Universidad católica de Manizales

Facultad de ciencias para la salud

Programa de enfermería

IV semestre

Rotación

Docente:

Plan de atención de enfermería

Integrantes

Fecha:
 ANA MARIA ROJAS

1. DATOS DE IDENTIFICACION

1.1 FECHA DE INGRESO: 15 de Mayo del 2020

1.2 HORAS O DÍA DE ESTANCIA: 2 días.

1.3 DOCUMENTO: 10244567

1.4 EDAD: 21 años.

1.5 GENERO: Femenino

1.6 ESTADO CIVIL: Casada

1.7 ESCOLARIDAD: Estudiante Universitaria

1.8 EMPRESA ADMINISTRADORA DE PLAN DE BENEFICIO AFILIADO: SURA

régimen contributivo, carácter beneficiario.

1.9 DIAGNOSTICO DE INGRESO: Malformación congénita del feto incompatible con

la vida.

1.10 DIAGNOSTICO ACTUAL: 1. Malformación congénita incompatible con la vida,

infección de vías urinarias bajas, toxoplasmosis, citomegalovirus.

2. VALORACION GLOBAL

Recibo paciente en habitación 304 b, remitida desde el hospital de vinto por hidrocefalia severa
incompatible con la vida, al momento del ingreso paciente que se encuentra estable según
parámetros vitales, que refiere “Me siento triste, pues fue un embarazo planeado y lo
esperábamos con mucho amor, además mi esposo se encuentra viajando por motivos laborales
y me preocupa el cuidado de mi hija debido a que su estado de salud es delicado”, consciente,
orientada en sus 4 esferas, Glasgow 15/15, riesgo de caídas medio, riesgo de UPP bajo. Se
indaga por sus antecedentes obteniendo la siguiente información:
 ANTECEDENTES PERSONALES: secundigesta, menarquia a los 14 años, su primogénita
cursa con una enfermedad neoplásica del riñón que se encuentra actualmente en
tratamiento.

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS: citomegalovirus congénito.

 ANTECEDENTES FAMILIARES: Maternos (citomegalovirus), Paternos (niega).

 ANTECEDENTES QUIRURGICOS: cesárea practicada 2 años atrás.

Una vez indagados los antecedentes se procede a realizar una valoración física completa para
oficializar el ingreso, registrando los siguientes datos:

VALORACIÓN CEFALOCAUDAL

CABEZA

Normo-cefálica, cabello con implantación ginecoide, abundante, higiénico, no lesiones en el

cuero cabelludo. Paciente consiente, sin signos de debilidad o alteraciones neurológicas, no
alteraciones estructurales ni funcionales evidentes. Refiere cefalea intermitente 5/10.que cede
con el uso de analgesia.

OJOS

Simétricos, pupilas fotoreactivas, isocoricas, no se evidencian secreciones, escleras rosadas,

conjuntiva hidratada, cejas y pestañas abundantes con buena implantación capilar.

OIDOS

Pabellón auricular normal, al palpar la apófisis mastoides no demuestra incomodidad refleja por
dolor. Sin presencia de secreciones, audición conservada en ambos oídos.

NARIZ

Anatómicamente normal, funcional, sentido del olfato conservado en ambas narinas, tabique
alineado, no requiere dispositivos de oxigenoterapia.

BOCA

Labios rojos, sin presencia de herpes, simétricos, sin presencia de desviación de la comisura
labial, sin signos de deshidratación, paladar sin ningún tipo de alteración observable, dentición
completa, sana e higiénica, sin presencia de aftas, úvula alineada, lengua móvil, con presencia
de papilas gustativas en alto relieve. Fonación conservada, reflejos protectores de la vía aérea
presentes.

CUELLO

Móvil en las 4 direcciones convencionales, se palpan 3 zonas ganglionares de

aproximadamente 1 cm de diámetro, dolorosas, no existe evidencia de ingurgitación ni
regurgitación yugular, pulso carotideo presente en ambas lateralidades, tiroides que se palpa
con facilidad, de tamaño y forma convencionales, no dolorosa, molestia intermitente en la
garganta piel integra.

TORAX Y PULMONES:

Tórax simétrico, no presencia de tirajes intercostales, sin ruidos sobre agregados, no presenta
hundimientos de reja costal, a la palpación no refleja incomodidad producto de dolor. Mamas
simétricas, secretantes (la secreción es blanquecina en escasa cantidad), no signos de mastitis,
no se palpan nódulos, piel integra. Frecuencia cardiaca, 112 latidos por minuto, SPO2 89%.

ABDOMEN:

Piel integra, no presencia de estrías, cicatriz de aproximadamente 20 cm de longitud, incisión de

pfanesteal sana que cicatrizo adecuadamente, no dolorosa. A la palpación se encuentra una
altura uterina de 20 cm. Posterior a la realización de las maniobras de Leopold se evidencia feto
en posición de dorso derecho, longitudinal, presentación pélvica. Frecuencia cardiaca fetal 140
x`. no se evidencia dinámica uterina,

COLUMNA:

No hay presencia de desviación, no presenta dolor a la palpación, no cicatrices, no hay

protuberancias Oseas.

EXTREMIDADES:

Manos y piernas simétricas, acordes al cuerpo, sensibilidad y movimientos conservados, son

dolorosos a la flexión, la extensión y las rotaciones, buena perfusión distal llenado capilar de 2
segundos piel integra, marcha regular.

