. Cambridge,
MA: Institute for Healthcare Improvement. Disponible en: www.IHI.org. 4 OMS (2012). Caídas. Suiza: OMS.
Disponible enhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/es 5 Harrington L., Luquire R., Vish N., Winter M.,
Wilder C., Houser B., Pitcher E., Qin H.; Meta-analysis of fall-risk tools in hospitalized adults; Journal of Nursing
Administration (2010) 40:11 (483-488). Date of Publication: November 2010

objetivo general
Fortalecer destrezas, competencias y desarrollar habilidades en todos los integrantes del equipo de salud, los
pacientes y sus cuidadores para prevenir y reducir la frecuencia de caídas en las instituciones.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar los errores o fallas más comunes que pueden ocasionar caídas durante la atención. • Implementar buenas
prácticas (políticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creación de una cultura institucional que vele
por la prevención de la aparición de caídas durante el proceso de atención. • Detectar cuales son las fallas en la
atención que pueden contribuir a la aparición de caídas en los pacientes. • Identificar los factores contributivos que
favorecen la ocurrencia de caídas en la atención del paciente. • Identificar las barreras y defensas de seguridad para
prevenir o mitigar las consecuencias de la aparición de caídas en las instituciones. • Identificar los mecanismos de
monitoreo y medición recomendados tanto para el seguimiento a la aplicación de prácticas seguras como para la
disminución de aparición de caídas en las instituciones. • Presentar las experiencias exitosas como guía en la
aplicación de prácticas seguras

GLOSARIO DE TERMINOS

SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías

basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso
en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.6 ATENCIÓN EN SALUD: servicios recibidos
por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.7 INDICIO DE
ATENCIÓN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del incremento del riesgo
de ocurrencia de un incidente o evento adverso.8 FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: una deficiencia para
realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar
mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos
(falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.9 6
Tomado de los lineamientos para la implementación de la política de Seguridad del Paciente en la Republica de
Colombia. 7 Tomado de los lineamientos para la implementación de la política de Seguridad del Paciente en la
Republica de Colombia. 8 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical
incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit,
Imperial College London, UK).a 9 Tomado de los lineamientos para la implementación de la política de Seguridad
del Paciente en la Republica de Colombia.

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FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tienen el potencial de generar daño
u evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo
misional de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio,
auxiliar de enfermería, odontólogos etc) 10 FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el
proceso de atención en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)11 EVENTO
ADVERSO: es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos
adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles: - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no
intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en
un momento determinado. - EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se
presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asis- tencial. 10 Tomado con modificaciones por UT
Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y
Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK). 11 Tomado con modificaciones por
UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y
Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK

FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa).12 Los
factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son: - Paciente: cómo ese paciente contribuyó al
error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad, inconsciente. - Tarea y tecnología: documentación ausente, poco
clara no socializada, que contribuye al error. Como la tecnología o insumos ausentes, deteriorada, sin mantenimiento,
sin capacitación al personal que la usa que contribuye al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados
sobre actividades a realizar, tecnología con fallas. - Individuo: como el equipo de salud (enfermeras, médicos,
regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc)
que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias, estado de
salud (estrés, enfermedad), no adherencia y aplicación de los procedimientos y protocolos, no cumple con sus
funciones como diligenciamiento adecuado de historia clínica. - Equipo de trabajo: como las conductas de equipo de
salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de
enfermería, odontólogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicación ausente o deficiente entre el equipo de
trabajo (por ejemplo en entrega de turno), falta de supervisión, disponibilidad de soporte (esto se refiere a
interconsulta, entre otros). 12 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical
incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit,
Imperial College London, UK).

