INFERTILIDAD

1. DEFINICION
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la infertilidad es «una enfermedad
del aparato reproductor definida por la imposibilidad de lograr un embarazo clínico
después de 12 meses o más de relaciones sexuales sin protección regula. Se suele
recomendar comenzar las evaluaciones de las parejas a partir de este momento,
inmediatamente si hay una causa obvia de infertilidad o subfertilidad, o cuando la mujer
tiene más de 35 años de edad1.
1.1 DIFERENCIA ENTRE INFERTILIDAD Y FERTILIDAD
La esterilidad es la incapacidad para concebir después de tener relaciones sexuales
habituales sin usar métodos anticonceptivos. Es decir, no se logra fecundar el óvulo. Se
habla entonces de un problema de fertilidad2.
La infertilidad es la imposibilidad de finalizar la gestación de forma satisfactoria con el
nacimiento de un bebé sano. Es decir, es posible que un espermatozoide fecunde un
óvulo y conseguir el embarazo, pero no se logra una gestación evolutiva. Se habla
entonces de un problema de infertilidad2.
2. EPIDEMIOLOGÍA

En Perú se plantea que existe un estimado de 300 000 parejas susceptibles de atención,
que 80 000 tienen factor masculino puro, 70 000 tienen factor combinado de masculino
y femenino y 22 000 mujeres tienen 1 o más causas de infertilidad tratable. Se
plantea que el 85 % de la infertilidad femenina puede ser resuelta a nivel de servicios
municipales y provinciales no complejos3.

Los datos más recientes son los que reportan los resultados de un estudio realizado por
el profesor Dr. Rubén Padrón en 1996, en el que se encuestaron 952 parejas de diversos
municipios y diferentes provincias, y que arroja que existe entre un 12,0 a un 14,0 % de
parejas infértiles, de las cuales entre el 42,0 y el 43,0 % desea el embarazo3.

Según los datos obtenidos en el Censo de Población y Viviendas del año 2016, la
población femenina peruana en edad fértil, alcanzó la cifra de 2 999 898 y esa misma
fuente reportó que 1 934 204 de ellas, mantenían una relación estable de pareja. Al
relacionar estos datos con los resultados de la investigación del profesor Padrón antes
mencionada, se puede deducir que en Perú 270 788 parejas presentan trastornos de la
fertilidad, y de ellas poco menos de la mitad desean alcanzar la procreación (43,0 %),
por lo cual se infiere que 116 439 son susceptibles de atención en consultas
especializadas por problemas de infertilidad y aproximadamente 23 287 (el 20,0 %)
serían tributarias de métodos de reproducción asistida (RAAT) 3. 

Pero en realidad en el momento actual en Perú, aunque se han trazado estrategias

nuevas para dar solución al problema de la pareja infértil,  la carencia de recursos y
tecnologías  ha obstaculizado por muchos años el proceso, actualmente se cuenta con un
programa que establece las funciones necesarias para lograrlo, en cada nivel de
atención; no obstante no se ha implementado totalmente su uso, por cuanto requiere de
una capacitación del personal médico, especialistas en Ginecoobstetricia que lo
aplicarán en cada nivel de atención de salud3.

La atención primaria de salud (APS), base fundamental del sistema, no cuenta con

posibilidad alguna para enfrentar la problemática, solo con vías de remisión establecidas
oficialmente para estos casos y las instituciones del segundo nivel que realizan
procederes de reproducción asistida de baja tecnología (RABT), son sólo 3 centros a
nivel de todo el país, lo que no cubre todas las necesidades crecientes3.

Por otra parte, la población peruana se ha caracterizado por presentar una dinámica
demográfica lenta dentro del contexto de los países latinoamericanos. Esto se debe a la
influencia de la fecundidad, la cual desde inicios del pasado siglo ha sido relativamente
baja. Tuvo un aumento en el primer lustro de la etapa revolucionaria, para luego caer
por debajo del nivel de reemplazo demográfico desde 19783. 

3. FACTORES DE RIESGO

 MASCULINOS
La infertilidad no es un problema que afecte solo a las mujeres. A continuación,
incluimos una lista de factores de riesgo relacionados con la infertilidad masculina4:

 Antecedentes de prostatitis, infecciones genitales o enfermedades de

transmisión sexual.
 Exposición a sustancias peligrosas o tóxicas en el lugar de trabajo como
radiación, radioactividad, soldaduras y químicos como plomo, dibromuro de
etileno y cloruro de vinilo
 Fumar tabaco o marihuana
 Consumo excesivo de alcohol
 Exposición de los genitales a temperaturas altas
 Reparación de hernias
 Testículos no descendidos
 Medicamentos recetados para úlceras o psoriasis
 DES (dietilestilbestrol) ingerido por la madre durante el embarazo
 Paperas luego de la pubertad4

 FEMENINOS

Los factores generales que pueden afectar a la capacidad de ovular, concebir o dar a luz
un niño con éxito incluyen los siguientes4:
 Edad. Las mujeres mayores de 35 años tienen menos probabilidades de quedar
embarazadas a partir de los 25.
 Endometriosis
 Enfermedades crónicas (diabetes, lupus, artritis, presión arterial alta o asma)
 Desequilibrio hormonal
 Factores ambientales Tabaco, consumo de alcohol o exposición a sustancias
tóxicas o peligrosas en el lugar de trabajo
  Exceso o deficiencia de grasa corporal
 Resultados anormales en los exámenes Pap (Papanicolau) tratados con
criocirugía o conización
 DES (dietilestilbestrol) ingerido por la madre durante el embarazo
 Enfermedades de transmisión sexual
 Enfermedad de las trompas de Falopio
 Abortos múltiples4