VASCULAR
Manos y pies con buena perfusión distal, piel hidratada, integra, llenado capilar de 2 segundos,
tensión arterial 125/79 MM/hg. Con acceso venoso periférico de calibre 18 G en venas del arco
palmar del miembro superior izquierdo permeable, con fecha de recambio el 18/05/2020 que no
presenta signos de flebitis química, mecánica o bacteriana a través del cual pasan líquidos de
base (SSN 0.9%), y profilaxis antibiótica.
CORAZÓN

En la auscultación los focos cardiacos son evidentes sin presencia de soplos, ruidos cardíacos 1
y 2 sin presencia de anomalías con una frecuencia de 112 pulsaciones por minuto.

GENITALES: Al tacto vaginal se encuentra cérvix posterior sin modificaciones, zona vaginal que
presenta olor fuerte, no secretante, micción y defecación espontaneas, orina marrón, de olor
fétido, turbia, presenta dolor leve a la micción.

Temperatura elevada al tacto, temperatura 37.9ºc.

2.1 FAMILIOGRAMA.
 VALORACION POR DOMINIOS

Dominio 1 promoción de la salud.

 La paciente es consciente de su estado de
Toma de conciencia y manejo de la salud, y acepta su diagnóstico y los tratamientos
salud necesarios para restablecer su estado de salud,
se enteró de su embarazo a las 4 semanas y
desde ese momento ha estado junto con su
esposo cumpliendo a cabalidad con las
indicaciones médicas.

No se evidencian barreras entre la madre y el

Gestión de la Salud acceso al sistema de salud, se encuentra
debidamente afiliada y cumple con todas las
actividades de promoción y prevención que sean
necesarias para sostener su calidad de vida.
Reconoce la gravedad de su situación actual.

Paciente que es capaz por si sola de realizar

Actividades realizadas para mantenerse todas las actividades de autocuidado, se
con salud, actividades de autocuidado: alimenta de manera saludable, en el embarazo
Dieta, ejercicio, manejo del estrés, practicaba yoga y antes estaba en el equipo de
descanso natación de su universidad, sus periodos de
descanso entre las actividades del hogar y su
estudio son necesarios e implementados por ella
a través de la lectura, la escritura y el deporte.

Autoexamen de: mamas y/o testículos Sabe realizarse el autoexamen de seno de

manera correcta, y reconoce su importancia,
ultima citología 2 semanas antes de quedar en
embarazada, sin hallazgos anormales en sus
resultados.

Condiciones de vivienda, entorno en el Residen en una vivienda propia, terminada, que

cual vive, número de habitantes con los cuenta con todos los servicios públicos básicos,
cuáles convive, con qué servicios además cuentan con servicios de internet,
cuenta la vivienda, número de camas, televisión y telefonía y se encuentra equipada
personas del vínculo familiar que con todos los recursos tecnológicos necesarios
generan ingresos. para el bienestar de sus habitantes, la vivienda
es estrato 4, tiene 3 habitaciones, 3 baños, los
ingresos en el hogar provienen únicamente de
su esposo que se desempeña como líder de
calidad en una multinacional que fabrica motores
para automóviles.

La paciente indica tener conocimiento claro de

Conductas para gestionar sus sus patologías, pues es estudiante de último
problemas de salud: Conocimiento semestre de enfermería, la única vez que
sobre patologías, proceso de recuerda haber sido hospitalizada fue hace dos
 DOMINIO: 2 NUTRICIÓN

No presenta alteraciones en el sistema oro

INGESTION gástrico que le impidan deglutir o procesar
alimentos.

Tipos y cantidad de alimentos y líquidos Divide su dieta en 6 raciones diarias, teniendo en

ingeridos cuenta el plato de la alimentación saludable, en
su alimentación evita el consumo excesivo de
carbohidratos y grasas saturadas, evita el
consumo de carnes rojas. Sus bebidas son
preparadas con agua, no agrega azúcar extra, su
ingesta de agua es de aproximadamente 9
vasos.

Patrón de alimentación existe No existen alteraciones evidentes en este

alteraciones alimentarias anorexia, campo, la paciente protege su estado de salud
bulimia pero no aplica para ninguno de estos trastornos.

Hábitos de compra y cocina Asiste al mercado una vez cada 15 días en

compañía de su esposo y de su hija, entre los
dos seleccionan los productos, cuando su
esposo está de viaje ella prepara los alimentos y
cuando está en casa se turnan para cumplir con
esta función.

Presenta alteración en la deglución Paciente que tolera la vía oral sin complicaciones
y no presenta alteraciones en este campo.

Peso, IMC, Perímetro abdominal, Peso 58 kg, talla 1,70 cm. IMC: 20.1, lo que
perímetro de la cadera, Índice cintura indica que es normal con respecto a adultos de
cadera. Otras medidas antropométricas su misma estatura. No se realiza medición de
perímetro abdominal, altura uterina 20cm.

Desequilibrio nutricional por exceso No existen alteraciones evidentes en este

(obesidad morbida) o por campo.
déficit(caquexia-sarcopenia)

Apetito, estado de los dientes, mucosa Su apetito ha aumentado en el embarazo, pero

oral, y estructuras que intervienen en la igual sigue alimentándose de manera saludable,
deglución su dentición está completa, no presencia de
calzas ni prótesis, higiene conservada. Lengua
móvil, higiénica, faringe y laringe sin
alteraciones, su masticación no presenta
alteraciones.

