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Terapia Cognitivo Conductual en el manejo de Duelo Complicado.

Chapter · July 2017

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José Ignacio Cruz-Gaitán

Centro de estudos da família e do Indivíduo (CEFI)
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Terapia Cognitivo Conductual en el manejo de Duelo Complicado

José Ignacio Cruz Gaitán

Ivonne Zenyazenn Corona Chávez
Juan Carlos Portas Vázquez
INTRODUCCIÓN

La experiencia del ​duelo después de una muerte es una reacción humana, universal y normal que
ocurre dentro de un contexto sociocultural, y frecuentemente es trabajada por los profesionales de la
salud. La mayoría de las personas que viven la experiencia de la muerte de un ser querido pueden
recuperarse de su pérdida sin mayor problema, manteniendo una trayectoria relativamente estable
de salud y funcionamiento a lo largo del duelo (Boelen & Lensvelt-Mulders, 2005; Bonanno, 2004;
Bonanno & Kaltman, 2001), y brindando en ocasiones un mayor grado de madurez personal al
doliente; s​ in embargo la evidencia clínica de varios estudios, muestran que hay una prevalencia del
7 al 20% con duelo complicado (Langner & Maercker, 2005; Bonanno & Kaltman, 2001; Jacobs,
1999) ya que el dolor se intensifica y no conduce a la asimilación de la pérdida, sino a
comportamientos estereotipados y repetitivos, (e.g. evitación) así como problemas de
funcionamiento (Malkinson 2007; Boelen, 2006).

En los últimos veinte años se han reconocido más dolientes que no entran dentro de los síntomas
específicos y categorías diagnósticas del duelo específico (Prigerson & Jacobs, 2001; Prigerson, et
al., 1999). Los criterios que deben de estar presentes para el diagnóstico del duelo complicado son,
síntomas de angustia por la separación (e.g., anhelo, búsqueda y preocupación por la pérdida) que
generan efectos perjudiciales en la funcionalidad del sujeto (e.g., angustia, incredulidad,
desprendimiento emocional, amargura) por lo menos por 6 meses (Boelen, 2006; Prigerson et al.,
1999).

Aunque son pocos los tratamientos específicos para el duelo complicado (Schut, Stroebe, Van den
Bout & Terheggen, 2001), la ​Terapia Cognitivo Conductual ha brindado nuevos conocimientos e
ideas sobre los fundamentos teóricos y tratamientos eficaces para los problemas emocionales
posteriores a la pérdida (Malkinson 2010, Boelen, Van Den Hout & Van Den Bout, 2006; Germain
et al., 2006, Fleming & Robinson, 1991; Malkinson & Ellis, 2000; Kavanagh, 1990). Además de
brindar una estructura que permite la generación de hipótesis acerca de los mecanismos básicos del
duelo complicado dirigida a la intervención (Boelen, 2006).

Este capítulo se dividirá en tres apartados, primeramente se conceptualizará el duelo de manera

general, en segundo lugar se explicarán los mecanismos de funcionamiento y factores que favorecen
la aparición del duelo complicado, finalizando con una propuesta de intervención en casos de duelo
complicado desde el modelo cognitivo conductual.

CONCEPTUALIZACIÓN TEORICA DEL DUELO

La muerte frecuentemente es un acontecimiento inesperado, no deseado e inevitable en la vida del

ser humano y que nos concierne a todos nosotros al ser un acontecimiento universal e irrecusable,
ya que lo único que estamos completamente seguros es que ocurrirá, aunque ignoremos el día y la
hora. Sin embargo cuando el que muere es un ser querido, se generan una serie de respuestas físicas,
afectivas, cognitivas y conductuales que afectan la estabilidad y el funcionamiento diario de la
persona. A este proceso que experimenta el individuo se le denomina duelo, y se refiere a la
“experiencia entera de los miembros familiares y amigos, en la anticipación, muerte y subsiguiente
ajuste a la vida que continúa después de la muerte del ser querido e incluye procesos psicológicos
internos y la adaptación de los miembros de la familia, así como las expresiones culturales y
experiencias de luto”(Christ, Bonnano, Malkinson & Rubin, 2003), donde se ponen a prueba las
creencias preexistentes sobre sí mismo, el mundo y su futuro, mismas que juegan un papel
importante en las reacciones emocionales y conductuales del individuo (Boelen &
Lensvelt-Mulders, 2005).

