AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
MÓDULO 4: AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
 Conocer los principios sobre los culaes se desarrolla la Auditora para el
Mejoramiento de calidad en salud.
 Identificar los diferentes niveles de Auditoria
 Comprender el concepto de Acciones preventivas y de Seguimiento en Salud
 Conocer la estructura del PAMEC

CONTENIDO

I. CONCEPTOS BÁSICOS ................................................. 3

II. PROBLEMAS DE CALIDAD ..........................................12
III. NIVELES DE OPERACIÓN ............................................13
IV. TIPOS DE ACCIONES ...................................................15
V. RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 ........................................18
VI. PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC) ..................................................................18
VII. CIBERGRAFÍA ...............................................................25

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 1

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
 INTRODUCCIÓN

El propósito de esta guía es explicar los principios y los elementos constitutivos del
modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de acuerdo con el Decreto 1011 del
3 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social.

El propósito de la auditoría es convertirse en un instrumento de evaluación y

monitorización permanente para lograr calidad dentro de los principios del mejoramiento
continuo, siendo conocedora de los procesos prioritarios que la organización debe definir a
partir del seguimiento a riesgos en la prestación de servicios, cuya finalidad es proteger a
los usuarios de los principales riesgos que se presentan durante el proceso de atención en
salud y orientándose al logro de los estándares de acreditación. Sus objetivos de
mejoramiento están centrados en el usuario, comparando la calidad observada con la
calidad deseada, detectando las desviaciones que se presentan en esta comparación para
elaborar, implementar y hacer seguimiento a los planes y actuar para el mejoramiento, de
manera que se impacte el cumplimiento de los estándares, para alcanzar niveles de
calidad que lleven a mejorar la Salud de los usuarios al menor costo posible (costo-
beneficio).

La auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemático y
continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad “concordantes con la
intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan
como básicos en el Sistema Único de Habilitación” , lo cual, con los últimos planteamientos
atinentes a clasificación de los métodos, expresados por Donabedian a sus alumnos2 ,
implica que las metodologías a través de las cuales se implementan, se incluyen en la
categoría de métodos de evaluación de problemas de calidad, entendido el concepto de
problema de calidad como un resultado de calidad deseable que no se consigue o un
resultado no deseable que se presenta durante la prestación de los servicios y que está
relacionado con la atención precedente.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 2

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
 I. CONCEPTOS BÁSICOS

ELEMENTOS CONCEPTUALES

ATENCIÓN EN SALUD:
La auditoría en particular y el Sistema de Garantía de Calidad en general de nuestro país
apuntan específicamente hacia la atención en salud definida como “el conjunto de servicios
que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así
como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de
promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la
población”, lo cual debe entenderse en los siguientes términos:

 Que el concepto de atención en salud y el proceso de mejoramiento de la calidad

deben trascender en su alcance el ámbito de los servicios asistenciales. En efecto,
el cuidado de la salud de los colombianos debe concebirse como un esfuerzo
articulado en el cual concurren el sector salud, los usuarios de los servicios y los
diversos sectores productivos del país.

 Que la atención en salud, como parte del proceso de cuidado de la salud,

comprende el conjunto de actividades que realizan los organismos de dirección,
vigilancia, inspección y control, tanto en el ámbito nacional como en los territorios,
las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los profesionales
independientes de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con
infraestructura.

De acuerdo con lo anterior, en el propósito común de garantizar la calidad de la atención

en salud, concurrirán de acuerdo con sus objetivos y competencias, todas las
organizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 3

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
La Calidad de la Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud se define como: “la provisión de servicios de salud a los usuarios
individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional
óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito
de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios”.

Esta definición contiene varios elementos que se deben analizar:

 Introduce el concepto básico de la calidad entendida como una relación entre

beneficios, riesgos y costos, lo cual significa que la definición de la calidad debe
estar basada en el conocimiento de la evidencia científica y en el establecimiento de
una relación entre estos aspectos; pues la calidad no puede ser ajena a la eficacia,
la efectividad y la eficiencia.

 Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como condiciones

complementarias entre sí, e indispensables para contribuir al logro de resultados
deseables en salud. En efecto, el primer reto en materia de calidad de un servicio,
en cualquier sector de la economía, consiste en garantizar el acceso a la población
usuaria. Adicionalmente, en la medida en que el acceso se restrinja a cualquier
grupo humano de esa población, los resultados diferenciales serán una prueba de la
inequidad de dichos servicios. En este contexto, resulta de singular importancia la
acción coordinada entre las EPS, las IPS y las Entidades Territoriales de salud.