Existen náuseas o vómito, restricciones No existen alteraciones evidentes en este

dietéticas, alergias alimentarias campo.

Historia de problemas físicos o No existen problemas relacionados.

psicológicos relacionados

Datos relevantes del EF: exploración Piel y mucosas hidratadas, no existe evidencia
general, piel, pelo, uñas, abdomen ictérica, integra, cabello implantado de manera
adecuada, poca caída, saludable. Uñas cortas,
sanas, rígidas. En el abdomen se observa una
incisión de aproximadamente 20 cm de tipo
pfanesteal sana, que no presenta zonas
queloides.

Tiene dispositivos para nutrición enteral Paciente que no tiene dispositivos de ayuda, su
o recibe nutrición parenteral dieta es convencional.

Alteraciones de la digestión: ruidos No existen alteraciones en este campo, ruidos

peristálticos peristálticos presentes 6x´.

Absorción: Extirpación de una porción La alimentación es bien tolerada, no presenta

del intestino, enfermedad de mala alteraciones fisiológicas o morfológicas que
absorción, presenta dolor epigástrico. impidan la absorción de nutrientes.

Metabolismo: Valores de la glicemia o No existe evidencia de paraclínicos de este tipo

glucometría, presencia de ictericia, dentro de la historia.
valores de pruebas hepáticas,
patologías hepáticas

Hidratación: Estado de las mucosas, Mucosas hidratadas, sin lesiones aparentes ni

evalué si existe ingurgitación yugular, otras alteraciones, no presencia de edema,
verifique la presencia de edema en polifagia o polidipsia.
extremidades y determine el grado, piel
seca, acartonada, signo de pliegue, ojos
hundidos, fontanelas, polidipsia

Tipo de solución infundida vía IV el Los medicamentos administrados han tenido

paciente, cuales son los valores de los como liquido base la solución salina normal, no
electrolitos, balance acumulado. se han solicitado paraclínicos que midan
electrolitos dentro de su plan terapéutico,
paciente que no es candidata a la realización de
balance de líquidos.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Función urinaria: Frecuencia, cantidad Paciente cuya micción es espontanea,

(gasto urinario), color, olor, disuria, aproximadamente 5 veces en el día, la orina es
nicturia, características del chorro y de color marrón, olor concentrado, turbia, razón
aspecto de la orina. El paciente presenta por la cual se toma parcial de orina detectando
globo vesical o incontinencia un aumento patológico de los cruces de
bacterias que indica infección urinaria común,
paciente que a pesar de presentar ardor leve al
orinar no presenta globo vesical ni incontinencia

Evalúe los paraclínicos de función renal NO ORDENADOS.

Existen antecedente de enfermedades NO EXISTEN ANTECEDENTES

de origen urinario adquiridas o
congénitas

Nivel de autocuidado: uso del inodoro, Paciente completamente independiente, que usa
higiene correcta en las mujeres, se el sanitario sin ayuda, no usa duchas vaginales,
realiza duchas vaginales. comprende cómo realizarse la higiene vaginal,
refiere que la posible causa de su infección fue
haber utilizado un baño público en uno de sus
controles prenatales.
Ayudas para la eliminación No requiere ayuda para la eliminación, no
medicamentos, presencia de sonda presenta alteraciones en este campo.

Acciones para prevenir la cistitis Según su sintomatología, paciente que no

presenta signos evidentes de cistitis, de igual
manera ha aumentado la ingesta de líquidos
claros, para mantenerse hidratada y mejorar el
flujo urinario.

Historia de problemas físicos o No existen problemas relacionados ni

psicológicos relacionados a la alteraciones evidentes en este campo.
eliminación

Evalúe se encuentra en tratamiento de No aplica para la paciente.

terapias de reemplazo renal

Función gastrointestinal Proceso de evacuación de heces cada 12 horas

Patrón habitual de defecación, indague aproximadamente, su consistencia es dura, de
por la regularidad, color, cantidad, olor convencional, de color marrón claro, no
consistencia, evalúe la motilidad cuantificada, motilidad gastrointestinal que no
gastrointestinal. evidencia alteraciones.

Evalúe si el paciente presenta ostomias No presenta ostomias, no existen alteraciones en

este campo.

Función tegumentaria No presencia de diaforesis ni exudados, tés

Evalúe la presencia de diaforesis, blanca, se percibe elevación de temperatura al
exudados a través de la piel, color, tacto, no presenta lesiones excepto en el punto
temperatura. de inserción del catéter, paciente que no
Evalúe las características de la piel, presenta riesgo de ulceras por presión, no se
lesiones, descamación, erupción. identifican zonas perilesionares.
Presenta úlceras describa localización,
grado, tipo, zona perilesionar.