Ambiente: cómo el ambiente físico contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminación, hacinamiento, clima laboral
(físico), deficiencias en infraestructura. - Organización y gerencia: como las decisiones de la gerencia que
contribuyen al error. Ejemplo: políticas, recursos, carga de trabajo. - Contexto institucional: como las situaciones
externas a la institución que con- tribuyen a la generación del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia
de autorizaciones, leyes o normatividad etc. INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atención
clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de
atención.13 CAÍDA: la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su
voluntad14. Para el tema que nos convoca en el presente paquete instruccional, ocurre con ocasión de la atención en
salud. RIESGO DE CAÍDA: se define como el aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño
físico.15 13 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci
%C3%B3n_de_ Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014 14 OMS
(2012). Caídas. Suiza: OMS. Disponible en http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/es

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FACTORES INTRÍNSECOS: factores relacionados con el propio sujeto que cae. FACTORES EXTRÍNSECOS:
factores relacionados con la actividad que realiza o el ambiente en el que se encuentra. FACTORES EXTRÍNSECOS
POR TRATAMIENTO: - Farmacológico: son aquellos relacionados con los medicamentos que consume el paciente
que tienen efectos colaterales y producen alteraciones mentales, de la estabilidad o la marcha. - Prótesis: extensión
artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que falta por diversas razones. - Multifactorial: debido a la
interacción de varias causas. - Deambulación: se refiere a la forma como el paciente camina. HIPOTENSIÓN
ORTOSTÁTICA: se define como una reducción de presión arterial dentro de los tres minutos después de haber
asumido la posición erecta o de pie después de haber estado en posición supina o acostada. SÍNCOPE: es una
pérdida de conocimiento repentina y por lo general breve y reversible

MARCO TEORICO

7.1 ANTECEDENTES
¿Por qué es importante prevenir las caídas durante el proceso de atención en salud?
Las caídas son el incidente de seguridad más común en pacientes hospitalizados. Las caídas son el 32% de los
reportes de incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Las caídas son la primera causa de muerte
relacionada con una lesión no intencional. El 20% de las personas mayores que sufren de fractura de cadera se
mueren en un año.16 Las lesiones son la quinta causa de muerte en los adultos mayores de 65 o más, después de
enfermedades cardiovasculares, cáncer, infarto, y causas respiratorias. Las caídas causan 2/3 de estas muertes. La
mayoría de caídas no causan la muerte pero del cinco al 10% de estas caídas resultan en serias lesiones, como
fracturas o lesiones de cráneo. 17 16 da Costa B.R., Rutjes A.W.S., Mendy A., Freund-Heritage R., Vieira E.R.; Can
falls risk prediction tools correctly identify fall-prone elderly rehabilitation inpatients? A systematic review and
meta-analysis; PLoS ONE (2012) 7:7 Article Number: e41061. Date of Publication: 17 Jul 2012 17 Deandrea S.,
Bravi F., Turati F., Lucenteforte E., La Vecchia C., Negri E.; Risk factors for falls in older people in nursing homes
and hospitals. A systematic review and meta-analysis; Archives of Gerontology and Geriatrics (2013) 56:3 (407-
415). Date of Publication: May 2013

Por otra parte, el personal de enfermería y las familias de los pacientes tienen sentimientos de culpa y ansiedad, por
lo tanto las caídas y sus consecuencias negativas representan un problema considerable en los hospitales y requieren
de la implementación de una estrategia para prevenir este evento no deseado.18 ¿Cuál es el costo adicional de las
caídas durante el proceso de atención en salud?
Algunos estudios indican que al evaluar el costo adicional de una caída sin consecuencias serias, da como resultado
US$3.500 a precios de 2010, mientras que pacientes con al menos dos caídas su costo se eleva a US$16.500. Las
caídas con lesiones serias tienen un costo adicional de US$27.000.19 Otros refieren que los pacientes que se caen
incurren en un 35% adicional de costo, ya que sufren de lesiones físicas o muerte. El costo de las caídas en los
pacientes hospitalizados puede ser mayor, ya que frecuentemente suele ser sub-reportado. En el Reino Unido se
estima que las caídas de los pacientes de UCI cuestan alrededor de 92 millones de libras por año.20 18 Coussement
J., De Paepe L., Schwendimann R., Denhaerynck K., Dejaeger E., Milisen K.; Interventions for preventing falls in
acute- and chronic-care hospitals: A systematic review and meta-analysis; Journal of the American Geriatrics Society
(2008) 56:1 (29-36). Date of Publication: January 2008 19 Boushon B, et al. (2012) How-to Guide: Reducing Patient
Injuries from Falls. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement. Disponible en: www.IHI.org. 20 Idem
Nota al pie Nro 14

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¿Cuál es la tasa de prevalencia relacionada con las caídas en los pacientes