 El concepto de nivel profesional óptimo debe entenderse como la interacción de un

conjunto de factores estructurales y de proceso orientados a la obtención de un
resultado. Igualmente, se incluyen en este concepto la eficacia, efectividad y
pertinencia de las intervenciones en salud de acuerdo con guías de atención
basadas en la mejor evidencia científica disponible.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 4

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
  La definición también hace referencia a la necesidad de tomar en consideración los
recursos disponibles, ya que no se justifica que el costo de mejorar la calidad resulte
superior al costo de la mala calidad.

 Igualmente, se inserta el concepto de calidad a nivel de las poblaciones, pues

mientras que al nivel del individuo es cierto el concepto comúnmente aceptado de
que solamente se puede exigir y brindar medios y no resultados, al nivel de las
poblaciones sí es altamente posible la medición de dichos resultados y su
variabilidad.

 Finalmente, se incorpora, como un elemento transversal del concepto de calidad, la

perspectiva de una atención en salud centrada en el usuario, como la racionalidad
que debe orientar el desarrollo de todas las acciones enmarcadas en el concepto de
Garantía de calidad. De acuerdo con la definición, se considera que la adhesión y
satisfacción del usuario son los resultados esperados de la atención en salud.

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un componente
de mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
en Salud; esto tiene implicaciones conceptuales y metodológicas:

 El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) comprende un conjunto de principios

que deben llevar a las organizaciones a pensar más allá de la evaluación de la
calidad o de establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente
para la inspección.

 El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, centrado en el cliente y sus
necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación
permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento,
con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos
clientes.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 5

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
  La filosofía de mejoramiento continuo nace en la industria como el resultado del
desarrollo y aplicación de herramientas y métodos de calidad, por personas como
Edward Deming, Joseph Juran y Philip Crosby en los Estados Unidos y en el Japón,
se introduce en salud a raíz de los trabajos de Donald Berwick en la década de los
90, integrándose y potenciándose con los conceptos y métodos provenientes del
modelo asistencial , incluidos los planteamientos pioneros de EA Codman. Las
acciones de mejoramiento deben involucrar a todas las personas en la organización.

 El MCC ocasiona una inversión económica relativamente pequeña,

comparativamente inferior a la de otros enfoques, por cuanto implica una filosofía de
vida laboral, personal y social, centrada en esfuerzos de mejoramiento constante, y
aunque los mejoramientos aislados son pequeños, el proceso origina resultados
dramáticos a través del tiempo, además de constituir un modelo de bajo riesgo.

 El MCC procura convertir en cultura organizacional el mejoramiento de los procesos:

hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la
comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la
disciplina. Es un enfoque de sentido común que fomenta el pensamiento orientado a
procesos, ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los
resultados. El hecho de no lograr los resultados indica que hay una falla en el
proceso. Es responsabilidad de la gerencia identificar y corregir los errores debidos
al proceso.

Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el ciclo de

mejoramiento o PHVA. En este método gerencial básico se fundamenta el modelo de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud. En forma gráfica, el ciclo
se presenta en la Figura 1.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 6

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo; a continuación se explica cada uno de
los cuadrantes:

 Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto
identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios
(cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.

 Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial;
a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en
las formas o “cómos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta

formalmente como la ejecución de lo planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la
recolección de los datos.

 Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de
la evaluación del comportamiento de los indicadores que se han construido o de la
aplicación de los métodos de evaluación de la calidad, incluidos aquellos que
forman parte de la auditoría para el mejoramiento de la calidad, se valida la
ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 7

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
  Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso.
Existen básicamente dos posibilidades; en el caso de que la meta haya sido
conseguida, es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los
resultados del proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en
cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo
hasta que la meta sea alcanzada.

Las acciones de auditoría se desarrollan identificando las oportunidades de mejora,

priorizando, haciendo análisis causal, implantando las acciones de mejora y reevaluando,
lo cual quiere decir que las acciones de auditoría deben responder a un plan de mejora en
el cual la fase de verificar se transforma en actuar en un continuo que repite cuantas veces
sea necesario el ciclo de mejora hasta garantizar al usuario la prestación de servicios con
calidad. Esta es su relación con el ciclo PHVA.