Función Respiratoria Paciente que conserva los reflejos protectores de

Evalúe el intercambio de gases es decir la vía aérea, no requiere de dispositivos de
la ventilación del paciente. ayuda para la respiración pues esta es autónoma
Presencia de secreciones en la vía y de buena calidad, vía aérea no secretante, no
aérea, cantidad, color, aspecto, nivel de existen sonidos respiratorios anormales,
CO2 en sangre, integridad de reflejos de frecuencia respiratoria 20x´, no se hace
defensa de la vía aérea, tos efectiva. necesaria la medición de gasometría arterial ni
venosa.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD-REPOSO

Reposo-sueño: Patrón del sueño que se ve alterado por el estrés

Patrón de sueño, presencia de que le ha generado su situación de salud, es
insomnio, periodos de descanso, optimista frente a su recuperación pero no puede
relajación describir el dolor que le genera perder a su hijo,
además se encuentra preocupada por el cuidado
de su hija mayor quien está a cargo de una
niñera. Duerme aproximadamente 6 horas al día
en periodos intermitentes, no logra establecer
periodos de relajación que le ayuden con esta
situación.

Consume medicamentos o realiza No consume medicamentos, ni realiza terapias

terapias de relajación para conciliar el dentro de este campo.
sueño

Actividad-Ejercicio: Antes de su hospitalización practicaba yoga de

Movilidad, actividad física que manera interdiaria durante 1 hora con una
desarrolla, frecuencia, duración, instructora personalizada y con otras maternas.
intensidad, presencia de sedentarismo
Actividades de ocio Se encuentra inscrita en un club de lectura de su
universidad al cual asiste durante 1 hora todos
los miércoles, disfruta de dar paseos nocturnos,
de ir a cine, de ir de paseo con su familia, de
estar con sus colegas de estudio.

Creencias sobre el ejercicio Percibe el ejercicio como un eje fundamental

para sostener su estado de salud, lo recomienda
a todos sus conocidos y lo practica con
frecuencia, hace parte de su desarrollo normal.

Deterioro de la movilidad física, utiliza A razón de las alteraciones óseas detectadas, la

medios de ayuda para movilizarse movilidad del paciente es dolorosa, no es un
bastón, caminador, silla de ruedas. paciente caminante por lo que aún no requiere
Presenta ortosesis o prótesis. de dispositivos de ayuda para tal fin.

Fuerza muscular ó presencia de paresia Tono y fuerza muscular conservados, no existe

o plejía evidencias de parestesias o hemiplejias.

Retraso en la recuperación quirúrgica Paciente que se hace candidata para el alta

estancia prolongada hospitalaria en dos días post parto y luego de la
revisión manual de la cavidad uterina.

Alteración en columna lordosis, No se encontraron hallazgos relacionados con

escoliosis, este campo.

Existen fracturas, esguinces, No se encontraron hallazgos relacionados con

luxaciones, si existe que tratamiento de este campo.
corrección se realizó.

Equilibrio de energía
Presencia de fatiga y/o grado de disnea No se encontraron hallazgos relacionados con
con el ejercicio este campo.
Se usan terapias alternativas No se usan terapias alternativas energéticas.
energéticas

Respuestas cardiovasculares Tórax simétrico con buena expansibilidad, patrón

Evaluar la simetría torácica, el patrón respiratorio normopneico a 20 rpm, frecuencia
respiratorio, realice auscultación cardiaca 112 lpm, tensión arterial 125/79 MMhg,
cardiopulmonar, tome los signos de FC, presión arterial media de 94.3 mmhg. Saturación
FR, PA, PAM, SaO2, evalúe el llenado de oxigeno 89%, llenado capilar de 2 segundos,
capilar, pulsos distales. pulsos distales filiformes presentes.

Evalúe si el paciente se encuentra con Paciente que no requiere de ningún dispositivo

dispositivo de ayuda cardiaca como de ayuda cardiaca.
marcapaso, cardio-desfibrilador y/o
pulmonar como TOT, uso de
dispositivos de oxígeno.

Existen antecedentes de cirugías No existen antecedentes relacionados.

cardíacas o pulmonares

Autocuidado
Evalúe si el paciente presenta la Paciente 100% independiente para la realización
capacidad de vestirse, bañarse, de todas sus actividades de autocuidado.
alimentarse, utilizar el servicio sanitario.

Antecedentes de tabaquismo o uso de No existen antecedentes relacionados.

leña para cocinar.

El paciente presenta disposición para La paciente tiene una buena actitud y

cambiar costumbres en pos de su comportamiento, en términos generales es una
autocuidado. paciente sana, que se encuentra dispuesta a
seguir al pie de la letra todas las indicaciones
médicas o de enfermería necesarias.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN-COGNICION

Atención.
Evalúe la capacidad de atención y Paciente atenta constantemente a los
observación del paciente del medio que procedimientos que se le realizan y la técnica de
lo rodea los mismos, reconoce el medio que la rodea y se
adapta con facilidad.

Orientación
Conciencia del tiempo, espacio y Orientada en sus 4 esferas, Glasgow 15/15.
persona y el entorno

Sensación-percepción
Descripción de los órganos de los Órganos de los sentidos que no presentan
sentidos: vista (agudeza visual, alteraciones, refiere una fatiga leve de los
presencia de cataratas), oído miembros superiores e inferiores, agudeza visual
(disminución agudeza auditiva), olfato conservada, no presencia de cataratas, agudeza
(anosmia), gusto y tacto (analgesia, auditiva conservada, olfato gusto y tacto
disgeusia) conservados, el dolor cede rápidamente con el
uso de paracetamol, escala de Eva 3/10.

Ayudas, por ejemplo: gafas, audífono Paciente que no requiere de dispositivos de

ayuda en este campo.

