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    Autorización Consulta Externa: Documento: 1012441668

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    maria camila valencia bohorquez
    El documento es una autorización para una consulta de primera vez con un especialista en otorrinología. Contiene información sobre el paciente como su nombre, documento de identidad, fecha de nacimiento y contacto, así como sobre el prestador de servicios al que se autoriza la consulta y el diagnóstico y código del servicio autorizado. No requiere copago por el paciente.

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    maria camila valencia bohorquez
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    Título original

    300180371_28862305

    Derechos de autor

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 02044-2023395580 Fecha y Hora: 18 Ago 2020 08:07 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1012441668
    Nombre : CRISTIAN ANDRES SEPULVEDA Fecha Nacimiento : 18 Mar 1997
    SEQUEIRA
    Dirección : CR 32 19A 20 Telefono :4700584
    Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
    Telefono Celular : 3123299386 E-Mail : matildesepulveda1977@gmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : VS UME NORTH WEST Nit : 800003765 Código : 2044
    Dirección : CR 45 AUT NORTE 94 23 Telefono : 4854555
    Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 16 Dic 2020
    Diagnosticos :R04.0 Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08182020017585
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902820200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 61 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : KarlinEG Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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