Atención centrada en el cliente

El otro pilar del Sistema de Garantía de Calidad es la atención centrada en el cliente; la

norma entiende como cliente al usuario, es decir, al cliente externo. No significa esto que a
la luz del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud no sea
importante la satisfacción del cliente interno, lo es y mucho, sobre todo en la medida en
que su satisfacción es un prerrequisito para obtener los resultados centrados en el usuario.

En la actualidad la integridad y la continuidad son aspectos necesarios para el buen

resultado de la atención y el bienestar de la población. Para lograr este objetivo se requiere
que las organizaciones cambien la forma de planear, realizar y evaluar los procesos el
esfuerzo debe estar dirigido a la atención y entrega del servicio en forma planeada e
integral, acompañada de una gestión transparente para el usuario y su familia e
incorporando las necesidades del paciente y su familia en el diseño, ejecución, evaluación
y mejoramiento de los procesos de atención. Esta forma de evaluación implica que la
organización debe coordinar y articular todas las actividades desde que el usuario llega a
la institución hasta que sale. Los principios en que se fundamenta la atención centrada en
el cliente son:

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 8

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
  Las instituciones, sus programas y sus servicios deben identificar con precisión
quiénes son sus clientes y cuáles son sus necesidades y expectativas de cuidado y
servicio.

 La evaluación de los procesos no se realiza por dependencias, sino de manera

transversal, con los equipos de trabajo que participan en el resultado de los
procesos, de tal forma que se reflejen todos los niveles y áreas de la organización
involucradas en cada proceso.

El respaldo y el compromiso gerencial son factores claves para el éxito de los procesos de
mejoramiento de la calidad. Así, los directivos de las instituciones juegan un papel
preponderante en el desarrollo de esta cultura.

La seguridad del paciente

Los sistemas de atención en salud han alcanzado un importante desarrollo y son

complejos. Aún acciones de atención en salud aparentemente simples se desarrollan
mediante la operativización de secuencias de procesos multiples y en los cuales
intervienen muchos profesionales y trabajadores de la salud, durante los cuales pueden
presentarse fallas en la calidad impactando en la seguridad del paciente.

Es necesario ser conscientes entonces de que los sistemas de atención en salud son
sistemas de alto riesgo y que por lo tanto en ellos deben analizarse permanentemente
tanto de manera retrospectiva cuales han sido los errores que se han cometido y han
culminado en un daño al paciente (eventos adversos) o que podrian haberlo hecho
(incidentes o casi - evento adverso), como de manera preactiva cuales son las fases en los
procesos de atención en las cuales se podrian presentar fallas para prevenirlas de manera
sistemática a través del establecimiento de barreras de seguridad (modo de falla).

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 9

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
La seguridad del paciente debe involucrar acciones hacia el paciente y la familia en los
temas de información cuando ocurre un evento adverso y de apoyo durante el despliegue
de las acciones requeridas para remediar o mitigar sus consecuencias.

La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud debe constituir una

de las herramientas clave para proteger la seguridad del paciente: elegir prioritariamente
fuentes de trabajo que impacten en ella, desplegar metodologías que favorezcan el análisis
causal y el análisis de las fallas para desatar acciones de mejoramiento efectivas y
eficientes.

Igualmente durante el despliegue de las acciones de la auditoría para el mejoramiento de

la calidad de la atención debe facilitar la creación de una cultura organizacional autocrítica
y proactiva ante los errores y que sea solidaria con los pacientes y sus familias.

Incentivos

El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad se construye como un sistema de incentivos

para la calidad, las acciones que se deriven de la implementación de la auditoría para el
mejoramiento de la calidad deben generar incentivos. Se define Sistema de incentivos para
la garantía de la calidad como “el Sistema que permita, estimule y retribuya una buena
atención a la salud y que desaliente al mismo tiempo comportamientos inadecuados de
cualquier índole, ya sea por parte de los médicos, de los usuarios o de los administradores”
(Donabedian, 1996).

También se parte de la premisa de que un Sistema de Garantía de Calidad,

independientemente del nivel de gestión en el cual opere, tiene como finalidad asegurar
que las condiciones bajo las cuales se proporciona la atención médica –estructura y
proceso– sean las más propicias para lograr que el paciente reciba el mayor beneficio al
menor riesgo y costo, es decir, que reciba una atención de calidad, (Ruelas, 1994).