Capacidad de identificar, asociar y Identifica, reconoce y asocia objetos y personas

reconocer objetos y personas en tiempo real.

Percepción de confort/ dolor Percibe el dolor de manera esperada conforme a

la evolución normal de la enfermedad, la
analgesia y los antinflamatorios suelen ser
suficientes para generar comodidad en la
paciente.

Cognición Capacidad para recordar hechos recientes o

Estado de la memoria a corto y largo pasados conservada. No existen alteraciones en
plazo. este campo.

Capacidad para realizar operaciones de Parámetro no evaluado.

cálculo, abstraer, solucionar problemas
Aplique la escala CAM para evaluar No aplica para el caso.
presencia de delirio si es del caso

Antecedente de retardo cognitivo. No existen antecedentes de retardo cognitivo, no

se presentan alteraciones en este campo.

Comunicación
Lenguaje claro, la cara mantiene la Articula de manera adecuada las palabras, su
línea media, trastornos del lenguaje. léxico es amplio y diverso. Puede sostener
conversaciones que requieren un nivel alto de
intelecto, no se evidencian trastornos del
lenguaje.

Analfabetismo No se presenta analfabetismo en este caso.

Presencia de dispositivos que alteran No existen dispositivos que alteren la

la comunicación como TOT, comunicación.
traqueostomía

Alteraciones anatómicas de las No existen antecedentes relacionados con este

estructuras que funcionalmente campo.
intervienen en la fonación

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Autoconcepto
Yo social: ocupación, situación familiar, Estudiante universitaria de último semestre de
grupos sociales enfermería, sus calificaciones siempre han sido
altas y se ha destacado por ser una de las
mejores. En la familia es vocera del hogar junto
con su esposo, se relaciona de manera
adecuada con vecinos, amigos y nuevas
personas.

Identidad personal: descripción de sí Se describe como una mujer estudiosa, segura

mismo, fortaleza y debilidades de sí misma, responsable y dedicada con todo lo
sentimientos de impotencia, que se compromete, refiere que su única
desesperanza, dignidad debilidad en este momento es el choque
emocional que le ha generado perder a su hijo,
pues fue un embarazo planeado y esperado.

Autoestima: Su autoestima es alta, refiere no sentirse inferior

Sentimientos sobre sí mismo en ninguna situación pues independiente de
factores externos somos todos humanos y eso
trata de transmitir a las personas.

Yo corporal: Le gusta su cuerpo, se ama tal cual como es y

Preocupaciones sobre el cuerpo, no cambiaría nada de su aspecto físico, se
preferencias/ desagrados reconoce como una persona importante y
valiosa.

Trastorno de la imagen corporal. No existen alteraciones relacionadas con este

campo.

DOMINIO 7: ROL-RELACIONES

Roles de cuidador
Descripción de los roles con la Es madre, esposa y estudiante al mismo tiempo,
familia, amigos, compañeros de pero aun así nunca ha sentido que le falte tiempo
trabajo, defina que rol tiene la para desarrollar ninguna de las 3 actividades. Su
persona es decir si es el padre, relación con sus colegas es sólida y nunca ha
madre, abuela, tio-tia tenido inconvenientes trascendentes, su relación
Análisis del familiograma familiar es sólida tanto con su esposo como con su
hija.

Satisfacción/insatisfacción con el rol, No refiere sentirse agotada en ninguno de los roles

cansancio del cuidador que desempeña, por el contrario se siente motivada
a mejorar como persona día a día ayudando
siempre a los demás.

Relaciones familiares Su familia es el motor de su vida, su eje central y

Importancia de la familia como por ellos lucha siempre. Siente que serán de gran
estructura de apoyo ayuda para superar su crisis emocional.
Procesos familiares de toma de Las decisiones de cualquier índole en el hogar son
decisiones tomadas por ella y por su esposo en común
acuerdo.

Problemas o preocupaciones La mayor preocupación para la paciente es el

familiares estado de salud de su hija, el no poder
acompañarla de manera permanente, pero confía
en que podrá hacerlo pronto.

Procesos familiares disfuncionales, El familiograma no demuestra ninguna alteración,

evalúe nuevamente el familiograma es una familia sólida, con una relación estrecha que
le permite superar cualquier obstáculo que se le
presente.

Desempeño del rol La paciente actúa conforme la sociedad y los

Actuar de acuerdo a patrones ámbitos en los que se desarrolla lo requieren, sus
socialmente esperados pensamientos son congruentes con sus actos.

Existe deterioro en la interacción no se evidencian alteraciones en este campo.

social.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Identidad sexual Paciente de género femenino que se identifica

Existe concordancia entre el género y como una persona heterosexual, nunca ha
los sentimientos respecto a la sentido gusto o atracción por su mismo género,
sexualidad de la persona evaluada pero respeta y acepta a quienes si tienen este tipo
de sentimientos.

Función sexual
Descripción de la conducta sexual, Su vida sexual es activa, inicio relaciones
capacidad y habilidad para participar sexuales a los 16 años, y desde entonces solo ha
en actividades sexuales tenido una pareja sexual, refiere que su relación
es monógama y que confía plenamente en su
esposo.

Reproducción Planifico con inyección trimestral hasta los 19

Prácticas sexuales responsables, uso años cuando decidió tener su primer hijo con su
de métodos de protección esposo. Nunca han usado condón para sus
 relaciones, no lo creen necesario pues refieren
ser fieles.