4. CAUSAS
La infertilidad es una patología multifactorial entre los que se encuentran los hábitos de
vida saludables, agentes genéticos, cirugías en el aparato reproductor, tratamiento con
quimioterapia y radioterapia, enfermedades autoinmunes y enfermedades de transmisión
sexual5.
4.1. CAUSAS DE INFERTILIDAD FEMENINA
 Infertilidad anovulatoria.
La anovulación es la no liberación del ovocito como consecuencia de un mal desarrollo
y/o ruptura folicular. Son numerosas las causas que lo provocan como son factores
genéticos y autoinmunes, tratamiento con quimioterapia y deficiencias en la regulación
de la gonadotropina5.
Una deficiencia o la ausencia de la gonadotropina puede estar producida por tumores
hipofisarios, necrosis y trombosis de la hipófisis. Mientras que la mala regulación de la
hormona está asociada a una hiperprolactinemia, síndrome de Kallman, bajo peso
corporal y un exceso de ejercicio5.
La hiperprolactinemia es causada por una hipersecreción de prolactina (PRL) que, a
su vez, altera la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) e inhibe
la secreción de LH y FSH. Como resultado de la alta concentración de prolactina
aparecen las manifestaciones clínicas de anovulación, amenorrea y una fase lútea
inadecuada5.
Se consideran valores normales de prolactina, cuando su concentración sérica es menor
de 25 ng/ml. Existen múltiples causas que pueden producir un aumento de la secreción
de prolactina, entre ellas las fisiológicas como la lactancia, la gestación, el coito, el
sueño o el estrés; la acción de algunos fármacos antipsicóticos, neurolépticos,
antihipertensivos, antidepresivos, patologías o traumatismos hipotalámico-hipofisarios u
otras patologías como la insuficiencia renal crónica5.
El llamado Síndrome de Kallmann o hipogonadismo-hipogonadotrofico, se caracteriza
por un retraso pubertario como consecuencia de una deficiencia de GnRH. Durante el
desarrollo embrionario, las neuronas de la hormona liberadora de gonadotropina y las
neuronas olfativas migran hasta el hipotálamo medio basal, cuando alguno de los genes
encargados en la migración de las neuronas presenta alguna mutación, el proceso se
paraliza. Las manifestaciones clínicas son amenorrea primaria (ausencia de la primera
menstruación), ausencia de caracteres sexuales secundarios, disminución de la libido y
bajos niveles séricos de GnRH5.
La patología de infertilidad de origen endocrino con mayor prevalencia es el Síndrome
de ovario poliquístico (SOP), entre el 4 y el 8% de mujeres en edad fértil presentan
esta patología. Las manifestaciones clínicas del SOP son numerosas y varían a lo largo
de la vida de la mujer, algunas de ellas son la presencia de acné, alopecia, metrorragias,
apnea del sueño, hiperprolactinemia, obesidad, dislipemia, diabetes mellitus II, etc5.
 Infertilidad tubárica-peritoneal.
Las trompas de Falopio, descritas en el capítulo uno, forman parte del aparato
reproductor de la mujer y sus funciones son recoger el ovocito liberado por el ovario,
permitir el encuentro con los espermatozoides y transportar el óvulo fecundado hasta su
implantación en el útero. Por consiguiente, cualquier lesión u obstrucción de las trompas
que impida su normal funcionamiento será causa de esterilidad femenina5.
Algunas veces, la mujer presenta un factor tubárico unilateral, es decir, solo una de las
trompas está dañada. En estos casos es posible un embarazo natural pero con las
posibilidades reducidas a la mitad, ya que en cada ciclo menstrual se alterna el ovario
que libera el ovocito5.
La infección pélvica es la causa más frecuente de daño tubárico englobando al 80% de
los casos. Generalmente es el resultado de una infección iniciada en el endocervix, que
termina afectando a diversos tejidos hasta las trompas de Falopio. Numerosas
enfermedades de transmisión sexual (ETS) pueden ocasionar de manera indirecta
infertilidad pero solo los microorganismos Chlamydia Trachomatis y Neisseria
Gonorrhoae tienen efectos directos en la fertilidad después de sufrir la infección, debido
a que producen daños en los cilios y como resultado de la respuesta inmune se forman
numerosas cicatrices fibrosas que obstruyen el interior de las trompas5.
Los cambios culturales que ha sufrido la sociedad hasta la actualidad en el ámbito
sexual han hecho que desaparezcan ciertos tabúes así como una anticipación en el inicio
de la actividad sexual, aumentando el riesgo de sufrir una enfermedad de transmisión
sexual (ETS). Según la OMS, cada día 1 millón de personas contraen una infección de
transmisión sexual (ITS) 5.
Otras causas de la infección pélvica son el legrado después de un aborto, sepsis
puerperal o la colocación de un dispositivo intrauterino.
Las cicatrices de las cirugías pélvicas pueden generar adherencias en los órganos
cercanos a la incisión como son ovarios, trompas de Falopio, útero, vejiga e intestino.
Estas bandas de tejido cicatricial pueden provocar que estos órganos pierdan su
funcionalidad. La apendicetomía, la cirugía eliminatoria de quistes ováricos,
intervención de la endometriosis o las cirugías reparadoras de malformaciones uterinas
son algunas de las intervenciones con mayor riesgo de adherencias pélvicas5.
La endometriosis es una enfermedad benigna crónica caracterizada por la presencia de
tejido endometrial, tejido que recubre la pared interior del útero, fuera de la cavidad
uterina. Este tejido suele aparecer en los ovarios impidiendo así la salida del ovocito y
produciendo infertilidad. Se considera una enfermedad exclusiva de la edad
reproductiva, por lo que no hay manifestaciones clínicas hasta los primeros ciclos
menstruales5.
El síntoma principal de la endometriosis es el dolor pélvico que aumenta de intensidad
en el periodo premenstrual y durante la menstruación hasta convertirse en un dolor
incapacitante, para que con el paso de los días vuelva a estabilizarse en un dolor de
intensidad leve. La laparoscopia es la técnica usada para confirmar un diagnóstico de
endometriosis5.
El hidrosalpinx es una patología que se caracteriza por la acumulación de líquido
dentro de la trompa de Falopio, haciendo que esta se dilate y distienda. El líquido
acumulado impide el paso de los gametos y su composición química resulta tóxica para
el embrión. La causa más común de esta afección son las infecciones de transmisión
sexual por Chlamydia o por Neisseria Gonorrhoae, pero también pueden producir
hidrosalpinx las cirugías abdominales previas, utilización de dispositivos intrauterinos e
historial de embarazos ectópicos previos5.
Generalmente esta patología es asintomática, por lo que se suele diagnosticar al realizar
un estudio de pareja por infertilidad. En algunas ocasiones las mujeres refieren dolor en
la parte baja del vientre, así como malestar general y fiebre en los casos más graves5.
Hay otros problemas relacionados con las trompas con una incidencia baja que pueden
provocar una disfunción de las mismas como son: las malformaciones congénitas de
las trompas, patología de cilios inmóviles, embarazos ectópicos que provoquen la
extirpación de la trompa y la propia ligadura de trompas5.
 Infertilidad uterina.
El útero es uno de los órganos más importantes del aparato reproductor femenino,
debido a que es el encargado de alojar al embrión durante el periodo de gestación.
Como consecuencia cualquier alteración en su morfología o funcionalidad produce
infertilidad femenina5.
Las anomalías uterinas pueden presentarse desde el nacimiento por causas congénitas o
en la etapa adulta5.
Debido a que son numerosas las anomalías uterinas, vamos a dividirlas para una mejor
comprensión en cuatro grupos: malformaciones congénitas, sinequias, tumoraciones
y anomalías de origen endometrial5.
- Malformaciones congénitas: también conocidas como malformaciones müllerianas.
La presencia de cualquier deficiencia en la organogénesis que implique al seno
urogenital o a los conductos de Müller, pueden convertirse en malformaciones de la
vagina o el útero5.
La prevalencia de las malformaciones uterinas es de 6.7% en la población general,
ascendiendo hasta un 7.3% en mujeres infértiles y de un 16.7% en mujeres con abortos
recurrentes. Las malformaciones más frecuentes son el útero septado, bicorne, arcuato,
didelfo, unicorne y agenesia mülleriana5.
Tipos de malformaciones müllerianas.
Útero septado: es la malformación uterina con la prevalencia más alta (prevalencia del
55%). Se debe a una alteración en la reabsorción del tabique uterovaginal, como
consecuencia el útero presenta una pared que le divide en dos5.
El endometrio que recubre la pared es defectuoso lo que dificulta aún más la correcta
implantación embrionaria. En los casos en los que se consigue una gestación la tasa de
supervivencia fetal oscila entre el 10 y el 75%5.
Útero bicorne: fusión incompleta de los dos conductos de Müller a nivel del fundus
uterino, generando dos cavidades a nivel ítsmico que mantienen conexión. Dentro de
esta malformación se distinguen dos tipos: bicorne completo en el que la separación
llega casi a la zona del cérvix y bicorne parcial cuya longitud de separación es variable5.
Dada la similitud entre el útero septado y el útero bicorne, se ha desarrollado un método
para realizar el diagnóstico diferencial5.
La técnica consiste en trazar una línea imaginaria que atraviese los dos ostium tubáricos.
Sí el ápice del contorno externo uterino se encuentra por debajo de esta línea o 5 mm
por encima se trata de un útero bicorne, mientras que si el ápice del contorno externo
del útero está 5 mm por encima de la línea se considera un útero septado5.
Técnica diferencial útero septado y bicorne.

Útero arcuato: es considerada la malformación más benigna, debido a que la absorción

