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CONVIRTIÉNDOSE EN UN MEJOR TERAPEUTA

2
CON PCOMS
El único hombre que conozco que se comporta con sensatez es mi sastre; me toma las
medidas de nuevo cada vez que me ve. El resto sigue con sus viejas medidas y espera que
yo les ajuste.
-George Bernard Shaw

Primero, pongamos todas las cartas sobre la mesa acerca de por qué podría ser reacio a
recoger sistemáticamente la información de resultados. Descubrir cuán efectivo eres realmente
puede ser un negocio arriesgado. ¿Qué pasa si descubres que no eres tan bueno? ¿Y si descubres
que eres -el beso de la muerte- simplemente promedio? ¿Qué pasa si los datos revelan que estás
en la profesión equivocada? ¿Y si... ? Te haces una idea; podrías aprender algo que tal vez no
quieras saber. Medir los resultados te pone en un punto vulnerable. Pero, aún así, quieres ser un
mejor terapeuta. La única manera de mejorar es saber dónde estás ahora en comparación con
dónde te gustaría estar, aspirar a los mejores resultados y tomar acciones deliberadas para
obtenerlos. Se necesita valor. Pero también lo hizo el entrar en terapia, por primera vez, con
alguien en apuros, y así lo hace día tras día. Tienes agallas, afrontémoslo. Y sabemos que
funciona. Recordemos que en nuestro gran estudio de retroalimentación con parejas, nueve de
10 terapeutas mejoraron sus resultados con la retroalimentación (Anker, Duncan, & Sparks,
2009).

Otra cosa que puede estar impidiendo que apuestes por la mano del Sistema de Gestión de
Resultados de Partners for Change (PCOMS; Duncan, 2012) es la idea de "evaluación" y la
malvada palabra con D, "datos". La idea de usar medidas estandarizadas para monitorear los
resultados puede hacer que tu piel se arrastre y parezca más de los mismos mandatos de
financiamiento. Además, el pensamiento de los números y-heaven prohibe-"recolectar datos"
puede ser casi suficiente para hacer que salgas corriendo de la habitación gritando. Pero esto es
diferente, realmente diferente, porque las medidas no se utilizan para desentrañar los misterios
de la psique humana, ni son sólo otra interpretación de una evaluación "biopsicosocial". Más
bien, estas medidas invitan a los clientes a entrar en el círculo íntimo de los servicios de salud
mental y abuso de sustancias; involucran a los clientes en la supervisión del progreso hacia sus
objetivos, amplificando sus voces en cualquier decisión sobre su cuidado. El PCOMS implica
números, pero son simples y directos, y no se necesita un consultor estatal para interpretarlos.
A diferencia de otros sistemas de retroalimentación, toda la puntuación e interpretación en
el PCOMS se hace junto con los clientes. Esto representa un cambio radical con respecto a la
evaluación tradicional y también da a los clientes una nueva forma de ver y comentar su
experiencia de terapia. La evaluación, en lugar de ser una evaluación dirigida por expertos del
cliente o un requisito impuesto para cumplir los mandatos de los financiadores, se convierte en
una parte fundamental de la relación y del propio cambio. El PCOMS, entonces, proporciona las
herramientas para nivelar el proceso terapéutico, fomentar una verdadera asociación con los
clientes, y permitir una especie de transparencia sobre lo que hacemos que es raro.
Otra razón por la que puede que no aceptes el PCOMS es que puedes pensar que ya sabes
la información que está diseñada para revelar. Muchos de nosotros creemos que estamos en
sintonía con la experiencia del cliente y que el uso de los formularios sería superfluo. De hecho,
en el estudio de Noruega (Anker et al., 2009), los 10 terapeutas indicaron que ya habían
adquirido informalmente información sobre los resultados y la alianza y, además, que la
retroalimentación formal no mejoraría su eficacia. Nueve de los 10 sí mejoraron sus resultados,
por lo que sólo uno de ellos estaba en lo cierto. Y, un recordatorio amistoso: Es la opinión del
cliente sobre la alianza la que predice los resultados, no la del terapeuta.
También puede existir el temor de lo que otros puedan hacer con los datos, de que su
supervisor, agencia o tercero pagador pueda ser como el tiburón de las cartas con ases en la
manga, repartiendo desde el fondo de la baraja y esperando a usar su "tell", sus datos, en su
contra. El PCOMS no está destinado a ser usado de ninguna manera punitiva (ver Capítulo 8).
No es una forma de reprender o dar bonos de rendimiento. Tales prácticas socavan el espíritu de
la gestión de resultados y, en última instancia, dañan la moral del terapeuta. La reunión de datos
en tiempo real para informar la práctica tiene un solo propósito: mejorar los beneficios que
reciben los clientes y al mismo tiempo aumentar la eficacia de los terapeutas.
Y quizás la carta de triunfo de su reticencia es el papeleo. Necesitas más papeleo como si
necesitaras un agujero en la cabeza... es la pesadilla de la existencia del terapeuta de primera
línea. Podemos ponernos nerviosos por cualquier cosa que añada papeleo, especialmente cuando
no vemos ninguna relevancia clínica. Por ejemplo, como reacción a la introducción por parte de
una empresa de atención médica administrada de una versión de 30 ítems del Cuestionario de
Resultados (OQ), el psicólogo de Nueva Inglaterra (Hanlon, 2005) informó que los proveedores
se quejaban de su duración y frecuencia de administración, que cortaba las sesiones y
aumentaba la carga de trabajo, y que algunos ítems eran intrusivos. La respuesta de los clínicos
fue tan severa que el presidente de la Asociación Psicológica del Estado dijo: "Nunca he visto
una reacción tan negativa de los proveedores" (pág. 11). Según mi experiencia, no es una
reacción infrecuente (véase más adelante).
Pero conseguir la opinión de los clientes sobre el progreso y la alianza no tiene por qué ser
engorroso o intrusivo. Las medidas toman a los clientes sólo un minuto o menos para
completarlas, por lo que no es una tarea tediosa o pedir demasiado. De hecho, el proceso
completo de PCOMS sólo toma unos pocos minutos, generalmente alrededor de 5 pero nunca
más de 10 para administrar, calificar, discutir e integrar en el trabajo. Es un proceso de chequeo
de toque ligero, indistinguible del trabajo en sí. El PCOMS funciona mejor como una forma de
guiar suavemente los modelos y técnicas que se utilizan hacia la perspectiva del cliente y un
enfoque en el resultado. Y todo se hace dentro de la hora terapéutica porque es parte del trabajo,
no fuera de él.
Mantenga sus preocupaciones en el fondo de su mente mientras lee este capítulo.
Comienza con una discusión acerca de los más robustos predictores de resultados disponibles, a
saber, el cambio temprano y la alianza, que hacen posible el PCOMS. También presenta la
historia y el desarrollo del PCOMS así como la psicometría de sus medidas. Más importante
aún, este capítulo proporciona la pragmática para empezar: todo lo que necesita para comenzar
con su próximo cliente. Tiene como objetivo abordar todas sus preocupaciones o reticencias
sobre la retroalimentación de los clientes.

EL CAMBIO TEMPRANO Y LA ALIANZA

Si un hombre (sic) patea un hecho por la ventana, cuando regresa lo encuentra de nuevo
en el rincón de la chimenea.
-Ralph Waldo Emerson