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 10

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
La garantía de la calidad está dada en gran parte por la forma en que se diseña y opera el
sistema de salud y el permanente monitoreo y evaluación de los procesos y resultados de
la atención.

Un incentivo se define como un estímulo que, al aplicarse a nivel de un individuo,

organización o sector, mueve, incita o provoca una acción. Este estímulo puede ser de
carácter material (dinero), simbólico (reconocimiento), social (aceptación por los demás),
de poder o posición (prestigio), etc. Puede significar un beneficio o recompensa o un costo
o castigo. Dado lo anterior, debe ser claro que los incentivos pueden tener un carácter
positivo cuando premian a quien muestra el comportamiento deseado, o negativo cuando
castigan a quien se desvía de dicho comportamiento.

Los incentivos para el mejoramiento de la calidad disponibles como instrumentos de

política pública se clasificaron de la siguiente manera:

 Incentivos económicos “puros”: el mejoramiento de la calidad es motivado por la

posibilidad de obtener ganancias económicas, ya sea porque la calidad genera
mayores ventas y/o aumenta los márgenes de rentabilidad. • Incentivos de
prestigio: la calidad se mantiene o se mejora con el fin de mantener o mejorar la
imagen o reputación.

 Incentivos legales: se desmotiva el desmejoramiento de la calidad por medio de

sanciones.

 Incentivos de carácter ético y profesional: en el caso particular de la prestación de

servicios de salud, existen incentivos para el mejoramiento de la calidad propios del
sector: la calidad se mantiene o se mejora en aras de cumplir con una
responsabilidad por representar los intereses del paciente.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 11

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Principios que orientan la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención

Los principios rectores en los que se fundamenta la auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención en Salud son:

Promoción del Autocontrol

Enfoque Preventivo:
Confianza y Respeto
Sencillez
Confiabilidad
Validez

II. PROBLEMAS DE CALIDAD

Concepto:
Es un resultado de calidad deseable que no se consigue o un resultado no deseable que
se presenta durante la prestación de los servicios y que está relacionado con la atención
precedente.

El primer paso para que la organización pueda desarrollar un programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud consiste en establecer qué es lo que
puede mejorarse, para ello debe realizar una autoevaluación interna, es decir, un
diagnóstico básico general de la institución, que pretende identificar los problemas o
fallas de calidad que afectan a la organización o aquellos aspectos que en función
del concepto de monitoreo de la calidad son relevantes, por cuanto impactan
vigorosamente al usuario.

Es relevante precisar que un diagnóstico básico general de fallas de calidad nos arroja
principalmente un inventario de problemas de calidad, para que en una etapa posterior se
identifiquen los procesos que están interviniendo en su generación.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 12

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención debe estar
encaminado a solucionar los problemas de calidad que están afectando directamente a los
usuarios.

El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad afianza el camino para que la

adopción de acciones preventivas encaminadas a prevenir la ocurrencia de los problemas de
calidad identificados, igualmente acciones de seguimiento para evidenciar brechas de desempeño
y para constatar la aplicación de guías, normas y procedimientos de acuerdo con referentes legales
y de calidad adoptados por la organización, y además las acciones coyunturales retrospectivas.

III. NIVELES DE OPERACIÓN

La auditoría en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad deberá implementarse en

las instituciones y entre las organizaciones. Para promover que las instituciones del sector
desarrollen acciones que promuevan la aplicación del enfoque propuesto para la auditoría, la
norma establece que el modelo operará en tres niveles: el de autocontrol, el de auditoría interna y
el de auditoría externa; los dos primeros operan en el nivel de microgestión, y el tercer nivel, en el
de mesogestión.

De esta forma, el nivel óptimo en que actúa la auditoría es el AUTOCONTROL, que establece que
“cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales
participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la
normativa vigente y por la organización.

El autocontrol será posible en la medida en que la organización:

1. Diseñe y Estandarice sus procesos de manera participativa,

2. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de sus miembros en las
tareas del día a día y en los resultados que de ellos se esperan, y

3. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los cambios pertinentes con miras a
mejorar los procesos en los cuales participan.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 13

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
El concepto de autocontrol lleva implícita la idea de responsabilidad frente a la confianza que la
organización deposita en cada uno de sus miembros.

