Parasitos Intestinales

ARTICLE IN PRESS
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59
www.elsevier.es/eimc
Formación médica continuada
Tratamiento de las enfermedades causadas por parásitos

José Antonio Pérez-Molina , Marta Dı́az-Menéndez, Ana Pérez-Ayala, Federico Ferrere, Begoña Monje,
Francesca Norman y Rogelio López-Vélez
Unidad de Medicina Tropical, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N
Historia del artı́culo: Las enfermedades parasitarias tienen una distribución mundial y son causa de una significativa
Recibido el 19 de octubre de 2009 morbimortalidad, principalmente en las regiones tropicales. En los últimos años, el interés por estas
Aceptado el 17 de noviembre de 2009 infecciones ha crecido como consecuencia del incremento de la inmigración, los viajes al extranjero y las
Available on line 22 December 2009 adopciones internacionales, que además han supuesto un incremento en la incidencia de parasitosis en
nuestro paı́s. El perfil tı́pico del viajero también ha cambiado, ha aumentado el número de personas
Palabras clave: inmunodeprimidas, con enfermedades crónicas o de mayor edad. Los inmigrantes establecidos en los
Antiparasitarios paı́ses de acogida a menudo regresan a sus regiones de origen para visitar a sus parientes o amigos, viajes
Parásitos que suelen ser de alto riesgo. Las donaciones de sangre y órganos pueden provenir de inmigrantes
Revisión originarios de cualquier parte del mundo, con el consiguiente riesgo de transmisión de infecciones
exóticas. El objetivo de esta revisión es sintetizar el tratamiento de las parasitosis más frecuentes en un
momento en el que la parasitologı́a clı́nica está de plena actualidad.
& 2009 Elsevier España, S.L Todos los derechos reservados.
Treatment of diseases caused by parasites
A B S T R A C T
Keywords: Parasitic infections occur worldwide and cause significant morbidity and mortality, especially in tropical
Antiparasitic agents areas. In recent years, the interest in these infections has grown because of the increase in immigration,
Parasites
international travel, and international adoptions. In Spain, these factors have led to a rise in the incidence
of parasitic infections. The typical profile of travelers has also changed, with an increase in
Review
immunosuppressed persons, and those of advanced age or with pre-existing medical conditions.
Immigrants who have settled in host countries often return to their countries of origin to visit friends
and relatives, and these travelers are at a higher risk of acquiring certain infections. Immigrants may be
blood or organ donors, and transmission of exotic infections may occur. This review summarizes the
management of the most frequent parasitic infections at a time when clinical parasitology is of
considerable interest.
& 2009 Elsevier España, S.L All rights reserved.
Introducción inmigración, los viajes fuera de nuestras fronteras y las adopcio-

nes internacionales. Estos movimientos demográficos hacen que
Las enfermedades parasitarias tienen una distribución universal y las parasitosis sean un diagnóstico cada vez más frecuente en
son causa de una significativa morbimortalidad, principalmente en nuestro medio. Sin embargo, además del aspecto meramente
las regiones tropicales del mundo. Tradicionalmente son enferme- cuantitativo hay que tener en cuenta otros aspectos que modulan
dades asociadas a un bajo grado de desarrollo, malas condiciones la relación hospedador-parásito o la respuesta al tratamiento y
higienicosanitarias y determinadas condiciones ecológicas. En los que también se han modificado significativamente en los últimos
paı́ses desarrollados, las medidas de salud pública, el control vectorial años. El perfil tı́pico del viajero ha cambiado, cada vez viajan más
y la educación sanitaria han permitido el control de la mayorı́a de las personas inmunodeprimidas, con enfermedades crónicas o de
parasitosis, e incluso la erradicación de algunas de ellas. mayor edad. Los inmigrantes establecidos en los paı́ses de acogida
En los últimos años, el interés por estas enfermedades ha a menudo viajan a sus regiones de origen para visitar a sus
crecido principalmente como consecuencia del incremento de la parientes o amigos. Estos viajes suelen ser de mayor riesgo; es
común que viajen niños o mujeres embarazadas y que se adopten
menos medidas preventivas. En relación con las donaciones de
Autor para correspondencia. sangre y órganos, éstas pueden provenir de inmigrantes origina-
Correo electrónico: jose.perezmolina@gmail.com (J.A. Pérez-Molina). rios de cualquier parte del mundo, con el consiguiente riesgo de
0213-005X/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.eimc.2009.11.003
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transmisión de infecciones exóticas. Además, el desarrollo de logran eliminar hasta el 50% de los quistes intestinales (tabla 1).
resistencias a los antiparasitarios constituye una dificultad Para la enfermedad invasora los fármacos de elección son los
añadida, máxime en un área donde la investigación de nuevos nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol y ornidazol), para los que
fármacos es muy limitada. no se han descrito resistencias. Otros amebicidas tisulares de
El objetivo de esta revisión es sintetizar el tratamiento de las segunda elección son la dihidroemetina y la cloroquina (que se
enfermedades producidas por parásitos, que en nuestro medio concentra en la vı́a biliar y se usa como adyuvante de otros
pueden englobarse en 2 grandes grupos: amebicidas). Los fármacos con actividad intraluminal son el
tratamiento de elección para los portadores de quistes (riesgo
Parasitosis autóctonas, endémicas en nuestro paı́s y general- anual de desarrollo de amebiosis en colonizados del 4–10%)4 ası́
mente de distribución universal, como las producidas por como un complemento imprescindible en el tratamiento de la
Leishmania infantum, Ascaris lumbricoides, Taenia saginata, amebiosis invasora. El más usado en nuestro paı́s es la
Echinococcus granulosus, Fasciola hepatica, Giardia lamblia o paromomicina, seguida del iodoquinol y el furoato de diloxanida.
Cryptosporidium sp., entre otras. El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos de abscesos
Parasitosis importadas, adquiridas en el extranjero por viaje- de gran tamaño con peligro de rotura a pericardio, abscesos
ros, inmigrantes o expatriados; la mayorı́a de éstas no están complicados, pericarditis o casos de megacolon. La perforación
presentes en nuestro paı́s o su incidencia es muy baja, como las intestinal puede beneficiarse de tratamiento conservador con
producidas por Plasmodium sp., Cyclospora cayetanensis, Schis- amebicidas y antimicrobianos. Una alternativa a la cirugı́a
tosoma sp., Onchocerca volvulus, Strongyloides stercoralis o consiste en el drenaje percutáneo guiado por TAC o ecografı́a,
Trypanosoma cruzi. con o sin aspiración, en aquellos casos de respuesta tórpida (fiebre
y dolor abdominal durante más de 4 dı́as), diagnóstico dudoso
(sospecha de infección o sobreinfección bacteriana), gran tamaño
Tratamiento de las enfermedades producidas por protozoos
( 410 cm de diámetro o 4 de 300 cm3) o en los empiemas5.
intestinales y genitales
Amebiosis Balantidiosis
La amebiosis es una infección producida por Entamoeba Se trata de una zoonosis cuyo reservorio principal es el cerdo.
histolytica, protozoo parásito no flagelado que afecta al intestino Producida por el Balantidium coli y sus trofozoı́tos, son las únicas
grueso, desde donde puede diseminarse a otros órganos, princi- formas protozoarias ciliadas que infectan el colon humano. Causa
palmente el hı́gado. Los seres humanos pueden albergar distintas diarrea sanguinolenta, que puede ser grave en pacientes inmu-
especies de amebas no patógenas (Entamoeba coli, Entamoeba nodeprimidos. Se trata tanto la forma sintomática como la
gingivalis, Entamoeba hartmanii, Iodamoeba bütschlii, y Endolimax asintomática (expulsión de quistes con las heces). El tratamiento
nana); la única con capacidad invasora es Entamoeba histolytica. de elección son las tetraciclinas, y una opción alternativa es el
Recientemente se han clasificado en 3 especies que son morfo- metronidazol (tabla 2). Hay alguna evidencia de que la
lógicamente idénticas pero genéticamente distintas: E. histolytica, nitazoxanida puede ser de utilidad6.
Entamoeba dispar y Entamoeba moshkovskii. Estas 2 últimas son
comensales no patógenos del intestino grueso. Infecciones por coccidios
La forma más común de infección es la colonización asinto-
mática. Las cuadros clı́nicos sintomáticos se dividen en 2 grandes Son causa de diarrea, que puede cursar en forma de brotes,
grupos: amebiosis intestinal complicada o no, y amebiosis diarrea persistente o diarrea del viajero en sujetos que se han
extraintestinal (principalmente en forma de absceso hepático y desplazado a paı́ses en desarrollo. En ocasiones, el cuadro clı́nico
mucho más raramente como afectación pleuropulmonar, perito- es autolimitado. La respuesta al tratamiento es mejor en los
nitis o pericarditis). sujetos inmunocompetentes que en los inmunodeprimidos,
El tratamiento farmacológico se basa en el uso de amebicidas especialmente pacientes con infección por el VIH, en los que el
intraluminales, que alcanzan una elevada concentración en el control de la inmunidad es básico para una respuesta favorable.
intestino y son eficaces contra los quistes y los trofozoı́tos, y de Las infecciones por Isospora belli y por C. cayetanensis se tratan
amebicidas tisulares1–3, que son eficaces en los tejidos pero no con cotrimoxazol (tabla 2). En inmunodeprimidos, se usan dosis
Tabla 1
Tratamiento farmacológico de la amebiosis producida por Entamoeba histolytica
Indicación Fármaco Dosis adulto Dosis pediátrica
Portador asintomático
Paromomicina 30 mg/kg/dı́a en 3 dosis 5–10 dı́as 30 mg/kg/dı́a en 3 dosis 5–10 dı́as
Furoato de diloxanida 500 mg v.o./8 h 10 dı́as 20 mg/kg/dı́a v.o./8 h 10 dı́as
Iodoquinol 650 mg/8 h 20 dı́as
Enfermedad intestinal leve a moderada

Metronidazol o 500–750 mg/8 h x 7–10 dı́as 35–50 mg/kg/dı́a/8 h 7–10 dı́as
Tinidazol seguido de un amebicida luminal 2 g/24 h 3 dı́as 50 mg/kg/dı́a 3 dı́as
(preferentemente paromomicina)
Enfermedad intestinal grave o extraintestinal

Metronidazol o 750mg/8 h 10 dı́as 2 g/24 h 5 dı́as 50 mg/kg/dı́a /8 h 10 dı́as
Tinidazol seguido de un amebicida luminal 1–1,5 mg/kg dı́a i.m. hasta un 50 mg/kg/dı́a 5 dı́as
(preferentemente paromomicina) máximo de 5 dı́as
Dihidroemetina
i.m.: intramuscular; v.o.: vı́a oral.