Para retener a los clientes en riesgo de deslizarse por la grieta proverbial, necesitamos
adoptar lo que sabemos sobre el cambio en la terapia: que tanto el cambio temprano del cliente
como la alianza terapéutica son predictores robustos del resultado final del tratamiento. La cita
de Emerson es a propósito del fenómeno del cambio temprano. Una y otra vez, desde el trabajo
pionero del difunto Ken Howard (Howard, Kopta, Krause, & Orlinsky, 1986) hasta las
sofisticadas investigaciones actuales que utilizan los últimos métodos estadísticos (Baldwin,
Berkeljon, Atkins, Olsen, & Nielsen, 2009), los estudios revelan que la mayoría de los clientes
experimentan la mayor parte del cambio en las primeras ocho visitas. Este es un hallazgo
sorprendentemente consistente. Por ejemplo, una inspección de las trayectorias en el Programa
de Investigación Colaborativa sobre el Tratamiento de la Depresión (Lutz, Stulz, & Köck,
2009), el Proyecto Match (Grupo de Investigación del Proyecto MATCH, 1997), y el Proyecto
de Tratamiento de la Juventud con Cannabis (Dennis et al., 2004) indican el mismo patrón.
Además, un examen de estas trayectorias en todos los estudios demuestra que el cambio
temprano es un importante factor de predicción de los resultados a corto y largo plazo en la
psicoterapia. En otras palabras, los clientes que informan de poco o ningún progreso temprano
probablemente no muestren ninguna mejora durante todo el curso de la terapia, o terminen en la
lista de abandonos. El cambio temprano predice la participación en la terapia y un buen
resultado al final de la misma (Brown, Dreis y Nace, 1999). La investigación sobre el cambio
temprano es todo un regalo; el seguimiento del cambio nos proporciona una forma tangible de
identificar a las personas que no están respondiendo para poder trazar un nuevo rumbo.
Pero este hecho, aparentemente sin importar cuán a menudo reaparezca en el "rincón de la
chimenea", se roza un poco con el camino equivocado. A veces los terapeutas piensan que la
investigación que demuestra que la mayoría de los cambios ocurren temprano y que los cambios
tempranos predicen el resultado es de alguna manera una acusación contra el trabajo a largo
plazo con los clientes. Esto simplemente no es cierto. El trabajo a largo plazo está perfectamente
bien siempre y cuando los clientes se beneficien. Aunque a medida que pasa el tiempo puede
tomar más tiempo para obtener menos beneficios, un curso más largo de sesiones puede a veces
tener un gran sentido clínico.
Del mismo modo, algunos dicen que el fenómeno del cambio temprano no se aplica a los
clientes de más largo plazo, que algunos clientes que sí cambian tardan más que otros en
hacerlo, y que su trayectoria es diferente. Es cierto que algunos clientes tardan más que otros en
mostrar un cambio. Sin embargo, es un mito que los clientes no muestren ningún cambio
durante largos períodos de tiempo y luego, de repente, tengan una epifanía. Los clientes
normalmente no se quedan quietos y luego se disparan. No digo que nunca haya sucedido en la
historia de la psicoterapia, sólo que no es muy común. El estudio de Baldwin confirmó que el
cambio tiende a comenzar de inmediato, incluso con clientes que pasan mucho tiempo en
terapia y cuyos cambios llegan muy lentamente (más planos si se mira un gráfico).
Así que la pregunta sigue en pie: ¿Cuándo deberías empezar a preocuparte si los clientes
no responden a tu terapia? Voto por que sea más pronto que tarde. Esto por supuesto no
significa que si un cliente reporta un cambio temprano, el problema se "cura" o se resuelve
completamente. Más bien, sugiere que el cliente tiene un sentido subjetivo de que la terapia se
ha puesto en marcha y que está en el camino correcto. El cambio temprano, por lo tanto, es un
reflejo de una mayor esperanza y compromiso del cliente, ambos poderosos factores comunes
que se acumulan para obtener un resultado positivo.
Finalmente, cuando algunos terapeutas ven las trayectorias que muestran que la mayoría
de los cambios ocurren en las primeras ocho sesiones, no se sienten intuitivamente bien con
ellos. Hay una buena razón para esta reacción. Considere dos conjuntos de datos, uno de un
centro de asesoramiento universitario (UCC; el estudio de Baldwin et al., 2009) y uno de una
agencia de salud conductual pública (PBH) (Reese, Duncan, Bohanske, Owen y Minami, 2014;
vea el capítulo 8 para más información sobre este estudio). Ambos conjuntos de datos son
grandes, con 4.676 clientes en la UCC y 5.168 en la agencia PBH. El setenta y siete por ciento
de los clientes en la UCC asistieron a ocho sesiones o menos, y el 62% asistieron a ocho o
menos en la agencia PBH; se necesitaron 12 sesiones para llegar al 77%. Así que, en ambos
sitios, la mayoría de los clientes asistieron a ocho sesiones o menos, y menos de un cliente de
cada cuatro fue más largo que ocho sesiones en la UCC y 12 sesiones en el centro PBH. Esto
sólo significa que los datos que sugieren que la mayoría de los clientes asisten a ocho o menos
sesiones, que la mayoría de los cambios ocurren en ese marco de tiempo, y que el cambio, si
ocurre, comienza temprano, tienen un buen historial de adaptación a la mayoría de los clientes.
Sin embargo, si uno de cada cuatro clientes supera las ocho sesiones, esto significa que,
con el tiempo, el terapeuta probablemente desarrollará una carga de trabajo dominada por los
clientes de más largo plazo, dado que los clientes de más corto plazo pasan por un ciclo mucho
más rápido. Así que, intuitivamente, parece que la mayoría de los clientes tardan más tiempo.
En consecuencia, cuando algunos terapeutas ven los gráficos de la respuesta esperada del
tratamiento que muestran las trayectorias a lo largo de ocho sesiones, fácilmente los descartan
como "no aptos para mis clientes". Lamentablemente, esto también descarta la importancia de
un cambio temprano y la forma en que la falta de cambio puede ayudar a identificar de manera
confiable a los clientes en riesgo, independientemente de la duración de la terapia.
Después de mucha deliberación sobre este tema, se me ocurrió una solución práctica:
Podríamos desarrollar las respuestas o trayectorias de tratamiento esperadas para aquellos
clientes que asistan a más de ocho sesiones. Alisté al genio de la estadística y profesor de la
Universidad de Kentucky Michael Toland, y al mago del software y webmaster Bill Wiggin,
para que miraran conmigo un conjunto de datos masivo. Miramos un total de 427.000 sesiones
(95.000 clientes) y las dividimos en los que asistieron a ocho sesiones o menos y los que
asistieron de nueve a 18 sesiones (18 porque eso representaba el 97% del conjunto de datos y,
como en la muestra de Baldwin et al., 2009, el 77% de los clientes asistieron a ocho sesiones o
menos). Toland hizo su magia estadística, y Wiggin programó la magia para que pudiéramos
ver los algoritmos en acción.
Nosotros (Wiggin principalmente) también comparamos las trayectorias basadas en el
algoritmo con la media de cada puntaje de admisión a través de las sesiones, para ver si las
trayectorias tenían sentido - la prueba de "olfato" - y pasaron. También comparamos las
predicciones con los conjuntos de datos de los ensayos controlados aleatorios de PCOMS, así
como los datos de la agencia de PBH discutidos anteriormente, y se confirmó la cantidad de
cambio predicho por los algoritmos. Y voilà, los nuevos algoritmos nacieron e incorporaron en
los sistemas basados en la web que se discutirán en el capítulo 5.
Predicen los resultados de la terapia en función de la duración de la estancia (encuentros
terapéuticos a corto plazo frente a los de más duración), abordando así las necesidades tanto de
los clientes que asisten a más sesiones como de los clínicos que se inclinan por una perspectiva
a más largo plazo. Por supuesto, estas trayectorias también demuestran que el cambio ocurre
temprano incluso para aquellos clientes que asisten a la terapia por más tiempo.
Un segundo predictor robusto de cambio positivo descrito en el Capítulo 1, sólidamente
demostrado por un gran número de estudios (Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011), es
nuestro viejo amigo la alianza terapéutica. Los clientes que valoran altamente su alianza con sus
terapeutas son más propensos a permanecer en la terapia y beneficiarse de ella. Al reclutar a
estos robustos predictores de resultados, el PCOMS proporciona una información inestimable
sobre las perspectivas de éxito o fracaso del tratamiento. Específicamente, nos habla de la
coincidencia entre nosotros, nuestro enfoque y el cliente, proporcionando un sistema de gestión
de resultados que se asocia con los clientes mientras honra las presiones diarias de los médicos
de primera línea.

En resumen: Sabemos que la trayectoria habitual de cambio - el cambio temprano

predice el cambio continuo, y las buenas alianzas predicen el resultado final del
tratamiento. Por lo tanto, se puede predisponer la terapia al éxito mediante la aplicación
de un sistema de alerta temprana-herramientas que miden el cambio y la alianza, la
Escala de Calificación de Resultados y la Escala de Calificación de Sesiones.