de la pared uterovaginal es casi completa. En el 85% de los casos se consigue un
embarazo y un parto normal5.
Solo se trata esta malformación si existe una infertilidad sin causa aparente5.
Útero didelfo: separación lateral total de los conductos de Müller (prevalencia del 5%),
generando dos cavidades uterinas independientes con un cérvix cada una5.
Útero unicorne: Solamente se desarrolla uno de los dos conductos de Müller,
generando un útero de la mitad de tamaño que un útero normal y una sola trompa de
Falopio funcionante. Esta malformación tiene una prevalencia del 20%5.
Agenesia mülleriana: también conocida como síndrome de Rokitansky-KusterHauser.
Es la malformación más grave y se define como la ausencia de útero, debido a que los
conductos de Müller no se han desarrollado5.
Las pacientes presentan amenorrea, disfunción sexual por la ausencia de vagina y
depresión por incapacidad de disfrutar de la vida sexual y de la gestación5.
- Sinequias o síndrome de Asherman:
Esta patología es adquirida como consecuencia de un traumatismo en el endometrio que
generando lesiones y adherencias, altera la morfología del útero. Algunas de las causas
son el legrado uterino, hemorragia después de cesárea o parto natural, extirpación de
miomas, endometritis infecciosa, etc5.
Para confirmar el diagnóstico la paciente debe presentar al menos una de las siguientes
manifestaciones clínicas: amenorrea, hipomenorrea, abortos recurrentes, infertilidad o
antecedentes de placenta previa. Y confirmarse mediante histeroscopia o por un estudio
histológico la presencia de adherencias intrauterinas5.
-Tumoraciones:
los tumores que suelen desarrollarse en el útero con mayor frecuencia son benignos. Las
tumoraciones malignas se presentan con menor frecuencia y las padecen
fundamentalmente las mujeres que ya han pasado su edad fértil, por eso este apartado se
centrará en las de carácter benigno5.
Miomas: crecimiento proliferativo patológico y estrógeno dependiente de fibras
musculares lisas del miometrio. La franja de edad en la que suele aparecer es de los 30 a
los 50 años y no suelen aparecer después de la menopausia. El tumor puede sufrir un
gran crecimiento considerándose un mioma gigante cuando ronda los 11 kg5.
La sintomatología depende directamente del tamaño del mioma así como de la
localización de la tumoración en las distintas capas del útero (submucosos, intramurales,
y los subserosos). Los submucosos se caracterizan por las metrorragias, mientras que los
intramurales provocan hiperpolimenorrea, y dolor debido a que alcanzan un tamaño
grande5.
Por último, los subserosos que son miomas que se torsionan generando necrosis. La
anemia y el dolor son los signos característicos de los miomas5.
Adenomiosis: trastorno ginecológico frecuente en el que se produce una invasión del
tejido endometrial al miometrio, produciendo hiperplasia e hipertrofia de las fibras
musculares del miometrio. Como en el caso de los miomas también es estrógeno
dependiente5.
Los síntomas principales son la dismenorrea (30% de los casos), menorragia (50% de
los casos) y la metrorragia (12% de los casos) Se distinguen dos tipos de adenomiosis5:
o focal (adenomiosis de Cullen) pequeños focos de nódulos de diferentes
tamaños, bien delimitados y sin capsular en el miometrio5.
o adenomiosis difusa (más frecuente) en la que el útero se encuentra aumentado
de tamaño y en la que se encuentran numerosas invaginaciones glandulares en el
interior del miometrio5.
Pólipos uterinos: Son proyecciones de tejido endometrial formadas por tejido fibroso,
recubiertas de epitelio y glándulas endometriales. Estas masas sobresalen en el interior
del útero impidiendo la correcta implantación embrionaria. El síntoma principal es el
sangrado vaginal anormal5.
-Causas de origen endometrial:
El endometrio sufre numerosos cambios atendiendo a los niveles de estrógenos y
progesterona. Durante el ciclo menstrual, va aumentando de tamaño hasta que
finalmente si no se produce la fecundación, este se descama. Por todo esto, cualquier
alteración en el endometrio provoca que la implantación del embrión en el útero no sea
la correcta5.
La endometritis es una de las causas y es definida como la inflamación del endometrio
provocada por infecciones de Chlamydia, Gonococo o Estreptococo. Las otras dos
causas hacen referencia al grosor del endometrio; la atrofia endometrial y la hiperplasia
endometrial. En la primera la capa de endometrio es muy fina como resultado de unos
niveles bajos de estrógenos, mientras que en la hiperplasia existe una sobreestimulación
por exceso de estrógenos5.
 Infertilidad hormonal.
Las alteraciones tiroideas son la segunda causa más común de origen endocrino que
afectan a mujeres en edad fértil. Si estas enfermedades no se tratan con premura pueden
repercutir no solo en la madre, en forma de abortos, hipertensión gestacional y
preeclampsia, sino también en el feto, provocando prematuridad del parto o bajo peso al
nacer5.
Se estima que entre el 8 y 12% de los abortos tienen un factor endocrino, y que al
menos un 2% de las mujeres presentan algún tipo de anomalía tiroidea durante el
embarazo. Estas alteraciones son hipotiroidismo, hipertiroidismo y enfermedad tiroidea
autoinmune5.
-Hipotiroidismo: Es definido como una disminución de hormona tiroidea en la sangre,
como consecuencia de una disminución de la secreción de la glándula tiroides5.
Tipos de Hipotiroidismo
Los síntomas son variados y el paciente puede presentar uno o más, estos son: fatiga,
aumento de peso, alteraciones de ojos, nariz y garganta, alteraciones de la piel y el pelo,
alteraciones cardiacas, alteraciones gastrointestinales, depresión y presencia de bocio5.
Las mujeres con hipotiroidismo suelen padecer trastornos menstruales como
menometrorragia y oligomenorrea, los cuales están relacionados con casos de
esterilidad5.
El hipotiroidismo también se asocia a problemas de anovulación debido a que estos
pacientes presentan niveles bajos de la globulina fijadora de hormonas sexuales
(SHBG), la cual se encarga del transporte en sangre de la testosterona y el estradiol.
Interfiriendo de esta manera con la secreción normal de gonadotropinas, lo que a su vez
provoca una alteración en la secreción de las hormonas FSH y LH5.
- Hipertiroidismo:
Presencia en exceso de hormona tiroidea a nivel plasmático5.
Tipos de Hipertiroidismo

Los síntomas más habituales son la pérdida de peso, nerviosismo excesivo, insomnio,
diarrea, temblor de manos y sudoración5.
La prevalencia de sufrir hipertiroidismo durante el embarazo va desde 0.1 al 0.4%. Unos
niveles altos de hormona tiroidea aumentan el metabolismo de estrógenos. También se
ve afectado el factor de la coagulación VIII, causando una disminución del sangrado
menstrual. La ovulación en estas mujeres se mantiene normal5.
El hipertiroidismo de Graves es la forma más común de esta patología durante el
embarazo, provocando abortos, hipertensión gestacional, desprendimiento de placenta,
hemorragia postparto, malformaciones congénitas en el feto, displasia de caderas,
crecimiento intrauterino retardado, etc5.
-Enfermedad tiroidea autoinmune (ETAI):
Patologías autoinmunes provocan un funcionamiento alterado de la glándula tiroidea.
Entre estas afecciones se encuentra la enfermedad de Graves citada anteriormente, así
como la tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo autoinmune atrófico, tiroiditis silente y
tiroiditis postparto5.
La ETAI es la patología con mayor incidencia, entre el 5 y el 10% en el embarazo.
Estudios realizados a mujeres que presentaban la enfermedad recogieron las siguientes
complicaciones durante el embarazo: dificultad para respirar, aborto espontáneo,
desprendimiento de placenta, preeclampsia, parto prematuro y abortos recurrentes5.
 Otras causas de infertilidad.
Existen otros tipos de causas de infertilidad que no se consideran patologías
pertenecientes a los anteriores apartados. Estas son:
- Esterilidad de origen desconocido (EOD):
Cuando los dos miembros de la pareja presentan datos de reproducción y fertilidad
dentro de la normalidad, pero no se consigue el embarazo. Se le añade el apellido de
origen desconocido porque con las técnicas y métodos médicos actuales no es posible
encontrar el origen de la patología. Para que las parejas tengan un diagnóstico de EOD
se tienen que cumplir las siguientes premisas5:
 Ciclos menstruales regulares.
 Analítica hormonal, realizada en el 3º- 5º día del ciclo menstrual, normal.
 Trompas de Falopio permeables.
 Anatomía uterina normal. Sin presencia de miomas, ni pólipos, recuento de
folículos antrales superior a 5 en cada ovario y línea del endometrio regular y
homogénea.
 Semiograma dentro de los parámetros normales.
 Las relaciones sexuales son frecuentes y dentro del periodo de ovulación.
 La pareja lleva intentado conseguir un embarazo durante 12 meses.
 Esterilidad inmunológica: el embarazo no se consigue porque el sistema
inmunitario de la mujer reconoce a los espermatozoides y al embrión como
agentes extraños, atacándoles para su eliminación5.
- Problemas a nivel vaginal:
Como el vaginismo que consiste en contracciones involuntarias de los músculos
perivaginales, impidiendo o dificultando la penetración. Esta alteración también tiene un
origen psicológico como resultado de traumas infantiles, miedo o una educación sexual
deficitaria5.
- Causas psicológicas:
Las sensaciones y sentimientos también tienen un papel importante en la reproducción
de la mujer. Así como la presencia de estrés que dificulta en gran medida la consecución
de un embarazo5.
4.2. CAUSAS DE INFERTILIDAD MASCULINA

 Disfunción eyaculatoria
Existen diferentes tipos de alteraciones de la eyaculación. Aneyaculación significa
ausencia de eyaculación, producida por traumatismo como en el caso de los pacientes
con una sección completa o incompleta de la médula, que puede ser iatrogénica (luego
de un vaciamiento ganglionar retroperitoneal), farmacológica (ingesta de
antihipertensivos, antidepresivos, antipsicóticos, etc.), metabólica (diabetes) y
psicológica6.
La eyaculación retrógrada también puede ser de origen traumático, iatrogénico,
farmacológico, metabólico o psicológico. La eyaculación prematura que impide una
inseminación vaginal adecuada puede tener una causa sistémica, como en algunos casos
de esclerosis múltiple. También puede ser debida a inflamaciones como las que
aparecen en la prostatitis. La causa más frecuente es la psicológica6.
 Varicocele
El varicocele es una patología frecuente, en especial en hombres con bajas
concentraciones de espermatozoides. La frecuencia observada en individuos jóvenes
sanos es entre 10 y 25%. De acuerdo con la OMS, entre los hombres que consultaron al
médico por problemas de fertilidad, se identificó varicocele en el 11% de aquellos que
tenían semen normal y en el 25% con semen anormal6.
Ciertamente ha sido posible correlacionar una falla en la regulación de la temperatura
con deterioro de la calidad de los espermatozoides en presencia de varicocele. Este
produce daño testicular progresivo, y los posibles mecanismos incluyen reflujo de los
catabolitos a las glándulas suprarrenales, baja concentración de oxígeno, y aumento de
las concentraciones de CO2, ácido láctico y norepinefrina6.
  Infección de los anexos
Las ETS pueden producir semen patológico. La gonorrea, por ejemplo, puede producir
una obstrucción de los conductos seminales. La Chlamydia en los hombres puede causar
una obstrucción tubárica en su pareja femenina. Una de las consecuencias de la
infección seminal es la producción más elevada de leucocitos, que puede estar asociada
con un aumento de las sustancias reactivas al oxígeno6.
El incremento de estas sustancias está relacionado con dificultades para tener una
concepción espontánea y también para la fertilización in vitro (IVF). Es importante no
olvidar que los leucocitos pueden provocar una cantidad excesiva de sustancias
reactivas al oxígeno a pesar de que tales aumentos también pueden ser producidos por
los espermatozoides anormales6.
 Causas sistémicas y iatrogénicas
La exposición a altas temperaturas también ha sido postulada como una causa de
insuficiencia testicular, tanto en trabajadores expuestos a altas temperaturas como en
aquellos que toman frecuentes baños de vapor. Igualmente se ha propuesto el efecto de
la radiación en sus diferentes modalidades sobre la fertilidad, incluyendo la radiación
ionizante y la electromagnética de alta frecuencia absorbida por los soldadores
eléctricos, por radiólogos o por individuos que trabajan con equipos de
telecomunicaciones6.
Las personas que trabajan con plomo inorgánico, cadmio, mercurio, manganeso, cromo
hexavalente, pesticidas, solventes orgánicos, gases anestésicos y monómeros plásticos o
están expuestos a los mismos también corren el riesgo de desarrollar alteraciones más o
menos graves de su función testicular6.
Los trastornos genéticos o de los genes que producen esterilidad pueden también afectar
otros órganos no reproductores6.