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Tabla 2
Tratamiento farmacológico de protozoosis intestinales y genitales
Entidad Fármaco Dosis adultos Dosis pediátrica
Balantidiasis
Elección Tetraciclina 500 mg/6 h 10 d 40mg/kg/d (máx 2 g) en 4 dosis (no en niñoso 8 años)
Alternativa Metronidazol 750 mg/8 h 5 d 35–50 mg/kg/d en 3 dosis 5 d
Iodoquinol 650 mg/8 h 20 d 30–40 mg/kg/d (máx. 2 g) en 3 dosis 20 d
Ciclosporiasis
Elección Trimetoprima+ Trimetoprima 160 mg + sulfametoxazol Trimetoprima 5 mg/kg+ sulfametoxazol 25 mg/kg/d en 2
sulfametoxazol 800 mg/12 h 10 d dosis 10 d
Alternativa Ciprofloxacino 500 mg/12 h 7 d
Nitazoxanida 500 mg/12 h 3 d
Criptosporidiasis
Elección Nitazoxanida 500 mg/12 h 3 d 1–3 años: 100 mg/12 h 3 d
4–11 años: 200 mg/12h 3 d
4 12 años= adultos
Alternativa Paramomicina 30 mg/kg/d en 3 dosis (hasta respuesta 30 mg/kg/d en 3 dosis (hasta respuesta terapéutica)
terapéutica)
Giardiasis
Elección Metronidazol 250 mg/8 h 5 d 15 mg/kg/d en 3 dosis 5 d
Tinidazol 2 gr dosis única 50 mg/kg (máx. 2 g) dosis única
Alternativa Nitazoxanida 500 mg/12 h 3 d 1–3 a: 100 mg/12 h 3 d
4–11 a: 200 mg/12 h 3 d
4 12 años= adultos
Furazolidona 100 mg/6 h 7–10 d 6 mg/kg/d en 3 dosis 7–10 d
Quinacrina 100 mg/8 h 5 d 2 mg/kg/d en 3 dosis 5 d (máx. 300 mg/d)
Isosporidiasis
Elección Trimetoprima+ sulfametoxazol Trimetoprima 160 mg + sulfametoxazol Trimetoprima 5 mg/kg+ sulfametoxazol 25 mg/kg/d en 2
800 mg/12 h 10 d dosis 10 d
Alternativa Pirimetamina 75 mg/24 h durante 3 semanas
Microsporidiasis intestinal
Encephalitozoon Albendazol 400 mg /8 h 21 dı́as 15 mg/kg/dı́a en 2 tomas 21 dı́as
intestinalis
Enterocytozoon Fumagilina 20 mg /8 h durante 14 dı́as
bieneusi
Sarcocistiosis No precisa
Trichomoniasis
Elección Metronidazol 2 g dosis única 15 mg/kg/dı́a en 3 dosis 7 dı́as
Tinidazol 2 grdosis única 50 mg/kg (máx. 2 g) dosis única
más altas (se administra cada 6–8 h) y prolongadas (durante 3 desde colonización asintomática hasta diarrea crónica; pasa por
semanas). En pacientes infectados por el VIH con isosporosis hay cuadros oligosintomáticos caracterizados por la presencia de
que realizar profilaxis secundaria (un comprimido diario de náuseas, borborigmos o flatulencia acompañadas o no de disminu-
cotrimoxazol 160/800 mg) cuya duración no está establecida. ción de consistencia de las heces. El tratamiento se basa en el uso de
Como alternativa para el tratamiento se puede administrar nitroimidazoles. En nuestro medio, además de los sujetos sintomá-
primimetamina (75 mg/dı́a), y se requieren dosis de 25 mg diarios ticos, también se trata a los colonizados. En los niños, el albendazol
en profilaxis secundaria. En la ciclosporidiosis se ha utilizado es tan efectivo como el metronidazol, aunque su uso en adultos es
como tratamiento, con menor eficacia, ciprofloxacino y nitazoxa- controvertido. En embarazadas se suele posponer el tratamiento
nida. La infección por Sarcocystis hominis no requiere tratamiento. hasta después del parto, pero si la clı́nica es muy florida, se puede
La criptosporidiosis, causada principalmente por Cryptospori- utilizar paromomicina (25–35 mg/kg/dı́a en 3 dosis durante 7 dı́as).
dium parvum y Cryptosporidium hominis, se trata en personas La diarrea postratamiento suele deberse a intolerancia transitoria a
inmunocompetentes con soporte hidroelectrolı́tico y en los niños o la lactosa, por lo que se recomienda dieta sin lácteos durante un mes.
en los adultos, cuando persisten los sı́ntomas, se añade trata- En los casos de ineficacia del tratamiento, se puede administrar el
miento farmacológico con nitazoxanida (tabla 2). En pacientes con mismo u otro fármaco efectivo en mayor dosis y duración, o
infección por el VIH ningún tratamiento antiparasitario ha combinaciones de 2 de ellos: la de metronidazol+albendazol es la
demostrado ser eficaz; el tratamiento antirretroviral es la base7. más eficaz de todas. Las dosis recomendadas son 750 mg/8 h de
Además, puede asociarse nitazoxanida (500–1.000 mg/12 h duran- metronidazol durante 5–7 dı́as+400 mg/dı́a de albendazol durante 5
te 2–8 semanas) u otros esquemas terapéuticos de eficacia dı́as en los adultos y 15 mg/kg/dı́a en 3 dosis de metronidazol
variable, como paromomicina (1gr/12 h) +azitromicina (600 mg/ durante 5–7 dı́as+15 mg/kg/dı́a de albendazol durante 5 dı́as en los
dı́a) durante 4 semanas, seguido de paromomicina sola durante 8 niños9. Otra opción es el empleo de nitazoxanida.
semanas, pirimetamina (25 mg/dı́a) durante 20 semanas o trime-
toprima (160 mg) +sulfametoxazol (800 mg/12 h) durante 7 dı́as8.
Microsporidiosis intestinal
Giardiosis El Enterocytozoon bieneusi y el Encephalitozoon intestinalis

son las 2 especies de microsporidios que con más frecuencia
La G. lamblia es uno de los parásitos intestinales más comunes y afectan al ser humano. Las manifestaciones clı́nicas dependen,
causa de enfermedad tanto autóctona como importada. Produce fundamentalmente, de la situación inmunológica del paciente. En
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inmunocompetentes cursan habitualmente de forma asintomá- córnea, la piel y el sistema nervioso central (SNC) y ocasional-
tica, aunque en algunos sujetos, como ancianos y viajeros a paı́ses mente ponen en peligro la vida del individuo infectado. Las
en vı́as de desarrollo, puede ocasionar diarrea autolimitada o, especies patógenas en humanos son Naegleria fowleri, varias
mucho más raramente, diarrea crónica. En pacientes inmunode- especies de Acanthamoeba, Balamuthia mandrillaris y Sappinia
primidos, especialmente infectados por el VIH, produce diarrea diploidea. El tratamiento no está estandarizado y se basa en series
acuosa sin productos patológicos, con importante pérdida de peso cortas o casos aislados.
y a veces afectación de la vı́a biliar. Para el tratamiento de la encefalitis por N. fowleri se usa
El tratamiento se basa en la reposición hidroelectrolı́tica, la anfotericina B en dosis altas, intravenosa (1–1,5 mg/kg/dı́a
corrección de la inmunosupresión en la medida de lo posible durante 10 dı́as) e intratecal (1–1,5 mg/dı́a durante 10 dı́as),
(tratamiento antirretroviral en el caso de la infección por el VIH) y combinada o no con miconazol (350 mg/m2 de superficie
tratamiento antiparasitario3 (tabla 2). El albendazol es eficaz corporal/dı́a), que también puede administrarse por vı́a intratecal
frente a Encephalitozoon sp., mientras que la fumagilina lo es (10 mg/dı́a)11. Para la encefalitis granulomatosa por Acanthamoe-
frente a E. bieneusi. ba spp. se han empleado combinaciones de pentamidina,
sulfadiacina, flucitosina asociada a fluconazol o itraconazol con
aparente eficacia12. Recientemente se ha publicado una respuesta
Trichomoniasis
favorable con miltefosina13. En el caso de la queratitis es
importante que los fármacos tengan acción no solamente frente
La Trichomonas vaginalis es causa de vaginitis infecciosa y suele
a los trofozoı́tos, sino también frente a los quistes, pues su
asociarse a la presencia de otras enfermedades de transmisión
persistencia es la causa más frecuente de recurrencias. Se ha
sexual. El tratamiento de elección se basa en el uso de
empleado con éxito la clorhexidina y el polihexametileno de
nitroimidazoles (tabla 2) y se debe tratar siempre a la pareja
biguadina en forma tópica, solos o asociados a isotianato de
sexual. En caso de ineficacia, se recomienda metronidazol en dosis
propamidina o hexamidina3.
altas (2–4 g divididos en 2 dosis), asociado a metronidazol vaginal
(500 mg/dı́a) durante 7–14 dı́as. Si esta pauta produce toxicidad,
se puede utilizar tinidazol, que se tolera mejor, y del que se han Malaria
descrito múltiples dosificaciones10. Aunque el metronidazol es de
clase B, en embarazadas se recomienda su uso, dado que el riesgo La malaria es la enfermedad parasitaria más importante del
para el feto de una tricomoniasis materna es mayor que el posible mundo. Está producida por protozoos parásitos del género
riesgo relacionado con la exposición al metronidazol. En este caso, Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y el más
se sugiere no tratar mujeres asintomáticas hasta la semana 37 de recientemente descrito P. knowlesi. La resistencia a la cloroquina
gestación porque puede incrementar el riesgo de parto prematuro. en P. falciparum (causante casi exclusivo de las formas más graves
de malaria) está muy extendida, y se distribuye en la mayor parte
de las zonas donde la transmisión de malaria es alta14 (África
Tratamiento de las enfermedades producidas por protozoos subsahariana, sudeste asiático, India, Indonesia y cuenca del
extraintestinales Amazonas). La resistencia a la mefloquina se ha descrito en la
frontera de Tailandia con Myanmar y con Camboya ası́ como en
Amebiosis de vida libre Vietnam. Recientemente también se han detectado cepas resis-
tentes al artesunato en la frontera de Tailandia con Camboya15. La
Su distribución es mundial y pueden vivir libremente en la resistencia de P. vivax a la cloroquina se ha descrito fundamen-
naturaleza o como parásitos del hombre. Pueden afectar a la talmente en Papúa Nueva Guinea e Indonesia14.
Tabla 3
Tratamiento de la malaria
Entidad Dosis adulto Dosis pediátrica
a
Malaria no complicada
Plasmodium falciparum sensible a Cloroquina v.o. 25 mg/kg de base, dosis total, dividido en una Cloroquina v.o. 25 mg/kg de base, dividido como en los
cloroquina, Plasmodium vivax, dosis diaria (10-10-5 mg/kg) durante 3 dı́as, o administrado adultos, sin sobrepasar 600 mg de base.
Plasmodium ovale, Plasmodium malariae a las 0, 6, 24 y 48 h (10-5-5-5 mg/kg)
y Plasmodium knowlesi
En los casos de malaria por P.vivax y P. ovale añadir, además, Primaquina v.o. 0,6 mg/kg de base al dı́a durante 14 dı́asb
tratamiento erradicador con primaquina v.o. 30 mg/kg de para el tratamiento erradicador
base al dı́a durante 14 dı́asb
P. vivax resistente a cloroquina Quinina (base)c v.o. 25 mg/kg dı́a en 3 dosis de 3 a 7 dı́as, Quinina (base)c v.o. 25 mg/kg dı́a en tres dosis de 3 a 7 dı́as
más: más
Doxiciclina v.o. 100 mg/12 h, 7 dı́as o Doxiciclina v.o. 4 mg/kg/dı́a/ en 2 dosis, 7 dı́as. Niños
Tetraciclina v.o. 250 mg/6h, 7 dı́as o mayores de 8 años
Clindamicina v.o. 20 mg/kg dı́a divididos cada 12 o 6 h, 7 Clindamicina v.o. 20 mg/kg dı́a dividido en 2 o 4 dosis
dı́as o
Mefloquinae v.o. 25 mg/kg base, administrada en 2 dosis de Mefloquinae v.o. 25 mg/kg base, administrada en 2 dosis de
15–10 mg/kg separadas por 6–24 h. Con ambas pautas, 15–10 mg/kg separadas por 6–24 h
añadir primaquina en las dosis descritas previamente
Atovacuona-proguanild v.o. 4 comprimidos (250 mg Atovacuona-proguanild v.o:
atovacuona+ 100 mg de proguanil) uvd durante 3 dı́as o 5 kg: no indicada
5–8 kg: 2 comp pediátricos/dı́a, 3 dı́as
9–10 kg:3 comp pediátricos/dı́a, 3 dı́as
11–20 kg:1 comp adulto/dı́a, 3 dı́as
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Tabla 3 (continuación )
Entidad Dosis adulto Dosis pediátrica

