“Año de la Universalización de la Salud”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO: EPIDEMIOLOGIA,
CLINICA Y MANEJO DEL COLERA

CURSO : PEDIATRÍA I

CICLO : IX CICLO

DOCENTE : DR. FLORES GUEVARA IGOR

ALUMNOS : CHUMACERO CHUQUICONDRO CLEVER

CÓRDOVA CALLE NOELIA ELIZABETH

PIURA- PERÚ

2020
 INDICE

I. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 3
II. EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................................... 7
III. ETIOPATOGENIA DEL CÓLERA ......................................................................................... 21
IV. DIAGNÓSTICO:................................................................................................................. 38
IV. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN........................................................................................ 40
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................... 46
I. INTRODUCCIÓN
DEFINICION
El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la ingestión de
alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. El cólera sigue
siendo una amenaza mundial para la salud pública y un indicador de inequidad
y falta de desarrollo social. Durante el curso de siete pandemias registradas
dicha enfermedad infecciosa se extendió más allá de Asia, abarcando
continentes como África, Europa, Australia y América. (1)

Durante el curso de las pandemias, se cobraron miles de vidas humanas, y hoy

en día el cólera sigue representando una amenaza mundial para la salud pública
y es un indicador clave de la falta de desarrollo social. El número de casos
notificados a la OMS sigue siendo elevado. A lo largo de 2013 se notificaron en
47 países un total de 129 064 casos, de los que 2102 fueron mortales. La
discrepancia entre esas cifras y la carga estimada de morbilidad se explica por
el hecho de que muchos casos no se registran debido a las limitaciones de los
sistemas de vigilancia y al temor a sanciones sobre el comercio y los viajes. (2)

HISTORIA DEL CÓLERA

El cólera es una enfermedad de gran interés histórico y ya en la Biblia se hace

mención de la misma, pero los escritos que se tienen señalan a la India como
país de origen y endémico durante siglos, específicamente en la región del Delta
del Ganges, extendiéndose por toda Asia, Europa y llegando a las Américas.

Hipócrates, dejó algunas descripciones excepcionales del padecimiento e

incluso propuso la reposición de líquidos como tratamiento de la enfermedad que
nombró "Cólera", palabra que proviene del griego "Colades" y se refiere a los
desagües o vertederos por lo que escapaba el agua que se remansaba en los
techos de las antiguas viviendas griegas. (3)

De acuerdo a los autores europeos Sanderson y Tholozan en un templo de

Gujarat (occidente de la India) se encontró un monolito de la época de la invasión
de Alejandro Magno que tenía la siguiente inscripción:"los labios azules, la cara
cadavérica, los ojos y el estómago hundido y los miembros contraídos y
arrugados como si hubieran sido quemados son los signos de la gran
enfermedad que invocada por la maldición de los sacerdotes, mata a los bravos
guerreros". (3)

Un texto sánscrito escrito hacia 802 DC y hallado en el Tíbet menciona que:

"Cuando la fuerza de las virtudes y méritos disminuye sobre la tierra, aparecen
entre la gente, primero entre los que viven cerca de los grandes ríos, varias
enfermedades que no dan oportunidad para ser tratadas pero que son mortales,
una vez que aparecen. A veces el nja se lleva a la cuarta parte de la población.
Súbitamente destruye el vigor de la vida y cambia el calor del cuerpo en frío, pero
algunas veces lo vuelve otra vez calor. Los vasos secretan agua y el cuerpo
queda vacío. Esta enfermedad se propaga por contacto e infección. El nja mata
invariablemente. Sus primeros signos son mareo, estupor de la cabeza y luego
la más violenta diarrea y vómito". (3)

El médico portugués Gaspar de Correia (1543) comentó en su libro "Lendas da

India" (Leyendas de la India), que en la primavera de 1503 observó una elevada
mortalidad entre los soldados del ejército del rey de Calcuta y que dichas
defunciones se debían a la presencia de viruela y a otra enfermedad que
"golpeaba con tal fuerza el vientre, que un hombre no sobrevivía más de ocho
horas". En 1543 Correia describió la ocurrencia de un violento brote de una
enfermedad llamada "moryxy" que ocasionó un incontable número de muertes.
El padecimiento se caracterizaba por "la presencia de una diarrea violenta,
vómito y calambres muy dolorosos cuando el enfermo estaba a punto de morir,
con los ojos apagados y las uñas de las manos y pies, negras y arqueadas". (3)

Diversas descripciones de los colonizadores europeos de la India señalan que el

Cólera devastaba las regiones ubicadas en el delta del río Ganges;
posteriormente comentaron que la enfermedad podía diseminarse a otras áreas.
En 1629 Bontius, médico de la Compañía Holandesa de la Indias Orientales
reportó que el Gobernador General de Batavia (hoy Yakarta, Indonesia) moría
por una enfermedad diarreica aguda deshidratante. En 1783 el director de la
Compañía Británica de las Indias Orientales informó que en el noreste de Madras
(a más de 1,400 km. del delta del Ganges) 1,143 soldados de 5,000 fallecieron
en unos cuantos días a consecuencia de la enfermedad. (3)

Primera Pandemia (1817 - 1823)

La historia moderna del Cólera se inicia en 1817 con la presencia de la Primera

Pandemia. En ese año se registró una violenta epidemia de Cólera, incluso para
los estándares de los colonizadores británicos. La enfermedad no sólo acabó
con la vida de pobladores civiles, también destrozó ejércitos enteros; el Marqués
de Hastings, general británico, escribió en su diario, el 17 de noviembre de 1817:
"La marcha fue terrible por el número de pobres criaturas que cayeron bajo los
súbitos ataques de esta horrible enfermedad y por la cantidad de los cadáveres
de aquéllos que murieron en los carros y que era necesario eliminar para hacer
espacio a los que pudiesen ser salvados. Es seguro que más de 500 murieron
ayer..."

De la India la enfermedad pasó a Mascate, Omán y Bahrein, naciones ubicadas

en la Península Arábiga, a través de soldados infectados provenientes de
Bombay y que participaron en guerras locales. Las caravanas comerciales y los
barcos mercantes hicieron el resto; en 1821 se presentaron brotes de Cólera en
Egipto, Siria, Irak, Persia (actualmente Irán) y Georgia. La marcha del
padecimiento hacia el Oriente pasó por Ceylán (hoy Sri-Lanka), Birmania, China
y en 1822 llegó al puerto de Nagasaki en Japón, mientras que los barcos
mercantes árabes se encargaron de llevar la enfermedad a la costa oriental
africana. (2) y (3)

Segunda Pandemia (1829 - 1851)

Al parecer el origen de este segundo evento se ubicó en Astracán (Federación

Rusa) donde en 1830 se presentó un gran brote. También es posible que la
enfermedad hubiese llegado a tierras rusas, procedente de la India, a través de
Afganistán y Persia. El Cólera apareció en Moscú en el otoño de ese año. Desde
Rusia la enfermedad se extendió a los Balcanes, Polonia y Finlandia; en 1831
fue identificada en Berlín, Hamburgo y el sur de Alemania. En octubre del mismo
año se presentaron los primeros brotes en el puerto de Sunderland, Inglaterra y
en febrero de 1832 se presentaron los primeros casos en Londres. El 24 de
marzo de 1832 el Cólera hizo una brutal aparición en París: de 98 casos,
fallecieron 96. (2) y (3)

La Segunda Pandemia de Cólera llegó a tierras americanas en buques que

transportaban inmigrantes europeos. En los EUA, la enfermedad apareció en
Nueva York (23 de junio) y en Filadelfia (5 de julio). La enfermedad pudo haber
entrado a México a través de la frontera con los EUA en los colonos americanos
que entraban a Texas o en los barcos procedentes de Nueva Orléans, o quizá
mediante la ruta comercial que conectaba puertos yucatecos con La Habana. El
Cólera hizo una devastadora incursión en la ciudad de México en agosto de ese
año; de acuerdo a registros históricos entre los días 13 y 14 del mismo mes,
fallecieron más de 1,200 personas. La segunda pandemia afectó a otras
naciones americanas como Perú, Chile, Cuba, Nicaragua y Guatemala. (2) y (3)

Tercera Pandemia (1852 - 1859)

Esta fue una de las mortíferas ya que las defunciones contabilizaron 140,000 en
Francia, 20,000 en Inglaterra y más de 200,000 en México. En los EUA el
padecimiento cobró un elevado tributo en vidas humanas; la "novia del Padre de
las Aguas" (el río Mississippi), la ciudad de Nueva Orléans debió lamentar la
pérdida de más de 5,000 ciudadanos durante agosto de 1853. (3)

Los devastadores efectos de esta pandemia motivaron que en 1851 se reunieran

las autoridades sanitarias de 14 naciones europeas para sostener la primera
Reunión Sanitaria mundial, antecedente más antiguo de la Organización Mundial
de la Salud. Durante esta pandemia el bacteriólogo italiano Filippo Paccini
examinó el contenido intestinal de fallecidos por Cólera e identificó la presencia
de una bacteria que llamó Vibrio cholerae. Desafortunadamente publicó sus
hallazgos en una revista local (y además en italiano) y pocos se enteraron. (3)

Cuarta Pandemia (1863 - 1879)

En 1865 se presentó un intenso brote entre los peregrinos musulmanes que

visitaban La Meca; de 90,000 asistentes, fallecieron más de 30,000. Al igual que
en la segunda pandemia, los sobrevivientes diseminaron la infección al volver a
sus países de origen. Se afectaron todas las naciones de la cuenca mediterránea
y posteriormente se afectaron Alemania, Austria, Suecia y la Gran Bretaña. En
África fallecieron más de 70,000 personas en Zanzíbar (actualmente Tanzania).
(3)

Quinta Pandemia (1881 - 1896)

La pandemia se abatió sobre la India, Arabia y Egipto donde ocasionó más de

58,000 muertes sólo en la ciudad de Alejandría en 1883. Justamente durante la
epidemia que afectó esta ciudad, el equipo de investigadores alemanes dirigido
por Robert Koch descubrió al agente etiológico del padecimiento mientras que la
delegación francesa debía lamentar la muerte de Thuillier causada precisamente
por el Cólera. (3)

Es interesante destacar que, en Europa, la única nación que resistió el embate

de la enfermedad fue la Gran Bretaña gracias a la implementación de enérgicas
medidas sanitarias y a la dotación de agua para consumo humano de buena
calidad. Otras naciones latinoamericanas como Brasil, Chile, Argentina y
Uruguay siguieron resintiendo el embate del padecimiento hasta 1895. En otras
partes del mundo se presentaron brotes de gran magnitud; se calcula que
fallecieron más de 800,000 personas en Moscú, San Petersburgo y Bakú. (3)

Sexta Pandemia (1899 - 1923)

Durante esta pandemia, en la estación de cuarentena de peregrinos de El Tor en

la península del Sinaí (Egipto) se aisló a un nuevo V. cholerae (variedad El Tor),
en el contenido intestinal de enfermos y fallecidos por diarrea. En Egipto se
registraron más de 34,000 víctimas. En Europa se registraron brotes aislados en
Holanda, Hungría y Alemania. Durante la Primera Guerra Mundial se
presentaron brotes en campos de prisioneros en Alemania y Turquía así como
en naciones balcánicas. En Asia se registraron brotes en Birmania, Malasia,
China, Japón, Corea y las Filipinas. (3)
Séptima Pandemia (1961)

Este evento se inició en la isla de Sulawesi (figura 6) para luego extenderse a

otras provincias de lndonesia. De este país la enfermedad pasó a Hong Kong,
Filipinas y Taiwan. En 1963 se presentaron brotes del padecimiento en Corea,
Camboya, Tailandia, Singapur, Birmania y Pakistán Oriental (hoy Bangladesh).
Posteriormente se presentaron brotes en otras naciones del sureste asiático, del
Medio Oriente y en la antigua URSS. (3)

