Las 14 señales de advertencia

Todos los días escucho a dentistas quejarse de que simplemente no

hay suficiente tratamiento para mantenerlos ocupados. Este bien
puede ser el caso, pero yo dígales que 'si sus ojos están cerrados, se
perderá más que una hermosa puesta de sol'.

En realidad, los dentistas pasan más tratamientos en un solo día de

exámenes de higiene que los que realizan en todo un mes. Así es,
todo el tratamiento que podrían desear está justo delante de sus
narices. Existe una solución sencilla para el problema de la
"desocupación". Abre los ojos, a los miles de dientes degenerados y
necróticos de la población. La mayoría de los dientes mueren
silenciosamente mientras jugamos nuestros pulgares y quejarse de
cómo están las cosas, y soñar con lo ocupados que podríamos estar.
Bueno, el amanecer de una nueva era está aquí. ¡Se llama prueba
pulpar! Lo hemos estado haciendo durante años en dientes
sintomáticos.

Inicialmente, descubrimos caries, perforamos las caries, raspamos la

dentina para eliminar toda la estructura dental cariada, colocamos una
base insultante, grabamos con ácido el esmalte, exponemos los
túbulos dentinarios, colocamos una imprimación, secamos
completamente al aire la preparación, coloque una imprimación y un
adhesivo de resina sin relleno, condense el material final en la
preparación, luego caliéntelo ajustando la oclusión y contorneándolo,
luego nuevamente para pulirlo hasta obtener un brillo. Permita que el

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paciente pase por 600,000 ciclos de masticación, masticando por la
noche, bruxismo y apretamiento. Luego, ocho años después, hazlo
todo una vez más, repita la actuación!

Ahora puede comenzar a comprender todo el estrés que sufre la pulpa

en un día normal en la boca. Después de una cuidadosa consideración
de las 20 insuficiencias de preparación de la corona, debería
comenzar a sospechar un poco acerca de ese diente antes de cortarlo
para una corona, ¡al menos pruébelo! Eso me lleva a lo que puede
encontrar cuando examina las películas de las aletas de mordida para
ver si hay caries. Necesitamos modificar un poco nuestro enfoque y
nuestra filosofía. Te sorprenderá lo que encontrará. Al tomar la
película periapical, comienza a ver la imagen completa. He compilado
una lista de los 14 problemas pulpares más frecuentes y los primeros
señales de advertencia de patología que deberían despertar sus
sospechas y despertar su interés por explorar más a fondo.

Uno: restauraciones profundas

Ya sea que se dé cuenta o no, las restauraciones profundas parecen
ser una causa muy común de envejecimiento pulpar prematuro
(pulposis) y muerte pulpar. Mientras colocamos restauraciones de oro,
aleación, porcelana y resina cerca de la pulpa, estamos precipitando
cambios inflamatorios irreversibles. A menudo, en una preparación
profunda, sin saberlo, cortaremos o cortaremos un cuerno de pulpa. A
menos que haya una hemorragia por la exposición, probablemente
nunca nos daremos cuenta de que ocurrió. comience a buscar

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restauraciones profundas en películas de mordida, solicite una película
periapical y pruebe la pulpa de estos dientes sospechosos. debería
comenzar a sentir curiosidad por el impacto pulpar de estas
restauraciones profundas.

Dos: restauraciones grandes / múltiples

Cuanto mayor sea la cantidad de estructura dental eliminada, mayor
será la proporción de material de obturación por diente. En
consecuencia, se cortan más túbulos dentinarios y un mayor número
de procesos odontoblásticos quedan expuestos y disponibles para la
contaminación. comience a buscar restauraciones grandes en
películas de mordida, solicite una película periapical y comience a
sentir curiosidad por el impacto pulpar de las restauraciones grandes.
La pulpa ya no tiene la resistencia del tejido "joven". Cuando se opera
un diente previamente obturado, la pulpa puede sufrir degeneración,
con necrosis definitiva. Se debe tener cuidado en las preparaciones de
coronas de dientes con abundancia de restauraciones profundas. El
reparador se reduce el potencial de la pulpa en un diente previamente
obturado. ' (Seltzer y Bender et al, 1990).