PCOMS: DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE MEDIDAS

Aunque me llevó un tiempo aceptar la idea de iniciar una sesión con una medida de
resultados, empecé a utilizar la OQ (Lambert et al., 1996) a finales de los años noventa en mi
consulta privada, así como en las consultas con organismos de salud mental (véase Duncan &
Miller, 2000). Me gustó la OQ y particularmente resonó la idea de que la perspectiva de
beneficio del cliente podía "dirigir" el proceso terapéutico. Parecía una forma de privilegiar
sistemáticamente la voz del cliente, una innovación radical que podría finalmente dar al cliente
lo que le corresponde. Durante este tiempo, también supervisé a estudiantes graduados en una
clínica comunitaria e intenté usar el OQ allí también. A pesar de sus obvias fortalezas, muchos
clínicos se quejaron del tiempo necesario para completar la medida. También dijeron que no
parecía encajar, debido a su enfoque en los síntomas, muchas de las preocupaciones que los
clientes traían a la terapia.
 Se hizo evidente que, a pesar de la calidad de la medida, los beneficios de la vigilancia de
los resultados no se producirían si los clientes la consideraban una carga y los terapeutas no la
utilizaban. Esta aleccionadora constatación no sólo provino de mis intentos de implementación
en la clínica, que resultaron en una abismal tasa de cumplimiento de un año del 25%, sino
también gracias a un estudio que realicé (principalmente con mi estudiante de entonces,
Jacqueline Sparks) que comparó una condición de retroalimentación utilizando el OQ y el
Inventario de la Alianza de Trabajo (WAI; Tracey & Kokotovic, 1989) con una condición en la
que se enseñaba a los terapeutas preguntas de "chequeo" sobre el resultado y la alianza. Las
preguntas de chequeo eran un intento de ver si un proceso más amigable para el cliente/clínico
lograría resultados similares a los de la gestión formal de resultados.
Aprendimos que los terapeutas, a pesar de los repetidos estímulos, no usaban de manera
consistente el OQ y, para nuestra sorpresa, tampoco hacían de manera confiable las preguntas
de chequeo. El estudio fue abandonado debido a la falta de puntos de datos de OQ y la no
adherencia del terapeuta a las preguntas de chequeo (16% de adherencia). Esta investigación
fallida confirmó que las medidas de resultados más largas no eran factibles para la práctica
diaria y que enseñar a los terapeutas las preguntas de chequeo no resultaba en las esperadas
discusiones rutinarias de resultados y la alianza. Este estudio condujo al desarrollo de la ORS/
SRS (Outcome Rating Scale/Session Rating Scale), una forma estructurada pero factible de
"chequear" sistemáticamente con los clientes sobre el progreso y la alianza.

Beneficios de la vigilancia: la escala de clasificación de resultados

El ORS surgió de una combinación de la OQ y dos ideas. La primera idea era escalar las
preguntas (Berg & de Shazer, 1993) comúnmente usadas en la terapia enfocada a la solución
para evaluar las percepciones de los clientes sobre los problemas y el logro de los objetivos ("En
una escala de 0 a 10, donde 0 es lo peor que ha pasado con esta preocupación y 10 es donde
quieres que esté, ¿dónde están las cosas ahora?"). La escala basada en el cliente proporciona una
retroalimentación instantánea y privilegia la voz del cliente al evaluar la eficacia de la terapia
(Franklin, Corcoran, Nowicki, & Streeter, 1997). Tras el fracaso de la investigación, sugerí a mi
entonces colega Scott Miller que simplemente hiciéramos preguntas de escalamiento basadas en
los principales dominios de la OQ para permitir una puntuación total de resultados.
Más tarde, Miller sugirió el uso de una escala analógica visual por su demostrada validez
facial en lugar de escalar las preguntas, y así nació la SRO (Miller & Duncan, 2000). A partir de
entonces, basado en 2 años de experiencia en la práctica privada y en la de los múltiples equipos
que supervisé en la clínica comunitaria, se desarrolló el proceso clínico del uso de la SRO y se
detalló por primera vez en Duncan y Sparks (2002). Se hizo evidente que las familias no
podrían participar en los protocolos de retroalimentación sin una medida válida para los niños.
Con esto como impulso, se desarrolló la Escala de Calificación de Resultados en Niños (CORS;
Duncan, Miller y Sparks, 2003), y el proceso clínico con niños y familias se presentó por
primera vez en Murphy y Duncan (2007; todas las medidas discutidas aquí están disponibles
para su descarga gratuita para uso individual en https://heartandsoulofchange.com).
La figura 2.1 revela que la SRO evalúa cuatro dimensiones, expresadas como: 1)
Individualmente - angustia o bienestar personal o sintomático, 2) Interpersonal - angustia
relacional o cómo se lleva el cliente en las relaciones íntimas, 3) Social - la visión del cliente
sobre el trabajo/escuela y las relaciones fuera del hogar, y 4) En general - una visión general o
sentido general de bienestar. La SRO traduce estas cuatro dimensiones a un formato analógico
visual de cuatro líneas de 10 cm, con instrucciones para colocar una marca en cada línea con
estimaciones bajas a la izquierda y altas a la derecha. Las cuatro líneas de 10 cm añaden una
puntuación total de 40. El puntaje es la suma de las marcas hechas por el cliente al milímetro
más cercano en cada una de las cuatro líneas, medidas por una regla o plantilla de centímetros
(o sistema basado en la web). Debido a su simplicidad, la retroalimentación de la SRO está
disponible inmediatamente para su uso en el momento de la entrega del servicio. Clasificado a
un nivel de lectura de séptimo grado y traducido a múltiples idiomas, el SRO es fácilmente
comprensible para adultos y adolescentes y disfruta de una rápida conexión con la experiencia
cotidiana de los clientes. El CORS, validado para niños de 6 a 12 años y sus cuidadores, traduce
el SRO a un lenguaje apropiado para los niños, calificado a un nivel de lectura de tercer grado
(véase el capítulo 4 para una figura del CORS).

No hay números en la SRO, y se preguntarán por qué. Lo diseñamos así porque la

investigación con escalas análogas visuales sugirió que los números influyen en cuántos
marcarán la escala. Los números tienden a influenciar a la gente para que marque más en el lado
medio de las cosas y también para que redondeen a números enteros. Suena divertido, pero sin
números, se obtiene una representación más precisa de la experiencia subjetiva del cliente.
A la par de su utilidad y viabilidad clínica, la utilidad de la SRO como herramienta de
gestión de resultados depende de su fiabilidad y validez. Además del manual de SRO/SRS
(Duncan, 2011a), se han publicado cuatro estudios de validación de la SRO (Bringhurst,
Watson, Miller y Duncan, 2006; Campbell y Hemsley, 2009; Duncan, Sparks, Miller, Bohanske
y Claud, 2006; Miller, Duncan, Brown, Sparks y Claud, 2003). En todos los estudios, el
promedio de los coeficientes alfa de Cronbach (es decir, la consistencia interna o la fiabilidad)
para las SRO fue de 0,85 (muestras clínicas) y 0,95 (muestras no clínicas; Gillaspy & Murphy,
2011). Duncan y otros (2006) informaron de que la consistencia interna de las SRO/CORS era
de 0,93 para los adolescentes y 0,84 para los niños. Como indicador del progreso del
tratamiento, se ha encontrado que las SRO/SRO son sensibles a los cambios en las muestras
clínicas, pero estables a lo largo del tiempo en las muestras no clínicas (Bringhurst et al., 2006;
Duncan et al., 2006; Miller et al., 2003).
La validez concurrente de la SRO ha sido examinada principalmente a través de
correlaciones con medidas de resultados establecidas. La correlación media entre la SRO y la
CV en tres estudios (Bringhurst et al., 2006; Campbell & Hemsley, 2009; Miller et al., 2003)
fue de 0,62 (rango: 0,53- 0,74), lo que indica una validez concurrente moderadamente fuerte
(Gillaspy & Murphy, 2011). Campbell y Hemsley (2009) informaron sobre relaciones
moderadamente fuertes (.53-.74) entre la SRO y la Escala de Estrés por Ansiedad de la
Depresión (Lovibond & Lovibond, 1995), la Escala de Calidad de Vida (Burckhardt &
Anderson, 2003), y la Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1989). Duncan y otros
(2006) encontraron que la CORS también demostró una validez concurrente moderada con el
Youth Outcome Questionnaire (YOQ; Burlingame y otros, 2001) para adolescentes (r .53) y
niños (r .43). Además, Miller y otros (2003) informaron de que las puntuaciones de SRO
anteriores al tratamiento distinguían entre muestras clínicas y no clínicas, lo que proporcionaba
un mayor apoyo a la validez del constructo de las SRO.
Como la mayoría de los instrumentos de resultados, la SRO parece medir la angustia
global, lo que explica cómo un instrumento tan breve puede medir hasta otros mucho más
largos. Puedes usar medidas más largas, entonces, pero no tienes que hacerlo. La brevedad de la
SRO realmente marca la diferencia porque, como no es noticia para ningún clínico de primera
línea y especialmente en el sector público, el número de formularios y otros procedimientos de
supervisión ha explotado. Pocos tienen el tiempo o la inclinación, como se demostró
anteriormente, para dedicar a la administración repetida, la puntuación y la interpretación de
medidas prolongadas, por lo que la viabilidad es fundamental.
Los clientes se cansan rápidamente de las medidas que carecen de validez obvia, que requieren
más de unos minutos para completarse, o que parecen quitarle tiempo al consejero.
Íntimamente relacionada con la viabilidad está la cuestión de la inmediatez y la utilidad de
la retroalimentación: si la medida tiene un uso clínico previsto para mejorar la eficacia. La
mayoría de las medidas de resultados se elaboraron principalmente como evaluaciones previas o
posteriores y/o periódicas, o se vuelven así porque son demasiado engorrosas para
administrarlas en cada sesión. Esos instrumentos constituyen una excelente forma de medir la
eficacia del programa, pero no proporcionan retroinformación en tiempo real para la
modificación inmediata del tratamiento antes de que los clientes abandonen o sufran un
resultado negativo. La SRO se diseñó primero como un instrumento clínico para proporcionar
retroalimentación en tiempo real tanto a los clientes como a los proveedores con el fin de
mejorar la eficacia -para conseguir que los terapeutas hablen con los clientes sobre los
resultados- y evolucionó, mediante la validación psicométrica y la investigación empírica, a una
forma de medir y mejorar los resultados a nivel individual, de programa y de agencia.
Sin duda, debido a su brevedad, la SRO es más débil psicométricamente y no tiene la
misma amplitud y profundidad de evaluación que las escalas más largas. Al mismo tiempo, una
medida que no se utiliza es inútil independientemente de sus puntos fuertes. En el mundo real de
la prestación de servicios, encontrar la medida de resultado correcta significa encontrar un
equilibrio entre las demandas en competencia de validez, fiabilidad y viabilidad. El desarrollo
de la SRO y el CORS refleja nuestro intento de encontrar tal equilibrio.
Jeff Reese y yo (Duncan & Reese, 2013) intercambiamos recientemente opiniones con
Halstead, Youn y Armijo (2013) sobre este equilibrio, debatiendo cuándo una medida es
demasiado breve y cuándo demasiado larga. Primero, con respecto a cuando una medida es
demasiado breve: No hay duda de que tener 45, 30 o incluso 19 elementos es psicométricamente
mejor que cuatro elementos y que el aumento de la fiabilidad y la validez probablemente se
traduzca en una mejor detección, predicción y medición final del resultado. Pero cuánto mejor
es realmente la cuestión. ¿Son estas diferencias clínicamente significativas, y compensan las
bajas tasas de cumplimiento y los problemas de integridad de datos resultantes de los datos
faltantes? Estas son las preguntas que requieren una investigación empírica para determinar
cuán breve es demasiado breve, aunque por mi experiencia, el veredicto ya ha sido emitido.
¿Pero cuándo una medida es demasiado larga? La respuesta es simple: Cuando los clínicos no la
usan.