Tratamiento para fertilizar. Paciente que no refiere problemas para quedar en

embarazo, su compañero de la misma forma es
fértil.

Historia menstrual y reproductiva , uso Menarquia a los 14 años, planifica desde los 16
de anticonceptivos años con inyección trimestral, cuando termino su
primer embarazo, continúo planificando
aproximadamente dos años más con el mismo
método hasta que decidió concebir a su 2 hijo.

Historia de problemas físicos o No existen antecedentes relevantes relacionados.

psicológicos relacionados

Datos relevantes del EF: exploración Presenta infección urinaria de vías bajas, cérvix
general, genitales, mamas, recto, posterior sin modificaciones. No se encuentran
existen antecedentes de cirugías del otros hallazgos dentro de la exploración física de
aparato reproductivo. la paciente.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Respuesta postraumática Paciente que se encuentra atravesando un

Naturaleza de los agentes estresantes periodo de duelo por el suceso con su hijo,
habituales además de estar lejos de su hija que presenta
otros problemas de salud delicados, eso es lo
único que la estresa en este momento y la hace
sentirse débil y mal.

Percepción del nivel de estrés Refiere tener un nivel de estrés intermedio

puntuándolo en una escala del 1 al 10 con un
puntaje de 6.

Descripción de las respuestas Llanto en ocasiones, manifestaciones verbales,

generales y específicas al estrés movimientos corporales, ansiedad marcada.
 Habitualmente lee y hace deporte pero en este
Estrategias habituales para la gestión momento se encuentra sin saber qué hacer. No
del estrés y efectividad de las mismas halla un modo de combatir esta situación.

Cambios vitales y pérdidas (manejo Aunque la pérdida de su hijo es inmediata ella

del duelo) acepta la situación con madurez, pero no puede
evitar sentirse mal por este hecho, no hay
evidencia inicial de que este duelo pueda
convertirse en patológico pues la visión de la
paciente frente a sus estado de salud es
prometedora.

Respuestas de afrontamiento Paciente ansiosa, con insomnio, estresada, que

Evalúe la presencia de temor, acepta el duelo como sucede con el común de las
ansiedad, negación, duelo, estrés por personas, pero manifiesta un deseo intenso de
sobrecarga, afrontamiento familiar. salir a ocuparse de su hija pues reconoce que
también la necesita, además la ausencia de su
esposo en este momento tan doloroso la ha
afectado.

Percepción de control sobre los Siente que la situación se encuentra controlada y

acontecimientos solo espera que pase el tiempo para que su vida
habitual retorne y sea una anécdota más del
pasado.

Conocimiento y uso de las técnicas de Aunque anteriormente hemos mencionado

manejo del estrés actividades de ocio que emplea para tal fin la
paciente en el momento de la hospitalización no
demuestra que tiene recursos de afrontamiento
adecuados.

Relación de la gestión del estrés con la Aunque su hogar es funcional sin contratiempos,
dinámica familiar se siente afligida y requiere de la presencia de su
esposo para asumir el duelo y cuidar de su hija.

Historia de problemas físicos o No existen antecedentes relacionados.

psicológicos relacionados

Existe problemas de salud No existen problemas relacionados.

relacionados con el trabajo con
consecuencia de la carga laboral y el
estrés

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Valores Desde pequeña ha recibido una educación

Identificación y jerarquización del pertinente en valores, identifica como los más
modo de conducta importantes el respeto, la solidaridad y el amor y
trata de aplicarlos en todo lo que hace. Nunca se
comporta de manera agresiva, tiene un
temperamento plano la mayoría del tiempo y trata
de discutir objetivamente sus disgustos antes de
cometer errores o herir a alguien.

Situación económica, conductas de No existen problemas relacionados con la

salud que se relacionan con su grupo economía, su esposo gana un muy buen salario
étnico-cultural que es suficiente para responder a las
necesidades del núcleo familiar.

Objetivos en la vida Desea graduarse como enfermera y

especializarse en nefrología, quiere seguir
construyendo un hogar sólido y apoyar a su
esposo para que juntos cuando ella labore puedan
construir un camino exitoso. En este momento no
contempla la posibilidad de tener más hijos, pero
no la descarta a largo plazo, pues considera que
lo que paso es una lección de la vida para
fortalecer su espíritu.

Lo que es importante para el cliente y La unión, la honestidad, el respeto y la superación

familia de cada uno de sus miembros son los pilares que
hacen que esta familia tan sólida funcione tan
herméticamente.

Creencias Paciente de religión católica, practicante, que vive

Importancia de la religión- y profesa el catolicismo como parte fundamental
espiritualidad de su vida, refiere que Dios es vida y que acepta
 sus designios sin juzgar. Es importante para ella
asistir a misa, hacer obras sociales y vivir en paz y
armonía con los demás.

Valores-creencias-congruencia de las Todo el tiempo es consecuente y congruente con

acciones sus respuestas y su comportamiento concuerda
Impacto de los problemas de salud en totalmente con sus manifestaciones y
la espiritualidad pensamientos, confía en Dios y se aferra a el
como el instrumento más fuerte que le permitirá
seguir adelante con su misión en la tierra.

Datos relevantes del EF: exploración No existen hallazgos relevantes relacionados con
general este punto.