4.3. CATEGORÍAS ESPECIALES

 Infertilidad inmune
Las respuestas inmunes entre algunos tejidos en los aparatos reproductores de la mujer y
el hombre pueden ser causa de infertilidad. Está bien establecido que tanto los hombres
como las mujeres pueden desarrollar anticuerpos que reaccionan contra los
espermatozoides e interfieren con la fertilidad. Se cree que esto es lo que ocurre si surge
aglutinación o inmovilización debido a la presencia de aquellos anticuerpos cada vez
que el transporte de los espermatozoides o la fertilización están afectados6.
En los hombres pueden haber anticuerpos antiespermáticos que se adhieren a los
espermatozoides en el plasma seminal y en la sangre. En las mujeres pueden aparecer
anticuerpos antiespermáticos en el moco cervical, en los fluidos genitales y en la
sangre6.
La incidencia de anticuerpos antiespermáticos es 9% en el hombre infértil y de 13 a
15% en la mujer infértil. En relación con el pronóstico del embarazo, este último
depende del título de anticuerpos y la duración de la búsqueda del mismo6.
El embarazo en sí podría estimular enfermedades inmunes en la mujer. La unidad feto-
placentaria es un semi-injerto, ya que la contribución genética masculina tiene una
expresión antigénica parcialmente desconocida para la madre. La evolución normal del
embarazo contradice las reglas de la inmunología del trasplante. Para cada mecanismo
de protección surge una alteración que necesita ser suficientemente fuerte como para
desencadenar una pérdida del embarazo6.
La respuesta inmune generada contra las diferencias genéticas en distintos individuos de
la misma especie es llamada aloinmunidad. A fin de determinar que la pérdida del
embarazo fue producida por una causa aloinmune, deben descartarse otros motivos,
incluyendo los factores genéticos, infecciosos y endocrinos6.
En las mujeres, la autoinmunidad habitualmente está relacionada con la presencia de
anticuerpos contra componentes de tejido ovárico, mientras que en los hombres la
autoinmunidad se refiere a los anticuerpos fundamentalmente dirigidos contra los
espermatozoides6.
En las mujeres, la causa más comúnmente aceptada de autoinmunidad asociada con
infertilidad es la insuficiencia ovárica prematura. La definición de esta afección es la
interrupción de las menstruaciones antes de los 40 años de edad, con el subsiguiente
aumento de las gonadotropinas circulantes6.
  Infertilidad y genética
Los avances en la biología molecular han llevado a la detección de causas genéticas
determinantes de trastornos reproductivos, tanto en hombres como en mujeres; sin
embargo, esto representa un grupo muy pequeño de pacientes. Hay algunas causas con
un patrón bien definido de alteraciones puramente genéticas y otras con participación de
genes múltiples6.
Hasta el presente se han descrito formas anormales de desarrollo y de la función, que
pueden ser provocadas por alteraciones a diferentes niveles del eje hipotálamo-
hipófisoovárico6.
-Genética e infertilidad femenina
En las mujeres se pueden dividir las causas genéticas en anomalías de los cromosomas
sexuales, alteraciones de los genes y otras6.
-Genética e infertilidad masculina
En términos genéticos, la infertilidad masculina puede ser clasificada como debida a un
único defecto de un gen, o a un defecto numérico estructural de los cromosomas. Si el
defecto afecta la producción de hormonas, el defecto involucrado es pretesticular6.
Si la falla del gen afecta la espermatogénesis, debería involucrarse un factor testicular.
Por otra parte, cuando el defecto compromete el transporte de los espermatozoides, la
causa está relacionada con un factor postesticular6.
Si el gen o el trastorno genético afectan a los espermatozoides, debería involucrarse un
factor espermático6.
Los defectos de un único gen que generan esterilidad masculina son debidos a
mutaciones en un alelo o en dos alelos en el mismo locus. La herencia del defecto puede
ser de naturaleza dominante o recesiva6.
5. CUADRO CLÍNICO
En general, se toma a la pareja con incapacidad para concebir tras un año de relaciones
sexuales frecuentes en periodo fértil y sin uso de métodos anticoceptivos, lo cual se basa
en la posibilidad de embarazo de las parejas fértiles que es de 20% mensual, llegando a
84% de tasa acumulada de embarazo en un año, alcanzando hasta 92% a los dos años7.
6. DIAGNSOTICO Y MANEJO
ACTIVIDADES QUE DEBE REALIZAR EL PERSONAL DE SALUD
1. Establecer una relación Mantener un ambiente cordial, cumpliendo los
cordial pasos de la orientación/consejería
2. Orientar a la pareja Sobre fisiología de la reproducción (cómo
reconocer el periodo fértil)
Que el estudio comprende a la pareja
Que el estudio puede ser prolongado altamente
especializado y costoso
Que existan múltiples causas de infertilidad,
algunas de las cuales son de manejo rápido y otras
no
3. Orientar en los problemas De no estar capacitado referir al/a la especialista
que repercuten en la Utilizar adecuadamente el sistema de referencia y
infertilidad y sus medidas contrarreferencia
preventivas
MANEJO PARA LA PAREJA FERTIL
EVALUACIÓN DEL VARÓN
Registrar el nombre del varón y de su pareja, edad,
dirección, número de teléfono, ocupación, y nivel de
educación.
A. Información Anotar la fecha en que se realiza la historia, la fecha en que
General: se hace el examen físico y cuándo se realizaron los
exámenes seminales. Los exámenes seminales no deben
tener más de dos meses de antigüedad, a la fecha de la
evaluación clínica.
Establecer si se trata de infertilidad primaria o secundaria:
Infertilidad Masculina Primaria: significa que el hombre
nunca ha embarazado a una mujer.
Infertilidad Masculina Secundaria: indica que el varón ha
embarazado anteriormente a una mujer, sea o no su actual
b. Historia de
pareja. En el caso de infertilidad secundaria, se debe estimar
Fertilidad:
el tiempo en meses desde la última fertilización. Anotar la
duración de la infertilidad. Preguntar si el varón ha tenido
evaluaciones y tratamientos previos por infertilidad. En caso
afirmativo, solicitar detalles de los mismos incluyendo fecha
en que han sido realizadas.
Historia de enfermedades sistémicas: Historia de fiebre,
diabetes, la tuberculosis, enfermedades crónicas del tracto
respiratorio, enfermedades neurológicas, enfermedad
fibroquística del páncreas, historia de tratamiento médico
(estrógenos, progestágenos, antiandrógenos, corticoides,
anabólicos, andrógenos), agentes antihipertensivos
(alfametildopa), antiulcerosos (cimetidina), tranquilizantes,
c. Historia de antimicóticos (ketoconazol) y otros.
enfermedades con Historia de Cirugía: Preguntar acerca de cirugía previa que
posibles efectos tenga una influencia sobre la fertilidad, tales como cirugía
adversos sobre la por estrechez uretral, por hipospadias, de cuello de vejiga,
fertilidad vasectomía, hidrocelectomía, hernia inguinal, orquiectomía,
u otra.
Historia de Infección Urinaria: Disuria, secreción uretral,
piuria, hematuria, frecuencia de micción, etc.
Historia de ITS: Gonorrea, Chlamydia Historia de
Epididimo-orquitis
Historia de Varicocele
Historia de Criptorquidia.
d. Otros factores con Ciertos factores ambientales y ocupacionales pueden
posibles efectos interferir con la espermatogénesis: radiaciones, sustancias
adversos sobre la químicas órgano-clorados, órgano fosforados (ej. exposición
fertilidad a insecticidas), carbamatos, disulfu-ro de carbón y plomo (ej.
mineros, contacto con baterías), exposición a temperaturas
extremas (ej. saunas), exposición a la altura, exposición a
ambientes contaminados, uso excesivo de tabaco y alcohol,
 abuso de drogas alucinógenas como la marihuana.
Solicitar detalles sobre la frecuencia de relaciones sexuales o
coitos por mes, así como si hay problemas con la erección y
la eyaculación.
La eyaculación debe ocurrir intravaginalmente, y en ese caso
e. Función sexual y
es clasificada como adecuada.
eyaculatoria:
La eyaculación precoz que ocurre antes de la introducción,
la eyaculación extravaginal debido a hipospadia extrema, y
la eyaculación retrógrada deben ser catalogadas como
eyaculación inadecuada.
Talla, peso, presión arterial y pulso, nos puedan dar indicios
de alguna enfermedad sistémica que puede interferir con la
fertilidad.
f. Examen físico
En el examen físico general se debe tratar de detectar
general
anormalidades en los sistemas endocrino, cardiovascular,
respiratorio, gastrointestinal, y neurológico.
Evaluar signos de hipoandrogenismo.
Este examen incluye:
 Inspección del pene (hipoplasia, cicatrices, placas,
hipospadias, fimosis, etc)
 Inspección y palpación del escroto (hidrocele, hernia,
ectopía testicular, etc.)
 Palpación de los testículos, que deben estar localizados en
los escrotos. El volumen normal para cada testículo es de
15 ml (aprox. 4 x 2.5 cms.) a 30 ml (aprox. 5 x 3 cms.) .
 El epidídimo normal es difícil de palpar, y tiene una
superficie regular, una consistencia suave y no es doloroso.
g. Examen El epidídimo es considerado como anormal cuando está:
urogenital engrosado, es doloroso, es quístico, o no es palpable.
 Búsqueda de varicocele: El varicocele puede ser detectado
cuando el paciente está de pie o en cuclillas, o haciendo la
maniobra de Valsalva (aumentando la presión abdominal).
 Examen inguinal, que se realiza en posición de pie o en
decúbito. Registrar alguna anormalidad visible o palpable,
tal como linfoadenopatías, escaras infecciosas o cicatrices
quirúrgicas y hernia.
 Examen rectal, que puede ser omitido si es que no hay
evidencias de enfermedad de las glándulas sexuales
accesorias.
h. Análisis del semen Los análisis de semen deben efectuarse en un laboratorio
especializado, que recibe sistemáticamente gran número de
muestras y tiene establecidos sus propios valores de
referencia. Se recomienda abstenerse de toda eyaculación
durante tres días antes de la toma de muestra.
Teóricamente, lo ideal es obtener la muestra por
masturbación en un cuarto privado cercano al laboratorio. Si
se ha perdido parte de la muestra, debe advertirlo.
La muestra también puede obtenerse en casa, en un
recipiente estéril, si está protegido de temperaturas extremas
y llega al laboratorio a menos de una hora de su emisión. El
 tiempo transcurrido afecta la motilidad de los
espermatozoides y su progresión.
Se ha sugerido la necesidad de analizar por lo menos tres
muestras para confirmar un “mal resultado”, como la
oligospermia. El ciclo espermatógeno requiere 70 días. Si
durante ese plazo ha habido fiebre, o enfermedad, hay que
repetir la toma de muestras dos o tres meses más tarde. Una
muestra de semen con características normales, por lo
general hace innecesario realizar otra prueba.