El segundo nivel, o AUDITORÍA INTERNA, “es una evaluación sistemática realizada en la misma
institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la
institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades
que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la
totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna”.

La auditoría interna actúa sobre el autocontrol y debe entenderse como el nivel que promueve y
facilita, entre otras, las siguientes acciones:

1. El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados esperados en los
procesos seleccionados como prioritarios.

2. . La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de calidad esperado.

3. El acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y mejoramiento de

los mismos.

La auditoría interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos centrados exclusivamente en la
supervisión o inspección, cuyo propósito fundamental es la búsqueda de culpables para sancionar.
Estos modelos generalmente conducen a un falso autocontrol, caracterizado por la simulación de
calidad durante las inspecciones.

El tercer nivel, la AUDITORÍA EXTERNA, “es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente
externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de
auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría de segundo orden”. Para los
efectos de este modelo, el nivel de auditoría externa tiene su razón de ser en el ámbito de la
mesogestión, con base en acuerdos previamente pactados.

Estos acuerdos podrán realizarse preferiblemente con base en los indicadores definidos por el
sistema de información para la calidad (Resolución 1446/06). En la medida en que las Entidades
Territoriales de Salud se comporten como compradores de servicios de salud para la población
pobre no afiliada, se incluyen en este ámbito.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 14

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
En síntesis, las EPS y entes que se les asimilan, las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPS) y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales de Salud deben diseñar e
implantar un Programa de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,
que implica el desarrollo de acciones de autocontrol y auditoría interna.

En el caso de las EPS y entes que se les asimilen, el programa de auditoría debe incluir, además,
el componente de auditoría externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud que hacen parte
de sus redes de servicios. Esta misma consideración se aplica a las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud, en tanto se comporten como compradoras de servicios para la
población pobre no afiliada.

IV. TIPOS DE ACCIONES

Para que el modelo de auditoría opere en los niveles esperados y con el enfoque deseado, se
deben promover en la organización las acciones que permitan establecer los mecanismos
necesarios que fortalezcan la cultura del mejoramiento continuo y la del autocontrol.

Las acciones son entendidas como los mecanismos, procedimientos y/o actividades que deberán
ser establecidos en las organizaciones que promuevan el logro del mejoramiento de los procesos
establecidos como prioritarios y la búsqueda de la no ocurrencia de las fallas en forma posterior a
su detección e intervención.

En relación a lo anterior, la norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad

reconoce tres tipos de acciones de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en
salud de acuerdo con la parte del ciclo de mejoramiento de la gestión de los procesos en que
actúan.

El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el “conjunto de

procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos
por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de
los usuarios para garantizar la calidad de la misma”.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 15

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de calidad, con base
en los cuales se llevarán a cabo el autocontrol, la auditoría interna y la auditoría externa. Tales
criterios deben tomar además en consideración la evaluación de los resultados observados de la
calidad para adoptar acciones encaminadas a prevenir la recurrencia de los problemas de calidad
identificados.

Son ejemplos de acciones preventivas: el ajuste y estandarización de los procesos y

procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en la atención en salud, la adopción de
estándares de calidad por parte de las organizaciones de salud y la concertación precontractual
entre las EPS e IPS sobre los parámetros que guiarán la ejecución de la auditoría externa.

El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se refieren al “conjunto de
procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la
organización a la prestación de sus servicios de salud para garantizar su calidad”. Se trata,
básicamente, de aquellas acciones de control realizadas en lo más cercano al tiempo real a la
ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el desempeño de los mismos. Por definición,
la aplicación de las acciones de seguimiento en el día a día es una responsabilidad del nivel de
autocontrol, son acciones de control principalmente de primer orden.

El papel del nivel de la auditoría interna en las acciones de seguimiento es de segundo orden, es
decir, de velar por el control del autocontrol y no debe conducir a la recomendación o imposición de
conductas. De esta manera, se evitarán los riesgos y los costos derivados de una auditoría que
interfiere con los procesos evaluados. En este sentido, debe recordarse que el enfoque de auditoría
es el de mejoramiento continuo, y no el de inspección de calidad; por lo tanto, el sentido de los
estándares de calidad es servir como guías sobre la forma correcta de llevar a cabo las diferentes
actividades para fortalecer el autocontrol.