En 1970 se detectó la presencia de la enfermedad en naciones africanas

orientales y un año después el padecimiento se presentó en el occidente de
África. En este continente se han registrado tasas de letalidad de hasta el 50%.
En el campo de refugiados de guerra en el Lago Kivu (ex-Zaire, hoy República
Democrática del Congo) donde se presentaron más de 200,000 casos y más de
50,000 defunciones. En 1971-72 se registró la presencia de casos en Italia,
Portugal, Checoslovaquia y Francia; en los dos primeros países los casos se
asociaron al consumo de mariscos crudos. La séptima pandemia apareció en
enero de 1991 en el Perú y el 13 de junio del mismo año se presentó el primer
caso de este siglo en nuestro país en una pequeña comunidad del sur del Estado
de México. (3)

II. EPIDEMIOLOGIA

COMPORTAMIENTO DE LAS POBLACIONES: ENDEMIA, EPIDEMIA Y PANDEMIA

Los desastres, naturales o provocados por el hombre, pueden agravar
considerablemente el riesgo de epidemias, al igual que las condiciones de vida
en los campamentos de refugiados superpoblados. El resultado son a menudo
brotes fulminantes, con altas tasas de letalidad. Por ejemplo, después de la crisis
de Rwanda, en 1994, varios brotes de cólera causaron al menos 48 000 casos y
23 800 muertes en el intervalo de un mes en los campamentos de refugiados en
Goma, en el Congo. Aunque rara vez son tan mortíferos, los brotes siguen siendo
un importante motivo de preocupación para la salud pública, pues causan
grandes estragos sociales y económicos y se cobran numerosas vidas. Sólo en
2001, la OMS y sus asociados de la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante
Brotes Epidémicos participaron en la verificación de 41 brotes de cólera en 28
países. (4)

Endemia
Término que denota la presencia habitual de una enfermedad o un agente
infeccioso en una determinada zona geográfica o grupo de población. Otra
definición seria la existencia en un área o región de una enfermedad en una
proporción no significativa sobre el número de casos habituales en ella. Cuando
la presencia de una enfermedad, tanto transmisible como no transmisible, se da
de una forma regular se dice que esa enfermedad existe con carácter endémico.
(4)

Epidemia
Aparición, en una comunidad o región definida, de casos de una enfermedad (o
de un brote) con una frecuencia que claramente rebasa la incidencia normal
prevista. El número de casos que indica la existencia de una epidemia varía
según el agente infeccioso, las dimensiones y el tipo de la población expuesta,
su experiencia previa o la falta de exposición a la enfermedad, así como la época
y el lugar donde se presenta. Así pues, la epidemicidad es relativa a la frecuencia
habitual de la enfermedad en la misma zona, entre la población especificada y
en la misma estación del año. (4)

Pandemia
Se llama pandemia a la propagación mundial de una nueva enfermedad. Por
ejemplo, se produce una pandemia de gripe cuando surge un nuevo virus
gripal que se propaga por el mundo y la mayoría de las personas no tienen
inmunidad contra él. Por lo común, los virus que han causado pandemias con
anterioridad han provenido de virus gripales que infectan a los animales. (4)

DEFINICION DE CASOS: (5)

Caso Sospechoso
 Persona de cualquier edad que presenta un cuadro de diarreas acuosas
de aparición brusca que lleva rápidamente a la deshidratación. Esta
definición tiene mayor utilidad durante un brote o epidemia con el fin de
captar precozmente los casos.
Caso Probable
 Persona de cualquier edad que presenta bruscamente un cuadro clínico
de diarrea acuosa con o sin vómitos, con deshidratación severa o shock,
y sin presencia de fiebre.
 Persona de cualquier edad que muere por un cuadro de enfermedad
diarreica aguda acuosa.
 Esta definición tiene mayor utilidad en ausencia de actividad epidémica o
cuando la incidencia es baja, cada caso debe ser investigado.
Caso Confirmado
 Caso sospechoso o probable con aislamiento por coprocultivo de Vibrio
cholerae O1 u O139 u otro método de diagnóstico (PCR, etc).
 Todo caso probable en una localidad donde se han confirmado casos de
cólera en las últimas 2 semanas.
 Todo caso probable durante un brote epidémico donde se han confirmado
el Vibrio cholerae O1 u O139 en los nuevos casos.
  Todo caso probable contacto familiar de un caso confirmado.
Caso compatible
 Cualquier caso clasificado como sospechoso o probable que no puede ser
confirmado o descartado en un lapso de 30 días posteriores a la
clasificación inicial.
Portador asintomático de Vibrio cholerae
 Toda persona en quien se ha aislado V. cholerae O1 u O139, sin evidencia
de cuadro clínico.
Caso descartado
 Todo caso sospechoso o probable sin aislamiento por coprocultivo de V.
cholerae o confirmación de otro método y sin nexo epidemiológico.

COLERA EN EL PERÚ 1991

No existen registros exactos de como ingreso el cólera al Perú, en enero del año
de 1991 entre el 23 al 29, se presentaron 11 casos, diarrea severa y defunciones.
Chancay, Perú, para el 30 de enero un equipo PREEC (FETP) estaba
investigando la epidemia y los laboratorios del INS y UPCH identifican el Vibrio
cólera 01, biotipo El Tor, serotipo Inaba, que fue confirmada posteriormente por
la CDC. (6)

Pocos días después se registraron casos en Chimbote en donde hubieron cifras

de 300 casos de cólera por día. (La tasa de ataque llegó a 5%, frente al 2% del
departamento y el 1% del país.). Luego se diseminó rápidamente en la costa
norte y sierra norte de Perú y a fines de marzo, llegó a la selva peruana
(Amazonía). (6)

Primer caso diagnosticado clínicamente

El caso que se describe más adelante se refiere a un proceso infeccioso que, afectando
el aparato digestivo, se presentó por primera vez en el Perú con las características de
una epidemia calificada como catastrófica, y cuyo diagnóstico clínico se realizó por
primera vez en el País por el personal médico de Chancay, situado a 100 kilómetros de
Lima. (7)
Paciente D.C.M. de 16 años, sexo masculino, que el 23 de enero de 1991 a las 8 de la
noche, es traído a Emergencia del Hospital por sus familiares al no poder hacerlo por
sus propios medios, refiriendo presentar desde seis horas antes y en forma brusca, dolor
abdominal intenso tipo cólico, diarreas acuosas abundantes, vómitos incoercibles,
seguido de calambres en miembros inferiores. Manifestó que antes de ese episodio
había consumido directamente agua de la acequia, que habitualmente emplean en el
caserío “La Candelaria” donde él habita. Dijo además que dicha acequia continuaba
sien- do la fuente de agua de toda esa comunidad. (7)
Al examen clínico se evidenció un paciente con signos de deshidratación grave,
sudoroso, afebril, con pupilas mióticas, con una presión arterial de 60/40 mm Hg, pulso
filiforme 120 por minuto, lúcido y orientado. Considerando la patología frecuente en
nuestro medio, y ante la evidencia de pupilas mióticas y sudoración, se administró
inicialmente atropina, realizándose la hidratación correspondiente por venoclisis. Ante
la persistencia de la sintomatología a pesar de la atropinización, ésta fue suspendida,
continuándose con cloruro de sodio al 0,9% endovenoso, seis litros durante las
siguientes doce horas, con electrolitos en dosis convencionales. Los exámenes
auxiliares demostraron hemoconcentración con una leucocitosis marcada de alrededor
de 22 mil y hematocrito elevado. (7)
Frente a un cuadro clínico con las características señaladas, y considerando las
decenas de casos con características similares que comenzaron a llegar a Emergencia
hasta alcanzar a las pocas horas cerca de medio centenar, se realizó por primera vez
en el País el diagnóstico de Cólera con características epidémicas. El paciente
evolucionó satisfactoriamente, y al tercer día fue dado de alta en buen estado de salud.
(7)
Condiciones Previas a la Epidemia (Suministros de agua e higienización)
Hacia fines de la década de 1980 el sistema de provisión de agua de Perú era
antiguo o inadecuado y los costos de reparación e inversión eran demasiado
altos para que el gobierno pudiera costearlos. Como resultado de la mala
administración y la falta de responsabilidad, grandes sectores de la población
carecían de agua limpia, y además había desnutrición. (8)

La hipótesis inicial fue que entre las causas más importantes de la epidemia se
encontraba la sustancial reducción en la cloración del agua para consumo
humano por parte de las autoridades gubernamentales, SEDAPAL y la autoridad
de la salud DIGESA, debido a un mal manejo de la política hídrica, basada en el
intervensionismo estatal e influida por preocupaciones ambientales de otros. Los
factores que conspiraron en forma decisiva contra el control de la epidemia y que
incluso incentivaron su propagación a niveles inesperados fueron la absoluta
ausencia del mantenimiento del sistema hídrico para consumo humano, la falta
de limpieza en los pozos de agua y en los tanques domésticos, la falta de acceso
de una porción sustancial de la población (47 por ciento) a agua potable tratada
adecuadamente con cloro, la discontinuidad del proceso de cloración del agua
en los puntos finales del sistema, debido a una deficiente instalación del servicio.
(8)
De cara a la severidad de estos problemas, ninguna de las autoridades
responsables por la administración del agua para consumo humano en Perú tuvo
la certeza de la calidad del agua enviada a la población. Se le daba un nivel de
cloración del 0,2 al 0,3 mg/l al agua, muy por debajo del nivel utilizado
internacionalmente. No había ningún análisis de eficacia de este nivel, que, tal
como se descubrió tiempo después, era inadecuado para preservar la salud de
los peruanos durante la epidemia. Es decir que, si el nivel de cloración se hubiese
mantenido a la altura del recomendado por la OMS de 0,8 mg/l, la incidencia de
la epidemia no habría sido tan explosiva. (8)

En 1980, la población de Lima se estimaba en 5.020.000 personas, de las cuales

3.778.000 recibían agua del sistema de redes y 1.242.000 de vendedores. Se
calculaba que había 500.000 conexiones no autorizadas, con un número de
personas promedio por conexión de 7,5. Hacia 1991, la población de Lima se
había desarrollado rápidamente a un estimado de 6.000.000 de personas, de las
cuales aproximadamente 4.700.000 recibían agua del sistema de redes y
1.500.000 de vendedores de agua. Se estima que había 665.000 conexiones no
autorizadas. (8)

En Lima hacia 1990, entre 20 y 25 por ciento de la población no tenía agua

corriente, y se proveían principalmente médiate camiones de agua; antes del
comienzo del cólera, había 13 camiones de suministro de agua. Pertenecían a
SEDAPAL, pero eran administrados por varios consejos municipales, que
vendían el agua a los camioneros a un precio más alto que el de las redes de
agua potable. Al mismo tiempo, los dueños de los camiones de distribución
aumentaban los precios, aprovechándose de la escasez. Cabe destacar que,
antes de la epidemia, no había ningún control de calidad sobre el agua distribuida
mediante estos camiones. (8)
Respecto a la falta de servicios sanitarios ese mismo año, sólo 35 por ciento de
la población tenía retretes y en áreas rurales ese número era de 2 por ciento.
Aproximadamente 25 por ciento de la población rural tenía rudimentarios
sistemas de cañerías de agua. De éstos, ninguno tenía sistemas de cloacas. Aun
cuando algunas familias habían instalado letrinas de pozo ciego, más de tres
cuartos de la población rural no tenía instalaciones formales de evacuación de
excrementos. De la misma manera, a nivel nacional, 42 por ciento de la población
arrojaban su basura en un río o campo, y en áreas rurales este porcentaje crecía
a 78 por ciento. (8)