Como lo indica Worden (2004) la gente ha estado elaborando su duelo durante miles de años,
mucho antes de que surgieran los profesionales de la salud mental, siendo la religión, la familia,
vecinos y amigos los que ofrecían un vínculo cercano que les ayudaba a afrontar la pérdida. Sin
embargo, es hasta la primera mitad del siglo XX, cuando se empieza a estudiar el duelo de manera
más especializada. Las primeras clasificaciones sobre las diferencias individuales del duelo, se
basaron en la observación clínica o en bases de datos integradas de pacientes psiquiátricos
(Lindemann, 1944; Parkes, 1965), que se enfocaron principalmente en clasificar las reacciones de
duelo entre dos categorías “normales” y “patológicas", describiendo en detalle su curso a partir de
etapas (Bowlby, 1980; Kübler Ross, 1969), Fases (Ramsay, 1979, Sanders, 1989), estadios (Rubin,
1997) y centrando su intervención en el ​trabajo de duelo el cual viene derivado de una serie de
etapas que la persona necesita pasar para hacer frente a su pérdida. Cabe resaltar que a excepción
del modelo de tareas de Worden (2004) no fueron consideradas las relaciones interpersonales en el
trabajo de duelo.

Estas concepciones de duelo han sido puestas a discusión en un plano teórico (Rossemblatt, 1983;
Stroebe, 1992, Stroebe & Schut, 2001) debido a la falta de claridad al definir el trabajo de duelo
(Stroebe & Schut, 1999), deficiencias para ser verificadas empíricamente (M. Stroebe & Stroebe,
1991), presentar limitantes inherentes al proceso de duelo, y por la posibilidad de generar
expectativas inapropiadas en los dolientes (Payás, 2010) ya que según este modelo de trabajo de
duelo pareciera que el doliente solo tiene que concentrarse en el dolor con el fin de asimilar la
experiencia en esquemas preexistentes o cambiar esos esquemas para dar cabida a que el mundo
cambie, sin embargo aunque esta parte es importante para llegar a una aceptación de la pérdida, es
necesario trabajar otros procesos.

Partiendo de esta idea podemos entender al duelo como un proceso dinámico que se vive tanto en
un contexto social como interpersonal (Stroebe, Schut, 1999) y donde el individuo en medida de lo
posible, elige ignorar o concentrarse en uno u otros aspectos de la pérdida, (e.g., llorar por la
muerte, extrañar a la persona fallecida, ver su fotografía), así como en adaptarse al cambio en su
vida posterior a la misma (e.g., retomar sus actividades, adoptar nuevos roles, experimentar cosas
nuevas). En esta línea Stroebe y Schut (2001) plantean un ​modelo de procesamiento dual del duelo,
a partir de un análisis del proceso de afrontamiento inspirado en las formulaciones clásicas de la
teoría cognitiva del estrés de Lazarus y Folkman (1984) el modelo de afrontamiento bimodal del
trauma de Horrowitz (1986) y la teoría del apego de Bowlby (1969); donde integra una taxonomía
que describe las maneras en que la gente llega a un "acuerdo" con la pérdida del ser querido, y
explica como los dolientes están orientando constante y alternadamente su atención hacia la pérdida
o hacia la restauración. Cuando su ​orientación es hacia la pérdida los dolientes trabajan su duelo,
expresan sus emociones, interpretan y le dan significado a dicha experiencia y a la vida posterior a
la pérdida. Por otro lado, cuando su ​orientación es hacia la restauración,​ el individuo se distrae de
esas experiencias de duelo, focalizando la atención en la reorganización de su vida de manera que
busca activamente nuevas actividades, roles y relaciones interpersonales.

Este modelo de procesamiento dual del duelo, nos ayuda a conceptualizar de una manera más
"genuina" cómo es que funciona el duelo en la vida cotidiana del individuo, ya que no
necesariamente se transita por determinadas etapas de forma lineal para afrontar la pérdida, sino
que se está oscilando constantemente, entre el sentir y recordar hechos específicos de la pérdida o,
enfocándose en situaciones inherentes de la vida como; buscando actividades y relaciones nuevas
para contrarrestar las sensaciones de anhelo y vacío que dejó la pérdida del nuestro ser querido o
evitar el dolor. Cabe señalar, que aunque cada individuo puede focalizar su atención alternadamente
entre la pérdida o la restauración, la forma en que le dé significado a cualquiera de los dos procesos

influirá en la funcionalidad del sujeto o en la posible aparición de duelo complicado.