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Tres: coronas, inlays y onlays
A través de una noción persistente y común pensando que nos han
hecho creer que inlays, onlays y coronas son las mejores
restauraciones para un diente. De hecho, muchos de los dientes que
preparamos para las coronas a diario ya están muriendo y su
preparación puede acabar con un diente moribundo. A menudo, la
preparación final de la corona es el 'golpe de gracia' para una pulpa
enferma e inflamada. Te sugiero que evalúes adecuadamente el
estado de la pulpa de todos los dientes antes de cometer el insulto
final. Prueba de pulpa y toma una película PA, te sorprenderá lo que
encontrarás.
Es muy probable que el diente tenga una base profunda y una
restauración y haya sido restaurado una vez o dos veces antes. La
afectación endodóntica aumenta en proporción a la destrucción dental
y la complejidad de la restauracion. Los dientes tratados con una
acumulación y una corona de revestimiento completa se necrosaron
aproximadamente tres veces más frecuentemente que los tratados con
una corona de cobertura parcial y 30 veces más a menudo que los
dientes sin restaurar. 'Los investigadores estudiaron a largo plazo
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efectos de la preparación de la corona en la pulpa vitalidad y encontró
una mayor incidencia de necrosis pulpar asociada con corona
completa preparación (13,3%) en comparación con restauraciones de
carillas parciales (5,1%) y dientes de control sin restaurar (0,5%). La
colocación de bases para restauraciones de coronas completas se
asoció con una incidencia aún mayor de morbilidad pulpar (17,7%) ”.
(Cohén y Burns et al, 1994).

Cuatro: decadencia
Desde el primer día en la escuela de odontología, estamos
capacitados para reconocer las caries dentales vírgenes y recurrentes.
este es un concepto simple que no deberíamos tener problemas para
comprender y no requiere mayor elaboración. Recuerde, la mayoría de
los dientes tienen varias señales de advertencia simultáneamente.
Rara vez muere por un solo insulto. Cuando vea caries en las
películas con alas de mordida, solicite una película periapical y
comience a sentir curiosidad por el impacto pulpar de la caries virgen y
recurrente crónica.

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Cinco: bases profundas
En la escuela de odontología nos enseñaron que las bases protegen la
pulpa. En realidad, las bases son irritantes diseñados para estimular la
formación de dentina reparadora secundaria. En realidad, las bases
provocan atrofia, pulposis y envejecimiento prematuro de la pulpa. Es
el insulto combinado de perseguir una caries profunda hacia la pulpa,
el trauma iatrogénico de raspar las paredes de la dentina con caries y
las propiedades irritantes del material de base en sí, así como la
inflamación pulpar que sobreviene y que causa la pulpa irreversible.
En la pulpa que conduce a una necrosis definitiva.

Empiece a buscar bases profundas (en la década de 1970 y los 80

colocamos millones de ellos) en películas de mordida, solicite una
película periapical y sentir curiosidad por el impacto pulpar de bases
profundas. Recuerde, tener una base colocada debajo de una
restauración significa que alguien ha estado allí anteriormente,
persiguiendo la descomposición hacia la pulpa.

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Seis: constricción del canal
La constricción del canal es una señal temprana de que se están
produciendo posibles cambios en la pulpa. En realidad, hay un
aumento de la fibrosis en el conductos radiculares y pérdida de
volumen pulpar.
Lo que pasa es que la pulpa está siendo estrangulado como dentina
reparadora secundaria depósitos y el diente está sufriendo infarto. La
inflamación pulpar conduce a formación de dentina secundaria, atrofia,
pérdida de volumen pulpar y eventual estrangulación del tejido pulpar.
Muerte pulpar por así decirlo. Comience a buscar constricción de la
cámara y el canal en las películas de mordida, solicite un película
periapical y sentir curiosidad por el impacto pulpar de la constricción
del canal.

'El ancho de la cámara pulpar o el conducto radicular como se ve en

una radiografía, proporciona información significativa del estado de la
pulpa. Excesivamente estrechado o ensanchado espacios pulpares,
en comparación con los de dientes adyacentes, son indicaciones

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definidas de patosis pulpar. Los conductos radiculares estrechos son
el resultado de una enfermedad periodontal, traumatismo previo al
diente o procedimientos de recubrimiento pulpar o pulpotomía
anteriores, especialmente cuando se ha utilizado hidróxido de calcio.
Las pulpas atrofiadas suelen ser el resultado final. Los espacios
pulpares inusualmente anchos son indicativos de daño pulpar
previamente severo, lo que resulta en necrosis de la pulpa. Esta
condición a veces se encuentra después de un trauma severo, como
un golpe en el diente o excesivo movimiento dental de ortodoncia. '
(Agua de Seltz, Bender y otros, 1990)

Siete: constricción de la cámara

La constricción de la cámara es causada por factores manu. La
irritación por trauma, bruxismo, bases y restauraciones profundas
provocan una respuesta inflamatoria e inflamación dentro de la pulpa.
En respuesta, la capa odontoidea de la pulpa deposita dentina
reparadora secundaria precipitando la contracción del espacio de la
cámara 111, aumento de la fibrosis, aumento de la densidad celular y
finalmente estrangulación e infarto pulpar. A menudo, estos toman la
forma de adherencias y piedras pulpares que se amontonan en la
cámara pulpar contribuyendo a la desaparición de la pulpa.

