FORMATO PARA INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES

PERSONA JURÍDICA

Vinculación Actualización

Fecha de Diligenciamiento

Información General

NIT Razón Social

Dirección Principal Ciudad Teléfono

Celular E-Mail (notificaciones para ofertar)

Dirección Sucursal Ciudad Teléfono

Información del Representante Legal

Tipo de Documento Número de Documento
C.C. C.E. PP Otro Cual?
Nombres Apellidos

Información Fiscal
Resolución de Autoretención de Renta Actividad ICA Régimen en Renta
Excluida Excenta Gravada Contribuyente No Contribuyente Régimen Tributario Especial

Información Adicional

Persona Contacto Cargo Teléfono E-Mail

Referencias
Referencias Comerciales
Compañía Contacto Teléfono Ciudad
1.

2.
Contratos Actuales con otras Compañías
1. Compañía Contacto Teléfono Ciudad

Objeto del Contrato

Fecha de Inicio Fecha de Terminación Cuantía

FORMA 02-193 (Red. DIC./17)

2. Compañía Contacto Teléfono Ciudad

Objeto del Contrato

Fecha de Inicio Fecha de Terminación Cuantía

Compañía de Seguros Bolívar S.A. Seguros Comerciales Bolívar S.A. Capitalizadora Bolívar S.A. Investigaciones y Cobranzas El Libertador S.A
NIT. 860.002.503-2 NIT. 860.002.180-7 NIT. 860.006.359-6 NIT. 860.035.977-1
Conmutador: 3410077 • www.segurosbolivar.com • Avenida El Dorado No. 68B-31 Piso 10 Bogotá D.C. Colombia. PBX: 352 7070 • www.ellibertador.co • Carrera 13 No.26 – 45 Piso 16 Bogotá D.C.
 Información para Pago por Transferencia
Autorizo a que todo pago que se presente a favor de la sociedad que represento, se haga en la cuenta aquí registrada.
La cuenta bancaria debe ser individual y pertenecer a la sociedad beneficiaria del pago.
Tipo de Cuenta Número de Cuenta Entidad Financiera

AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACIÓN Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

En mi calidad de proveedor autorizo a COMPAÑÍA DE SEGUROS BOLÍVAR S.A. Nit. 860.002.503, SEGUROS COMERCIALES BOLÍVAR S.A.
Nit. 860.002.180, CAPITALIZADORA BOLÍVAR S.A. Nit. 860.006.359, e INVESTIGACIONES Y COBRANZAS EL LIBERTADOR S.A. Nit.
860.035.977, denominadas en adelante “LAS COMPAÑÍAS”, declaro que:
(1). DECLARACIÓN DE VERACIDAD, ORIGEN DE RECURSOS Y LICITUD DE ACTIVIDADES: La información por mi suministrada es exacta,
completa y verídica. Su falsedad, omisión o error, tendrá las consecuencias previstas en la ley. Entiendo que LAS COMPAÑÍAS con el fin de medir,
gestionar y monitorear el riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo, podrán conocer, solicitar, recaudar datos adicionales y confirmar la
veracidad de la información por mi suministrada y sus soportes.
(2). AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA A CENTRALES DE RIESGO (LEY 1266 DE 2008): Autorizo a LAS COMPAÑÍAS para que consulten mi
comportamiento comercial, crediticio, financiero, y de servicios en los Operadores de Información o ante cualquier otra persona o entidad que maneje o
administre bases de datos de manera legítima, y corroboren la información suministrada por mí, con el fin de: (1) Conocer y hacer seguimiento de mi
idoneidad financiera y mi comportamiento comercial como proveedor de bienes y/o servicios. (2). Prevenir el fraude, el riesgo de lavado de activos y la
financiación del terrorismo.
(3). AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES (LEY 1581 DE 2012): Autorizo a LAS COMPAÑÍAS para que
traten los datos de así como de la(s) persona(s) natural(es) que en su calidad de representante legal, actúa en nombre de la persona jurídica incluida en
el presente formulario, con sus respectivos anexos, y aquellos que suministre a través de los canales de atención físicos, telefónicos y virtuales puestos
a mi disposición para el trámite de consultas y reclamos, para las siguientes finalidades: (1) Desarrollar las actividades propias de los contratos
celebrados, entre ellas el envío de información relevante para su suscripción, ejecución y terminación. (2) Efectuar el pago de los servicios prestados.
(3) Realizar contactos tendientes para la realización de investigaciones de mercados, así como la medición del nivel de satisfacción respecto de los
productos y servicios. (4) Informar acerca de los productos y servicios ofrecidos por las Compañías que hacen parte del Grupo Bolívar. Todo ello a través
del envío de mensajes cortos de texto (SMS), mensajes de multimedia (MMS), correo electrónico, teléfono celular, teléfono fijo, fax, correo físico y
redes sociales o medios similares.
Estoy de acuerdo con las finalidades indicadas: SI NO