440 kg: igual que en adultos
Artemether-lumefantrina v.o. 4 comprimidos (20 mg Artemether-lumefantrina v.o:
arthemeter+ 120 mg lumefantrina), a las 0 y 8 h el primer dı́a 5–14 kg:1 comp 0-8-24-36-48-60 h
y luego cada 12 h 2 dı́as más (24 comp. en total) 15–24 kg:2 comp 0-8-24-36-48-60 h
25–35 kg:3 comp 0-8-24-36-48-60 h.
P. falciparum resistente a cloroquina Quinina más doxiciclina, tetraciclina o clindamicina igual Quinina más doxiciclina, o clindamicina igual que la
que la anterior anterior
Mefloquinae igual que la anterior Mefloquina igual que la anterior
Atovacuona-proguanild v.o. igual que el anterior Atovacuona-proguanild v.o. igual que el anterior
Artemether-lumefantrina v.o. igual que el anterior Artemether-lumefantrina v.o. igual que el anterior
Malaria grave Quininaf i.v. 20 mg sal/kg como dosis de carga administrada Quininaf i.v. 20 mg sal/kg como dosis de carga
en 4 h, seguida de 10 mg sal/kg cada 8 h tras la dosis de administrada en 4 h, seguida de 10 mg sal/kg cada 8 h tras
carga, de 3 a 7 dı́as. Asociar a: la dosis de carga (máximo 1.800 mg al dı́a), de 3 a 7 dı́as.
Asociar a:
Clindamicina i.v. 20–40 mg/kg/dı́a i.v. dividido en 3 dosis
Artesunatog 2,4 mg/kg i.v. o i.m. Dosis basal, a las 12 h y a
las 24 h. Después, una dosis diaria hasta que la vı́a oral sea
posible o el tratamiento haya finalizado (7 dı́as)
Doxiciclina i.v. 100 mg dvd. y pasar a oral en cuanto sea Como alternativa: artemetherg 3,2 mg/kg i.m. como dosis
posible, 7 dı́as, o tetraciclina v.o. 250 mg cvd, 7 dı́as o de carga, seguido de 1,6 mg/kg al dı́a
Clindamicina i.v. 10 mg/kg como dosis de carga seguido de
5 mg/kg cada 8 h y pasar a vı́a oral en cuanto sea posible, 7
dı́as
Quinidina (gluconato) i.v.: 6,25 mg base/kg (= 10 mg sal/kg)
como dosis de carga en 1–2 h, seguido de 0,0125 mg base/kg/
min (= 0,02 mg sal/kg/min) en infusión continua al menos
durante 24 h. Como pauta alternativa puede dosificarse
15 mg base/kg (= 24 mg sal/kg) como dosis de carga
infundido en 4 h, seguido de 7,5 mg base/kg ( =12 mg sal/kg)
infundido en 4 h cada 8 h a partir de la dosis de carga. Una
vez que la parasitación es o1% y el paciente tolera vı́a oral,
completar el tratamiento con quinina oral
Añadir doxiciclina, tetraciclina o clindamicina como en la
pauta anterior
Artesunatog 2,4 mg/kg i.v. o i.m. Dosis basal, a las 12h y a las
24h
Después, una dosis diaria hasta que la vı́a oral sea posible o
el tratamiento haya finalizado (7 dı́as)
Como alternativa: artemetherg 3,2 mg/kg i.m. como dosis de
carga, seguido de 1,6 mg/kg al dı́a
cvd: cuatro veces al dı́a; dvd: dos veces al dı́a; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; uvd: una vez al dı́a; v.o.: vı́a oral.
a
En el embarazo está contraindicado el uso de primaquina y doxiciclina. Con atovacuona y clindamicina existen pocos datos, por lo que por lo general no se
recomienda. En el caso de infecciones por P. vivax o P.ovale durante el embarazo se diferirá la cura radical con primaquina hasta después del parto, y se mantendrá a la
embarazada en profilaxis con cloroquina una vez tratado el episodio agudo. En los casos de paludismo resistente se valorará el riesgo-beneficio del uso de fármacos como
atovacuona proguanil, clindamicina o doxicilina.
b
La primaquina se utiliza para eliminar las formas durmientes hepáticas de ambas especies y prevenir las recaı́das. Dado que la primaquina puede causar anemia
hemolı́tica en personas con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PDH) los pacientes deben estudiarse previamente a su administración. Si existe un déficit parcial,
se puede administrar en dosis de 45 mg a la semana durante 8 semanas. En Oceanı́a y el sudeste asiático puede ser recomendable doblar la dosis de primaquina debido a la
aparición de cepas resistentes.
c
Para las infecciones adquiridas en África y Sudamérica, la quinina se administra 3 dı́as mientras que en las adquiridas en el sudeste asiático se recomiendan 7 dı́as.
d
Administrar con comida.
e
La mefloquina por su toxicidad en el sistema nervioso central se considera como segunda opción.
f
El uso de quinina o quinidina i.v. requiere de una monitorización en una unidad de cuidados intensivos por la potencial aparición de arritmias fatales o hipoglucemia.
Si el paciente ha recibido previamente mefloquina o quinina, no se usará dosis de carga.
g
Los derivados parenterales de las artemisininas no están disponibles en nuestro paı́s.
Siempre que se trate una malaria y se desconozca la especie o que un paciente presenta una malaria grave por P. falciparum si
se sospeche una parasitación mixta, el tratamiento deberá ser tiene una o más de las siguientes alteraciones clı́nicas o de
efectivo contra P. falciparum resistente a la cloroquina por su laboratorio14: postración, disminución del nivel de consciencia,
potencial gravedad. Se consideran como grupos de especial riesgo distrés respiratorio, crisis convulsivas, shock, edema pulmonar,
los viajeros de paı́ses no endémicos, las embarazadas, los niños y diátesis hemorrágica, ictericia, hemoglobinuria, anemia grave,
las personas infectadas por el VIH. hipoglucemia, acidosis, insuficiencia renal, hiperlactatemia o
La malaria no grave puede tratarse por vı́a oral con el paciente hiperparasitemia ( Z5% en un no inmune y Z20% en un
en régimen ambulante o ingresado para observación 24–48 h. Por semiinmune).
el contrario, la malaria grave es una urgencia médica que requiere Las embarazadas, además, tienen un riesgo mayor de com-
hospitalización, medicación parenteral y monitorización estrecha. plicaciones, especialmente de hipoglucemia, que puede empeorar
En ausencia de otra causa que justifique los sı́ntomas, se considera por fármacos utilizados en el tratamiento de la malaria como la
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quinina y la quinidina. Dado que la bacteriemia de origen el embarazo, especialmente en el primer trimestre, por falta de
intestinal es frecuente en estos pacientes, se recomienda la información sobre su teratogenicidad en seres humanos16.
extracción de hemocultivos y el tratamiento empı́rico con una
cefalosporina de tercera generación.
Tripanosomosis americana
El tratamiento especı́fico de la malaria falcı́para recomendado
por la OMS para las áreas endémicas se basa en el uso de
La respuesta al tratamiento de la tripanosomosis americana
combinaciones de derivados de la artemisinina con otros
producida por T. cruzi, o enfermedad de Chagas, depende mucho de la
fármacos14 (tabla 3): artemether-lumefantrina (Co-artems o
fase de la enfermedad17–20. En la infección aguda, congénita y crónica
Riamets en Europa), artesunato-mefloquina, dihidroartemisina-
reciente (niños de menos de 12–19 años o adultos con menos de 10
piperaquina (Duo-Cotecxins) artesunato-sulfadoxina/
años de evolución) el tratamiento con benznidazol o nifurtimox
pirimetamina o artesunato-amodiaquina. Estas combinaciones
resulta eficaz en la disminución de la parasitemia y en la reducción
proporcionan una elevada eficacia incluso frente a cepas
de la gravedad y la duración de los sı́ntomas. La tasa de curación
resistentes a otros fármacos, disminuyen la transmisibilidad al
parasitológica estimada es del 60–85% en la fase aguda, y de más del
tener actividad gametocida y reducen el riesgo de desarrollo de
90% en las infecciones congénitas tratadas durante el primer año. En
resistencias. En España sólo está disponible la combinación de
los niños, el tratamiento se tolera mejor y la infección debe tratarse
artemether-lumefantrina como medicamento extranjero. Los
en cuanto se diagnostique. Por el contrario, en la enfermedad de
medicamentos más comúnmente utilizados en nuestro medio
Chagas crónica tardı́a la probabilidad de respuesta es baja (10–20%).
para el tratamiento por vı́a oral de la malaria son la combinación
Ésta es mayor en las formas crónicas asintomáticas que cuando existe
de atovacuona-proguanil, mefloquina, cloroquina y quinina,
afectación orgánica avanzada, donde no se ha demostrado clara-
además de los antibióticos doxiciclina y clindamicina.
mente la utilidad del tratamiento antiparasitario (tabla 4).
Las formulaciones parenterales de artesunato (intravenoso
[i.v.]) o artemether (intramuscular) se han mostrado muy eficaces
en la malaria grave, y han mejorado la supervivencia frente a la Tripanosomosis africana
pauta clásica con quinina i.v. Estas presentaciones no pueden
conseguirse en España ni en forma comercial ni a través de uso La tripanosomosis africana o enfermedad del sueño es una
compasivo. Para el tratamiento de la malaria grave, en nuestro parasitosis endémica de África subsahariana, que se transmite por
medio se usa la quinina o la quinidina i.v., combinada con la picadura de la mosca tse-tsé (Glossina sp.). La causan 2
clindamicina o tetraciclinas. subespecies de tripanosoma indistinguibles morfológicamente:
En el caso de malaria por P. vivax o P. ovale (excepto en aquellos Trypanosoma brucei gambiense y Tripanosoma brucei rhodesiense.
casos adquiridos por transfusión o congénitos) habrá que completar Las formas más graves y de evolución más rápida se asocian con el
el tratamiento con primaquina para eliminar los hipnozoı́tos segundo21. Los casos de infección importada por T. brucei son
hepáticos y evitar las recurrencias. Idealmente, la primaquina debe excepcionales en nuestro medio, pero se han descrito principal-
administrarse junto con el tratamiento del episodio agudo o lo más mente en África oriental asociados a safaris de recreo.
cercano a éste, siempre después de haber comprobado que el sujeto La enfermedad cursa en 2 fases: una precoz con un chancro
no presenta déficit de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa. En las de inoculación, linfadenitis regional y diseminación
embarazadas está contraindicado el uso de primaquina y el de hematógena, y otra tardı́a, con afectación del SNC en forma de
tetraciclinas. Tampoco se recomienda el uso de derivados de la meningoencefalitis. El tratamiento de esta enfermedad se resume
artemisinina o de la combinación de atovacuona-proguanil durante en la tabla 5. Recientemente se ha comprobado que el tratamiento
Tabla 4
Tratamiento de la tripanosomosis americana (enfermedad de Chagas)
Entidad Fármaco Dosis adulto Dosis pediátrica
Infección congénita e infección aguda Benznidazol o 5–7,5 mg/kg/dı́a 30–60 10 mg/kg/dı́a (niños r12 años) 30–60 dı́as
Reactivación de una infección crónica por inmunodepresióna Nifurtimoxb dı́as 15–20 mg/kg/dı́a (Niños 1–10 años), o 12,5–
8–10 mg/kg/dı́a 90–120 15 mg/kg/dı́a (Niños 11–16 años), durante
dı́as 90–120 dı́as
Infección crónica reciente