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Esto es lo que Seltzer y IB Bender tienen que decir sobre la atrofia
pulpar: “Una pulpa atrofiada es aquella que se ha vuelto más pequeña
a través de algún proceso fisiológico o patológico. La atrofia de la
pulpa ocurre normalmente con la edad. A medida que el individuo
envejece, hay un aumento relativo en la cantidad de fibras de
colágeno en la pulpa debido a una disminución en el número de
células. En realidad, la tasa de síntesis de colágeno es menor en las
pulpas de los dientes humanos más viejos que en las de los dientes en
erupción. Según Bernick y Nedelman (1975), la prominencia de los
haces de fibras en las pulpas antiguas puede atribuirse en parte a la
persistencia de las vainas de tejido conectivo en una cámara pulpar
estrechada.
Zeriotti (1964) observó que, además de una disminución en la
proporción de sustancia fundamental a colágeno, las pulpas
envejecidas también exhibieron un aumento en la resistencia a las
enzimas proteolíticas y disminuciones en la solubilidad del colágeno,
contenido de agua y reactividad química. Este es un proceso normal
que ocurre a lo largo de la vida del individuo. La edad cronológica del
individuo no es necesariamente indicativa del estado de la pulpa. En
muchas personas comparativamente jóvenes, se encuentran grandes
cantidades de fibras colegenas y mineralización en la pulpa, y hay una
tendencia a la desaparición de las células. Por lo tanto, incluso en
personas jóvenes, deben encontrarse pulpas envejecidas. Por el
contrario, se han encontrado pulpas muy celulares en personas
mayores ». (Seltzer, Bender et al, 1990)

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Ocho: calculos pulpares
Los cálculos pulpares son causados por un traumatismo pulpar
idiopático y iatrogénico. A menudo, los golpes oclusales constantes o
la hiperoclusión son suficientes para precipitar estas calcífícaciones
únicas. Los cálculos pulpares son bastante comunes e indican que el
diente ha sufrido algún trauma en el pasado. Estas calcifícaciones
deberían despertar una sospecha razonable de investigar más el
diente para determinar su vitalidad antes de la restauración final.

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Nueve: esclerosis focal / osteítis condensante
A menudo, el cuerpo se protegerá de una lesión crónica y de una
infección recurrente de bajo grado. En muchos casos, la osteítis
condensada está relacionada con una infección periapical de larga
duración. Aunque a menudo es asintomática, esta osteítis condensada
es el mecanismo del cuerpo para defenderse de una inflamación
crónica. Desafortunadamente, si no toma un PA película de un diente
sospechoso que nunca ¡descubre la esclerosis focal!

Diez: espacios pulpares ampliados

En muchos casos, traumatismo previo a un diente como una pelota de
fútbol o un golpe inadvertido en la cara causan daños irreversibles que
resultan en espacios pulpares ensanchados. Debería estar atento a
esto en las películas de PA. Es un verdadero indicio de traumatismos
previos y trastornos pulpares. A menudo, los espacios pulpares
ensanchados permanecen sin ser detectados durante muchos años

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hasta que un día se manifiestan como un absceso insoportable con
inflamación e hinchazón periapical asociadas.

Once: ampliación de PDL

Uno de los primeros signos de que un diente está comenzar a morir
con una pulpa inflamada y degenerada es el ensanchamiento o
engrosamiento del ligamento periodontal. Se trata de una especie de
gasto o hinchazón de la PDL. El espacio PDL ampliado resultará de la
muerte pulpar y el alivio del exudado del espacio del canal hacia los
tejidos circundantes. Este es otro indicio de que siempre se producen
cambios pulpares en el diente. A menudo, el ensanchamiento de la
PDL cerca del ápice acompaña y es el resultado de otras
insuficiencias pulpares como restauraciones grandes, bases
profundas, restauraciones profundas, una corona, inlay o onlay, y
constricción de la cámara y el canal. El reconocimiento de los signos
de advertencia mencionados anteriormente en las radiografías de
mordida es fundamental para el diagnóstico temprano. Cuando
reconozca alguno de ellos, solicite un filin periapical y comience a
sentir curiosidad por la salud pulpar del diente. El ensanchamiento de

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la LCP en el ápice es una señal temprana de que se producirán
cambios periapicales y la pérdida de la lámina dura si no se controla y
no se trata, lo que conduce a más complicaciones graves como dolor,
hinchazón e infección difusa. '¿Es de extrañar que varias de estas
pulpas estresadas finalmente se rindan por dolorido y muriendo o
simplemente muriendo silenciosamente? Pero la tragedia es que el
diente ahora cubierto por una hermosa restauración nueva que tendrá
que debilitarse o destruido para llegar a la pulpa enferma. ¿No hubiera
sido mejor ?, pregunta ¿Seguramente haber determinado la calidad de
vida de la pulpa antes del tratamiento y haber tomado medidas antes,
no después de que se haya contraído el compromiso final? (Ingle,
Bakland y col., 1994).