Otros factores a las deficientes condiciones de tratamiento ambientales, del

estado promedio de la provisión de agua en las áreas urbanas de Perú: la
ausencia de inmunidad previamente adquirida al germen del cólera en la
población peruana; la capacidad de la bacteria de provocar infecciones
silenciosas en muchos individuos; el predominio de malos hábitos de higiene y
salubridad en la mayor parte de la población. (8)

Las causas del origen y la propagación de la enfermedad

Hacia fines de enero de 1991, las autoridades sanitarias de Perú advirtieron de

un aumento en los casos de diarrea a lo largo de la costa norte de Lima. Como
el aumento de diarrea es normal durante el verano en esa zona, al comienzo no
pensaron que se tratara de un hecho inesperado. (8)

Los primeros informes periodísticos de la enfermedad también aparecieron

durante la cuarta semana de enero, y hacían referencia a Chancay, Chimbote y
Piura como las ciudades inicialmente afectadas. Aparentemente, la enfermedad
había viajado a lo largo de nuestra costa norte antes de hacerse evidente con
los primeros pacientes. De hecho, una noticia de fines de enero informa sobre
diarrea masiva en las celdas y en los cuarteles de Piura. El 13 de febrero se
descubrió que lo que se había convertido en una epidemia nacional, era el cólera.
Durante la octava semana de su avance, la epidemia había llegado a los 23
distritos de la República, y para el 12 de julio de 1991, había habido 231.113
casos, de los cuales 89.545 habían sido hospitalizados. La mortalidad a esa
fecha era de 2282 muertos, una tasa de morbilidad de 1 por ciento. (8)

Al descubrirse la epidemia, se plantearon hipótesis acerca del origen del cólera

en nuestro país. Una la presentó el programa En Persona, dirigido por César
Hildebrandt. Esta versión sostiene que el 11 de enero, llegó a Chimbote un barco
proveniente de China, el Feng Xian que amarró para cargar su almacenaje con
harina de pescado. Dos miembros de la tripulación enfermos que llegaron en ese
barco defecaron infectando el mar en Chimbote. Desde ese momento, la
enfermedad se propagó. Una segunda hipótesis sostiene que debido a que
resulta obvio que algunas variedades del vibrio ya estaban presentes en Perú,
algunas condiciones favorables, que aún no fueron determinadas con claridad,
permitieron que se produjeran ciertas mutaciones, y su reproducción masiva
favoreció el ataque sobre la población, completamente desprotegida. (8)

Otra hipótesis sobre el origen y la diseminación de la epidemia es que la

contaminación del agua potable fue uno de los factores más importantes que
contribuyeron para diseminar el cólera en Perú. El fracaso en la desinfección del
agua en los sistemas urbanos de abastecimiento de agua en Perú fue un factor
crítico para la propagación de la epidemia. Si hubiera existido una cloración
efectiva del agua para consumo humano antes y después de que se descubriese
la existencia del cólera en Perú, la enfermedad no se habría diseminado tan
rápidamente y de manera tan letal como sucedió. (8)

Los primeros casos fueron reportados casi simultáneamente en tres ciudades

separadas entre 400 y 500 kilómetros. Desde allí, la enfermedad se propagó por
otras áreas urbanas y rurales de Perú y hacia otros muchos países de América
Latina. Si bien al principio se culpó al consumo de pescado y mariscos crudos
como vector de transmisión en Perú, la naturaleza explosiva de los brotes,
particularmente en las áreas urbanas de la costa, sugeriría una fuente común de
contagio, como se ha demostrado. Un rasgo peculiar del cólera es su tendencia
a provocar brotes epidémicos que afectan a muchas personas al mismo tiempo,
debido a altos niveles de transmisión. Varios estudios epidemiológicos indican
dos medios principales de transmisión de esta enfermedad: a través de la ingesta
de agua y productos alimenticios contaminados con materia fecal que contenga
la bacteria y de productos hidrobiológicos provenientes de reservas ambientales
en aguas de estuario. (8)

En el primer período de prueba realizado por el ministerio de Salud, se dividió a

la ciudad de Lima en 35 muestras; se realizaron 102 ensayos de residuos de
cloro y en 30 no se encontraron residuos. Los estudios bacteriológicos de estos
30 sitios encontraron la presencia de organismos coliformes en cuatro puntos.
Todos en áreas donde suceden interrupciones del servicio. Se realizaron
estudios a doce tanques hogareños y ocho indicaron la presencia de organismos
fecales coliformes. Si la infección se transmitió a través del sistema de agua
público, entonces ese sistema estaba contaminado con residuo fecal en algún
punto de su extensión: en la fuente de extracción, en la planta (cuando no se
utiliza correctamente) o en el sistema de distribución. Esto sucedió en las
ciudades costeras y de la selva durante la epidemia de 1991. Las altas tasas de
ataque de cólera detectadas en sectores urbanos con conexiones hogareñas, y
la confirmación de casos grupales en áreas residenciales que recibían agua de
pozos contaminados con residuos fecales, confirman la suposición de este
medio de propagación. (8)
Secuencia Cronológica de la epidemia en el Perú

En enero de 1991, se inició en el Perú la más grande epidemia latinoamericana

desde la última descrita en 1864; los primeros brotes ocurrieron casi
simultáneamente en Chancay, Chimbote y Piura, luego se diseminó rápidamente
a toda la costa, sierra, y también a los países vecinos. A fines de 1996, se había
extendido a 21 países de América Latina y causó más de 1 millón de casos y
alrededor de 12 000 muertes. Después de la epidemia entre 1991 y 1995, la
actividad disminuyó notablemente entre 1996 y 1997. (9) (10)

En 1998, en el Perú durante el fenómeno de El Niño se observó un nuevo

incremento de la incidencia y aparición de brotes, favorecidos probablemente por
la temperatura ambiental elevada. En los años siguientes la actividad del cólera
disminuyó progresivamente, el 2002 se confirmaron solo 2 casos entre todos los
sospechosos notificados, y el 2003 no se confirmó ningún caso. Actualmente, se
mantiene activa la vigilancia epidemiológica del cólera en el Perú, en todos los
servicios de salud. (9) (10)

Resumen de Casos de Cólera en el Perú (1991)

Cólera en el Perú. Oficina de Epidemiologia del MINSA

CURVA DE EPIDEMIA DEL COLERA EN EL PERÚ

La acción del gobierno y el costo de la epidemia

Según la revista Caretas (1991b) se había superado el récord mundial en número

de casos de cólera: en África, durante el primer mes de la epidemia en 1989,
había habido 35.606 casos y en Asia, 12.785. En Perú, tuvimos en el primer mes
de la epidemia, 37.538 casos. La epidemia de cólera fue una sorpresa, un hecho
inesperado y por ende imprevisto. Justo después del comienzo de la epidemia,
se formó la Comisión Multisectorial de Lucha contra el Cólera (Resolución
Ministerial 1991), que funcionaba con la total cooperación y el apoyo logístico del
ministerio de Salud. La Comisión no sólo se preocupó por los problemas
vinculados al medio ambiente, sino que también tenía una variedad de funciones,
de índole médica, administrativa y de asistencia internacional. (7)

Sin embargo, pronto resultó claro que no había ningún plan maestro unificado
para controlar la epidemia y, como se probó después, no había ningún director
nombrado en forma oficial a cargo de la campaña, ni hubo tampoco más
reuniones de la Comisión. Esta hipótesis puede confirmarse mediante los
siguientes hechos:

 Durante la epidemia de cólera, la oficina de estadísticas e información

mantuvo una actualización diaria del estado del brote, tomando como
base los casos reales declarados en cada oficina de salud distrital.
Desafortunadamente, debido a la renuncia del ministro de Salud y el
cambio de los funcionarios de alto nivel, se bloqueó el flujo de información
a mediados de marzo. De ahí en más, los datos estadísticos sobre el
estado de la epidemia de cólera se basaban en estimaciones.

 La División de Higiene Rural Básico, responsable de la provisión de agua

y los servicios de tratamiento para todas las comunidades rurales con una
población de menos de 2000 habitantes, había organizado un seminario
de dos días sobre higiene básico, regionalización y actividades vinculadas
a la epidemia del cólera. El seminario iba a realizarse el 21 y 22 de febrero.
Sin embargo, a último momento y sin ninguna explicación, el ministerio de
Salud decidió no autorizar el evento, por lo cual fue cancelado.

 Nunca se estableció un sistema efectivo para informar, registrar y corregir

y procesar a tiempo la información acerca de las enfermedades
infecciosas/contagiosas que funcionara completamente, debido a la falta
de recursos financieros.

 Los sistemas de control bacteriológico del agua y los alimentos también

eran deficientes debido a la falta de recursos financieros mínimos.
  Había serias dificultades en la aplicación de medidas sanitarias para los
enfermos, tanto en el hogar como en el hospital. La remoción de sus
excrementos se convirtió en un problema permanente, y no existía ningún
control sobre las descargas de los hospitales en los sistemas cloacales
públicos o los puertos de descarga final de sus emisores. Lo mismo
sucedía en las escuelas, centros de trabajo y otros lugares públicos.

Lo único que podía considerarse como acciones efectivas del estado para
administrar la epidemia era el aumento de la cloración y el monitoreo de los
sistemas de provisión de agua existentes en las áreas urbanas y la distribución
de productos químicos para purificar el agua en los hogares, como así también
el control del cloro residual de las unidades de tratamiento y del sistema de
distribución. Otra decisión del gobierno que habría que destacar es la
promulgación de un Decreto Supremo mediante el cual se reconocía la severidad
de la epidemia de cólera y se ordenaba la preparación de un plan de emergencia
para el agua potable pública y el sector cloacal. (7)

Desde la octava semana de la epidemia, las medidas preventivas de corto plazo

se centraron en los centros urbanos y metropolitanos a lo largo de la costa norte,
donde era más agudo el impacto inicial de la epidemia. Sin embargo, en dos
fuentes (Piura y Cajamarca) se declaró que la epidemia no sólo estaba
avanzando desde la costa, sino que también se estaba propagando desde las
ciudades hacia las áreas rurales. Como resultado de la epidemia, la pesca y
todas las industrias derivadas de ésta salieron perjudicadas, porque se había
identificado al consumo de pescado como probable causa de la enfermedad. El
ministerio de Salud había recomendado no comer pescado en la forma de
ceviche, basándose en la experiencia epidemiológica internacional que asocia al
cólera con el pescado y los mariscos crudos, al igual que las recomendaciones
de la OMS. (7)

Por este motivo, la demanda de productos marinos colapsó, y miles de

pescadores, comerciantes, embaladores, transportistas y trabajadores perdieron
sus empleos. Debido a esto la empresa pesquera estatal de Perú, en enero esa
compañía vendía un promedio de 20 a 30 toneladas por día de pescado fresco
y 30 toneladas de pescado congelado, que ahora no podrían medirse ni siquiera
en kilogramos. La “demonización” del pescado tuvo eco en el sensacionalismo
periodístico, que halló una oportunidad adecuada para reconciliar sus más
alarmantes exageraciones con una misión urgente de hacer sonar la alarma. Los
titulares matutinos con información marcadamente surrealista sobre el cólera
asustaron al público sin informarlo. Frente a esto, la reacción del gobierno en
general, y de los sectores pesqueros, agrícolas, turísticos y exportadores, fue un
mutuo acuerdo comercial. Como la prioridad del gobierno era la administración
económica y especialmente el fortalecimiento de las reservas, sucumbió ante las
presiones de estos grupos en lugar de preocuparse por la salud de la gente. (7)

Así es como comenzó lo que la prensa y los políticos peruanos dieron en llamar
“la guerra del ceviche”. Mientras que el ministerio de Salud recomendaba el
consumo de pescados y mariscos cocidos, el ministro de Pesca y el Presidente
de la República hacían apariciones ante la prensa comiendo pescado crudo;
mientras el ministro de Salud recomendaba consumir sólo agua hervida y frutas
lavadas, la prensa mostraba al ministro de Agricultura comiendo frutas sin lavar,
y al ministro de Vivienda tomando agua sin hervir. (7)

Esto tuvo serias repercusiones políticas. Privando de autoridad al ministro de

Salud, los ministros de Pesca y de Agricultura, y luego el Presidente de la
República, continuaron apareciendo en público, en todos los medios, comiendo
ceviche y pescado crudo. Justificaban su actitud como tendiente a calmar los
mercados exportadores, como así también en respuesta a la presión de los
empresarios y los trabajadores de los sectores afectados. Esto dañó seriamente
el manejo de la epidemia. Dejó de haber una sola voz oficial; las autoridades se
contradecían entre sí, y se creó confusión entre el público.

