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FC-SSMA-02 Permiso de Trabajo

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PERMISO DE TRABAJO F. Revisión :
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DATOS GENERALES:
Ubicación especifica del lugar del trabajo:

Trabajo a Realizar:

Cantidad de personas a
realizar el trabajo según el
LISTA DE VERIFICACION O CHECK LIST ATS

LISTA DE VERIFICACION: SI NO NA
El personal cuenta con SCTR?
Se desarrollo, reviso y firmo el ATS?
Se realizó la reunión de seguridad previa al trabajo y se explicó los riesgos?
El riesgo de las áreas adyacentes ha sido controlado?
Se deberá contar con delimitación de área y carteles de señalización?

TRABAJO EN CALIENTE: SI NO NA
El área de trabajo está la libre de combustibles (solido o liquido)?
Las mangueras de oxigeno - acetileno y conectores estan en buen estado?
La pistola de soldar y manometro tienen valvula de retroceso de flama?
Los cables de la maquina de soldar estan en buenas condiciones (no empalmes)?
Se cuenta con un Extintor en el área de trabajo?
La persona a realizar la labor sabe usar el extintor?

TRABAJO EN ALTURA: SI NO NA
El andamio está bien construido y amarrado o fijado a un punto?
El andamio está sobre una base estable?
La escalera, está sujeta a un punto fijo?
Las bases de la escalera es estable y esta en buenas condiciones?
Los colaboradores usan correctamente el arnés y casco con barbiquejo?
El arnés, línea de vida y punto de anclaje, están en buen estado?
Se ha tomado precauciones para evitar caída de objetos?

TRABAJO DE MANIOBRAS: SI NO NA
Se desarrollo el plan de izaje de carga con gruas?
Se desarrollo el formato de maniobras con montacargas?
La maniobra a realizar sobrepasa el limte de carga?
Las cadenas y tirfor se encuentran en buen estado?
Las gatas han sido inspeccionadas po el área de mantenimiento y estan en bases o superficies estables?

APROBACIONES PARA EMPEZAR EL TRABAJO:


Responsabes Apellidos y Nombres Firma Hora

Lider o Encargado de Grupo

Supervisor o Jefe de Area

SSMA

Encargado del área colindante (Si existe)


Formato :
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PERMISO DE TRABAJO F. Revisión :
Página :
CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO:
SE VERIFICO QUE EL AREA QUEDE ORDENADA, LIMPIA Y EN CONDICIONES SEGURAS
Responsabes Apellidos y Nombres Firma Hora

Lider o Encargado de Grupo

Supervisor o Jefe de Area

SSMA

Encargado del área colindante (Si existe)

EXTENSION DEL PERMISO DE TRABAJO:


Motivo:

Desde (Hr) Autorizado por:

Hasta (Hr) Firma:


Controles de seguridad adicionales:

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES DEL AUTORIZANTE PARA LA REALIZACION DEL TRABAJO

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