(Espacio para señalar si hay alguna finalidad con la que no estoy de acuerdo)
(4). AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR DATOS CON OTRAS EMPRESAS DEL GRUPO BOLÍVAR: Autorizo a LAS COMPAÑÍAS para que
compartan los datos del proveedor persona jurídica registrada como proveedor, así como de la(s) persona(s) natural(es) que en su calidad de
representante legal, actúa en nombre de la persona jurídica incluida en el presente formulario, con las empresas del Grupo Bolívar y su Fundación,
cuyo listado está disponible en la página web: www.grupobolivar.com, opción "Nuestras Compañías", y así recibir ofertas de productos y servicios que
puedan resultar de interés, sean éstos financieros, de seguros, valores, inmobiliarios, hoteleros y editoriales. Así como para ser invitado(s) a
actividades y eventos. Todo ello a través del envío de mensajes cortos de texto (SMS), mensajes de multimedia (MMS), correo electrónico, teléfono
celular, teléfono fijo, fax, correo físico y redes sociales o medios similares.
Estoy de acuerdo con las finalidades indicadas: SI NO
ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN: La empresa que represento se compromete a actualizar como mínimo una vez al año o cada vez que ocurran
cambios en la información de contacto o en otra información relevante, a través de los canales previstos por LAS COMPAÑÍAS. Autorizo para que la
actualización que haga respecto de una de estas Entidades, sea conocida y utilizada por las tres restantes.
DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Son derechos del Titular de la Información: conocer, actualizar, rectificar y revocar la
autorización. Esto último salvo disposición legal o contractual que impida la supresión. Para este fin LAS COMPAÑÍAS ponen a disposición los
siguientes canales de comunicación: correo físico: Avenida El Dorado No. 68B-31 Piso 10, Bogotá D.C. y correo electrónico:
contacto@segurosbolivar.com, la línea #322 desde celular, la línea 3122 122 para llamadas desde Bogotá y la línea 018000 123 322 fuera de Bogotá.
Para INVESTIGACIONES Y COBRANZAS EL LIBERTADOR sus canales para atención son: correo físico: Carrera 13 No.26 – 45 Piso 16 Bogotá
D.C.
INFORMACIÓN SOBRE LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Las Políticas de Tratamiento de Información Personal se
encuentran disponibles en los siguientes vínculos: www.segurosbolivar.com y www.ellibertador.com.co

El diligenciamiento del presente documento no genera en cabeza de LAS COMPAÑÍAS la obligación de contratar ningún tipo de servicio con el
Proveedor.

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente documento.

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

NIT
DOCUMENTOS QUE DEBE ADJUNTAR

Fotocopia de RUT Adicionalmente y únicamente para IPS y

Certificado de Existencia y Representación Legal Proveedores de Promoción y Prevención
Certificado de Camara y Comercio
Fotocopia del documento de identificación del Representante Legal Certificado de Habilitación
Certificación Bancaria Copia del Programa de Seguridad del Paciente
Copia de las Certificaciones de Calidad y Acreditación que posea
Fotocopia de la Póliza de Responsabilidad Civil*
Fotocopia de la Licencia en Salud Ocupacional**

* No aplica para Proveedores de Promoción y Prevención

** Aplica solo para Proveedores de Promoción y Prevención

Compañía de Seguros Bolívar S.A. Seguros Comerciales Bolívar S.A. Capitalizadora Bolívar S.A. Investigaciones y Cobranzas El Libertador S.A
NIT. 860.002.503-2 NIT. 860.002.180-7 NIT. 860.006.359-6 NIT. 860.035.977-1
Conmutador: 3410077 • www.segurosbolivar.com • Avenida El Dorado No. 68B-31 Piso 10 Bogotá D.C. Colombia. PBX: 352 7070 • www.ellibertador.co • Carrera 13 No.26 – 45 Piso 16 Bogotá D.C.