CASO CLINICO SOBRE PRESUNTA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

El caso hace referencia a un recién nacido por cesárea en clínica XXXXX el día 09-03-2018 a las 10:53
pm, sexo masculino, apgar 1'(10)/5'(10), con los siguientes diagnósticos: 1.- recién nacido a término de
40 semanas y grande para la edad gestacional ; 2.- cesárea por desproporción céfalo pélvica más
macrosomía fetal; 3.- descartar infección neonatal por infección urinaria materna del tercer trimestre de
la gestación. Se le indica entre otros, medidas generales de la atención inmediata y amikacina 15 mg
/kg/día im y se solicitan exámenes auxiliares como: hemograma, hemoglobina, grupo sanguíneo y
factor Rh, hemoglucotest. Se consigna que ese mismo día (23:40 horas), los padres se niegan a que le
realicen los exámenes de laboratorio indicados al recién nacido, por contar con seguro social.
Al día siguiente (10-03-2018) las evoluciones medicas de la madre y el recién nacido fueron favorables
y se encontraban en condiciones de alta médica. Asimismo, se consigna en la evaluación medica del
recién nacido (10:00 am): “se espera resultados de análisis. Avisar si le toman la muestra. Se le
informa signos de alarma del RN...”. Posterior a ello (05:30 pm), el personal de enfermería reporta un
recién nacido en buen estado, le realiza la atención necesaria y le brinda a la madre consejería en
relación a los signos de alarma que pueda presentar, considerando que habían solicitando su alta
voluntaria. Posterior a ello, la madre del recién nacido, firma un acta, en la que se compromete retornar
con su hijo al cuarto día para su control post natal gratuito o antes en el caso que la situación lo
requiera.
Examenes de laboratorio de la madre:
Hemoglobina: 12.3 mg/dl. Tiempo de coagulación: 6'30''. Tiempo de sangría: 2'30''. recuento de
plaquetas: 292,000 x mm3, grupo y factor: 0 “+” (carnet perinatal)

El día 19-03-2018, diez días después del alta, el menor es ingresado por emergencia del Hospital
Heysen por presentar color amarillento marcado de la piel +++/+++ (ictericia hasta plantas de pies),
fiebre, disminución de la lactancia y con un tiempo de enfermedad de cinco días; siendo su diagnóstico
de ingreso: 1.- incompatibilidad AO por antecedente: madre con grupo y factor O (+), y RN A (+).; 2.-
descartar encefalopatía por hiperbilirrubinemia vs meningoencefalitis; 3.- sepsis neonatal probable.
Indicándose: cobertura antibiótica, fototerapia continua y evaluaciones por las especialidades
correspondientes.
resultados de exámenes auxiliares: bilirrubina total 19.41; bilirrubina directa: 1.73; bilirrubina
indirecta: 17.68; Hemoglobina: 13.9; Hematocrito: 41%. Grupo sanguíneo A (+)

Paciente evoluciona favorablemente y siendo dado de alta el día 25 de marzo del 2018 con los
siguientes diagnósticos : 1.- encefalopatía por hiperbilirrubinemia; 2.- ictericia: incompatibilidad AO; 3.-
infección neonatal. Teniendo exámenes pendientes por realizarse en el servicio de medicina física y
rehabilitación (potenciales evocados auditivos y emisiones otoacusticas); los mismos que fueron
realizados el día 27 de abril del 2018 con el resultado de hipoacusia coclear y retrococlear, y ecografía
cerebral normal.

BIBLIOGRAFIA REVISADA
(Rev. Ciencias Médicas de Pinar del Río. Julio-agosto, 2017; vol 21(4) 471-479) La enfermedad
hemolítica perinatal es una afección inmunológica aloinmune contra antígenos paternos presentes en
los hematíes fetales y del recién nacido (RN), en la cual la vida del hematíe está acortada como
resultado de la acción de anticuerpos maternos que pasaron a través de la placenta y que son
específicos contra estos antígenos en las células rojas del RN. Esto continúa siendo un desafío para
los obstetras, neonatólogos y personal de medicina tranfusional. Existe un gran progreso en el
conocimiento de los grupos sanguíneos, y con los avances científicos en el diagnóstico, profilaxis y
tratamiento de la entidad se ha logrado reducir su incidencia y mortalidad.
En la actualidad la hemolisis por incompatibilidad ABO es una de las causas más frecuentes de
isoinmunización en el periodo neonatal. Esta se presenta en RN grupo A, B, o AB con el grupo
sanguíneo de la madre O, quien transfiere anticuerpos anti-A y anti-B a la circulación fetal. Los
diferentes grupos sanguíneos A, B, AB, O se basan en la presencia de antígenos A, B, AB o ausencia
de antígenos respectivamente, correspondiendo con estos grupos sanguíneos anticuerpos (anti-A, anti-
B) que se encuentran en el plasma. El antígeno ABO se expresa en la superficie del glóbulo rojo y
muchos tejidos del organismo, incluyendo el endotelio vascular. Estos anticuerpos anti-A, anti-B son
naturales y están presentes en el suero de casi todas las personas grupo O; su presencia se produce
naturalmente por estimulación con sustancias contenidas en alimentos o bacterias. Esto explica la
posibilidad de que un primer hijo (grupo A, B, o AB) estuviera afectado. Los anticuerpos que atraviesan
la placenta son de tipo IgG, y los glóbulos rojos sensibilizados son destruidos por macrófagos en el
bazo fetal con la consecuente hiperbilirrubinemia. El exceso de bilirrubina fetal pasa a la circulación
materna metabolizándose en el hígado materno, no produciendo alteraciones en el feto. Sin embargo,
después que se produce el nacimiento, el RN no es capaz de metabolizar toda la bilirrubina, por lo que
se produce el cuadro de hiperbilirrubinemia, produciendo un riesgo de daño del sistema nervioso
central, manifestándose como alteraciones cognitivas, desórdenes psiquiátricos y conductuales,
sordera, parálisis cerebral, cuadro irreversible llamado kernicterus.
La fototerapia es el principal método para el tratamiento de la ictericia. En casos refractarios a
fototerapia intensiva la exanguino-transfusión es una opción de tratamiento que reduce los niveles de
bilirrubina en la circulación y ayuda a eliminar los anticuerpos maternos. Esta no está exenta de
complicaciones como: hipocalcemia y trombocitopenia. Además pueden existir reacciones de
hipersensibilidad, sepsis, daño vascular inducido por catéter, hipotensión arterial y enterocolitis
necrosante.

