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    Anamnesis Sindrome de Down

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    Luciana Fernandez
    Este documento presenta la historia clínica de Sebastián Alexander Jara Deza, un niño de 8 años con Síndrome de Down. Su madre lo llevó a consulta porque tiene dificultades en el habla, la escritura, la atención y la memoria. También presenta anomalías en las extremidades y poca fuerza muscular. Actualmente, Sebastián no asiste a estimulación temprana y necesita una operación en sus manos para separar los dedos pegados.

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    Anamnesis sindrome de down

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    ANAMNESIS

    Nombre: Sebastián Alexander Jara Deza.


    Lugar, Fecha de nacimiento: Lambayeque – Chiclayo, 07/09/2009
    Edad: 8 años
    Grado Instrucción: No estudia
    Estado civil: soltero Nº hermanos: 2/2 Lugar entre hnos. 2 Fecha: 17/05/2019
    Motivo de consulta: La madre refiere, “Mi niño no habla bien y tampoco escribe, es distraído, no
    puede organizar ni completar sus oraciones, tal vez porque no habla bien, no se acuerda lo que le
    dicen, tiene dificultad de recordar, no sabe las letras del abecedario, no sabe pintar, se sale de las
    líneas quedando feos sus dibujos.”
    Tipo de enfermedad: Síndrome de Down /forma de inicio / síntomas:
    Anomalía en sus extremidades inferiores y superiores, Poco tono muscular, Manos anchas y cortas
    con un solo pliegue en la palma, Flexibilidad excesiva.
    Problema actual: La madre refiere que su hijo no ha ido a una estimulación temprana ya que tenía
    miedo que le pueda pasar algo a su niño y no tenía el tiempo disponible por su trabajo, padece de
    anomalía en sus extremidades inferiores y superiores y a la vez padecía de dactilia o más conocido
    como "pie en sandalia". Refiere que su niño padeció con esto desde el primer año de nacido, iba a
    terapias para mejorar los pasos de sus pies, ya que tenía pensado en hacerle un corte al lado de su
    tobillo para que pueda caminar por lo cual logro caminar a los 4 años y ya no era necesario operarlo.
    Por último, el infante aún está pendiente la operación de sus miembros superiores de sus deditos de
    las manos porque están pegados y actualmente cuenta tan solo con 4 dedos en ambas manos.
    HISTORIA FAMILIAR
    PADRE
    Nombre: Martin Jara López
    Edad: 37 Grado de instr.: Secundaria Ocupación: Mecánico Carácter: Tranquilo
    MADRE
    Nombre: María Felicia Deza Gonzales
    Edad: 49 Grado de instr.: Superior Ocupación: vendedora de productos de belleza Carácter: Fuerte
    HERMANOS
    Nombre / edad / ocupación /carácter
    Renzo Zúñiga Deza / 19 / superior / tranquilo
    OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR
    Nombre / edad / ocupación /carácter
    __________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________
    VIVE CON
    Ambos padres ____ solo papá____ solo mamá X otros Hermano
    RELACION CON:
    Papá: buena ( ) regular ( ) mala ( X )
    Mamá: buena ( X ) regular ( ) mala ( )
    Hermanos: buena ( X ) regular ( ) mala ( )
    Otros: buena ( X ) regular ( ) mala ( )

    DESARROLLO
    EMBARAZO
    Planificado ( X ) Controles médicos sí, todos los controles Relación con pareja buena
    Suceso importante antes o durante el embarazo (fallecimientos accidentes enfermedades
    separación) ____________________________________________________________________
    PARTO
    Parto Normal ( ) Cesárea ( X ) Complicaciones ( X ) si, tuvo una hemorragia (al momento del parto
    le informaron que su bebe había nacido con Síndrome de Down)
    Actitud Tranquilo Peso 3250 kgTalla (51 cm ) Incubadora ( ) Otros observaciones en neonatología-
    Anomalía en sus miembros inferiores (Pie Bot) y a las vez le información que padecía dactilia
    Evolución durante los primeros días cuando nació él bebe recién le dijeron a la mama que su bebe
    tenía síndrome de Down y anomalías en sus articulaciones (brazos y piernas) Vacunas si, todas
    LACTANCIA
    Materna ( X ) tiempo 1 mes biberón ( X ) tiempo 1 año y 6 meses Mixta ( ) chupón ( ) edad____
    Otros______
    PRIMEROS MESES
    Cuidador Madre tuvo ayuda no de quien____________________________
    Donde dormía en el cuarto de su madre llanto diurno, nocturno diurno
    Dificultades: A los 3 meses de edad le enyesaron por la dactilia, cada mes le enyesaban

    DESARROLLO MOTOR levanta la cabeza __ gateo __de pie 2 años caminar 4 años
    ALIMENTACIÓN Edad comer solo no come solo Quien le daba de comer, actitud: Madre – actitud
    paciente, Hermano – actitud poca paciencia DENTICIÓN edad 1 año
    CONTROL DE ESFINTERES edad 4 años castigos si modelo si, cuando le enseña a sentarse a su bacín
    quien Madre
    LENGUAJE primeras palabras mama, papi dificultades de lenguaje si, dificultad para vocalizar y unir
    palabras – recibe terapias de lenguaje.
    SUEÑO pesadillas_---------_________________________________________________
    JUEGOS cuida juguetes si tipo carros compañía o solo hermano y primos ; a la vez jugaba solo ;
    cuando se le perdía un juguete se ponía a llorar
    ENFERMEDADES INFANCIA enfermedad dactilia operaciones no accidentes ------
    REACCIONES AFECTIVAS: cariñoso X miente --- temeroso No sociable si
    Reacción a las pérdidas_-------___________________________________________________

    EDUCACION
    NIDO si tiempo___1 año_____ adaptación muy buena, se adaptó fácilmente____________
    PRIMARIA Un día del niño (no está estudiando) ___________________________________________
    SECUNDARIA__________________________________________________________________
    ADOLESCENCIA
    Tus padres te comprendían______________________________________________________
    ASPIRACIONES_________________________________________________________________

    SOCIAL
    Amigos si amigas si mejores________________ decepciones______________________________
    reacción___________________________________________________________________________
    Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida____________________________
    Te cuesta recuperarte después de haber sufrido un problema________________________________

    SEXUALIDAD
    Diferencia de genero_____________ edad 1º Relac. Sex._________ con quien, donde ____________
    matrimonio________________ experiencias sex mismo sexo____________ siente _______________
    menstruación_______ actitud_______________ enamorados______ pareja actual_______________
    Poluciones _________ actitud_______________ enamorados______ pareja actual_______________

    ADULTEZ
    Hogar _____________________________________________________________________________
    Hijos ______________________________________________________________________________
    Relación con pareja __________________________________________________________________
    Aspecto Laboral _____________________________________________________________________

    ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
    HABITOS ___________________________________________________________________________
    VICIOS ____________________________________________________________________________
    CAMBIOS DE RESIDENCIA
    CAMBIOS DE CASA_________ Con quien ____________________ Lugar ____________________
    cuántas veces _____________ Razones __________________________________________________

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