Figura 1.1 Modelo de Procesamiento Dual: Vías de afrontamiento de la pérdida (Stroebe & Schut, 2001)

De acuerdo a la figura 1.1, en cada proceso de orientación (i.e. a la pérdida o a la restauración)

tiende a darse la reconstrucción del significado de forma positiva o negativa. Si es positiva el
individuo evaluará adecuadamente las consecuencias de la pérdida y se interpretará de manera
funcional, expresando positivamente su afecto y sentir, y dando una revisión constructiva de sus
objetivos y metas. Sin embargo cuando se evalúa negativamente, el individuo invierte demasiada
energía rumiando acerca de las causas o consecuencias de la muerte, revisa e interpreta sus
objetivos de manera disfuncional generando comúnmente un aplanamiento emocional o algunas
estrategias de evitación, (Stroebe & Schut, 2001) lo que posiblemente derivará en la aparición de un
duelo complicado.
La oscilación equilibrada entre la confrontación y la restauración será la que según los autores
determinará que se llegue a un "acuerdo" con el duelo.

CONCEPTUALIZACIÓN CLÍNICA DEL DUELO

En la experiencia de trabajo que hemos tenido en la Clínica de Duelo de la Universidad de

Guadalajara, identificamos que el modelo Cognitivo Conductual para el Manejo de Duelo, es el
que más se acerca para dar respuesta a la población con la que trabajamos, ya que integra
elementos de la terapia cognitiva para la depresión (Beck, 1976) la terapia Cognitivo Conductual
para el trastorno de estrés postraumático y en nuestra adaptación del modelo, integramos el modelo
de procesamiento dual del duelo anteriormente mencionado para conceptualizar el funcionamiento
y evolución del duelo.

Cabe señalar que la manera en cómo se contextualiza el modelo Cognitivo Conductual en el duelo
complicado, brinda una estructura firme para la generación de hipótesis acerca de los mecanismos
básicos del duelo, con las que se orienta el plan de intervención.

Para trabajar el duelo complicado es necesario conocer y evaluar ciertos aspectos básicos como se
explica en la figura 1.2, y que tienen que ver con (a) los factores que dificultan el duelo y (b) los
determinantes básicos para la aparición del duelo complicado, los cuales ayudaran la orientación del
abordaje clínico y que a continuación se ilustra:
Figura 1.2 Conceptualización Cognitivo Conductual de duelo complicado de duelo de Boelen (2006) Adaptada
por Cruz (2012)

Factores que dificultan el duelo.

Boelen, Van Den Hout y Van Den Bout (2006) refieren que existen ciertos factores inherentes al
sujeto que dificultan el proceso de duelo, los cuales, aunque no son suficientes para que se genere
un duelo complicado, si influyen para la conformación del mismo; estos factores se clasifican en
(a) ​factores individuales de vulnerabilidad;​ son las creencias preexistentes, estilos para afrontar
problemas, habilidades intelectuales, autoestima, apego, etc., que influyen en las estrategias que
utilizan las personas para hacer frente a la pérdida, de este modo, los dolientes con poca confianza
en sí mismos, probablemente estarán más inclinados a estrategias evitativas o depresivas que
dolientes que tienen una visión más positiva (b) ​Características del evento de la pérdida​, este
apartado hace alusión a la forma y características de la muerte, tales como: esperada, inesperada,
evitable, sin la certeza de la misma (i.e., cuando no se encuentra el cuerpo), violenta, muertes
múltiples etc.; por lo general, las muertes violentas generan mayor estrés postraumático que las no
violentas, provocando intrusiones que refuerzan la estrategia de evitación del recuerdo de la
pérdida, para reducir el grado de malestar o dolor (Bower & Sivers, 1998). Y por último, (c)
factores circunstanciales o ambientales del doliente;​ se refiere a los eventos inherentes a la pérdida
y el entorno en el que vive el doliente y que influyen en la intensidad de los síntomas y calidad de
vida, (e.g., el tipo de red social que tiene, otras pérdidas cercanas en tiempo, pérdidas secundarias
con el empleo, alguna ruptura de pareja etc.) es decir, el tipo de redes sociales facilitaran la
inclusión que propicie la movilidad o favorezca la inactividad. Del mismo modo pueden existir
personas que en un lapso muy corto de tiempo perdieron a varios seres queridos o experimentaron
perdidas secundarias después de la muerte, incluyendo cambios laborales, económicos y esto
posiblemente genere un grado mayor de estrés y dificultad para manejar su duelo.

Determinantes básicos en la aparición del duelo complicado.

Desde el modelo cognitivo conductual, se identifican tres procesos fundamentales que orientan y
mantienen el duelo complicado: (a) deficiente integración de la pérdida en sus creencias previas (b)
creencias globales negativas e interpretaciones disfuncionales de las reacciones del duelo y (c)
estrategias de evitación a la depresión y la ansiedad, a continuación se detalla cada una de ellas.