Al respecto, la NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

NEONATAL del año 2013, para los establecimientos de salud, tiene como objetivo establecer los
procedimientos tecnico-administrativos necesarios, que permitan brindar una atención integral de
calidad en la etapa neonatal. Siendo de aplicación nacional en todos los establecimientos de salud del
sector público y privado.

Con respecto a la Atención Inmediata Neonatal, se menciona:

“El equipo responsable de la atención inmediata está conformado por el médico neonatólogo, médico
pediatra, médico cirujano o profesional de enfermería especialista en atención neonatal o con
competencias para la atención del recién nacido. En casos de emergencia y en ausencia de los
profesionales antes mencionados, el recién nacido puede ser atendido por el obstetra u otro
profesional o personal de la salud capacitado. El profesional responsable de la atención inmediata
neonatal debe encontrarse presente en cada nacimiento para realizar la valoración de los factores de
riesgo, las condiciones inmediatas al nacimiento del recién nacido/a, decidir y aplicar las intervenciones
indicadas para reducir las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad neonata' inmediata; así como
reducir el riesgo de complicaciones severas e invalidantes....

Procedimientos específicos luego del nacimiento:

• Realizar la valoración de la condición de recién nacido inmediatamente después del nacimiento.

Inmediatamente que se ha producido la salida del bebé del ambiente uterino, el profesional
responsable de la atención inmediata neonatal deberá verificar la presencia de respiración o llanto, el
tono muscular y edad gestacional para decidir las intervenciones a aplicar....

• Aspiración de secreciones de las vías aéreas. Procedimiento que no debe ser realizado de manera
rutinaria; solo en caso que las secreciones produzcan obstrucción de las vías aéreas.

• Realizar el contacto piel a piel. Procedimiento que se aplica si la madre y el recién nacido se
encuentran en buen estado. El contacto piel a piel deberá ser realizado desde el inicio y en forma
permanentemente por el equipo profesional responsable de la atención neonatal... Luego del periodo
de contacto piel a piel, se procederá a completar los siguientes procedimientos de la atención
inmediata neonatal: - Identificar al neonato: registrar los datos en un brazalete plástico (nombre y
apellidos de la madre, fecha y hora de nacimiento y sexo del recién nacido). La identificación del recién
nacido deberá realizarse en presencia de la madre antes de salir de la sala de partos. - Prevenir la
infección ocular: usar gotas oftálmicas con antibiótico. - Prevenir la enfermedad hemorrágica: aplicar
Vitamina K, lmg en recién nacidos a término y 0.5 mg en recién nacidos pretérmino, por vía
intramuscular en el tercio medio de la cara anterior de muslo. - Aplicar medidas del cuidado del
cordón: verificar la presencia del número de vasos normales en el cordón umbilical, colocar una gota
de alcohol etílico al 70% y cubrir con gasa estéril. - No es necesario el paso de ninguna sonda en el
periodo postnatal inmediato ni posteriormente, a no ser que haya algún signo clínico que indique o
haga sospechar alguna malformación o patología. - Realizar la somatometría: medición del peso, la
talla, el perímetro cefálico y el perímetro torácico del recién nacido, registrar estos datos en la historia
clínica neonatal. - Realizar el examen físico completo: examinar en forma sistemática al recién nacido
(examen general y regional); incluye la determinación de la edad gestacional aplicando el test de
Capurro u otro similar. Se recomienda no omitir el examen visual de la región anal. - Registrar los datos
en la historia clínica neonata!: deben registrarse los datos completos en la historia clínica neonatal...
Registrar la puntuación de Apgar al minuto y a los 5 minutos. Vestir al recién nacido y trasladarlo junto
con su madre al ambiente de puerperio inmediato: donde se deberá continuar la evaluación de l a
temperatura, los signos vitales y la condición clínica del recién nacido/a y brindarle información a la
madre sobre la técnica de lactancia materna, la identificación de los signos de alarma y los cuidados
del neonato.