Monitoreo de la Alianza: La escala de clasificación de las sesiones

La evaluación rutinaria de la alianza permite a los terapeutas identificar y corregir los

problemas potenciales antes de que ejerzan un efecto negativo en el resultado o den lugar a un
abandono (Sharf, Primavera, & Diener, 2010). El desarrollo del SRS siguió una línea de historia
similar a la del SRO. Estábamos experimentando con el uso del WAI de 12 elementos (Tracey
& Kokotovic, 1989) y el SRS de 10 elementos. Y de manera similar, aunque estos instrumentos
eran bastante breves, aparentemente no eran lo suficientemente breves; era difícil conseguir que
los terapeutas hicieran cualquiera de ellos, y las tasas de implementación eran terribles. Por
ejemplo, la tasa de cumplimiento de 1 año fue sólo del 29% para el WAI de 12 elementos
(Duncan et al., 2003). En última instancia, se desarrolló el SRS (V.3) (Miller, Duncan y
Johnson, 2002), presionado por la necesidad de una breve medida de alianza en el programa de
asistencia telefónica al empleado mencionado en el capítulo 1, y guiado por la definición clásica
de Bordin (1979) de la alianza, así como por la investigación sobre medidas de alianza.
Reconociendo los muy repetidos hallazgos con respecto a la alianza entre modalidades y
poblaciones de clientes, también desarrollamos la Escala de Calificación de Sesiones Infantiles
(CSRS; Duncan, Miller y Sparks, 2003b), la Escala de Calificación de Relaciones (RRS) para
servicios de pares y autoayuda (Duncan y Miller, 2004), la Escala de Calificación de Sesiones
Grupales (GSRS; Duncan & Miller, 2007), y la Venta de Calificación de Sesiones Infantiles
Grupales (GCSRS; Duncan, Miller, Sparks, & Murphy, 2011) como breves alternativas a las
medidas más largas basadas en la investigación.
La figura 2.2 revela que el SRS simplemente traduce lo que se conoce sobre la alianza en
cuatro dimensiones análogas visuales, basadas en la delineación clásica de Bordin (1979) de los
componentes de la alianza: el vínculo relacional y el grado de acuerdo entre el cliente y el
terapeuta sobre los objetivos y las tareas de la terapia. En primer lugar, la dimensión relacional
clasifica la reunión en un continuo que va desde "no me sentí escuchado, comprendido y
respetado" hasta "me sentí escuchado, comprendido y respetado". Segundo es una escala de
metas y temas que califica la conversación en un continuo desde "No trabajamos o hablamos
sobre lo que quería trabajar o hablar" hasta "Trabajamos o hablamos sobre lo que quería trabajar
o hablar". La tercera es una dimensión de enfoque o método, que requiere que el cliente
califique la reunión en una escala continua desde "El enfoque no me conviene" hasta "El
enfoque me conviene". Finalmente, la cuarta escala mira cómo el cliente percibe el encuentro en
total a lo largo del continuo: "Faltó algo en la sesión de hoy" a "En general, la sesión de hoy fue
adecuada para mí". Al igual que el ORS, el instrumento sólo toma un par de minutos para
administrar, anotar y discutir. El SRS se puntúa de forma similar al ORS, añadiendo el total de
las marcas del cliente en las cuatro líneas de 10 cm. Calificado a un nivel de lectura de séptimo
grado y traducido a múltiples idiomas, el SRS también es fácil de entender. El CSRS traduce el
SRS a un lenguaje apropiado para los niños, clasificado a un nivel de lectura de tercer grado
(véase el capítulo 4 para una figura del CSRS). El SRS añade una dimensión de coherencia, un
factor más predictivo del resultado en el trabajo de grupo que la alianza con el líder o facilitador
(véase la figura 2.3).
 Un análisis factorial realizado por Hatcher y Barends (1996) reveló que, además del factor
general medido por todas las escalas de la alianza (es decir, la fuerza de la alianza), otros dos
factores eran predictivos: la colaboración confiada y la expresión de sentimientos negativos. La
colaboración confiada habla del nivel de confianza que el cliente tiene en que la terapia y el
terapeuta serán útiles. Aunque se superpone con la tercera escala del SRS, la cuarta dimensión
del SRS aborda directamente este factor. El otro factor predictivo más allá de la fuerza general
de la alianza es la libertad del cliente para expresar reacciones negativas al terapeuta. Los
clientes que expresan incluso bajos niveles de desacuerdo con sus terapeutas reportan un mejor
progreso (Hatcher & Barends, 1996). Todo el SRS se basa en alentar a los clientes a identificar
los problemas de la alianza, para provocar los desacuerdos de los clientes, de modo que el
terapeuta pueda cambiar para ajustarse mejor a las expectativas del cliente.
En lo que respecta a la psicometría del SRS, se informó de estimaciones de consistencia
interna en cuatro estudios con un promedio alfa de 0,92, rango 0,88 (Anker,
Owen, Duncan, & Sparks, 2010; Duncan et al., 2003; Reese, Toland, Slone, & Norsworthy,
2010) a .96 (Duncan, 2011a; Gillaspy & Murphy, 2011). Estos coeficientes alfa sugieren que el
SRS evalúa una construcción de alianza única y global. Esto es consistente con la investigación
de otras medidas de alianza como la WAI (Horvath & Greenberg, 1989). Los coeficientes alfa
del SRS oscilaron entre 0,86 y 0,90, sugiriendo de forma similar un único factor de alianza
(Quirk, Miller, Duncan, & Owen, 2013). Tres estudios (Duncan, 2011a; Duncan et al., 2003;
Reese et al., 2010) informaron sobre la fiabilidad de los resultados del SRS desde la primera a la
segunda sesión. El coeficiente medio de fiabilidad fue de 0,59 (rango: 0,54-,64), lo que indica
una estabilidad adecuada (Gillaspy & Murphy, 2011). El coeficiente de fiabilidad test-retest del
SRS osciló entre 0,42 y 0,62 (Quirk et al., 2013).
Tres estudios han investigado la validez concurrente del SRS. Duncan y otros (2003)
informaron de una correlación de 0,48 entre el SRS y el Cuestionario revisado de la Alianza de
Ayuda (HAQ-II; Luborsky y otros, 1996). Campbell y Hemsley (2009) encontraron que los
puntajes del SRS se correlacionaban en .58 con el WAI (Tracey & Kokotovic, 1989). Reese y
otros (2013) informaron de correlaciones con la WAI que oscilaban entre 0,57 y 0,65. Estos
hallazgos indican una validez concurrente moderada con medidas de alianza más largas.
Además, Reese y otros (2013) también encontraron pruebas de validez discriminante del SRS.
Se encontró una baja correlación entre el SRS y la Escala de Deseabilidad Social (Ballard,
1992; r .05). En cuanto a la SRS, los coeficientes de correlación entre la SRS y la WAI
oscilaban entre 0,41 y 0,61; los coeficientes entre la SRS y el Cuestionario Climático de Grupo
(MacKenzie, 1983) y el Inventario de Factores del Terapeuta, Escala de Coherencia (Lese &
MacNair-Semands, 2000) oscilaban entre 0,31 y 0,60 (Quirk et al., 2013). Estos datos indican
que el GSRS evalúa adecuadamente construcciones similares.
 Por último, la validez predictiva del SRS fue apoyada por Duncan y otros (2003). Las
primeras puntuaciones del SRS (segunda o tercera sesión) fueron predictivas de las
puntuaciones del SRO después del tratamiento (r .29), lo que concuerda con investigaciones
anteriores que vinculan las primeras percepciones de los clientes sobre la alianza con el
resultado (Horvath & Bedi, 2002). De manera similar, Quirk y otros (2013) encontraron que los
puntajes del SRO eran predictivos de cambio en la cuarta sesión (r .23).

