Ardila Diana 2020

PLAN DE MEJORA PARA DAR CUMPLIMIENTO A LA NUEVA NORMA DE
HABILITACIÓN EN EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA PARA LA INSTITUCIÓN
PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD HERLY DURAN ORTODONCIA Y
ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA DE LA CIUDAD DE POPAYÁN EN EL AÑO 2020
Diana Carolina Ardila González
Laura Angelica Jaramillo Muñoz
Miller Antonio Solarte Tosse
Universidad EAN
Facultad de Administración, Finanzas y Ciencias Económicas FAFCE
Especialización Administración Hospitalaria
Popayán, 2020
PLAN DE MEJORA PARA DAR CUMPLIMIENTO A LA NUEVA NORMA DE
HABILITACIÓN EN EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA PARA LA INSTITUCIÓN
PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD HERLY DURAN ORTODONCIA Y
ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA DE LA CIUDAD DE POPAYÁN EN EL AÑO 2020
Diana Carolina Ardila González
Laura Angelica Jaramillo Muñoz
Miller Antonio Solarte Tosse
Presentado para optar al título de: Especialista en Administración Hospitalaria
Dra. Fabiola Rey
Universidad EAN
Facultad de Administración, Finanzas y Ciencias Económicas FAFCE
Especialización Administración Hospitalaria
Popayán, 2020
Lista de contenido
1. Introducción...................................................................................................................... 12
1.1 Problema ........................................................................................................................... 13
1.1.1 Planteamiento del Problema. ................................................................................................. 13
1.1.2 Formulación del Problema. .................................................................................................... 16
1.1.3 Justificación. ............................................................................................................................. 17
1.2 Objetivos ........................................................................................................................... 18
1.2.1 Objetivo General. ..................................................................................................................... 18
1.2.2 Objetivos Específicos. ............................................................................................................. 19
2. Marco teórico.................................................................................................................... 20
2.1 Habilitación....................................................................................................................... 21
2.2 El sistema de salud en Colombia ................................................................................... 26
2.3 Legislación colombiana para prestar servicios de salud Ministerio de Salud y
Protección Social Resolución número 3100 de 2019 25 de noviembre de 2019 .................. 29
2.4 Estándares de habilitación ............................................................................................. 32
2.5 Plan de Mejoramiento ..................................................................................................... 33
2.5.1 Preparación para la formulación del plan. .......................................................................... 33
2.5.2 Modelo 5W1H. ......................................................................................................................... 34
2.5.3 Evento Adverso ........................................................................................................................ 35
2.6 Marco Institucional ......................................................................................................... 35
2.6.1 Características de la institución prestadora de servicios IPS Herly Duran Ortodoncia
y Odontología Especializada. .............................................................................................................. 35
2.6.2 Oportunidad de los servicios. ................................................................................................ 36

2.6.3 Capacidad instalada. ................................................................................................................ 36
2.6.4 Misión......................................................................................................................................... 36
2.6.5 Visión. ........................................................................................................................................ 36
2.6.6 Valores. ...................................................................................................................................... 36
3. Metodología ...................................................................................................................... 39
3.1 Tipo de Estudio ................................................................................................................ 39
3.2 Población y Muestra ........................................................................................................ 40
3.3 Unidad de Análisis ........................................................................................................... 40
3.4 Criterios de Inclusión ...................................................................................................... 40
3.5 Operacionalización de Variables ................................................................................... 40
3.6 Plan de Análisis ................................................................................................................ 41
3.6.1 Recolección de la información.............................................................................................. 41
3.7 Validez del instrumento .................................................................................................. 47
4. Análisis de resultados........................................................................................................ 48
4.1 Estándar de infraestructura........................................................................................... 48
4.2 Estándar de Historia Clínica y Registros ..................................................................... 48
5. Discusión .......................................................................................................................... 49
6. Conclusiones ..................................................................................................................... 53
7. Recomendaciones ............................................................................................................. 54
7.1 Plan de mejora (ver Anexo No. 5) ................................................................................. 54
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................... 56

Lista de figuras
Figura 1. Organigrama I.P.S Herly Duran Ortodoncia y Odontología especializada (Fuente;
Elaboración Propia) .................................................................................................................. 38

Lista de tablas
Tabla 1. Estándar de talento humano....................................................................................... 104
Tabla 2. Estándar de procesos prioritarios ............................................................................... 105
Tabla 3. Estándar de medicamentos, dispositivos médicos e insumos ...................................... 108
Tabla 4. Estándar de Historia clínica y registros ...................................................................... 111
Tabla 5. Estándar de Dotación ................................................................................................ 113
Tabla 6. Lista de chequeo de todos los servicios ..................................................................... 115

Lista de anexos
Anexo 1. Cronograma ............................................................................................................... 62
Anexo 2. Presupuesto ............................................................................................................... 67
Anexo 3. Resolución 2003 de 2014 ........................................................................................... 68
Anexo 4. Resolución 3100 de 2019 - Estándares de habilitación asociados al servicio de
odontología............................................................................................................................. 104
Anexo 5. Propuesta de plan de mejoramiento.......................................................................... 116

Glosario
Habilitación
La Habilitación es una herramienta de evaluación externa, obligatoria, de prestadores y de
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, diseñada para garantizar un mínimo de
Calidad por debajo de la cual se ponen en riesgo la integridad y hasta la vida de los usuarios.
Este proceso de evaluación corresponde exclusivamente al Estado, el cual, a través de sus
entidades de vigilancia y control, debe verificar su cumplimiento y actuar en consecuencia.
(Ministerio de salud, 2006)
Odontología
Arte de practicar la prevención y el tratamiento de las enfermedades y los trastornos de los
dientes y las estructuras de la cavidad oral contiguas a estos. Sus competencias abarcan a la
reparación y restauración de dientes y la restitución de los dientes perdidos, así como la
detección de signos de enfermedades como tumores, que podrían requerir tratamiento médico.
Existen ocho especialidades reconocidas, siendo necesario para cada una de ellas un período de
formación adicional en una Escuela de Odontología: cirugía oral, endodoncia, odontología de la
salud pública, ortodoncia, patología oral, periodoncia, periodoncia y prótesis dental. El decreto
948 del 13 de abril de 1962, reglamenta la Ley sobre el ejercicio de la odontología y sus
especialidades en 16 artículos. El Código de Ética del Odontólogo Colombiano lo establece la
ley 35 de 1989 y es reglamentado por el Decreto 491 de 1990. (Mosby, 2000, pág. 101)
Ortodoncia
Especialidad de la odontología que se ocupa del diagnóstico y el tratamiento de la
maloclusión y las irregularidades de los dientes. La ortodoncia es una ciencia que se encarga del
estudio, prevención, diagnóstico y tratamiento de las anomalías de forma, posición, relación y

función de las estructuras dentomaxilofaciales; siendo su ejercicio el arte de prevenir,
diagnosticar y corregir sus posibles alteraciones y mantenerlas dentro de un estado óptimo de
salud y armonía, mediante el uso y control de diferentes tipos de fuerzas. (Mosby, 2000, pág.
102)
Higiene oral
Práctica de conservar los tejidos y las estructuras de la boca, la higiene oral consiste en el
cepillado de los dientes para eliminar los restos de los alimentos, las bacterias y la placa; el
masaje de las encías con un cepillo dental, seda dental o irrigador de agua para estimular la
circulación y eliminar la materia extraña, y la limpieza de las dentaduras postizas, asegurando
una adaptación adecuada para prevenir la irritación. (Mosby, 2000, pág. 104)
Plan de Mejora
Plan nacional del mejoramiento de la calidad define el plan de mejora en salud como la
estructura de una propuesta en torno a tres ejes: (i) las personas como centro y finalidad del
sistema, (ii) la calidad a partir de un enfoque sistémico y, (iii) la transformación de la gestión del
sistema mediante procesos de autoevaluación, dirigidos hacia capacidades de ajuste, mejora
continua e innovación. Así mismo, desarrolla las directrices de calidad seguridad, coordinación y
transparencia que el sistema y cada agente deben adelantar, y plantea un enfoque en donde la
humanización y la calidad confluyen y ubican a la persona como el eje central de su propuesta,
convirtiendo la dignidad humana en el propósito central de la atención en salud. (Ministerio de
salud y protección social, 2016)

RESUMEN
En Colombia el decreto 1011 de 2006 establece en su artículo 6º el Sistema Obligatorio de la
Garantía de la Calidad, en su primer componente se encuentra la habilitación de Prestadores de
Servicios de Salud, el cual es de obligatorio cumplimiento, permitiendo la verificación y el
control de procesos generados para ofertar y prestar servicios de salud.
Este estudio se enfocó en la búsqueda de cambios en los estándares de habilitación de la
Resolución 2003 del 2014 ante la normatividad vigente. Objetivo: Verificar el cumplimiento de
la Resolución 3100 de 2019, mediante la aplicación de una lista de chequeo para el diseño de un
plan de mejora para una IPS odontológica privada. Metodología: Estudio cuantitativo descriptivo
de análisis en estándares de calidad. Resultados: Se encontraron como hallazgo 19 diferencias en
la Resolución 3100 de 2019 con respecto a la Resolución 2003 de 2014; evidenciando que la IPS
no cumple con dos de los nuevos criterios de habilitación en los estándares de infraestructura e
historia clínica. Conclusiones: Se Propone un plan de mejoramiento para la IPS, con el fin de
completar la transición hacia el cumplimiento de la normatividad vigente.
Palabras clave: Sistema Único de Habilitación, Estándares, Calidad en servicios de salud, Plan de
Mejora, Seguridad del Paciente.

ABSTRACT
In Colombia, the decree 1011 of 2006 establishes in its article 6 the Unique Enabling System, as
the first component of the Compulsory Quality Guarantee System, which establishes the
authorization of Health Service Providers, which is mandatory, allowing verification and control
of processes generated to offer and provide health services.
This study focused on the search for changes in the qualification standards of resolution 2003 of
2014 before the current regulations. Objective: Verify compliance with resolution 3100 of 2019,
by applying a checklist to design an improvement plan for a private dental IPS. Methodology:
Descriptive quantitative study of analysis in quality standards. Results: 19 differences were
found in resolution 3100 of 2019 with respect to resolution 2003 of 2014; evidencing that the IPS
does not meet two of the new criteria for qualification in the standards of infrastructure and
medical history. The conclusions: An improvement plan is proposed for the IPS, in order to
complete the transition towards compliance with current regulations.
Key words: Unique Habilitation System, Standards, Quality in health services, Improvement
Plan, Patient Safety.

PLAN DE MEJORA ANTE LA NORMA DE HABILITACIÓN EN EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA 12
1. Introducción
La calidad en las instituciones prestadoras de servicios de salud ha tomado fuerza,
buscando estrategias que garanticen acceso, oportunidad y principalmente seguridad en el
paciente. De igual manera el mejoramiento de la calidad en la atención en salud no solo debe
llevar a las instituciones a pensar más allá de la evaluación de la calidad o de establecer guías o
protocolos de seguimiento, sino a verlo como un proceso de autocontrol, centrado en el cliente y
sus necesidades.
Según indica el Ministerio de Salud y Protección Social, estas instituciones deberán
adoptar indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en
sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de
seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la
concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender al cumplimiento
de sus funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la
continuidad de la atención y la satisfacción de los usuarios. Para el cumplimiento de estos
propósitos, se desarrollaron “las pautas indicativas de Auditoria” que pretenden homologar
significados en torno a su implementación en los diferentes ámbitos de aplicación y de
responsabilidad. Como refiere anteriormente el Ministerio de salud y protección social, obliga a
los prestadores habilitados a actualizar el proceso de habilitación, con el fin de fortalecer el
mejoramiento continuo en la prestación de servicios de salud. (Ministerio de Protección Social,
2006, pág. 7)
Este documento busca la verificación y cumplimiento de la normatividad vigente en la IPS
HERLY DURAN Ortodoncia y Odontología Especializada, evaluando mediante una lista de
chequeo la norma 3100 de 2019, que permite identificar las oportunidades de mejora en el
servicio de odontología y a su vez verificar los indicadores del sistema de información para la
calidad y el cumplimiento de los estándares establecidos en el sistema de habilitación que
garanticen la calidad en la atención y los posibles riesgos asociados a la prestación del servicio
en salud.
El propósito de este documento es brindar un plan de mejoramiento para la IPS Herly
Duran Ortodoncia y Odontología Especializada, que le permita ejecutar un cambio al interior de
la entidad de salud.
1.1 Problema
1.1.1 Planteamiento del Problema.
El sistema Único de Habilitación busca controlar el riesgo asociado a la prestación de
servicios de salud y controlar las condiciones en que se ofrecen los servicios, es fundamental no
solo establecer las condiciones mínimas de estructura, sino poder entender cómo estas deben
contribuir a mejorar el resultado en la atención.
Es así como el Estado colombiano, mediante el artículo 25 del Decreto 1011 de 2006 y 6to
de la Resolución No. 1043 de 3 de abril 2006, con el propósito de fortalecer el control ciudadano,
establece para las instituciones prestadoras de servicios de salud el distintivo que se entrega a los
prestadores en el momento de la inscripción y deberá ser publicado en lugar visible, para que los
usuarios tengan la seguridad de estar siendo atendidos en una institución que declara el
cumplimiento de las condiciones de habilitación y hace parte del Registro Especial de
Prestadores. La vigencia es de 4 años, contados a partir de la fecha de radicación de la
inscripción ante la entidad departamental o distrital de salud correspondiente (Decreto
1011/2006). Vencidos estos 4 años se renovará por periodos de un año automáticamente, siempre
y cuando el prestador realice y reporte en el REPS la autoevaluación anual, condición

indispensable para permanecer en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud
(REPS). (Ministerio de Seguridad Social, 2006, pág. 4)
El incumplimiento de lo establecido en la normatividad vigente podrá generar la aplicación
de las medidas sanitarias de seguridad previstas en las normas legales por parte de las entidades
territoriales de salud en el marco de sus competencias. Para esto tendrán en cuenta el tipo de
servicio, el hecho que origina el incumplimiento de las disposiciones contenidas en el Decreto
1011/2006 y su incidencia sobre la salud individual y colectiva de las personas.
Para el Ministerio de Salud y Protección social, la seguridad del paciente prima en el
Sistema Único de Habilitación de Servicios de Salud, pues busca fortalecer los estándares de
calidad en la atención por parte de los prestadores de servicios de salud. En la actualidad
Colombia cuenta con una política Nacional de seguridad del paciente, liderada por el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la
ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir, y de ser posible,
eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas
internacionalmente. (Ministerio de Salud, 2020, pág. 47)
La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atención en salud en nuestras
instituciones, los incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta acerca de la existencia
de una atención insegura. Los eventos adversos se presentan en cualquier actividad y son un
indicador fundamental de la calidad de esa actividad, (Ministerio de protección social, 2010, pág.
4) nos permite identificar las barreras que podrían desarrollarse para evitar la reincidencia de este
evento adverso, sin investigar las causas que lo provocaron y sin proponer acciones para evitar
que siga presentándose.

La presente investigación tiene como finalidad hacer una descripción del cumplimiento de
los estándares de habilitación del servicio de Odontología, evaluados bajo la normatividad
vigente para el año 2019 (Resolución 3100), logrando identificar el cumplimiento en cada
estándar el cual es indispensable para garantizar la seguridad de sus usuarios frente a los
potenciales riesgos y/o eventos adversos asociados a los procedimientos realizados en la consulta
odontológica y contribuir a que la IPS HERLY DURAN Ortodoncia y Odontología
Especializada realice la transición y cumplimiento de la normatividad vigente con la
implementación de un plan de mejora que garantice la calidad de los servicios y la seguridad del
paciente durante la atención en salud.
El programa de Habilitación para los Servicios de Salud Odontológicos en la IPS HERLY
DURAN Ortodoncia y Odontología Especializada, controla el riesgo asociado a la Prestación de
Servicios de Salud y a las condiciones en que éstos se ofrecen mediante el cumplimiento
obligatorio de requisitos mínimos que dan seguridad a los usuarios, cumpliendo con la
Resolución 2003 de 2014. Tras la revisión bibliográfica del Ministerio de Salud esta Resolución
obliga a los prestadores habilitados a realizar cada año su autoevaluación, y cada cuatro años, a
actualizar el proceso de habilitación, con el fin de fortalecer el mejoramiento continuo en la
prestación de servicios de salud. (Ministerio de Protección Social, 2019, pág. 4)
En Colombia, muchas IPS y profesionales independientes no cumplen con las condiciones
y requisitos que deben tener los prestadores de Servicios de Salud, y esta situación pone en
riesgo la seguridad de los usuarios y la calidad en la Prestación de los Servicios de Salud.
Para el Ministerio de Salud y Protección Social, un problema relacionado con la no
habilitación en Salud es la dificultad para medir los eventos adversos, la cual está
condicionada por el temor de los profesionales a perder la confidencialidad de los datos y

lo que de ellos pudiera devenir en directa relación con la responsabilidad profesional. Es
importante aclarar que los consultorios independientes que presten Servicios de Salud
Odontológicos pueden estar conformados por uno o más de 10 odontólogos, sin embargo,
la Habilitación se debe realizar individualmente, es decir, por cada uno de ellos. Esto
implica que cada prestador es quien debe garantizar la calidad del servicio prestado, los
equipos e instrumentos usados y el entorno asistencial. Esta responsabilidad, de acuerdo
con algunos autores, dificulta el registro y notificación de errores, pues deriva en una
punición personal. (Manco, 2019, pág. 15)
Por lo anterior se debe tener en cuenta que la IPS HERLY DURAN Ortodoncia y
Odontología Especializada se encuentra Habilitada actualmente con la Resolución 2003 del
2014, y por ello necesita verificar los estándares de calidad que se renuevan continuamente.
Se analizarán los cambios en la normatividad evaluando una lista de chequeo, siendo este
un modelo de aplicación que contribuye a identificar los nuevos estándares de calidad exigidos
por la nueva norma 3100 de diciembre 2019. Mediante un trabajo dirigido que permita construir
un plan de mejora para que la IPS HERLY DURAN Ortodoncia y Odontología Especializada
realice la transición y dar continuidad a la exigencia en los estándares de la normatividad vigente
Resolución 3100 del 2019, teniendo en cuenta la calidad en la prestación de los Servicios de
Salud, ya que, de no cumplirse los requerimientos del proceso de habilitación, en consecuencia,
no podrá ofrecer ni contratar Servicios de Salud.
1.1.2 Formulación del Problema.
¿Cuáles son los cambios en los estándares de calidad de la Resolución de Habilitación, que
requiere implementar la IPS Herly Duran Ortodoncia y Odontología Especializada para dar
cumplimiento a la normatividad vigente?