En un análisis completo de semen se señala diversas

características:
Valores Normales para el Semen
 Volumen 2-5ml
 Recuento ≥ 20 millones/ml Total ≥ 40 millones
 Motilidad (1 hora) ≥ 50% motilidad progresiva
 Morfología ≥ 50% formas normales

EVALUACIÓN DE LA MUJER
Diabetes, tuberculosis, brucelosis, enfermedades tiroideas. Algún
tipo de tratamiento médico. Estos pueden causar daño temporal o
permanente a los procesos ovulatorios. Entre los agentes que
pueden causar daño tenemos: citotóxicos, irradiación abdominal,
tranquilizantes o antidepresivos, antipsicóticos, antieméticos,
antiulcerosos, alucinógenos, etc. Solicitar detalles sobre los
a. Historia de medicamentos que recibe la paciente, su duración y cuándo fue
Enfermedades utilizada por última vez.
con posibles  Historia de cirugía: Apendicectomía, ginecológicos u otras
efectos adversos relevantes y las complicaciones, particularmente peritonitis.
sobre la  Historia de enfermedad inflamatoria pélvica y ITS: Anotar
fertilidad el tipo de enfermedad, el número de episodios, y el tiempo
transcurrido desde el último episodio y el tratamiento recibido.
 Historia de leucorrea: Puede sugerir un diagnóstico de
vaginitis o cervicitis.
 Historia de galactorrea: Secreción por uno o ambos pezones,
así como las características de la misma y desde cuándo
presenta dicho signo.
b. Historia de
factores con
Averiguar sobre factores ambientales u ocupacionales y sobre el
posibles efectos
uso excesivo de alcohol o drogas.
adversos en la
fertilidad
c. Historia Edad de menarquia, la regularidad menstrual, la longitud del ciclo
menstrual: en promedio, duración del ciclo más corto, y la del más largo
ocurridos en los últimos 6 meses. Evaluar el sangrado menstrual
como normal o anormal; en caso de ser anormal detallar si hay
hipomenorrea o hipermenorrea.
Con respecto a la longitud de los ciclos precisar si existe
oligomenorrea (ciclos largos o mayores de 35 días), polimenorrea
 (ciclos cortos o menores de 24 días) o amenorrea (ausencia de
menstruación).
Fecha del último periodo menstrual espontáneo, así como del
penúltimo.
Presencia de dismenorrea o dolor con la menstruación, precisando
las características de la misma.
d. Historia de Conocimiento y uso del período fértil: preguntar a la paciente si
actividad sexual sabe reconocer el moco cervical los días fértiles. Preguntar sobre
: el número de relaciones sexuales o coitos por mes.
Dispareunia: es el dolor con las relaciones sexuales el cual puede
ser superficial o profundo.
e. Examen Talla (cm) y peso (kg). Con estos datos calcular el índice de masa
Físico: corporal (peso/estatura 2).

El límite de normalidad es de 19 a 24. Valores por debajo de lo

normal, así como una obesidad excesiva pueden estar asociados
con anovulación y pueden dar pobres respuestas a los agentes
inductores de la ovulación.

Cambios en el peso corporal ocurridos en un año. Presión arterial

en decúbito en forma rutinaria.

Examen físico general con el propósito de detectar

anormalidades en los sistemas endocrino, cardiovascular,
respiratorio, gastrointestinal y urológico. Si el vello tiene una
distribución masculina, hay hirsutismo, piel grasosa, acné o caída
del cabello, puede estar indicando un hiperandrogenismo.
Evaluación de las mamas, así como la presencia de galactorrea
f. Examen Genitales externos, verificar vello pubiano y caracteres del
Pélvico: clítoris.
Genitales internos: las anomalías pueden ser congénitas o
adquiridas. Las anomalías congénitas de los genitales internos
incluyen duplicación o ausencia de partes del tracto genital.

Las anomalías adquiridas incluyen miomas uterinos, quistes de

ovarios, o una retroversión uterina por fijación, sugestiva de
endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica.
g. Determinar la Pedirle a la mujer tomar la temperatura oral antes de levantarse de
Temperatura la cama. Permite estimar el momento aproximado de la ovulación
Basal: y la duración de la fase lútea.
Cómo realizar la toma de la temperatura basal:
 A partir del primer día del ciclo menstrual, verificar diariamente
la temperatura antes de levantarse usando el mismo termómetro.
 Registrar la temperatura observada cada día del ciclo menstrual
en un papel milimetrado común. Unir los puntos que
corresponden a cada día.
 Verificar la ocurrencia de un aumento persistente de la
temperatura basal por 4 días en el periodo esperado después de
la ovulación
 Reconocer que la diferencia de un mínimo de 0.2°C entre la
 última temperatura baja y las tres temperaturas altas, indica el
paso de la fase ovulatoria a la fase post ovulatoria del ciclo
menstrual, durante la cual la temperatura se mantendrá alta,
hasta el momento de la próxima menstruación.

Interpretación del gráfico:

 Constatar, por lo menos, seis días consecutivos de temperatura
bajas durante la fase pre ovulatoria.
 Hacer una línea base, en sentido horizontal, 0.1°C encima de la
más alta de esas seis temperaturas.
h. Examen de Se realiza en el período pre-ovulatorio, generalmente a partir del
moco cervical: día 9 - 11 del ciclo. El cérvix es expuesto con un espéculo y el
orificio externo es limpiado con una torunda de algodón para
remover los contaminantes vaginales.
Se mide la cantidad, la elasticidad, aspecto, caracteres del orificio
cervical, cristalización y celularidad.

Puntaje para la evaluación del moco cervical

El puntaje máximo es de 15. Un puntaje mayor de 10 indica

usualmente un buen moco cervical.

Un puntaje menor de 10 indica moco cervical desfavorable. Si el

puntaje de moco cervical es desfavorable se repite el
procedimiento en 24- 48 horas. Recordar que la causa más común
de un “mal moco” es un examen realizado en un día inadecuado
del ciclo.

i. Biopsia de Con cureta de Novak. Permite evaluar la cavidad uterina y

endometrio: obtener una muestra de endometrio para estudio histopatológico,
el mismo que permitirá descartar infección intrauterina y evaluar
la respuesta endometrial al estímulo hormonal.

La biopsia suele realizarse uno o dos días antes de la

menstruación esperada.
En ciclos ovulatorios se encontrará un endometrio secretor.
j. Realizar el Se realizará entre los día 9 y 13 del ciclo.
test de Sims  Colocación de muestra de moco cervical del endocérvix
Hubner  Evolución del volumen, viscosidad y factor
 Examen al microscopio para evaluar celularidad y helecho
 Llenar la tabla de evolución de moco cervical y establecer el
 puntaje correspondiente.