Según estudios, aproximadamente del dos al 12% de pacientes experimentan una caída durante su estadía en el
hospital.21 Al confrontar los aportes estadísticos del estudio IBEAS, observamos que el 61,2% de los eventos
adversos aumentaron el tiempo de hospitalización una media de 10,4 días; un 8,9% de los eventos adversos causaron
el reingreso del paciente. También, cabe resaltar que los eventos adversos identificados durante el estudio IBEAS,
estaban relacionados con los cuidados en un 16,24%. Por último y refiriéndonos al estudio señalado, el 65% de los
eventos adversos se consideraron evitable. La tasa de prevalencia de caídas en los hospitales que atienden casos
agudos es del dos al seis porciento, en el área de rehabilitación general es del 12%, y en los hospitales de
rehabilitación geriátrica es del 24 al 30%. La alta prevalencia de caídas en los hospitales geriátricos, puede explicarse
por el hecho de que los pacientes ancianos son más frágiles, están más expuestos a factores de riesgo de caerse que
los jóvenes y son animados en el área de rehabilitación a ser activos físicamente e independientes e involucrarse en
las actividades de rehabilitación.22 21 Idem Nota al pie Nro 16 22 Idem Nota al pie Nro 14

En pacientes hospitalizados mayores, el 50% de las caídas ocurre en los pacientes que ya se han caído una vez, esto
debe advertir para generar una alerta al realizar evaluación e intervención.23 ¿Qué tipo de complicaciones están
relacionadas como consecuencia de las caídas?
Las consecuencias directas de la caída pueden variar de lesiones menores a pequeños hematomas (28%), a severas
lesiones de tejido blando 11.4% y fracturas de huesos (5%). La fractura de cadera es la complicación más seria, en
20% de los casos esta fractura lleva a inmovilidad, y de 14 a 36% de los casos lleva a muerte en un año. Estas
complicaciones usualmente resultan en estadías más largas y conllevan a un aumento en el costo del cuidado a la
salud; pueden llegar a tener consecuencias legales y en unidades de rehabilitación pos infarto del miocardio las
caídas pueden ascender al 42%.24 Las caídas en las personas mayores pueden causar incapacidad permanente o
muerte y son particularmente susceptibles los pacientes ancianos en hospitales de rehabilitación.25 23 Oliver D.,
Papaioannou A., Giangregorio L., Thabane L., Reizgys K., Foster G.; A systematic review and meta-analysis of
studies using the STRATIFY tool for prediction of falls in hospital patients: How well does it work?; Age and
Ageing (2008) 37:6 (621-627). Date of Publication: 2008 24 Idem Nota al pie Nro 16 25 Idem Nota al pie Nro 14

Cuáles son las prácticas seguras más eficaces para evitar caídas durante la atencióN
• Verificar que la cama esté en posición baja y con el freno puesto, por turno. • Si el paciente utiliza silla de ruedas,
verificar que tenga el freno puesto durante las transferencias y tenga cinturones de seguridad. • Mantener buena
iluminación tanto diurna como nocturna. • Asegurar que los dispositivos de ayuda (si precisa) estén al alcance del
paciente (bastones, andador, gafas, audífonos, etc). Revisar cada 12 horas. • Mantener ordenada la habitación aseada,
retirando todo el material que pueda producir caídas (mobiliario, cables, etc). Se recomendará utilizar los armarios.
Revisar cada 12 horas. • Evitar deambular cuando el piso esté mojado (respetar señalización). • Facilitar que el baño
esté accesible y con asideros. • El paciente debe de tener accesible en todo momento el timbre de llamada y el
teléfono. Por turno. • Informar a los familiares de la conveniencia de comunicar la situación de acompañamiento o no
del paciente. Por turno. • Promover el uso de calzado cerrado con suela antideslizante. Por turno.