1.1.3 Justificación.
Este trabajo de investigación permite profundizar conocimientos sobre los temas de
habilitación y calidad en salud, exponiendo un grupo de aspectos que permiten facilitar la
compresión y entendimiento de términos y definiciones que serán objeto de análisis en el
desarrollo del trabajo. De igual manera brindarle a la IPS Herly Duran Ortodoncia y Odontología
Especializada, un plan de mejoramiento para el control de la calidad en cuanto a los productos y
servicios ofertados, debido a que todas las IPS de Colombia deben cumplir una serie de normas,
requisitos, procedimientos mínimos obligatorios, y velar por el cumplimiento de los programas y
proyectos que promuevan el Plan de Salud Territorial, garantizando el correcto funcionamiento,
desarrollo, seguimiento y acompañamiento a las entidades encargadas de su ejecución, para
obtener la Habilitación. (Ministerio de Salud, 2014, pág. 2)
El Plan de mejoramiento para la Habilitación de la Atención en Salud es una herramienta
tanto de Gestión de la Calidad como de Gestión Gerencial, que contribuye al mejoramiento
continuo de los procesos internos que soportan su operación y de los procesos externos que
desarrollan los prestadores. Independiente de la obligatoriedad del Programa de Auditoria, el
consultorio presenta permanentemente evaluación y mejoramiento continuo de sus procesos en
los estándares de calidad, con el fin de mejorar su efectividad en la prestación de los servicios,
impactando sus resultados en salud y logrando la satisfacción de los usuarios. (Ministerio de
Salud, 2006, pág. 11)
Por lo cual, es importante que estas normas eleven los estándares de calidad, los cuales
buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la Prestación de
Servicios en Salud. Mediante un trabajo dirigido hacemos que los resultados sean tangibles y
sirvan como evidencia para el respaldo del estudio, brindando un conocimiento certero que
concientice el cumplimiento de la normatividad vigente, usando la lista de chequeo como
herramienta.
El valor teórico de este proyecto contribuye a los requerimientos que protegen la vida y la
salud de los usuarios, o riesgos que atentan contra sus derechos, a través de un Plan de mejora
que sea de fácil aplicación por las IPS fomentando el mejoramiento continuo de la calidad,
mediante la habilitación como requisito de implementación de un conjunto de normas y
procedimientos que verifican y controlan el cumplimiento de los estándares de calidad como
base del sistema de gestión y de la prestación de servicios de salud, que lleva consigo la
responsabilidad de planear y regular en forma eficiente el plan de mejora de la IPS, para lograr
un propósito, el cual es obtener la habilitación con la normatividad vigente.
Por lo anterior, es importante reconocer el papel que ejecuta en el campo un Administrador
Hospitalario perteneciente al grupo de investigación en línea como gestor de salud, que busca
garantizar el buen funcionamiento de la institución a través de la coordinación del personal,
cumpliendo con profesionalidad y ética. Por ende, está sujeto a los protocolos de Prestación de
Servicios en Salud y Sistemas de Gestión que brinda el Ministerio de Salud como agente
regulador para la Oferta y Demanda de estos Servicios.
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo General.
Verificar el cumplimiento de la Resolución 3100 de 2019 mediante la aplicación de una
lista de chequeo que sirva como insumo para el diseño de un plan de mejora para la IPS Herly
Duran en el servicio de Odontología.

1.2.2 Objetivos Específicos.
Identificar los cambios en los estándares de calidad entre las Resoluciones de Habilitación
2003 de 2014 y 3100 de 2019 para el Servicio de Odontología, mediante una revisión
comparativa de las dos resoluciones para su consolidación en una la lista de chequeo.
Verificar el cumplimiento de la normatividad vigente en el servicio de odontología, por
medio de la lista de chequeo, con el propósito de identificar las oportunidades de mejora en el
servicio.
Proponer plan de mejora, utilizando la metodología 5W1H con el fin de facilitar la
transición de la IPS Herly Duran a la nueva norma 3100 DE 2019.

2. Marco teórico
El Programa Mundial de Salud Oral de la Organización Mundial de la Salud (OMS GOHP)
ha trabajado duro a lo largo de los años para poner la salud bucal en el primer lugar de la agenda
de políticas sanitarias y tomadores de decisiones en todo el mundo. En 2007, la OMS dispuso un
mandato único para fortalecer el trabajo para salud bucal por sus dos órganos rectores, es decir,
la Junta Ejecutiva y la Asamblea Mundial de la Salud (WHA); el progreso hacia un mundo más
saludable requiere una acción política fuerte, una amplia participación y una defensa sostenida.
(Petersen PE, Kandelman D, Arpin S, Ogawa H., 2010)
El país adoptó, mediante el Decreto 2309 de octubre de 2002, la propuesta que en su
momento le hiciera el consorcio integrado por el Centro de Gestión Hospitalaria (CGH), el
Consejo Canadiense para Acreditación de Servicios de Salud y Qualimed de México. Dicha
propuesta fue el resultado de un trabajo de cerca de dos años, cuyo propósito fue dotar al Sistema
de Salud Colombiano de un conjunto de herramientas diferentes, pero complementarias entre sí,
que al actuar armónica y coordinadamente contribuyeran a mejorar de manera progresiva la
Calidad de Atención en Salud y, como consecuencia, las condiciones de Salud de la población
colombiana, razón de ser del Sistema de Salud.
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS) está constituido por
cuatro componentes: 1. Habilitación de Prestadores y de Entidades Administradoras de planes de
Beneficios, 2. Acreditación Institucional, 3. Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad 4.
Información a Usuarios, ahora denominada Sistema de Información para la Calidad. Cada
componente tiene características y objetivos propios, diferentes de los demás, y hace parte de un
conjunto de acciones sistemáticas dirigidas a estimular todo aquello que facilite la obtención de
los mayores beneficios posibles para los usuarios y les evite oportunamente riesgos innecesarios
durante el proceso de atención. (Ministerio de Protección Social, 2006, pág. 7)
Lo anterior, teniendo en la mira los problemas en la Calidad de la Atención en la
Prestación de Servicios de Salud que afectan a las personas, las familias y las comunidades, y
constituyen barreras de acceso a servicios integrales de salud, en especial para las poblaciones en
situación de vulnerabilidad. Se ha estimado que entre el 2013 y el 2014 se podrían haber evitado
más de 1,2 millones de muertes en la Región de las Américas si los sistemas de salud hubieran
ofrecido servicios accesibles, oportunos y de calidad. (Organización Panamericana de la Salud,
2019, pág. 11)
Por ello, la Oficina de Calidad del Ministerio de Salud y Protección Social tiene como una
de sus funciones el establecimiento y monitoreo de los indicadores de calidad. En este sentido,
durante los últimos años se ha fortalecido el proceso de análisis de la situación de la calidad en
salud, en búsqueda del máximo beneficio de la evidencia para la formulación de un Plan
Nacional de Mejoramiento de la Calidad, el cual pretenderá que la calidad de la gestión sea
entendida como la forma de asegurar dinámicas permanentes de ajuste, mejora e innovación en
todo el Sistema de Salud y Protección Social. (Ministerio de Protección Social, 2019, pág. 5)
2.1 Habilitación
La Habilitación es una herramienta de evaluación externa, obligatoria, de prestadores y de
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, diseñada para garantizar un mínimo de
Calidad por debajo de la cual se ponen en riesgo la integridad y hasta la vida de los usuarios.
Este proceso de evaluación corresponde exclusivamente al Estado, el cual, a través de sus
entidades de vigilancia y control, debe verificar su cumplimiento y actuar en consecuencia.

En cuanto al Sistema Único de Habilitación para Entidades Administradoras de Planes de
Beneficios, tal como es de conocimiento público, existen las condiciones (requisitos) para las
empresas Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), y su verificación corresponde a la
Superintendencia Nacional de Salud. Este proceso está en marcha, pero ha generado muchas
dudas, pues se sabe que algunas de estas empresas no cumplen con los mínimos establecidos o
han estado involucradas en escándalos mayores, y a pesar de ello se encuentran habilitadas o
tienen un plan de cumplimiento, que no considera el Sistema Único de Habilitación. (Centro de
Gestión Hospitalario, 2006)
En los procesos de habilitación y acreditación se han identificado barreras externas
(cambios en el gobierno, falta de legitimación y problemas de financiación) e internas (operación
complicada y gestión deficiente de recursos, procesos, información y participantes) para una
implementación exitosa y sostenible de programas de habilitación /acreditación. Se reconoce que
la sostenibilidad del programa, independientemente de las características del país, está
influenciada por el apoyo político gubernamental, tamaño de mercado sanitario suficientemente
grande, financiación estable del programa, incentivos para participar y mejora continua en las
agencias de acreditación. (Kerguelén, 2008, pág. 92)
Los procesos de atención en salud deben estar coordinados y autoevaluados en forma
permanente por el equipo asistencial en las instituciones prestadoras de servicios y por los entes
de vigilancia y control del estado en el marco del cumplimiento del sistema de garantía de
calidad de los servicios de salud.
Según el estudio de investigación realizado por Benavides, Cerón, Muñoz, & Tello, 2013,
en el departamento del Cauca, se describió el cumplimiento de las condiciones mínimas de
habilitación en los servicios de odontología general que recibieron la visita de verificación por
parte de la Secretaría departamental de salud del Cauca, estas IPS fueron evaluadas bajo la
normatividad: Decreto 1011 del año 2006 y la Resolución 1043 de 2006, Se encontró que los
estándares mínimos de habilitación que presentaron mayor cumplimiento son: interdependencia
de servicios 68%, y referencia - contra referencia 54%; y los estándares que tiene más bajo
cumplimiento son: medicamentos y dispositivos médicos 23% y dotación y mantenimiento 25%;
como resultado de las visitas de verificación se describe que el 17% recibieron la Certificación
del servicio de odontología general, al 77% se les abrió un proceso de Investigación de tipo
administrativa, al 4% se les tomo como medida el cierre o suspensión del servicio y al 2% se les
levantó la medida de seguridad. (Benavides et al., 2013, pág. 6)
Es por ello que a través del Decreto 1011 de 2006 se creó el llamado distintivo de
habilitación, destinado a informar a los usuarios acerca del cumplimiento de unos estándares
mínimos de calidad por parte del prestador que se los ofrece. En otras palabras, sirve para que el
usuario pueda saber a primera vista si el prestador está o no autorizado para brindar el servicio o
los servicios que le ofrece.
Consideramos que todos los avances y desarrollos descritos son importantes y deberían
impactar de manera positiva en la calidad de atención en salud. No obstante, surgen algunas
preocupaciones, como la capacidad real de las entidades de control para verificar de forma
adecuada y oportuna el cumplimiento de estas normas. De hecho, la falta de homologación de los
verificadores, evidenciada por interpretaciones diferentes del mismo estándar, es una queja
frecuente que le resta credibilidad al sistema. Por ello se cree que trabajar con el propósito de
homologar la interpretación de los estándares por parte de los verificadores es una actividad que
debe asumirse como prioritaria por parte de los entes de vigilancia y control. (Isaza, 2018, pág.
9)
En el marco de la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de
salud, la calidad de los servicios de salud consiste en satisfacer las necesidades de salud de las
personas, las familias y las comunidades con base en las mejores prácticas, la ética y el
conocimiento científico, contribuyendo a la equidad y al bienestar, sin dejar a nadie atrás, lo que
implica una particular atención a la diversidad y a las personas y poblaciones en situación de
vulnerabilidad. La calidad de la atención en la prestación de servicios de salud es la atención
centrada en las personas, las familias y las comunidades, con niveles óptimos de seguridad,
efectividad, oportunidad, eficiencia y acceso equitativo como atributos esenciales de su
definición. El logro de estos atributos viene determinado por la disponibilidad de los servicios y
su adecuada organización y gestión. Mejorar la calidad de la atención en la prestación de
servicios de salud exige la transformación y el fortalecimiento de los sistemas de salud, esto lo
demostró un estudio realizado por la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA) con apoyo
de La Oral Health quienes realizaron un proyecto con mejoras de infraestructura, asistencia
técnica, capacitación clínica, mejora de la calidad, educación en salud, y análisis de políticas
relacionadas. Los resultados demuestran un aumento doble en la capacidad de servicios de
diagnóstico y tratamiento y un aumento triple en la capacidad de servicios preventivos. (Vargas,
Valencillos, & Hernández, 2013, pág. 12)
Mejorar la calidad de la atención requiere de sistemas de información y de vigilancia para
la salud que incluyan procedimientos normalizados de trabajo a fin de notificar eventos
relevantes para la calidad y seguridad de la atención, la gestión de reclamos y la realización de
encuestas de satisfacción. Es necesario el desarrollo de investigación sobre el impacto de las
intervenciones de mejora de la calidad que permitan un aprendizaje y desarrollo continuo de
soluciones innovadoras, fundamentadas en el mejor conocimiento disponible en Salud, esto

supone un factor de estímulo en el contexto del dinamismo innovador de las organizaciones de
salud, además de soporte para la gestión del conocimiento y el talento en red y la mejora de la
calidad de la atención en la prestación de servicios integrales de salud. (World Health
Organization, 2019, pág. 28)
La Política analizada establece la prioridad de avanzar en la garantía del derecho a la salud
oral; sin embargo, su propio marco normativo y estrategias no colocan al paciente como núcleo
esencial de dichas actividades, ya que las acciones propuestas no se refieren al derecho de los
pacientes a la atención segura. El enfrentamiento de los desafíos en calidad y seguridad, no se
articula con las normatividades ya implementadas en el país. Fueron identificadas disonancias
con relación a las bases teóricas de la calidad, exponiendo una definición limitada a la prestación
del servicio. Las políticas públicas, incluyendo las de salud oral, tienen un carácter dinámico,
dirigido a la garantía de los derechos humanos, en este sentido, es recomendable que, todas ellas,
se fundamenten en la Bioética y que se adopte como marco de referencia el derecho a la salud,
con el propósito de garantizar la totalidad de sus elementos y, por lo tanto, el respeto de la salud
como bien ético. (Rueda Martínez & Albuquerque, 2017, pág. 18)
La medición de la calidad en la atención de la salud bucal forma la base de la evaluación y
se ha convertido en una de las bases de los esfuerzos actuales para mejorar la calidad de la
atención médica. Las medidas de desempeño son herramientas para evaluar el cuidado de la
salud y son importantes para los proveedores, pacientes, pagadores y formuladores de políticas.
El National Quality Forum (NQF) define las medidas de calidad como "herramientas utilizadas
para cuantificar la atención brindada a los pacientes y evaluar cómo las actividades de mejora
están mejorando la atención o los resultados para ciertas afecciones, en diversos entornos o
durante un período de tiempo específico". Las medidas de calidad pueden caer dentro de
cualquiera de los dominios relacionados con la prestación de atención de salud clínica y la salud
de la población, según lo define el Centro Nacional de Medidas de Calidad (NQMC). Los
dominios identificados por NQMC son acceso, proceso, resultado, estructura, uso del servicio,
estado de salud, costo y eficiencia. (Hunt & Ojha, 2017, pág. 3)
La Habilitación le abre el camino a la entidad hacia la obtención de niveles altos de
prestación de servicios en donde todos los factores son importantes; exige un alto nivel de
cumplimiento y seguimiento a los diferentes procesos, fortalece el trabajo en grupo, obliga
a mirar la organización hacia adentro de manera objetiva, establecer planes de acción con
seguimiento y medición. Crea una cultura de mejoramiento continuo la cual se ve
fortalecida si hay una metodología gerencial que contribuya a analizar las causas- efectos
de las desviaciones en los resultados esperados.
Los procesos de habilitación y acreditación implican que realmente se desarrolle en el
interior de la organización una cultura de mejoramiento continuo, responsable, donde se
ajusten los procesos, se midan los resultados alcanzados frente a lo esperado, se
establezcan planes de acción para corregir debilidades y garantizar el cumplimiento de
estándares. Esta es una tarea ardua que exige disciplina y compromiso. Son muchos y
variables los frentes que se deben auditar de manera permanente con un enfoque de
seguridad en la atención. (Vásquez, 2009)
2.2 El sistema de salud en Colombia
La Ley 100 de 1993 crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia
(SGSSS) que es un modelo de competencia regulada que presenta el Estado que beneficia
la privatización del sistema. El Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia
está conformado por entidades públicas y privadas que favorecen la prestación y el

