Historia Clinica Psicologica

EVALUACIÓN PSICOLOGICA
“EN TERAPIA”
Deisy Chavarría Torres

Psicología
Politécnico GranColombiano
2018
1 de 9
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA
1.1 DATOS PERSONALES:
 Nombre completo: Clara Salinas

 Documento de identidad: 1.038.836.553
 Fecha y Lugar de Nacimiento: 23 de septiembre de 2001, Medellín – Ant.
 Sexo: Femenino
 Edad: 17 años
 Estado Civil: Soltera
 Profesión: Estudiante
 Dirección: Calle 25 # 84-21
 Teléfono: 5823895
 Celular: 3007834817
 EPS: Sura
 Fuente de Información: Paciente
 Nombre Acudiente: Silvina (Madre)
 Teléfono Acudiente: 3163237299
 Fecha de atención: miércoles 24 de octubre de 2018
 Hora de atención: 10:00 a.m.
 Tipo de atención: Primera vez X_ Seguimiento ___:
1.2 MOTIVO DE CONSULTA:
Clara Salinas, adolescente de 17 años que sufre un accidente de tránsito. Acude al terapeuta
por solicitud de su abogada, debido a que está en trámite una demanda a la aseguradora del
vehículo que arroyo a Clara, esta visita es solicitando una evaluación de salud mental sana,
ya que Clara está siendo acusada por la aseguradora de que ella se lanzó a propósito para
provocar el accidente.
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1.3 EVALUACIÓN DE ESTADO MENTAL:
Es una joven con apariencia física un poco más joven acorde a su edad cronológica (17
años), delgada, altura promedio 1.65, cabello castaño, largo y ondulado, piel trigueña,
vestimenta limpia y acorde a su edad y cultura, trae sus dos miembros superiores con yeso
debido al accidente automovilístico.
Está en secundaria, toma clases de inglés y practica danza clásica (ballet); Se percibe en su
emoción y actitud que es una joven con carácter fuerte, hostil, un poco dramática,
medianamente agresiva en su forma de responder a ciertas preguntas y muestra algo de
malestar por tener que asistir sin voluntad propia al terapeuta en busca de la evaluación
psicológica.
Presenta un comportamiento como anteriormente se mencionó hostil y esto la conlleva a

mostrarse inestable emocionalmente, dando respuestas impulsivas y en ocasiones ofensivas,
con un tono de voz alto (gritado), por momentos dificulta la comunicación, evadiendo dar
respuestas puntuales, adjunto a sus expresiones está lo observadora que es, hace preguntas
constantes referente al entorno (objetos, posición de los objetos, personas del alrededor,
entre otras) al inicio sus yesos la presionan a tener una sola posición, pero una vez le son
retirados, ella es más suelta corporalmente, muestra más confianza con el terapeuta y el
entorno en el que se desarrolla la terapia.
Inicialmente Clara solo muestra sentimientos negativos frente a la visita al terapeuta, se

resiste que para obtener la evaluación que ella solicita, se debe realizar un par de visitas
más, de modo que dicha evaluación cumpla con todos los parámetros profesionales acorde
a las necesidades de la cliente.
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1. ANTECEDENTES FAMILIARES
Clara es hija única, con Padres divorciados, vive con su Madre y su Padre quien convive
con otra pareja, durante la primera sección Clara menciona que su Madre en el proceso de
aceptación de la separación, padeció una posible depresión, pero no busco ayuda
profesional y por parte de su padre no menciona ninguna patología relevante.
2. ANTECEDENTES PSICOLOGICOS
Joven expresa abandono del padre pos rompimiento del hogar, al igual que la madre pues
su atención estaba puesta solo en la televisión.
3. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Clara presenta una gran inestabilidad en las relaciones interpersonales, específicamente más
con su madre, tiene problemas con su autoimagen, ella menciona que a los 18 años ya
estará vieja para continuar con sus metas frente al baile clásico, muestra un gran esfuerzo
frenético para afrontar la separación de sus padres, es bastante impulsiva y eso le causa
potencialmente un gran daño para sí misma, así como la conducción de la alimentación
desbalanceada que tiene con frecuencia, lo más relevante a consideración desde el área
profesional son sus reiterados intentos de suicidio, en dos ocasiones se ha lanzado
impulsivamente a vehículos en circulación, buscando una” tranquilidad” en dicho evento,
más la sobre dosis de medicamentos que se tomó en medio de una de sus terapias. También
se marca una notable reactividad de su estado de ánimo, en ocasiones se ve tranquila, de
repente cualquier circunstancia la enfada y muestra síntomas disociativos.
4.1 Diagnostico Principal: Se observa paciente con posible trastorno límite de la

personalidad de acuerdo al DSM-V, 301.83(F60.3)
4.1 Diagnostico provisional: Trastorno depresivo no especificado 296.20 (f32.9)
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4. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
 Eliminar o reducir las frecuencias de sus pensamientos y conductas negativas.