En tanto, se descubrió que la teoría de que el pescado peruano estaba

contaminado no era el motivo del brote según los especialistas. El ciclo de la
epidemia, la cadena fecal-oral, no pasa por ningún animal, sino que se debe a la
entrada de excremento en el interior de un individuo, por contacto directo. La
recomendación del ministerio de Salud respecto al pescado y los mariscos
crudos tendría que haber sido más específica. Según una publicación de la
revista caretas (Caretas 1991c) “el ceviche hecho con pescado extraído de una
bahía contaminada es peligroso no debido a que la carne del animal sea la
enfermedad, sino porque el vibrio está presente en los intestinos del pescado,
en el cual se está alimentando. Entonces, al remover las entrañas del pescado,
el cuchillo puede contaminarse, como así también las tablas de cortar y las
manos del pescador o el cocinero. Y entonces, con esas mismas manos, se
prepara un ceviche contaminado”. En el plano económico, los sectores más
afectados por la epidemia fueron el turismo, la pesca para consumo humano en
el mercado doméstico, y la salud. También se afectó a las exportaciones. Las
pérdidas en la producción se pueden dividir entre:

 Acuerdos comerciales sin realizar, es decir, pérdidas de cargamentos.

 Precios reducidos como “castigo” a los productos peruanos en el mercado
internacional.
 Costos más altos de exportación vinculados al mayor tiempo de depósito
en los puertos extranjeros debido a las demoras en la aceptación por parte
de los países compradores.
  Costos más altos de exportación vinculados a controles de calidad más
estrictos para garantizar la ausencia de cólera.
 Estudios técnicos sobre la prevención del cólera y la diseminación
llevados a cabo por los exportadores para garantizar seguridad y mejorar
la imagen en la comunidad internacional.
 Reducción de la producción en sectores que están vinculados
económicamente a las exportaciones, debido a las pérdidas sufridas por
esta última.

El costo del cuidado de los enfermos fue identificado como un costo directo de
la epidemia. El sector de salud pública gastó US$ 29,05 millones sólo en 1991,
en las personas enfermas que podía atender (Ministerio de Salud 1991). Los
costos indirectos se refieren a los gastos inmediatos incurridos por el Estado
para combatir los efectos provocados por el cólera en el sector. Este costo está
vinculado al deterioro de las instalaciones de los establecimientos sanitarios,
debido al aumento en el uso que tenían que sostener. (7)

Hacia fines de 1991, Perú tenía la mayor incidencia de cólera y ocupaba el

segundo lugar en el mundo en la tasa de mortalidad debido a la séptima
pandemia. Estas severas incidencia y mortalidad provocaron una pérdida neta
en la economía de US$489,42 millones sólo en 1991. De esta cifra, el efecto de
las pérdidas financieras por las muertes representa el mayor peso en la
economía, alcanzando pérdidas de US$406 millones. En tanto que parte de la
pérdida se debe a la pérdida en la producción futura, sólo US$255,66 millones
representan la producción de 1991; el resto – US$233,76 millones –
corresponden a pérdidas futuras de producción debido a muertes en la
población económicamente activa y empleada que se enfermó de cólera en
1991. Hacia fines de 1996, las pérdidas globales de Perú alcanzaron los mil
millones de dólares. (7)
SITUACIÓN ACTUAL DEL CÓLERA EN AMÉRICA Y EL MUNDO
¿QUE OCURRIÓ CON HAITI?
La República de Haití se considera el país más pobre del hemisferio occidental
y uno de los países más pobres del mundo. Sin embargo y pese a que surgió
vulnerabilidad socioeconómica, pasaron más de 100 años sin reportarse un caso
de cólera en territorio haitiano. En enero del 2010, ocurre un terremoto que afecta
gran parte del territorio y destruye casi toda la infraestructura; nueve meses
después, el 14 de Octubre, se da el inicio de la peor epidemia de su historia,
detectada hasta el 18 de octubre con el reporte de 28 casos y dos muertes en
área rural cercana a la capital del país. El 29 de octubre, Haití confirma 4722
casos de cólera, 303 muertes y una letalidad del 8%.
Para enero del 2011, la enfermedad ya se habría asentado en la capital y los10
departamentos de la nación, además de los territorios fronterizos de Repúlica
Dominicana. El Ministére de la Santé Publique et de la Population deHaití,
confirmó el reporte de más de 93 000 enfermos y 2100 defunciones por esta
causa, con un registro de más de 300 000 casos sospechosos. Hasta ese
entonces, más del 90% de los casos de cólera reportados a la OMS provenían
de África, para pasar a representar menos del 50% como consecuencia de la
carga epidémica en la isla. Según el boletín de la Actualización Epidemiológica
de la OMS, hasta el 10 de octubre del 2013, Haití ha registrado 682 573 casos
de cólera, de los cuales 379 980 requirieron hospitalización y 8330 fallecieron,
con una tasa de letalidad de 1%.
Estudios realizados por los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades de los Estados Unidos, caracterizaron la epidemia haitiana y
encontraron que la cepa causante provenía del Asia Meridional, siendo
introducida probablemente por los equipos nepales de apoyo de la ONU, aunque
no se pudo aclarar la fuente ni el medio original de transmisión. Se concluyó que
el inicio del cólera en Haití no fue el resultado directo de los factores
climatológicos o del terremoto, sino que fue una consecuencia directa de las
deficiencias de las medidas higiénico-sanitarias de las tropas nepaleses,
presentes en las cercanías del río Meyé donde se reportaron los primeros casos
de la enfermedad. Por si fuera poco, esta cepa posee múltiples polimorfismos
genéticos (serogrupo O1, biotipo El Tor serotipo Ogawa) que la diferencian de
las aisladas en las siete pandemias, teniendo además algunas variaciones
genéticas estructurales que le otorgan mayor potencial de contagiosidad, mayor
patogenicidad con presentaciones clínicas más severas y una mayor resistencia
a los antibióticos que las cepas asiáticas o las estudiadas previamente en el
continente americano.
En Haití, entre la SE 1 y la SE 36 de 2018, se notificaron 3.111 casos
sospechosos (Figura 1), incluidas 37 defunciones. La tasa de incidencia para
2018 es de 25.5 por 100.000 habitantes, que corresponde a la incidencia más
baja registrada desde el inicio del brote.
La tasa de letalidad acumulada se ha mantenido alrededor de 1% desde 2011.
ÙLTIMOS BROTES:

El cólera es endémico en aproximadamente 50 países (definido como haber

reportado casos de cólera en al menos tres de los últimos cinco años),
principalmente en África y Asia.

En las regiones endémicas, las fallas en los servicios de agua potable, higiene y
salud pueden contribuir a la transmisión epidémica del cólera. En Yemen, donde
la infraestructura de salud pública y salud se ha visto devastada por años de
guerra, se produjeron dos brotes rápidamente secuenciales a fines de 2016 y
mediados de 2017. El segundo de estos brotes corresponde al peor brote de
cólera del mundo hasta la fecha, con aproximadamente 500,000 casos de
sospecha de cólera y 2000 muertes asociadas registradas en solo cuatro meses.

Otros brotes importantes han ocurrido en Sierra Leona, la República

Democrática del Congo (RDC), Nigeria, Angola, Vietnam, Pakistán y
Zimbabwe. La experiencia de estos brotes demuestra que las tasas de
mortalidad en el cólera epidémico son sistemáticamente superiores al 1 por
ciento, en particular en las primeras etapas de una epidemia y en las zonas
rurales.

En América, en junio de 2018, México notificó un caso de cólera (Vibrio cholerae

O1 toxigénico) en una paciente de 43 años que adquirió la infección en Sinaloa.
La caracterización molecular realizada permitió determinar que la cepa aislada
de este caso se agrupa con la cepa de V. cholerae O1 serotipo Inaba que circuló
en el estado de Hidalgo durante el 2014 como caso aislado y no está relacionada
epidemiológicamente con la cepa V. cholerae O1 Ogawa que circuló durante el
brote del 2013 en Hidalgo. No se registraron casos adicionales.
El panorama es preocupante actualmente, porque además la OMS considera
que hay muchos países endémicos y que estudios recientes indican que el
calentamiento del planeta crea un ambiente favorable para la multiplicación del
bacilo.

III. ETIOPATOGENIA DEL CÓLERA

AGENTE:
1.1. DESCRIPCIÓN DEL PATÓGENO, CARACTERÍSTICAS
MICROBIOLÓGICAS

Se han identificado más de 35 especies del género Vibrio, de las que 12 son
“vibriones marinos”, gérmenes ambientales que no se han asociado a una
patología humana. El resto de las especies (V. cholerae, V. parahemolyticus, V.
fluvialis, V. vulnificus, V. damsela, V. hollisae, V. mimicus, entre otros), producen
gastroenteritis, infección de heridas y tejidos blandos y sepsis/bacteriemia. (12)
No obstante, la especie más destacable es el V. cholerae. (12)
Es un bacilo aerobio o anaerobio facultativo en forma de coma (1 flagelo), no
esporas, de vida libre, rápido crecimiento, gram-negativa que varía en tamaño a
partir de 1-3 micras de largo por 0,5-0,8 micras de diámetro. Son fermentadores
de glucosa y oxidasa positivos. Toleran pH alcalinos y algunas especies
necesitan medios de alta salinidad para crecer (halófilos). Es catalasa y oxidasa
positivo y aunque crece bien en los medios de cultivo habituales de laboratorio,
el medio selectivo de elección es el agar TCBS (Tiosulfato-Citrato-Bilis-
Sacarosa) donde las colonias crecen lisas de 2-4 mm de diámetro, de color
amarillo y muy pegajosas. (12,13)
Su estructura antigénica consiste en un antígeno flagelar H y un antígeno O
somático. La diferenciación de este último permite la separación en cepas
patógenas y no patógenas. (13)

 SEROGRUPOS

Aunque se han identificado más de 200 serogrupos de V cholerae, V cholerae

O1 y V cholerae O139 (bengal) son los principales asociados a la epidemia y
pandemia de cólera y son denominadas así porque se aglutinan con el antisuero
O1. (13)

El serogrupo O1 causa la mayor parte de los brotes, mientras que el O139, que
se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, está confinado al Asia
Sudoriental. (12,14)

Las cepas de V. cholerae distintas de la O1 y la O139 pueden causar diarrea

leve, pero no dan origen a epidemias y producen más frecuentemente
infecciones extraintestinales. (14)
  BIOTIPO

El serogrupo O1 se clasifica en biotipos: clásico y El Tor, sobre la base de los

marcadores fenotípicos y genéticos (15).
En la actualidad, el biotipo El Tor de V cholerae O1 es el patógeno predominante
del cólera. (13)
El biotipo clásico, responsable de las grandes epidemias de la historia, provoca
síntomas en el 50% de las infecciones. El porcentaje de casos sintomáticos en
las infecciones producidas por el biotipo El Tor, que predomina en las epidemias
actuales, varía entre el 1 y el 5%. (12)