aseguramiento de los servicios de salud de acuerdo con el Ministerio de Salud y Protección
Social. Estos participantes tienen la función de financiamiento, administración, regulación
y prestación de servicios. Según García et al, el SGSSS está́ formado por dos esquemas de
aseguramiento: el régimen contributivo, está financiado por aportes de empleados y
empleadores y el régimen subsidiado, que financia el Estado con recursos provenientes de
impuestos generales; este régimen cubre la parte más vulnerable de la población con menos
capacidad económica de conformidad con los criterios establecidos por la Junta Nacional
de Seguridad Social en Salud. (Mendoza, de la Victoria, & Zarare, 2017, pág. 15)
La prestación de servicios en salud requiere responder a ciertas expectativas de los usuarios
y de los proveedores de salud. En donde surgen indicadores para determinar cómo proporcionar
el más alto nivel de calidad al menor costo, de la forma más equitativa posible y al mayor
número de personas; sin embargo, es importante reconocer que la calidad es un concepto al que
se le han atribuido múltiples definiciones, de modo que usuarios y proveedores lo perciben de
diferentes maneras. Esto se convierte en una necesidad para que las instituciones prestadoras de
servicios en salud desarrollen investigaciones y seguimientos a sus procesos con el fin de evaluar
la calidad de forma objetiva. (Lora-Salgado, Tirado-Amador, Montoya-Mendoza, & Simancas-
Pallares, 2016, pág. 13)
Las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud como Empresas y/o Entidades Públicas
o Privadas, deben cumplir con las condiciones dadas por el Ministerio de Salud, mediante la
Habilitación de Servicios de Salud debido a que es un instrumento que contiene las condiciones
para que los servicios de salud ofertados y prestados en el país, cumplan con los requisitos
mínimos para brindar seguridad a los usuarios en el proceso de la atención en salud, permitiendo
que esta investigación fortalezca los conocimientos de la norma de habilitación y concientice a

los prestadores de servicios de salud a adquirir un plan de mejoramiento continuo adoptando la
normatividad que se encuentre vigente.
Dado que el Sistema Único de Habilitación busca controlar el riesgo asociado a la
prestación de servicios de salud y a las condiciones en que estos se ofrecen, mediante el
cumplimiento obligatorio de requisitos y condiciones básicas como lo es la Prestación de
Servicios de Odontología Especializada y Ortodoncia, para dar servicios con calidad. Es de vital
importancia cumplir con los estándares de calidad establecidos en la normatividad para
garantizar la seguridad en los usuarios.
El tema de la calidad parte de los propósitos y requisitos establecidos que debe cumplir una
entidad y de la satisfacción de las necesidades de los pacientes que acuden a un servicio.
En las instituciones prestadoras de servicios de salud deben tener presente que están en la
obligatoriedad de cumplir con leyes y normas relacionadas con la gestión de calidad, las cuales
contribuyen al mejoramiento continuo en la prestación del servicio de salud con calidad; para
que esto se lleve a cabo es prescindible la realización de la gestión de riesgo que ayude a la toma
de decisiones y el desempeño de cada entidad. Este objetivo de realizar la gestión de riesgo se
enfoca en favorecer el cumplimiento de los estándares de calidad en la atención a los usuarios.
Lo que se pretende y busca con la gestión de riesgo en calidad en los servicios de salud, es velar
por la implementación de estándares del sistema único de acreditación en salud, la cual permite,
articular la gestión del riesgo con la gestión de calidad en la atención en salud. (Ministerio de
salud, 2006, pág. 12)
La verificación de las condiciones de habilitación para los prestadores de servicios de salud
debe estar orientada hacia situaciones tangibles generadoras de riesgo, siempre sin exceder
los estándares planteados en el presente manual, con el objetivo de no interponer barreras

innecesarias a la prestación de los servicios de salud, toda vez que, las exigencias de
habilitación están referidas a condiciones mínimas de estructura y procesos, para contribuir
a mejorar el resultado en la atención. (Gobernación de Risaralda, 2019)
2.3 Legislación colombiana para prestar servicios de salud Ministerio de Salud y
Protección Social Resolución número 3100 de 2019 25 de noviembre de 2019
Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores
de servicios y de habilitación de servicios de salud y se adopta el manual de inscripción de
habilitación que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para su entrada y
permanencia en el sistema único de habilitación del sistema obligatorio de garantía en calidad en
salud en cumplimiento de lo previsto en el parágrafo 10 del artículo 2.5.1 .2.2 del Decreto 780 de
2016, el Ministerio de Salud y Protección Social debe ajustar periódicamente y de manera
progresiva los estándares que hacen parte de los diversos componentes del Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención de Salud.
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, está conformado
por cuatro componentes como son: 1. Sistema Único de Habilitación. 2. Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud. 3. El Sistema Único de Acreditación 4. El
Sistema de Información para la Calidad. (Benavides et al., 2013, pág. 5)
Mediante la Resolución 2003 de 2014, se definieron los procedimientos y condiciones de
inscripción de los prestadores de servicios de salud y habilitación de servicios de salud, como
parte del Sistema Único de Habilitación. Durante los cinco años de implementación de la
precitada Resolución se han presentado avances tecnológicos y expedido normas relacionadas
con la prestación de servicios de salud, que impactan el proceso de inscripción de los prestadores
y las condiciones, estándares y criterios de habilitación de servicios de salud, por lo que se
considera necesario efectuar revisión integral y actualización.
El Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud es el
instrumento que contiene las condiciones, estándares y criterios mínimos requeridos para ofertar
y prestar servicios de salud en Colombia en el marco del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. El prestador de servicios de salud que habilite servicios de salud debe cumplir los
requisitos mínimos que brinden seguridad a los usuarios en el proceso de atención en salud.
El Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud tiene por
objeto definir:
Los servicios de salud que pueden ofertar y prestar los prestadores de servicios de salud.
Las condiciones que se deben verificar para la habilitación de servicios de salud.
Los estándares. criterios. modalidades y complejidades para la habilitación de servicios de
salud en Colombia.
El Manual comprende once (11) temas con los correspondientes contenidos. (1) contiene la
estructura de los servicios de salud determinando su taxonomía; (2) orienta sobre las
especificidades de la prestación de los servicios de salud en la modalidad extramural. (3) sobre
las especificidades de la prestación de los servicios de salud en la modalidad de telemedicina. (4)
define los principales conceptos dentro de la norma desde aquellos que son transversales hasta
los específicos por estándar, (5) establece las condiciones para la prestación de servicios de salud
con apoyo de organismos de cooperación. (6) describe la prestación de servicios en situaciones
de emergencia. A su vez la definición, alcance y objeto de los prestadores de servicios de salud
de salud se desarrolla en el numeral siete (7). El numeral ocho (8) establece las condiciones
técnico-administrativas de suficiencia patrimonial y financiera y las tecnológicas y científicas

que son los pilares fundamentales de cumplimiento dentro del Sistema Único de Habilitación.
Por su parte el (9) detalla el paso a paso para la inscripción de los prestadores de servicios de
salud y determina el procedimiento que se cumple para la verificación de las condiciones de
habilitación de servicios, estableciendo las responsabilidades del Ministerio de Salud y
Protección Social, las secretarias de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a
cargo dichas competencias y los prestadores de servicios de salud. (10) define las novedades para
los prestadores de servicios de salud, la sede, los servicios de salud, su capacidad instalada; así
como su alcance y requisitos. (Ministerio de Salud, 2014, pág. 14)
El numeral once (11) describe los estándares y criterios aplicables de manera transversal y
diferenciada a todos los servicios de salud y continúa con el desarrollo específico por cada
servicio. Debe tenerse en cuenta que las características descritas en el presente manual se reflejan
en la estructura del Registro Especial de Prestadores de servicios de Salud. (Ministerio de salud y
protección social, 2019, pág. 18)
Por otra parte, dado que el Sistema único de Habilitación busca controlar el riesgo asociado
a la prestación de servicios de salud y a las condiciones en que éstos se ofrecen mediante el
cumplimiento obligatorio de requisitos mínimos que dan seguridad a los usuarios, la verificación
de las condiciones de habilitación para los prestadores de servicios de salud se orienta a
situaciones tangibles generadoras de riesgo sin exceder los estándares y criterios planteados en el
presente manual, con el objetivo de no interponer barreras innecesarias en la prestación de los
servicios de salud. Toda vez que las exigencias de habilitación están referidas a condiciones
mínimas de estructura y de procesos.
Finalmente, se precisa que el presente manual no tiene como objeto establecer las
actividades, intervenciones o procedimientos a realizar en cada uno de los servicios de salud,

siendo responsabilidad del prestador definirlos y documentarlos en el estándar de procesos
prioritarios, teniendo en cuenta el objeto y alcance de los servicios de salud que habilite. (Gaviria
Uribe, 2017, pág. 16)
2.4 Estándares de habilitación
1. Recursos humanos. El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud
a los usuarios cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesión u oficio.
2. Instalaciones físicas. Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de
las áreas asistenciales son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
3. Dotación – mantenimiento. Son los equipos indispensables, sus condiciones y
mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador.
4. Medicamentos y dispositivos médicos – gestión de medicamentos y dispositivos. Se
tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos
para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribución y entrega, condicionen
directamente riesgos en la prestación de los servicios.
5. Procesos prioritarios asistenciales. Están documentados los principales procesos
asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales. La documentación incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su
cumplimiento.
6. Historia clínica y registros asistenciales. Tiene diseñados procesos que garanticen que
cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta
con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan
directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995
de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).

7. Interdependencia de servicios. Los servicios ofrecidos por el prestador tienen el soporte
de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la
realización oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza,
para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios ofrecidos.
8. Referencia y contra referencia de pacientes. Se tienen definidos guías o manuales de
procedimientos para la remisión urgente de pacientes, indispensables para la prestación de los
servicios ofrecidos.
2.5 Plan de Mejoramiento
El plan de mejoramiento permite personificar el proceso de mejora que se inicia, a partir de
la identificación de resultados no deseados, en los indicadores utilizados para la evaluación de
estándares siguiendo la ruta de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en
salud. En él se establecen las acciones de mejora en la que se deben describir las actividades que
se han definido como parte de este, generando responsabilidades en cuanto a personas, tiempo
estimado para su ejecución, espacio, motivo y forma para desarrollarlas para garantizar el
cumplimiento del plan que se pone en marcha. (Ministerio de la protección social, 2006, pág. 66)
2.5.1 Preparación para la formulación del plan.
La etapa de planeación tiene como objetivo conseguir los insumos indispensables para la
elaboración de los planes de mejoramiento para el cierre de las brechas o diferencia que existe
entre la calidad esperada y la calidad observada, como son: Programa de capacitación para los
equipos de mejoramiento, que se entiende son los responsables de los procesos objeto de mejora.
De acuerdo con el manual para la elaboración de planes de mejoramiento en acreditación
del Ministerio de la Protección Social, los planes de mejora se originan de las oportunidades de
mejoramiento identificadas en la autoevaluación de los estándares de Acreditación por grupo de

estándares. Las oportunidades de mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo,
alto volumen y costo, las cuales se aplican así:
Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no
se lleva a cabo el mejoramiento.
Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio). (Ministerio de la protección
social, 2017)
2.5.2 Modelo 5W1H.
Para la formulación concreta y sencilla del plan de mejoramiento se sugiere la utilización
de la matriz 5W1H que es una metodología de análisis empresarial que consiste en contestar seis
preguntas básicas: qué (WHAT), por qué (WHY), cuándo (WHEN), dónde (WHERE), quién
(WHO) y cómo (HOW). Esta regla puede considerarse como una lista de verificación que debe
complementarse con indicadores para poder realizar un seguimiento regular, lo que hace
necesario concertar metas a todo nivel de la organización.
Parte del estudio de los estándares que pueden explicar la diferencia entre los resultados de
las mediciones y la calidad esperada para los procesos involucrados. Implica postular causas
probables, y las distintas alternativas que presenten a consideración los responsables de la
implantación de los correctivos las propuestas de mejoramiento. La regla de las 5W1H facilita la
planificación de las acciones a desarrollar para la aplicación de las acciones generadas por la
utilización del ciclo de mejora PHVA. (Lasswell, 1979).

2.5.3 Evento Adverso
Para efectos del presente documento se asume el evento adverso como “el resultado de una
atención en salud que de manera no intencional produjo daño”. Estos a su vez se reconocen
como prevenibles y no prevenibles:
• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se
habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.
• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que
se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. (MSPS,
2016, p. 18).
2.6 Marco Institucional
2.6.1 Características de la institución prestadora de servicios IPS Herly Duran
Ortodoncia y Odontología Especializada.
Presenta un portafolio de servicios integrales en ortodoncia, odontología e higiene oral.
HERLY DURAN Ortodoncia y odontología especializada, es una IPS generadora de
sonrisas y experiencias positivas, el talento de su equipo humano, la adopción de tecnología de
última generación y la estricta aplicación de sus valores corporativos les permiten proporcionar
servicios de higiene oral, odontología general y ortodoncia de la más alta calidad.
HERLY DURAN Ortodoncia y odontología especializada.
Sede de atención:
Carrera 9 # 24 AN - 21 Centro Comercial Campanario. Consultorio # 9
Celular: 3194923887
Horario de atención:
Lunes a Viernes: 8:00 a.m. a 12:00 p.m. y 2:00 p.m.-6:00 p.m.

Sábados: 9:00 a.m. a 1:00 p.m.
2.6.2 Oportunidad de los servicios.
Los servicios son prestados en la sede, previa cita programada, la cual podrá solicitarse vía
telefónica al 3194923887 con una oportunidad en la asignación de la cita no mayor a 2 días.
HERLY DURAN Ortodoncia y odontología especializada brinda calidad en sus servicios
acompañada de una excelente asesoría realizada por profesionales altamente calificados.
2.6.3 Capacidad instalada.
1 consultorio para el servicio de Ortodoncia
1 consultorio para el servicio de Odontología general e higiene oral
2.6.4 Misión.
IPS HERLY DURAN Ortodoncia y odontología especializada Contribuye al cuidado de la
salud oral, mediante un servicio integral, seguro, y humanizado, brindando a sus pacientes la
experiencia y el conocimiento especializado de su equipo odontológico quienes apoyados en
tecnología avanzada y estrictos valores institucionales lo asesorarán en forma idónea con altos
niveles de calidad, siempre comprometidos con la seguridad de sus pacientes para que vivan una
experiencia diferente.
2.6.5 Visión.
IPS HERLY DURAN Ortodoncia y odontología especializada será reconocida por su
capacidad para crear una relación de confianza con sus pacientes gracias a la aplicación de
estrategias organizacionales que crean una cultura de servicio enfocada en la generación de
experiencias confortables para sus pacientes.
2.6.6 Valores.
Ética
En HERLY DURAN Ortodoncia y odontología especializada consideramos que la ética
encierra las cualidades y aptitudes de nuestro equipo de trabajo para diagnosticar, asesorar y
dirigir el tratamiento de nuestros pacientes de manera correcta, honesta y responsable. La ética es
una de las cualidades que nos permite crear una relación de confianza con nuestros pacientes.
Respeto
En HERLY DURAN Ortodoncia y odontología especializada consideramos que el respeto
es reconocer que cada persona tiene sus intereses, sentimientos, pensamientos, y estos son de
gran valor para nosotros. El respeto es una de las cualidades que nos permite crear una relación
de confianza con nuestros pacientes.
Honestidad
En HERLY DURAN Ortodoncia y odontología especializada consideramos que la
honestidad es un valor moral que representa la verdad y transparencia de nuestras acciones que
se refleja en lo que pensamos y decimos. El respeto a la verdad es una de las cualidades que nos
permite crear una relación de confianza con nuestros pacientes.
Responsabilidad
En HERLY DURAN Ortodoncia y odontología especializada consideramos que la
responsabilidad es el acto de conciencia que nos permite reflexionar sobre las consecuencias de
nuestras acciones. Establecer adecuadamente la magnitud de nuestras acciones y afrontarlas de la
manera más positiva es lo que nos permite crear una relación de confianza con nuestros
pacientes.
Calidad
HERLY DURAN Ortodoncia y odontología especializada consideramos que la calidad es
la capacidad de estar alineados con las expectativas de nuestros pacientes. Establecer altos
estándares de calidad en el servicio que superen sus expectativas es lo que nos permite crear una
relación de confianza con nuestros pacientes.
Confianza
HERLY DURAN Ortodoncia y odontología especializada consideramos que la confianza
es la capacidad de generar seguridad en los pacientes. Crear una relación de confianza es lo que
nos permite enamorar a nuestros pacientes
Gerente general
Asesor
contable
Asesor de
biomedicina
Personal asistencial
Personal técnico
Personal de apoyo y servicios
Figura 1. Organigrama I.P.S Herly Duran Ortodoncia y Odontología especializada (Fuente;

Elaboración Propia)
3. Metodología
3.1 Tipo de Estudio
Estudio de tipo cuantitativo descriptivo.
El Diseño de investigación descriptiva es un método científico que implica observar y
describir el comportamiento de un sujeto sin influir sobre él de ninguna manera. La investigación
cuantitativa es una forma estructurada de recopilar y analizar datos obtenidos de distintas
fuentes, implica el uso de herramientas informáticas, estadísticas, y matemáticas para obtener
resultados.
En muchas oportunidades el investigador puede estar interesado en caracterizar fenómenos,
situaciones, eventos indicando sus rasgos más distintivos o diferenciadores. Hernández,
Fernández y Baptista (2010) hacen referencia que los estudios descriptivos buscan especificar las
propiedades, las características y los perfiles de personas, grupos, comunidades, procesos,
objetos o cualquier otro fenómeno que se somete a un análisis. Es decir, únicamente pretenden
medir o recoger información de manera independiente o conjunta sobre los conceptos o las
variables a las que se refieren, esto es, su objetivo no es indicar cómo se relacionan estas.
(Hernández, Fernández, & Baptista, 2010, pág. 80)
Según Hurtado (1998) la aplicación de las investigaciones descriptivas se orienta a
describir el desarrollo, avance o cambio de un evento a lo largo del tiempo.
El tipo de estudio de esta investigación es cuantitativo descriptivo; este permitió realizar la
observación y el análisis de las variables de la normatividad de habilitación de los servicios de
salud entre las resoluciones de los años 2014 y 2019, evidenciar las diferencias y destacarlas para
realizar el plan de mejora para la IPS Herly Duran Ortodoncia y odontología especializada.
3.2 Población y Muestra
IPS HERLY DURAN Ortodoncia y Odontología Especializada.
3.3 Unidad de Análisis
Estándares de habilitación según la Resolución 3100 del 2019.
3.4 Criterios de Inclusión
Cambios de Estándares que requiere la IPS HERLY DURAN Ortodoncia y Odontología
Especializada para su transición a la normatividad vigente.
3.5 Operacionalización de Variables
Los estándares de habilitación son las condiciones tecnológicas y científicas mínimas e
indispensables para la prestación de servicios de salud, aplicables a cualquier prestador de
servicios de salud, independientemente del servicio que éste ofrezca.
Según la normatividad vigente los estándares son 7:
1. Talento Humano
Son las condiciones de recurso humano requeridas en un servicio de salud.
2. Infraestructura
Son las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las áreas asistenciales o
características de ellas.
3. Dotación
Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos médicos, que determinen
procesos críticos institucionales.
4. Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos
Es la existencia de todos los medicamentos, insumos, procesos de la institución en cuanto
al manejo de estos, desde su compra, transporte, dispensación, devolución y desecho final.