Tomar una muestra con jeringa de tuberculina, y evaluar las

características microscópicas: volumen, viscosidad y filancia.
k. Exámenes
complementario
s

(*) El día 1 del ciclo corresponde al primer día de la menstruación

l. Dar De acuerdo a los factores hallados se dará tratamiento8.
tratamiento

7. TRATAMIENTO
Si bien la gran mayoría de los tratamientos se realizarán en el segundo y tercer nivel de
atención, es importante que los equipos de salud que trabajan en atención primaria
conozcan los procedimientos y sus modalidades en líneas generales ya que, en muchos
casos, son quienes brindan la información inicial, responden preguntas y orientan9.
Tratamientos de algunas condiciones que pueden generar infertilidad:
 DISFUNCIONES OVULATORIAS
Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
La primera opción terapéutica en mujeres con SOP es la modificación del estilo de vida,
fundamentalmente vinculada a una dieta saludable y a realizar ejercicio físico frecuente.
En los casos en que se presenta anovulación u oligovulación, debe realizarse tratamiento
de inducción ovárica. A su vez, cuando se presenta insulinorresistencia (IR) se
recomienda utilizar agentes insulinosensibilizadores. En estos casos resulta beneficioso
comenzar con metformina (1000-2000 mg/ día dividido en varias dosis diarias) ya que
restablece los ciclos y en muchos casos induce la ovulación9.
Alteraciones tiroideas
En mujeres que presentan infertilidad, se recomienda la administración de levotiroxina
cuando se constatan valores de TSH mayores o iguales a 2.5. El objetivo es mantener la
TSH por debajo de esos valores durante el tratamiento de fertilidad y la gestación.
Hiperprolactinemia
Para valorar la secreción de prolactina es suficiente la determinación basal de PRL.
Cuando se obtienen valores alterados se requiere de una segunda muestra para su
confirmación. Los valores normales en la mujer son < 25 ng/ml. En los casos en que se
detecta hiperprolactinemia es importante descartar la presencia de un adenoma
hipofisario secretor de prolactina o prolactinoma (va - lores > 100 ng/ml son
compatibles con adenoma hipofisario). Se debe tener en cuenta que las causas más
frecuentes son las farmacológicas y en segundo lugar las fisiológicas.
El tratamiento médico se realiza con agonistas dopaminérgicos, principalmente la
cabergolina. Se aconseja comenzar con 0,25 mg/semana durante la primera semana para
llegar a una dosis de mantenimiento de 0,5-2 mg/semana en dos tomas9.
 ALTERACIONES DEL FACTOR TUBOPERITONEAL
Endometriosis
El tratamiento quirúrgico de la endometriosis en la mujer cuyo único síntoma es la
infertilidad es actualmente un tema de controversia. Por este motivo, ante la sospecha de
endometriosis moderada a severa e infertilidad, se sugiere derivar a un especialista para
evaluar opciones terapéuticas. En aquellos casos en que se requiera una intervención
quirúrgica, se recomienda realizar cirugías mínimamente invasivas y lo más
conservadoras posibles: coagulación de focos endometriósicos, liberación de
adherencias, quistectomías (resección del quiste endometrósico con su cápsula),
intentando siempre mantener la indemnidad de la trompa y el ovariocon especial
cuidado de la vascularización. Si la mujer tiene buena reserva ovárica y el resultado
quirúrgico se considera satisfactorio (en cuanto a la permeabilidad tubaria y
conservación de la arquitectura pelviana) se recomienda la búsqueda espontánea por un
período de 6 meses; si el embarazo no se logra en este plazo, la recomendación es
iniciar tratamiento de reproducción asistida. La laparoscopía es la técnica de elección
para el tratamiento quirúrgico. El éxito reproductivo de estas cirugías está
estrechamente ligado a la técnica quirúrgica y a la habilidad y experiencia del/ de la
cirujano/a, por lo que resulta fundamental que sean realizadas por un equipo entrenado
en este tipo de patología8.
Miomas
En general, la asociación entre miomas e infertilidad es débil, dependiendo de su
localización. Es más frecuente que se presente como una condición asociada (15 a 20%)
que como una causa de infertilidad (1 a 2%). Si no existe otra causa de infertilidad, la
miomectomía podría aumentar las tasas de embarazo cuando se resecan miomas
submucosos y cuando se extraen miomas con compromiso intramural significativo de
tamaño mayor o igual a 6 cm. La miomectomía histeroscópica es el tratamiento de
primera elección para los miomas submucosos y la resección vía abdominal por
laparotomía o laparoscopia es el tratamiento para las otras localizaciones9.
Cirugía laparoscópica
La laparoscopía es una cirugía mínimamente invasiva, que ofrece muchas ventajas
frente a la laparotomía a cielo abierto, entre ellas: menor riesgo de complicaciones,
menor tiempo de hospitalización, recuperación más corta y re - incorporación a las
actividades normales en 3 o 4 días, también genera menos dolor y es más estética ya que
las cicatrices son muy pequeñas. Las complicaciones son poco frecuentes, entre ellas se
puede presentar distensión abdominal, dolor en el hombro y sangrado vaginal leve que
ceden solas en 2 o 3 días. La laparoscopia suele indicarse frente a una
histerosalpingografía (HSG) dudosa o ESCA, adherencias pélvicas, quistes de ovario y
miomas que afecten la fertilidad, endometriosis con quistes mayores de 5cm. o que
causen dolor, entre otros. Frente a la mayoría de los casos en que se constata
obstrucción tubaria bilateral, la fertilización in vitro es el tratamiento de elección, ya
que ofrece mejores resultados que la cirugía laparoscópica y que la microcirugía de
trompas obstruidas. Si la obstrucción es debida a un hidrosalpinx se recomienda su
resección laparoscópica ya que mejora significativamente el resultado de los
procedimientos de fertilización asistida subsecuentes9.
Laparotomía
Si bien la laparoscopía es la técnica de elección en mujeres con problemas de fertilidad
que requieren una intervención, en algunas situaciones podría re - currirse a la
laparotomía convencional, por ejemplo, en casos de mujeres que presentan múltiples
miomas, antecedentes de varias cirugías abiertas previas, endometriosis severa o
adherencias severas.
Histeroscopia
La histeroscopia puede ser utilizada de manera diagnóstica (suele realizarse sin
anestesia general y en consultorio), o quirúrgica con o sin resectoscopía (se efectúa bajo
anestesia). Suele estar indicada para realizar la resección de tabiques intrauterinos,
sinequias, miomas submucosos, pólipos o malformaciones uterinas9.
 TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN MEDICAMENTE ASISTIDA
Las técnicas de reproducción médicamente asistida son aquellos procedimientos que
intentan aproximar en forma artificial el óvulo con el espermatozoide para lograr la
fecundación. En las técnicas de baja complejidad la unión se produce en la Trompa de
Falopio mientras que en las de alta complejidad dicho proceso sucede en el laboratorio.
El diagnóstico y las características particulares de cada situación permiten de - terminar
cuál es el procedimiento más adecuado evaluando la relación entre posibilidades de
éxito, complejidad, costos y riesgos.
Procedimientos de reproducción asistida de baja complejidad
Las técnicas de baja complejidad son las relaciones sexuales programadas y la
inseminación intrauterina. Para ambas es necesario determinar el momento de la
ovulación mediante el control ecográfico. En el primer caso, se programan los coitos,
mientras que en el segundo caso se procesa una muestra de semen que es colocada
dentro del útero (inseminación)9.
 Inducción o estimulación de la ovulación
El objetivo de la inducción de la ovulación es garantizarla mediante la administración
de medicación para estimular el crecimiento del folículo y la ovulación de manera
controlada. Para controlar la respuesta a la estimulación se realizan ecografías
periódicas acompañadas o no de análisis de sangre. A través de los resultados de estas
pruebas se determina el momento necesario para administrar la medicación que induce
la ovulación (denominada descarga ovulatoria). En aquellas parejas en las que el varón
no presenta patología seminal se puede intentar el coito vaginal programado o dirigido.
Si se presenta patología seminal se realiza la inseminación uterina. Los fármacos más
empleados son el citrato de clomifeno y las gonadotrofinas. La descarga ovulatoria se
realiza con hCG urinaria o recombinante. El soporte de la fase lútea se realizará con
progesterona micronizada9.
 Coito dirigido o programado
En esta situación se procede a realizar la estimulación de la ovulación (citrato de
clomifeno, HMG) y se determina la fecha ovulatoria mediante ecografía. Se aconseja,
mantener coitos vaginales sin protección en los días previos a la misma9.
 Inseminación Intrauterina (IIU)
Consiste en la colocación de espermatozoides previamente capacitados en la cavidad
uterina mediante la utilización de una cánula con el fin de lograr un embarazo. Si bien
este procedimiento generalmente se realiza después de una inducción de la ovulación,
también puede realizarse con un ciclo espontáneo. Luego de las 36 horas posteriores a la
inducción, se realiza la inseminación, para ello se debe procesar una muestra de semen
en el laboratorio para seleccionar los espermatozoides con mejor movilidad. Es un
procedimiento sencillo que se realiza en el consultorio colocando un espéculo e
introduciendo a través del cuello del útero una cánula fina, a través de la que se
depositan dentro del útero los espermatozoides seleccionados. La inseminación puede
realizarse con el semen de la pareja (homóloga) o con semen de donante (heteróloga).
Es frecuente que luego de la inseminación se recomiende el tratamiento con
progesterona para mejorar la preparación del útero para la gestación. La mayoría de los
embarazos se consigue en los tres primeros ciclos, después de lo cual la efectividad
disminuye. Si después de 3 o 4 ciclos realizados en óptimas condiciones no se logra la
gestación, se recomienda evaluar las técnicas de alta complejidad9.
Las indicaciones para realizar inseminación intrauterina son:
• Defectos leves a moderados de la calidad espermática.
• Defectos en la calidad del moco cervical.
• Factor coital.
• ESCA.
• Paternidad diferida (con semen homólogo criopreservado).
• Mujeres sin pareja o con pareja del mismo sexo.
▪ Parejas que requieren de inseminación con semen de donante.
▪ Parejas en las que el varón vive con VIH.
Otras indicaciones en las que la IIU no necesariamente es la terapéutica inicial:
• Anovulación normogonadotrófica: amenorrea, oligomenorrea, PCO.
• Defectos de fase lútea (DFL).
• Endometriosis.
• Obstrucción tubaria unilateral.
Las condiciones necesarias para realizar una IIU son:
• Capacidad de ovulación espontánea o mediante tratamiento.
• Integridad de al menos una de las dos trompas de Falopio.
• Cavidad uterina normal.
• Concentración de espermatozoides post capacitación de al menos 5 x 106 translativos
rápidos. La morfología estricta debe ser mayor de 4%.
Las contraindicaciones para realizar una IIU son:
• Obstrucción tubaria bilateral.
• Anormalidades severas del semen.
• Factores coitales como vaginismo.
• Patología tubaria bilateral.
• Infecciones del tracto genital.
• Anormalidades severas del semen.
• Anormalidades genéticas del varón.
• Sangrado genital inexplicado.
• Radioterapia o quimioterapia reciente.
• Hiperestimulación ovárica no controlada.
PROCEDIMIENTO DE LA IIU
1. Inducción o estimulación ovárica controlada .
2. Monitoreo ecográfico.
Es indispensable en ciclos estimulados para determinar el número de folículos que se
desarrollan en cada ciclo. Se realiza un monitoreo basal (día 2 o 3) para descartar la
presencia de imágenes quísticas o residuales ováricas. En caso de haber folículos
residuales o alguna otra imagen patológica, se pospone el inicio de la estimulación hasta
que se resuelvan las mismas. Luego se realizan monitoreos periódicos hasta observar un
tamaño folicular adecuado para la descarga de la ovulación con hCG.
3.Descarga ovulatoria con hCG.
Se estima que el tiempo promedio de ovulación luego de la aplicación de la hCG es
entre 34 a 40 hrs.
4. Inseminación con semen previamente capacitado.
La inseminación se realiza entre 34 a 40 hrs luego de aplicada la hCG. La capacitación
se realiza mediante técnicas de recuperación espermática como el Swim-up o el
gradiente y la muestra capacitada es depositada dentro de la cavidad uterina con una
cánula. La IIU no requiere de indicaciones posteriores que impidan el desarrollo de las
actividades habituales de la persona9.
5. Suplementación de Fase Lútea.
Suele indicarse progesterona post-IIU hasta que la persona se realiza el test de
embarazo.
6. Test de embarazo.
Se realiza catorce días luego de realizada la IIU. Si el resultado es positivo, se realiza la
primera ecografía transvaginal dos semanas más tarde.
EFECTIVIDAD DE LA INSEMINACIÓN INTRAUTERINA.
La posibilidad de embarazo por procedimiento de IIU luego de la inducción de la
ovulación es de entre un 10 y un 18%, ascendiendo al 30-45% en tres ciclos (tener
presente que la tasa de embarazo en una pareja que no presenta dificultades
reproductivas es del 20-25% por ciclo). La tasa de nacimientos es de entre 20 y 25% y
luego del cuarto intento la tasa de embarazo se estabiliza. Estos resultados dependen de
muchos factores. En cada caso en particular la probabilidad de embarazó dependerá de
la edad de la mujer, la causa de infertilidad, el tiempo en que se sostienen las
dificultades reproductivas, el número de intentos, la concentración espermática y el
número de folículos maduros como respuesta al tratamiento. Son factores de mejor
pronóstico una edad menor a 35 años, reserva ovárica normal, respuesta multifolicular,
recuento de espermatozoides mayor o igual a 5 millones, duración de la infertilidad
menor a 3 años y menos de 3 ciclos previos de inseminación intrauterina con
estimulación de la ovulación. Entre las mujeres que presentan factores de peor
pronóstico la probabilidad de éxito será de alrededor del 20%, mientras que las de mejor
pronóstico pueden alcanzar el 50%.
La probabilidad de aborto luego de una inseminación intrauterina es la misma que la de
la población general9.
Complicaciones o riesgos del procedimiento:
• Embarazo múltiple: El riesgo de embarazo doble luego de una IIU es del 10 al 27%, y
de embarazo triple o más es del 4 por mil (la tasa de embarazo doble cuando no se
realizan procedimientos de fertilidad asistida es del 1%). Es la más relevante de las
complicaciones. Es más frecuente cuando se realiza la estimulación con gonadotrofinas
que con clomifeno.
• Respuesta folicular excesiva: Un manejo cuidadoso de la estimulación ovárica no
siempre puede evitarla, por ese motivo es fundamental el monitoreo ecográfico. Cuando
se desarrollan más de 3 o 4 folículos mayores de 14 mm. se debe considerar cancelar el
ciclo evitando mantener coito vaginal, para evitar un embarazo múltiple9.
• Síndrome de hiperestimulaciónovárica: El síndrome de hiperestimulación ovárica
(SHEO) es una complicación que se produce luego de una respuesta aumentada a la
estimulación de la ovulación. Si bien en los tratamientos de baja complejidad suele tener
baja incidencia, hay que tener en cuenta este cuadro, principalmente en mujeres con
diagnóstico de poliquistosis de ovario (SOP)9.