En resumen: El SRO y el SRS son los instrumentos utilizados en el PCOMS. Ambos tienen
sólo cuatro artículos, lo que los hace factibles para el uso diario, en cada sesión con los
clientes. Tanto fiables como válidas, estas breves medidas te dicen las cosas más importantes
que necesitas saber sobre tu terapia: si el cliente y la terapia están en el camino correcto.

TUERCAS Y TORNILLOS DE PCOMS

La elocuencia espumosa no me convence ni me satisface. Tienes que mostrarme.

-Willard Duncan Vandiver,
Discurso en un banquete naval en Filadelfia

Dado que, en el fondo, el PCOMS es una intervención colaborativa, todo lo relacionado

con el uso de las medidas y los resultados obtenidos se comparte con los clientes. Por
consiguiente, el cliente necesita entender de qué se trata, y especialmente estos dos puntos: que
la SRO se utilizará para hacer un seguimiento colaborativo de los resultados en cada sesión para
asegurar que el cliente se beneficie y que es una forma de asegurarse de que la voz del cliente
no sólo se oiga sino que también siga siendo central en la terapia a medida que ésta se
desarrolla.
La SRO se da al principio de cada sesión. En la primera reunión, el SRO señala donde el
cliente se ve a sí mismo, permitiendo una comparación continua en sesiones posteriores. Como
se ha señalado, la SRO no es una herramienta de evaluación en el sentido tradicional. Más bien,
es una herramienta clínica íntimamente integrada en el trabajo mismo. Requiere que el terapeuta
se asegure de que la SRO represente tanto la experiencia del cliente en su vida como las razones
del servicio, que el marco general de la angustia del cliente evolucione hacia un relato
específico del trabajo realizado en la terapia.
El SRS abre un espacio para la voz del cliente sobre la alianza. Se da al final de la reunión,
pero con suficiente tiempo para discutir las respuestas del cliente. El SRS no es una medida de
la competencia de un terapeuta o de su habilidad final para formar buenas alianzas, o cualquier
otra cosa negativa sobre los terapeutas o los clientes. Está diseñado para facilitar una discusión
sobre la asociación entre el terapeuta y el cliente; cualquier calificación más baja es una
indicación de que el cliente se siente cómodo para informar que algo está mal. La apreciación de
cualquier retroalimentación negativa es un poderoso constructor de alianzas, así como la
atención continua del terapeuta a la experiencia del cliente.
Hay un factor en el PCOMS que es absolutamente esencial: tú. Si no valoras
auténticamente las perspectivas de los clientes y crees que deberían ser participantes activos en
la terapia, el PCOMS caerá en picado. Además, sin su inversión en el espíritu de asociación del
proceso de retroalimentación, es probable que haya pocas ganancias. No es suficiente con dar
una palmadita en la cara del cliente, sino que hay que utilizarlo clínicamente y permitir que uno
mismo y el trabajo se vean influenciados por él. Obviamente, si no miras la retroalimentación,
la usas, o esperas que añada algo que no conoces, la retroalimentación del cliente no mejorará
tus resultados (de Jong et al., 2012). Su tarea es hacer que el PCOMS sea suyo.
Hay cuatro pasos para utilizar las medidas en la primera sesión.

Paso uno: Presentación y puntuación de la SRO

Los clientes necesitan estar a bordo, y eso depende de ti. Esto significa informarles sobre
la naturaleza de la asociación y comenzar a construir una cultura de retroalimentación en la que
su voz es esencial. En el primer contacto con usted o con una persona de admisión, es
importante transmitir el compromiso de mejorar la situación del cliente, así como la más alta
calidad de la atención de colaboración:

Me comprometo a que alcancen sus objetivos aquí, así que me gusta controlar si mis
clientes se benefician mediante el uso de dos breves formularios. Estos sólo llevan un par
de minutos para rellenarlos, pero proporcionan una gran cantidad de información sobre
cómo van las cosas y si debemos o no establecer un rumbo diferente. Les daré uno al
principio de la sesión y otro al final. Esto nos permitirá vigilar si están obteniendo lo que
vinieron a buscar y lo bien que estamos trabajando juntos. Es bueno saber estas cosas más
temprano que tarde para poder hacer algo al respecto, y también nos permite saber si te
serviría más alguien más. Explicaré esto con más detalle cuando lleguen a su primera
sesión. ¿Esto es algo en lo que me puedes ayudar?
Nunca nadie me ha dicho que llevar la cuenta del progreso es una mala idea. El guión anterior
es sólo una sugerencia. Siéntete libre de ser creativo en tu explicación. Póngalo en sus propias
palabras y en su forma natural de comunicarse.
Continuar construyendo una cultura de retroalimentación en el primer período de sesiones
y administrar la SRO como una invitación a una asociación de colaboración. Evitar la jerga
técnica y en su lugar explicar el propósito de las medidas y su fundamento de una manera
natural y con sentido común. Hacer que la administración, la puntuación y la discusión formen
parte de una forma relajada y ordinaria de tener conversaciones y trabajar. Las palabras
específicas no son importantes. Su interés en el resultado deseado del cliente dice mucho sobre
su compromiso con el individuo. Transmita que no hay "malas noticias" en estos formularios
porque la retroalimentación mejora las posibilidades de éxito. Asegúrese de que los clientes
sepan que las medidas están específicamente diseñadas para potenciar su voz en todos los
aspectos de la terapia e incluirlos en todas las decisiones que afectan a su cuidado, y la SRO se
utilizará para controlar su progreso para asegurarse de que están alcanzando sus objetivos
deseados. Aquí hay dos ejemplos de clientes reales:

Cuando trabajo con gente me gusta empezar con este formulario muy breve, se llama
Escala de Calificación de Resultados, y es una forma de obtener una instantánea de
cómo estás viendo cómo te van las cosas en este momento, y una forma en la que tú y
yo podemos comprobar cada vez para asegurarnos de que nuestro trabajo conjunto es
beneficioso para ti. Así que es una forma de seguir el progreso y también es una forma
de asegurarse de que la forma en que ves las cosas sigue siendo fundamental para la
forma en que estamos trabajando juntos.

Cuando trabajo con la gente, lo que me gusta hacer para empezar es dar este breve
formulario para rellenar llamado Escala de Calificación de Resultados y esto me da una
idea de cómo estás haciendo las cosas ahora mismo. Sirve como un punto de anclaje
para que podamos seguir su progreso, así que ambos sabemos cómo van las cosas y
podemos hablar de ello. También es una forma de asegurarse de que su voz se mantenga
en el centro de este proceso porque a veces la voz del cliente tiene una forma de caer a
través de las grietas. Es una forma de asegurarse de que tu perspectiva de cómo estás
haciendo se mantenga en el centro de todos los trabajos que se hacen. ¿Te importaría
hacer eso por mí?