Las acciones de seguimiento están orientadas a constatar la aplicación de las guías, normas y
procedimientos, de acuerdo con los referentes legales y con los criterios de calidad adoptados por
la organización. Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identificarán
brechas de desempeño, sobre las cuales se formularán y adoptarán las recomendaciones de
mejoramiento pertinentes. Las acciones de seguimiento son inherentes al autocontrol y a la
auditoría interna; en el campo de la auditoría externa se refieren al seguimiento de los acuerdos
previamente establecidos.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 16

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones que realizan los miembros de una
organización sobre los resultados de su propio trabajo, los estudios de adherencia a normas
técnicas y guías de atención, las revisiones de utilización, las encuestas de satisfacción realizadas
internamente por la organización o externamente por la EPS sobre los usuarios atendidos por la
IPS, las evaluaciones de la efectividad, la eficiencia y la continuidad de los procesos de atención

con base en el análisis de historias clínicas y las evaluaciones realizadas por los comités
institucionales, entre otras.

Sin embargo, aunque las organizaciones estandaricen al máximo sus procedimientos, capaciten y
entrenen permanentemente a sus miembros, lleven a cabo acciones de seguimiento y realicen
mejoras continuas con base en sus hallazgos, muy difícilmente se podrán eliminar por completo los
riesgos de fallas o errores inesperados. Este hecho exige que las entidades estén adecuadamente
preparadas para manejar tales situaciones, de manera que se puedan detectar, corregir
oportunamente y prevenir su recurrencia. Esta es la razón por la cual el modelo de auditoría
contempla la realización de las llamadas ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el
“conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las
personas y la organización para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos
durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la
solución inmediata de los problemas detectados y la prevención de su recurrencia.

Son ejemplos de situaciones donde se deberían establecer acciones de tipo coyuntural aquellas
definidas por la aparición de eventos adversos o centinelas, por cuanto se constituyen en alertas
que indican la necesidad de tomar decisiones oportunas, como por ejemplo, un aumento en la
demanda de prestación de servicios de salud no esperada, un aumento en la frecuencia de casos
de alto costo, la reducción repentina de la oferta de servicios, etc., son resultados no esperados y
que requieren la atención e intervención inmediata de la institución.

Las acciones son un continuo en el tiempo; así, las acciones preventivas deberán generar
acciones de seguimiento y estas a su vez pueden desencadenar acciones coyunturales o
preventivas, y las acciones coyunturales generan la planeación de acciones preventivas de
forma tal que el ciclo de mejoramiento se cierre.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 17

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
 V. RESOLUCIÓN 1441 DE 2013

Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras
disposiciones.

En el siguiente enlace podrá observar todo el contenido de la resolución antes

mencionada

https://srhr.org/abortion-policies/documents/countries/22-Colombia-Resolution-1441-
Ministry-of-Health-2013.pdf

VI. PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

(PAMEC)

QUE ES EL PAMEC?

El Decreto 1011 de 2006 define Auditoria para el Mejoramiento como “el mecanismo
sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de
la calidad esperada de la atención de salud” que reciben los usuarios; y en el Anexo
Técnico No. 2 de la Resolución 1043 de 2006 establece que el Programa de Auditoria para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, PAMEC “es la forma a través de la
cual la institución implementará el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad.” Por tanto el PAMEC es la manera particular en que cada Institución pone en
marcha, operativiza o implementa el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la atención en Salud.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 18

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
¿COMO INICIAR?
Para iniciar se recomienda la lectura de las siguientes normas y documentos técnicos:

 Decreto 1011 de 2006, Titulo IV

 Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS
Versión 2007
 Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007
 Formato de Verificación PAMEC

Los anteriores documentos constituyen el principal marco normativo y técnico, a tener en

cuenta por parte de la o las personas encargadas de la IPS para la formulación del
PAMEC.

TENGA EN CUENTA

 Autoevaluación incluida en los Pasos de la Ruta Critica del PAMEC, corresponde a un

proceso diferente al de Autoevaluación para Habilitación.

 PAMEC comprende varias etapas: Planee, Ejecute, Recomiende Soluciones y Haga

Seguimiento (Pautas MPS Versión 2007). El documento del PAMEC que debe adjuntar
al Inscribir su Institución en el Registro Único de Prestadores de Servicios de Salud,
corresponde a la etapa de Planear.

