GOBIERNO REGIONAL DIRECCION REGIONAL PROCESO CAS Nº 002-2020-

PUNO AGRARIA DRA PUNO/CECAS

ANEXO 01
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

SOLICITO: Inscripción al Proceso de Selección de Personal para

Contratación Administrativa de Servicios – CAS Nº 02-
2020-GR.PUNO/CECAS.

SEÑOR: GOBERNADOR REGIONAL PUNO

Yo,……………………………...
……………………………………………………. Identificado (a) con DNI
Nº …………………………. con domicilio en
………………………………………………..………….…., ante usted digo:
Que habiéndome enterado de la Convocatoria Publica Proceso CAS Nº 02 –2020-GR.PUNO/CECAS, del Gobierno
Regional Puno; solicito se me inscriba como postulante al puesto vacante número ………… del cargo de:
…………………………..………………………………………………………………………………………, de la
Unidad Orgánica: ……………..
……………………………………………………………………………………………………..………………….
Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil del Puesto al cual postulo, presento los documentos requeridos
para la evaluación correspondiente, de acuerdo al siguiente detalle:
Adjunto:
1. Ficha de Postulación (anexo 02).
2. Copia simple del DNI.
3. Ficha del Registro Único del Contribuyente (RUC) emitido por la SUNAT.
4. Curriculum vitae documentado debidamente firmado y foliado.
5. Declaración jurada sobre el régimen de pensiones (anexo 03).
6. Declaración jurada para bonificación (anexo 04).
7. Declaración jurada sobre incompatibilidad y antecedentes (anexo 05).
8. Declaración jurada de no encontrarse en el registro de deudores alimentarios morosos – REDAM (anexo
06).
9. Declaración jurada de no tener inhabilitaciones vigentes según registro nacional de sanciones contra
servidores civiles (anexo 07).
10. Declaración jurada de no encontrarse inscrito en el registro de sanciones por responsabilidad administrativa
funcional a cargo de la contraloría (anexo 08).

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir mi solicitud.
Puno,……... de ………………..…… de 2020.

Firma del postulante: .....................................................................

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Nombre del postulante:………………………………………………………....

DNI Nº ……………………………..
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ANEXO Nº 02
FICHA DE POSTULACIÓN
CARGO :
UNIDAD ORGÁNICA :
I. DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS:
DOCUMENTO DE
NACIONALIDAD:
IDENTIDAD
FECHA DE
LUGAR NACIMIENTO:
NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
DIRECCIÓN ACTUAL:
PROVINCI DEPARTAMENTO
DISTRITO:
A: :
CELULAR
TELÉFONO:
:
CORREO ELECTRÓNICO:
PROFESIÓN
Nº
COLEGIO PROFESIONAL
COLEGIATURA:
PERSONA CON
SI NO LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: SI NO
DISCAPACIDAD:

II. FORMACIÓN ACADÉMICA

La información consignada en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (copia simple), al momento de la presentación del currículum
vitae documentado.
Fecha de
Nivel de Estudios Centro de Fecha de Fecha de Extensión Folio
Especialidad Ciudad/País
Alcanzado Estudios Inicio Egreso de (*)
Diploma

(*)Indicar N° de folio donde obra el documento, de acuerdo a la numeración del currículum Documentado.

III. EXPERIENCIA LABORAL

La información consignada en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (copia simple), al momento de la presentación del currículum
documentado.
Total de experiencia en el puesto:

Nombre de la Principales Fecha Tiempo

Fecha de Folio
Entidad o Sector Puesto/Cargo Área Funciones de en el
Inicio (*)
Empresa Realizadas Término Cargo
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Nombre de la Principales Fecha Tiempo

Fecha de Folio
Entidad o Sector Puesto/Cargo Área Funciones de en el
Inicio (*)
Empresa Realizadas Término Cargo

(*)Indicar N° de folio donde obra el documento, de acuerdo a la numeración del Currículum ocumentado.
IV. ESPECIALIZACIÓN EN EL ÁREA (Capacitación)
La información consignada en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (copia simple), al momento de la presentación del currículum
documentado.
Curso, Diplomado, Centro de Fecha de Fecha de Folio
Tema Duración
Especialización, etc. Estudios Inicio Término (*)

(*)Indicar N° de folio donde obra el documento, de acuerdo a la numeración del Currículum documentado.

Declaro que la información y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual firmo cada
uno de ellos y autorizo su verificación posterior. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado
información falsa, me someto a las acciones administrativas, legales y penales que correspondan.

Asimismo, de resultar GANADOR, me comprometo a presentar los documentos que el Gobierno Regional Puno,
me solicite para la suscripción y registro del contrato.

Puno,……. de……………….. de 2020.

……………………………………
……….
Firma
Huella Dactilar DNI.
(Índice derecho) N°………………………………..
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ANEXO 03
DECLARACIÓN JURADA SOBRE EL RÉGIMEN DE PENSIONES
Por el presente documento, yo ……………………..…………………………………………….…………………… de

nacionalidad peruana, identificado (a) con Documento Nacional de Identidad Nº ….…………………………., con

domicilio en …………..………….……………………………………………………………………, distrito de

………………………………., provincia de ………………………, departamento de ……………………………., en

pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

Elijo el siguiente régimen de pensiones:

Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones Integra

Pro Futuro

Habitat
Prima

OTRO: ………………………………………………

CUSPP Nº: ……….………………………………….