5. Procesos Prioritarios
Es la existencia, socialización y gestión del cumplimiento de los principales procesos
asistenciales, que condicionan directamente la prestación con calidad y con el menor riesgo
posible, en cada uno de los servicios de salud.
6. Historia Clínica y Registros
Es la existencia y cumplimiento de procesos que garanticen la historia clínica por paciente
y las condiciones técnicas de su manejo y el de los registros de procesos clínicos diferentes a la
historia clínica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la
prestación de servicios.
7. Interdependencia
Es la existencia o disponibilidad de servicios o productos, propios o contratados de apoyo
asistencial o administrativo, necesarios para prestar en forma oportuna, segura e integral los
servicios ofertados por un prestador.
3.6 Plan de Análisis
3.6.1 Recolección de la información.
Mediante la Resolución 2003 de 2014, se definieron los procedimientos y condiciones de
inscripción de los prestadores de servicios de salud y habilitación de servicios de salud, como
parte del sistema único de habilitación y durante los cinco años de implementación de la
precitada Resolución se han presentado avances tecnológicos y expedido normas relacionadas
con la prestación de servicios de salud, que impactan el proceso de inscripción de los prestadores
y las condiciones, estándares y criterios de habilitación de servicios de salud, por lo que se
considera necesario efectuar revisión integral y actualización de la norma.

La información se obtuvo a través de la comparación de una lista de chequeo de los
criterios de calidad exigidos por la Resolución 3100 de 2019 frente a la Resolución 2003 de 2014
con la que se encuentra habilitada la IPS HERLY DURAN Ortodoncia y Odontología
Especializada, la cual permitió realizar un plan de mejora para permitir la transición a la
normativa vigente.
A continuación, presentamos la lista de chequeo con las 19 actualizaciones encontradas en
los criterios de los estándares de habilitación de la norma 3100 de 2019.
ESTÁNDAR DE TALENTO HUMANO
1. El talento humano en salud cuenta con copia de la Resolución de autorización del
ejercicio expedido por la autoridad competente o inscripción en el Registro Único Nacional de
Talento Humano en Salud -ReTHUS".
2. El talento humano en salud de los servicios de salud de los grupos de consulta externa,
internación y el servicio de urgencias, cuentan con constancia de asistencia en las acciones de
formación continua en la atención integral en salud de las personas víctimas de violencia sexual.
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
3. Los servicios de salud de: urgencias, cirugía y del grupo de internación, así como en los
servicios de salud donde se realice el proceso de esterilización, deben contar con ambiente de
aseo de uso exclusivo.
4. Cada uno de los pisos o niveles de la edificación cuenta con señalización y planos
indicativos de las rutas de evacuación, salidas de emergencia y puntos de encuentro, visible al
público en general.
5. El prestador de servicios de salud que realice el proceso de esterilización, cuenta con:
• Ambiente o área de recibo de material contaminado.

• Ambiente o área de lavado.
• Ambiente o área de secado.
• Ambiente o área de empaque.
• Ambiente o área de esterilización.
• Ambiente o área para almacenamiento del material estéril.
• Mesón de trabajo con poceta.
• Lavamanos, cuando el proceso se realice fuera del servicio de salud.
6. En los servicios de cirugía, atención del parto, ambiente TPR, salas de procedimientos,
consultorios donde se realicen procedimientos, servicios de internación en cuidado básico,
intermedio e intensivo, urgencias, diálisis, hemodinámica e intervencionismo, laboratorios,
gestión pre transfusional, quimioterapia, consulta odontológica y los ambientes o áreas donde se
requieran procesos de limpieza y asepsia más profundos, adicional al criterio anterior, la unión
entre paredes o muros y el piso debe ser en media caña evitando la formación de aristas o de
esquinas.
7. Los prestadores de servicios de salud ubicados en edificaciones de hasta tres (3) pisos o
niveles contados a partir del nivel más bajo construido, y que funcionen en un segundo o tercer
nivel o piso, cuentan con ascensor o rampa o sistema alternativo de elevación. El sistema
alternativo de elevación no puede ser utilizado cuando se presten servicios hospitalarios, cirugía,
urgencias, o de atención del parto.
8. Los sistemas alternativos de elevación deben cumplir con las siguientes condiciones:
• Su ubicación no interfiera con el acceso y evacuación de los usuarios por las escaleras.
• Esten disponibles tanto para el acceso como para la evacuación de los usuarios.
• Su manejo sea autónomo.

• Garanticen seguridad durante su uso.
ESTÁNDAR DE DOTACIÓN
9. El prestador de servicios de salud cuenta con el registro de la relación de los equipos
biomédicos requeridos para la prestación de servicios de salud, este registro cuenta como mínimo
con la siguiente información:
• Nombre del equipo biomédicos.
• Marca.
• Modelo.
• Serie.
• Registro sanitario para dispositivos médicos o permiso de comercialización para
equipos biomédicos de tecnología controlada, cuando lo requiera.
• Clasificación por riesgo, cuando el equipo lo requiera.
10. El prestador de servicios de salud garantiza las condiciones técnicas de calidad de los
equipos biomédicos, para lo cual cuenta con:
• Programa de mantenimiento preventivo de los equipos biomédicos, que incluya el
cumplimiento de las recomendaciones establecidas por el fabricante o de acuerdo con
el protocolo de mantenimiento que tenga definido el prestador, este último cuando no
esté definido por el fabricante.
• Hoja(s) de vida de (los) equipo(s) biomédicos(s), con lo registros de los
mantenimientos preventivos y correctivos, según corresponda.
11. El prestador de servicios de salud cuenta con un programa de capacitación en el uso de
dispositivos médicos cuando estos lo requieran, el cual puede ser desarrollado por fabricante
importador o por el mismo prestador.

12.La dotación de los servicios de salud está en concordancia con lo definido por el
prestador en el estándar de procesos prioritarios.
13.La suficiencia de equipos biomédicos está relacionada con la frecuencia de uso de estos,
incluyendo los tiempos del proceso de esterilización, cuando aplique.
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
14. El prestador de servicios de salud cuenta con un comité o instancia que orienta y
promueve la política de seguridad del paciente, el control de infecciones y la optimización del
uso de antibióticos, cuando los prescriba o administre. En el caso de profesionales
independientes de salud podrá ser el mismo prestador.
15. Los prestadores de servicios de salud tienen definidos procedimientos que garanticen el
cumplimiento del no reusó de dispositivos médicos cuando el fabricante así lo haya establecido.
16. El Profesional Independiente de Salud y las Entidades con Objeto Social Diferente que
oferten y presten servicios de salud de los grupos de consulta externa y los prestadores de
servicios de salud de Transporte Especial de Pacientes cuentan con documento del proceso que
orienta la atención en salud de las víctimas de violencias sexuales.
17. El prestador de servicios de salud que realice el proceso de esterilización cuenta con la
siguiente información documentada:
Buenas prácticas de esterilización de acuerdo con los procedimientos y técnicas que se
utilicen, que describa como mínimo los siguientes aspectos:
• Recibo de productos contaminados y entrega de material estéril.
• Transporte.
• Lavado, secado y lubricación.
• Empaque.
• Etiquetado.
• Esterilización.
• Almacenamiento.
• Verificación de la integridad del material estéril.
• Control de calidad que incluya el análisis de los reportes de dicho control, para la toma
de medidas preventivas y correctivas.
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS
18. Cuenta con los siguientes registros, cuando los prestadores de servicios de salud
realicen el proceso de esterilización dentro del servicio y fuera de centrales de esterilización:
• Actividades documentadas y realizadas en el procedimiento de reúso de dispositivos
médicos acorde con las recomendaciones del fabricante, incluyendo el número de
reúsos por cada dispositivo esterilizado.
• Registro de cargas.
• Resultados del control de calidad.
• Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan.
• Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilización.
19. Cuando el prestador de servicios de salud utilice mecanismos electrónicos, ópticos o
similares para generar, recibir, almacenar, o disponer datos de la historia clínica y para
conservarlos, debe avalar que el mecanismo utilizado cumple con características de autenticidad,
fiabilidad, integridad y disponibilidad del documento, de acuerdo con lo establecido en la
normatividad vigente por el archivo general de la nación, la superintendencia de industria y
comercio y el ministerio de tecnologías de información y telecomunicaciones, para lo cual el
prestador presentara un documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional
vigente certificando que el mecanismo usado por el prestador cumple con la normatividad
mencionada.
3.7 Validez del instrumento
El instrumento fue validado por el Ministerio de Salud y Protección social, por medio de la
Resolución 3100 de 2019.

4. Análisis de resultados
Después del análisis de la actualización del manual de Inscripción de Prestadores y
Habilitación de Servicios de Salud (Resolución 3100 de 2019) el cual es el instrumento que
contiene las condiciones, estándares y criterios mínimos requeridos para ofertar y prestar
servicios de salud en Colombia; evidenciamos que la IPS Herly Duran Ortodoncia y Odontología
especializada no cumple con los nuevos criterios de los estándares de infraestructura e historia
clínica y registros que presentamos a continuación:
4.1 Estándar de infraestructura
Criterio
Los servicios de salud de: urgencias, cirugía y del grupo de internación, así como en los
servicios de salud donde se realice el proceso de esterilización, deben contar con ambiente de
aseo de uso exclusivo.
4.2 Estándar de Historia Clínica y Registros
Criterio
Cuenta con los siguientes registros, cuando los prestadores de servicios de salud realicen el
proceso de esterilización dentro del servicio y fuera de centrales de esterilización:
• Actividades documentadas y realizadas en el procedimiento de reúso de dispositivos
médicos acorde con las recomendaciones del fabricante, incluyendo el número de
reúsos por cada dispositivo esterilizado.
• Registro de cargas.
• Resultados del control de calidad.
• Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan.
• Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilización.

5. Discusión
Según los resultados de los datos obtenidos en el presente trabajo basados en la lista de
chequeo, se encuentra que al verificar los estándares de habilitación de la Resolución 3100 de
2019 en la IPS HERLY DURAN Ortodoncia y odontología especializada en su requerimiento
obligatorio según la normatividad vigente para el funcionamiento y atención al usuario, no
cumple con 2 de los 19 nuevos cambios en los criterios de los estándares de habilitación
evidenciados en la normatividad vigente. Según el Ministerio de Salud y Protección Social, el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, está conformado por cuatro
componentes uno de ellos es el Sistema Único de habilitación en salud, el cual es de obligatorio
cumplimiento por parte de todos los prestadores de servicios de salud. Después de realizar la
lista de chequeo y evaluar su cumplimiento se identificaron los siguientes hallazgos en el
estándar de infraestructura. De 20 criterios del estándar asociados al servicio de odontología se
observó un incumplimiento de un criterio, correspondiente al 5 %, la novedad en el
incumplimiento de este criterio radica en que la IPS HERLY DURAN Ortodoncia y odontología
especializada no cuenta con un ambiente de aseo de uso exclusivo, por lo que se sugirió́ la
asesoría por parte del arquitecto de la Secretaria Departamental de Salud del Cauca.
En el estándar de historia clínica y registros, se identificaron los siguientes hallazgos; de 11
criterios del estándar se observó un incumplimiento de un criterio, correspondiente al 9% (ver
Anexo No. 4). La novedad en el incumplimiento de este criterio radica en que la IPS no cuenta
con actividades documentadas y realizadas en el procedimiento de reúso de dispositivos médicos
acorde con las recomendaciones del fabricante, incluyendo el número de reúsos por cada
dispositivo esterilizado. Se sugirió crear un formato físico y digital para el reusó de dispositivo
médicos y así disminuir la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso en el servicio de
odontología.
La mayor prevalencia de eventos adversos, en la práctica odontológica, se encuentran en la
especialidad de endodoncia, asociados a factores como el manejo de medicamentos en especial
de anestésicos, fallas en los procedimientos y alergias a los biomateriales e insumos utilizados
durante el tratamiento endodóntico. (Salcedo & Vila, 2014)
Por esta razón, algunos autores manifiestan que los profesionales de Odontología, por su
parte, ven esta normatividad como una exigencia y, aún más, como un inconveniente en su
práctica Clínica, dado su escaso conocimiento de la norma, como también a los procesos
administrativos que esta implica, entonces la afrontan con incertidumbre y resistencia. (Díaz,
López, & Sierra, 2014)
En este contexto, otros autores manifiestan que no quieren habilitarse, porque afirman que
la habilitación en salud conlleva muchas tareas para las cuales ellos no cuentan con el tiempo
para ejecutarlas, pues su labor como profesional es meramente clínica no administrativa.
(Jaramillo & Gómez, 2006)
Algunos estudios confirmados, muestran que no hay una necesaria correspondencia entre
contar con la habilitación en salud y brindar servicios de calidad; puesto que, aunque se cumplan
los requisitos básicos para estar habilitado, no siempre se realiza el seguimiento y actualización
de formatos y protocolos. Así, por ejemplo, ante eventos adversos, estos no siempre son
registrados y, por tanto, no se generan sistemáticamente los correctivos necesarios para evitarlos.
(Sánchez, 2002)
Con respecto a la habilitación no todos los profesionales de odontología la ven de manera
negativa, también hay beneficios que ellos reconocen asociados a la garantía,

principalmente para el paciente, de una atención de calidad y ofrecida por profesionales
idóneos; así́ como la organización de los consultorios y la evitación de sanciones y cierres
de estos, como también la interacción con los pacientes y la buena atención y el tiempo
ofrecido. En correspondencia con esta percepción de beneficios, en el estudio realizado por
Díaz Mosquera citado por (Manco, 2019, pág. 67)
Esta investigación permitió la adquisición de nuevos conocimientos necesarios para la
aplicación de las normas y requisitos de exigencia obligatoria establecidos en el Sistema Único
de proceso de habilitación del servicio de odontología para la IPS HERLY DURAN, con el fin
de controlar los riesgos y evitar eventos adversos, garantizando la prestación del servicio con
altos estándares de calidad y seguridad.
Como se ha evidenciado anteriormente la calidad en el servicio es lo primordial para una
entidad de salud, en la cual hay que tener presente que la seguridad del paciente va de la mano
con una adecuada atención humana, con valores y principios éticos y que en todo momento debe
existir una mediación entre lo que espera el usuario, lo que se le oferta, lo considerado por el
profesional de la salud y la posible reacción de la terapia en el organismo del paciente, así de esta
manera se logra la satisfacción del usuario y la tranquilidad del profesional.
La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la salud, en su
evaluación del desempeño del equipo de salud, definen la calidad "como el resultado
integral ligado a determinados procesos de trabajo, en el marco de la producción de
servicios sociales" es decir, que la calidad es una condición compleja, en donde los
diferentes componentes y agentes productores de servicios de salud brindan su aporte
significativo a un resultado que se está por obtener y que se puede perfeccionar, para dar
mayor satisfacción a los que necesitan de esos servicios. La calidad viene a ser entonces el
resultado de las formas como se da el proceso de producción de servicios. (Carrillo &
Romero, 2007)
6. Conclusiones
• La IPS HERLY DURAN Ortodoncia y Odontología Especializada cumple con el 67%
de los estándares de calidad y solo un 33% estará sujeto al plan de mejoramiento.
• La propuesta del plan de mejora y las recomendaciones para la IPS HERLY DURAN
Ortodoncia y Odontología Especializada disminuirán los eventos adversos dándole continuidad
al mejoramiento en el servicio.
• Para las IPS odontológicas existen 19 cambios en los estándares de calidad, con el fin de
cumplir con la normatividad vigente (Resolución 3100 de 2019).
• Se propone un plan de mejora a la IPS HERLY DURAN Ortodoncia y odontología
especializada con el fin de cumplir con los Estándares del Sistema Único de Habilitación, de
acuerdo con la Resolución 3100 de 2019.

