ANEXO IV

(Sello y Firma)

Municipalidad de

FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE Nº de Expediente

Conformidad de Obra y Declaración de Edificación

Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. DE LA SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACION:

1.1. DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN: MODALIDAD DE APROBACION

RESOLUCION DE LICENCIA DE EDIFICACION Nº256-2014-GSB-GM-GDU-UOP

TIPO DE LICENCIA: EDIFICACIÓN NUEVA ZONIFICACION: RDB

USO APROBADO: VIVIENDA MULTIFAMILIAR ALTURA: SOT.1,S.SOT, 4 PISOS Y AZOTEA

1.2. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Documento que acredite el derecho a edificar Documento que registre la fecha de ejecución
de la obra.
x ( ) Copia de los planos de ubicación y localización,
y de Arquitectura, de la Licencia. Copia de la sección del Cuaderno de obra en la
que se acredite las modificaciones efectuadas.
( ) Planos de replanteo de ubicación y localización y
de Arquitectura.

( ) Planos de replanteo de seguridad, Modalidad C y D

Copia de los comprobantes por pago de revisión.

Número de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.

1.3. OBRA SIN VARIACIONES x CON VARIACIONES

Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO

(*) Sólo en edififaciones de vivienda multifamiliar

1.4. INMUEBLE:

LIMA LIMA SAN BORJA

Departamento Provincia Distrito

SAB BORJA SUR IV ETAPA/SECTOR A L-9 20 SALZILLO

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

501.90 14.00 33.32 33.47 16.10

Área Total (m2) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

LIMA
Inscrito en el Registro de Predios de Nº Codigo de Predio

o en: 41754397
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 2 de 8)

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la Ley N° 29090) PROPIETARIO SI x NO

2.1. PERSONA NATURAL (Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo A)

HERRERA CASTAÑEDA HECTOR RAÚL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

08270869 279-0547 gestion.a2estudio@gmail.com

DNI / CE TELÉFONO CORREO ELECTRONICO
Domicilio
LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO
Departamento Provincia Distrito

GARDENIAS MERCADERES 348 201

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) x Viudo(a) Divorciado(a)

Cónyuge

DAMIANI VOGL DE HERRERA URSULA DEL CARMEN

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

08233196 279-0547 gestion.a2estudio@gmail.com

DNI / CE TELÉFONO CORREO ELECTRONICO

2.2. PERSONA JURÍDICA (Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo B)

Razón Social o Denominación RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA X

GRUPO CONCRETA SAC

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

RUC N° 20513072598 279-0547 gestion.a2estudio@gmail.com

DNI / CE TELÉFONO CORREO ELECTRONICO

Domicilio
LIMA LIMA SURCO
Departamento Provincia Distrito

VALLE HERMOSO REYNALDO VIVANCO 202

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE DE OBRA CONSTATADOR x

CALDERÓN MORALES EFRAÍN ARTIDORO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

10020639 Arquitecto x Ing. Civil 6386

DNI / CE Registro CAP/CIP

279-0547 gestion.a2estudio@gmail.com
Teléfono Celular Correo Electrónico

Domicilio
LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO
Departamento Provincia Distrito

GARDENIAS MERCADERES 348 201

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 3 de 8)

4. CONFORMIDAD DE OBRA:

RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRA Nº

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN O DE REPLANTEO PRESENTADOS

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

5. DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:

5.1. MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN:

RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS
ESCALERAS, CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIÓN
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE

VER ANEXO Nº 01
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 4 de 8)

1. DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O
CONSTATADOR Y POR EL ADMINISTRADO.
2. EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA ADICIONAL, ASÍ COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA
EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 5 de 8)

5.2 CUADRO DE AREAS: (m2)

Nueva Existente Demolición Ampliación Rem. SUB-TOTAL

PISOS
(m2) ( m2 ) ( m 2) ( m2) (m2) (m2)

1º PISO 110.16 12.39 8.73 100.20 106.50

2º PISO 98.81 9.65 16.69 84.35 105.85
3º PISO 80.23 5.37 30.99 74.55 105.85
4º PISO 99.26 7.44 99.26
AZOTEA 26.16 17.88 26.16

Pisos Superiores (****)

AREA TECHADA PARCIAL 289.20 27.41 181.83 284.42 443.62

AREA TECHADA TOTAL 443.62

AREA LIBRE 28,04% 41.50

(*) Para edificaciones nuevas consignar informacion solo en esta columna

(**) Para el cálculo de área sub total se resta el área demolida

(***) Para remodelación no se suma el area Sub Total

(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc) en el rublo 6 Anotaciones adicionales para uso múltiple