Estos extractos son sólo ejemplos, no mandatos o protocolos de investigación. Así que pon la
introducción en tus propias palabras, la forma en que hablas e interactúas con los clientes.
Recuerde, en la mayoría de los aspectos, usted es la terapia, usted representa la mayor parte de
la variación en cualquier tratamiento entregado. Del mismo modo, ¡ustedes son los PCOMS!
Aquí están las instrucciones proporcionadas en el ORS:

Mirando hacia atrás en la última semana, incluyendo el día de hoy, ayúdenos a entender
cómo se ha estado sintiendo, calificando lo bien que le ha ido en las siguientes áreas de
su vida, donde las marcas a la izquierda representan niveles bajos y las marcas a la
derecha indican niveles altos. Si está rellenando este formulario para otra persona, por
favor, rellénelo de acuerdo a cómo cree que le va.
 Use su juicio sobre cuánto explicar las instrucciones. La mayoría de la gente entiende las
medidas con una mínima explicación, pero no se pueden sobreexplicar las medidas, así que haz
lo que sea necesario para asegurarte de que el cliente entienda de qué se trata. Dado que los
formularios están pensados para asegurar que la perspectiva del cliente no se pierda en la
confusión (recuerde a Dan Ariely, el paciente quemado, en el capítulo 1), se pierde todo el
punto si el cliente no entiende de qué se tratan las medidas y el PCOMS.
La SRO tiene muy buena validez de cara - los dominios tienen sentido común, por lo que
los clientes aplican muy rápidamente su experiencia vivida a las diferentes áreas de
funcionamiento y dejan sus marcas. Cualquier explicación que el cliente dé en sus propias
palabras está bien. Algunos clientes dirán, "¿Quieres decir como pobre a bien?" o "¿Como 1 a la
izquierda y 10 a la derecha?" Tengan en cuenta que es su experiencia subjetiva lo que nos
interesa, por lo que su comprensión de la medida en el contexto de sus vidas es primordial. Sus
esfuerzos por entender el significado de las calificaciones del cliente también contribuyen a que
el cliente finalmente "consiga" lo que la SRO se trata.
A veces los clientes piden aclaraciones entre las escalas o cómo deben calificar dos
aspectos de la misma dimensión. Por ejemplo, con respecto a la línea Interpersonal, que se
ocupa de las relaciones cercanas como la pareja y la familia inmediata, los clientes pueden decir
algo como: "Me va muy bien con mis hijos, pero mi relación con mi cónyuge apesta"; o en la
dimensión Social, "Mi trabajo es lo único que va bien, pero no tengo amigos, ¿debería
promediar esto?"
Aquí simplemente se pide al cliente que califique la dimensión relevante para su decisión
de buscar terapia, porque se quiere que la medida refleje el progreso en esa área. Así que dices
algo como, "¿Alguno de los temas está relacionado con el motivo por el que estás aquí?" (El
cliente responde que está aquí por su relación con su pareja o que está aquí por sus problemas
para hacer amigos). "Bien, por favor califique la línea para reflejar sus preocupaciones allí
porque queremos ver cuando se progresa."
También está bien orientar a los clientes sobre cómo te gustaría que calificaran la SRO.
Por ejemplo, en la clínica de parejas donde se hizo el estudio de retroalimentación del PCOMS,
se pide a los clientes que califiquen la dimensión interpersonal de acuerdo a cómo van las cosas
con sus parejas, dado que de eso se trata el servicio. De manera similar, si se trabaja en un
programa de abuso de sustancias, se le puede pedir al cliente que califique la SRO en relación a
su uso de sustancias. Piense en lo que tiene sentido clínico para su práctica. A algunos
terapeutas les gusta orientar a los clientes en la primera sesión para que llenen el ORS relativo a
sus razones para la terapia. Eso también está bien. Mi preferencia es que los clientes completen
la SRO sin instrucciones adicionales y permitan que sus razones surjan de la forma en que la
completaron. Pero esa es sólo mi preferencia. Está bien proporcionar más contexto si lo
encuentra más útil.
Los clientes raramente dicen no a los PCOMS cuando un terapeuta sincero y auténtico
transmite que el propósito del SRO y el SRS es asegurar que la voz del cliente permanezca
central y que el cliente se beneficie. Pero el terapeuta tiene que creer que esto es cierto y usar las
medidas de manera que sean significativas para el trabajo. Si el SRO es tratado como un pedazo
de papel superficial que no está relacionado con el proceso terapéutico, entonces los clientes lo
verán de manera similar.
A continuación, tienes que anotar las notas del cliente. Esto es fácil y sólo requiere una
regla o plantilla de un centímetro. Pero por supuesto, practíquelo unas cuantas veces. Muchos
terapeutas no lo intentarán porque temen parecer ineptos. La mayoría se preocupan por medir
las marcas y sumar los puntajes. Tengan en cuenta que sólo hay cuatro marcas y cuatro
puntuaciones, por lo que medir las marcas y sumar los números no es como calcular ecuaciones
de regresión (aunque usar una calculadora está bien). Simplemente practica un par de veces
hasta que sientas que puedes hacerlo sin tener que buscar demasiado.
Y, como sea que lo hagas, no será tan malo como lo he hecho yo, no es broma. Cuando
estoy haciendo el entrenamiento, para aliviar la ansiedad de usar las medidas por primera vez,
muestro un video de mí administrando las medidas de cualquier cosa menos de una manera
genial, experta y profesional. La agencia en la que estaba consultando usaba PCOMS y tenía el
SRO a un lado de la página y el SRS al otro. No me di cuenta. Así que le expliqué el SRO a la
madre y a la hija adolescente que estaban muy tensas debido a un episodio muy problemático y
violento de hija con madre, mientras les daba el SRO para que lo rellenaran. Imagina lo que
pensaron, leyendo "Me sentí escuchada, comprendida y respetada" ("¡Claro Barry, en el primer
minuto esto va bien aunque todavía no he dicho nada!"). Los clientes rellenaron el SRS y me lo
devolvieron, y yo seguí, sin saberlo, midiendo las notas y sumando las puntuaciones, y aún así
no me di cuenta de que era el SRS mientras les daba información sobre sus puntuaciones de
SRO. Lo que deben haber pensado! Finalmente lo vi y, riéndome, confesé lo que había hecho y
dije que no los culparía si no querían hablar con un terapeuta tan torpe. Entonces ellos también
empezaron a reírse. Mi torpeza mató la tensión, y fue una gran sesión.

En resumen: Doblar la administración y la puntuación de las medidas en su forma

natural de hablar y estar con los clientes. Asegúrate de que los clientes entiendan de qué
se trata la SRO: privilegiar su perspectiva y asegurar que se beneficien. No te estreses
tanto por hacerlo bien. Tal vez sea mejor practicarlo unas cuantas veces, pero sólo
hazlo.

Paso dos: Discutir el puntaje del cliente y el corte clínico: Contextualizar y dar sentido a la
puntuación del cliente