7. Recomendaciones
• Se recomienda la realización de una constante evaluación interna que permita
evidenciar oportunidades de mejora a partir de un diagnóstico previo sobre los problemas ya
identificados, es importante realizar planes que busquen mejorar la ejecución de un proceso por
medio de nuevas metas y retos que sean alcanzables.
• Se recomienda una periódica implementación del método 5W1H el cual permite
analizar las causas específicas del problema en cuestión y así mismo, buscar las soluciones que
mejoren los procesos. Este análisis se puede realizar a través de indicadores que midan el alcance
y eficiencia de los objetivos.
• Se recomienda un plan de mejora empresarial el cual debe tener un calendario que mida
la ejecución de diferentes tareas, determine el tiempo estimado de realización a corto o largo
plazo, y se identifique una fecha de inicio y finalización. Además, es indispensable incluir fechas
de seguimiento y control para observar si los resultados de mejora se están efectuando.
7.1 Plan de mejora (ver Anexo No. 5)
Para proponer el plan de mejora para la IPS Herly Dura Odontología y Ortodoncia
especializada, se implementó la matriz 5W1H con sus respectivos indicadores para realizar un
seguimiento regular. La adecuada gestión en cuanto a la ejecución y desarrollo de esta fase
requiere, compromiso y uso de técnicas para el trabajo en equipo, donde se formulen alternativas
de solución y se presenten a consideración de los responsables de la implementación de los
correctivos las propuestas de mejoramiento.
Una vez que obtenida la información mediante la aplicación de la lista de chequeo de los
cambios en la normativa de habilitación que contiene la valoración de las condiciones actuales de
los procesos y las brechas administrativas definidas. El plan de mejoramiento debe asumirse por
la IPS Herly Duran como un proyecto con actividades a corto y mediano plazo, con el fin de ser
implementado para actualización de la normativa vigente.
La formulación del Plan de Mejoramiento será enfocado a cumplir con lo que exige la
Resolución 3100 del 2019 como normatividad vigente que le permita a la IPS Herly Duran
Odontología Y Ortodoncia especializada lograr los resultados esperados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Benavides, E., Cerón, E., Muñoz, L., & Tello, M. (2013). Descripción del cumplimiento de
condiciones mínimas de habilitación de los servicios de odontología general en
instituciones prestadoras de servicios de la salud en el departamento del Cauca en el año
2012. (Tesis de especialización), Universidad EAN, Cauca, Popayán.
Carrillo, D., & Romero, Y. (2007). Evaluación de calidad de la atención odontológica de los
servicios de salud adscritos a la Corporación Merideña de Salud en el Municipio
Libertador del Estado Mérida. 2005. Acta Odontológica Venezolana, 45(2), 198-203.
Obtenido de http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-
63652007000200012&lng=es&tlng=es.
Centro de Gestión Hospitalario. (2006). Desarrollos, Avances y Nuevas Herramientas del
Sistema de Garantía de Calidad en Salud. Posición del Centro de Gestión Hospitalaria
ante el 15º Foro (junio de 2006). (Consejo canadiense de Acreditacion de Mexico, Ed.)
Revista Vía Salud, 36, 2-6. Obtenido de https://oes.org.co/portfolio/revista-via-salud-
no36-2006/#1485448926429-651eaa84-e362
Díaz, S., López, R., & Sierra, J. (2014). Satisfacción e insatisfacción laboral: una oportunidad
para pensar la profesión odontológica. Revista Facultad de Odontología Universidad de
Antioquia, 25(Suppl), S39-S50. Obtenido de
http://bibliotecadigital.udea.edu.co/bitstream/10495/5594/1/DiazSilvia_2014_Satisfaccio
nInsatisfaccionLaboral.pdf
Díaz-Bravo, L., Torruco-García, U., Martínez-Hernández, M., & Varela-Ruiz, M. (2013). La
entrevista, recurso flexible y dinámico. Investigación en Educación Médica, 2(7), 162-
167. Obtenido de https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=3497/349733228009

Gaviria Uribe, A. (2017). Manual de habilitación de redes integrales de prestadores de servicios
de salud para las entidades departamentales y distritales de salud. Bogotá. Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PSA/manual-
habilitacion-redes-dts.pdf
Gobernación de Risaralda. (2019). Habilitación. Obtenido de
https://www.risaralda.gov.co/salud/publicaciones/1362/habilitacion/
Hernández, R., Fernández, C., & Baptista, P. (2010). Metodología de la investigación (5 ed.).
México: McGraw-Hill.
Hunt, R., & Ojha, D. (2017). Oral Health Care Quality Measurement and Its Role in Dental
Education. Journal of dental education, 81(12), 1395-1404. Obtenido de Oral Health
Care Quality Measurement and Its Role in Dental Education:
https://doi.org/10.21815/JDE.017.099
Hurtado, J. (1998). Metodología de la investigación holística (Primera ed.). Caracas, Venezuela:
Fundación Sypal.
Isaza, A. (2018). Garantía de la Calidad en Salud (3 ed.). Bogotá, Cundinamarca, Colombia:
Ediciones de la U.
Jaramillo, G., & Gómez, G.-M. (2006). Efecto de la ley 100 sobre el campo de estudio y el
quehacer de los profesionales de la salud: la práctica odontológica y su caso. Revista
Facultad de Odontología Universidad de Antioquia, 18(1), 95-102.
Kerguelén, C. (2008). Calidad en salud en Colombia. Los principios. (C. P.-M. Social, Ed.)
Bogotá, Colombia: Scripto Ltda. Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/CALIDAD%20EN%
20SALUD%20EN%20COLOMBIA.pdf
Lasswell, H. (1979). Estructura y función de la comunicación en la sociedad. En M. Moragas
Spá, & G. Gili (Ed.), Sociología de la comunicación de masas. (págs. 158-172).
Barcelona: Gili.
Lora-Salgado, I., Tirado-Amador, L., Montoya-Mendoza, J., & Simancas-Pallares, M. (2016).
Percepción de Satisfacción y Calidad de Servicios Odontológicos en una Clínica
Universitaria de Cartagena, Colombia. Revista Nacional De Odontología, 12(23), 31-40.
Obtenido de https://doi.org/10.16925/od.v12i23.1378
Manco, J. (2019). Causas de la no habilitación en salud desde la perspectiva de profesionales
independientes prestadores de servicios odontológicos y de ortodoncia en Medellín,
2019. (Tesis de pregrado), Universidad de Antioquia, Antioquia, Medellín.
Mendoza, A., de la Victoria, M., & Zarare, A. (2017). Eficiencia en la calidad del servicio de
entidades promotoras de salud del régimen subsidiado colombiano. Hacia la Promoción
de la Salud, 22(2), 13-25.
Ministerio de Justicia. (2005). Decreto 3616 de 2005. Sistema unico de normas, pág. 14.
Ministerio de la protección social. (2006). Resolución 1043 del 3 de Abril de 2006. Bogotá.
Obtenido de
http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Documents/Anexo%20tecnico%20%20No%20%20
1.%20%20RES%201043%20DE%203%20ABRIL%20DE%202006.pdf
Ministerio de la protección social. (2017). Proyecto de preparación de IPS para la acreditación y
adopción del componente de auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/manual-
elaboracion-planes-mejoramiento-acreditacion.pdf
Ministerio de Protección Social. (2006). Decreto 1011 de 2006. Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/DECRETO%201011%20DE%2020
06.pdf
Ministerio de protección social. (2010). Guía técnica "Buenas prácticas para la seguridad del
paciente en la atención en salud". Obtenido de
http://www.acreditacionensalud.org.co/ea/Documents/Guia%20Buenas%20Practicas%20
Seguridad%20del%20Paciente.pdf
Ministerio de Protección Social. (2019). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Obtenido
de https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Sistema-Obligatorio- Garant%C3%ADa-
Calidad-SOGC.aspx
Ministerio de Salud. (2006). Plan nacional de mejoramiento de la calidad de salud. pág. 29.
Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Plan-
nacional-de-mejoramiento-calidad.pdf
Ministerio de salud. (2006). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC). pág. 12.
Ministerio de Salud. (2014). Resolucion 2003 del 2014. pág. 225.
Ministerio de Salud. (2020). seguridad del paciente y atencion segura. seguridad del paciente y
atencion segura, pág. 102.
Ministerio de salud y protección social. (2016). Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad en
Salud (PNMCS). Plan Estratégico 2016-2021. Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Plan-
nacional-de-mejoramiento-calidad.pdf
Ministerio de salud y protección social. (2019). Resolución 3100 del 25 de Noviembre de 2019.
Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-
3100-de-2019.pdf
Ministerio de Seguridad Social. (2006). Decreto 1011 de 2006. Articulo 25, pág. 5.
Mosby. (2000). Diccionario Mosby: medicina, enfermería y ciencias de la salud. Canada:
Elsevier.
Organización Panamericana de la Salud. (2019). Estrategia y plan de acción para mejorar la
calidad de la Atención en la prestación de servicios de salud 2020-2025. 57° Consejo
Directivo 71a Sesión Del Comité Regional de la OMS Para Las Américas; del 30 de
septiembre al 4 de octubre del 2019., pág. 34. Obtenido de
https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&alias=4972
1-cd57-12-s-strategia-pda-calidad-atencion&category_slug=cd57-
es&Itemid=270&lang=es
Petersen PE, Kandelman D, Arpin S, Ogawa H. (2010). Global oral health of older people - call
for public health action. Community Dent Health., 27(Supplement 2), 257-268. Obtenido
de Global oral health of older people:
https://www.who.int/oral_health/action/groups/oral_health_older_people.pdf
Rueda Martínez, G., & Albuquerque, A. (2017). Derecho a la atención odontológica segura y de
calidad: análisis de la Política de Salud Oral de Bogotá 2011-2021. Acta Odontológica
Colombiana, 7(1), 41-63. Obtenido de
https://revistas.unal.edu.co/index.php/actaodontocol/article/view/64074
Salcedo, J., & Vila, L. (2014). Revisión sistemática de eventos adversos en el servicio de
odontología. Revista colombiana de investigación en odontología, 117-127. Obtenido de
http://www.rcio.org/index.php/rcio/article/view/180/321
Sánchez, A. (2002). Los profesionales de ciencias de la salud en el mercado laboral.
Investigación en Salud, IV(1). Obtenido de
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=142/14240107
Vargas, V., Valencillos, J., & Hernández, C. (2013). Calidad en la prestación de servicios de
salud: Parámetros de medición. Revista de Ciencias Sociales (Ve), XIX(4), 663-671.
Obtenido de https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=280/28029474005
Vásquez, A. (2009). Importancia de la Habilitación y la Acreditación de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud. Revista de Actualizaciones en Enfermería, 12(2).
Obtenido de https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/enfermeria/ve-
122/acreditacion-las-instituciones-salud/
World Health Organization. (2019). Global standards for quality health-care services for
adolescents (Vol. 4). Obtenido de Global standards for quality health care services for
adolescents:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/183935/9789241549332_vol4_eng.pdf
Anexo 1. Cronograma
MES FEBRERO
SEMANA 1 2 3 4
S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S
ACTIVIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
SESIÓN DE INDUCCIÓN
FICHA DE VIABILIDAD PARA EL PROYECTO
DE GRADO
TUTORÍA 1
ACTIVIDAD 1. FICHA DE VIABILIDAD PARA
EL PROYECTO
TUTORÍA 2
PRIMER INFORME DE AVANCE DE LA
INVESTIGACIÓN
SEGUNDO AVANCE DE INFORME DE
INVESTIGACIÓN
RETROALIMENTACIÓN EN GRUPOS DE LA
FICHA DE VIABILIDAD
GUÍA 1. ACTIVIDAD 2
RETROALIMENTACIÓN DEL PRIMER
AVANCE
DESARROLLO DEL MARCO TEÓRICO
SESIÓN 2.
GUÍA 2. SEGUNDO INFORME DE AVANCE
RETROALIMENTACIÓN EN GRUPOS
SEGUNDO INFORME DE AVANCE
SESIÓN 3
GUÍA E INFORME TÉCNICO DE
RESULTADOS
PROTOCOLO DE ANTEPROYECTO
SESIÓN 4
GUI 3 ACTIVIDAD 1 POSTER CIENTÍFICO
ENCUENTRO FINAL
MES MARZO
SEMANA 1 2 3 4 1
D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M
ACTIVIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DE GRADO
TUTORÍA 1
EL PROYECTO
TUTORÍA 2
INVESTIGACIÓN
INVESTIGACIÓN
FICHA DE VIABILIDAD
AVANCE
SESIÓN 2.
SESIÓN 3
GUÍA E INFORME TÉCNICO DE RESULTADOS
SESIÓN 4
ENCUENTRO FINAL
MES ABRIL
SEMANA 1 2 3 4 5
M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J
ACTIVIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DE GRADO
TUTORÍA 1
EL PROYECTO
TUTORÍA 2
INVESTIGACIÓN
INVESTIGACIÓN
FICHA DE VIABILIDAD
AVANCE
SESIÓN 2.
SESIÓN 3
RESULTADOS
SESIÓN 4
ENCUENTRO FINAL
MES MAYO
SEMANA 5 1 2 3 4 1
V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
ACTIVIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DE GRADO
TUTORÍA 1
EL PROYECTO
TUTORÍA 2
INVESTIGACIÓN
INVESTIGACIÓN
FICHA DE VIABILIDAD
AVANCE
SESIÓN 2.
SESIÓN 3
GUÍA E INFORME TÉCNICO DE RESULTADOS
SESIÓN 4
ENCUENTRO FINAL
MES JUNIO
SEMANA 1 2 3 4 5
L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M
ACTIVIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DE GRADO
TUTORÍA 1
EL PROYECTO
TUTORÍA 2
INVESTIGACIÓN
INVESTIGACIÓN
FICHA DE VIABILIDAD
AVANCE
SESIÓN 2.
SESIÓN 3
RESULTADOS
SESIÓN 4
ENCUENTRO FINAL
Anexo 2. Presupuesto
ÍTEM Unidad Cantidad Valor unitario Aportante Total Universidad EAN- Estudiantes
APORTE
VALOR APORTES
ÍTEM UNIDAD CANTIDAD UNIVERSIDAD TOTAL
UNITARIO ESTUDIANTES
EAN
TALENTO
HUMANO
ASESOR DOCENTE HORA 32 50.000,00 1.600.000,00 1.600.000,00
ESTUDIANTE HORA 300 10.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00

RECURSOS
-
LOGÍSTICA
BIBLIOTECA HORA 200 2.000,00 400.000,00 400.000,00
INTERNET HORA 300 2.000,00 6000000 600.000,00
COMPUTADOR HORA 400 1.500,00 600.000,00 600.000,00
VIÁTICOS DÍAS/MES 4 200.000,00 800.000,00 800.000,00

MATERIAL DE
DÍAS/MES 4 80.000,00 320.000,00 320.000,00
OFICINA
TOTAL 345.500,00 2.000.000,00 10.720.000,00 12.720.000,00
Anexo 3. Resolución 2003 de 2014
ESTÁNDARES Y CRITERIOS DE HABILITACIÓN

Resolución 2003 de 2014
PRESTADOR Herly Stella Durán Cújar SEDE Carrera 8 #17AN-02