Doce: pérdida de la lámina dura

Cuando la lámina dura apical comienza a desaparecer
radiográficamente, nos dice que se está produciendo una
degeneración pulpar y que el exudado está empezando a infiltrar la
superficie. Redondeo de estructuras. En el proceso, el PDL y la lámina
dura se ven comprometidos.

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Trece: Pines
Cuando me gradué de la escuela de odontología los pines eran la
única forma de retener pérdida de la estructura del diente. A pesar de
excelente agentes de unión adhesivos como Amalgam-Bond y
Panavia muchos dentistas todavía insisten en colocar clavijas de
dentina para la retención. En realidad, están comprometiendo más que
la integridad estructural del diente.

Indudablemente, en algunos casos, el trauma de preparar e insertar

los pines es un insulto suficiente para acabar con una pulpa ya
estresada. En otros casos, sin embargo, los pines pueden haber sido
insertados inadvertidamente directamente en la pulpa o tan cerca de
ella que actuaron como un irritante severo. En 1989 se reveló que la
mitad de los dentistas estadounidenses utilizan alfileres retentivos para
restaurar los dientes comprometidos. En 1988 colocaron 11 millones
de pines. Nuevo una investigación de Carolina del Norte sugiere que
esos 11 millones de pines pueden tener causado en algún lugar entre
4,4 millones y 8,5 millones de exposiciones a la pulpa. Los
investigadores de Hill colocaron una gama de alfileres tamaños
correctamente colocados en 60 extraídos muelas. Cuando solo un pin
regular fue colocado, se horrorizaron al encontrar que las grietas se

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extendieron a las pulpas 73% del tiempo. Incluso los pines más
pequeños causaron exposiciones pulpares el 40% del tiempo. Si uno
extrapola este 73%) hallazgo utilizando análisis de azar, dos pines
causarían exposiciones pulpares 95%) del tiempo y tres alfileres el
98% del tiempo. (Ingle, Bakland et al, 1994).

Catorce: enfermedad periodontal

El daño a la pulpa en términos de atrofia es catastrófico. Si el diente
vuelve a estar periodontalmente estable con movilidad mínima,
debemos extremar las precauciones antes de restaurar el diente o
utilizarlo como pilar funcional. Una vez que la enfermedad periodontal
y la recesión gingival han expuesto la superficie de la raíz cemental del
diente muchos más portales de entrada, los túbulos de los conductos
laterales se abren, lo que hace que el diente sea vulnerable a las
toxinas que acompañan a la enfermedad periodontal. esta estructura
adicional expuesta de los dientes permite la entrada de toxinas
periodontales a la pulpa y causa un daño irreversible a la pulpa.
Cuando reconozca las radiografías de aletas de mordida de
enfermedad periodontal, observe más de cerca, solicite una
radiografía periapical y comience a sentir curiosidad por el impacto
pulpar de la enfermedad perio. Luego, pruebe la pulpa del diente o
dientes, se sorprenderá de lo que encontrará.
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Muchas de las señales de advertencia se pueden encontrar en las
películas de mordida de exámenes de recuperación. Esto debería
despertar su interés y generar sospechas razonables, lo que lo
impulsará a investigar más a fondo y tomar una radiografía periapical
de los dientes sospechosos. Simplemente cambiando nuestra
perspectiva y actualizando nuestra filosofía de tratamiento y
diagnóstico podemos resolver nuestro problema de "desocupados". Es
un gran servicio para nuestros pacientes y debemos ofrecérselo. Si
siente que necesita repasar sus habilidades de endodoncia, tome un
curso de CE. Estos cursos lo iluminarán y lo expondrán a los muchos
avances recientes en endodoncia que harán que la terapia de
conducto sea una vez más placentera y exitosa. recuerde, "si sus ojos
están cerrados, se perderá más que una hermosa puesta de sol".

Referencias
-Cohén S, Burns R et al (1994). Pathways of the pulp, 6th edition
-Ingle JI, Bakland L, et al (1994). Endodontics (textbook), 4th edition

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-Seltzer S, Bender IB et al (1990). The dental pulp (textbook), 3rd
edition

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