DOMINIO 11: SEGURIDAD-PROTECCIÓN

Infección
Determine la temperatura, si existen Temperatura de 37.9ºc, no existen signos de
signos de respuesta inflamatoria, respuesta inflamatoria sistémica, dentro de los
verifique los leucocitos y el diferencial paraclínicos solicitados, existen hallazgos
de polimorfonucleares compatibles con infección de vías urinarias
bajas, toxoplasmosis y citomegalovirus. Que se
encuentran controlados y en manejo clínico, lo
que en este momento no representa un punto de
flaqueo en el tratamiento y la recuperación
teniendo en cuenta que como se mencionaba de
manera anterior, la paciente gestiona de manera
adecuada y satisfactoria su estado de salud.

Pacientes se encuentra con invasivos Presenta acceso venoso periférico de calibre 24

es decir catéteres, tubos, sondas, G en miembro superior izquierdo en venas del
indique los días de permanencia de arco palmar, con fecha de recambio en 3 días,
cada dispositivo que se encuentra permeable y sin signos
evidentes de flebitis química, mecánica o
bacteriana. No se encuentra más invasivos al
momento de la valoración.
Paciente inmunosuprimido por No presenta alteraciones en este campo.
condición clínica o secundario a
tratamiento

Heridas quirúrgicas con drenaje o No presenta alteraciones en este campo.

paciente quemado, indique el
porcentaje

Factores de riesgo como Por su diagnóstico de CMV, pudiera ser

inmunosupresión previa. propensa a enfermedades infecciosas de otro
índole, pero el virus no está reactivado, lo que no
supone un factor de riesgo.

Estancia prolongada asociada a La estancia es relativamente corta.

inmovilidad

Existe infección asociada a la atención No presenta alteraciones en este campo

en salud, si es así, defina el germen del
cultivo

Lesión física
Aplique la escala de Barthel y de Braden No presenta lesiones físicas evidentes, escala de
y/o Norton estado de la piel, localización Braden 23 puntos riesgo bajo. Piel integra sin
de úlceras, dimensiones, grado de la lesiones a excepción del punto de inserción del
escara. intracath.

Perdida de los reflejos de la vía aérea No presenta alteraciones en este campo, los
indique si se encuentran presentes reflejos protectores de la vía aérea están
presentes

Actividades de seguridad del paciente Paciente que no presenta riesgo de caídas,

que minimicen los riesgos de caídas, downtown con un puntaje de 1, riesgo bajo.
aplique la escala que se utiliza en la Independiente de la valoración se toman las
institución. precauciones necesarias, como timbre de
llamado cercano, barandas elevadas, cama
hospitalaria fija.
Aplicación de protocolo de cirugía No aplicado antes de la exploración de cavidad
segura en el caso que lo requiera el uterina.
paciente, aplique escala de evaluación
de la OMS.

Violencia
Riesgo de autolesión, intento suicida No se identifican riesgos relacionados con este
previo, violencia autodirigida o dirigida campo.

Existe riesgo o se presentó abuso Paciente que refiere que todas sus relaciones
sexual sexuales son consentidas, por conocimiento del
manejo de la violencia sexual y de género se
encuentra en general dentro del grupo con riesgo
bajo de padecer cualquier tipo de abuso de esta
índole.

Peligros del entorno En el servicio, la posibilidad de que una RAM se

Riesgo de intoxicación con presente, se minimiza con el cumplimiento de los
medicamento 10 correctos durante las fases de preparación y
administración de los fármacos, además se
cumple con todas las normas que la técnica
aséptica y antiséptica dispone.

Procesos defensivos No presenta alteraciones en este campo

Procesos alérgicos

Termorregulación Temperatura 37.9ºc que se sostiene en este

Hipotermia-hipertermia punto o tiene bajas, se controla con el uso de
paracetamol.

DOMINIO: 12 CONFORT

Confort físico
Estado de dolor aplicación la escala Escala de Eva puntaje 6/10, no se presentan
EVA o CPOT, presencia de nauseas, nauseas, existe presencia de disconfort por
disconfort fatiga muscular que cede por si solo sin ayudad
 farmacológicas.

Confort con el entorno Se siente muy bien atendida y ha generado

Se siente bien en el espacio que ocupa confianza con el equipo de salud, sigue las
actualmente indicaciones tal cual son formuladas para
recuperar su estado de salud rápidamente.

Confort social Se siente cómoda con el lugar que ocupa en la

sociedad, refiere nunca haber tenido problemas
con nadie, por el contrario es usual que la
busquen como mediadora para solucionar
conflictos.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO-DESARROLLO

Crecimiento No aplica
Peso y talla para la edad, retraso en el
crecimiento o crecimiento
desproporcionado

Desarrollo No aplica.
Retraso en el desarrollo

ESCALAS DE VALORACIÓN

1. Escala visual analógica para valoración del dolor

2. Escala de valoración del estado de conciencia Glasgow

 3. Escala de valoración del riesgo de caídas Downtown

4. Escala de valoración del riesgo de ulceras por presión Braden.

FISIOPATOLÓGIAS
 MEDIOS DIAGNOSTICOS SUSTENTADOS

1. ULTRASONIDO FETAL: Los ultrasonidos o ecografías fetales utilizan ondas sonoras

para crear una imagen del bebé en el útero. El ultrasonido es totalmente indoloro, no
tiene efectos secundarios conocidos en las madres o los bebés, y se puede llevar a cabo
en cualquier etapa del embarazo.