(​a​) ​Deficiente integración de la pérdida con sus conocimientos previos.

Este primer proceso se deriva de las teorías cognitivo conductuales para el estrés postraumático
(TEPT), en el que se propone, que un mecanismo clave, es que el recuerdo del acontecimiento
traumático está insuficientemente integrado en el individuo, por lo que los pacientes con TEPT
experimentan intrusiones donde reviven pensamientos, emociones y fragmentos del evento
traumático de forma compulsiva y, al mismo tiempo, siguen anticipándose al peligro, en lugar de
ver el peligro como un evento del pasado. (Dalgleish, 2004). De esta manera en el duelo
complicado, la información acerca de la pérdida está mal elaborada e insuficientemente integrada
con otros recuerdos de la historia de vida, lo que genera en el individuo que se perciba como un
evento ajeno a la realidad. Paradójicamente, los sujetos con duelo complicado son más propensos a
recordar con mayor facilidad a la persona perdida, activando así, sus recuerdos sobre el fallecido
ante numerosos estímulos y situaciones, sin embargo, en lugar de que los recuerdos recurrentes
hagan más real la pérdida, los pacientes con duelo complicado siguen siendo “bombardeados” por
la pérdida, teniendo así, dificultades para procesar la separación.
Otro punto que dificulta la integración de la pérdida son las reacciones de apego que persisten, por
lo que las respuestas conductuales (e.g., la búsqueda) y emocionales (e.g., desesperación) que se
activan cuando la relación se ve amenazada por la separación y sirven para mantener la proximidad
y el “sentido de seguridad” continúan presentes; haciendo que los sujetos con DC sigan teniendo
dichas respuestas automáticas, continuando con el dolor, desesperación y angustia sin opción a
reducir su intensidad. (Horowitz, Bonanno & Holen, 1993).

(b) ​Creencias globales negativas e interpretaciones disfuncionales posteriores al duelo.

Las creencias globales negativas, representan suposiciones sobre temas generales e interpretaciones
erróneas respecto de sus propias reacciones; Así pues, a diferencia de las personas que se recuperan
de una pérdida, las personas con duelo complicado generan tanto creencias negativas sobre la vida,
el futuro y de sí mismo, como; interpretaciones disfuncionales y catastróficas sobre las reacciones
del duelo, las cuales generan directamente los síntomas del duelo complicado y la orientación hacia
estrategias inútiles de evitación.

Creencias como “no sirvo para nada”, “la vida no tiene sentido” o el “futuro es desesperanzador”
refuerza en los dolientes el mantenimiento de la atención respecto a su presente, su futuro y todo lo
que se perdió, por lo que; las fuerzas para seguir adelante (e.g., establecimiento de nuevos objetivos,
continuar con actividades habituales) se verán limitadas, del mismo modo que la interpretación de
sus reacciones del duelo (Steil & Ehlers, 2000), ya que los dolientes pueden interpretar su dolor
emocional como intolerable, de la misma manera que relacionar su tristeza con la pérdida de control
o interpretar sus intrusiones como reflejo de “locura”. Estas interpretaciones catastróficas se
producen de forma transitoria en la mayoría de los dolientes, y contribuyen en algunos de los casos,
a la generación de angustia y malestar. Sin embargo, es probable que estas reacciones e
interpretaciones sobre el duelo orienten al individuo a intentar minimizar los sentimientos y
pensamientos sobre la pérdida. Estos errores de interpretación por consiguiente contribuirán a la
adopción del siguiente proceso de evitación ansiosa y depresiva en los dolientes.

Otras investigaciones hacen referencia a que los problemas emocionales después del duelo, se ven
influenciadas por pensamientos de culpa (e.g., Field & Bonanno, 2001; Fleming & Robinson, 2001)
y pueden conducir a otras reacciones emocionales, más que a la generación del duelo complicado.
Por ejemplo una creencia como “nadie está seguro en este mundo” posterior a una muerte violenta
de un ser querido, podría generar miedo; así como pensamientos acerca de la responsabilidad de los
demás (e.g., mi familia me hizo a un lado después de que falleció) podría generar enojo.
(c) ​Estrategias de evitación a la depresión y la ansiedad.