 SEROTIPO

Los organismos tanto de los biotipos Clásico como El Tor se subdividen en

serotipos según la estructura del antígeno O, como sigue: (13)
 Serotipo Inaba - O antígenos A y C
 Serotipo Ogawa - O antígenos A y B
 Serotipo Hikojima - O antígenos A, B, y C

1.2. NICHO ECOLÓGICO

V cholerae pertenece a la familia Vibrionáceas, cuyo nicho ecológico está en las

aguas costeras y estuarios salinos, a menudo en asociación con el zooplancton
y mariscos. (15)
Son ubicuos capaces de mantenerse virulentos, sin multiplicarse, en el agua
dulce y en el agua de mar durante largo tiempo. (15)
1.3. EMERGENCIA DEL SEROGRUPO 0139

Hasta 1992 el cólera únicamente era causado por cepas toxigénicas de V.

cholerae O1 pero en octubre de ese año se presentó un brote de enfermedad
diarreica aguda deshidratante en Madras, India que se asoció a cepas atípicas
de V. cholerae que no pudieron ser identificadas con alguno de los 138 grupos
conocidos de V. cholerae que no aglutinaban con el suero O1 ni con otro de los
sueros conocidos. (16)
Después de este primer brote se reportaron más casos de diarrea deshidratante
causados por la cepa de V. cholerae NO O1; estudios posteriores revelaron que
se trata de un nuevo serotipo al que se designó como V. cholerae O139. (16)
La emergencia de este nuevo agente causal de cólera representa un cambio
importante en la epidemiología de este padecimiento. (16)
Las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad causada por V
cholerae O139 son indistinguibles de los de la enfermedad causada por cepas
O1. Ambos serogrupos causan la enfermedad clínica mediante la producción de
una enterotoxina que promueve la secreción de fluido y electrolitos en el lumen
del intestino delgado. (14)
La enterotoxina actúa localmente y no invade la pared intestinal. Como resultado,
pocos neutrófilos se encuentran en las heces. (14)
La cepa O139 Bengala de V cholerae tiene un mecanismo patogénico muy
similar excepto que produce un nuevo lipopolisacárido O139 (LPS) y una cápsula
inmunológicamente relacionada al antígeno O. Estas 2 características mejoran
su virulencia y aumentan su resistencia al suero humano in vitro y el desarrollo
ocasional de bacteriemia O139. (14)
El serogrupo O139 fue mostrado para ser derivado genéticamente a partir de
cepas biotipo El Tor de la séptima pandemia, con la modificación genética del
lipopolisacárido y la adición de una cápsula a las cepas parentales conjeturado
que se han producido a través de transferencia horizontal de genes. (15)
2. GRUPOS CLONALES DEL BIOTIPO DEL TOR

Las cepas El Tor se han clasificado en cuatro grandes grupos clonales: (15)
 El clon de Australia
 El clon de la Costa del Golfo de Estados Unidos
 La séptima pandemia clon
 El clon de América Latina.

3. PAPEL DE LA QUITINA

La quitina es la fuente predominante de carbono y nitrógeno para vibriones del

cólera; quitina también induce la competencia natural para facilitar la
transferencia lateral de genes. (15)
Los vibriones se asocian a sustratos específicos como la quitina de mariscos o
copépodos mediante la producción de una enzima específica, la quitinasa. Este
ciclo se favorece en condiciones de pobreza de nutrientes; aparentemente Vibrio
sobrevive más tiempo asociado a la quitina de artrópodos marinos que en estado
de vida libre. Por tanto esta asociación no es sólo un mecanismo para la
persistencia ambiental sino también para la diseminación del microorganismo.
(16)
4. VÍA DE TRANSMISIÓN

El cólera puede ser una enfermedad endémica, epidémica, o pandémica. La

iniciación y mantenimiento de la enfermedad epidémica y pandémica por V
cholerae es el resultado de la infección humana a través de la ingesta de agua
y/o alimentos contaminados con heces y/o vómito de sujetos infectados con V.
cholerae O1 o V. cholera O139; la falta de saneamiento con la ayuda de la
migración humana y el calentamiento estacional de las aguas costeras. (13)
Debido a la dosis infecciosa relativamente grande, la transmisión se produce casi
exclusivamente a través de agua o alimentos contaminados. V cholerae O1 se
ha demostrado que sobrevivir en cangrejos hervidos durante 8 minutos, pero no
en cangrejos hervidos durante 10 minutos. Transmisión por contacto directo de
persona a persona es rara. (13)
Las personas infectadas generalmente excretan la bacteria por sólo unos pocos
días, aunque las personas con síntomas podrían arrojar bacterias durante un
máximo de 2 semanas o, en casos raros, incluso más tiempo. Los pacientes que
pasan a las heces de agua de arroz excretan vibriones hiperinfectivos, lo que
podría aumentar la transmisión de la enfermedad. (15)
5. DOSIS INFECCIOSA EN HUMANOS

Para llegar al intestino delgado, sin embargo, el organismo tiene que superar los
mecanismos de defensa normales del tracto GI. Debido a que el organismo no
es resistente a los ácidos, depende de un gran tamaño del inóculo para resistir
la acidez gástrica. (13)
La dosis infecciosa de cholerae V requerida para causar enfermedad clínica varía
según el modo de administración. Si V cholerae se ingiere con agua, la dosis
infecciosa es de 103 -106 organismos. Cuando se ingiere con los alimentos, se
requieren menos organismos (102 -104) para producir la enfermedad. (13)
6. FACTORES DE VIRULENCIA
 COLONIZACIÓN

Tras la ingestión de V. cholerae y el paso por el tracto gastrointestinal superior,

los organismos colonizan el intestino delgado. (17)
Los microorganismos expresan la toxina co-regulada pilus (TCP), un factor de
virulencia esencial para la colonización de la superficie epitelial del intestino
delgado. TCP también conduce a la agregación bacteriana y es probable que
permita que las bacterias resistan la muerte por bilis (17)
La motilidad es un factor importante para la colonización. La fuerza motriz
permite a V. cholerae moverse hacia la superficie de la mucosa y moco
penetrante. (17)
 TOXINAS

El factor de virulencia importante para V. cholerae O1 y O139 es la toxina del

cólera, una proteína multimérica compuesta de una subunidad A y cinco
subunidades B. La unión de la toxina a los enterocitos conduce a una elevación
de AMP cíclico dentro de la mucosa intestinal, causando un aumento en la
secreción de cloruro y una reducción en la absorción de sodio. Esto conduce a
la pérdida masiva de líquido y electrolitos, y produce los signos y síntomas de la
miastenia cólera, o enfermedad grave. (17)

V. cholerae O139 tiene cápsula de polisacárido y distintos determinantes de

virulencia del LPS que no está presente en V. cholerae O1. La cápsula puede
funcionar como un mecanismo de defensa ante la respuesta inmune y la
diferencia en los determinantes antigénicos explicaría porque la respuesta
inmune es diferente para ambos serogrupos. (15)

 Antígeno somático O, un pirógeno del lipopolisacárido.

 Antígeno H, del flagelo; antígeno proteico que permite el establecimiento
de la bacteria en la mucosa del intestino delgado.

7. FACTORES DE PERSISTENCIA EN EL AMBIENTE.

La temperatura óptima para V. cholerae es de 37 ° C, pero el crecimiento ocurre

en un amplio rango, 16 ° -42 ° C. (16)
V. cholerae se comporta como la mayoría de los organismos vegetativos y es
fácilmente destruido por agentes bactericidas; Calentar a 55 ° C mata los vibrios
en 15 minutos. La vida del vibrio del cólera fuera del cuerpo es corta; varía de
unos pocos días a unas pocas semanas según las condiciones ambientales y
atmosféricas. (16)

HUÉSPED:

8.1. SUSCEPTIBILIDAD

La susceptibilidad a la infección por V cholerae depende tanto de las respuestas

inmunitarias adaptativas, inducidas por una infección o vacunación previa, como
de los factores innatos del huésped. (15)
Las personas con grupo sanguíneo O tienen más probabilidades de desarrollar
cólera grave que las personas con otros grupos sanguíneos. El mecanismo para
esto es incierto. En un estudio de cohorte de Bangladesh, el grupo sanguíneo O
en realidad se asoció con un menor riesgo de infección por V. cholerae
en general, a pesar del riesgo de mayor gravedad de la enfermedad una vez
infectada, lo que sugiere una susceptibilidad a los efectos de la toxina del cólera
en lugar de un aumento de la susceptibilidad a la colonización. (15)
La composición del microbioma intestinal se ha asociado con la recuperación del
cólera en adultos de Bangladesh. (15)
Los hallazgos de un estudio en Mozambique implicaron la coinfección por VIH
como un factor de riesgo para el cólera, lo que plantea la posibilidad de la
convergencia de las pandemias en curso de estas dos infecciones. (15)

8.2. INMUNIDAD PROTECTORA Y RESPUESTA INMUNE INNATA Y

ADAPTATIVA

Los estudios en voluntarios infectados experimentalmente y los datos

epidemiológicos del campo sugieren que una infección clínica inicial por cólera
confiere protección contra episodios posteriores de cólera homogénea por
serogrupos durante al menos 3 años. (15)
La protección inmunitaria parece ser más pronunciada por el biotipo clásico que
por del biotipo Tor y más prolongada después de la infección por Inaba que
después de la infección por serotipo Ogawa. (15)

INMUNIDAD INNATA:
• Acidez Gástrica: Una vez que el hombre ha ingerido agua o alimentos
contaminados con V. cholerae O1, este debe superar el bajo pH que se
encuentra en el estómago. V. cholerae O1 es muy sensible a la acidez y el jugo
gástrico (pH de 2-3.5), muy rico en ácido clorhídrico, lo lisa fácilmente. (16)
• Peristalsis Intestinal: Si el agente etiológico del Cólera supera la barrera
gástrica, pasará al duodeno e intestino delgado. Para que el microorganismo
pueda replicarse y liberar sus metabolitos (incluyendo la toxina colérica), es
necesario que se adose al borde en cepillo del enterocito. La peristalsis intestinal
actúa como una barredora que impulsa al vibrión colérico hacia el intestino
grueso de modo que el microorganismo no tiene oportunidad de ponerse en
contacto con el enterocito. Una clara interpretación clínica de este hecho es que
el uso de antiperistálticos y antidiarreicos no tiene ninguna utilidad y es nocivo
ya que dichos fármacos favorecen la estasis intestinal e incrementan la
posibilidad que el vibrión colérico entre en contacto con el enterocito. (16)
Para adosarse al enterocito, V. cholerae O1 dispone de un arsenal enzimático
que facilita su movilidad, su quimiotaxis y le permite lisar el moco que recubre
las células epiteliales intestinales, de tal suerte que pueda ponerse en contacto
con el borde en cepillo de dicha célula. (16)
INMUNIDAD ADAPTATIVA O ESPECÍFICA
Aquellos individuos que han tenido contacto con el vibrión colérico tienen una
respuesta inmune consistente en la producción de anticuerpos secretorios del
tipo IgA dirigidos contra la bacteria y contra la toxina. Con respecto a estos
anticuerpos secretorios es interesante mencionar que en la leche materna es
común la presencia de inmunoglobulina del tipo IgA y que estudios desarrollados
en Bangladesh han demostrado que los lactantes alimentados al seno materno
tienen una menor tasa de infección y de formas graves de la enfermedad que
aquellos pequeños que han sido alimentados con fórmulas industrializadas. Los
anticuerpos secretorios tienen efecto protector pero su actividad es indetectable
unos 6-9 meses después del proceso infeccioso. (16)
Los anticuerpos séricos son meramente marcadores serológicos de infección,
pero no tienen ningún efecto protector. (16)
El lipopolisacárido O1 contiene epítopos A específicos del grupo principal
compartidos entre los serotipos Inaba y Ogawa y epítopos B específicos para
serotipos adicionales (Ogawa) o epítopos C (Inaba). Tanto los anticuerpos
reactivos cruzados como los específicos de serotipo contribuyen a la protección.
(15)
8.3. FACTORES DEL HUÉSPED QUE FAVORECEN DIFICULTAN
LA INFECCIÓN
- La malnutrición aumenta la susceptibilidad al cólera. Debido a que el
ácido gástrico que puede deshacer rápidamente un inóculo no
infeccioso de V cholerae antes de que alcance el sitio de la
colonización en el intestino delgado, está disminuida. La hipoclorhidria
o aclorhidria de cualquier causa (incluida la infección por Helicobacter
pylori, la cirugía gástrica, vagotomía, el uso de bloqueadores H2 para
la úlcera) aumenta la susceptibilidad.
- La incidencia del cólera parece ser dos veces mayor en las personas
con sangre tipo O. La razón de este aumento de la susceptibilidad es
desconocida.
- Las tasas de infección de los contactos familiares de pacientes con
cólera oscilan entre 20-50%.
- Un ataque del biotipo clásico de V cholerae lo general resulta en la
generación de anticuerpos que protegen contra la infección recurrente
por cualquiera de biotipo. Los que han tenido el cólera El Tor no están
protegidos contra nuevos ataques. Los ataques de V cholerae 01 no
llevan a la inmunidad contra V cholerae 0139.
- Portadores asintomáticos. (13)
AMBIENTE:

8.4. FACTORES ECOLÓGICOS QUE FAVORECEN O DIFICULTAN

LA INFECCIÓN
 V cholerae es un organismo de agua salada, y su hábitat principal es el
ecosistema marino donde vive en asociación con el plancton.
 El cólera tiene 2 reservorios principales, los seres humanos y el agua. V
cholerae rara vez se aísla de los animales, y los animales no juegan un papel
en la transmisión de la enfermedad.
 La infección primaria en los seres humanos se adquiere de manera incidental.
El riesgo de infección primaria se ve facilitado por los incrementos
estacionales en el número de organismos, posiblemente asociado con
cambios en la temperatura del agua y la proliferación de algas.
 Transmisión secundaria se produce a través de la propagación fecal-oral del
organismo a través del contacto de persona a persona o a través del agua y
alimentos contaminados. Tal diseminación secundaria ocurre comúnmente
en los hogares, pero también puede ocurrir en clínicas u hospitales donde los
pacientes con cólera reciben tratamiento.
 Las tasas de infección son más altas en las comunidades en las que el agua
no es potable y los estándares de higiene personal y de la comunidad son
bajos. (13)

9. MORBILIDAD Y MORTALIDAD

La mortalidad del cólera en pacientes no tratados puede llegar a 50 a 70 por

ciento. La administración de la terapia de rehidratación adecuada puede reducir
la mortalidad de cólera grave a menos del 0,5 por ciento. (18)

En áreas donde el cólera es endémico, el riesgo de mortalidad aumenta en los

niños (10 veces mayor que en los adultos). Aunque estudios anteriores habían
sugerido un alto riesgo de muerte fetal asociada con el cólera durante el
embarazo (hasta 50 por ciento durante el tercer trimestre), estudios más
recientes han reportado un riesgo menor, pero aún elevado, (aproximadamente
8 por ciento). (18)

III. FISIOPATOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Respuesta al estrés

Virus del cólera ha evolucionado para colonizar eficazmente nichos ecológicos

dispares: el intestino delgado humano rico en nutrientes y los ambientes
acuáticos. En el entorno acuático, los vibrios deben soportar diversos estreses
físicos, químicos y biológicos que incluyen limitación de nutrientes, temperaturas
extremas, estrés oxidativo, depredación de bacteriófagos y pastoreo de
protozoos. En el tracto gastrointestinal, los vibrios están expuestos a pH bajo,
ácidos biliares, osmolaridad elevada, limitación de hierro, péptidos
antimicrobianos y privación intermitente de nutrientes. Por lo tanto, ambos
entornos plantean desafíos comunes y específicos para el crecimiento y la
multiplicación de bacterias. El intestino delgado humano, sin embargo,
proporciona una gran cantidad de nutrientes en comparación con los ambientes
acuáticos. Consistentemente, V. el cólera puede crecer hasta títulos elevados
en el intestino humano, y los pacientes de cólera pueden arrojar 10 7
a 10 9 vibrios virulentos por ml en las heces acuosas con arroz. Con el fin de

llegar a títulos elevados en el intestino, V. El cólera debe superar tantas

condiciones estresantes como lo requiera para sobrevivir y persistir fuera del
huésped humano. Por lo tanto, ya sea en el huésped humano o en el ambiente
acuático, la bacteria del cólera emplea estrategias de supervivencia
comunes. Estas estratagemas implican (i) la activación de respuestas generales
y específicas al estrés, (ii) la expresión de la motilidad flagelar y la quimiotaxis,
(iii) la unión a las superficies, (iv) el desarrollo de comunidades sésiles
multicelulares y (v) el desprendimiento. Particularmente crítico a V. cólera la
supervivencia en el huésped y en las aguas estuarinas es su capacidad de
cambiar entre los estilos de vida motiles (planctónicos) y sésiles (biofilm) en
respuesta a cambios químicos y físicos en el medio extracelular. (21)

V. cholerae Las biopelículas

Las biopelículas son comunidades sésiles derivadas de microbios caracterizadas

por células que están unidas a un sustrato, una interfaz o entre sí; esta definición
incluye comunidades de vibrios anclados a superficies abióticas o a sustratos
bióticos, como la mucosa intestinal humana o el exoesqueleto quitinoso de
crustáceos. (21)

En el microentorno de biopelículas maduras, las células se empaquetan en un

volumen menor, y la accesibilidad de los nutrientes y la eliminación de productos
metabólicos tóxicos están limitados por difusión. Estas condiciones favorecen
una entrada temprana de células en el modo de detección de quórum y en la
fase estacionaria. Por lo tanto, la biopelícula madura muestra un patrón de
expresión génica que favorece la resistencia a los factores estresantes
ambientales. (21)

El cólera implica la ingestión oral de vibrios virulentos capaces de expresar TCP

y TC en forma de células planctónicas o biopelículas. V . Se ha informado que
las biopelículas de cólera son más resistentes a la inactivación ácida. (21)

Colonización del intestino delgado

El intestino delgado comienza en la unión piloroduodenal y termina en la unión

ileocecal y comprende, sucesivamente, el duodeno, el yeyuno y el íleon. El lado
mucoso del intestino delgado está compuesto por células epiteliales polarizadas
absorbentes (enterocitos) organizadas en forma de proyecciones similares a
dedos o vellosidades y células caliciformes secretoras cubiertas por una barrera
protectora de moco. La capa protectora de moco consiste en una capa interna
firmemente adherida que cubre las vellosidades y una capa externa unida
flojamente. El grosor y las propiedades biofísicas de la barrera mucosa varían a
lo largo del tracto gastrointestinal y están determinadas por el equilibrio entre su
tasa de secreción y su erosión a través de la degradación enzimática y el corte
mecánico. Se estima que el grosor total de la capa de moco es de 170-123 μM
en el duodeno y el yeyuno y de 480 μM en el íleon. (21)

La secreción de fluidos del cólera se produce en el primer metro del intestino,

con la pérdida de electrolito desde el yeyuno superior que desde el íleon. (23)
Los genes necesarios para la invasión son: la motilidad flagelar, que
proporciona Vibrios con la ventaja de la movilidad y la capacidad de propagación
a lo largo del tracto gastrointestinal; por otro lado, la formación de biopelículas
podría proporcionar un mecanismo de resistencia al mecanismo de defensa
innata del huésped y facilitar una vía de transmisión fecal-oral rápida. (21)

Los vibrios separados de una biopelícula entrante deben nadar hacia la mucosa
intestinal y penetrar la barrera protectora de la mucosidad. La motilidad flagelar
podría facilitar la unión bacteriana a la capa protectora de moco en cooperación
con la proteína de unión a N-acetilglucosamina y el factor de colonización GbpA
reportado para mediar la adherencia bacteriana a la mucina intestinal. La
penetración de la barrera mucosa también podría facilitarse mediante la
locomoción independiente del flagelo y / o la actividad de las enzimasmucolíticas.
(21) Tras la penetración de la barrera mucosa, los vibrios se ubican a lo largo del
eje de las vellosidades y las criptas en forma de microcolonias.
(A) Cholera Vibrios puede entrar en el intestino delgado como células planctónicas o
incrustadas en una matriz de biopelículas, representada por un tono amarillo
pálido. Una fracción de Vibrios se desprende de la biopelícula en el lumen. (B) Los
vibrios interactúan con la capa protectora de moco y penetran en la capa de
moco. (C) Vibrios interactuar con las vellosidades. La interacción bacteriana con las
vellosidades resultan en una adherencia más permanente facilitada por TCP y otras
adhesinas. La bilis baja, el bicarbonato alto y el cese de la motilidad en la proximidad
de las vellosidades favorecen la expresión de TCP y TC. (D) La expresión de TCP y
factores desconocidos promueven la formación de microcolonía a lo largo del eje de
las vellosidades y las criptas. (E, F) Los vibrios separados se devuelven al
compartimiento luminal. La alta concentración de bilis en el lumen mejora la
acumulación de c-di-GMP y favorece la formación de biopelículas. Una fracción de
los vibrios separados responden al estrés biliar formando biopelículas in vivo, indicado
por Agregados de vibrio incrustados en un tono verde pálido. La repetición de los
pasos A a E disemina la infección a lo largo del intestino delgado. Una mezcla
de V. Las células planctónicas del cólera, los agregados biofilm y el moco degradado
se excretan en las heces del cólera. (2)

Se cree que la formación de microcolonía está mediada por TCP, que también
es un factor de adherencia y promueve la formación de biopelículas. (21)

Los vibrios a lo largo del eje velloso y las criptas expresan TC, que se une a
su receptor GM1 en la membrana apical de las células epiteliales intestinales y
se internaliza por endocitosis. Sobre la base de la relación inversa entre la
motilidad y la expresión del gen de virulencia, se espera que el cese de la
motilidad tras la unión bacteriana a las vellosidades aumente la expresión de la
TC. La administración de toxinas en este sitio, muy cerca de su receptor GM1,
es estimulada por la bilis baja y los niveles elevados de bicarbonato. (21)
Después de la ingestión, Vibrio cholerae coloniza el intestino delgado y secreta toxina
del cólera, que tiene una estructura similar a una rosquilla con una subunidad A (CTA-1
+ CTA-2) enzimática central asociada con una subunidad Pentameric B (CTB). Después
de unirse a los receptores gangliósidos GM1 en células epiteliales del intestino delgado,
que se localizan principalmente en balsas lipídicas en la superficie celular, la toxina del
cólera se endocita y se transporta al degradasoma a través del retículo endoplásmico a
través de una vía retrógrada, que depende del tipo de célula. Puede o no involucrar el
paso a través del aparato de Golgi. En el retículo endoplásmico, la CTA se disocia de la
CTB, lo que permite que la CTA-1 alcance el citosol al translocarse a través de la vía
degradasoma. En el citosol, las subunidades de CTA-1 se repliegan rápidamente y se
unen a la subunidad Gsα de la adenilato ciclasa en la membrana celular; tras la unión,
CTA-1 ADP-ribosila la subunidad Gsα, que estimula la actividad de la adenilato ciclasa,
lo que lleva a un aumento en la concentración intracelular de AMP cíclica, la activación
de la proteína quinasa A, la fosforilación del regulador de conductancia transmembrana
de la fibrosis quística, un importante canal de cloruro, y secreción extracelular de iones
cloruro y agua. La secreción de iones de cloruro (y bicarbonato) inducida por la toxina
del cólera es particularmente pronunciada en las células de las criptas intestinales,
mientras que el aumento de las concentraciones de AMP cíclico intracelular en las
células de las vellosidades inhibe principalmente la absorción de NaCl y el agua. (23)