Infección crónica tardı́a, asintomática o con afectación visceral leve
En sujetos con cardiopatı́a chagásica antes del trasplantec
Individuos infectados por el VIHd
Infección accidental (laboratorio)e Benznidazol 5–7,5 mg/kg/dı́a 10–15

o dı́as
Nifurtimoxb 8–10 mg/kg/dı́a x 10–15
dı́as
Profilaxis secundaria en pacientes con infección por el VIH que se han Benznidazol 5 mg/kg dı́a, 3 veces por
tratado de una reactivación y hasta la recuperación inmunológica semana o 200 mg en pauta
diaria
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

a
(quimioterapia, trasplante o infección por VIH).
b
El benznidazol puede administrarse en 2 o 3 tomas al dı́a y el nifurtimox en 3 o 4 tomas.
c
Se puede administrar como tratamiento preventivo.
d
Mayor experiencia con benznidazol. Podrı́a considerarse prolongar el tratamiento con benznidazol a 90–120 dı́as, y añadir itraconazol en casos con afectación
orgánica grave.
e
Comenzar el tratamiento inmediatamente.
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Tabla 5
Tratamiento de la tripanosomosis africana
Fase precoz
Tripanosoma brucei gambiense
Elección Pentamidina 4 mg/kg/dı́a i.m. o i.v. 4 mg/kg/dı́a i.m. o i.v.
7 a 10 dı́as (máx. 300 mg) 7 a 10 dı́as (máx. 300 mg)
Alternativa Suramina Dosis prueba: 5 mg/kg Dosis prueba: 5 mg/kg
Infusión i.v. lenta 20 mg/kg i.v. dı́as 1,3,10,17,24 Infusión i.v. lenta. Si tolera: 20 mg/kg i.v. dı́as 1,3,10,17,24
Tripanosoma brucei rhodesiense
Elección Suramina18 Dosis prueba: 5 mg/kg Dosis prueba: 5 mg/kg
Infusión i.v. lenta. Si tolera: 20 mg/kg i.v. dı́as Infusión i.v. lenta. Si tolera: 20 mg/kg i.v. dı́as 1,3,10,17,24
1,3,10,17,24
Fase tardı́a
T. brucei gambiense
Elección Eflornitina 100 mg/kg/6h i.v. 14 dı́as Niños o 12:150 mg/kg/6 h i.v. (biodisponibilidad
disminuida) 14 dı́as
Alternativa Melarsoprol 3 ciclos de 3 inyecciones diarias de 3,6 mg/kg i.v. 3 ciclos de 3 inyecciones diarias de 3,6 mg/kg i.v. Cada ciclo
Cada ciclo separado 7–10 dı́as uno del otro separado 7–10 dı́as uno del otro
Régimen alternativo: Régimen alternativo:
2,2 mg/kg/dı́a i.v., 10 dı́as consecutivos 2,2 mg/kg/dı́a i.v., 10 dı́as consecutivos
T. brucei rhodesiense
Elección Melarsoprol Dı́a 1, 0,36 mg/kg i.v.; dı́a 2, 0,72 mg/kg; dı́a 3, Dı́a 1, 0,36 mg/kg i.v.; dı́a 2, 0,72 mg/kg; dı́a 3, 1,1 mg/kg.
1,1 mg/kg. Esperar 7 dı́as y recomenzar: dı́a 10, Esperar 7 dı́as y recomenzar: dı́a 10, 1,4 mg/kg; dı́a 11, 1,8 mg/
1,4 mg/kg; dia 11, 1,8 mg/kg; dı́a 12, 2,2 mg/kg. kg; dı́a 12, 2,2 mg/kg. Esperar 7 dı́as y recomenzar: dı́a 19,
Esperar 7 dı́as y recomenzar: dı́a 19, 2,2 mg/kg; dı́a 2,2 mg/kg; dı́a 20 2,9 mg/kg; dı́a 21, 3,6 mg/kg. Esperar una
20 2,9 mg/kg; dı́a 21, 3,6 mg/kg. Esperar una semana semana y recomenzar con 3,6 mg/kg otros 3 dı́as más
y recomenzar con 3,6 mg/kg otros 3 dı́as más
i.v: intravenoso; i.m: intramuscular.
combinado con melarsoprol i.v. durante 10 dı́as más nifurtimox Entre los fármacos de 1a lı́nea están los antimoniales
oral entre el 3–10 dı́a es más efectivo que el régimen estándar de pentavalentes (estibogluconato sódico o antimoniato de meglu-
melarsoprol en la fase tardı́a del T. b. gambiense22 y que la mina), indicados como primera opción para las especies del NM y
combinación de eflortinina i.v. cada 12 h durante 7 dı́as más para los cuadros graves del VM. Otra posibilidad es la adminis-
nifurtimox oral durante 10 dı́as es igual de eficaz que el régimen tración tópica intralesional semanalmente o en dı́as alternos; se
estándar de eflornitina i.v. de 2 semanas también en la fase tardı́a infiltra en 4 puntos en lados opuestos del borde de la lesión hasta
de la infección por T. b. gambiense23. la resolución de las lesiones. La miltefosina es una opción en L.
major (VM), para L. braziliensis en Bolivia (aunque no en
Guatemala), Leishmania panamensis y tiene efecto limitado en L.
Leishmaniosis mexicana. Está contraindicada en el embarazo. La pentamidina
isotionato es tratamiento de primera lı́nea para Leishmania
Está constituida por un grupo heterogéneo de enfermedades guyanensis en la Guayana Francesa. En otras localizaciones es
que abarcan un amplio espectro, desde la afectación cutánea una alternativa a los antimoniales pentavalentes, aunque hay que
localizada en forma de una úlcera única hasta cuadros sistémicos tener en cuenta su elevada toxicidad. Como alternativa, el
viscerales mortales. Está causada por diferentes especies de un fluconazol puede considerarse para L. major en dosis de 200mg/
protozoo parásito, Leishmania sp., transmitido por un dı́ptero dı́a por vı́a oral durante 6 semanas. Sólo se recomienda usar la
nematocero (Phlebotomus sp. en el Viejo Mundo [VM] y Lutzomyia paromomicina tópica en áreas donde la especie tenga bajo
sp. en el Nuevo Mundo [NM]). No es posible realizar recomenda- potencial de extensión a mucosas. Se debe considerar especial-
ciones universales sobre regı́menes terapéuticos válidos para las mente para L. major o L. mexicana. En paı́ses con mucha
distintas presentaciones en todas las áreas geográficas, ya que la experiencia en el cuidado de la leishmaniosis cutánea, algunos
eficacia de éstos puede variar de una región a otra (tabla 6). casos se tratan con crioterapia, láser o combinación de anti-
Leishmaniosis cutánea24: antes de comenzar el tratamiento deben moniales intralesionales y crioterapia. Hay casos descritos en la
considerarse el riesgo de diseminación mucosa, el número, el literatura médica de resolución con azitromicina: se aplicó en
tamaño, la evolución, la localización de las lesiones, la presencia de forma de 3–4 ciclos separados 1–2 meses en dosis de 500mg/dı́a
linfangitis u otras complicaciones asociadas. La leishmaniosis cutánea durante 10 dı́as cada ciclo a un niño con L. infantum con buena
de América Central y del Sur (NM) puede estar producida por respuesta. Puede ser una opción en niños pequeños, embarazadas
Leishmania braziliensis, lo que se ha de tener muy en cuenta a la hora e inmunodeprimidos y en pacientes con fallo del tratamiento.
del tratamiento. Estas cepas tienden a recidivar en forma de Leishmaniosis mucosa24: las especies que la producen son del
leishmaniosis mucocutánea si no se tratan o se hace de forma género Viannia más comúnmente L. (V.) braziliensis, L. (V.)
inadecuada. En estos casos se deberán aplicar pautas parenterales panamensis, o L. (V.) guyanensis (todas del NM). De elección:
durante 28 dı́as. Por el contrario, las especies europeas y asiáticas antimoniales pentavalentes (estibogluconato sódico o antimonia-
(VM) tienen un comportamiento más benigno. En las lesiones sin to de meglumina) o anfotericina B (desoxicolato o en formulación
riesgo de complicación, sin repercusión cosmética o producidas por lipı́dica) cuando no hay respuesta a los antimoniales. También se
especies poco virulentas (especialmente sin son Leishmania major han usado como alternativa miltefosina, pentamidina y azitromi-
[VM] o Leishmania mexicana [NM]) se puede considerar el trata- cina (en la misma pauta que la cutánea).
miento tópico o vigilancia de la evolución sin tratamiento (en casi Leishmaniosis visceral25: las especies que más comúnmente la
todos los casos se resuelven espontáneamente en unas semanas). producen son L. infantum y Leishmania donovani en el VM y
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Tabla 6
Tratamiento farmacológico de leishmaniosis
Afectación Fármaco Dosis adulto Dosis pediátrica
Cutánea
Leve Sin tratamiento
Paromomicina Tópica al 15%/12 h 10–20 d Tópica al 15%/12 h 10–20 d
Antimonialesa Intralesionalesb Intralesionalesb
Grave
Elección Antimoniales 20 mg/kg/d i.v. o i.m. 21–28 d 20 mg/kg/d i.v. o i.m. 21–28 d
Miltefosina 2,5 mg/kg/d (máx. 150 mg/d) 28 d 2,5 mg/kg/d (máx. 150 mg/d) 28 d
Pentamidinac 4 mg/48 h (4 dosis) o 3 mg/kg/48 h (7 dosis), vı́a i.m. 4 mg/48 h (4 dosis) o 3 mg/kg/48 h (7 dosis), vı́a i.m.
isotionato
Alternativa Fluconazol 200 mg/d 6 sem. 200 mg/d 6 sem.
Mucosa
Elección Antimoniales 20 mg/kg/d i.v. o i.m. 28 d 20 mg/kg/d i.v. o i.m. 28 d
Anfotericina B 3 mg/kg/dı́a i.v., los dı́as 1–5, 14 y 21 3 mg/kg/dı́a i.v., los dı́as 1–5, 14 y 21
liposomald
Anfotericina B 0,5–1 mg/kg/dı́a, 15–20 dosis o cada 2 dı́as i.v. durante al 0,5–1 mg/kg/dı́a, 15–20 dosis o cada 2 dı́as i.v. durante al
menos 8 semanas menos 8 semanas
Alternativa Miltefosina 2,5 mg/kg/d (máx. 150 mg/d) 28 d 2,5 mg/kg/d (máx. 150 mg/d) 28 d
Pentamidina 4 mg/48 h (4 dosis) o 2 mg/kg/48 h (7 dosis), i.m. 4 mg/48 h (4 dosis) o 2 mg/kg/48 h (7 dosis), i.m.
isotionato
Visceral
Elección Anfotericina B 3 mg/kg/dı́a i.v., entre los dı́as 1–5 y 14–21 3 mg/kg/dı́a i.v., entre los dı́as 1–5 y 14–21
liposomal
Antimoniales 20 g/kg/d i.v. o i.m. 28 d 20 mg/kg/d i.v. o i.m. 28 d
Miltefosina 2,5 mg/kg/d (máx. 150 mg/d) 28 d 2,5 mg/kg/d (máx. 150 mg/d) 28 d
Alternativa Anfotericina B 0,5–1 mg/kg/dı́a, 15–20 dosis o cada 2 dı́as i.v. durante al 0.5–1 mg/kg/dı́a, 15–20 dosis o cada 2 dı́as i.v. durante al
menos 8 semanas menos 8 semanas
Paromomicina 15 mg/kg/d i.v. o i.m. 21 d 15 mg/kg/d i.v. o i.m. 21 d
Pentamidina 4 mg/kg/48 h o 3 veces sem 15–30 dosis 4 mg/kg/48 h o 3 veces sem. 15–30 dosis
isotionato
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

