FR-SST-027 Formato para Permiso de Trabajos en Espacios Confinados

FORMATO PARA PERMISO
DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
1. Generalidades Descripción de la actividad a realizar:

Ciudad: Obra: Frente: Caisson No.
Fecha de inicio: Permiso válido hasta: Jornada laboral: Diurna: Nocturna: Mixta:
Hora inicial: Hora final:
Herramientas y equipos a utilizar:
oppppppppppp
2. Trabajadores que realizarán la actividad
Cédula de FIRMA DEL TRABAJADOR
No. NOMBRES Y APELLIDOS
Ciudadanía LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
1
2
3
4
5
3. Resultados de monitoreo ambiental y validaciones
DIA DE LA SEMANA
Condiciones Gases y
Convenciones LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
aceptables temperatura
HORA RESULTADO HORA RESULTADO HORA RESULTADO HORA RESULTADO HORA RESULTADO HORA RESULTADO HORA RESULTADO
19.5 a 23.5 % Oxígeno
P.P.M =
Partículas por
millón < 25 PPM CO
LII = limite de < 2 PPM h2s

inflamabilidad
inferior
< 5 % del LII Inflamabilidad
4. Permisos adicionales 5. Sistema de ascenso

Se requiere de permisos adicionales? SI NO Específique el sistema de ascenso que existe para la actividad:
Trabajo en alturas
Trabajos de izaje de cargas
Trabajo con energias peligrosas
Trabajos en caliente
6. Equipo de protección personal y de seguridad industrial requerida para la actividad. 7. Observaciones adicionales
¿Los trabajadores ingresan al espacio confinado con Casco, Botas, Gafas de seguridad, SI NO
Guantes y Ropa de Dotación?:
Equipo de aire respirable certificado Guantes: ________________________________________
Camilla y botiquín de primeros auxilios Equipo especial: ___________________________________
Equipo de rescate Vestido especial: __________________________________
Línea de Vida Otros:____________________________________________
Visera o careta
Equipo de protección contra caídas
Gafas especiales:
FORMATO PARA PERMISO
DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
8. Lista de chequeo general

Diligenciar los espacios con una "x" donde corresponda Convenciones: S: si N:no L:lunes M:martes M:miércoles J:Jueves V:viernes S:Sábado D:domingo
CONDICIONES A VERIFICAR Cumplimiento

L M M J V S D
OBSERVACIONES
8.1 MEDIDAS PREVENTIVAS (Ante de iniciar labores)
S N S N S N S N S N S N S N
¿Las condiciones y el estado del área de trabajo han sido revisadas antes de iniciar la tarea?
¿Se ha revisado si hay presencia de tuberías y cableado de cualquier tipo?
¿El exposímetro y/o el medidor de gases reporta mediciones dentro de los parámetros
establecidos?
¿El área esta libre de gases, presión, sustancias químicas, toxicas, combustibles e
inflamables?
¿Existe una ventilación general adecuada?
¿Se requiere instalar sistemas de ventilación forzada?
¿En el área de trabajo se dispone de extintor?
¿El trabajador usa adecuadamente todos los elementos de protección personal requeridos?
¿Los equipos y/o herramientas se encuentran revisados y en buen estado?
¿Se ha dispuesto de una cuerda de servicio para la carga de objetos y otros materiales de
trabajo?
¿Se ha dispuesto de una línea de vida para la ejecución de los trabajos?
¿El trabajador usa arnés de seguridad y se encuentra conectado a su respectiva línea de vida?
¿Al personal se le ha instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante la
ejecución de la tarea?
¿Se ha dispuesto de un trabajador que acompañe y apoye en caso de emergencia, durante
toda la actividad?
¿El área de trabajo se ha señalizado, delimitado y aislado correctamente?
¿Permiten factores externos (condiciones ambientales) que el trabajo se haga con seguridad?
Para el ingreso al lugar de trabajo se requiere de iluminación artificial, ésta deber ser
antichispa.
Los tomas de corriente, se encuentran fuera del espacio confinado.
Se deben utilizar herramientas que no produzcan chispas o alimentadas a baja tensión.
El nivel de ruido no impide la adecuada comunicación entre el acompañante y entrante.

Los elementos de protección personal necesarios son adecuadas y se encuentran en buen
estado de mantenimiento y conservación.
El equipo de rescate se encuentra disponible, fue probado y en buen estado de mantenimiento
y conservación.
Para el ingreso al lugar de trabajo se requiere el corte de energía eléctrica/gas
Se han elaborado permisos adicionales requeridos por la labor programada ALTURAS -

CALIENTE - ENERGIAS PELIGROSAS- IZAJE DE CARGAS
Cumplimiento
8.2 AFECTACIONES L M M J V S D OBSERVACIONES
S N S N S N S N S N S N S N
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes?
¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo?
¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique)
9. Firmas
Fecha Validez permiso Fecha Validez permiso
(dd/mm/aa) Desde - hasta (hora - hora)
Encargado frente Inspector de Seguridad (dd/mm/aa) Desde - hasta (hora - hora)
Encargado frente Inspector de Seguridad

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DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

1. Generalidades Descripción de la actividad a realizar:

19.5 a 23.5 % Oxígeno

LII = limite de < 2 PPM h2s

< 5 % del LII Inflamabilidad

4. Permisos adicionales 5. Sistema de ascenso

8. Lista de chequeo general

CONDICIONES A VERIFICAR Cumplimiento

¿Se ha revisado si hay presencia de tuberías y cableado de cualquier tipo?

¿Existe una ventilación general adecuada?

¿Se requiere instalar sistemas de ventilación forzada?

¿En el área de trabajo se dispone de extintor?

¿Los equipos y/o herramientas se encuentran revisados y en buen estado?

¿El área de trabajo se ha señalizado, delimitado y aislado correctamente?

Los tomas de corriente, se encuentran fuera del espacio confinado.

Se deben utilizar herramientas que no produzcan chispas o alimentadas a baja tensión.

El nivel de ruido no impide la adecuada comunicación entre el acompañante y entrante.

Para el ingreso al lugar de trabajo se requiere el corte de energía eléctrica/gas

Se han elaborado permisos adicionales requeridos por la labor programada ALTURAS -

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