VERIFICADOR FECHA 27-abr-17
GRUPO MEDICAMENTOS
SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS
ESPERADO
EVALUACIÓN
TOTAL
ESTÁNDAR CRITERIO OBSERVACIONES
C NC NA
1
Todo prestador de servicios de salud deberá llevar registros
Medicamentos, con la información de todos los medicamentos para uso
humano requeridos para la prestación de los servicios que
Dispositivos Médicos y
ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, x
otros insumos forma farmacéutica, concentración, lote, fecha de
vencimiento, presentación comercial, unidad de medida y
registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.
Para dispositivos médicos de uso humano requeridos para
la prestación de los servicios de salud que ofrece, debe
contar con soporte documental que asegure la verificación
y seguimiento de la siguiente información: descripción,
marca del dispositivo, serie (cuando aplique), presentación x
comercial, registro sanitario vigente expedido por el
INVIMA o permiso de comercialización, clasificación del
riesgo (información consignada en el registro sanitario o
permiso de comercialización) y vida útil si aplica.
Todo prestador tiene definidas y documentadas las
especificaciones técnicas para la selección, adquisición,
transporte, recepción, almacenamiento, conservación,
control de fechas de vencimiento, control de cadena de
frio, distribución, dispensación, devolución, disposición
final y seguimiento al uso de medicamentos,
homeopáticos, fitoterapéuticos, productos biológicos,
x
componentes anatómicos, dispositivos médicos (incluidos
los sobre medida), reactivos de diagnóstico in vitro,
elementos de rayos X y de uso odontológico; así como de
los demás insumos asistenciales que utilice la institución
incluidos los que se encuentran en los depósitos o
almacenes de la institución y en la atención domiciliaria y
extramural, cuando aplique.
El prestador que realice algún tipo de actividad con
medicamentos de control especial para la prestación de
servicios de salud deberá contar con la respectiva
Resolución de autorización vigente, por parte del Fondo
x
Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus
veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo
de medicamentos de control, de acuerdo con la
normatividad vigente
Todo prestador debe contar con programas de seguimiento
al uso de medicamentos, dispositivos médicos (incluidos
los sobre medida) y reactivos de diagnóstico in vitro,
mediante la implementación de programas de x
farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivo vigilancia, que
incluyan además la consulta permanente de las alertas y
recomendaciones emitidas por el INVIMA.
Los medicamentos homeopáticos, fitoterapéuticos,
productos biológicos, componentes anatómicos,
dispositivos médicos (incluidos los sobre medida), reactivos
de diagnóstico in vitro, elementos de rayos X y de uso
odontológico y demás insumos asistenciales que utilice el
prestador para los servicios que ofrece, incluidos los que se
encuentran en los depósitos o almacenes de la institución
x
se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad,
ventilación, segregación y seguridad apropiadas para cada
tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas
por el fabricante o banco de componente anatómico. El
prestador debe contar con instrumentos para medir
humedad relativa y temperatura, así como evidenciar su
registro, control y gestión.
Se tienen definidas normas institucionales y
procedimientos para el control del cumplimiento que
garanticen que no se reúsen dispositivos médicos. En tanto
se defina la relación y condiciones de reúso de dispositivos
médicos, los prestadores de servicios de salud podrán
reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan
reusarse por recomendación del fabricante, definan y
ejecuten procedimientos basados en evidencia científica
que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no
implica reducción de la eficacia y desempeño para la cual
se utiliza el dispositivo médico, ni riesgo de infecciones o
x
complicaciones por los procedimientos para el usuario, con
seguimiento a través del comité de infecciones.
Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el
procedimiento institucional para el reúso de cada uno de
los dispositivos médicos que el fabricante recomiende, que
incluya la limpieza, desinfección, empaque, reesterilización
con el método indicado y número límite de reúsos,
cumpliendo con los requisitos de seguridad y
funcionamiento de los dispositivos médicos, nuevo
etiquetado, así como los correspondientes registros de
estas actividades.
Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales,
preparación y/o ajuste de dosis de medicamentos,
incluidos los oncológicos, y/o preparación de nutrición x
parenteral; se debe contar con la certificación de buenas
prácticas de elaboración, expedida por el INVIMA.
Los gases medicinales deberán cumplir con los
requerimientos establecidos en la normatividad vigente y
x
los requisitos para el cumplimiento de buenas prácticas de
manufactura cuando sean fabricados en la institución.
Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo
de reanimación, su contenido (medicamentos, soluciones,
dispositivos médicos), deberá ser definido por el servicio
x
que lo requiera, de acuerdo con la morbilidad y riesgos de
complicaciones más frecuentes, garantizando su custodia,
almacenamiento, conservación, uso y vida útil.
TOTAL 1 0 0
PORCENTAJE DE
100%
CUMPLIMIENTO
PRESTADOR Herly Stella Durán Cújar SEDE Carrera 8 #17AN-02

GRUPO PROCESOS PRIORITARIO

EVALUACIÓN
ESPERADO
TOTAL
C NC NA
1
Cuenta con procesos documentados, socializados y
evaluados, de acuerdo con el tipo de prestador de servicios x
de salud, según aplique.
Procesos Prioritarios
Cuenta con un programa de seguridad del paciente que
provea una adecuada caja de herramientas, para la
identificación y gestión de eventos adversos, que incluya
como mínimo:
Planeación estratégica de la seguridad:
Existe una política formal de Seguridad del Paciente acorde
a los lineamientos para la implementación de la política de
seguridad del paciente en la República de Colombia. x
Existe un referente y/o un equipo institucional para la
gestión de la seguridad de pacientes, asignado por el
representante legal.
Fortalecimiento de la cultura institucional:
El prestador tiene un programa de capacitación y
entrenamiento del personal en el tema de seguridad del
paciente y en los principales riesgos de la atención de la
institución. x
El programa debe mantener una cobertura del 90% del
personal asistencial, lo cual es exigible a los dos años de la
vigencia de la presente norma.
Medición, análisis, reporte y gestión de los eventos
adversos:
La institución tiene un procedimiento para el reporte de
eventos adversos, que incluye la gestión para generar x
barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de
nuevos eventos.
Procesos Seguros:
Se tienen definidos, se monitorean y analizan los
indicadores de seguimiento a riesgos según características
de la institución y los lineamientos definidos en el Sistema
de Información para la Calidad.
Se realizan acciones para intervenir los riesgos
identificados a partir de la información aportada por los
indicadores de seguimiento a riesgos.
Se evalúa el efecto de las acciones realizadas para la
minimización de los riesgos y se retroalimenta el proceso.
Se tienen definidos y documentados los procedimientos,
guías clínicas de atención y protocolos, de acuerdo con los
procedimientos más frecuentes en el servicio, e incluyen
actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
La institución cuenta con un procedimiento para el
desarrollo o adopción de guías de práctica clínica para la x
atención de las patologías o condiciones que atiende con
mayor frecuencia en cada servicio.
Las guías a adoptar serán en primera medida las que
disponga el Ministerio de Salud y Protección Social. Estas
guías serán una referencia necesaria para la atención de las
personas siendo potestad del personal de salud acogerse o
separarse de sus recomendaciones, según el contexto
clínico. En caso de no estar disponibles, la entidad deberá
adoptar guías basadas en la evidencia nacional o
internacional.
Si decide elaborar guías basadas en la evidencia, éstas
deberán acogerse a la Guía Metodológica del Ministerio de
Salud y Protección Social.
Los procesos, procedimientos, guías y protocolos son
conocidos por el personal encargado y responsable de su
aplicación, incluyendo el personal en entrenamiento y
existe evidencia de su socialización y actualización.
Cada institución establecerá procedimientos en los cuales
la guía que adopte o desarrolle, esté basada en la
evidencia.
La institución cuenta con protocolos para el manejo de
gases medicinales que incluya atención de emergencias,
sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de
los dispositivos médicos usados con dichos gases. Cuenta
con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el
riesgo de accidentes e incidentes de carácter radiológico.
Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimación
cardiopulmonar, con la revisión del equipo y control de su
contenido, cuando el servicio requiera este tipo de
equipos.
Cuenta con protocolo para la socialización, manejo y
seguridad de las tecnologías existentes en la Institución y x
por servicio.
Si el prestador realiza procedimientos de venopunción y
colocación y mantenimiento de sondas, cuenta con
procesos, procedimientos y/o actividades documentados x
y divulgados al respecto, que contengan como mínimo lo
siguiente:
En protocolo de venopunción: acciones para prevenir las
x
flebitis infecciosas, químicas y mecánicas.
En protocolo de manejo de colocación y mantenimiento de
sondas vesicales: acciones para evitar la infección asociada
x
al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del
paciente.
Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud con el fin
entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la
prestación de los servicios. La Institución cuenta con
indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos,
los cuales son utilizados para su gestión. Se reportan los x
eventos de obligatoria notificación al Sistema de Vigilancia
Epidemiológica. Se reportan los indicadores de calidad y el
nivel de monitoreo del SOGC y/o los solicitados por la
Superintendencia Nacional de Salud en los plazos
definidos.
En la detección, prevención y reducción del riesgo de
infecciones asociadas a la atención, cuenta con un
protocolo de lavado de manos explícitamente x
documentado e implementado, en los 5 momentos que
son:
Antes del contacto directo con el paciente. x
Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso
x
de guantes.
Después del contacto con líquidos o excreciones corporales
x
mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas.
Después de contacto con el paciente. x
Después de entrar en contacto con objetos (incluso
equipos médicos que se encuentren alrededor del x
paciente).
La Institución cuenta con procedimientos, guías o manuales
que orientan la medición, análisis y acciones de mejora x
para:
Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas
relacionados con la prevención de las infecciones asociadas
al cuidado de la salud, según el riesgo.
La aplicación de precauciones de aislamiento universales. x
Normas de bioseguridad en los servicios, con
especificaciones de elementos y barreras de protección, x
según cada uno de los servicios y el riesgo identificado.
Uso y reúso de dispositivos médicos. x
Manejo y gestión integral de los residuos generados en la
atención de salud y otras actividades.
Asepsia y antisepsia en relación con: planta física, equipo
x
de salud, el paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
Limpieza y desinfección de áreas. x
Superficies. x
Manejo de ropa hospitalaria. x
Descontaminación por derrames de sangre u otros fluidos
x
corporales en los procedimientos de salud.
Los servicios que por su actividad requieran material
estéril, cuentan con un manual de buenas prácticas de
esterilización de acuerdo con las técnicas que utilicen. La
x
Institución deberá cumplir con la normatividad relacionada
con los procesos de esterilización expedida por el
Ministerio de Salud y Protección Social.
Los servicios que incluyan dentro de sus actividades la
administración de medicamentos cuentan con procesos
definidos de los correctos, desde la prescripción hasta la
administración de los medicamentos, que incluya como
mínimo las siguientes verificaciones:
Usuario correcto. x
Medicamento correcto. x
Dosis correcta. x
Hora correcta. x
Vía correcta. x
Cuenta además con el procedimiento y el paquete para el
manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un x
lugar de fácil acceso, visible y con adecuada señalización.
El prestador cuenta con procesos y procedimientos para
garantizar la identificación de todos los pacientes
garantizando su custodia y vigilancia.
x
El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la
custodia de las pertenencias de los pacientes durante la
prestación de los servicios.
En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los
dialectos que utilicen sus usuarios, dispone de traductor y
x
concierta con la diversidad cultural del territorio, los
protocolos de la atención en salud con enfoque diferencial.
El prestador cuenta con manual de bioseguridad,
procedimientos documentados para el manejo de los
residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biológico
x
y/o de riesgo radiactivo, acorde a las características del
prestador; así como con registros de control de la
generación de residuos.
Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado
de procedimientos para la remisión del paciente, que x
contemple:
Estabilización del paciente antes del traslado. x
Medidas para el traslado. x
Lista de chequeo de los documentos necesarios para el
x
traslado que incluya:
Diligenciamiento de los formatos determinados por la
x
normatividad vigente de referencia y contrarreferencia.
Resultados de apoyos diagnósticos realizados al paciente. x
Resumen de historia clínica.
Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el
x
proceso. (software, correo, entre otros).
Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una
x
de las etapas del proceso.
x
Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo
x
sedación Grado I y II, cuentan con:
Protocolo de sedación.
Protocolo de manejo de emergencias. x
Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que
incluya fichas técnicas de indicadores de complicaciones
terapéuticas y medicamentosas, relacionadas con la
sedación, medición, seguimiento y planes de
mejoramiento.
Lista de Chequeo, consignada en la historia clínica del
paciente, que incluya la verificación de:
Evaluación de la vía aérea.
La determinación del tiempo de ayuno adecuado.
Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación
de oxígeno, frecuencia cardíaca, tensión arterial y
frecuencia respiratoria.
Registro de las variables hemodinámicas y respiratorias, a
x
intervalos regulares.
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la
x
intervención y hasta el momento del egreso del paciente.
Recomendaciones de egreso suministradas al
x
acompañante y/o acudiente.
Protocolo que defina atención por anestesiólogo a
pacientes con características particulares, como poco
colaboradores, edades extremas, con enfermedades
severas: cardíacas, pulmonares, hepáticas, renales o del
sistema nervioso central; cualquier alteración del grado de
consciencia, con obesidad mórbida, con apnea del sueño, x
embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas,
antecedentes de sedación fallida o que presentaron
efectos adversos a algún medicamento utilizado en la
sedación; por tener un elevado riesgo de desarrollar
complicaciones relacionadas con la sedación/analgesia.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que
oferten servicios de consulta externa, urgencias u x
hospitalización, cuentan con:
Un Programa de atención en salud para víctimas de
x
violencias sexuales que incluya como mínimo:
Un documento del proceso institucional que orienta la
atención en salud de las víctimas de violencias sexuales y
su evaluación, según la Resolución 0459 de 2012 del x
Ministerio de Salud y Protección Social, o la norma que la
adicione, modifique o sustituya.
Un documento que dé cuenta de la conformación del
equipo institucional para la gestión programática del
Modelo y Protocolo de la atención integral en salud para
las víctimas de violencias sexuales, en el marco de la x
Resolución 0459 de 2012 del Ministerio de Salud y
Protección Social, o la norma que la adicione, modifique o
sustituya.
Certificado de formación del personal asistencial de los
servicios de urgencias, hospitalización y consulta externa x
en atención integral en salud de las víctimas de violencias
sexuales.
Cuando se realicen procedimientos de transfusión, cuenta

x
con:
Convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre
para el suministro de sangre y componentes sanguíneos y
x
la realización de las pruebas pretransfusionales, cuando la
entidad no las realice.
Procesos, procedimientos y/o actividades documentados y
divulgados, en los servicios, en cuanto a la asepsia y
x
antisepsia para el manejo del procedimiento de transfusión
sanguínea.
Protocolo para el manejo, investigación y análisis de las
reacciones adversas a las transfusiones sanguíneas y x
procesos de hemovigilancia.
Guía para formulación de sangre y hemocomponentes. x
Aplica el paquete instruccional de las buenas prácticas
para la seguridad de pacientes para prevenir
complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de x
sangre y componentes y a la transfusión sanguínea, que
incluye:
Implementar acciones oportunas y seguras en los
procedimientos de abastecimiento, manejo de sangre y x
componentes.
Recepción de los componentes sanguíneos con la
verificación de las solicitudes de sangre y componentes, el
estado físico, sello de calidad, cantidad, fechas de
vencimiento, tipo de componente, identificación
x
inequívoca de unidad de componente sanguíneo para
asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor
de la sangre y verificación del cumplimiento adecuado de
la cadena de frío.
Procesos para los componentes sanguíneos de manejo
especial (paquete de urgencia), para donantes autólogos o
para pacientes específicos (unidades pediátricas), para que x
sean fácilmente identificados por el personal del servicio y
enfermería y se haga adecuado manejo y uso.
d) Establece controles formales para:
La entrega de los componentes sanguíneos: en la recepción
de la orden médica, en la toma de la muestra, marcaje y x
entrega final al servicio que realice la transfusión.
La preparación de la sangre y componentes: en las pruebas
de compatibilidad, identificación de la unidad, tipo de x
componente sanguíneo y del paciente receptor.
La trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la
sangre, para su entrega a enfermería x
1 0 0
TOTAL
PORCENTAJE DE
100%
CUMPLIMIENTO
PRESTADOR Herly Stella Durán Cújar SEDE Carrera 8AN #18-32

GRUPO HISTORIA CLÍNICA

EVALUACIÓN
ESPERADO
TOTAL
ESTANDAR CRITERIO OBSERVACIONES
C NC NA
1
Historia Clínica y Registros. Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el
x
proceso de apertura de historia clínica.
Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica. x
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una
historia única institucional y para el registro de entrada y
salida de historias del archivo. Ello implica que la institución
cuente con un mecanismo para unificar la información de
cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; x
no necesariamente implica tener historias únicas en físico,
pueden tenerse separadas por servicios o
cronológicamente, siempre y cuando la institución cuente
con la posibilidad de unificarlas, cuando ello sea necesario.
El uso de medios electrónicos para la gestión de las
historias clínicas, debe garantizar la confidencialidad y
seguridad, así como el carácter permanente de registrar en x
ella y en otros registros asistenciales, sin que se puedan
modificar los datos una vez se guarden los registros.
Las historias clínicas se encuentran adecuadamente
identificadas, con los contenidos mínimos que incluyan
x
datos de identificación, anamnesis, tratamiento y el
componente de anexos.
Las historias clínicas y/o registros asistenciales:
Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo
y firma del autor de la misma.
Son oportunamente diligenciados y conservados, x
garantizando la confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reserva.
Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y
confidencialidad en archivo único.
Cuenta con un procedimiento de consentimiento
informado, para que el paciente o el responsable del
paciente, aprueben o no, documentalmente, el
x
procedimiento e intervención en salud a que va a ser
sometido, previa información de los beneficios y riesgos.
Cuenta con mecanismos para verificar su aplicación.
Se registran en historia clínica los tratamientos
suministrados con ocasión de una posible falla en la
x
atención y se cuenta con un comité de seguridad del
paciente para analizar las causas.
Cuando se realicen procedimientos de transfusión, cuenta
x
con:
1. Registro de la información de los componentes
x
sanguíneos, previo a la aplicación en el paciente.
2. Registro de la información post-transfusional. x
3. Registro del informe a la Entidad Departamental o
Distrital de Salud, sobre la estadística mensual de sangre y x
componentes sanguíneos transfundidos
4. Registro de temperaturas de nevera, congelador y
x
descongelador de plasma.
5. Registro de entrega para incineración de bolsas de
sangre y de las unidades de sangre o hemocomponentes x
descartadas.
6. Registro de las transfusiones en la historia clínica del
paciente, que incluya como mínimo la razón para la
x
transfusión, el producto y volumen que fue transfundido y
la hora de la transfusión.
TOTAL 1 0 0
PORCENTAJE DE
100%
CUMPLIMIENTO
ESTÁNDARESESTANDARES
Y CRITERIOS DE Y CRITERIOS DE
HABILITACIÓN
HABILITACION
Resolución 2003 de2003
Resolución 2014DE
1442 de 2013
2014
PRESTADOR Herly Stella Durán Cújar SEDE Carrera 8 #17AN- 02