Una vez que el vibrión colérico ha logrado adosarse al borde en cepillo del
enterocito, comienza a replicarse y a producir la toxina colérica (TC). La molécula
de la TC está constituida por dos fracciones, la subunidad A (un monómero) y la
subunidad B (un pentámero). La subunidad B se une a receptores que existen
en la membrana del enterocito y permite el paso de la subunidad A al interior de
dicha célula. De hecho esta última subunidad es la que desencadena todas las
anormalidades bioquímicas que posteriormente se expresan clínicamente como
la diarrea secretora del cólera. (3)
Una vez que la subunidad A ha ingresado al enterocito, estimula la producción
de grandes cantidades de Adenosín monofosfato cíclico (AMPc).
Este mensajero intracelular produce dos alteraciones:
a) estimula la secreción de cloruro (Cl-) desde el enterocito hacia la luz
intestinal.
b) disminuye la absorción de sodio (Na+) desde la luz intestinal hacia el
enterocito
El acumulo de ambos electrolitos provoca que el agua se desplace pasivamente
desde el enterocito hacia la luz intestinal para mantener la osmolaridad.
El intestino grueso absorberá el volumen secretado, pero una vez que se satura
su capacidad de transporte, se presentará la clásica diarrea trepidante del cólera.
(22)

Manifestaciones Clínicas: La infección por V. Cholerae produce un espectro de

enfermedad, que va desde la colonización intestinal asintomática hasta la diarrea
grave. La molestia abdominal y el vómito son otros síntomas comunes,
particularmente en las fases tempranas de la enfermedad. Entre las personas
con enfermedad grave, la mayoría de las complicaciones están relacionadas con
el volumen excretado y la pérdida de electrolitos debido a la diarrea. La fiebre es
infrecuente.(20)

El cólera tiene un período de incubación típico de uno a dos días. Sin embargo,
el período de incubación del cólera varía con la susceptibilidad del huésped y el
tamaño del inóculo y puede variar desde varias horas hasta tres a cinco días.
(20)

Las manifestaciones clínicas del cólera causada por V. cholerae O1 versus O139
son indistinguibles, se caracterizan por tener un inicio brusco con diarreas. (20)

1. Diarrea: El cólera es el modelo de diarrea secretora. Se debe a una

enterotoxina. Mientras que los casos leves de infección por V.
cholerae pueden ser clínicamente indistinguibles de otras causas de
enfermedad diarreica, la pérdida profunda y rápida de líquidos y
electrolitos marca el cólera como una entidad clínicamente distinta. Las
heces de cólera pueden contener materia fecal y bilis en las fases
tempranas de la enfermedad. Sin embargo, el síntoma característico de
cólera grave ("cólera grave") es el paso de heces profusas de "agua de
arroz", una heces acuosas con manchas de moco. Típicamente tiene un
olor a pescado. La diarrea suele ser indolora, sin tenesmo. En los niños,
la tasa máxima de excreción de heces en el cólera grave suele ser entre
10 y 20 cc / kg / hora. Esta tasa de pérdida de líquidos no se observa
típicamente en otras causas de enfermedad diarreica. (20)
 Además, en comparación con otras causas de enfermedad diarreica
infantil, las heces de los pacientes con cólera contienen una mayor
concentración de sodio, así como cantidades significativas de potasio y
bicarbonato (20)

ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS PRIMARIAS

Deshidratación: La pérdida de agua y electrolitos por vía fecal y vómito ocasiona

deshidratación que puede ser leve, moderada o grave. Aquellos pacientes que
Desarrollan formas severas de la enfermedad y que no reciben tratamiento de
reposición hidroelectrolítica desarrollarán choque hipovolémico, acidosis y
alteraciones del equilibrio electrolítico.
La deshidratación que presenta el paciente afectado por el cólera es isotónica;
esto es que la pérdida de agua y electrolitos es similar.
En el siguiente cuadro muestra la composición electrolítica de las evacuaciones
de un paciente afectado por cólera y la comparación con las diferentes
soluciones de hidratación que se emplea en el tratamiento de este
padecimiento.(22)

En los pacientes tratados con rehidratación adecuada, la diarrea es más grave

durante los dos primeros días y finaliza después de cuatro a seis días. La pérdida
total de volumen en el curso de la enfermedad puede ser de hasta el 100 por
ciento del peso corporal. (20)

El organismo responde a la pérdida hidroelectrolítica con diversas respuestas

fisiológicas como:
• El aumento de la frecuencia cardíaca
• La redistribución del volumen sanguíneo
• La vasoconstricción periférica y central
• El incremento en la reabsorción renal de agua y electrolitos, y
• El aumento en la secreción de mineral o corticoides y hormona
antidiurética.
Si la deshidratación se intensifica, el paciente manifestará diversos signos y
síntomas, las respuestas fisiológicas decaerán y eventualmente desarrollará
estado de choque hipovolémico. (22) La hipovolemia grave puede ocurrir a las
pocas horas del inicio de los síntomas. (20)

Los pacientes de cólera con hipovolemia severa pueden tener ojos hundidos,
boca seca, piel fría y húmeda, disminución de la turgencia de la piel o manos y
pies arrugados (también conocidos como "manos de lavandera"). Los pacientes
son frecuentemente apáticos y letárgicos. (20)
Las pruebas de laboratorio de pacientes con cólera pueden revelar hipokalemia,
hiponatremia o hipernatremia (aunque el cólera se asocia con mayor frecuencia
a la deshidratación isonatrémica), hipocalcemia y acidosis. (20)

- Hipokalemia: Esta se debe a la gran pérdida digestiva de este elemento;

como ya se mencionó anteriormente cada litro de heces contiene 15-25
mEq de este catión y en niños hasta 30 mEq. La hipokalemia produce
diversas alteraciones neuromusculares (parálisis flácida, rabdomiólisis,
íleo paralítico) y cardíacas (taquiarritmias, alteración de la función
miocárdica). (22)
- Acidosis metabólica: Esta se debe principalmente a la grave pérdida de
bicarbonato por vía digestiva pero existen otros factores que colaboran a
la génesis de esta alteración. Dentro de aquéllos se encuentran los
siguientes:
o Ayuno y deshidratación
o Hipoperfusión e hipoxia tisular
o Disfunción renal(22)
 Alteraciones fisiopatológicas secundarias

- Choque hipovolémico: Conforme empeora la pérdida hidroelectrolítica el

paciente desarrolla un estado de choque; la tensión arterial cae; el pulso
se vuelve filiforme y puede ser indetectable; el sujeto presenta sudoración
fría y pegajosa y acrocianosis distal. El paciente exhibe facies hipocrática
y puede estar estuporoso o incluso comatoso; es frecuente que manifieste
dolor abdominal y en las extremidades debido a calambres musculares
(22) debido a la pérdida de potasio y calcio son comunes. (20)
La acidosis debida a la pérdida de bicarbonato fecal y la acidosis láctica
debida a una mala perfusión pueden provocar la respiración de Kussmaul
(las respiraciones profundas reflejan una hiperventilación compensatoria.
(20)
Si el paciente no recibe una adecuada “reanimación” hidroelectrolítica, el
estado de choque se profundizará y eventualmente se hará irreversible.
(22)

- Azoemia prerrenal e insuficiencia renal: La deshidratación provoca que el

aporte sanguíneo a los riñones disminuya; la respuesta fisiológica del
organismo incluye la secreción de aldosterona con lo que se retiene sodio
y agua. En los estadios iniciales el paciente presenta oligoanuria y a nivel
sérico se observa elevación de urea y creatinina. Si la isquemia renal se
prolonga se producirá necrosis de túbulos renales distales y el paciente
desarrollará una franca insuficiencia renal. (22)

Complicaciones adicionales : la neumonía se ha descrito como una

comorbilidad frecuente entre los niños con cólera, potencialmente por aspiración
en el contexto de vómitos, y se ha asociado con la mortalidad. La invasión del
torrente sanguíneo por el organismo es rara. La fiebre también es infrecuente,
por lo que la presencia de una temperatura elevada debería incitar a considerar
una infección o complicación concurrente. (20)

IV. DIAGNÓSTICO: La mayoría de los casos de cólera se diagnostican

presuntamente basándose en la sospecha clínica en pacientes que
presentan diarrea acuosa aguda grave. (20) Cultivo microbiológico de
muestras de heces o hisopos rectales para el aislamiento y la identificación
de V cholerae se considera el estándar de oro para la confirmación del
diagnóstico de cólera.(4) Sin embargo, debido a la morbilidad del cólera
grave, la disponibilidad variable de las pruebas de diagnóstico en entornos
endémicos y epidémicos y la aplicabilidad general de la reanimación con
líquidos a otras causas de diarrea acuosa grave, el tratamiento del cólera
debe iniciarse sobre la base de la sospecha clínica. (20)

Específicamente, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, siempre

se debe sospechar el cólera cuando un paciente de cinco años o más desarrolla
una disminución grave del volumen debido a la diarrea acuosa aguda, incluso en
un área donde no se sabe que el cólera sea endémico. (20)

Cultivo de heces: el diagnóstico definitivo de cólera se basa en el aislamiento

del organismo de las muestras clínicas, lo que también permite determinar el
perfil de susceptibilidad a los antibióticos. V. cholerae se puede aislar de heces
usando medios selectivos como el agar de bilis sacarosa con citrato de
tiosulfato (TCBS) o el agar de gelatina de telurito taurocolato (TTGA). Una
vez cultivados, se puede identificar V. cholerae mediante pruebas
bioquímicas; El serogrupo y el serotipo se pueden asignar mediante pruebas con
anticuerpos específicos. (20)

La recuperación de V. cholerae viable a partir de muestras clínicas puede

mejorarse mediante el enriquecimiento en agua de peptona alcalina. V.
cholerae también puede persistir en varios medios de transporte estándar,
incluidos los medios Cary-Blair. (20)

Pruebas rápidas : La microscopía de campo oscuro de heces frescas de arroz

y agua (a un aumento de 400x) también se puede utilizar para evaluar
rápidamente la presencia de vibrios altamente móviles, cuyo movimiento similar
a una estrella fugaz puede inhibirse mediante la adición posterior de anticuerpos
específicos. La microscopía de campo oscuro es bastante específica para V.
cholerae, pero carece de sensibilidad suficiente para ser utilizada de manera
confiable para el diagnóstico. (20)

Por lo general, no es necesario realizar pruebas de laboratorio, aunque las

pruebas de electrolitos y glucosa pueden ser útiles para identificar
anormalidades extremas en pacientes con íleo, confusión, convulsiones o
ausencia de orina en respuesta al reemplazo de líquidos. (20)
IV.TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
La restitución del volumen perdido es el pilar del tratamiento para el cólera. Para
el manejo de fluidos es fundamental identificar el grado de deshidratación que
presenta el paciente. Los fluidos de reemplazo pueden administrarse por vía oral,
excepto en los casos de disminución grave de volumen o shock, en los que se
requiere una rápida eliminación de líquidos y, por lo tanto, se deben administrar
líquidos por vía intravenosa.