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• Mantener al enfermo incorporado en la cama durante unos minutos antes de levantarlo, evitando así sufrir
hipotensión ortostática. • En pacientes con dificultades de comprensión del idioma, contactar con servicios de
traducción disponibles. • Orientar sobre el espacio y ambiente físico de la unidad en la que se encuentre cada 8 horas.
• Educar al paciente y/o cuidadores sobre las normativas y recomendaciones del hospital. Al ingreso, el personal
asistencial informará al paciente, familia y/o cuidador, sobre la importancia de la prevención de caídas, Cada 48
horas les recordará dichas recomendaciones. • Todos los pacientes que han sido calificados de alto riesgo deben
recibir educación sobre el riesgo de caídas, Por turno se implicará al paciente, familia y/o cuidador en los
cuidados.26
¿Cómo se implementan prácticas seguras para evitar caídas durante la atención?
Los hospitales se enfocan en la valoración y en buscar herramientas para prevenir las caídas; pero la verdadera
búsqueda debería centrarse en los factores de riesgo que producen las caídas; algunos autores recomiendan que seria
mejor evaluar en 26 Recomendaciones para la prevención de caídas en pacientes hospitalizados CHUA. junio 2012,
*RNAO: Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario

todos los pacientes los factores de riesgo de caídas y realizar un tratamiento y una minimización del riesgo para cada
uno de éstos. El personal y las organizaciones deben ser consientes de las limitaciones de las herramientas para
evaluar riesgos, sin dejarse seducir de lo atractivo que puede ser la solución del problema de caídas, a través de
éstas.27 Un estudio en el cual se le suministró vitamina D en la dieta a pacientes mayores con problemas en
deficiencia de vitamina D y reducción en la función en el sistema musculo esquelético demostró una reducción en el
49% de las caídas en el grupo que se intervino. Otros estudios examinaron el efecto de aplicar una identificación
como un brazalete para identificar fácilmente los pacientes en riesgo de caídas y un sistema de alarma en la cama,
conectado al centro de enfermería el cual se activa cuando un paciente en riesgo de caída se sienta en la cama.
Algunos estudios más realizan intervenciones apropiadas para cada factor de riesgo identificado; por ejemplo: en
pacientes con problemas de movilidad se realiza 27 Idem Nota al pie Nro 21

un programa de ejercicios y en pacientes que se sospechó que usan medicamentos que aumentaban el riesgo de
caerse se revisó la prescripción y se clasificaron los pacientes como de alto y bajo riesgo para las caídas. A los
pacientes de alto riesgo de caídas se les aplica una evaluación de factores de riesgo y se realizaron intervenciones.
También se evidenció que, cuando los pacientes identificados en alto riesgo se encuentran acompañados, las caídas
disminuyen el 100%. Asimismo, todo el personal médico debe incluirse en la prevención de las caídas, destacándose
que las/ os enfermeras/os tienen un rol central. La entrega de información de los diferentes centros comunitarios o
sitios de residencia a los hospitales de atención de urgencia, puede disminuir la duplicación innecesaria de las
evaluaciones del riesgo y facilitar continuar con las intervenciones que se estén llevando.28 28 Idem Nota al pie Nro.
16

7.2 JUSTIFICACIÓN Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados anteriormente,
con el fin de fomentar el conocimiento, las competencias y habilidades para una práctica de atención que permita
detectar, prevenir y reducir las caídas durante la atención en salud, se presentan a continuación tanto las acciones
inseguras más frecuentes relacionadas con éste tipo de evento adverso así como las prácticas seguras para prevenirlas
durante la atención.

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REVISADO Y APROBADO SEGÚN ACTA 28-2016 PÁGINA 8 DE 9

7.3 ANÁLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIÓN EN SALUD “PROTOCOLO DE LONDRES”

1 Falla activa No. 1

Sede Hospitalaria: Cra. 37 No. 35-17 Sede Administrativa: Cra. 37No. 34-108 Barrio Barzal Villavicencio -
tel. (8) 672 65 21 Nit 900470909-1
 CÓDIGO:
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
ETT-SC-FO-004-V2
FECHA DE EMISIÓN:
ACTAS DE REUNION (COMITE-CAPACITACION-REUNIÓN EXTRAORDINARIA)
MARZO 11 DEL 2020
REVISADO Y APROBADO SEGÚN ACTA 28-2016 PÁGINA 9 DE 9

Sede Hospitalaria: Cra. 37 No. 35-17 Sede Administrativa: Cra. 37No. 34-108 Barrio Barzal Villavicencio -
tel. (8) 672 65 21 Nit 900470909-1