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    Comunicacion de Cierres

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    Gustavo Miranda Cornejo
    Este documento comunica el cierre temporal de un establecimiento farmacéutico por un plazo máximo de 12 meses o su cierre definitivo. Para el cierre temporal, el establecimiento no podrá realizar actividades de comercialización, expendio o dispensación de productos farmacéuticos. Para el cierre definitivo, se debe presentar una declaración jurada de no existencia de productos y verificar la tenencia o devolución de sustancias controladas.

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    COMUNICACION_DE_CIERRES

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    COMUNICACION DE:

    a) CIERRE TEMPORAL DEL ESTABLECIMIENTO


    EL PERIODO DE CIERRE ES POR UN PLAZO MAXIMO DE 12 MESES

    N° DE EXPEDIENTE: 7 Días Dos meses Doce meses


    Un mes Tres meses Otro:
    FECHA:
    b) CIERRE DEFINITIVO DEL ESTABLECIMIENTO

    DURANTE EL CIERRE TEMPORAL EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO NO PUEDE REALIZAR ACTIVIDADES DE


    COMERCIALIZACIÓN, EXPENDIO Y/O DISPENSACIÓN DE PF, DM O PS.

    INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo autorizado por DMID)

    CATEGORÍA: BOTICA FARMACIA FARMACIA DEL ESTAB. DE SALUD


    DROGUERIA ALMACEN ESPECIALIZADO

    1. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE–RUC N°: N° REGISTRO DE EF:

    2. NOMBRE COMERCIAL:

    3. RAZON SOCIAL:

    4. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:


    APELLIDOS: NOMBRES:

    Correo Electronico:

    5. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

    5a. Calle / Jiron / Avenida: N°: INT.:

    5b. URB./AA.HH./PP.JJ.: MZ. LOTE.:

    5c. DISTRITO: 6d. PROV.: 6e. DPTO.:

    5f. Correo Electronico: 5g. Telefono:

    6. El establecimiento comercializa Psicotropicos, Estupefacientes y sustancias Precursores: SI NO

    Psicotropicos SI NO EstupefacientesSI NO Psicotropicos Lista IVB SI NO

    ART. 23º DEL D.S. 014-2011 TRANSCURRIDOS DOCE (12) MESES DEL CIERRE TEMPORAL DE UN ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO, SIN QUE SU
    PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL HUBIERE SOLICITADO EL REINICIO DE ACTIVIDADES (...) EL ORGANO DESCONCENTRADO DE LA
    AUTORIDAD NACIONAL DE SALUD, (...) A TRAVÉS DE LA AUTORIDAD DE SALUD COMPETENTE DISPONDRA EL CIERRE DEL ESTABLECIMIENTO.

    PARA SOLICITAR EL CIERRE DEFINITIVO, SE DEBE PRESENTAR ADICIONALMENTE: DECLARACION JURADA DE NO EXISTENCIA DE PRODUCTOS,
    DISPOSITIVOS, INSUMOS, MATERIALES Y EQUIPOS SEGUN CORRESPONDA.

    ART. 23°(…) PREVIO AL CIERRE, SE VERIFICARA LA TENENCIA O DEVOLUCION DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES, PSICOTROPICOS O
    PRECURSORES DE LOS PRODUCTOS QUE LA CONTIENEN.

    LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE
    PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ
    MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN.
    CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.

    Firma del Propietario o Representante Legal

    y Sello del Establecimiento Farmacéutico

    DIRECCION DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DMID ANCASH


    Telf. (043) 421321
    Av. Confraternidad Internacional Oeste 1544 - Huaraz 1/1

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