G.

Rodríguez Fuentes
A. González Represas Artículo
J. M. Pazos Rosales
L. González Dopazo

147

E. García y García de Longoria1. Fisioterapia en la diabetes

P. Fernández Arias2.
mellitus
Physiotheraphy
in the diabetes mellitus
1 Correspondencia:
Fisioterapeuta. Miembro de
ALED (Asociación Leonesa Elia García y García de Longoria
de Educadores en Diabetes). Bastión, 66
2
Fisioterapeuta. 24700 Astorga (León)

RESUMEN ABSTRACT
Hemos realizado una revisión sobre la pluripatología We have reviewed the pathology of diabetes mellitus
que presenta la diabetes mellitus (DM) y cómo la and what physiotherapy can contribute, both
podemos abordar desde el punto de vista de la preventivity and therapeutically, focusing on the most
Fisioterapia, tanto de forma preventiva cómo en su important complications it can develop - among others,
abordaje terapéutico. Haciendo énfasis en sus the most devastatingone diabetic foot.
principales complicaciones, entre las que se encuentra
el devastador pie diabético. KEY WORDS

PALABRAS CLAVE Diabetes; Neuropathy; Diabetic foot.

Diabetes; Neuropatía, Complicaciones macrovasculares;

Pie diabético.

33 Fisioterapia 2002;24(3):147-159
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P. Fernández Arias

148 INTRODUCCIÓN — Proximal o «variedad amiotrófica»2: se caracteri-

Recordemos que la diabetes mellitus (DM) es un za por una importante dificultad para subir y
grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por bajar escaleras. Generalmente aparece en adul-
niveles elevados de glucemia, una deficiencia relativa tos y obesos con DMNID3.
o absoluta de insulina y muchos desarreglos metabóli- — Mononeuropatías craneales3: la más común es
cos y hormonales1. la parálisis incompleta del III par.
Las dos categorías principales de la DM son la tipo I
o insulinodependientes (DMID) y la DM tipo II o Epidemiología
no insulinodependientes (DMNID).
Las complicaciones a corto plazo de la DM son Las polineuropatías metabólicas adquiridas pue-
principalmente las del control de la glucosa: hipoglu- den aparecer en cualquier tipo de diabetes2, afectando
cemia, hiperglucemia y cetoacidosis. al final a más del 50% de los pacientes con diabetes
Las complicaciones prolongadas son de tres tipos: de larga duración.
neuropáticas, macrovasculares y microangiopáticas. Se sabe que su prevalencia aumenta con la dura-
ción de la diabetes y que sus manifestaciones, gene-
1. Afectación neuropática; puede afectar casi
ralmente, ya están presentes en el momento del diag-
cualquier nervio o vía nerviosa. La neuropatía
nóstico, pudiendo tardar años en desarrollarse.
autonómica, la motora periférica y la sensitiva
conducen a úlceras en los pies, amputaciones, Con frecuencia están asociadas a otras complica-
claudicación, hemorragia retiniana con cegue- ciones como la retinopatía y nefropatía.
ra y reflejos cardiovasculares disminuidos.
2. Las complicaciones macrovasculares de la DM Clasificación*
incluyen hipertensión, vasculopatía periférica,
1. Neuropatía dependiente de la duración de la DM:
enfermedad cerebrovascular y arteriopatía co-
ronaria. — PND (polineuropatía diabética clásica), auto-
3. A nivel microvascular produce principalmente nómica y raquídea.
retinopatía y nefropatía. — Polineuropatía de fibras delgadas acompa-
ñada de adelgazamiento.
Los pacientes diabéticos desarrollan la enfermedad
coronaria a una edad menor que los individuos sin 2. Neuropatía no dependiente de la duración de la
diabetes, presentando un compromiso vascular más DM:
amplio, una mayor mortalidad y una incidencia rela- — Neuropatía oculomotora
tivamente mayor de isquemia asintomática. — Radiculoneuropatía toracolumbar.
— Radiculoplexoneuropatía lumbosacra.
NEUROPATÍA DIABÉTICA (ND) — Neuropatías por atrapamiento (n. media-
no, cubital y peroneo).
Consiste en un trastorno demostrable (clínico o
subclínico) de las partes somáticas o autónomas del
— Neuropatía isquémica de MMII.
SNP que se produce en el marco de una DM.
— Neuropatía hipoglucémica.
Esta afectación sensitivomotora y simétrica afecta
predominantemente al segmento distal de extremida- Manifestaciones clínicas
des inferiores. Aunque podríamos distinguir tres El paciente, en función de su evolución, manifiesta
grandes síndromes: varios tipos y grados de pérdida sensorial en el pie,
— Distal: que equivale a las dos terceras partes del to-
tal y es conocido como «mal perforante plantar»2. * Según J. Cabezas-Cerrato.