GRUPO
SERVICIO Consulta Odontológica General y especializada
EVALUACIÓN
ESPERADO
TOTAL
C NC NA
1
Cuenta con odontólogo general u odontólogo especialista,
x
de acuerdo con la oferta de servicios.
Talento Humano Si realiza actividades de Protección específica y Detección
Temprana, disponibilidad de Odontólogo o auxiliar en
x
odontología o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene
oral.
1
Infraestructura
Disponibilidad de:
Sala de espera con unidad sanitaria. x
El consultorio odontológico cuenta con:
Área para el procedimiento odontológico. x
Lavamanos por consultorio, en caso de contar el
consultorio con unidad sanitaria no se exige lavamanos x
adicional.
Área paraesterilización con mesón de trabajo que incluye
x
poceta para el lavado de instrumental.
Área independiente para disposición de residuos. x
El ambiente para consulta odontológica con más de dos
x
unidades cuenta con:
Lavamanos (mínimo uno por cada tres unidades
x
odontológicas).
Barrera física fija o móvil entre las unidades. x
Ambiente independiente del área de procedimiento para
realizar el proceso de esterilización. No se exigirá cuando la
x
Institución cuente con central de esterilización que
garantice el servicio.
1
Cuenta con:
Unidad Odontológica: x
Sillón con cabecera anatómica. x
Dotación Escupidera x
Lampara odontológica de luz fría. x
Bandeja para instrumental. x
Eyector. x
Jeringa triple. x
Módulo con acople para piezas de mano, micromotor y
x
contra-ángulo.
Negatoscopio. x
Compresor de aire. x
El negatoscopio, eyector, escupidera, lámpara
odontológica de luz fría, piezas de mano, u otros, podrán x
estar o no incorporados en la unidad.
Dotación de equipos, según el método de esterilización
x
definido.
Disponibilidad mínima de juegos de instrumental básico,
de acuerdo con la capacidad instalada, frecuencia de la
x
atención de la consulta, demanda, número de ciclos de
esterilización al día, los cuales se componen de:
Espejos bucales. x
Exploradores. x
Pinzas algodoneras. x
Jeringas, cárpulas. x
Disponibilidad de:
Sondas periodontales. x
Cucharillas y/o excavadores. x
Se cuenta mínimo con el siguiente instrumental para
operatoria:
Aplicador de dycal. x
Condensador FP3 o empacadores x
Porta amalgama. x
Opcional bruñidor y/o cleoide-discoide. x
Opcional espátulas inter-proximales. x
Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas
x
de diferentes calibres para baja y alta velocidad.
Instrumental para endodoncia:
Explorador de conductos, espaciadores, condensadores y
x
limas.
Instrumental para exodoncia simple y quirúrgica: Fórceps,

elevadores, porta agujas, tijeras y mango para bisturí x
Instrumental para periodoncia:

Curetas. x
Sondas Periodontales. x
El instrumental se requerirá conforme a las actividades y
x
técnicas aplicadas por el profesional.
En los consultorios de especialistas además del
instrumental básico, se cuenta con el equipo e instrumental x
necesario según la especialidad.
Cuenta con mueble para el almacenamiento de
x
instrumental y material estéril.
Medicamentos, Dispositivos 1
Médicos y otros insumos Aplica lo de todos los servicios.
1
Cuenta con:
Guías clínicas sobre manejo de las principales causas de
x
Procesos Prioritarios morbilidad oral y manejo de complicaciones anestésicas.
Criterios explícitos y documentados sobre las guías,
procesos, procedimientos, instructivos, etc., conforme al x
servicio ofertado.
Procedimientos para la información al paciente y la familia
sobre recomendaciones y preparación pre procedimiento y
recomendaciones post procedimiento, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y x
en general, las previsiones que se requieran para proteger
al paciente de las posibles complicaciones que se podrían
presentar durante los procedimientos realizados.
Protocolo de esterilización y suficiencia de instrumental, de
x
acuerdo con la rotación de pacientes.
1
Aplica lo de todos los servicios.
Historia Clínica y Registros.
1
Disponibilidad de:
Imagenología. x
Interdependencia de servicios
Proceso de esterilización. x
Transporte asistencial cuando, fuera de salas de cirugía, se
x
realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II.
TOTAL 7 0 0
PORCENTAJE DE
100%
CUMPLIMIENTO
PRESTADOR Herly Stella Durán Cújar SEDE Carrera8#17AN-02

GRUPO Consulta externa

SERVICIO Consulta Odontológica General y especializada
ESPERADO
EVALUACIÓN
TOTAL
C NC NA
1
Cuenta con odontólogo general u odontólogo especialista, de
acuerdo con la oferta de servicios. x
Talento Humano
Si realiza actividades de Protección específica y Detección
Temprana, disponibilidad de Odontólogo o auxiliar en x
odontología o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral.
1
Disponibilidad de:
Infraestructura
Sala de espera con unidad sanitaria. x
El consultorio odontológico cuenta con: x
Lavamanos por consultorio, en caso de contar el consultorio con
unidad sanitaria no se exige lavamanos adicional. x
Área para esterilización con mesón de trabajo que incluye

poceta para el lavado de instrumental. x

El ambiente para consulta odontológica con más de dos
unidades cuenta con:
Lavamanos (mínimo uno por cada tres unidades odontológicas).
Barrera física fija o móvil entre las unidades. x
Ambiente independiente del área de procedimiento para
realizar el proceso de esterilización. No se exigirá cuando la
x
Institución cuente con central de esterilización que garantice el
servicio.
1
Cuenta con:
Unidad Odontológica: x
Sillón con cabecera anatómica. x
Escupidera x
Lampara odontológica de luz fría. x
Dotación
Bandeja para instrumental. x
Eyector. x
Jeringa triple. x
Módulo con acople para piezas de mano, micromotor y contra-
x
ángulo.
Negatoscopio. x
Compresor de aire. x
El negatoscopio, eyector, escupidera, lámpara odontológica de
luz fría, piezas de mano, u otros, podrán estar o no incorporados x
en la unidad.
Dotación de equipos, según el método de esterilización
x
definido.
Disponibilidad mínima de juegos de instrumental básico, de
acuerdo con la capacidad instalada, frecuencia de la atención
de la consulta, demanda, número de ciclos de esterilización al
día, los cuales se componen de:
Espejos bucales. x
Exploradores. x
Pinzas algodoneras. x
Jeringas, cárpulas. x
Disponibilidad de:
Sondas periodontales. x
Cucharillas y/o excavadores.
Se cuenta mínimo con el siguiente instrumental para
operatoria:
Aplicador de dycal. x
Condensador FP3 o empacadores x
Porta amalgama. x
Opcional bruñidor y/o cleoide-discoide. x
Opcional espátulas inter-proximales. x
Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas de
diferentes calibres para baja y alta velocidad. x
Instrumental para endodoncia:
Explorador de conductos, espaciadores, condensadores y limas. x
Instrumental para exodoncia simple y quirúrgica: Fórceps,

elevadores, porta agujas, tijeras y mango para bisturí x
Instrumental para periodoncia:

Curetas. x
Sondas Periodontales.
El instrumental se requerirá conforme a las actividades y
x
técnicas aplicadas por el profesional.
En los consultorios de especialistas además del instrumental
básico, se cuenta con el equipo e instrumental necesario según
la especialidad.
Cuenta con mueble para el almacenamiento de instrumental y
material estéril. x
Medicamentos, 1
Dispositivos Aplica lo de todos los servicios.
Médicos y otros
insumos
1
Cuenta con:
Guías clínicas sobre manejo de las principales causas de
Procesos Prioritarios morbilidad oral y manejo de complicaciones anestésicas. x
Criterios explícitos y documentados sobre las guías, procesos,

procedimientos, instructivos, etc., conforme al servicio x
ofertado.
Procedimientos para la información al paciente y la familia
sobre recomendaciones y preparación pre procedimiento y
recomendaciones post procedimiento, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en x
general, las previsiones que se requieran para proteger al
paciente de las posibles complicaciones que se podrían
presentar durante los procedimientos realizados.
Protocolo de esterilización y suficiencia de instrumental, de
acuerdo con la rotación de pacientes. x
1
Historia Clínica y Aplica lo de todos los servicios.
Registros.
1
Disponibilidad de:
Interdependencia de Imagenología. x
servicios Proceso de esterilización. x
Transporte asistencial cuando, fuera de salas de cirugía, se
realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II. x
TOTAL 7 0 0
PORCENTAJE DE
100%
CUMPLIMIENTO
ESTÁNDARESESTANDARES
Y CRITERIOS Y CRITERIOS
DE DE
HABILITACIÓN
HABILITACION
PRESTADOR Herly Stella Durán Cújar SEDE Carrera 8 #17AN -02

GRUPO Esterilización
SERVICIO Esterilización
EVALUACIÓN
ESPERADO
TOTAL
C NC NA
1
En centrales de esterilización cuenta con:
x
Enfermera o instrumentadora.
En baja complejidad cuenta con:
Talento Humano x
Auxiliar de enfermería.
Cuando la esterilización sea contratada, es
responsabilidad del prestador garantizar el producto x
final.
1
En centrales de esterilización cuenta con los siguientes
ambientes y áreas señalizadas unidireccionales y de
circulación restringida:
Ambiente contaminado: donde se reciben y lavan los
equipos. Cuenta con pocetas, mesones y suministro de x
agua, aire comprimido y desagües.
Ambiente limpio con las siguientes áreas:
Área de empaque donde se arman y empacan los
x
equipos.
Área de esterilizadores acondicionada para el método de
x
esterilización que se emplee.
Área de almacenamiento de insumos. x
Ambiente de almacenamiento de equipos donde se
x
almacena el material estéril.
Infraestructura Ambiente de vestier para el personal asistencial que
x
funciona como filtro, con lavamanos.
Si se utiliza esterilización con óxido de etileno: ambiente
independiente y con una instalación que siga las x
recomendaciones del fabricante del esterilizador.
Baño para el personal asistencial con lavamanos. x
Cuenta con tomas eléctricas en todas las áreas.
Todo el servicio debe estar limpio, bien iluminado, con
x
ventanas cerradas y no uso de ventiladores.
Los pisos, paredes y techos, deberán estar recubiertos en
materiales sólidos, lisos, lavables, impermeables y x
resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfección.
Todos los muebles serán lavables y no serán de material
x
poroso. La madera no está indicada en estas áreas.
Cuando el proceso de esterilización sea desarrollado por
un prestador, fuera de una central de esterilización,
cuenta con: área independiente del área de
procedimientos para realizar el proceso de esterilización, x
con mesón de trabajo que incluye poceta para el lavado
de instrumental, diferente al lavado de manos.
1
Para centrales de esterilización y para prestadores
quienes realicen el proceso de esterilización fuera de
una central de esterilización, cuentan con:
Los esterilizadores que garanticen el proceso a los
elementos que se utilizan en los servicios de la Institución
x
o el profesional independiente o según la oferta de
servicios cuando se trate de centrales independientes.
Los esterilizadores cuentan con programa de
mantenimiento preventivo, validación a la instalación y x
recalificación anual.
Dotación Si se utiliza esterilización con óxido de etileno, éste
x
cuenta con aireador.
Cubetas plásticas profundas, de acuerdo con la cantidad
x
de instrumental a lavar y cepillos para lavado.
Selladoras, si el empaque lo requiere. x
Estanterías para almacenaje de superficies lavables y con
estantes arriba del piso al menos 25 cm. y a 6 cm. de la x
pared.
Para centrales de esterilización, cuenta con:
Mesa de transporte de equipos dentro de la central de
x
esterilización.
Carros de transporte de equipos estériles y
contaminados, debidamente marcados para el traslado x
seguro de los equipos fuera de la central de esterilización.
Disponibilidad de Incubadora para manejo de controles
x
biológicos, según método utilizado.
1
quienes que realicen el proceso de esterilización fuera
de centrales de esterilización, cuentan con:
Medicamentos, Detergentes diseñados específicamente para ser
Dispositivos utilizados en el lavado de instrumental quirúrgico y x
Médicos y otros equipos médicos.
insumos Empaque grado médico permeable al agente esterilizante
x
a utilizar.
Agentes esterilizantes almacenados de acuerdo con las
x
instrucciones del fabricante.
Indicadores químicos y biológicos. x
1
quienes realicen el proceso de esterilización fuera de
una central de esterilización, cuentan con:
Protocolos que contienen cada una de las etapas del
x
Procesos proceso de esterilización:
Prioritarios Transporte de material antes del ingreso al servicio de
x
esterilización.
Recibo de material. x
Lavado, secado y lubricación. x
Empaque. x
Almacenaje y entrega. x
Sistema de verificación de integridad del dispositivo
estéril, identificando cualquier deterioro que x
comprometa la permanencia de la esterilidad.
Cuando se realicen procesos de esterilización con óxido
de etileno, cuenta con manual de procedimientos
x
seguros por parte de los operarios y de los dispositivos
médicos.
Socialización, asesoría y verificación de cumplimiento de
normas de almacenamiento del producto esterilizado,
que garantice el mantenimiento de las condiciones de
x
esterilización del producto esterilizado dentro y fuera de
la central en servicios como urgencias, salas de parto,
salas de cirugía, hospitalización, etc.
En tanto se defina la relación y condiciones de reúso de
dispositivos médicos diseñados para un solo uso, los
prestadores de servicios de salud podrán reusar, siempre
y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en
evidencia científica que demuestren que el
reprocesamiento del dispositivo no implica reducción de x
la eficacia y desempeño para el cual se utiliza el
dispositivo médico, ni riesgo de infecciones o
complicaciones por los procedimientos para el usuario,
con seguimiento a través del comité de infecciones.
Documento del procedimiento Institucional para el reúso
limitado de cada uno de los dispositivos médicos que
incluya la limpieza, desinfección, empaque,
reesterilización con el método indicado y número límite
de reúsos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y x
funcionamiento de los dispositivos médicos, nuevo
etiquetado, así como los correspondientes registros de
estas actividades y su correspondiente validación.
Para aquellos dispositivos médicos que el fabricante
recomienda un número limitado de reúsos, cuenta con la
x
documentación necesaria que soporte el proceso, de
acuerdo a lo que el fabricante recomienda.
Participación en el comité de infecciones.
Para prestadores que contraten el proceso de
esterilización con una central de esterilización externa
cuentan con un protocolo que incluya las condiciones de x
transporte que garanticen mantener las condiciones de
esterilización del producto.
1
quienes realicen el proceso fuera de una central de
esterilización, cuentan con:
Registro de reusos por cada uno de los dispositivos
médicos esterilizados. x
Registros correspondientes a los procesos prioritarios

asistenciales definidos en ese estándar. x
Historia Clínica y
Registro de las cargas. x
Registros.
Registro de los reportes de todos los controles. x
Registro de las validaciones y mantenimientos de los
equipos. x
Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan en

la institución. x
Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad

de la esterilización. x
Interdependencia
de servicios No aplica.
TOTAL 6 0 0
PORCENTAJE DE
100%
CUMPLIMIENTO
Anexo 4. Resolución 3100 de 2019 - Estándares de habilitación asociados al servicio de

odontología
Tabla 1. Estándar de talento humano
CRITERIO CUMPLE
El talento humano en salud y otros profesionales que se relacionan con

la atención o resultados en salud de los usuarios, cuentan con los
títulos, según aplique, de educación superior o certificados de aptitud
ocupacional, expedidos por la entidad educativa competente. En el caso SI
de títulos o certificados obtenidos en el extranjero, copia de la
Resolución de convalidación expedida por el Ministerio de Educación
Nacional.
El talento humano en salud cuenta con copia de la Resolución de

autorización del ejercicio expedido por la autoridad competente o
SI
inscripción en el Registro Único Nacional de Talento Humano en Salud
-ReTHUS.
El talento humano en salud de los servicios de salud de los grupos de

consulta externa, internación y el servicio de urgencias, cuentan con
SI
constancia de asistencia en las acciones de formación continua en la
atención integral en salud de las personas víctimas de violencia sexual.
Nota. Ministerio de salud y protección social. Resolución 3100 de 2019

Tabla 2. Estándar de procesos prioritarios
CRITERIO CUMPLE
El prestador de servicios de salud cuenta con una política de seguridad del

paciente acorde con los lineamientos expedidos por el Ministerio de Salud y SI
Protección Social.
El prestador de servicios de salud realiza actividades encaminadas a

SI
gestionar la seguridad del paciente.
El prestador de servicios de salud cuenta con un comité o instancia que

orienta y promueve la política de seguridad del paciente, el control de
infecciones y la optimización del uso de antibióticos, cuando los prescriba o SI
administre. En el caso de profesionales independientes de salud podrá ser el
mismo prestador.
El prestador de servicios de salud adopta y realiza las siguientes prácticas seguras, según
aplique a su servicio de salud y cuenta con información documentada para:
Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales.