a
Antimoniales: los 2 fármacos disponibles son el antimoniato de meglumina (Glucantimes), que contiene 85 mg de antimonio por ml, y el estibogluconato sódico
(Pentostams), que contiene 100 mg de antimonio por ml. Ambos se usan en dosis de 20 mg de antimonio por kg de peso.
b
Antimoniales intralesionales: se usan en la leishmaniosis del Viejo Mundo y el número de lesiones no es muy elevado. Se aplican de 1–2 ml en la base de la lesión,
hasta que ésta se blanquea, cada 2–3 dı́as y hasta su curación.
c
No superar los 300 mg diarios. Toxicidad frecuente pancreática y cardı́aca.
d
La pauta utilizada, con todas las dosis seguidas o con perı́odos de descanso, debe acumular un mı́nimo de 20–30 mg/kg de peso en inmunocompetentes, mientras que
en inmunodeprimidos, especialmente infectados por el VIH, el mı́nimo deberı́a de ser al menos de 30 mg.
Leishmania chagasi en el NM. Todas las especies tienen buena de tratamiento en inmunodeprimidos son similares a las del
respuesta a los antimoniales, excepto L. donovani en la India, inmunocompetente pero en dosis mayores y más prolongadas
donde la tasa de resistencias es de hasta el 30%. En este caso se (hasta 6 semanas) y pueden precisar profilaxis primaria (indicada
utiliza como primera opción la anfotericina B liposomal, que en pacientes con el VIH con o100 CD4m/l y serologı́a a
muchos autores consideran como de primera elección también en toxoplasma positiva)28,29 o secundaria. La infección congénita se
el área del mediterráneo. En pacientes VIH positivos la respuesta debe, fundamentalmente, a primoinfecciones maternas
es peor y la enfermedad tiene una alta tasa de recidiva, por lo que adquiridas durante el embarazo (el 80% de los casos cursa
habrı́a que considerar pautas con dosis más altas o durante más asintomática) y más raramente se debe a una recidiva de una
tiempo (anfotericina B liposomal [4 mg/kg/dı́a] entre los dı́as 1–5 infección adquirida previamente a la concepción. El objetivo del
y 10, 17, 24, 31 y 38). Otras alternativas terapéuticas son la tratamiento es prevenir la transmisión maternofetal de la
miltefosina por vı́a oral y la paromomicina parenteral3,25. toxoplasmosis30.
Toxoplasmosis Babesiosis
La toxoplasmosis, infección de distribución mundial, Parasitosis transmitida por garrapatas, que produce clı́nica que
está causada por el protozoo intracelular Toxoplasma gondii. varı́a desde infección asintomática (Babesia microti) hasta afec-
La clı́nica depende del momento de la infección (o reactivación) tación grave (410% parasitación, anemia hemolı́tica, fallo
y del estado de inmunocompetencia del hospedador, lo que multiorgánico) (Babesia divergens), más frecuente en inmunode-
condiciona a su vez la actitud terapéutica (tabla 7). En individuos primidos (esplenectomizados, infección por el VIH o tratamiento
inmunocompetentes suele cursar de forma asintomática y no inmunosupresor). Los pacientes asintomáticos no requieren
precisa tratamiento, salvo si existe gran afectación sistémica26 o si tratamiento, pero podrı́a considerarse en aquellos que presenten
cursa como coriorretinitis. La infección en el paciente una reacción en cadena de la polimerasa o cultivo positivo
inmunodeprimido (fundamentalmente con el VIH con CD4 durante más de 3 meses. El tratamiento se resume en la tabla 8.
o100 m/l27) y en pacientes en tratamiento inmunosupresor se Los inmunodeprimidos precisan tratamiento supresor tras la
manifiesta con mayor frecuencia como encefalitis necrosante infección aguda durante al menos 6 meses; en algunos casos, de
multifocal, seguida de afectación cardı́aca y pulmonar. Las pautas por vida31. Se han probado otros regı́menes con distinta eficacia:
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Tabla 7
Tratamiento de la toxoplasmosis
Formas sistémicas en inmunocompetentes

Elección Pirimetamina 100 mg/d, 2dı́as, seguido de 25 a 50 mg/d + 2 mg/kg/d, 2 dı́as, seguido de
1 mg/kg/d, máx. 25 mg/d +
+
sulfadiazina 2–4 g/6 h 3–4 semanas 100–200 mg/d 3–4
semanas
o
clindamincina 300 mg/6 h 3–4 semanas
Alternativa Pirimetamina 100 mg/d 2 dı́as, seguido 25–50 mg/d +

+
Azitromicina 500 mg/d 3–4 semanas
o
Atovacuona 750 mg/12 h 3–4 semanas
Trimpetroprim 10 mg/kg/d 3–4 semanas

+
Sulfametoxazol 50 mg/kg 3–4 semanas
Coriorretinitisa
Elección Trimetoprima 80 mg/12 h
+ +
Sulfametoxazol 400 mg/12 h
Alternativa Dapsona 50 mg/d
+
Pirimetamina. 50 mg/sem.
o 750 mg/12 h
Atovacuona
Formas sistémicas en inmunodeprimidosb

Elección Pirimetamina 200 mg/d, 2 dı́as, seguido de 75mg/d
+
Sulfadiazina 1–1,5 mg/6 h 4–6 semanas
o
Clindamicina 600 mg/6 h 4–6 semanas
Alternativa Pirimetamina 200 mg/d 2 dı́as, seguido de 75 mg/d
+
Claritromicina 1 g/12 h 4–6 semanas
o
Azitromicina 1500 mg/d 4–6 semanas
o
Atovacuona 750 mg/6 h 4–6 semanas
o
Dapsona 100 mg/d 4–6 semanas
Trimetroprim+ 10 mg/kg/d+
Sulfametoxazol 50 mg/kg/d 4–6 semanas
Profilaxis primaria
Elección Trimetoprima 80 mg
+ sulfametoxazol 400 mg/12 h
Alternativa Dapsona 50 mg/d
+
Pirimetamina 50 mg/sem.
o
Atovacuona 750 mg/12 h
Profilaxis secundariac
Elección Sulfadiazina 2–4 g/6 h/d
+
Pirimetamina 25–50 mg/d
Alternativa Clindamicina 300 mg/6 h o 450 mg/8 h
+
pirimetamina 25–50 mg/d
o
Atovacuona 750 mg 2 o 4 veces/d
con/sin
Pirimetamina 25 mg/d
Toxoplasmosis en embarazod o 18 semanas de gestación 1 g/8 h

Espiramicina
418 semanas de gestación 50 mg/12 h 2 dı́as, seguido de 50 mg/dı́a 75 mg/kg/d en
Pirimetamina+ Sulfadiazina+ 2 dosis y 2 dı́as, seguido de 100 mg/kg/d
ácido folı́nico hasta el parto
Toxoplasmosis congénita Pirimetamina 2 mg/kg/d 2 dı́as, seguido de

1 mg/kg/d hasta 6 meses
ARTICLE IN PRESS
Tabla 7 (continuación )
Luego 1 mg/kg/d los lunes,

miércoles y viernes hasta un
año
+ Sulfadiazina 50 mg/kg/12 h durante un
año
+ ácido folı́nico 10 mg/d 3 dı́as a la semana
*Todas las pautas con pirimetamina deben asociar ácido folı́nico (10–25 mg/d).
a
Se recomienda asociar corticoides por su efecto antiinflamatorio. El tratamiento debe prolongarse hasta 1–2 semanas tras la desaparición de los sı́ntomas (3).
b
El tratamiento coadyuvante con esteroides (dexametasona 4 mg/6 h) puede ser necesario en aquellos casos de toxoplasmosis cerebral con datos de desplazamiento de
la lı́nea media, hipertensión intracraneal o deterioro clı́nico en las primeras 48 h de tratamiento (2).
c
Se administra tras 6 semanas de tratamiento antiparasitario20.
d
Debido al potencial teratogénico de la pirimetamina, se pospone su uso tras las primeras 18 semanas de gestación. Algunos autores proponen que en aquellos casos
donde la infección fetal se ha confirmado mediante reacción en cadena de la polimerasa de lı́quido amniótico, introducir la pirimetamina ya desde las semanas 14–1621.
Tabla 8
Tratamiento antiparasitario de la babesiosis y la microsporidiosis extraintestinal
Babesia
Eleccióna Clindamicina 600 mg/12 i.v. o 600/8 h v.o. 7–10 d 20–40 mg/kg/d v.o./8 h 7–10 d
+
Quinina 650 mg/8 h 7–10 d 25 mg/kg/d c/8 h 7–10 d
Alternativa Atovaquona 750 mg/12 h 7–10 d 40 mg/kg/d 7–10 d
+
Azitromicina 600 mg/d 7–10 d 12 mg/kg/d 7–10 d
Microsporidiosis
Ocular Colirios de fumagilina
Sistemática Albendazol 400 mg/12 h durante 3–4 semanas 400 mg/12 h durante 3–4 semanas
i.v.: intravenoso; v.o.: vı́a oral.