Las estrategias de afrontamiento como lo es la evitación, funcionan como una maniobra para
disminuir la exposición, generando conductas de evasión ante el peligro potencial, actuando de
manera que la asignación emocional o cognitiva de la pérdida se vea distorsionada o inhibida
(Payás, 2010). Estas estrategias de evitación ante los pensamientos, sentimientos o recuerdos del
fallecido, no son desadaptativas propiamente, (Boelen et al., 2006) de hecho, como anteriormente
se mencionó en ocasiones es necesario oscilar entre sentir y vivir la pérdida y en otros casos es
necesario dejar a un lado la pérdida y enfocarse en la reorganización de otras áreas de la vida; sin
embargo, cuando los dolientes muestran miedo o sensación de peligro por afrontar aspectos propios
de la pérdida, hay más probabilidades que se mantengan o retrasen los cambios en los significados
catastróficos relacionados con afrontar la perdida, lo que en ocasiones desembocará en la
habituación a ese miedo que acompaña la confrontación y la prolongación del duelo complicado.
Del mismo modo, cuando los pensamientos sentimientos y memorias están relacionadas con el
peligro, pospondrán aceptar esa realidad en otro momento. Estas estrategias de evitación en el duelo
se dividen en (a) estrategias de evitación a la ansiedad o (b) estrategias de evitación a la depresión,
las cuales se explicaran más detenidamente a continuación.

Las ​estrategias de evitación a la ansiedad​, se producen cuando los dolientes creen que afrontar la
realidad de la pérdida, (i.e., sentimientos, pensamientos o recuerdos relacionados con él) dará lugar
a la “locura”, pérdida de control, o las consecuencias serán insoportables, por tanto evitan la
confrontación con esta realidad para protegerse de esta amenaza (Horowitz et al., 1986; Ramsay,
1979). Del mismo modo, para evitar la realidad de la pérdida, los pacientes mantienen una fuerte
conexión con el fallecido (Field & Friedrichs, 2004) por lo que constantemente hablan sobre la
persona muerta y lo que harían si él estuviera vivo, guardan objetos relacionados con él, o intentan
tener conversaciones con el fallecido, esto con el fin de continuar con la conexión que tenían antes
de su muerte y evitar la ansiedad que puede generar la confrontación de su realidad actual. La
rumiación constante sobre las reacciones o razones en que ocurrió la muerte, es otra estrategia
comúnmente utilizada para no admitir la pérdida o las emociones asociadas a la misma.
(Nolen-Hoeksema, McBride, & Larson, 1997).

Las ​estrategias de evitación a la depresión ​por su parte ocurren cuando los dolientes se mantienen
en conductas de inactividad y huida, absteniéndose de actividades sociales, laborales y recreativas
que podrían proporcionar un refuerzo positivo o eran importantes antes de la pérdida. Esta evitación
ocurre cuando los dolientes piensan que hacer ajustes y realizar actividades sin la persona fallecida,
es una falta de respeto, por lo tanto, se abstienen de ello. Las expectativas negativas son importantes
en la evitación de la depresión, especialmente en las relativas a participar en comportamientos
potencialmente útiles (e.g., reunirme con amigos no me hará sentir mejor) y la capacidad para
hacerlo (e.g., soy incapaz de asumir nuevas responsabilidades) (Benight, Flores & Tashiro, 2001).
Esta interrupción de las rutinas diarias puede causar una desregulación biológica que contribuye a la
inestabilidad emocional (Ehlers, Frank & Kupfer, 1988). Debilitando además, el acceso a
experiencias gratificantes y agradables en ausencia a la persona perdida interfiriendo así, en la
incorporación de la pérdida en el conocimiento sobre sí mismo, el presente y el futuro.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA PARA EL MANEJO DEL DUELO COMPLICADO

El tratamiento Cognitivo Conductual para duelo complicado parte de las conceptualizaciones

teóricas y clínicas anteriormente explicadas que aparecen en la figura 1.2, y se divide en cuatro
fases, (a) descriptiva, (b) explicativa (c) resolutiva (d) constructiva, las cuales dependen de un
proceso de evaluación previo. A continuación se explicará cada fase y se sugerirán algunas técnicas
que pueden ser usadas en cada una de ellas:

Proceso de evaluación.

Una adecuada evaluación clínica nos ayuda a identificar los componentes básicos del duelo
complicado, brindando elementos centrales para la intervención terapéutica cognitivo conductual;
facilitando así, la contextualización del caso con los modelos teóricos existentes.

Entre los puntos a indagar, además de los factores que dificultan el duelo (véase pagina 6) es
necesario conocer el tipo de personalidad del sujeto, su autoconcepto, los antecedentes de otras
pérdidas y la forma en que fueron enfrentadas, factores individuales de vulnerabilidad, la relación
que llevaba con el fallecido, el tipo de vinculo, y la historia del evento traumático, ya que estos
puntos nos brindan información importante para la posterior conceptualización y formulación del
tratamiento. Otro aspecto relevante es conocer la manera en que procesa la información y orienta su
pensamiento; si el paciente manifiesta una forma rígida de pensamiento, intrusiones constantes o
distorsiones de tipo dicotómico (i.e., todo o nada), existe mayor probabilidad de que sus
conclusiones acerca de la pérdida lo orienten hacia emociones y conductas disfuncionales para el
manejo del duelo.