 Durante la visita de verificación de cumplimiento de los estándares de Habilitación, los

verificadores evaluaran la implementación del PAMEC, esto es, las fases de: Ejecución,
Recomendar Soluciones y Seguimiento.

 Si su IPS pertenece a una Red de Prestadores bajo una misma personería jurídica,
pueden presentar al momento de inscripción de las diferentes sedes, un mismo PAMEC
por cuanto los objetivos, metas y metodología son comunes.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 19

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Sin embargo, los resultados de la implementación serán evaluados de manera
independiente en cada sede.

DISEÑO Y FORMULACION DEL PAMEC

El diseño y formulación del PAMEC que corresponde a la etapa de Planear, tiene como
producto o resultado, un documento que registra en detalle lo que la Institución va a
implementar como Programa de mejoramiento continuo. Documento que se adjunta a la
Inscripción ante el Ente territorial y del que se espera incluya como mínimo la siguiente
información:

 INTRODUCCION: Consigne de manera clara y resumida las principales características

de la Institución: Nombre, Ubicación, Servicios que presta y complejidad de los mismos,
zona de influencia, población que atiende, antecedentes en el desarrollo del Sistema de
Gestión de Calidad, etc.

 MARCO OPERATIVO: Relacione la normatividad aplicable al diseño, elaboración e

implementación del PAMEC; así como las políticas, directrices, documentos técnicos,
etc., que inciden de manera directa en el desarrollo del PAMEC propuesto.

 OBJETIVOS: Defina los objetivos (generales y/o específicos) de su Institución con

relación a la implementación del PAMEC; estos corresponden generalmente a los
logros esperados en calidad y mejoramiento continuo del proceso de la atención en
salud.

 AUTOEVALUACION: Describa de manera especifica como su Institución efectuó el

proceso de Autoevaluación, el cual implica un diagnostico y/o evaluación de la
institución frente a estándares de calidad de la atención superiores a los que establece
el Sistema Único de Habilitación. Algunos ejemplos, entre otras opciones, corresponden
a autoevaluación frente a estándares de:

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 20

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
 o Sistema Único de Acreditación,
o Sistema de Información de Calidad Resolución 1446 de 2006.
o Eventos Adversos diferentes a los mínimos de la norma que se incluyan en el
mecanismo de Seguimiento a Riesgos del Estándar 9 de Habilitación.
o Política de Seguridad del Paciente

Relacione los colaboradores de su institución que participaron de este diagnostico y

consigne los resultados de la autoevaluación:

 Fortalezas de la institución,
 Fallas de calidad evidenciadas,
 Oportunidades de mejora identificadas,
 Problemas en la atención en salud, etc.

SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR:

Describa el método escogido por la institución para seleccionar los procesos que requieren
mejora que fueron identificados como resultado del paso anterior. Algunos ejemplos de
posibles métodos, son:

A partir de las oportunidades de mejora resultado de la autoevaluación y confrontación con

el mapa de procesos de la Institución o con la estructura organizacional. Procesos que
presentan no conformidades. Procesos o servicios con fallas de calidad evidenciadas
(quejas y/o investigaciones). Consigne el listado de procesos que requieren mejorar en su
Institución, recordando que se deben incluir como mínimo aquellos definidos en el Decreto
1011 de 2006: 1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad
establecerá prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los
usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad a que
hace referencia el artículo 3° del presente decreto. (Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad,
Pertinencia y Continuidad). 2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la
satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los
servicios recibidos.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 21

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
PRIORIZACION DE PROCESOS: Describa la herramienta o método aplicado en su
Institución para ordenar los procesos a mejorar resultado del paso anterior, según la
relevancia e impacto que conllevan en la calidad de la atención en salud. Algunos ejemplos
de métodos de priorización corresponden a: Jerarquización Decisión de la Alta Gerencia
Votación Matriz de priorización Registre el listado de los procesos priorizados que serán
objeto de mejora, este listado debe incluir como mínimo: 1. Autoevaluación del Proceso de
Atención de Salud. 2. Atención al Usuario.

DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA:

Para cada uno de los procesos priorizados en el paso anterior, determine el estándar o
meta a alcanzar, esto es la calidad esperada.

