FORMATO Codigo: SSO-F-13

Version: 01
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
Pagina: 01

EMPRESA EJECUTANTE: LOS PORTALES S.A. FECHA: HORA INICIO: HORA FINAL:

PROYECTO/OBRA: SOL DE LA ALAMEDA REAL- II ETAPA AUTORIZACIONES:

LUGAR DE TRABAJO: LAMBAYEQUE CARGO: APELLIDO Y NOMBRE: FIRMA

JEFE DE GRUPO/ CAPATAZ:

TRABAJO A REALIZAR:
RESIDENTE/SUP. OBRA: HERNÁN CHICCHÓN ALDEA

V°B° SSOMA/PDR DE OBRA: YACORI RIVERO BURGOS

Nota: Los aquí firmantes en calidad de responsables directos, dan fe de que las medidas de seguridad exigidas en el presente formato han sido verificados personalmente in situ, por lo cual damos la autorización para el inicio del trabajo y nos comprometemos a velar por la seguridad del personal.

REQUERIMIENTO PARA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS Y/O ACTIVIDAD SEGÚN APLIQUE (MARQUE CON X O VISTO BUENO)

Permiso de trabajo adicional Procedimiento específico Capacitación específica Monitoreo de gases Monitoreo de ruido Hojas MSDS

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP):

Botas c/puntera acero x Protección auditiva Guantes de cuero Arnés 2 LV c/shock abs. Chaqueta de cuero Lentes de oxigenista

Botas dieléctricas Respirador c/polvo Guantes dieléctricos Arnés 2 LV c/cable acero Mandíl de cuero Careta de esmerilador

Botas Jebe Respirador c/humo Guantes de neopreno Arnes 1 LV Mangas de cuero Rodilleras

Casco de seguridad Respirador c/gases Guantes de jebe Chaleco reflectivo Guantes caña larga Otros 1:

Barbiquejo Lentes de seguridad Guantes de carpintero Silbato Careta de soldador Otros 2:

EQUIPO DE PROTECCIÓN COLECTIVA:

Barandas rígidas Cintas Letreros Freno vertical Extintor Malla contra caídas

Conos Malla naranja Línea de vida Bloqueo retráctil Botiquín y Camilla Paletas Pare/Siga

Tranqueras Iluminación Balizas luminosas Vigías/Rigger Bloqueo y etiquetado Capuchones

LISTE LAS ACTIVIDADES / TAREAS PARA REALIZAR EL TRABAJO PELIGROS RIESGOS MEDIDA DE CONTROL

OBSERVACIONES / SUGERENCIAS:
● El AST debe considerar no solo los peligros del area de trabajo sino tambien los de su entorno: Líneas energizadas, desniveles de suelo, velocidad del viento, baja iluminación, temperatura, etc.
● Antes de iniciar un trabajo siga estos pasos: (1)¿Qué tengo que hacer? (2)¿Cómo lo voy hacer? (3)¿Qué necesito para hacerlo? (4)¿Cómo me podria accidentar? y (5)¿Que haré para evitarlo?
 OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR NORMAS GENERALES DE SSOMA
• Cumpliré TODAS las directivas que me imparta mi Empleador para evitar accidentarme. 1. No permitir el inicio del trabajo alguno si no se cuenta con la Charla diaria y el AST, con la participación de toda la cuadrilla. En caso de
• No ejecutaré trabajo alguno: trabajos de “Alto Riesgo” verificar que se cumplan los Permisos de Trabajo adicionales.
– Sin antes haber elaborado el AST específico del trabajo. 2. Todo trabajador debe realizar las tareas si ha sido entrenado para dichas labores.
– Si no tengo una orden específica por parte de mi Supervisor inmediato. 3. Mantener ordenada, señalizada y limpia el área de trabajo. Separar los residuos como corresponde, evite derrames.
– En labores y cargos de categoria superior a lo estipulado en mi contrato. 4. Definido las zonas de riesgo no está permitido permanecer debajo de los lugares donde pueda haber caída de objetos o recorrido de una
– Si no cuento con TODO el EPP requerido. carga (herramientas, partes en proceso de armado, etc.).
– Si no soy competente: Es decir, no tengo experiencia, no he sido instruido y/o entrenado en 5. No usar equipos fuera de su criterio de diseño o especificación del fabricante.
dicho trabajo. 6. No se empleará andamios y/o equipos que no hayan sido autorizados para su uso.
– Si este trabajo es de ALTO RIESGO y no tengo los PERMISOS REQUERIDOS. 7. Bloquear y etiquetar líneas con energía (eléctrica, hidráulica, mecánica, etc.) antes de laborar en ellas.
• Haré uso adecuado en todo momento de mi EPP, no los lteraré o reemplazaré. 8. No conducir, operar o intervenir equipos móviles sin autorización. No hablar por celular al operar o conducir estos equipos.
• en caso de accidente DEBO PARALIZAR MI TRABAJO Y REPORTAR inmediatamente del 9. No retirar o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de protección o seguridad. Usar de forma segura lo EPP´s autorizados y mantenerlos
hecho a mi Supervisor inmediato. en buenas condiciones.
• No retirar y/o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de protección o Seguridad. 10. Reportar inmediatamente los accidentes e incidentes.
• Cumplir las "Normas Generales de SSOMA". 11. No ingresar al área de trabajo bajo influencia de alcohol o droga no autorizados ni introducir dichos productos, inclusive a los campamentos.
• Cumplir con el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo - RISST. 12. Pienso y luego actúo, si observo un acto arriesgado retroalimento a mi compañero. Le digo que puede salir lastimado sino hace
correctamente la tarea.
13. Todo trabajador tiene el derecho a negarse a trabajar si las condiciones para realizar la tarea podrían resultar en lesiones graves.
14. Prepárese física y mentalmente para cada tarea. Cumpla con las disposiciones médicas, cuide su salud.

Ocurrencia
N° Nombre completo Firma
(Sin novedad o describa la lesión)
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NOTAS IMPORTANES A TOMAR EN CONSIDERACION:
1. DE INCOPORARSE PERSONAL NUEVO A LA CUADRILLA, EL JEFE DE GRUPO Y/O SUPERVISOR DE LA CUADRILLA COMUNICARA A ESTE NUEVO PERSONAL LOS RIESGOS ASOCIADOS A CADA TAREA Y/O ACTIVIDAD. DE REQUERIRSE MAYOR
ESPACIO, SE DEBERÁ ANEXAR UN FORMATO ADICIONAL.
2. NINGUNA LABOR PODRA REALIZARSE SIN AST.
3. EL AST CONSTITUYE UNA ORDEN ESCRITA ESPECIFICA. POR LO TANTO, EL INCUMPLIMIENTO DEL AST QUE CONLLEVE LESIONES AL TRABAJADOR, NO CONSTITUYE ACCIDENTE DE TRABAJO DE CONFORMIDAD CON EL D.S. 003-98-SA - NORMAS
TECNICAS DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO, ART. 2, INCISO 2.3, LITERAL C.