Las pruebas psicológicas también son útiles para la evaluación del duelo complicado, entre las
pruebas sugeridas está el ​Inventario de Duelo Complicado Revisado (​ IDC-R-ECEP) que consta de
4 criterios (a) estrés a la separación que conlleva la muerte (b) estrés del trauma que supone la
muerte, (c) cronología y curso del proceso de duelo, y (d) deterioro, este instrumento brinda
información indispensable para entender la manera en que la persona conceptualiza su pérdida. El
cuestionario de Pensamientos automáticos (​ ATQ; Hollon & Kendall, 1980) proporciona
información sobre los procesos cognitivos negativos y la función de los mecanismos de cambio
cognitivo. Un tercer instrumento puede ser el ​inventario ​Millon de estilos de la personalidad
(MIPS) que brinda mayor información acerca de las características individuales de la persona.

En la evaluación del paciente, es fundamental hacer un diagnóstico diferencial de trastorno

psicológico o psiquiátrico previo a la pérdida, de existir este antecedente, la intervención deberá
priorizar los trastornos previos antes de iniciar el tratamiento de duelo.

Fase 1 - Descriptiva: Facilitar la integración de la pérdida con el conocimiento previo

existente.

Bowlby (1969) en su teoría de apego postula que las personas generan representaciones mentales de
sus relaciones cercanas, las cuales contienen información sobre sus respuestas emocionales (e.g.,
angustia, dolor) y conductuales (e.g.,búsqueda) que se activan cuando la relación se ve amenazada,
y sirven para mantener la proximidad con el ser querido. En un duelo normal, estas respuestas se
presentan con mucha frecuencia, pero a medida que la persona se da cuenta que es inútil restaurar
dicha proximidad va disminuyendo paulatinamente (Boelen, 2006). En personas con duelo
complicado, continúan preocupadas con el evento de muerte y experimentan una separación
temporal y no definitiva, es decir, no han integrado la pérdida con su realidad actual, generando
dificultades para reconocerla (e.g., sensación de que la persona va a regresar o está en algún otro
lugar), anhelo, angustia, dolor, etc. que se mantienen indefinidamente en el doliente.

Esta fase de intervención se enfoca en dos momentos, el primero en caso de existir síntomas de
TEPT, es necesario ​manejar los síntomas propios del trauma, ya que, si permanecen por un tiempo
prolongado, pierden su funcionalidad adaptativa y como refiere Payás (2010) pueden traer daños
permanentes en el individuo como fijación de memoria, expresada en rumiaciones obsesivas
maladaptativas; el trabajo entonces, se enfocará en los pensamientos, emociones y recuerdos
intrusivos sobre circunstancias y consecuencias de la muerte. Posteriormente ya manejados estos
síntomas el tratamiento se enfocará en ​la formación de un mayor grado de objetividad en el doliente
para que genere e integre interpretaciones sobre la pérdida más adaptativas, enfocadas a la
reducción de conductas evitativas de afrontamiento y a la aceptación de la pérdida; el trabajo
entonces, se orientará en ayudar al paciente a recordar, objetivar (i.e., amplificar el detalle
sensorial), subjetivar (i.e., amplificar la experiencia interna) metaforizar (i.e.,simbolizar los temas
nucleares) y buscar alternativas tanto a sus creencias como a sus objetivos futuros, revisando
detalladamente las implicaciones presentes y futuras de la pérdida en la vida del doliente (Boelen,
2006) y puntualizar la irreversibilidad de la pérdida.

En esta línea se recomienda animar al paciente a contar toda la historia sobre la pérdida, ya sea
hablándola en terapia o propiciar la expresión a partir de técnicas narrativas (Gonçalves, 2002), con
el objetivo que el doliente exprese sus emociones e interpretaciones acerca de si mismo, el mundo y
el futuro ahora que el ser querido no está, y las estructure paso a paso; el terapeuta por su parte
identificará los momentos que representan más angustia y estrés en la persona y animará al paciente
a que profundice en ellos, pidiéndole que amplíe e integre más detalles sobre esos momentos,
motivándolo a que busque evidencias válidas de sus creencias o construya nuevas interpretaciones
personales, sobre las creencias que lo perturban (Neinmeyer & Mahoney, 1998).