(que incluya como mínimo dos identificadores: nombre completo y número SI
de identificación).
Gestionar y desarrollar una adecuada comunicación entre las personas que

SI
atienden y cuidan a los pacientes que incluya enfoques diferenciales.
Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la atención en salud

(que incluya protocolo de higiene de manos o higienización con soluciones a SI
base de alcohol).
Detectar, analizar y gestionar eventos adversos. SI
Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento

SI
informado.
El prestador de servicios de salud cuenta con información documentada de

las actividades y procedimientos que se realizan en el servicio acordes con su
objeto, alcance y enfoque diferencial, mediante guías de práctica clínica-
GPC, procedimientos de atención, protocolos de atención y otros SI
documentos que el prestador de servicios de salud determine, dicha
información incluye talento humano, equipos biomédicos, medicamentos y
dispositivos médicos e insumos requeridos.
La información documentada es conocida mediante acciones de formación

continua por el talento humano encargado y responsable de su aplicación,
SI
incluyendo el talento humano en entrenamiento, y existe evidencia de su
socialización.
Las guías de práctica clínica y protocolos a adoptar son en primera medida

los que disponga el Ministerio de Salud y Protección Social. En caso de no
estar disponibles, o si existe nueva evidencia científica que actualice alguna
o algunas de las recomendaciones de las guías de práctica clínica o SI
requerimientos de los protocolos, el prestador de servicios de salud adopta,
adapta o desarrolla guías de práctica clínica o protocolos basados en
evidencia científica, publicados nacional o internacionalmente.
El prestador de servicios de salud de acuerdo con las patologías más

frecuentes en el servicio define la guía o guías de práctica clínica a adoptar, o SI
adaptar o desarrollar.
El prestador de servicios de salud cuenta con información documentada de la

adopción, o adaptación o desarrollo de guías práctica clínica o protocolos SI
basados en evidencia científica.
El prestador de servicios de salud que realice el proceso de esterilización

SI
cuenta con la siguiente información documentada.
Buenas prácticas de esterilización de acuerdo con los procedimientos y

SI
técnicas que se utilicen, que describa como mínimo los siguientes aspectos.
Lavado, secado y lubricación. SI
Empaque. SI
Etiquetado. SI
Esterilización. SI
Almacenamiento. SI
Verificación de la integridad del material estéril. SI
Control de calidad que incluya el análisis de los reportes de dicho control,

SI
para la toma de medidas preventivas y correctivas.
Los prestadores de servicios de salud tienen definidos procedimientos que

garanticen el cumplimiento del no reúso de dispositivos médicos cuando el SI
fabricante así lo haya establecido.
Los procedimientos, siguiendo las recomendaciones del fabricante, para el

reprocesamiento y control de calidad que demuestren la eficacia, desempeño SI
y esterilidad del producto.
Los profesionales independientes de salud realizarán el seguimiento a través

SI
del programa de tecnovigilancia.

Tabla 3. Estándar de medicamentos, dispositivos médicos e insumos
CRITERIO CUMPLE
El prestador de servicios de salud lleva registros con la información
de todos los medicamentos para uso humano requeridos en la
prestación de los servicios que oferte; dichos registros cuentan con
la siguiente información.
Principio activo - Forma farmacéutica - Concentración - Lote -

Fecha de vencimiento - Presentación comercial - Unidad de medida
SI
- Registro sanitario vigente o permiso cuando se autorice, expedido
por el Invima.
Los dispositivos médicos de uso humano requeridos para la
prestación de los servicios de salud cuentan con información
documentada que dé cuenta de la verificación y seguimiento de la
siguiente información.
Descripción - Marca del dispositivo - Serie (cuando aplique) -
Presentación comercial - Registro sanitario vigente o permiso de
comercialización expedido por el Invima - Clasificación por riesgo
SI
(información consignada en el registro sanitario o permiso de
comercialización) - Vida útil, cuando aplique - Lote - Fecha de
vencimiento.
El prestador de servicios de salud cuenta con un comité o instancia
que orienta y promueve la política de seguridad del paciente, el
control de infecciones y la optimización del uso de antibióticos, SI
cuando los prescriba o administre. En el caso de profesionales
independientes de salud podrá ser el mismo prestador.
El prestador de servicios de salud cuenta con información

documentada de la planeación y ejecución de los programas de
farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia, que
SI
garanticen el seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos
médicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnóstico in
vitro, cuando aplique.
El prestador de servicios de salud que cuente con reservas de

medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos, medicamentos
biológicos, componentes anatómicos, dispositivos médicos
(incluidos los sobre medida), reactivos de diagnóstico in vitro, y
demás insumas asistenciales, debe garantizar que se almacenen en
SI
condiciones apropiadas de temperatura, humedad, ventilación,
segregación y seguridad de acuerdo con las condiciones definidas
por el fabricante o el banco del componente anatómico, según
aplique, y contar con instrumento para medir humedad relativa y
temperatura y evidenciar su registro, control y gestión.
Para la aplicación del protocolo de lavado de manos o higienización,
los servicios de salud cuentan con los insumas de aseo, limpieza y SI
secado que garanticen su cumplimiento.
La suficiencia de dispositivos médicos está relacionada con la

frecuencia de uso de estos, incluyendo los tiempos del proceso de SI
esterilización, cuando aplique.
El prestador de servicios de salud que realice el proceso de

esterilización cuenta con la siguiente información documentada:
Buenas prácticas de esterilización de acuerdo con los
procedimientos y técnicas que se utilicen, que describa como
mínimo los siguientes aspectos:
• Recibo de productos contaminados y entrega de material
estéril
• Transporte
• Lavado, secado y lubricación
• Empaque
• Etiquetado
• Esterilización
• Almacenamiento
• Verificación de la integridad del material estéril
• Control de calidad que incluya el análisis de los reportes de
dicho control, para la toma de medidas preventivas y
correctivas
Los prestadores de servicios de salud tienen definidos

procedimientos que garanticen el cumplimiento del no reusó de SI
dispositivos médicos cuando el fabricante así lo haya establecido.
El Profesional Independiente de Salud y las Entidades con Objeto

Social Diferente que oferten y presten servicios de salud de los
grupos de consulta externa y los prestadores de servicios de salud de
SI
Transporte Especial de Pacientes cuentan con documento del
proceso que orienta la atención en salud de las víctimas de
violencias sexuales

Tabla 4. Estándar de Historia clínica y registros
Criterio Cumple
Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de

SI
apertura de historia
Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica SI

El prestador de los servicios de salud cuenta con procedimientos para
utilizar una historia única y para el registro de entrada y salida de historias
del archivo físico. Ello implica que el prestador de servicios de salud cuenta SI
con un mecanismo para unificar la información de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de salud
Las historias clínicas cuentan con los componentes y los contenidos
SI
mínimos definidos en la normatividad que regula la materia
La historia clínica y los registros asistenciales se diligencian en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. SI
Cada anotación lleva la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de esta.
El diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica se
SI
realiza simultanea o inmediatamente después de la atención en salud
La historia clínica y demás registros son conservados en archivo único

garantizando la custodia y confidencialidad de los documentos o registros SI
protegidos legalmente por reserva
El prestador de servicios de salud cuenta con un procedimiento de

consentimiento informado que incluye mecanismos para verificar su
aplicación, para que el paciente o usuario o su responsable aprueben o no
SI
documentalmente el procedimiento e intervención en salud a que va a ser
sometido, previa información de los beneficios, riesgos, alternativas e
implicaciones del acto asistencial
Cuenta con los siguientes registros, cuando los prestadores de servicios de salud
realicen el proceso de esterilización dentro del servicio y fuera de centrales de
esterilización:
Actividades documentadas y realizadas en el procedimiento de reúso de
dispositivos médicos acorde con las recomendaciones del fabricante, SI
incluyendo el número de reúsos por cada dispositivo esterilizado
Registro de cargas SI
Resultados del control de calidad SI
Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan SI

Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilización SI
Cuando el prestador de servicios de salud utilice mecanismos electrónicos,

ópticos o similares para generar, recibir, almacenar, o disponer datos de la
historia clínica y para conservarlos , debe avalar que el mecanismo utilizado
cumple con características de autenticidad, fiabilidad, integridad y
disponibilidad del documento, de acuerdo con lo establecido en la
normatividad vigente por el archivo general de la nación, la SI
superintendencia de industria y comercio y el ministerio de tecnologías de
información y telecomunicaciones, para lo cual el prestador presentara un
documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional
vigente certificando que el mecanismo usado por el prestador cumple con la
normatividad mencionada.

Tabla 5. Estándar de Dotación
Criterio Cumple
El prestador de servicios de salud cuenta con el registro de la relación de

los equipos biomédicos requeridos para la prestación de los servicios de
salud, este registro cuenta como mínimo con la siguiente información:
Nombre del equipo biomédico SI
Marca SI
Modelo SI
Serie SI
Registro sanitario para dispositivos médicos o permiso de
comercialización para equipos biomédicos de tecnología contratada, SI
cuando lo requiera
Clasificación por riesgo, cuando el equipo lo requiera SI
El prestador de servicios de salud garantiza las condiciones técnicas de calidad

de los equipos biomédicos, para lo cual cuenta con:
Programa de mantenimiento preventivo de los equipos biomédicos, que

incluya el cumplimiento de las recomendaciones establecidas por el
SI
fabricante o de acuerdo con el protocolo de mantenimiento que tenga
definido el prestador, este último cuando no esté definido por el fabricante
Hoja(s) de vida de (los) equipo(s) biomédicos(s), con lo registros de los
SI
mantenimientos preventivos y correctivos, según corresponda
El prestador de servicios de salud cuenta con un programa de capacitación
en el uso de dispositivos médicos cuando estos lo requieran, el cual puede SI
ser desarrollado por el fabricante, importador o por el mismo prestador
La dotación de los servicios de salud está en concordancia con lo definido
SI
por el prestador en el estándar de procesos prioritarios
La suficiencia de equipos biomédicos está relacionada con la frecuencia de

uso de estos, incluyendo los tiempos del proceso de esterilización, cuando SI
aplique
El mantenimiento de los equipos biomédicos es ejecutado por talento
humano profesional, tecnólogo o técnico en áreas relacionadas. Este
SI
mantenimiento puede ser realizado directamente por el prestador de
servicios de salud o mediante contrato o convenio con un tercero
El prestador de servicios de salud que realice el proceso de esterilización

en un área o ambiente dentro o fuera del servicio de salud cuenta con los SI
equipos biomédicos y la dotación de acuerdo con el método utilizado

Tabla 6. Lista de chequeo de todos los servicios
ESTÁNDAR TOTAL, CRITERIOS CUMPLE
TALENTO HUMANO 3 SI
INFRAESTRUCTURA 20 NO
DOTACIÓN 9 SI
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS
12 SI
MÉDICOS E INSUMOS
PROCESOS PRIORITARIOS 15 SI
HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS 11 NO
INTERDEPENDENCIA N.A
Anexo 5. Propuesta de plan de mejoramiento
PROPUESTA DE PLAN DE MEJORAMIENTO

IPS HERLY DURAN ORTODONCIA Y ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA
ACTIVIDADES OBJETIVO
REQUISITOS FORMAS DE ÁREA FECHAS DE INDICADOR
PARA DE
PRIORIZADOS EJECUCIÓN RESPONSABLE CUMPLIMIENTO DEL EVIDENCIA
DESARROLLAR ACTIVIDAD
BAJOS (CÓMO) (QUIÉN) (CUÁNDO) PROCESO %
(QUÉ) (PARA QUÉ)
• Implementación de • Crear formato • Gerencia Asesor A corto plazo Implementar % Análisis del
registros de áreas de físico y digital biomédico registros de cumplimiento registro
esterilización dentro para llevar esterilización
y fuera de la zona de control de zonas mediante
esterilización de esterilización controles
dentro y fuera
de la zona de
servicios.
• Registrar el reúso • Crear un • Personal Corto plazo Disminuir el % Registro

de dispositivos formato físico y asistencial reúso de cumplimiento
Médicos digital para el implementos
reúso de Médicos
HISTORIA CLÍNICA dispositivos
Y REGISTROS Médicos.
• Registro de cargas. • Crear formato • Personal Corto plazo Mantener % Registro

físico y digital asistencial control sobre cumplimiento
para registro de cargas
cargas
• Resultados del • Registrar • Gerente Corto pazo Autoevaluar el % Registro

control de calidad. resultados para control de cumplimiento
control de calidad y
calidad y disminuir la
analizarlos probabilidad de
mediante eventos
auditoría interna. adversos
• Listas del • Crear • Personal técnico Corto plazo Controlar el % Registro
contenido de los inventario físico uso de paquetes cumplimiento
paquetes que se y digital para de
esterilizan. control de esterilización
paquetes por día
esterilizados.
• Etiquetado de cada • Registro de • Personal de Corto plazo Rotular % Registro

paquete que permita etiquetas que apoyo paquetes que cumplimiento
la trazabilidad de la permita la permita el
esterilización trazabilidad de conteo de
la esterilización estetización
• Los servicios de • Diseñar o • Personal de A mediano plazo, Disminuir % Señalización,

salud de: urgencias, destinar una apoyo de que permita dar riesgos cumplimiento registro
cirugía y del grupo zona de servicios cumplimiento a la adversos de fotográfico
de internación, así ambiente norma en tiempo infecciones en
como en los exclusivo para vigente zonas de
servicios de salud proceso de esterilización
INFRAESTRUCTURA donde se realice el esterilización
proceso de
esterilización, deben
contar con ambiente
de aseo de uso
exclusivo.

Ardila Diana 2020

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Ardila Diana 2020

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Ardila Diana 2020

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PLAN DE MEJORA PARA DAR CUMPLIMIENTO A LA NUEVA NORMA DE

HABILITACIÓN EN EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA PARA LA INSTITUCIÓN

PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD HERLY DURAN ORTODONCIA Y

ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA DE LA CIUDAD DE POPAYÁN EN EL AÑO 2020

Diana Carolina Ardila González

Laura Angelica Jaramillo Muñoz

Miller Antonio Solarte Tosse

Facultad de Administración, Finanzas y Ciencias Económicas FAFCE

Especialización Administración Hospitalaria

HABILITACIÓN EN EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA PARA LA INSTITUCIÓN

PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD HERLY DURAN ORTODONCIA Y

ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA DE LA CIUDAD DE POPAYÁN EN EL AÑO 2020

Diana Carolina Ardila González

Laura Angelica Jaramillo Muñoz

Miller Antonio Solarte Tosse

Presentado para optar al título de: Especialista en Administración Hospitalaria

Dra. Fabiola Rey

Facultad de Administración, Finanzas y Ciencias Económicas FAFCE

Especialización Administración Hospitalaria

1.1 Problema ........................................................................................................................... 13

1.1.1 Planteamiento del Problema. ................................................................................................. 13

1.1.2 Formulación del Problema. .................................................................................................... 16

1.1.3 Justificación. ............................................................................................................................. 17

1.2 Objetivos ........................................................................................................................... 18

1.2.1 Objetivo General. ..................................................................................................................... 18

1.2.2 Objetivos Específicos. ............................................................................................................. 19

2.2 El sistema de salud en Colombia ................................................................................... 26

2.3 Legislación colombiana para prestar servicios de salud Ministerio de Salud y

Protección Social Resolución número 3100 de 2019 25 de noviembre de 2019 .................. 29

2.4 Estándares de habilitación ............................................................................................. 32

2.5 Plan de Mejoramiento ..................................................................................................... 33

2.5.1 Preparación para la formulación del plan. .......................................................................... 33

2.5.2 Modelo 5W1H. ......................................................................................................................... 34

2.5.3 Evento Adverso ........................................................................................................................ 35

2.6 Marco Institucional ......................................................................................................... 35

2.6.1 Características de la institución prestadora de servicios IPS Herly Duran Ortodoncia

y Odontología Especializada. .............................................................................................................. 35

2.6.2 Oportunidad de los servicios. ................................................................................................ 36

2.6.5 Visión. ........................................................................................................................................ 36

2.6.6 Valores. ...................................................................................................................................... 36

3.1 Tipo de Estudio ................................................................................................................ 39

3.2 Población y Muestra ........................................................................................................ 40

3.3 Unidad de Análisis ........................................................................................................... 40

3.4 Criterios de Inclusión ...................................................................................................... 40

3.5 Operacionalización de Variables ................................................................................... 40

3.6 Plan de Análisis ................................................................................................................ 41

3.6.1 Recolección de la información.............................................................................................. 41

3.7 Validez del instrumento .................................................................................................. 47

4.1 Estándar de infraestructura........................................................................................... 48

4.2 Estándar de Historia Clínica y Registros ..................................................................... 48

7.1 Plan de mejora (ver Anexo No. 5) ................................................................................. 54

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................... 56

Figura 1. Organigrama I.P.S Herly Duran Ortodoncia y Odontología especializada (Fuente;

Elaboración Propia) .................................................................................................................. 38

Tabla 1. Estándar de talento humano....................................................................................... 104

Tabla 2. Estándar de procesos prioritarios ............................................................................... 105

Tabla 3. Estándar de medicamentos, dispositivos médicos e insumos ...................................... 108

Tabla 4. Estándar de Historia clínica y registros ...................................................................... 111