5.3. ESPECIFICACIONES TÉCNICAS:

PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2

MUROS Y PLACAS DE CONCRETO ARMADO, ALBAÑILERÍA
C
ESTRUCTURAS COLUMNAS ARMADA, LADRILLO O SIMILAR, CON COLUMNA Y VIGAS

TECHOS ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO

C
ARMADO HORIZONTALES

PISOS PARQUET DE 1º, LAJAS, CERAMICA NACIONAL, LOSETA

D
VENECIANA 40X40cm, PISO LAMINADO

PUERTAS Y VENTANAS DE FIERRO, PUERTAS DE MADERA SELECTA

D
ACABADOS VENTANAS (CAOBA O SIMILAR), VIDRIO TRANSPARENTE

REVESTIMIENTOS TARRAJEO FROTACHADO Y/O YESO MOLDURADO

F
PINTURA LAVABLE

BAÑOS BAÑOS COMPLETOS NACIONALES

D
BLANCOS CON MAYÓLICA BLANCA

ELÉCTRICAS SISTEMAS DE BOMBEO DE AGUA POTABLE,

INSTALACIONES Y
B
ASCENSOR TELÉFONO, AGUA CALIENTE Y FRIA, GAS

SANITARIAS

Valor por m2 (S/.)

(*) Consignar la letra de la Categoria correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente

5.4 VALOR DE OBRA :

TIPO DE OBRA UND AREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/)

EDIFICACIÓN NUEVA m2

AMPLIACIÓN m2 443.62 783.03 S/. 347,367.77

REMODELACIÓN m2
(no corresponde) (no corresponde)

REFACCIÓN (***) m2 (no corresponde) (no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO (***) m2
(no corresponde) (no corresponde)

PUESTA EN VALOR (***) m2 (no corresponde) (no corresponde)

CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)

DEMOLICIÓN (**) m2

VALOR DE OBRA TOTAL (*)

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.

(*) De tratarse de demolición parcial: consignar valores de la edificación remanente.

(**) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 6 de 8)

5.5 RÉGIMEN INTERNO (LLENAR SOLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMÚN)

5.5.1 RÉGIMEN ELEGIDO

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMÚN b) INDEPENDIZACIÓN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGIMENES DISTINTOS

5.5.2. REGLAMENTO INTERNO:

a. Reglamento Interno Modelo aprobado por resolucion Viceministerial Nº 004-2000-MTC-15.04

b. Reglamento Interno propio

6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MÚLTIPLE:

OTRAS INSTALACIONES:

CTO. DE BOMBAS 5,17 M2

CISTERNA 5,97 M2

TOTAL 11.14 M2

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y
FIRMADAS POR EL ADMINISTADO

7. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DIA MES AÑO 2017

Los suscritos declaramos que la informacion y documentacion que presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(Los suscritos deben visar cada una de las páginas que conforman este formulario).

Declaro que la obra se ha ejecutado conforme a los planos aprobados de la Licencia o de replanteo, así como el levantamiento de las observaciones
que pudiera contener el último informe de visita de inspección correspondiente a la verificación técnica.

Fecha de ejecución:

Firma y Sello del Profesional Responsable Firma del Administrado

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

8. DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:
Fecha de expedición Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 7 de 8)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA x

GRUPO CONCRETA SAC

Apellidos y Nombre(s)

RUC N° 20513072598 279-0547 informes@a2-estudio.com

Nº DNI / CE Téfono correo electrónico

Domicilio
LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO
Departamento Provincia Distrito

LAS GARDENIAS MERCADERES 348 201

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder Inscrito en: o en: 13283250

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

Declaro tener representación vigente según la información consignada en la presente Declaración Jurada, por lo
que comoprobanrse fraude o falsedad en ellas sse me aplicarán las sanciones administrativas correspondientes,
sin perjuicio de declrar la nulidad de la autorización sustentada en dicha información y de interposición de la
correspondiente denuncia penal.

Fecha: ________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 8 de 8)

DECLARACION JURADA HABILITACIÓN PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboración de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO

Departamento Provincia Distrito

SAN BORJA SUR IV

ETAPA/SECTOR A L-9 20 SALZILLO
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

Sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaración, para
lo cual sello y firmo el presente documento.

ARQUITECTO X INGENIERO

EFRAÍN A. CALDERÓN MORALES 6386

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

CALLE MERCADERES N° 348 INT. 201, URB. LAS GARDENIAS SANTIAGO DE SURCO
Dirección (Av / Calle / Jr. ) Distrito

279-0547 gestion.a2estudio@gmail.com gestion.a2estudio@gmail.com

Teléfono Correo Electrónico Notiricar por correo electrónico