a
La babesiosis grave requiere tratamiento intravenoso de larga duración (al menos 6 semanas, incluyendo 2 semanas tras la negativización del cultivo).
Tabla 9
Tratamiento farmacológico de las nematodosis
Nematodos intestinales
Ascariasis
Elección: Albendazol 400 mg d.u. 400 mg d.u.
Mebendazol 100mg/12 h 3d o 500 mg d.u. 100 mg/12 h 3 d o 500 mg d.u.
Alternativa Ivermectina 200 mg/kg/dı́a d.u. 200 mg/kg/dı́a d.u.
Enterobiasisa
Elección Albendazol 400 mg d.u. 400 mg d.u.
Mebendazol 100 mg/12 h d.u. 100 mg/12 h d.u.
Alternativa Pamoato pirantel 11 mg/kg (máx. 1 g). Repetir en 2 sem. 11 mg/kg (máx. 1 g). Repetir en 2 sem.
Estrongiloidosisb
Elección Ivermectina 200 mg/kg/d 3 dı́as 200 mg/kg/d 3 dı́as
Alternativa Albendazol 400 mg /12 h 3–5dı́as 400 mg /12 h 3–5dı́as
Trichuriasis
Elección Mebendazol 100 mg/12 h 3 dı́as 100 mg/12 h 3 dı́as
Albendazol 400 mg/12h 3 dı́as 400 mg /12 h 3 dı́as
Alternativa Ivermectina 200 mg/kg/dı́a d.u. 200 mg/kg/dı́a d.u.
Uncinarias
Elección Albendazol 400 mg d.u. 400 mg d.u.
Mebendazol 100 mg/12 h 3 d o 500 mg d.u. 100 mg/12 h 3 d o 500 mg d.u.
Alternativa Pamoato de pirantel 11 mg/kg (máx. 1 g) 3 dı́as 11 mg/kg (máx. 1 g) 3 dı́as
Capilariasis
Elección Albendazol 400 mg/12 h 10 dı́as 400 mg/12 h 10 dı́as
Mebendazol 200 mg/d 20 dı́as 200 mg/d 20 dı́as
Nematodos hemáticos: filarias

Filariosis linfática
Elecciónc DEC 6 mg/kg d.u.d 6 mg/kg d.u.
+/ +/ + /-
albendazol 400 mg/12 h 400 mg/12 h
Alternativa Doxiciclina 200 mg/d 4 sem. 4 mg/kg/d 4 sem.
+ + +
Ivermectinae 150 mg/kg d.u. 150 mg/kg d.u.
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Tabla 9. (continuación )
O
Albendazol 400 mg d.u. 400 mg d.u.
Oncocercosis
Elección Ivermectinaf 150 mg/kg d.u. 150 mg/kg d.u.
Alternativa Doxicilina 200 mg/d 6 sem. 4 mg/kg/d 6 sem.
+ + +
Ivermectinag 150 mg/kg d.u. 150 mg/kg d.u.
Loaosis
Elección DEC 6 mg/kg/d en 3 dosis 21 dı́as 6 mg/kg/d en 3 dosis 21 dı́as
Mansonelosis
Mansonella ozzardi
Elección Ivermectina 150–200 mg/kg d.u. 150–200 mg/kg d.u.
Mansonella perstans
Mebendazol 100 mg/12 h 30 dı́as 100 mg/12 h 30 dı́as
Elección Albendazol 400 mg /12h 30 dı́as 400 mg/12h 30dı́as
Doxiciclina 200 mg/dı́a 6 semanas
Mansonella streptocerca
Elección DEC 6 mg/kg/d 14 dı́as 6 mg/kg/d 14 dı́as
Alternativa Ivermectina 150 mg/kg d.u. 150 mg/kg d.u.
Nematodosis tisulares
Triquinelosis
Elección Mebendazol 200–400 mg/8 h 3 d, luego400–500 mg/8 h 10 d 200–400 mg/8 h 3d, luego400–500 mg/8 h 10 d
Albendazol 400 mg/12 h 8–14 dı́as 400 mg/12 h 8–14 dı́as
h
Alternativa Pamoato pirantel 10–20 mg/kg (máx. 1 g) 2–3 dı́as
Toxocariosis
Elección Albendazol 400 mg 5–0 dı́as 400 mg 5–0 dı́as
Mebendazol 100 mg/12 h 5–0 dı́as 100 mg/12 h 5–20 dı́as
Larva cutánea migrans

Elección Albendazol 400 mg/12 h 3 dı́as
Ivermectina 200 mg/kg 1–2 dı́as
Dracunculiasis Extirpación del parásito
Anisakidosis
Elección Tratamiento extirpador
Alternativa Albendazol 400 mg/12 h 3 dı́as 400 mg/12 h 3 dı́as
Angioestrongiloidiasis
Elección Albendazol 15 mg/kg/d 14 dı́as 15 mg/kg/d 14 dı́as
Gnatostomiasis
Elección Albendazol 400 mg/12 h 21dı́as 400 mg/12 h 21dı́as
Ivermectina 200 mg/kg 1–2 dı́as 200 mg/kg 1–2 dı́as
DEC: dietilcarbamazina; d.u.: dosis única.

a
Precisa repetir la administración en 2 semanas para prevenir recurrencias por reinfección y tratar al núcleo familiar.
b
La estrongiloidiasis () en inmunocompetentes se trata con ivermectina .Algunos autores recomiendan repetir la dosis en 2 semanas, aunque una única dosis de
ivermectina puede ser eficaz4.
c
La pauta de DEC asociada o no a albendazol se recomienda siempre que el paciente viva en área endémica, no exista coinfección con Onchocerca volvulus ni Loa loa, no
presente mucha sintomatologı́a y, si es mujer, que no esté embarazada.
d
No hay estudios que comparen la eficacia de la DEC en dosis única con la clásica de 12–14 dı́as en dosis ascendente; aunque la dosis única disminuye más
rápidamente la microfilaremia, los niveles se igualan a los 6–12 meses.
e
La doxiciclina + ivermectina se reserva para cuando existe coinfección con O. volvulus, en pacientes que no vivan en área endémica o ante presencia de sintomatologı́a
moderada. Esta pauta está contraindicada en mujeres embarazadas y en niños.
f
No indicado si existe coinfección con L. loa o si se observan microfilarias en córnea o cámara anterior. No hay clara seguridad en mujeres embarazadas, en lactancia, ni
en niños o 15 años.
g
La pauta de doxiciclina30 + ivermectina de 4–6 meses tras finalizar la doxiciclina está indicada para pacientes fuera del área endémica, en los que es poco probable que
se reinfecten, no en mujeres embarazadas ni en niños menores de 9 años.
h
En embarazadas se recomienda pamoato de pirantel.
azitromicina+ quinina, pentamidina +trimetroprima/ y Trachipleistophora. Aquéllos con afectación tisular lo hacen,
sulfametoxazol, clindamicina+ doxiciclina+ azitromicina o fundamentalmente, en pacientes inmunodeprimidos con afec-
atovacuona+proguanil. En situación de extrema gravedad se tación ocular, pulmonar, muscular, renal y neurológica. El
recomienda exanguinotransfusión. tratamiento se describe en la tabla 8.
Microsporidios
Se trata de protozoos intracelulares obligados que forman Tratamiento de las enfermedades producidas por nematodos
esporas. Con más de 100 géneros y casi 1.000 especies
identificados, hay 6 géneros implicados en infecciones humanas: Estas parasitosis pueden clasificarse a efectos prácticos en:
Enterozytozoon, Encephalitozoon, Noseman, Pleistophora, Vittaforma nematodosis intestinales, filariosis y nematodosis tisulares.
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Nematodosis intestinales dietilcarbamacina (6 mg/kg/dı́a en 3 dosis durante 12–21 dı́as). Si

se produce falta de respuesta, puede añadirse a un segundo curso
Son una de las parasitaciones más extendidas por el mundo y de dietilcarbamacina y albendazol (400 mg/12 h durante 3
están presentes también en nuestro medio. Pueden cursar de semanas).
manera asintomática o producir sı́ntomas gastrointestinales. El Oncocercosis: produce clı́nica fundamentalmente en la piel
Enterobius vermicularis, las uncinarias (Ancylostoma duodenale y (prurito, presbidermia y oncocercomas) y en los ojos (‘‘ceguera de
Necator americanus), el Ascaris lumbricoides, el Trichuris trichiura, el los rı́os’’). Se trata con ivermectina37 en dosis única, y se repite la
S. stercoralis y la Capillaria philipinensis responden a benzimida- administración cada 6 o 12 meses hasta que el paciente esté
zoles o a ivermectina. Las pautas terapéuticas especı́ficas asintomático o durante un mı́nimo de 10 años. Si se observan
se muestran en la tabla 932. La actividad de los distintos microfilarias en el fondo de ojo, hay que administrar antes
antiparasitarios en la geohelmintosis se describe en la prednisolona (1 mg/kg/dı́a durante una semana).
tabla 1033. Puede ser necesaria la administración de hierro en Hay publicados casos en Ghana donde se ha demostrado
caso de anemia grave o de corticoides si hay afectación pulmonar disminución de la eficacia del tratamiento, y se cree que la
asociada. Se ha indicado que la desparasitación periódica masiva aparición de resistencias es posible en un futuro cercano38, por lo
de niños de áreas endémicas puede mejorar los parámetros que se están buscando nuevos tratamientos como la suramina y la
nutricionales y está actualmente promovido por la OMS, aunque amocarzina, macrofilaricidas por sı́ mismos, pero la primera por
faltan estudios concluyentes34. La estrongiloidosis puede su toxicidad conocida y la segunda por su escasa experiencia de
diseminarse en pacientes inmunodeprimidos (especialmente en uso no se recomiendan. La moxidectina presenta actividad
aquéllos con tratamiento corticoideo o infectados por el HTLV-1) y macrofilaricida significativa en diferentes estudios, con mecanis-
poner en peligro la vida del sujeto. En los casos de estrongiloidosis mo de acción similar a ivermectina, y actualmente se están
diseminada se recomienda de manera general administrar realizando estudios en fase IIa con resultados esperados para
ivermectina (200 mg/kg/dı́a durante 5–7 dı́as), repetir su 2010. La emodepside y la clofazimina han demostrado efectos
administración o combinarla con albendazol (400 mg/12 h prometedores in vitro.
durante 3 dı́as). En caso de intolerancia digestiva, se ha descrito El tratamiento con doxiciclina, seguido de una dosis de
con éxito la administración de ivermectina subcutánea, rectal en ivermectina a los 4 meses, se ha mostrado muy eficaz y
enemas o parenteral en formulación veterinaria. constituirá el tratamiento de elección de esta parasitosis fuera
de áreas endémicas.
Loaosis: las 2 formas de presentación clásicas de la loaosis son la
Filariosis reacción por hipersensibilidad al gusano adulto (edema subcutáneo
intermitente o edema de Calabar) y la migración del gusano adulto a
Las infestaciones por filarias pueden dividirse en 3 grandes través del ojo. El tratamiento de elección es la dietilcarbamacina o la
grupos: filariosis linfáticas (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi o ivermectina, aunque si se evidencia alta carga de filarias en sangre
Brugia timori), filariosis cutáneas (O. volvulus y Loa loa) y las (42.500–3.000microfilarias/ml), existe riesgo importante de ence-
mansonelosis (Mansonella perstans, Mansonella streptocerca y falopatı́a con el tratamiento. En estos casos, hay que disminuir
Mansonella ozzardi). El tratamiento se resume en la tabla 9. primero la carga parasitaria con albendazol (200 mg dos veces al dı́a
Filariosis linfáticas: las manifestaciones clı́nicas dependen de la durante 3 semanas) y después administar ivermectina o dietilcarba-
presencia de los helmintos adultos en los linfáticos, de la reacción macina. La asociación de corticoides (prednisolona [20 mg/dı́a desde
inflamatoria frente a éstos y de la secreción de factores 3 dı́as antes de iniciar el tratamiento antihelmı́ntico hasta 3 dı́as
linfangiogénicos promovida por la bacteria endosimbionte Wolba- después de iniciado]) disminuye el riesgo de efectos secundarios. En
chia sp. Los regı́menes clásicos de tratamiento se basan en la coinfectados con O. volvulus hay alto riesgo de ceguera tras el
dietilcarbamacina, a la que se puede asociar albendazol. La tratamiento, debido a la rápida muerte de microfilarias (reacción de
reciente incorporación de doxiciclina (eficaz frente a la Wolbachia Mazzotti). Una dosis de ivermectina previa a la dietilcarbamacina
sp.) al esquema terapéutico supone añadir actividad macro- disminuye este riesgo.
filaricida al tratamiento clásico, con lo que se reduce la duración Mansonelosis: para M. perstans no existe consenso sobre el
de éste. El tratamiento con doxiciclina se prolongará 2 semanas tratamiento óptimo. En general, se recomienda mebendazol o
más si presenta importante sintomatologı́a o si ésta es esperable albendazol. La dietilcarbamacina es de eficacia variable, rara vez
por historia familiar, e independientemente de que viva en área conduce a la eliminación de las microfilarias mantenida en el
endémica o no. Como alternativa a la doxiciclina se ha probado tiempo. Se han descrito mejores efectos con mebendazol+ dietil-
con éxito la rifampicina35 y la clofazimina36. En B. malayi se han carbamacina, sin que se observara aumento de los efectos
obtenido muy buenos resultados con doxiciclina (100 mg/dı́a secundarios39. La ivermectina generalmente ha demostrado poca
durante 6 semanas). eficacia pero las dosis repetidas reducen la microfilaremia.
Eosinofilia pulmonar tropical: cuadro clı́nico caracterizado por Recientemente, la doxiciclina ha mostrado un excelente perfil de
eosinofilia significativa, tos no productiva, linfadenopatı́as y eficacia y seguridad, por lo que probablemente se convertirá en el
febrı́cula como respuesta a una reacción inmunológica tras la tratamiento de elección de esta parasitosis40.
infección por W. bancrofti, B. malayi o B. timori. Se presenta en El tratamiento de M. streptocerca y M. ozzardi está reflejado en
menos del 0,5% de los pacientes con filariosis linfática. Se trata con la tabla 7.
Tabla 10
Actividad de los antihelmı́nticos en las geohelmintiasis
Albendazol Mebendazol Ivermectina Pamoato de pirantel
Uncinarias ++ ++ ++
Trichuris ++ +++ +
Ascaris ++ ++ ++ +++
Estrongiloides ++ + ++
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Nematodosis tisulares Tratamiento de las enfermedades producidas por trematodos
La triquinelosis en nuestro paı́s suele cursar en forma de brotes De forma esquemática, las trematodosis pueden clasificarse en
tras la ingesta de carne cruda o poco cocinada de cerdo o jabalı́ 4 grupos atendiendo a la localización de los gusanos adultos:
que contiene larvas de Trichinella spp. El tratamiento depende de hemáticas, hepatobiliares, pulmonares e intestinales. El trata-
la presencia de clı́nica muscular, neurológica o cardı́aca y consiste miento se detalla en tabla 11.
en el uso de albendazol o mebendazol, a los que se asocian Trematodosis hemáticas: Schistosoma haematobium, Schistosoma
corticoides (prednisona de 30-60mg/dı́a) para los casos más mansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi, Schistosoma
graves. En la toxocariosis (Toxocara canis, Toxocara catis) no está intercalatum. Cursa de manera asintomática, sobre todo en áreas
claramente establecida la duración del tratamiento con albenda- endémicas, y produce clı́nica en sujetos con alta carga parasitaria.
zol o mebendazol (entre 5 y 20 dı́as). Se recomienda la En infección aguda es causa del sı́ndrome de Katayama y del
administración de corticoides en casos de afectación grave prurito del bañista. En fase crónica puede producir enfermedad
cardı́aca, del SNC u oftálmica. La larva cutánea Migrans (Ancylos- genitourinaria (incluyendo cáncer vesical), neurológica, gastroin-
toma braziliensis) se trata con albendazol o ivermectina, y se testinal o hepática (cirrosis). Se recomienda el tratamiento de
puede usar tópicamente albendazol al 10% o tiabendazol al 15%. todos los pacientes con evidencia de infección, tengan o no
Tanto la dracunculosis (Dracunculus medinensis) como la anisaki- sı́ntomas, y el fármaco de elección es el praziquantel3. Los
dosis (Anisakis sp.) se pueden resolver mediante la extracción o la derivados de las artemisininas se muestran prometedores en el
extirpación endoscópica, respectivamente. En la anisakidosis se tratamiento de la infección reciente41.
puede utilizar albendazol. Aunque con dudosa utilidad, la Trematodosis hepáticas (hepatobiliares): F. hepatica y Fasciola
angioestrongiloidiasis (Angiostrongylus cantonensis, Angiostrongy- gigantica son causa de fiebre, ictericia, eosinofilia intensa y
lus costaricensis) se puede tratar con albendazol asociado a lesiones múltiples hepáticas. En la fase crónica, la clı́nica deriva
corticoides para disminuir los sı́ntomas neurológicos en caso de de la obstrucción biliar. El tratamiento de elección es el
meningitis eosinofı́lica. La gnathostomiosis (Gnathostoma spinige- triclabendazol; es efectivo tanto frente a las formas adultas como
rum) se trata de manera indistinta con albendazol o ivermectina a las formas inmaduras. El Clonorchis sinensis y el Opisthorchis
asociados o no a corticoides, según la gravedad de los sı́ntomas3 viverrini deben tratarse en todos los casos, incluidos los asinto-
(tabla 9). máticos, debido al riesgo de desarrollar en las infecciones crónicas
Tabla 11
Tratamiento farmacológico de las trematodosis
Trematodosis hemáticas
Esquistosomiasis
Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni,
Schistosoma intercalatum
Elección Praziquantela 40 mg/kg/d repartidos en 1–2 dosis d.u. 40 mg/kg/d repartidos en 1–2 dosis d.u.
Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi
Elección Praziquantel 60 mg/kg/d repartidos en 1–2 dosis d.u. 60 mg/kg/d repartidos en 1–2 dosis d.u.
Trematodosis hepaticas
Fasciola hepatica
Elección Triclabendazol 10 mg/kg/d 1–2 dı́as 10 mg/kg/d 1–2 dı́as
Alternativa Bitionol 30-50 mg/kg/d en 3 dosis, dı́as alternos hasta 30 50 mg/kg/d en 3 dosis, dı́as alternos hasta
total 10–15 dosis total 10–15 dosis
Nitazoxanida 500 mg/12 h 7 dı́as 1–3 a: 100 mg/12 h 7 dı́as
4–11 a: 200 mg/12 h 7 dı́as
4 12 años = adultos
Clonorquis sinensis
Opistochis viverrini Praziquantel 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis 2 dı́as 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis 2 dı́as
Elección Albendazol 10 mg/kg/d 7 dı́as
Alternativab
Metorchis conjunctus
Elección Praziquantel 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis d.u. 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis d.u.
Nematodosis pulmonares
Paragonimus westermani
Elección Praziquantel 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis 2 dı́as 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis 2 dı́as
Alternativa Triclabendazolc 10 mg/kg/ d.u. 10 mg/kg/ d.u.
Nematodosis intestinales
Fasciolopsis buski, Metagonimus yokogawai y
Heterophyes heterophyes
Elección Praziquantel 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis d.u. 75 mg/kg/d repartidos en 3 dosis d.u.
d.u.: dosis única.

a
Su uso está recomendado en embarazadas o mujeres que están lactando cuando existan datos de infección, aunque es preferible iniciar el tratamiento después del
primer trimestre si es posible. El praziquantel se debe administrar 6–10 semanas tras la presentación, y se pueden utilizar corticoides cuando existan sı́ntomas graves. En
pacientes con enfermedad neurológica se pueden asociar corticoides.
b
Como alternativa, se puede utilizar albendazol, aunque para Opisthorchis sp. las tasas de curación han sido menores hasta el momento.
c
El triclabendazol ha demostrado eficacia en varios estudios y se tolera mejor que el praziquantel32.
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complicaciones irreversibles como el colangiocarcinoma. El megaloblástica. El Hymenolepis nana es más frecuente en niños,
Metorchis conjunctus produce epigastralgia, pérdida de peso y produce clı́nica cuando está presente en altas concentraciones y
fiebre. El praziquantel es el tratamiento recomendado42. puede cursar con eosinofilia. El tratamiento de elección para todos
Trematodosis pulmonares: Paragonimus westermani y otras ellos es el praziquantel. El tratamiento se resume en la tabla 12.
especies son causa de tos, hemoptisis y lesiones cavitadas. Se
recomienda el tratamiento incluso en pacientes asintomáticos por
Cestodosis extraintestinales
el riesgo de desarrollar complicaciones crónicas. Para el trata-
miento de la paragonimiasis cerebral se deben asociar corticoides
Equinococosis
al tratamiento con praziquantel por el riesgo de convulsiones. El
La fase larvaria es la causante de la invasión tisular y la clı́nica
triclabendazol está pasando a ser el fármaco de elección, aunque
más grave. La equinococosis quı́stica es producida por E. granulosus
en las formas extrapulmonares aún no existen datos suficientes43.
y la equinococosis alveolar es producida por Echinococcus
El bitionol se utiliza cada vez menos como alternativa debido a la
multilocularis. El tratamiento de la hidatidosis depende del número
elevada tasa de efectos secundarios.
de lesiones, su viabilidad y su localización. La cirugı́a es el método
de tratamiento electivo para los quistes de gran tamaño, con efecto
Trematodosis intestinales masa, abscesificados, con riesgo de rotura y diseminación o que
afecten zonas vitales y sean accesibles. En lesiones hepáticas
Fasciolopsis buski causa dolor abdominal y diarrea. El trata- viables no complicadas, sin comunicación con la vı́a biliar, o en
miento de elección es el praziquantel. otras localizaciones anatómicas accesibles, puede utilizarse la
punción-irrigación-aspiración-reabsorción. En la semana previa a
este procedimiento, el paciente debe comenzar tratamiento con
Tratamiento de las enfermedades producidas por cestodos albendazol. Se punciona el quiste con una aguja fina y se introduce
una solución protoescolicida (etanol al 95% o suero salino al 20%)
Cestodosis intestinales que posteriormente se aspira. Este procedimiento se repite en
varias ocasiones hasta la esterilización del quiste44.
Las cestodosis son enfermedades cuya clı́nica es muy diferente El tratamiento médico se usa como coadyuvante de los
según la forma infectante del parásito. Los adultos, o tenias, no anteriores o exclusivamente para casos de quistes extrahepáticos,
producen sı́ntomas en la mayorı́a de las personas parasitadas. Viven generalmente pulmonares u óseos, en los que la cirugı́a curativa
en el intestino humano y ocasionalmente dan lugar a molestias no es posible. La duración del tratamiento con albendazol,
gastrointestinales difusas. El Diphillobothirium latum puede producir acompañado o no de praziquantel45, no está bien definida y
déficit de vitamina B12, aunque sólo un 2% cursa como anemia puede ser de meses o años. En la enfermedad alveolar, el
Tabla 12
Tratamiento farmacológico de las cestoidosis
Taenia saginata
Taenia solium
Elección Praziquantel 5–10 mg/kg/ d.u. 5–10 mg/kg/ d.u.
Alternativa Niclosamida 2 g d.u. 50 mg/kg d.u. (máx. 2 g)
Diphyllobotrhium latum
Diphyllobotrhium nihonkaisiensea
Elección Praziquantel 5–10 mg/kg/d.u. 5–10 mg/kg/ d.u.
Hymenolepis nana
Elección Praziquantel 25 mg/kg/d.u. Repetir dosis a las 2 sem. 25 mg/kg/ d.u. Repetir dosis a las 2 sem.
Alternativa Nitazoxanidab 500 mg/24 h 3d
Dipylidium caninum
Elección Praziquantel 5–10 mg/kg/d.u. 5–10 mg/kg/d.u.
Echinococcus granulosus
Hidatidosis hepática
Elección Albendazol 400 mg/12 hc 400 mg/12 h
con/sin
c
Praziquantel 25 mg/kg/d
Hidatidosis alveolar
Elección Cirugı́a
Alternativa Albendazol 400 mg/12 hc 400 mg/12 h
Spirometra spp.
Esparganosis
Elección Cirugı́a
T. solium
Cisticercosis Albendazol 15 mg/kg/d dividida en 2 15 mg/kg/d dividida en 2
Elección Praziquantel dosis 7–28 dı́asd dosis 7–28 dı́as
Alternativa 50–100 mg/kg/dı́a, en 3 dosis 15 dı́asd 50–100 mg/kg/dı́a, en 3 dosis 15 dı́as

a
En el tratamiento de la difilobotriosis deben considerarse suplementos con vitamina B12.
b
En caso de resistencia, se ha utilizado nitazoxamida (500 mg/ cada 12 o 24 h 3 dı́as) con éxito35.
c
La duración del tratamiento no está bien establecida.
d
La duración del tratamiento no está bien establecida; en general se administran 7–28 dı́as en el caso del albendazol y 15 dı́as para el praziquantel, aunque hay que
individualizar según el caso.
ARTICLE IN PRESS
Tabla 13
Tratamiento de las ectoparasitosis
Pediculosis
Elección Permetrina al 1% Tópica, repetir a las 2 semanas Tópica, repetir a las 2 semanas
Escabiosis
Elección Permetrina al 5% Tópica, repetir a las 2 semanas Tópica, repetir a las 2 semanas
Alternativa Ivermectinaa 200 mg/kg d.u., repetir en 10 dı́as 200 mg/kg d.u., repetir en 10 dı́as
Miasis, tungiasis
Elección Extirpación

a
La ivermectina no debe administrarse a niños que pesen menos de 15 kg, embarazadas o durante la lactancia.
tratamiento de elección es la cirugı́a, y el albendazol se deja para Tratamiento de las infecciones causadas por ectoparásitos
casos refractarios a éste o inoperables. Varios estudios indican que
la nitazoxanida podrı́a ser eficaz46. La esparganosis, infección por El tratamiento consiste exclusivamente en la extirpación de
las larvas de las diferentes especies de Spirometra spp., se éstos (garrapatas, tungas, pulgas, chinches, etc.) y el tratamiento
manifiesta como nódulos en múltiples localizaciones, cuyo único farmacológico se reserva para la pediculosis y la escabiosis
tratamiento es la extirpación quirúrgica de la larva. (tabla 13). En general, el tratamiento tópico con permetrina es
eficaz, aunque cada vez más se describen fracasos terapéuticos
probablemente por desarrollo de resistencias. Se puede usar
Cisticercosis
ivermectina en casos de resistencia, intolerancia o mal
Está causada por el estadio larvario de Taenia solium. El
cumplimiento del tratamiento con permetrina local52. En la
hallazgo incidental de un cisticerco no viable en el cerebro no
sarna costrosa, la ivermectina debe asociarse a permetrina
precisa tratamiento, al igual que la cisticercosis subcutánea o
tópica semanal hasta la desaparición de las lesiones cutáneas.
intramuscular, pero se deben realizar pruebas de imagen para
descartar lesiones en el SNC.
En el tratamiento de la neurocisticercosis hay que tener en
Conflicto de intereses
cuenta 4 aspectos: 1) el tratamiento sintomático; 2) los anti-
inflamatorios; 3) los antiparasitarios, y 4) la cirugı́a. El trata-
miento sintomático se basa en los anticomiciales y el control de la Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
hipertensión intracraneal sintomática. Los corticoides se utilizan
para controlar la inflamación producida primariamente por la Bibliografı́a
enfermedad (encefalomielitis, cisticercosis subaracnoidea o vas-
culitis) o la secundaria al tratamiento farmacológico. Las dosis y el 1. Stanley Jr SL. Amoebiasis. Lancet. 2003;361:1025–34.
2. Fung HB, Doan TL. Tinidazole: A nitroimidazole antiprotozoal agent. Clin Ther.
tiempo de duración no están claramente establecidos47. 2005;27:1859–84.
Para el control de las crisis en pacientes con lesiones 3. Abramowicz M. Drugs for parasitic infections. Medical Letter. 2007;5:e1–5.
parenquimatosas únicas, se ha indicado el uso de prednisona 4. Gathiram V, Jackson TF. A longitudinal study of asymptomatic carriers of
pathogenic zymodemes of Entamoeba histolytica. S Afr Med J. 1987;72:
(1 mg/kg al dı́a durante 10 dı́as)48. En estos casos, otra alternativa 669–72.
es considerar un régimen de praziquantel un dı́a con 3 dosis de 5. Akgun Y, Tacyildiz IH, Celik Y. Amebic liver abscess: Changing trends over 20
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El tratamiento inicial de los pacientes con cisticercosis cerebral
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y signos inflamatorios debe ser sintomático (control de la 7. Abubakar I, Aliyu SH, Arumugam C, Usman NK, Hunter PR. Treatment of
hipertensión intracraneal y las convulsiones). Los quistes paren- cryptosporidiosis in immunocompromised individuals: Systematic review and
quimatosos se tratan con albendazol y corticoides (dexametasona meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2007;63:387–93.
8. Abubakar I, Aliyu SH, Arumugam C, Hunter PR, Usman NK. Prevention and
[6 mg/dı́a] o prednisona [40–60 mg/d] mientras se administren treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised patients. Cochrane
antiparasitarios) durante 8–30 dı́as. Los pacientes con quistes Database Syst Rev. 2007. CD004932.
subaracnoideos o quistes muy grandes deben recibir tratamiento 9. Hanevik K, Morch K, Eide GE, Langeland N, Hausken T. Effects of albendazole/
metronidazole or tetracycline/folate treatments on persisting symptoms after
prolongado (30 dı́as) o el doble de dosis de albendazol (30 mg/kg/ Giardia infection: A randomized open clinical trial. Scand J Infect Dis.
dı́a). En los casos de hidrocefalia obstructiva está indicada la 2008;40:517–22.
cirugı́a junto con el tratamiento con albendazol y corticoides. El 10. Wendel KA, Workowski KA. Trichomoniasis: Challenges to appropriate
management. Clin Infect Dis. 2007;44:S123–9.
tratamiento de lesiones calcificadas con antiparasitarios no ha 11. Schuster FL, Visvesvara GS. Free-living amoebae as opportunistic and non-
demostrado beneficios claros. Siempre que se inicie tratamiento opportunistic pathogens of humans and animals. Int J Parasitol. 2004;34:
médico hay que descartar la existencia de cisticercosis ocular 1001–27.
12. Visvesvara GS, Moura H, Schuster FL. Pathogenic and opportunistic free-living
(aunque se usen corticoides), ya que la reacción inflamatoria amoebae: Acanthamoeba spp. Balamuthia mandrillaris, Naegleria fowleri, and
puede producir daños irreparables. En el caso de la encefalitis por Sappinia diploidea. FEMS Immunol Med Microbiol. 2007;50:1–26.
cisticerco (múltiples lesiones inflamadas, generalmente más de 13. Aichelburg AC, Walochnik J, Assadian O, Prosch H, Steuer A, Perneczky G, et al.
Successful treatment of disseminated Acanthamoeba sp. infection with
50, con edema cerebral asociado), el tratamiento antiparasitario
miltefosine. Emerg Infect Dis. 2008;14:1743–6.
está contraindicado y se usarán corticoides49–51. 14. Global Malaria Programme. Guidelines for the treatment of malaria. Geneva:
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15. Dondorp AM, Nosten F, Yi P, Das D, Phyo AP, Tarning J, et al. Artemisinin
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Infección por las larvas de las diferentes especies de Spirometra 455–67.
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ARTICLE IN PRESS

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59

Formación médica continuada

Tratamiento de las enfermedades causadas por parásitos

Treatment of diseases caused by parasites

Introducción inmigración, los viajes fuera de nuestras fronteras y las adopcio-

J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59 45

Indicación Fármaco Dosis adulto Dosis pediátrica

Enfermedad intestinal leve a moderada

Enfermedad intestinal grave o extraintestinal

i.m.: intramuscular; v.o.: vı́a oral.

46 J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59

Entidad Fármaco Dosis adultos Dosis pediátrica

Giardiosis El Enterocytozoon bieneusi y el Encephalitozoon intestinalis

J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59 47

Entidad Dosis adulto Dosis pediátrica

48 J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59

Entidad Dosis adulto Dosis pediátrica

31–40 kg:3 comp adulto/dı́a, 3 dı́as

J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59 49

Entidad Fármaco Dosis adulto Dosis pediátrica

Infección crónica reciente

Infección accidental (laboratorio)e Benznidazol 5–7,5 mg/kg/dı́a 10–15

VIH: virus de la inmunodeﬁciencia humana.

50 J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59

Entidad Fármaco Dosis adulto Dosis pediátrica

i.v: intravenoso; i.m: intramuscular.

J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59 51

Afectación Fármaco Dosis adulto Dosis pediátrica

i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; VIH: virus de la inmunodeﬁciencia humana.

52 J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59

Afectación Fármaco Dosis adulto Dosis pediátrica

Formas sistémicas en inmunocompetentes

Alternativa Pirimetamina 100 mg/d 2 dı́as, seguido 25–50 mg/d +

Trimpetroprim 10 mg/kg/d 3–4 semanas

Formas sistémicas en inmunodeprimidosb

Toxoplasmosis en embarazod o 18 semanas de gestación 1 g/8 h

Toxoplasmosis congénita Pirimetamina 2 mg/kg/d 2 dı́as, seguido de

J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59 53

Afectación Fármaco Dosis adulto Dosis pediátrica

Luego 1 mg/kg/d los lunes,

Entidad Fármaco Dosis adulto Dosis pediátrica

i.v.: intravenoso; v.o.: vı́a oral.

Nematodos hemáticos: ﬁlarias

54 J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59

Larva cutánea migrans

Dracunculiasis Extirpación del parásito

DEC: dietilcarbamazina; d.u.: dosis única.

J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59 55

Nematodosis intestinales dietilcarbamacina (6 mg/kg/dı́a en 3 dosis durante 12–21 dı́as). Si

Albendazol Mebendazol Ivermectina Pamoato de pirantel

56 J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59

Nematodosis tisulares Tratamiento de las enfermedades producidas por trematodos

Entidad Fármaco Dosis adulto Dosis pediátrica

d.u.: dosis única.

J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59 57

Entidad Fármaco Dosis adulto Dosis pediátrica

d.u.: dosis única.

58 J.A. Pérez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):44–59