2. ANTICUERPOS IGG IGM: El examen serológico de IgG e IgM sirve para detectar el
estadio de diversas enfermedades, como toxoplasmosis, rubéola y la infección por
citomegalovirus, por ejemplo.

3. UROANALISIS: Un examen general de orina, también llamado análisis de orina o

uroanálisis, consiste en una serie de exámenes efectuados sobre la orina, constituyendo
uno de los métodos más comunes de diagnóstico médico.

4. UROCULTIVO: Es un examen de laboratorio para analizar si hay bacterias u otros

microbios en una muestra de orina. Puede ser utilizado para buscar una infección urinaria
en adultos y niños.

5. ANTIBIOGRAMA: El antibiograma es la prueba microbiológica que se realiza para

determinar la susceptibilidad de una bacteria a un grupo de antibióticos.

6. ALFAFETOPROTEINA: La alfa-fetoproteína es una proteína que normalmente sólo se

produce en el feto durante su desarrollo. Cuando aparece en adultos, puede servir como
un marcador tumoral. Si aparecen niveles elevados de AFP en el líquido amniótico puede
ser una indicación de un defecto en el desarrollo del feto.

DURANTE LA ESTANCIA DE LA MADRE, SE INDUCE EL PARTO, OBTENIENDOSE UB

OBITO FETAL DE SEXO MASCULINO, QUE PESÓ1086 GRAMOS, MIDIO 37 CM, APGAR
DE 0, QUE PRESENTA SOLUCION DE CONTINUIDAD DEL CRANEO EN REGION
OCCIPITAL POR EL CUAL PROTRUYE EL ENCEFALO ENVUELTO EN MENINGES Y
CUERO CABELLUDO, “MASA BLANDA DE 9X9 CM”. SE PRODUCE ALUMBRAMIENTO
DIRIGIDO A LOS 5 MINUTOS SIENDO ESTE INCOMPLETO, REQUIRIENDO UNA
EXPLORACION MANUAL DE CAVIDAD UTERINA BAJO ANESTESIA SIN
COMPLICACIONES.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1. Oxitocina: Genera contracción en la musculatura lisa uterina, se administra por inyección

intramuscular o intravenosa con el fin de inducir el parto, aumentar la fuerza de las
contracciones en el parto, controlar la hemorragia posparto y estimular la subida de la leche.

2. Misoprostol: favorece la maduración en cuestiones de borramiento y dilatación del útero

para ayudar a acelerar el proceso de parto vaginal.
3. Cefalexina: Cefalexina es un antibiótico del grupo de las cefalosporinas de los conocidos
como de primera generación. Es de uso común para la profilaxis antibiótica en cirugías
mayores y menores.

4. Propofol: agente anestésico intravenoso de corta duración, con licencia aprobada para la
inducción de la anestesia general en pacientes adultos y pediátricos mayores de 3 años,
mantenimiento de la anestesia general en adultos y pacientes pediátricos mayores de 2
meses, y para sedación.

5. Lidocaína: La LIDOCAINA es un anestésico. Este medicamento causa la pérdida de la

sensibilidad en la piel y en el tejido que la rodea. Se utiliza para prevenir y tratar el dolor de
ciertos procedimientos. Este medicamento se utiliza también para tratar las quemaduras
menores, raspaduras y picaduras de insectos.

6. Succinilcolina: En anestesia como relajante del músculo esquelético para facilitar

intubación traqueal y ventilación mecánica en amplia gama de intervenciones quirúrgicas.
Para reducir la intensidad de contracciones musculares asociadas a convulsiones inducidas
por medios farmacológicos o eléctricos.

7. Dipirona: El metamizol, también conocido como dipirona o novalgina, es un fármaco

perteneciente a la familia de las pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidón. Es utilizado en
muchos países como un potente analgésico, antipirético y espasmolítico.

8. Sevofluorano: agente de acción rápida y no irritante. Se ha asociado con una suave y

rápida pérdida de conocimiento durante la inducción a la anestesia por inhalación y una
rápida recuperación cuando se interrumpe la administración.

9. Amoxicilina: La amoxicilina es un antibiótico semisintético derivado de la penicilina. Se trata

de una amino penicilina. Actúa contra un amplio espectro de bacterias, tanto Gram positivos
como Gram-negativos.

10. Nitrofurantoina: La nitrofurantoína es un fármaco utilizado en el tratamiento de las

infecciones urinarias no complicadas. Es activa contra la mayoría de bacterias gram positivas
y gram negativas.

11. Bromocriptina: La bromocriptina es un derivado de la ergolina clasificado dentro de los

agonistas D2 dopaminérgicos que se usa para el tratamiento de trastornos hipofisarios y la
Enfermedad de Parkinson. Uno de los efectos dopaminérgicos sobre la hipófisis es el
antagonismo de la producción de prolactina (inhibe la lactancia).

12. Paracetamol: El paracetamol es un medicamento con actividad analgésica, es decir, es útil

para eliminar el dolor, y con actividad antipirética, por lo tanto reduce la fiebre. Al contrario
que otros medicamentos analgésicos, como por ejemplo el ibuprofeno, el paracetamol no
tiene ningún efecto antiiflamatorio.
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