Las Técnicas de exposición imaginativa pueden también ser útiles en algunos casos; a través de
ellas, el terapeuta anima al paciente a revivir el evento, ayuda a estimular la memoria e identifica
los puntos implicados en la pérdida que no habían sido tomados en cuenta. Este tipo de técnicas se
recomienda aplicarlas cuando el paciente haya logrado cierto grado de objetividad y tiene como
objetivo reforzar lo ya trabajado anteriormente en terapia, de otra manera, puede generar un grado
de estrés y dolor innecesario, por lo que se recomienda graduar jerárquicamente la intervención para
reducir la velocidad de la confrontación y evitar la sobresaturación emocional (Boelen, 2006). En
algunos casos la exposición en vivo a situaciones alusivas a la pérdida (e.g., visitar el lugar donde
ocurrió la muerte o hablar con otras personas sobre el fallecimiento) propician acepar el hecho de
que la pérdida ocurrió y de este modo colocarla gradualmente en el pasado.
Fase 2 - Explicativa: Identificar y cambiar las creencias desadaptativas del doliente.

Como lo hemos revisado anteriormente, las cogniciones juegan un papel muy importante para el
mantenimiento o recuperación ante la pérdida: De hecho, algunos autores sugieren que el evento de
pérdida puede causar interrupciones en las creencias básicas acerca de la autoestima y el significado
del mundo (Schwatzberg & Janoff-Bulman, 1991; Rando, 1993), mientras que otros vinculan
directamente al duelo con la teoría cognitiva de la depresión de Beck, proponiendo que los
problemas emocionales después del duelo, son similares a la depresión, especialmente en lo
referente al patrón de pensamiento disfuncional que implica verse a sí mismo, al mundo y al futuro
de forma negativa, influyendo en la exacerbación y prolongación del duelo (Boelen,
Lensvelt-Mulders, 2005).

Conceptualizaciones cognitivo conductuales del duelo complicado (Malkinson, 2007; Boelen, Van
Den Hout, Van Den Bout, 2006; Fleming & Robinson 1991) ​proponen que las creencias e
interpretaciones negativas juegan un papel clave en el desarrollo del duelo complicado, ya que
como lo indica Boelen y Lensvelt-Mulders (2005) algunos dolientes desarrollan creencias e
interpretaciones que pueden contribuir a la generación de angustia por la separación, acompañados
por síntomas de depresión y ansiedad que los llevan a que participen en estrategias cognitivas y
conductuales, cuyo objetivo es reducir la angustia en el corto plazo, impidiendo el ajuste a largo
plazo. Existen muchas técnicas y herramientas para identificar y cambiar las creencias
desadaptativas del doliente; a continuación detallaremos algunas que pueden ser de utilidad.

Una técnica vital para el proceso terapéutico en esta fase es la ​psicoeducación​, esta le da
información al paciente y facilita entre otras cosas; el entendimiento de los pensamientos intrusivos
y el rol que juegan para el mantenimiento de sus problemas, enfocando así, el tratamiento en la
modificación de esos pensamientos y ampliando la información que tiene el individuo sobre sus
problemas, lo que fomenta la obtención de conclusiones más racionales. Dentro de la terapia los
debates de creencias ​y la ​reestructuración cognitiva ayudarán a cuestionar y desafiar las ideas e
hipótesis que los pacientes sostienen acerca de ellos mismos, de los otros y el mundo. Se puede
complementar, además, con los ​diarios cognitivos, a​ quí ​el paciente registra los pensamientos más
recurrentes, buscando si existe alguna distorsión en ellos, para posteriormente cambiar y corregir
esos pensamientos por unos más funcionales y que le ayuden a confrontar la realidad de la pérdida.
Los ​experimentos conductuales (e.g., rituales personales y familiares, actividades de aproximación)
son otra herramienta que fomenta en los pacientes la comprobación de la validez y utilidad de sus
puntos de vista negativos. Estos experimentos conductuales tendrán que ser empleados cuando el
paciente ya cuente con un mayor grado de objetividad, de otra manera podría tener efectos
perjudiciales para el trabajo terapéutico y entrar a la siguiente fase de reducción de estrategias de
evitación​.

Fase 3 - Afrontamiento: Reducción de estrategias de evitación ante la depresión y/o ansiedad.

Como anteriormente se explicó, las estrategias de afrontamiento de evitación se convierten en una

nueva forma de protección del doliente, cuya función es, graduar el impacto emocional de la
pérdida (Payás, 2010); En este punto el trabajo terapéutico estará dirigido a disminuir
paulatinamente estas defensas, aumentar su tolerancia al sufrimiento y estimular a actividades que
fomenten el afrontamiento y retomar actividades que resultaban placenteras antes de la pérdida.