 Enseñarle recursos y herramientas personales con los que pueda afrontar los retos
que le están surgiendo en su vida.
 Que adquiera autonomía e independencia personal, dependiendo de las
circunstancias que se le presenten.
 Mejorar estas conductas y pensamientos para que desvanezca el malestar que la
agobia.
 Realizar un trabajo emocional, para reducir las emociones negativas, enseñando a
Clara como afrontar sus emociones negativas y como fomentar emociones positivas.
5. TRATAMIENTO
Se inicia con una intervención de psicoeducación para aclarar la información de lo que se

acerca a su trastorno.
El trastorno límite de la personalidad es un trastorno de la salud mental que impacta la

forma en que se piensa y siente acerca de uno mismo y de los demás, lo que causa
problemas para encajar normalmente en la vida cotidiana. Comprende patrones de
relaciones inestables intensas, una distorsión de la propia imagen, emociones extremas e
impulsivas.
La TCC puede ayudar a las personas con el trastorno límite de la personalidad a identificar
y cambiar creencias fundamentales y/o los comportamientos subyacentes a la percepción
poco precisa de sí mismos y de otros, así como los problemas de la interacción con los
demás. La TCC puede ayudar a reducir los síntomas de cambios de estado de ánimo y de
ansiedad, así como reducir el número de comportamientos suicidas o de conductas
autodestructivas.
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La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento psicológico estructurado que se
centra en ayudar a la persona a establecer conexiones entre sus pensamientos, sentimientos
y conducta. La TCC, que en principio se desarrolló para el tratamiento de la depresión, se
ha modificado para el tratamiento de personas con trastornos de la personalidad y con TLP.
Si bien la TCC para los trastornos del eje I se suele centrar en el “aquí y ahora”, la TCC
para quienes sufren trastornos de la personalidad tiene en cuenta experiencias previas en el
desarrollo de creencias nucleares, a las que también se denomina “esquemas”. La terapia
cognitiva centrada en el cambio de las creencias nucleares ha aplicado la obra de Beck a las
necesidades de las personas con trastornos límite y antisocial de la personalidad. Partiendo
de la experiencia en el uso de la TCC en diversos problemas de salud mental, proporciona
guías sobre la formulación, identificación y cambio de las creencias nucleares, y el
tratamiento de los problemas de conducta. Está adaptada para personas con TLP y
considera la estructura de la terapia y los problemas que pueden alterar la relación
terapéutica como, por ejemplo, la no implicación en el tratamiento, la desviación de
problemas y objetivos, dejar de centrarse en los objetivos de la terapia, la pérdida de
estructura y el incumplimiento de las tareas asignadas.
La TCC para personas con TLP se suele prestar en sesiones que duran entre 30 y 90
minutos. El número de sesiones que se ofrece tiende a ser mayor para quienes sufren
trastornos de la personalidad que para quienes sufren depresión y otros trastornos del eje I,
y tiene lugar cada semana durante un período de entre 9 y 36 meses. A los pacientes se les
pide que hagan unas tareas en casa entre las sesiones. Algunos modelos de servicio también
proporcionan acceso telefónico a los terapeutas fuera de las sesiones individuales.
https://www.google.com.co/search?q=tratamiento+para+trastorno+l
%C3%ADmite+de+la+personalidad&rlz=1C1NHXL_esCO731CO731&oq=tratamiento+p
ara+trastorno+l
%C3%ADmite+de+la+personalidad&aqs=chrome..69i57j0l5.39494j0j7&sourceid=chrome
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.
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 Nombre completo: Clara Salinas

1.2 MOTIVO DE CONSULTA:

Presenta un comportamiento como anteriormente se mencionó hostil y esto la conlleva a

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4.1 Diagnostico Principal: Se observa paciente con posible trastorno límite de la

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