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dedo gordo y un tercio distal de la pierna, alteración Tono muscular 149

de los reflejos miotáticos, pérdida de fuerza de los
músculos pequeños del pie, dorsiflexores de tobillo y Comprobar si existe hipotonía o hipertonía (es-
extensor del dedo gordo. pasticidad y rigidez )

Síntomas4 Sensibilidad

Positivos por hiperfunción neural — Parestesias.

(algunos son de predominio nocturno) — Sensación al tacto leve (con algodón o cepillo).
— Sensación al dolor (con un alfiler o punta roma).
— Sensación o disposición en «calcetín». Y como resultado podemos encontrar sensación
— Sensación de nudosidades o arena en zapatillas. normal, hiperestesia, hipoestesia, disestesia o anestesia.
— Pinchazos. También se valorará la sensibilidad térmica, pro-
— Dolor; lacinante, en pulsos aislados, sensación funda, vibratoria, artrocinética o posicional, estereog-
de quemazón o profundo. nosia.
— Calambres musculares en dedos y otras partes
del pie.
Reflejos

Negativos por hipofunción neural Osteotendinosos.

— Pérdida de sensibilidad a la presión.

— Dificultad para distinguir la forma y caracterís- Exploraciones complementarias
ticas de los objetos. Biopsias, tomografía axial computarizada (TAC),
— Ataxia sensorial. resonancia magnética nuclear (RMN), curvas i/t, po-
— Pérdida de sensibilidad térmica y dolorosa, pu- tenciales evocados somatosensitivos, estudios electro-
diendo llegar a insensibilidad total del pie. fisiológicos neuromusculares, etc.
— Dificultades autonómicas diversas.
— Debilidad muscular.
Tratamiento

Historia de Fisioterapia2 Objetivos

Anamnesis — Proteger al miembro afecto de todo traumatis-

mo (muy vulnerable por su falta de sensibilidad
Historia médica, diagnóstico médico, medicación, y alteraciones vegetativas).
exploraciones complementarias, etc. — Mejorar al máximo la circulación de las áreas,
El fisioterapeuta debe dirigirla hacia aspectos rela- evitando edemas.
cionados con la actividad física y funcionalidad mo- — Evitar rigideces y anquilosis articulares.
tora. Observar la incapacidad que le supone en las ac- — Prevenir la atrofia y contractura muscular.
tividades de la vida diaria (AVD), teniendo en cuenta
los aspectos laborales, deportivos o simplemente lú- Tratamiento de Fisioterapia
dicos.
En función de las necesidades y capacidades del
paciente:
Fuerza muscular
1. Tratamiento postural 2: especialmente en fases
La realizaremos siguiendo la escala de Daniels. agudas, uso de colchón antiescaras y cambios

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150 de decúbito aproximadamente cada dos horas. ción de las necesidades del paciente. Resultan
Para prevenir así acortamientos, úlceras y otras de gran utilidad, ya que se aprovecha la «irra-
complicaciones del encamamiento. diación a distancia», gracias a la contracción de
2. Cinesiterapia: pasiva, activa, suave e indolora, grupos musculares más potentes de la parte
así como estiramientos para impedir retrac- proximal o también aprovechando las contrac-
ciones y acortamientos. ciones de los músculos del cuello, tronco o ex-
3. Termoterapia: para aliviar dolores musculares y tremidades ipsilaterales o contralaterales.
raquídeos, mejorar la circulación y facilitar la La suma de estímulos, contactos manuales y reflejo
elongación de las fibras de colágeno. Hay que de estiramiento consiguen una combinación de pa-
tener precaución con las zonas anestésicas, trones motores para aumentar las resistencias motoras
donde no se utilizará ni onda corta, ni micro- a distancia.
ondas ni ultrasonidos continuos. — Reeducación de la sensibilidad: entrenamiento de
4. Crioterapia: como método analgésico. localización y de la sensibilidad discriminativa;
5. Masoterapia: roce superficial2, de forma suave, reconocer diferentes texturas, superficies, tem-
lenta y rítmica, paralelos a las fibras muscula- peraturas, grafestesia, etc.
res. Facilita la reeducación sensitiva (al aumen- — Propiocepción: ejercicios de las diferentes familias
tar el umbral del dolor) y moviliza los líquidos de Henry Neiger, plato de Böhler y Freeman,
en las áreas edematosas. Estará contraindicado planos inclinados, balones, superficies deslizan-
cuando el vientre muscular es muy sensible. tes, irregulares, etc.
6. Hidroterapia: aprovechando el efecto analgési- — Reeducación de la marcha.
co del calor y que el efecto de la gravedad se — Y en algunos casos será necesaria la utilización
anula. de órtesis o férulas10 posturales.
7. Electroterapia: onda corta pulsada5, infrarrojos,
Se debe evitar siempre la fatiga.
TENS, corrientes galvánicas6, galvanización a
nivel periférico y corriente galvánica interrum-
pida para enlentecer la atrofia muscular. Impul- MACROANGIOPATÍAS
sos rectangulares y progresivos5. Electroestimu-
Enfermedad cardíaca
lación selectiva neuromuscular (ESNM). La es-
timulación eléctrica de la médula espinal 7 La mortalidad por enfermedad coronaria ha aumen-
supone una mejoría significativa para el dolor tado considerablemente y se estima que de las muer-
neuropático (según los últimos trabajos realiza- tes asociadas a la diabetes al menos el 50% son debi-
dos en 1996 por Tesfaye). Láser de baja poten- das a ella4.
cia8: se observó mejoría en la actividad electrofi- Si bien la enfermedad coronaria no es especialmen-
siológica y regeneración de nervios (Rochkind y te frecuente en la DMID, en la DMNID puede estar
Ouaknine). presente desde el momento del diagnóstico y contri-
En los apartados 2, 3, 4, 5, 6 y 7 se extremarán las buye de manera importante al desarrollo de la insufi-
precauciones en las zonas de poca sensibilidad. ciencia cardíaca de forma aguda o crónica en el caso
de infarto de miocardio o angina.
— Bio-Feedback: nos será útil tanto en el tratamien-
to (empezando desde los movimientos más sim-
ples) como en el seguimiento del mismo. Angina
— FNP: se utilizarán las técnicas específicas del A veces sus síntomas pueden ser atípicos por la fal-
método Kabat9 (contracciones repetidas, inver- ta de dolor torácico a pesar de que la afectación coro-
siones lentas y sostén, etc.), todas ellas en fun- naria sea grave.

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Para conocer el riesgo de la enfermedad coronaria La claudicación intermitente supone el síntoma 151
silente es conveniente realizar una prueba de toleran- más temprano. Cursa con dolor durante la marcha y
cia al ejercicio. mejoría cuando cesa. Comienza en la pantorrilla y
afecta a varios grupos musculares. Posteriormente
Infarto agudo de miocardio (IAM) aparece el dolor durante el reposo.
Es frecuente la frialdad de los pies, que algunas ve-
Su presentación puede ser atípica, generalmente ces hace que los pacientes utilicen medios inapropia-
con ausencia o muy poco dolor torácico. Los pacien- dos para calentarlos (agua muy caliente, mantas eléc-
tes pueden referir malestar torácico y dificultad respi- tricas, etc.) y provoquen quemaduras como conse-
ratoria más que dolor. Y con frecuencia sólo malestar cuencia de la pérdida de sensibilidad secundaria a la
general y cansancio. neuropatía.
En el examen físico comprobaremos la disminu-
Insuficiencia cardíaca (IC) ción o ausencia de los pulsos, palidez, frialdad de
la piel en elevación y un enrojecimiento en declive
El riesgo de padecer IC en pacientes mayores de (figs. 1 y 2).
45 años con DM es el doble en hombres y el quíntuple
en mujeres4 comparándolos con los no diabéticos.

Enfermedad cerebrovascular (ECV)

La aterosclerosis de los vasos cerebrales se desarrolla
paralelamente a la de los vasos periféricos y a la enfer-
medad cardíaca.
Los ictus cursan con alteraciones visuales (diplopía,
hemiapnosia), de la sensibilidad, debilidad del miem-
bro contralateral, trastornos del habla (disartría) y de
la marcha (ataxia).
Las recidivas y secuelas permanentes son más fre-
cuentes en los diabéticos que en los no diabéticos.
Puede ocurrir que la ECV en el diabético favorez-
ca la aparición de demencia como consecuencia de
disminución del flujo sanguicerebral por aterosclero-
sis y existencia de múltiples y pequeños infartos cere-
brales asintomáticos. Se caracteriza por un deterioro
progresivo de las funciones cerebrales superiores, co-
mo la concentración o la memoria y posteriormente
una alteración global del comportamiento.

Enfermedad periférica vascular (EPV)

En los pacientes con DM existe una importante
incidencia (cuatro veces superior a la población gene-
ral) de la EPV4, la gangrena y la consiguiente amputa-
ción de los miembros. Fig. 1. Palidez en elevación.

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152 — Historia social: sus actividades de la vida diaria,

trabajo, deportes, entorno de la vivienda, barre-
ras arquitectónicas, etc.
— Síntomas: dolor torácico, disnea (ortopnea, dis-
nea paroxística nocturna), palpitaciones, difi-
cultad respiratoria, síncope.
— Examen físico: edema con fóvea o indurado, raíz
de las uñas, color de la piel y mucosa, nivel de
conciencia y auscultación.
— Alteraciones musculoesqueléticas: lesiones previas,
neuropatías, artritis, miopatías, etc., que pue-
dan limitar la movilidad del paciente. Observar
si utiliza ayudas ortopédicas.
— Pruebas complementarias: análisis, gasometrías,
ECG, radiografías, cateterismos, pruebas de es-
fuerzo, espirometrías, etc.
— Capacidad funcional: determinar la capacidad
del paciente para llevar a cabo tareas o activida-
des sencillas. Una herramienta excelente es la esca-
la de actividad específica de Goldman (METS)
o la NYHA.

Objetivos11
— Recuperación del sistema cardiovascular al má-
Fig. 2. Enrojecimiento en declive. ximo de sus posibilidades, consiguiendo una
mejor tolerancia al esfuerzo.
— Influir sobre algunos factores de riesgo; mejo-
Observaremos signos desencadenados por la de- rando la TA, hiperlipidemia, la obesidad, el es-
ficiente nutrición tisular, como el engrosamiento trés, etc.
de uñas, disminución de la grasa subcutánea, pér- — Concienciar al paciente sobre su enfermedad y
dida de vello e incluso existencia de infecciones recomendar un régimen de cuidados y limita-
fúngicas. ciones, con los cambios necesarios en su estilo
de vida.
ENFERMEDAD CARDÍACA
Tratamiento de Fisioterapia
Historia de Fisioterapia
Fase hospitalaria (7-10 días)
— Historia médica: enfermedades asociadas, HTA,
hiperlipidemia, EPOC, si es alérgico a fárma- La rehabilitación es conveniente realizarla de for-
cos, si fuma, bebe, etc. ma muy precoz12. Se debe estudiar según cada caso la
— Historia actual: cuándo empezó, cómo, dolor, programación de actividades progresivas que facilite
intensidad, etc. la máxima independencia y evite los efectos perjudi-
— Historia familiar: enfermedades relacionadas de ciales del encamamiento. Si no existen complicacio-
algún familiar cosanguíneo. nes, tanto la bipedestación como la marcha, no se

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efectuarán más tarde de los 10 días postinfarto, re- Se efectuarán frecuentes monitorizaciones durante 153
trasándose sólo cuando aparezcan complicaciones el ejercicio y manteniendo una especial atención so-
graves (edema pulmonar, fibrilación ventricular, hi- bre posibles signos de riesgo12.
potensión, extensión del infarto, bloqueo de segundo
o tercer grado) que pueden presentar un alto índice Fase de mantenimiento
de mortalidad.
Se empezará por movilizaciones de pequeño reco- Se animará al paciente a acudir a un gimnasio para
rrido y se irá progresando hasta ejercicios rítmicos de continuar con ejercicio regular durante el resto de su
brazos, piernas y tronco, deambulación lenta y pro- vida13.
gresiva y subir algunos escalones una o dos veces/día Los pacientes con insuficiencia cardíaca11, 12 estabi-
con períodos de descanso. lizados por tratamiento médico realizarán ejercicios
Es imprescindible un buen programa de Fisiotera- de respiración abdominodiafragmática y actividad fí-
pia respiratoria: enseñar a respirar con diafragma y a sica moderada con el fin de mejorar el rendimiento
realizar expansiones, a toser y a usar el incentivador. cardiovascular.
El empleo de un tapiz rodante o un cicloergóme- Se ha de evitar la horizontalización estricta y no se
tro11 constituyen un buen sistema para graduar el es- realizará ningún trabajo isométrico, ya que éste difi-
fuerzo, modificando diferentes parámetros. culta la actividad del miocardio.
Durante y después del ejercicio se buscarán signos de
intolerancia como: disnea, fatigabilidad, tos, dolor angi- ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV)
noso, taquicardia y falta de atención, así como la explo-
ración del pulso, que también aporta datos muy útiles. El tratamiento debe ser precoz3 para intentar redu-
El alta del paciente suele efectuarse tras realizar ac- cir al mínimo las secuelas funcionales y reeducar al
tividades de 5 MET (1 MET = coste energético en se- paciente en las tareas de su aseo y vida cotidiana. Se
destación o consumo de O2 de 3,5 ml/kg/min)11 o realizará de forma continuada:
pueda deambular libremente un mínimo de 200 me- 1. Comprobar el tono postural (cabeza, tronco y
tros y subir 15-20 escalones sin que presenten signos extremidades), a través del14:
anginosos. — Placing.
— Holding .
Fase de convalecencia (de 8 a 12 semanas ) — Reacciones asociadas.
— FC inmediata: una vez dado de alta el paciente, 2. Examen de la sensibilidad14:
durante dos semanas se realizará la tabla de — Sensibilidad profunda y superficial.
ejercicios hospitalaria, una tabla de ejercicios — Mirroring.
respiratorios y un programa de marcha.
— FC intermedia: a partir de la segunda semana Tratamiento de Fisioterapia14
se completará la tabla de ejercicios de Fisiotera-
pia con ejercicios en cicloergómetro o tapiz ro- — Tratamiento postural: para evitar complicaciones
dante, comenzando con 10 minutos el primer secundarias, cambios cada tres-cuatro horas.
día, para ir aumentando 5 mínutos cada día, — Estimulación del lado indemne.
hasta alcanzar los 30 ó 40 minutos. Se comen- — Concienciación del movimiento pasivo:
zará siempre con una fase de calentamiento • Concienciación-conocimiento del déficit
de unos 5-10 minutos y se finalizará con la fase de sensorial por parte del paciente.
recuperación o enfriamiento y estiramientos de • Reconocimiento sensorial que motive al pa-
8 a 10 minutos. ciente hemipléjico.

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154 • Empleo constante de control visual. trol de los factores de riesgo. Se ha demostrado
• Cambio frecuente para evitar fatiga perceptiva. que el aumento notable de la distancia de mar-
— Estimular la contracción activa: cha de un paciente con claudicación intermi-
tente es mayor que el obtenido exclusivamente
• Inducción contralateral. con el tratamiento medicamentoso. Pues mejo-
• Estimulación directa del músculo (electroes- ra la microcirculación y el metabolismo y se
timulación muscular). obtienen efectos muy beneficiosos sobre algu-
• Utilización de reflejos. nos de los factores de riesgo.
— Progresión a la contracción activa. — Termoterapia: será un calentamiento reflejo, ya
— Desarrollo del control y equilibrio: en sedesta- que supone la forma más inocua para desenca-
ción y bipedestación. denar el estímulo circulatorio. Calentando el
— Patrones estáticos de la marcha. tronco o el muslo del lado opuesto o indemne12
— Marcha con desplazamientos. conseguiremos un aumento de temperatura del
El empleo de la biorretroalimentación (goniomé- centro termosensitivo vasodilatador del hipotá-
trica y barométrica)5: para trabajar la simetría de la lamo, lo que provocará una vasodilatación ge-
posición erguida y marcha del hemipléjico. neralizada de la piel.
En fase crónica: dedicaremos especial atención al — Electroterapia: magnetoterapia y onda corta
tratamiento de dolores, deformidades y espasticidad. pulsante5.
— Baños de contraste15.
ENFERMEDAD PERIFÉRICA — Ejercicios activos, dinámicos: aproximadamente
VASCULAR (EPV) 30 minutos al día (escaleras, bicicleta estática,
marcha), lo que disminuye significativamente la
Objetivos12 viscosidad sanguínea, facilitando el aumento de
— Proteger las áreas isquémicas de cualquier daño la circulación colateral.
físico. Para aumentar las posibilidades circulatorias perifé-
— Dentro de lo posible evitar la progresión de la ricas:
enfermedad. • Ejercicios terapéuticos de Buerger y de
— Vencer el vasoespasmo y salvar áreas locales de Allen12, 15.
la obstrucción arterial. • Sistemas de oclusión venosa intermitente12:
— Prevenir o controlar la trombosis y también po- cámara de compresión-descompresión, cama
sibles riesgos de infección. oscilante, masaje sincardiaco.
— Impedir la atrofia por desuso y las rigideces ar-
ticulares, en particular las de la cadera y rodilla. PIE DIABÉTICO (PD)
— Evitar ulceraciones secundarias, a los efectos de
la presión sobre los talones, en los pacientes que Complicación que aparece en el diabético con mal
permanecen en cama por isquemia grave. control metabólico crónico y que cursa con frecuen-
tes alteraciones mecánicas del pie y gran predisposi-
ción a desarrollar infecciones graves. Motivo frecuen-
Tratamiento de Fisioterapia
te de amputaciones (parciales o totales) de extremida-
— Medidas generales: controlar la dieta, evitar el des inferiores, que empeoran la calidad de vida del
hábito tabáquico y mantener una buena higie- paciente.
ne de las extremidades12, 15. Se habla que un 15% de los diabéticos podrían pa-
— Reentrenamiento al esfuerzo: constituye el prin- decerlo a lo largo de la enfermedad, lo que supone
cipal tratamiento. Asociado a un riguroso con- entre un 50%-85%7 de las amputaciones no traumáti-

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cas de las extremidades inferiores en pacientes diabé- exploración nos encontremos zonas de hipe- 155
ticos (fig. 3). restesia, normoestesia, hipoestesia y anestesia.
La mayor gravedad radica en las zonas de
Manifestaciones del PD anestesia, ya que el paciente no nota las agre-
siones sobre dicha zona y una pequeña herida
PD no complicado7 puede pasar inadvertida y desencadenar una
úlcera y/o infección en poco tiempo.
Distinguimos dos síndromes:
Observamos en esta fase pérdida de sensibi-
1. El síndrome neuropático: con frecuencia se ma- lidad vibratoria y térmica, disminución o
nifiesta antes que el angiopático. Presenta de ausencia de los reflejos osteotendinosos aquíleos
dolor espontáneo de extremidades, sobre todo y rotulianos. El SNA también estará afectado,
en pies, acompañado de parestesias y diseste- lo que se pone en evidencia con la presencia
sias. Su predominio es nocturno y con el mo- de dilataciones venosos en el dorso del pie.
vimiento, al levantarse de la cama o deambu- 2. El síndrome angiopático: comienza con la presen-
lar, se alivian las molestias. Las parestesias evo- cia de claudicación intermitente, dolor e impo-
lucionan desde la sensación de hormigueos a tencia funcional de las extremidades inferiores
un molesto quemazón. Es fácil que durante la durante la marcha y con el tiempo, en reposo y
al aumentar la hipoxia tisular. Inicialmente se
alivia con la extremidad en la posición de decli-
ve, para posteriormente hacerse continuo y lace-
rante en cualquier postura. Es aquí cuando ya
han aparecido también trastornos tróficos de los
tejidos que se encuentran en el territorio depen-
diente del vaso/os afectados. La aparición de
frialdad y palidez, menos importantes que el do-
lor, ya indican una isquemia crónica.
Después del estadio inicial de amiotrofia de los
músculos intrínsecos del pie, aparecerá osteopenia, afecta-
ción articular y pérdida de las líneas de fuerza y puntos
de apoyo fisiológicos del pie, generándose continuos
microtraumatismos que favorecerán la aparición de ca-
llosidades (antesala de la úlcera neuropática).

PD complicado
Nos centraremos en tres procesos:
1. Ulceración neuropática o mal perforante plantar.
Lesión típica en el PD. Su localización se da con
frecuencia en la planta del pie, aunque también
se puede observar en zonas de roce. Se sitúa sobre
una zona distrófica, normalmente callosa e insen-
sible, lo que retarda la detección por parte del pa-
ciente y favorece en ese tiempo, la aparición de
Fig. 3. Amputado con ulceración en miembro sano.
fenómenos de infección bacteriana. Progresiva-

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156 mente se irán afectando las diferentes capas de te- Úlcera neuropática
jidos, desde la superficie cutánea hasta el hueso.
Grado I (úlcera superficial)
2. Infección. Es frecuente por la suma de factores
condicionantes que se dan (tejidos distróficos, — Disminuir la presión sobre la zona, uso de cal-
defectos inmunitarios, pérdida de sensibilidad, zado y plantillas adecuadas16.
visión, etc.), sumado a la cercanía de los pies al — Láser He-Ne, siempre y cuando no exista infec-
suelo, hace que diferentes tipos de gérmenes, sean ción16. Masaje en los bordes de la úlcera con
los responsables de la infección del pie (ya que el guantes esterilizados. Se deben evitar las zonas
pie es asiento frecuente de infecciones micóticas). dolorosas. Debe estimularse el tejido de granu-
Se reconoce por un inicio doloroso y más tarde lación a fin de proteger el periostio e iniciar la
por la aparición de rubor, calor, exudación puru- cicatrización16.
lenta. Una minuciosa palpación junto a radiogra- — Limpiar la zona y extremar las medidas higiénicas17.
fías y cultivos favorecerá un buen diagnóstico. — Uso de rayos electromagnéticos: ultravioletas C,
3. Gangrena. Supone el estadio final de una isque- con una longitud de onda de 2.800 a 1.500
mia aguda o crónica y una alteración que oscu- Amstroms, por sus importantes efectos bacteri-
rece el pronóstico del pie y del paciente. Puede cidas (siempre que no exista inflamación)5.
aparecer en un marco de mal perforante infec-
tado o de forma aislada. La gravedad depende Grado II (úlcera profunda hasta tendón capsula o hueso)
del calibre del vaso ocluido y si va o no acom-
— Hacer cultivos.
pañado de infección.
— Valorar posible afectación del hueso; aquí se
realizará descarga mecánica obligatoria.
Tratamiento de Fisioterapia
Objetivos12 Grado III (úlcera profunda, osteomielitis
o sepsis articular)
— Control de la infección.
— Movilización de todas las estructuras y estimu- Grado IV (gangrena localizada en la parte delantera
lación del piso y bordes de la úlcera. del pie o en el talón)
— Alivio del dolor e iniciación del proceso de ci- Grado V (gangrena del pie entero)
catrización. — Aplicación de campos magnéticos en fase de
El tratamiento debe de adecuarse al grado de afec- gangrena18.
tación del pie, pero sobre todo lo más importante es — Ingreso hospitalario, cirugía y en algunos casos
prevenir su aparición y sus complicaciones con: amputar.
— Buen control metabólico desde el inicio de la Las amputaciones de uno o ambos miembros infe-
enfermedad. riores producen una reducción de masa corporal y del
— Adecuado control higiénico de piel y faneras. sistema vascular, hipocinesia y una alteración de la fun-
— Corrección de los trastornos mecánicos. ción estatodinámica del sistema locomotor. Por ello
— Utilización de calzado adecuado. estos pacientes amputados muestran alteraciones de la
El síndrome angiopático se previene: circulación sanguínea y del metabolismo, reducida ca-
— Con el control de factores de riesgo vascular y pacidad para el trabajo y menor tolerancia al esfuerzo
la realización de ejercicio, si puede ser diario. físico, siendo importante una estimulación cardiocircu-
latoria mediante el desarrollo de actividades físicas y
Si afecta al sistema vascular: deportes tolerados durante dos meses, con lo que se
— Intervención del cirujano. consigue una reducción de la frecuencia cardíaca y un

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aumento del volumen minuto, de la contractilidad — Cuidado diario de los pies: 157
miocárdica y de la ventilación pulmonar máxima. • Observarse el pie una vez/día.
• Buscar rozaduras o ampollas o zonas enroje-
Objetivos de la Fisioterapia en amputados cidas, callos, grietas, zonas maceradas.
— Cuidado de uñas:
— Mejorar la circulación y nutrición del muñón,
evitando la atrofia de los tejidos. • Suave y regular limado.
— Prevenir o corregir las retracciones musculares. — Cortadas frecuentemente, mejor por otra per-
— Mantener y mejorar el balance articular. sona (si existen problemas de visión). Dejarlas
— Restaurar o aumentar la fuerza muscular, resis- siempre rectas.
tencia y coordinación. — Los pies siempre secos; usar calcetines que per-
— Evitar o corregir los defectos del alineamiento. mitan la sudoración.
— Aumentar la resistencia del muñón a las presio- — Lavado cuidadoso de los pies:
nes y roces. • Temperatura no superior a 37º C.
— Conseguir una buena adherencia del paciente a • Evitando jabones fuertes.
la prótesis. — No caminar nunca descalzos, ni en su casa.
— Readaptar al paciente a las actividades de la — El calzado ha de ser cómodo.
vida diaria. — Inspeccionado frecuentemente en su interior.
— Si se precisan plantillas, que sean a medida.
Tratamiento de Fisioterapia — Se ha de evitar el uso de calzado con mucho tacón.
— No ponerse nunca cerca de estufas, braseros u
— Adecuado y riguroso tratamiento postural. hornillos eléctricos porque se puede quemar.
— Aplicación de vendaje a nivel de muñón. — No use bolsas de agua caliente ni mantas eléctricas.
— Movilizaciones activas y resistidas. — Si aparecen callosidades ir al podólogo.
— Desarrollo muscular a través de resistencias mecá-
«Más del 90% de las úlceras pueden ser curadas,
nicas y manuales. Es muy importante la intensifi-
pero si se tratan de forma inmediata.»
cación de los ejercicios en extensión y aducción.
Tener en cuenta un adecuado trabajo a nivel de El ejercicio en la diabetes
miembros superiores durante la fase de deambu-
lación (trabajo en paralelas y uso de muletas). El ejercicio físico supone uno de los pilares básicos
— Trabajo de equilibrio, coordinación, propio- en el tratamiento de la DM, asociado al régimen die-
cepción y marcha en paralelas y con bastones. tético y a los antidiabéticos orales.
— Para el dolor del miembro fantasma y el neuri- Es muy importante a la hora de plantear una acti-
noma; OC pulsátil, magnetoterapia, TENS, vidad física conocer bien los riesgos y beneficios del
US pulsátil5. ejercicio, en función del estilo de vida del paciente,
con el propósito de estimularle y enseñarle a introdu-
cir el ejercicio en su vida cotidiana. Y personalizar la
Medidas preventivas para el pie diabético4 actividad física teniendo en cuenta las diversas cir-
— Un buen control de la glucemia disminuye el cunstancias de cada paciente para evitar un deterioro
riesgo de complicaciones. en el control metabólico en lugar de un beneficio.
— Exploraciones anuales de la función de los ner-
vios. Objetivos
— Evitar el consumo de tabaco y alcohol. Mejorar el control glucémico, controlar la obesidad,
— Realizar ejercicio aeróbico de forma regular. la hipertensión y prevenir la enfermedad cardiovascu-

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158 lar. Se ha observado que en pacientes con DMNID Los pacientes diabéticos deben seguir normas espe-
mejora el grado de control metabólico al disminuir cíficas durante el ejercicio para evitar o reducir el ries-
los niveles de insulina y aumentar la sensibilidad a go de hipoglucemia y traumatismo:
ésta, con pérdida de peso4. — El ejercicio con niveles de glucemia superiores a
300 mg/dl o cetosis puede empeorar la hiper-
Anamnesis glucemia debido a una hipoinsulinemia relativa
Resulta imprescindible antes de iniciar cualquier que promueve la liberación hepática de glucosa.
programa de ejercicios. El fisioterapeuta debe indagar — El ejercicio se debe realizar por la mañana o al
sobre úlceras anteriores en los pies. mediodía porque las sesiones nocturnas pue-
den precipitar una hipoglucemia no reconoci-
Examen físico da durante el sueño.
— El individuo y su médico deben estar prepara-
Debe incluir pruebas para anomalías sensitivas y
dos para adaptar el ingreso calórico, la dosifica-
estructurales de las extremidades inferiores.
ción de insulina y la intensidad del ejercicio fí-
Prueba de tolerancia al ejercicio, cuya necesidad es
sico de acuerdo con las necesidades y objetivos
mayor para el paciente diabético que para la población
del paciente individual.
no diabética debido al inicio más temprano de enfer-
— Hay que considerar especialmente la neuropa-
medad cardiovascular y a la mayor incidencia de isque-
tía periférica, tanto sensitiva como motora, que
mia silenciosa. Cualquier diabético que tenga como
aumenta el riesgo de úlceras en los pies y dete-
mínimo de 30 a 40 años y cuente con antecedentes de
rioro de las articulaciones de Charcot.
más de 10 años de diabetes o presente signos o sínto-
mas de enfermedad cardiovascular debe efectuarla4. En presencia de pérdida sensitiva más o menos gra-
ve o cambios estructurales como «pie en garra» o de-
Complicaciones dos de martillo será necesario emplear elementos in-
sertados.
Una actividad física mal planificada conlleva una
serie de riesgos en los pacientes diabéticos, especial- Recomendaciones19
mente en los DMID:
1. Hipoglucemia durante o después del ejercicio, Vaculopatía periférica, claudicación
descompensación hiperglucémica con cetosis, Marcha y natación combinados. Ejercicios de
aparición de ángor, infarto o arritmias en suje- miembros superiores. Evaluar calzado protector.
tos con alto riesgo cardiovascular.
2. Pueden empeorar alguna de las complicaciones Amputación. Úlceras en pies
crónicas existentes, como la retinopatía y la ne-
Fortalecimiento de miembros inferiores. Ejercicios
fropatía, que precipitan lesiones articulares y de
de miembros superiores. Evitar apoyo de peso.
partes blandas en pacientes con neuropatía.
Una de las complicaciones más comunes para los pa-
cientes con DMID es la hipoglucemia. En esto influyen Neuropatía periférica. Articulación Charcot
varios factores, entre ellos la glucemia al comienzo del ejer- Natación, ciclismo suave. Ejercicios de miembros
cicio, el sitio, la duración, la intensidad, la insulina adminis- superiores. Calzado protector.
trada y el ingreso calórico reciente. Como el organismo uti- Si el paciente presenta retinopatía evitar ejercicios
liza la glucemia para remplazar los depósitos de glucógeno isométricos y ejercicios con MMSS. Se han de esta-
hasta 24 horas después del ejercicio, puede aparecer hipo- blecer unos límites y controlar la presión sistólica
glucemia durante el ejercicio o hasta varias horas después. máxima.

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