Ya le hemos dado al cliente la SRO, medimos las marcas y contamos un puntaje total.
Dado que todo en el PCOMS es 100% transparente, la tarea ahora es discutir el número y darle
sentido con la autoridad final, el cliente. El límite clínico proporciona una manera de hacer esto.
El corte clínico es un término estadístico que no representa nada siniestro, ni dice nada negativo
sobre el cliente. Es sólo la línea divisoria entre las personas que típicamente no se encuentran en
terapia y las que sí, diferenciando entre una población llamada clínica de una no clínica. El
límite clínico para la SRO del adulto es de 25 (para los adolescentes, 28, y para los niños, 32).
Recordemos que la SRO es en realidad una medida de la angustia, por lo que el número 25 de
40 significa generalmente que los menores de 25 años reportan el nivel de angustia típicamente
asociado con ser un cliente, y los mayores de 25 reportan un nivel de angustia generalmente
asociado con no ser un cliente. No es mágico. Es sólo el número que distingue de manera fiable
a las dos poblaciones.
La puntuación media de admisión en un entorno de psicoterapia ambulatoria es de 18 a 20,
pero entre un cuarto y un tercio de sus clientes vendrán por encima del límite clínico. Las
personas que obtienen una puntuación inferior al límite suelen buscar un cambio, algo diferente
en sus vidas, mientras que los que obtienen una puntuación superior o superior al límite tienden
a ser personas que están más satisfechas con el statu quo y, por lo tanto, pueden necesitar un
poco más de contexto para comprender lo que buscan en la terapia.
Así que, una vez que tengamos la puntuación, es hora de decir lo que significa el número:
contextualizar las puntuaciones de los clientes usando el corte como punto de partida para
promover la comprensión y el mejor uso. Discutir la fecha límite permite comprobar si la
puntuación tiene sentido para el cliente y si encaja con lo que intentaba transmitir en sus notas;
es una forma de asegurarse de que tiene una buena (es decir, verdadera) puntuación. Y, por
último, abordar el corte le permite validar al cliente y transmitir que está en el lugar correcto.
Sólo hay dos opciones aquí: La puntuación inicial del cliente en el SRO está por encima o
por debajo del límite clínico. Los puntajes que están por debajo del límite pueden parecer un
poco más directos. El cliente está reportando un nivel de angustia similar al de otras personas
que buscan servicios de salud mental o de abuso de sustancias: cuanto más bajo es el puntaje,
más alto es el nivel de angustia. Estas personas están buscando un cambio en el horizonte, y un
puntaje muy bajo está diciendo definitivamente que cuanto antes ocurra el cambio, mejor. Aquí
hay dos ejemplos, para ilustrar las introducciones a hablar sobre el límite.
En primer lugar está Connie, una mujer profesional brillante e ingeniosa de 31 años con
una fuerte red social, que buscó terapia debido a las dificultades para sacudir un divorcio muy
doloroso y un fuerte deseo de dar sentido a lo que le ha sucedido, especialmente por qué su
matrimonio fracasó. Sacó un 19,8 en la SRO:
 Barry: (El cliente le da su SRO a Barry.) Lo que hago es medir esto. Son cuatro líneas de
10 cm y da una puntuación de 0 a 40, y sólo saco esta regla y sumo las
puntuaciones, y luego te diré lo que dice y puedes decirme si es exacto o no, y
luego tendremos un punto de anclaje para medir cada vez y ver si estás
consiguiendo lo que viniste a buscar. Vale, has sacado un 19,8. Y lo que eso
significa es que esta escala, la Escala de Calificación de Resultados, tiene un
límite de 25 y las personas que obtienen un puntaje menor a 25 tienden a ser los
que terminan hablando con personas como yo; están buscando algo diferente en
sus vidas, hay algo en sus vidas que no va tan bien. Usted obtuvo un puntaje
promedio de admisión de personas que entran en terapia, así que está en el
lugar correcto. Y no es difícil mirar esto y ver rápidamente que el área de la
familia y las relaciones cercanas es lo que más se está luchando en este
momento. ¿Tiene sentido?
Sí, definitivamente.
Barry: Entonces, ¿qué crees que sería lo más útil para que hablemos hoy?
Connie: Bueno, estoy en medio del divorcio y luchando por resolver esto...

Luego estaba Harold, a quien seguiremos en el capítulo 3.

Harold era un ingeniero jubilado de 71 años, increíblemente enérgico e involucrado en la
comunidad, cuya vida había decaído en el último año, cuando empezó a luchar contra "la
depresión crónica y los ataques de pánico". Harold salía de su tercera hospitalización en el
último año y se sentía cada vez más frágil y desesperado. Le angustiaba especialmente su
propensión a rumiar sobre decisiones simples, algunas de las cuales evolucionaron en ataques
de pánico o episodios de aislamiento en la cama o lo que la fuente de referencia denominó
"depresión debilitante". Harold sacó un 14,2 en la SRO.
Barry: (El cliente le da su SRO completo a Barry.) Lo que hago es medir sus marcas en estas
cuatro líneas de 10 cm con esta regla, lo que dará una puntuación entre 0 y 40. Entonces
te diré lo que el número puede significar y puedes decirme si es exacto o no y entonces
tendremos un punto de partida para medir cada vez a si te estás beneficiando de nuestro
trabajo juntos. Wow, tu puntuación de SRO es 14.2 y eso dice que las cosas son muy
difíciles para ti ahora. Estás en el lugar correcto. Generalmente, un puntaje menor a 25
indica que las personas están en suficiente angustia para buscar ayuda. Tu puntuación
total de 14,2 es bastante baja. La puntuación media de ingesta suele ser de entre 18 y 20,
por lo que indica que estás en bastante angustia. ¿Eso encaja con su experiencia?
Sí, claro que sí. Ya nada es lo mismo. ¿Por dónde empiezo?
Barry: Tal vez quieras empezar con lo que te llevó a hacer la marca en la Escala Individual
(recogiendo la SRO), la que marcaste más baja o puedes empezar por donde quieras.
¿Qué es lo que está pasando?
Harold: He sido un desastre personal durante el último año, no puedo tomar una decisión y apenas
puedo salir de la cama... . .

Eso es todo lo que hay. Da el puntaje, di lo que podría significar, y busca la retroalimentación
para ver si encaja. Tengan en cuenta que es el cliente quien hizo las marcas, así que no se
arriesguen cuando discutan la puntuación. Si no encaja con el cliente, entonces es bueno que lo
averigües, así que haz otra pasada y asegúrate de que la puntuación sea buena, una que
represente la experiencia de angustia del cliente.
Hay un par de cosas dignas de mención en estos extractos. Primero, la SRO no es una
carga para el cliente. Connie y Harold completaron la SRO en 36 y 44 segundos,
respectivamente. Y, segundo, lo que encontrarán en 99 de cada 100 administraciones en la
primera reunión es que la escala que los clientes marcan como la más baja es aquella de la que
están ahí para hablarles. Connie y Harold hicieron exactamente eso. La puntuación inicial de la
SRO es una instantánea de cómo se ve el cliente a sí mismo. Aporta una comprensión de la
experiencia del cliente a los minutos iniciales de una sesión que no existía anteriormente, al
menos para mí. Con Harold, en 2 minutos, supe que se trataba de un individuo con una angustia
significativa, muy por debajo de la media de corte de admisión, y supe que de los dominios de
su vida, se sentía más impactado en su bienestar personal. Así que me puse a trabajar en eso de
inmediato.
 ¿Qué pasa con la gente que está por encima del límite clínico? Las puntuaciones suelen
estar por encima del límite por una o dos razones: a) aunque la mayoría de las cosas van bien,
hay una preocupación o problema específico para el que la persona desea ayuda y/o b) alguien
más ha sugerido o requerido la participación de esta persona en la terapia.
Los clientes que son obligados (o coaccionados) a recibir terapia por parte de los
tribunales, sus empleadores, socios o servicios de protección infantil, etc. (y casi todos los niños
son obligados -por lo general no anuncian en la mesa del desayuno sobre un tazón de Cheerios
que quieren hablar con un terapeuta-) representan la mayor parte de los clientes que se anotan
sobre el límite. En estos casos, es muy útil que los clientes completen la SRO dos veces, una
como ellos mismos y otra como si fuera la persona que los refiere. Si es posible, es preferible
obtener la calificación real de la persona de referencia. Aunque es fácil obtener estos dos puntos
de vista con los niños y los padres, puede ser difícil con otras remisiones obligatorias, pero no
imposible. Si tiene una relación de trabajo con la fuente de referencia, puede enviar el
formulario por fax o correo electrónico para que lo tenga como punto de comparación para
discutirlo con el cliente. También se puede llamar y administrar el SRO por teléfono (los
guiones orales están disponibles en https://heartandsoulofchange. com) y preguntar a las fuentes
de referencia si se puede comprobar periódicamente para obtener sus impresiones sobre cómo
está el cliente. Esto no sólo te ayuda a seguir el progreso desde el punto de vista que puede
marcar la diferencia para tu cliente, sino que también te ayuda a identificar lo que
específicamente la fuente de referencia está buscando como señal de mejora.
Considere a Larry: Fue remitido por los tribunales debido a su segundo DUI y no estaba
muy contento con eso, ni tampoco estaba contento de estar sentado cara a cara conmigo en mi
oficina. Larry sacó un 28.9 en el ORS.

