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    Lugar de Atencion:: P R O V E E D O R

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    Richard Esmit Martinez Guzman
    El documento autoriza una prueba para la detección de antígeno SARS-CoV-2 para Richart Smit Martínez Guzmán. La prueba fue prescrita por Diana Lucía Hernández Pinillos y será realizada por Ayudas Diagnósticas Sura S.A.S.

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    Richard Esmit Martinez Guzman
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    Richard Esmit Martinez Guzman
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    NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

    Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL


    Fecha de Expedicion: nov 26 de 2020 13:56:13 Autorización No. 140111-23936002
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio CTC
    Nombre: RICHART SMIT MARTINEZ GUZMAN Identificacion CC 1040736752 Direccion: CR 44 # 39 - 81 Telefono: 2939350
    Celular: 3105166300 Edad 31 Correo
    IPS Afiliado: (42) IPS SURA ALMACENTRO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
    Tope Cobrado en:

    Suracups: 906340 Autorizado: PRUEBA PARA LA DETECCION DE ANTIGENO SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, TRASLADO Y PROCESAMIENTO) Cantidad 1
    Tarifario: 906340
    Tarifario: PRUEBA PARA LA DETECCION DE ANTIGENO SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, TRASLADO Y PROCESAMIENTO)
    Cups:

    Prescribe: DIANA LUCIA HERNANDEZ PINILLOS - CC 43587484 - RM: 513209


    Recomendacion:
    Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - 050011065301 Imprime: DIANHEPI
    Datos Contacto: 4447428
    Lugar de atencion: AYUDAS DIAGNOSTICAS - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA P
    Datos de Contacto: 4447428 R
    Firma Cedula: Telefono: O
    V
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2021/11/21 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
    E
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
    D
    (91)1401110023936002000(92)001000001040736752(93) O
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    NI 811007832-5 Pagina 1 de 1

    Ips Genera: (140111) IPS SURA VIRTUAL


    Fecha de Expedicion: nov 26 de 2020 13:56:13 Autorización No. 140111-23936002
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio CTC
    Nombre: RICHART SMIT MARTINEZ GUZMAN Identificacion CC 1040736752 Direccion: CR 44 # 39 - 81 Telefono: 2939350
    Celular: 3105166300 Edad 31 Correo
    IPS Afiliado: (42) IPS SURA ALMACENTRO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 3
    Tope Cobrado en:

    Suracups: 906340 Autorizado: PRUEBA PARA LA DETECCION DE ANTIGENO SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, TRASLADO Y PROCESAMIENTO) Cantidad 1
    Tarifario: 906340
    Tarifario: PRUEBA PARA LA DETECCION DE ANTIGENO SARS COV2 (COVID-19) (TOMA MUESTRA, TRASLADO Y PROCESAMIENTO)
    Cups:

    Prescribe: DIANA LUCIA HERNANDEZ PINILLOS - CC 43587484 - RM: 513209


    Recomendacion:
    Prestador: NI - 800225057 - AYUDAS DIAGNÓSTICA SURA S.A.S - 050011065301 Imprime: DIANHEPI
    Datos Contacto: 4447428
    Lugar de atencion: AYUDAS DIAGNOSTICAS - LLAMAR CENTRAL DE CITAS PARA ASIGNAR LUGAR Y HORA
    A
    Datos de Contacto: 4447428
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    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2021/11/21 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
    (91)1401110023936002000(92)001000001040736752(93) D
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