Cabe señalar que cuando hemos llegado a esta fase, el paciente ya evalúa su pérdida de manera más
objetiva, identifica sus distorsiones de pensamiento y trabaja para modularlas y modificarlas, sin
embargo, es posible que aún utilice estrategias de evitación (aunque en este punto se pretende que
sean menos que al inicio del proceso terapéutico) las cuales tendrán que ser trabajadas con una serie
de Técnicas que se detallan a continuación.

Para la reducción a la evitación de la ansiedad, las técnicas que se sugiere utilizar son: la
Imaginación Racional Emotiva,​ esta ayuda a reducir la ansiedad, brindando la sensación de
capacidad por afrontar la pérdida, práctica para tratar situaciones difíciles y eficaz para aprender
nuevos hábitos. En lo que respecta a las rumiaciones, técnicas de ​paro o supresión de pensamientos
(Ehler & Clark, 2000) son muy útiles para mantener pensamientos y recuerdos de displacer fuera de
su mente, así como la ​prevención a la respuesta​, entendida como la reducción paso a paso de
conductas inútiles, compulsivas e inadecuadas; esta técnica permite reducir tanto las conductas
continuas desadaptativas, como, las reacciones de preocupación que obstaculizan la recuperación.

Para reducir la evitación a la depresión, el trabajo será más directivo, ya que se utilizarán técnicas
de ​activación conductual; ​se le programan al paciente tareas o actividades con el fin de reducir la
evitación y retomar actividades saludables o placenteras que fueron abandonadas posterior a la
pérdida. Otra técnica, es la ​formulación sistemática de objetivos y metas,​ para romper las estrategias
de evitación depresivas y encontrar nuevamente una dirección en su vida (Hayes, Strosahl &
Wilson, 1999; Boelen, 2006).

Fase 4 - Constructiva: Resignificación del significado de la experiencia vivida.

Neinmeyer (2007) afirma que el duelo da la oportunidad de reafirmar o reconstruir un mundo

personal de significados que han sido cuestionado por la pérdida, orientando, de esta manera al
reaprendizaje de uno mismo y el mundo, pues aunque el proceso de duelo implique afrontar y
adaptarse a un medio donde el ser querido ya no está, también conlleva un crecimiento personal.
Riso (2009) en esta línea, habla sobre los ​esquemas constructivos,​ los cuales son esquemas de
inmunidad cognitivo/comportamentales y de crecimiento encaminados a la prevención de trastornos
o patologías psicológicas y al incremento de la posibilidad de obtención de una vida satisfactoria.
Estos esquemas constructivos son determinantes para una vida saludable e influyen como lo refiere
Clark, Beck & Alford (1999) en "la capacidad de establecer relaciones intimas y románticas,
efectividad en las relaciones interpersonales, alcanzar logros, sentido personal de control y eficacia,
creatividad, independencia y otras características como resiliencia, optimismo y racionalidad"

Para fortalecer estos esquemas constructivos es necesario que exista un ​sistema de control
consciente que ayude a un procesamiento reflexivo, flexible y consciente. Por lo que en este punto
la integración de técnicas de la terapia Metacognitiva (Fisher & Wells, 2009) pueden ser muy útiles
para esta fase, ya que brinda al paciente estrategias de autoregulación, y la capacidad de pensar
sobre lo que se piensa. Así pues, esta fase está encaminada hacia la promoción y prevención de la
salud mental, ya que el terapeuta busca los factores de actualización, fortalezas y estilos de vida
constructivos con los que cuenta actualmente el paciente, para mantenerlos y reforzarlos evitando
así las recaídas.

Entre las técnicas a utilizar tenemos: la ​revisión de la historia del paciente​, aquí activamos la
memoria autobiográfica sobre éxitos o logros pasados o los conseguidos dentro del proceso
terapéutico y segundo la ​revisión de fortalezas y habilidades ​con las que cuenta ahora el paciente y
no tenia desarrolladas anteriormente. El uso del ​cuestionario de pensamientos automáticos positivos
(Automatic Thoughts Questionnaire - Positive; ATQ - P) puede ser útil en esta fase, ya que permite
evaluar los cambios cognitivos positivos en función de la intervención terapéutica, del mismo modo
Riso (2009, pp.301) cuenta con una serie de preguntas para profundizar en los esquemas
constructivos, que nos ayudan a encontrar áreas potencialmente positivas y que deberán tenerse en
cuenta cuando se intente crear dichos esquemas constructivos.

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