Puno,………de………………del 2020

……………………………………

……….

Firma
DNI.

N°………………………………..
Huella Dactilar
(Índice derecho)
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ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA PARA BONIFICACIÓN

Por el presente documento, yo ……………………..…………………………………………….…………………… de

nacionalidad peruana, identificado (a) con Documento Nacional de Identidad Nº ….…………………………., con

domicilio en …………..………….……………………………………………………………………, distrito de

………………………………., provincia de ………………………, departamento de ……………………………., en

pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD

(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

Usted es una persona con discapacidad de conformidad con lo establecido en la
Ley Nº 27050, Ley General de la persona con Discapacidad, y cuenta con la
acreditación correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS.    

BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de conformidad de lo
establecido en la Resolución de Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE,
que establece criterios para asignar una bonificación en concursos para puestos
de trabajo en la Administración Pública en beneficio del personal Licenciado de
las Fuerzas Armadas, y cuenta con el documento oficial emitido por la autoridad
competente acreditando su condición de licenciado.    

Puno,………de………………de 2020

…………………………………
………….
Firma
DNI.
N°………………………………..
Huella Dactilar
(Índice derecho)
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ANEXO 05

DECLARACIÓN JURADA SOBRE INCOMPATIBILIDAD Y ANTECEDENTES

Por el presente documento, yo ……………………..…………………………………………….…………………… de

nacionalidad peruana, identificado (a) con Documento Nacional de Identidad Nº ….…………………………., con

domicilio en …………..………….……………………………………………………………………, distrito de

………………………………., provincia de ………………………, departamento de ……………………………., en

pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

1. No percibir pensión ni otro ingreso a cargo del Estado.

2. No tener Parentesco, hasta el cuarto (4°) grado de consanguinidad, segundo (2°) grado de afinidad

y/o por vínculo matrimonial o unión de hecho con funcionario, asesor, personal de confianza que a la

fecha se encuentran prestando servicios en el Gobierno Regional Puno. Conforme al marco al marco

legal establecido en la Ley N° 26771, y su reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-

PCM y sus modificatorias.

3. No registrar antecedentes vigentes en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido de

la Autoridad Nacional Servicio Civil – SERVIR.

4. Carecer de Antecedentes Judiciales.

5. Carecer de Antecedentes Policiales incompatibles con la clase de cargo.

6. Carecer de Antecedentes Penales incompatibles con la clase de cargo.

7. Que la dirección antes consignada es la que corresponde a mi domicilio habitual.

Puno,………de………………de 2020.

……………………………………

……….

Firma
DNI.

N°………………………………..
Huella Dactilar
(Índice derecho)
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ANEXO 06

DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE EN EL

REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS – REDAM

Por el presente documento, yo ……………………..…………………………………………….…………………… de

nacionalidad peruana, identificado (a) con Documento Nacional de Identidad Nº ….…………………………., con

domicilio en …………..………….……………………………………………………………………, distrito de

………………………………., provincia de ………………………, departamento de ……………………………., en

pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

NO estar registrado en el REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM

creado y regulado por la Ley N° 28970 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 002-

2007-JUS.

Si estar registrado en el REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM

creado y regulado por la Ley N° 28970 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 002-

2007-JUS.

Formulo la presente declaración en aplicación del principio de veracidad establecido en los artículos 49° y 51° del

Decreto Supremo N 004-2019-JUS - Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General

Puno,………de………………de 2020.

……………………………………

……….

Firma
DNI.

N°………………………………..
Huella Dactilar
(Índice derecho)
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ANEXO 07

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIONES VIGENTES SEGÚN REGISTRO

NACIONAL DE SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES

Por el presente documento, yo ……………………..…………………………………………….…………………… de

nacionalidad peruana, identificado (a) con Documento Nacional de Identidad Nº ….…………………………., con

domicilio ubicado en …………..………….………………………………………………………………….……,

distrito de ………………………………., provincia de ………………………, departamento de

……………………………., en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO NO

TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL estado, conforme al Registro Nacional

de Sanciones Contra servidores civiles – RNSSC1.

Puno,………de………………de 2020

……………………………………

……….

Firma
DNI.

N°………………………………..
Huella Dactilar
(Índice derecho)

1
Mediante Resolución Presidencia Ejecutiva N° 264-2017-SERVIR/PE, publicado el 12 diciembre de 2019 se aprobó la "Directiva
que Regula el Funcionamiento del Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC". En ella establece con
registrar y consultar sanciones en el Registro, a fin de publicitar la información relativa a sanciones administrativas y penales
impuestas a los servidores civiles.
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ANEXO 08

DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE SANCIONES POR

RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA FUNCIONAL A CARGO DE LA CONTRALORÍA

Por el presente documento, yo ……………………..…………………………………………….…………………… de

nacionalidad peruana, identificado (a) con Documento Nacional de Identidad Nº ….…………………………., con

domicilio en …………..………….……………………………………………………………………, distrito de

………………………………., provincia de ………………………, departamento de ……………………………., en

pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

No encontrarse inscrito en el Registro de Sanciones por Responsabilidad Administrativa Funcional a cargo de la

Contraloría.

Formulo la presente declaración en aplicación del principio de veracidad establecido en los Artículos 49° y 51° del

Decreto Supremo N ° 004-2019-JUS - Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General.

Puno,………de………………de 2020.

……………………………………

……….

Firma
DNI.

N°………………………………..
Huella Dactilar
(Índice derecho)