En su documento de PAMEC, especifique la metodología aplicada para definir las metas

de calidad y la meta para cada proceso priorizado. Algunos métodos posibles para definir
la calidad esperada, son: Adoptar o tomar referentes reconocidos como metas a partir de:
Estándares Internacionales, Estándares nacionales, Estándares de Acreditación, Metas
acordadas con la EPS o pagadores de servicios de salud. Establecer sus propios
estándares: Desdoblamiento de la Calidad, Investigación de Mercado, Referenciación
competitiva. También se pueden apoyar en la definición de indicadores (ficha técnica de
los indicadores y niveles de referencia) incluyendo metas de los mismos para cada uno de
los procesos objeto de Auditoria. Los resultados de la aplicación de los anteriores cuatro
pasos de la Ruta Critica del componente de Auditoria para el mejoramiento, deben
aparecer claramente consignados en el documento del PAMEC a radicar ante la Secretaria
de Salud. Para los siguientes pasos de la Ruta Critica, los resultados serán evaluados
directamente en cada IPS al momento de la visita por parte de la Comisión de
Verificadores y/o grupo auditor de la Secretaria de Salud – Vigilancia y Control de la Oferta.
En el documento del PAMEC de su institución debe describir la metodología a aplicar para
la implementación de los restantes pasos de la ruta crítica, incluyendo responsables y
cronograma:

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 22

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS: Registre como su
Institución va a realizar la medición del desempeño de los procesos que definieron como
prioritarios de acuerdo al los Niveles de Auditoria aplicables a IPS – Auditoria Interna y
Autocontrol. Algunos ejemplos de métodos posibles para la medición del desempeño de
los procesos son: Aplicación de Fichas técnicas de Indicadores. Procedimientos de
Auditoria operativa (Revisión documental, Inspección y/o verificación ocular, Análisis de
datos, etc.). Proceso de Auditoria Interna tipo ISO.

PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS

SELECCIONADOS:

Defina cómo va su institución a elaborar el plan de mejora o de acción de acuerdo a los

hallazgos de la medición del paso anterior. Puede adjuntar el formato de Plan de Mejora a
aplicar si la institución cuenta ya con un instrumento para este efecto. La metodología,
mecanismos o proceso (COMO) para la formulación de planes de acción y/o planes de
mejoramiento debe incluir un análisis de la causa raíz de los hallazgos, fallas, problemas o
no conformidades evidenciadas, así como el responsable de esta actividad. Algunas
opciones para análisis de causa raíz son: Diagrama de afinidades Diagrama de Pareto
Diagrama de Ishikawa Método de Análisis Causal y solución de Problemas Ejemplos de
instrumentos guía para la formulación de planes de acción o de mejora son: Matriz de 5W
1H Matriz de Plan de Acción de la Contraloría General de la Nación

EJECUCION Y SEGUIMIENTO:

Incluya en el documento de PAMEC los procesos, métodos o mecanismos que va aplicar

para el seguimiento de los planes de mejora; así como el responsable de esta actividad
(QUIEN) que puede incluir a los diferentes comités de la entidad.

Puede adjuntar el formato de Seguimiento y/o evaluación a aplicar si la institución cuenta

ya con un instrumento para este efecto.

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 23

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Algunas opciones y ejemplos para realizar seguimiento a los planes de acción,
corresponden a: Medición de los Indicadores previamente definidos Inspección o
verificación ocular Verificación documental: Historia Clínica, Registros, planillas de
asistencia, actas, etc.

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL:
Describa los diferentes mecanismos que piensa implementar su institución para generar un
aprendizaje organizacional a partir de las mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios.
Algunos ejemplos de posibles alternativas para adquirir, apropiar y/o incorporar
Aprendizaje Organizacional en la Institución son: Retroalimentación de los resultados
Estandarización y ajuste de procesos Divulgación de experiencias exitosas Capacitación y
reentrenamiento del personal

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 24

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
 VII. CIBERGRAFÍA

http://www.dssa.gov.co/index.php/historico-noticias/item/242-nueva-norma-para-la-habilitacion-de-
prestadores-de-servicios-de-salud
http://www.dadiscartagena.gov.co/index.php/vigilancia-y-control/pamec
Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.

ACTUALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Comité de Diseño Curricular Consejo Académico Rectoría
FECHA: FECHA: FECHA:
Marzo 20 de 2017 Marzo 27 de 2017 Abril 3 de 2017

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 25

GUÍA DIDÁCTICA 4- AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD