Cuestionario de 12 2

meses
9 meses 0 días a 14 meses 30 días SECON D E DITION

Fecha en que se completó el Asq:se-2: _______________________________________

información del bebé

Inicial del segundo

Nombre del bebé: nombre del bebé: Apellido(s) del bebé:

Si el/la bebé nació prematuro/a (con 3 semanas de anticipación o más),

Fecha de nacimiento del bebé: favor de escribir cuántas semanas se adelantó:

Sexo del bebé: ◯ Masculino ◯ Femenino

persona que hace el cuestionario

Inicial del
Nombre: segundo nombre: Apellido(s):

Dirección:

Estado/
Ciudad: provincia: Código postal:

Teléfono Otro #
País: de casa: de teléfono:

Correo electrónico:
Relación con el/la bebé: ◯ Padre/madre ◯ Guardián/tutor ◯ Maestro/a ◯ Otro:
◯ Abuelo/a u
otro pariente
◯ Padre/madre
de acogida
◯ Proveedor de
cuidado infantil

Nombres de las personas que ayudan a hacer el cuestionario:

información del programa (para uso del programa exclusivamente)

Edad del bebé cuando se hizo

# de identificación del bebé: la evaluación, en meses y días
Si el/la bebé nació prematuro/a,
# de identificación del programa: la edad ajustada, en meses y días:

Nombre del programa:

Ages & Stages Questionnaires®: Social-Emotional in Spanish, Second Edition (ASQ:SE-2™ Spanish), Squires, Bricker, & Twombly.
P202120000 © 2015 Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. All rights reserved. Todos los derechos reservados.
 Cuestionario de 12 meses 9 meses 0 días a 14 meses 30 días 2
En las páginas siguientes, usted verá preguntas sobre comportamientos diversos que un bebé puede tener. Favor de leer cada
pregunta cuidadosamente y marcar el cuadro que mejor describa el comportamiento de su bebé. También le pedimos que
marque el círculo si ese comportamiento le preocupa a usted.

Puntos importantes:
❏ Conteste las preguntas basándose en lo que usted sabe ❏ Favor de completar y enviarnos este cuestionario para
sobre el comportamiento de su bebé. esta fecha: _______________________________________
❏ Conteste las preguntas basándose en el comportamiento ❏ Si tiene preguntas o cualquier preocupación sobre su
que su bebé muestra regularmente y no en el bebé o sobre este cuestionario, favor de ponerse en
comportamiento que muestra cuando está cansado/a, contacto con: _____________________________________
enfermo/a o con hambre.
❏ Muchas gracias. Le pediremos que haga otro
❏ Las personas que están a cargo del bebé y que lo/la conocen
cuestionario ASQ:SE-­2 en _______ meses.
porque pasan más de 15–­20 horas por semana con él/ella,
deberían hacer un cuestionario ASQ:SE-­2 para ese/a bebé.

Marque
aquí si
A menudo Rara vez esto le
o siempre A veces o nunca preocupa

1. ¿Su bebé se ríe o le sonríe a usted y a otros

miembros de la familia?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

2. ¿Su bebé lo/la busca a usted cuando un desconocido se acerca?

☐z ☐v ☐x ◯v _____

3. ¿A su bebé le gusta estar con familiares y amigos y jugar cerca de

ellos?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

4. ¿A su bebé le gusta que la tomen y la sostengan en brazos?

☐z ☐v ☐x ◯v _____

5. Cuando su bebé está alterado, ¿puede calmarse en un lapso de

tiempo de media hora o menos?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

6. ¿Su bebé pone el cuerpo rígido y arquea la espalda cuando la

toman en brazos?
☐x ☐v ☐z ◯v _____

7. ¿A su bebé le gusta jugar juegos como:

“¿Dónde está el bebé?” (pícabu)?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

Puntaje total de la página  _____

Ages & Stages Questionnaires®: Social-Emotional in Spanish, Second Edition (ASQ:SE-2™ Spanish), Squires, Bricker, & Twombly.
P202120100 © 2015 Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. All rights reserved. Todos los derechos reservados. página 1 de 4
Cuestionario de 12 meses 2 Marque el cuadro que mejor describa el comportamiento de su
bebé. Marque el círculo si ese comportamiento le preocupa a usted.

Marque
aquí si
A menudo Rara vez esto le
o siempre A veces o nunca preocupa

8. ¿Su bebé tiene el cuerpo relajado?

☐z ☐v ☐x ◯v _____

9. ¿Su bebé llora, grita o hace berrinche por períodos largos?

☐x ☐v ☐z ◯v _____

10. ¿Su bebé puede calmarse por sí mismo,

por ejemplo chupándose la mano o el chupón
☐z ☐v ☐x ◯v _____

(chupete)?

11. ¿A su bebé le interesan las cosas que la rodean, como personas,

juguetes o comida?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

12. ¿Tarda usted más de 30 minutos en darle de comer a su bebé?

☐x ☐v ☐z ◯v _____

13. ¿Usted y su bebé disfrutan juntos/as la hora de comer (cuando le

da pecho o biberón)?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

14. ¿Su bebé tiene algún problema o dificultad cuando come? ¿Parece
que se ahoga o atraganta con la comida, vomita o _________?
☐x ☐v ☐z ◯v _____

Favor de describir el problema.

____________________________________________________________

____________________________________________________________

15. ¿Es difícil para su bebé dormirse a la hora de la siesta o en la

noche?
☐x ☐v ☐z ◯v _____

16. ¿Su bebé hace sonidos como balbuceos? Por ejemplo, ¿combina
sonidos como “ba-­ba-­ba-­ba” o “na-­na-­na-­na”?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

17. ¿Su bebé duerme por lo menos 10 horas

en un período de 24 horas?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

Puntaje total de la página  _____

Ages & Stages Questionnaires®: Social-Emotional in Spanish, Second Edition (ASQ:SE-2™ Spanish), Squires, Bricker, & Twombly.
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Cuestionario de 12 meses 2 Marque el cuadro que mejor describa el comportamiento de su
bebé. Marque el círculo si ese comportamiento le preocupa a usted.

Marque
aquí si
A menudo Rara vez esto le
o siempre A veces o nunca preocupa

18. ¿Su bebé se estriñe o tiene diarrea?

☐x ☐v ☐z ◯v _____

19. ¿Su bebé le avisa cuando tiene hambre, se lastima o está

cansada?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

20. Cuando usted le habla a su bebé, ¿voltea la cabeza, lo/la mira o le

sonríe?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

21. ¿Su bebé intenta lastimar a otros niños, adultos o animales (por
ejemplo, los patea o los muerde)?
☐x ☐v ☐z ◯v _____

22. ¿Su bebé intenta mostrarle cosas? Por ejemplo, ¿extiende el

brazo con un juguete en la mano y lo/la mira a usted?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

23. ¿Su bebé responde cuando usted lo llama por su nombre? Por
ejemplo, ¿voltea la cabeza para mirarlo/la a usted?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

24. Cuando usted señala alguna cosa con el dedo, ¿mira su bebé
hacia donde usted está apuntando?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

25. ¿Su bebé hace sonidos o usa gestos para indicarle que quiere
algo? Por ejemplo, extiende el brazo para intentar alcanzarlo.
☐z ☐v ☐x ◯v _____

26. Cuando usted imita los sonidos que hace su bebé, ¿responde su
bebé repitiéndole los mismos sonidos que usted hizo?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

27. ¿Ha expresado alguien preocupación por el comportamiento de

su bebé? Si usted marcó “a veces” o “a menudo o siempre”, por
☐x ☐v ☐z ◯v _____

favor explique:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Puntaje total de la página  _____

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Cuestionario de 12 meses 2

OBSERVACIONES GENERALES Use el espacio provisto aquí para hacer comentarios adicionales.
28. ¿Tiene usted alguna preocupación sobre los hábitos de comer o dormir de su bebé?
Si es así, por favor explique: ◯ SÍ ◯ NO
___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

29. ¿Hay algo que le preocupa de su bebé? Si es así, por favor explique: ◯ SÍ ◯ NO
___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

30. ¿Qué es lo que usted disfruta de su bebé?

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

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 Compilación de datos 12 meses 9 meses 0 días a 14 meses 30 días 2
Nombre del bebé:  __________________________________________ Fecha en que se completó el ASQ:SE-2:  ______________________

# de identificación del bebé:  ________________________________ Fecha de nacimiento del bebé:  ______________________________

Persona que contestó el ASQ:SE-­2:  __________________________ Edad ajustada del bebé en meses y días:  _____________________

Nombre del programa/proveedor:  ___________________________ Sexo del bebé:  ◯ Masculino   ◯ Femenino

1. GRÁFICA PARA ASIGNAR PUNTAJES ASQ:SE-­2:
PUNTAJE TOTAL DE LA PÁGINA 1 Punto de Puntaje
• Asigne un puntaje a cada pregunta corte total
(Z = 0, V = 5, X = 10, Preocupación = 5). PUNTAJE TOTAL DE LA PÁGINA 2

• Transfiera el total de cada página y súmelos para obtener

el puntaje total.
PUNTAJE TOTAL DE LA PÁGINA 3
50
• Anote el puntaje total del bebé a un lado del punto de Puntaje total
corte.
2. CÓMO INTERPRETAR EL PUNTAJE ASQ:SE-­2: Identifique aproximadamente en dónde cae el puntaje total del bebé en la gráfica
y después marque el área que corresponda a ese puntaje en la siguiente lista de resultados:

dentro de las expectativas observar consultar

40 50 75+
(P90)
____ El puntaje total del bebé cae en el área . Está por debajo del punto de corte. El desarrollo socio-­emocional del bebé
parece estar dándose dentro de las expectativas.
____ El puntaje total del bebé cae en el área . Está cerca del punto de corte. Vea cuáles son los comportamientos que son
motivo de preocupación y monitoree al bebé en estas áreas de desarrollo.
____ El puntaje total del bebé cae en el área . Está por encima del punto de corte. Es posible que se necesite hacer evaluacio-
nes adicionales con un profesional.
3. OBSERVACIONES GENERALES Y PREOCUPACIONES: Anote las respuestas y transfiera los comentarios hechos por los padres o
personas a cargo del bebé. Las preguntas marcadas como SÍ necesitarán un seguimiento.
1–­27. ¿Se marcó como preocupación alguna SÍ no Comentarios:
de las preguntas con puntaje?

28. ¿Preocupaciones sobre los hábitos de SÍ no Comentarios:

comer/dormir?
29. ¿Otras preocupaciones? SÍ no Comentarios:

4. CONSIDERACIONES PARA HACER UN SEGUIMIENTO Y REFERIR A LAS FAMILIAS: Contestar las siguientes preguntas con Sí,
No o No estoy seguro(a) (S, N, NES). Ver páginas 98–103 en el ASQ:SE-2 User’s Guide.
____ Factores de tiempo/de lugar (por ej., ¿El comportamiento del bebé es igual en la casa y en la escuela?)
____ Factores del desarrollo (por ej., ¿El comportamiento del bebé está relacionado a su etapa de desarrollo o a un atraso en el
desarrollo?)
____ Factores de salud (por ej., ¿El comportamiento del bebé está relacionado a factores biológicos o de salud?)
____ Factores familiares/culturales (por ej., ¿El comportamiento del bebé es aceptable en la cultura o contexto familiar en el que
está creciendo? ¿Ha habido algunas situaciones estresantes en la vida del bebé recientemente?)
____ Preocupaciones de los padres (por ej., ¿Expresó alguna preocupación el padre/madre u otra persona a cargo del bebé con
respecto al comportamiento de éste?)
5. SEGUIMIENTO DEL ASQ: Marcar todos los puntos que apliquen:
____ Dar actividades para el/la bebé y reevaluar en ____ meses.
____ Compartir resultados con el proveedor primario de servicios de salud.
____ Dar materiales de educación para padres.
____ Dar información sobre clases para padres o grupos de apoyo disponibles en el área.
____ Pedirle a otra de las personas a cargo del bebé (por ej., abuelo, maestra, etc.) que haga el cuestionario ASQ:SE-­2. Favor de
anotar el nombre de esa persona aquí: _____________________________________________________________________________
____ Hacerle una evaluación de desarrollo al bebé (es decir, ASQ-­3).
____ Referir al bebé a un programa de intervención temprana o de educación especial en la primera infancia.
____ Referir al bebé para que le hagan una evaluación socio-­emocional, de comportamiento o de salud mental.
____ Otro: ____________________________________________________________________________________________________________
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