Técnicas de reproducción asistida de ALTA Complejidad: Fecundación in vitro

(FIV) e Inyección intracitoplasmatica (ICSI)
Los procedimientos de alta complejidad consisten en poner en contacto al óvulo y al
espermatozoide para lograr la fecundación y el desarrollo embrionario inicial fuera del
cuerpo de la persona. Existen dos modalidades: la fecundación in vitro (FIV), en que los
espermatozoides se ponen en contacto con los ovocitos en condiciones óptimas para
facilitar que la fecundación ocurra espontáneamente; y la microinyección espermática
(ICSI) que consiste en introducir un espermatozoide en el interior de cada ovocito.
Cuando se consigue la fecundación y desarrollo in vitro de los embriones, se selecciona
el número adecuado para ser transferidos al útero para conseguir un embarazo.
Las terapias de reproducción asistida de alta complejidad requieren personal
especializado, infraestructura y equipamientos apropiados9.
INDICACIONES FIV INDICACIONES ICSI
• Obstrucción o ausencia de ambas • Frente a espermogramas muy
trompas de Falopio. alterados: por bajo recuento
• Endometriosis severa. espermático (oligospermia, menos de 1
• Factor espermático moderado/ severo. millón de espermatozoides recuperados
• ESCA (esterilidad sin causa aparente.) en el Percoll), alteraciones morfológicas
• Antecedentes de inseminaciones muy significativas (teratospermia),
intrauterinas fallidas. movilidad espermática muy disminuida
• Alteraciones de la ovulación que no (astenospermia) y combinación de todas
pueden resolverse con otros estas alteraciones
tratamientos. (oligoastenoteratospermia)9.
• Disminución de la reserva ovárica. • Fallas de fertilización en
• Parejas en las que el varón vive con procedimientos previos9.
VIH9.