ATENCIÓN NEONATAL EN ALOJAMIENTO CONJUNTO. Los profesionales responsables de la

atención neonatal en el periodo de alojamiento conjunto son el médico neonatólogo/pediatra, médico
cirujano y enfermera. La atención neonatal en alojamiento conjunto brinda cuidados integrales básicos
al neonato con la participación activa de la madre y la familia dentro del ambiente hospitalario;
estimulando el fortalecimiento del vínculo familiar, apoyando los procesos fisiológicos de adaptación
neonata] durante los primeros días postnacimiento y brindando información a la madre y familia sobre
los cuidados del neonato, reforzando el soporte físico y emocional brindado por la madre hacia su
hijo/hija, así como la identificación oportuna de signos de alarma para la atención correspondiente.
¡Procedimientos en la atención neonata! en alojamiento conjunto Los profesionales responsables de la
atención neonatal deben: • Registrar los datos del recién nacido/a. Al ingreso a los ambientes de
alojamiento conjunto y verificar la identidad del recién nacido y de la madre. • Colocar al recién nacido
al lado de su madre. Verificar la estabilidad térmica, frecuencia cardiaca y respiratoria neonatal.
Mantener condiciones de abrigo adecuadas, cubriéndolo con frazada para evitar la pérdida de calor,
principalmente en ambientes con temperatura menor a 24°C. Controlar la temperatura del neonato en
forma periódica. • Promover el inicio precoz y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva. El
recién nacido debe haber iniciado la alimentación con leche materna dentro de la primera hora de vida
y debe continuar con lactancia materna a libre demanda. Enseñar a la madre las técnicas para el
amamantamiento, procurando vincular en esta labor educativa al padre y la familia. No se aprobará el
uso de cualquier otro alimento que no sea la leche materna, salvo indicaciones precisas del médico
neonatólogo/pediatra o médico cirujano con competencias en la atención neonatal. De no contar con
ello, podrá ser indicado por el equipo de atención neonata] del establecimiento. • Realizar actividades
de información, educación y comunicación a la madre. Orientar a la madre durante su permanencia en
la institución de salud y brindar información sobre lactancia materna exclusiva, técnica de lavado de
manos, higiene del recién nacido e identificación de signos de alarma en el periodo neonatal, así como
los cuidados del niño/a, inmunizaciones, pautas de crianza y la importancia del control de crecimiento y
desarrollo del niño/a. • Supervisar, registrar la alimentación, hidratación, evacuaciones y micciones.
También se debe registrar el peso diario del neonato. • Realizar la evaluación diaria del neonato.
Posterior al examen fisico del recién nacido en atención inmediata, se deberá realizar en alojamiento
conjunto un primer examen del recién nacido en las primeras 12 horas de vida, luego cada 24 horas
hasta el alta y dejar registro del mismo en la historia clínica del recién nacido. • Coordinar y verificar la
administración de la inmunización del recién nacido. De acuerdo al esquema de inmunizaciones
dispuesto por el MINSA. • Realizar las pruebas de tamizaje neonatal. De acuerdo a la disponibilidad de
pruebas implementadas en el establecimiento, y recibiendo la derivación correspondiente en caso de
no contar con esta oferta en el establecimiento de salud de origen. La Autoridad Nacional de Salud
promoverá que el tamizaje neonatal sea realizado en e1100% de neonatos. • Orientar sobre los
trámites de inscripción al sistema de aseguramiento que corresponda. Completar los formatos de
atención de acuerdo al sistema de aseguramiento que garantice el financiamiento (SIS u otro si
corresponde) • Brindar información a la madre y familia previa al alta neonatal. Sobre la importancia de
la lactancia materna y el apoyo familiar para su mantenimiento, cuidados del niño/a, importancia del
control de crecimiento neonatal e infantil, estimulación del desarrollo, etc. • Aplicar protocolos de
manejo en casos especiales. Según normas vigentes, como por ejemplo: manejo del niño/a expuesto a
VIH, entre otros.
PREGUNTA.
1. Si los procedimientos y actos médicos realizados por la clínica particular XXXXX se
encuentran acorde a la guía y protocolos de atención del menor y la madre durante la
cesárea,
2. Si se tomaron las medidas pertinentes o procedimientos necesarios para prevenir o
diagnosticar la ictericia presentada en el menor.
3. Si existe nexo causal entre la atención del RN en clínica XXXXX y la ictericia por
incompatibilidad sanguínea AO

CONCLUCIONES:

OBSERVACIONES

FOTO PARA INFORME

DOCENTES PERICIAL GRUPO A y B
INFORME PERICIAL RESPONSABLE
SUB GRUPO
Dr. Aquino A-B
CLINICA Y TANATOLOGIA FORENSE Dr. Montenegro C-D
Dr. Tintaya E-F

FECHA DE ENTREGA EL 24/08/2020 A LAS 20:59 HORAS