Los antibióticos son una terapia adyuvante para pacientes con un agotamiento
grave de volumen y pueden ser de uso particular en entornos epidémicos. El
asegurar una nutrición adecuada es importante en los pacientes pediátricos, en
algunos casos la suplementación con micronutrientes puede resultar
beneficiosa. (24)
1. Hidratación oral y parenteral. (25)

1.1 Evaluación clínica de ingreso: Determinar el estado de

hidratación

La evaluación del estado de hidratación de los pacientes se realiza por la

presencia de los siguientes signos y síntomas. La presencia de uno
cualquiera de los signos o síntomas, inmediatamente clasifica al paciente
en el grupo de mayor gravedad.

Evaluación de la deshidratación en pacientes con diarrea aguda

Observe
Estado de
Consciencia* Alerta Intranquilo, irritable Letárgico o inconsciente
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos
Lagrimas Presentes Escasas Ausentes
Boca y Lengua Húmedas Secas Muy secas
bebe rápido y Bebe mal o es incapaz de
bebe normal sin sed
Sed* ávidamente hacerlo
Explore
Desaparece Desaparece lentamente Desaparece muy lentamente
Signo de Pliegue* inmediatamente <2" >2"
Algún grado de Deshidratación severa (2 o
Sin signos de
deshidratación (2 o más signos incluyendo
DECIDA deshidratación pérdida
más signos) Pérdida 5- mínimo un signo clave)
< 5% del peso
10% del peso Pérdida >10% peso
TRATE PLAN A PLAN B PLAN C
*Signos clave de deshidratación
Ministerio de Salud, Dirección general de intervenciones estratégicas en Salud Pública
(2017)
1.2 Plan A: Pacientes sin cuadro de deshidratación (25)
Aquellos pacientes que no tengan cuadro de deshidratación, se enviarán
a su domicilio con tratamiento. En este caso, es de fundamental
importancia explicar a los padres o cuidadores del paciente las 5 reglas
(nemotecnia ACREZ):

1. Aumente la ingesta de líquidos apropiados en mayor cantidad qu

e lo habitual.
2. Continuar con la alimentación habitual (adecuada en frecuencia,
cantidad y consistencia según la edad del paciente) sobre todo con
la lactancia materna
3. Reconocer signos de deshidratación y alarma y cuándo regresar
de inmediato al establecimiento de salud.
4. Enseñar a evitar futuros episodios de diarrea
5. Zinc; Administrar suplemento según indicaciones

Si el paciente presenta riesgo de deshidratación, el tratamiento debe

suministrarse en el establecimiento de salud mediante la Terapia de
Rehidratación oral (TRO). En este grupo se considerarán quienes
presenten los siguientes criterios:
 3 o más vómitos por hora o más de 5 vómitos en 4 horas.
 10 deposiciones en 24 horas o > 4 deposiciones en 4 horas.
 Paciente que estuvo en Plan B o C.
 Difícil acceso geográfico
 Sospecha de cólera en la zona

Edad Cantidad de solución de SRO para

N° de sobres de solución de
dar después de cada evacuación
SRO a entregar para el hogar
< 2 años 50-100 ml (de 1/4 a 1/2 taza grande) 1-2 sobres por día
2 a 10 años 100 - 200 ml (de 1/2 a 1 taza grande) 1-2 sobres por día
> 10 a < 12 años Todo lo que desee 4 sobres por día
Ministerio de Salud, Dirección general de intervenciones estratégicas en Salud Pública (2017)

1.3 Plan B: Pacientes con Algún grado de deshidratación (leve o

moderada) (25)

Aquellos pacientes que presenten algún signo de deshidratación

(deshidratación leve o moderada) deberán ser hidratados por vía oral en
el servicio de salud en las áreas de rehidratación o postas de rehidratación
preparadas a tal efecto. (PLAN B)

Mientras el paciente se encuentra recibiendo la terapia de rehidratación,

debe ser examinado periódicamente. Siempre después de 1 hora de
iniciada la terapia de rehidratación y luego aproximadamente cada 1 a 2
horas hasta completar la rehidratación:
  Si la deshidratación aumenta pasar al PLAN C.
 Si el paciente se encuentra hidratado se envía a su domicilio con
las indicaciones del Plan A.

Los vómitos pueden ser secundarios a la deshidratación y la acidosis, por

lo tanto, pueden desaparecer como consecuencia de la rehidratación.

Apenas desaparezcan los vómitos se debe reanudar la alimentación con

una dieta normal.

Una vez que el paciente se encuentre rehidratado, debe seguir siendo

observado en el servicio de salud durante 1 ó 2 horas, a fin de cerciorarse
que pueda mantenerse hidratado y que tolere la alimentación.

CANTIDAD APROXIMADA DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS

Edad* < 4 meses 4-11 meses 12-23 meses 2 - 4 años 5 - <12 años
Peso <5 kg 5-7,9 kg 8-10,9 kg 11- 15,9 kg 16-29,9 kg
Mililitros 200 - 400 400 - 600 600-800 800- 1200 1200-2200
En medida local 1 - 2 tazas 2-3 tazas 3-4 tazas 4-6 tazas 6-11 tazas
*Use la edad del paciente unicamente cuando no conoce su peso. La cantidad aproximada
solución de SRO (en ml) también puede calcularse multiplicando 75 cc por peso en Kg
Ministerio de Salud, Dirección general de intervenciones estrategicas en Salud Pública (2017)

Si se conoce peso, puede administrar 100 ml/kg. Las pérdidas continuas,

si son severas, deberían incorporarse a la fase de reemplazo. Los líquidos
nunca deben ser restringidos. Para los bebés <6 meses que reciben
soluciones de rehidratación oral estándar (SRO), proporcione de 100 a
200 ml adicionales de agua; esto no es necesario para los pacientes que
reciben SRO hipoosmolar
1.4 Plan C: Pacientes con deshidratación severa (25)

Se debe comenzar de forma inmediata la administración de fluidos

endovenosos. Además, si el paciente puede beber, debe administrarse
sales de rehidratación oral. PLAN C.

Los volúmenes de líquidos y la velocidad de infusión deberán indicarse

teniendo en cuenta el estado hemodinámico del paciente y sus patologías
preexistentes.

El paciente debe ser evaluado frecuentemente para, de ser necesario,

aumentar o disminuir la velocidad de la infusión de fluidos.

Después de 6 horas (infantes de menos de 12 meses) o 3 horas

(pacientes mayores), se debe volver a realizar una evaluación completa.

Los niños mayores y adultos deben beber agua segura además de la

solución de SRO.
 Los niños menores de 1 año de edad deben continuar la lactancia, y en el
caso de no ser amamantados, deben recibir una cantidad adicional de 100
a 200 ml de agua segura.

Debe reiniciarse la alimentación cuando el paciente no presente vómitos,

sin imponer restricciones dietéticas.

Después de 6 horas (niños de menos de 12 meses) o 3 horas (pacientes

mayores), se debe reevaluar el estado de hidratación, buscando los
signos de rehidratación adecuada. Se considera que la hidratación es
adecuada si:

 La piel vuelve normalmente a su lugar al plegarla

 La sed disminuye
 Orina normal
 Tiene un buen pulso

De encontrarse en esas condiciones, el paciente que estaba recibiendo

hidratación intravenosa puede seguir recibiendo solo SRO.
Uso de Antibióticos

Los antibióticos son una terapia adyuvante para pacientes con cólera y depleción
de volumen de moderada a grave. Varios estudios han demostrado que, en tales
pacientes, los antibióticos efectivos para el cólera pueden acortar la duración de
la diarrea, reducir el volumen de las pérdidas de heces hasta en un 50% y
disminuir la duración del desprendimiento de V. Cholerae a uno o dos días. Las
opciones de antibióticos para el cólera incluyen macrólidos, fluoroquinolonas y
tetraciclinas. La elección entre ellos debe basarse en la disponibilidad y los
patrones de resistencia locales.(24,26)

El tratamiento antibiótico debe ser dictado por los perfiles locales de

susceptibilidad antimicrobiana. La azitromicina y la ciprofloxacina se usan
comúnmente, aunque se ha demostrado que la azitromicina es más efectiva que
la ciprofloxacina en cuanto a la reducción de la duración de la diarrea, la
reducción del volumen de las heces, la menor frecuencia de vómitos y el cese
de la excreción fecal de vibraciones de cólera.(27)

Cuando los aislados locales son sensibles a la azitromicina, a los niños se les
administra 20 mg / kg y a los adultos se les administra 1 g, cada uno como un
régimen de dosis única. La ciprofloxacina se administra a niños en una dosis
única de 20 mg / kg, y a adultos como una dosis única de 1 g.(27)

En áreas con bajos niveles de resistencia a la tetraciclina, se puede usar cuatro

dosis de 50mg/kg, durante tres días o dosis única de 4-6 mg/kg de doxiciclina.
No se aconseja la administración profiláctica de antibióticos durante brotes o
para viajeros.(27)
Clase Antibiótico Dosis Pediátrica típica
Doxiciclina 4-6mg/ kg (dosis única)
Tetraciclinas
Tetraciclina 50 mg/kg /día en 4 dosis, durante 3 días
Azitromicina 20mg/kg (dosis única)
Macrólidos
Eritromicina 40 mg/kg /día en 4 dosis, durante 3 días
Fluoroquinolonas Ciprofloxacino 20 mg/kg (dosis única)

Regina LaRocque, MD, MPH; Jason B Harris, MD, MPH Cholera: Clinical features, diagnosis,
treatment, and prevention Up to date Literature review Mar 2020

2. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS.

Debe administrarse zinc en cuanto cesen los vómitos. La deficiencia de zinc es

común en los niños en muchos países en vías de desarrollo.

Se ha demostrado que los suplementos de zinc en los niños menores de 5 años

acortan la duración de la diarrea y reducen los posteriores episodios de diarrea
cuando se administran diariamente durante 14 días en el momento de la
enfermedad. En los niños menores de 6 meses deben administrarse diariamente
10 mg de zinc por vía oral durante 2 semanas y en los niños mayores de 6 meses
pueden administrarse 20 mg de zinc por vía oral diariamente.(25)

3. PREVENCIÓN
Un suministro de agua limpia y un saneamiento adecuado son los pilares de la
prevención del cólera. Sin embargo, esto puede ser difícil de lograr en entornos
con recursos limitados. Se estima que 760 millones de personas carecen de
acceso a fuentes de agua limpia y, por lo tanto, corren el riesgo de contraer
enfermedades transmitidas por el agua, como el cólera. La lactancia materna de
niños pequeños en entornos endémicos protege contra el cólera y otras
infecciones entéricas. (24)

Los viajeros a regiones donde el cólera es endémico deben seguir las

precauciones generales, esto incluye evitar el agua del grifo, los alimentos de los
vendedores ambulantes, los mariscos crudos o poco cocidos y las verduras
crudas. El agua se puede tratar con cloro o yodo, por filtración o por ebullición
(24)

La OMS recomienda la inclusión de vacunas orales contra el cólera en los

programas de control del cólera en áreas endémicas, junto con otras estrategias
de prevención y control. La OMS también recomienda que las vacunas orales
contra el cólera se consideren parte de un programa de control integrado en las
áreas de riesgo de un brote de cólera. Hay disponibles dos vacunas orales contra
el cólera con licencia internacional, administradas en dos o tres dosis según la
edad(27,28):

A) Vacuna bivalente de células enteras muertas (Shanchol, Shantha

Biotechnics-Sanofi Pasteur, India) - Contiene células enteras muertas
de varios biotipos y serotipos de V. cholerae O1 y V. cholerae O139 sin
subunidad B suplementaria toxina del cólera.(28)

B) WC-rBS (Dukoral, Crucell, Suecia): contiene células enteras muertas de

varios biotipos y serotipos de V. cholerae O1 además de la subunidad B
de toxina del cólera recombinante. La vacuna WC-rBS también parece
proporcionar inmunidad de rebaño cuando se alcanzan altos niveles de
cobertura de la vacuna (28)
 V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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