Procedimiento para la FIV y para la ICSI

1. Estimulación de la ovulación:
El objetivo es estimular el desarrollo de varios folículos ováricos de manera de aspirar
más ovocitos para fertilizar y así tener más embriones disponibles a seleccionar para la
transferencia. Los fármacos de elección son las gonadotrofinas. El esquema lo evalúa el
profesional de acuerdo a cada situación particular. Es indispensable un monitoreo
ecográfico. También puede agregarse determinación de estradiol en sangre, que debe ir
ascendiendo gradualmente a medida que avanza el ciclo y crecen los folículos. Una vez
que se completa el desarrollo folicular, se aplica una dosis de HCG y se programa la
punción transvaginal 34 a 35 hs. más tarde.
 2. Punción –aspiración ovocitaria:
Los ovocitos se extraen mediante una punción del ovario realizada a través de la vagina
con control ecográfico y generalmente bajo anestesia. El número de ovocitos obtenidos
está relacionado directamente con la edad de la mujer y su reserva ovárica.
3. Fecundación:
Los óvulos aspirados son incubados con los espermatozoides previamente procesados
en el laboratorio. Habitualmente la muestra de semen se obtiene por eyaculado, pero en
los casos de ausencia de espermatozoides en el eyaculado se pueden obtener por
punción del epidídimo o por biopsia de testículo. La fecundación ocurre en las primeras
24 horas. A las 48 hs, si el embrión evoluciona favorablemente, aparece dividido en 4
células, a las 72hs, en 8 células.
4. Transferencia embrionaria
Los embriones resultantes son clasificados según sus características morfológicas. Se
realiza la transferencia entre las 48 y las 72 hs. y en algunos casos a los 5 o 6 días. La
cantidad de embriones a transferir va a depender de varios factores, como la edad de la
mujer y la calidad embrionaria. La transferencia se realiza con una cánula al interior de
la cavidad uterina, bajo control ecográfico y por vía transcervical. En general es un
procedimiento indo - loro, breve y sencillo que no requiere anestesia ni internación. Los
embriones no transferidos pueden ser criopreservados.
5. Sostén de fase lútea:
Suele indicarse progesterona desde la punción hasta que la persona se realiza el test de
embarazo 14 días después.
EFECTIVIDAD DEL PROCEDIMIENTO
La FIV y la ICSI tienen una tasa de éxito global de aproximadamente un 35 % por
intento. El ICSI permite obtener estos resultados en casos de factor espermático severo
en los que la FIV tiene 0% de éxito. La variable que más impacta en los resultados es la
edad de la mujer y el número y la calidad de los embriones transferidos. El 80% de las
gestaciones se suele obtener en los tres primeros ciclos de FIV/ICSI. Las gestaciones
logradas mediante FIV/ICSI no presentan un riesgo de aborto superior al
correspondiente a la edad de la mujer y a su estado clínico.
COMPLICACIONES:
• Embarazo múltiple: La probabilidad de un embarazo múltiple aumenta cuando se
transfiere al útero más de un embrión.
• Embarazo ectópico: entre 2 y 5 mujeres de cada 100 sometidas a fecundación in vitro
pueden tener un embarazo ectópico. En los embarazos concebidos de forma natural la
probabilidad es de 1% a 1,5%.
• Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO): es una respuesta sistémica exagerada
a la estimulación ovárica que se presenta como un cuadro de abdomen agudo. Se
caracteriza por crecimiento ovárico persistente y prolongado asociado a la acumulación
de líquido en el abdomen y la pelvis principalmente (aunque puede producir cuadros
más graves con líquido en la cavidad torácica). La incidencia de esta complicación es
del 10%, siendo la forma leve la más frecuente. Se presenta habitualmente en el periodo
post ovulatorio de 7 a 10 días después de la aspiración folicular. Su evolución es
habitualmente autolimitada y su regresión ocurre general - mente en un plazo de 10 a 14
días. El tratamiento comprende el manejo clínico de las afecciones sistémicas que
puedan intercurrir con un adecuado soporte metabólico y hemodinámico, estricto
control de ingreso y egreso de líquidos y cancelación del ciclo. Aproximadamente un
2% de los casos son severos y requieren internación9.
• Complicaciones locales derivadas de la punción transvaginal: hemorragia por lesión de
la pared vaginal o de un vaso, absceso tubo-ovárico, infección o lesiones de vejiga o
intestino. Son muy poco frecuentes.
 8. CUIDADOS DE ENFERMERÍA SEGÚN NIVELES DE PREVENCIÓN
NIVELES DE PREVENCIÓN
PRIMARIO:
Educar sobre Salud Sexual y Reproductiva.
Identificación de factores de riesgo.
Identificación de diagnóstico de infertilidad.
Evaluar el impacto de la Infertilidad en la calidad de vida de la pareja.
Derivación oportuna de casos a niveles de mayor complejidad9.
SECUNDARIO:
Realizar una anamnesis detallada de la pareja, examen físico y ultrasonográfico
más un espermiograma.
Realizar examen físico general. El estudio debe incluir:
1. Evaluación anatómica de útero y ovarios
o La historia clínica, el examen físico y la USTV forman parte del estudio
inicial de la Pareja Infértil.
o La USTV es la forma más eficiente de detectar patología uterina, antes que
procedimientos invasivos.
o La USTV es la forma más eficiente de detectar patología ovárica como
tumores sólidos, quísticos o mixtos.
2. Evaluación de la función ovárica
o En caso de que los ciclos tengan intervalos de duración considerados
normales, se puede señalar que esto es altamente sugerente de la presencia
de ciclos ovulatorios
o En caso de tener ciclos regulares, pero consulta por no haber logrado
embarazo luego 12 meses de actividad sexual regular no protegida, les será
ofrecida medición de progesterona en fase lútea media para confirmar
ovulación.
o En caso de que existan ciclos claramente irregulares, se derivará al Nivel
Terciario con toda la información clínica relevante.
3. Evaluación de la reserva ovárica (RO)
o La medición de FSH sérica, AMH y la evaluación de AFC en fase folicular
temprana, son test útiles para evaluar la reserva ovárica
o El AFC es un test certero, reproducible y reconocido como el más fácil de
implementar para predecir la respuesta ovárica y por ende la reserva
ovárica.
4. Evaluación anatómica de las Trompas de Falopio
5. Evaluación del factor masculino
Anamnesis
Espermiograma

TERCIARIO:
Estos deben coordinar con los niveles de menor complejidad las mejores
estrategias para resolver la demanda por atención especializada, exámenes
invasivos, cirugía reproductiva y terapias de reproducción médicamente asistida de
baja y alta complejidad. El manejo actual de la patología estructural se debe
realizar buscando minimizar la agresión quirúrgica a fin de restaurar la anatomía y
función del aparato reproductivo implementando los avances de la endoscópica
ginecológica y el concepto de cirugía mínimamente invasiva. Estas tecnologías
beneficiarán además a mujeres sin deseos de fertilidad lo que refuerza su
implementación en este nivel. Debe también desarrollarse terapias de reproducción
médicamente asistida de baja complejidad (Estimulación de la Ovulación +
Inseminación Intrauterina) con altos estándares de calidad así como terapias de alta
complejidad (IVF/ICSI) que corresponden a las Técnicas de Reproducción
Asistida (TRA) o en su defecto establecer o reforzar los convenios para derivar
adecuadamente a las pacientes9.

9. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
 Afrontamiento ineficaz (00069) r/c confianza inadecuada en la habilidad para
manejar la situación m/p conducta destructiva hacia sí mismo, incapacidad para
manejar la situación10.
 Ansiedad (00147) r/c crisis situacional m7p impotencia, tristeza profunda10.
 Negación ineficaz (0072) r/c estrategias de afrontamiento ineficaces, temor a la
separación m/p uso de tratamientos no prescritos por profesionales de salud10.
 Deterioro de la regulación del estado de ánimo (00241) r/c ansiedad, deterioro
funcional s/a infertilidad m/p actitud triste, autoestima afectada, culpa excesiva,
desesperanza10.
 Temor (00148) r/c separación del sistema de apoyo m/p disminución de la
seguridad en sí mismo, impaciencia, impulsividad10
 Riesgo de deterioro de la religiosidad (00170) r/c inseguridad, depresión, apoyo
social insuficiente10.
 Sufrimiento espiritual (00066) r/c ansiedad, sufrimiento, culpabilidad,
estrategias de afrontamiento ineficaces10.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. OMS. Definición de infertilidad. Lima ;2016. Disponible en:
https://www.quechollodesegurodesalud.com/que-se-considera-infertilidad-segun-la-
oms/
2. Vitafertilidad.com [Internet] Perú.[citado el 26 de diciembre del 2019]
Disponible en: http://www.vitafertilidad.com/blog/causas-infertilidad/diferencias-
infertilidad-esterilidad.html
3. Scielo.org.pe [Internet] Revista Peruana de ginecología y obstetricia. [citado el
27 de diciembre del 2019] Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/pdf/rgo/v58n2/a03v58n2.pdf
4. OMS. Factores de riesgo de infertilidad masculinas y femeninas. Lima ;2014.
Disponible en: https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=infertility-risk-
factors-for-men-and-women-85-/según OMSP04633
5. Álvarez AL. Infertilidad femenina: Causas y tratamiento. Universidad de
Cantabria;2018. Disponible en:
https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/14068/AlvarezLopez
A.pdf?sequence=1&isAllowed=y
6. Brugo OA. Chillik MD. Kopelman M.D. Definición y causas de la infertilidad.
Rev. Colombiana de obstetricia y ginecología. Vol. 54 (4); 2003. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v54n4/v54n4a03.pdf
7. Mayor MC. Cordero HE. García GG. Protocolo de Infertilidad de la Clínica de
Especialidades de la Mujer, 2012. Rev Sanid Milit Mex. Vol. 66(3); 2012.
Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/sanmil/sm-2012/sm123e.pdf
8. MINSA. Guías Nacionales de atención integral de la salud sexual y
reproductiva. Lima ;2004.Disponible en:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/63_guiasnac.pdf?
fbclid=IwAR1w9bNPl3yh_o4hY49l26mS7OKiU23biymkVdr2R2GGUBlbOyjL
3JCslKI
9. Artola Marina, Colusi Mónica. GUÍA SOBRE FERTILIDAD PARA EQUIPOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA DE LA SALUD, 2015. Disponible en:
http://iah.salud.gob.ar/doc/Documento107.pdf?
fbclid=IwAR3CcsPfGMpsgCy1vMQEqxKdry_nJvgVwB59FHlX7KMelIY3I0lIcSeZ8UY
10. Hherdman, T.H. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y
clasificación. Barcelona: Elvesiever, 2015-2017.