Barry: Gracias por hacer eso por mí. Me ayuda a asegurarme de que presto atención a
cómo piensas sobre las cosas. Vale, has sacado un 28,9. La forma en que esto
funciona es que las cuatro líneas que hay son de 10 cm cada una y totalizan
hasta 40. Veinticinco se considera el límite, lo que significa que, en general,
cuando la gente puntúa por encima de 25, las cosas les van bastante bien, no
perfectamente, pero bastante bien. El puntaje es más indicativo de personas
que no suelen estar sentadas en mi oficina. ¿Tiene sentido en términos de
cómo lo marcó?
Larry: Sí, lo hace, porque estoy bien y no quiero estar aquí. Los tribunales me están
obligando.
Barry: Bien, bueno. Siempre me alegra cuando el SRO refleja con precisión la
experiencia del cliente.
Larry: Ya sabes, las cosas no son perfectas, pero están bien. Solo tomé unas cuantas
cervezas en un picnic de la compañía. Fue el mismo policía que me atrapó
antes, creo que estaba esperando en mi vecindario para atraparme. Por el amor
de Dios, debe haber estado disparando por mí. ¿Cómo podría ser el mismo
policía?
Barry: Suena sospechoso, ¿no? Así que las cosas están bien, excepto por este asunto de
conducir bajo la influencia del alcohol y por eso estás aquí para verme, porque
los tribunales tienen eso colgando sobre tu cabeza, y eso es lo que explica tu
menor calificación en esta primera escala (Barry apunta a la Escala Individual
en la SRO).
Larry: Sí, eso es. El oficial de la condicional cree que tengo un problema con la bebida
y que necesito tratamiento.
Barry: Estás en libertad condicional y tu oficial de libertad condicional cree que tienes
un problema con la bebida. Y usted no está de acuerdo con eso.
Larry: ¡Puedes apostar!
Barry: Así que suena como, y hazme saber si estoy recibiendo esto, que una cosa que
podemos necesitar hacer es convencer a tu PO que no tienes un problema con
la bebida y que no necesitas venir aquí.
Larry: Sí, eso es. Eso y hacerle saber que puedo recuperar mi licencia.
Barry: Bien, ¿estaría dispuesto a tomar otro pase en ese ORS para mí? Pero esta vez
llénalo como si fueras el oficial de la condicional que te califica. Dado que ella
es la que tenemos que complacer, podría ayudarnos a resolver algunas cosas.
 Larry: Claro. Bien. (Barry le devuelve a Larry su SRO y Larry lo completa desde la
perspectiva de la OP.)
Barry: Wow, esto es realmente diferente. Ella te calificaría con un 16.8. Una gran
diferencia entre eso y 28,9.
Larry: Sí, ella cree que soy un alcohólico y que necesito ir a AA.
Barry: Ya veo. Entonces, ¿qué crees que tú y yo tenemos que hacer para convencerla de
que no es verdad? O (recogiendo la SRO), ¿qué tiene que pasar para que su
visión de ti esté más en línea con la tuya?

La SRO, una vez más, establece el escenario y enfoca el trabajo en cuestión. Puede
notar que no entré en choques innecesarios sobre la visión del cliente de ser engañado
por la policía o sobre cuánto tenía que beber. Los clientes mandatarios no son diferentes
de los clientes voluntarios en lo que respecta a la alianza. Obtener la calificación del
cliente como si él o ella fuera la fuente de referencia es una gran manera de traer el otro
punto de vista sin desafiar la perspectiva del cliente. Confirmando mi experiencia con
cada cliente obligatorio que he visto, la fuente de referencia calificó a Larry mucho más
bajo que él. Exploré eso con Larry para entender la diferencia. En cierto sentido, la SRO
permite que la opinión de la fuente de referencia sea externalizada, representada por el
propio formulario, lo que facilita hablar de ello y no arriesgar la alianza (pocas cosas
valen ese riesgo).
Una última cosa que hay que destacar sobre los clientes que entran en la terapia, es
que anotan por encima del límite: Aunque el cliente informe de que las cosas van bien,
seguirá habiendo una escala más baja que el resto, y esa es a menudo su invitación a
colaborar.

En resumen: La puntuación del cliente en relación con el corte clínico

proporciona una imagen en tiempo real de la experiencia del cliente y la
primera oportunidad de retroalimentación. Use el corte para establecer el
escenario para el trabajo, validar al cliente y enfocar sus esfuerzos.

Paso tres: Conectar las marcas a la experiencia descrita del cliente y las razones
del servicio

Este es el matiz clínico más importante del PCOMS. El SRO y el SRS no son
como el pan para un sándwich, separados de la verdadera carne de la sesión. Más bien,
son herramientas clínicas íntimamente integradas en el trabajo mismo. Además, el SRO
no es un termómetro emocional que califica cómo se siente el cliente en el momento
particular en que se da, ni pretende ser un relato continuo de cómo va la vida del cliente
semana a semana. Más bien, la SRO está diseñada para medir cómo van las cosas en la
vida del cliente en relación con las razones de la terapia.
Debido a que la SRO tiene validez de cara, como se ha señalado, los clientes
suelen marcar la escala más baja que representa la razón por la que están buscando
terapia, y a menudo conectan esa razón con la marca que han hecho. Por ejemplo,
Harold marcó la escala individual como la más baja, y la escala social como la segunda
más cercana. Mientras describía cómo rumiaba sobre decisiones menores, a menudo
trabajando en un verdadero frenesí, señaló la SRO y explicó que este problema
explicaba su marca. Con otros clientes, es posible que necesite aclarar la conexión entre
las descripciones de los motivos del servicio y las marcas del cliente en el SRO. Esto
implica obtener la perspectiva del cliente sobre lo que significan las marcas, de modo
que se esté en la "misma página" respecto a lo que las marcas dicen sobre el trabajo
terapéutico y si el cliente está obteniendo algún beneficio. De esta manera, tanto usted
como el cliente saben lo que la marca en la línea representa para el cliente y lo que
tendrá que suceder para que el cliente se dé cuenta de un cambio e indique ese cambio
en la SRO. En algún momento de la reunión, el terapeuta sólo tiene que recoger los
comentarios del cliente y conectarlos al SRO:
 Bien, parece que lidiar con la pérdida de tu trabajo [o la relación con tu pareja,
la bebida de tu hermana, o los ataques de ansiedad, etc.] es una parte
importante de lo que estamos haciendo aquí. ¿La angustia de esa situación
explica su marca aquí en la escala [ ] de la SRO? Bien, entonces, ¿qué crees
que tendrá que pasar para que esa marca se mueva sólo un centímetro a la
derecha?

Más específicamente, usando el ejemplo de Connie:

Barry: Si estoy entendiendo bien, dijiste que estás luchando con el divorcio,
específicamente sobre por qué pasó y tu parte
en ella, por lo que está buscando explorar esto y obtener alguna visión de lo
que tal vez fue su contribución. Usted marcó la Escala Interpersonal como la
más baja (Barry recoge la SRO). ¿Esa marca representa esta lucha y su anhelo
de algo de claridad?
Sí.
Barry: Entonces, si somos capaces de explorar esta situación y llegar a algunas ideas
que resuenen con usted, ¿cree que movería esa marca a la derecha?
Sí, eso es lo que estoy esperando y eso es lo que creo que me ayudará. Sé que no fui
perfecta en la relación y quiero entender mi parte. ¡Ya sé su parte!

La SRO, por su diseño, es un instrumento de resultados generales y no proporciona

ningún contenido específico más que los amplios dominios. Ofrece un esqueleto
desnudo al que los clientes deben añadir la carne y la sangre de sus experiencias, en el
que dan vida a sus percepciones. En el momento en que los clientes conectan las marcas
en el SRO con las situaciones que son angustiosas, y con lo que les gustaría lograr, el
SRO se convierte en una medida significativa de su progreso y una potente herramienta
clínica.
Con Larry, aunque superó el límite con una puntuación de 28,9, sus escalas
individual e interpersonal fueron inferiores a las demás: 6,1 y 6,8, respectivamente. Los
problemas de Larry con los tribunales y su PO estaban conectados a la escala
Individual. Larry y yo discutimos cómo podríamos mover esta marca un poco más y
abordar las preocupaciones de la PO sobre su bebida. Después de una animada
conversación, concluimos que ver su bebida en detalle podría ser un buen comienzo, ya
que el oficial de la condicional estaría encantado de que lo abordáramos.
No hay nada de pesado o de piedra en esto. Los objetivos de los clientes pueden
cambiar, y a veces rápidamente. El espacio entre las marcas del cliente y el extremo
derecho representa la zona de ganancias potenciales de tratamiento y los temas de
discusión - lo que quieren trabajar que puede mover su marca hacia arriba, incluso un
poco. Así que si los deseos del cliente cambian, no se preocupe, pero continúe
conectando el trabajo a ese espacio en la SRO abierto a la mejora. Por ejemplo, en el
caso de Larry, su marca en la escala individual representó primero su angustia por el
manejo bajo la influencia del alcohol y los tribunales, con la mejora que se produce al
quitarle la orden de compra de su espalda y asegurar los privilegios de conducir hasta el
trabajo. En la cuarta sesión, el espacio abierto en la escala individual evolucionó para
representar los beneficios de la reducción de la bebida.
Finalmente, conectar la experiencia del cliente con el SRO tiene otros beneficios.
Puede ayudar a usted y al cliente a mantenerse en el camino, proporcionando una
manera de enfocar la sesión de nuevo en la escala más baja cuando la conversación se
extravía. El
La SRO ayuda a priorizar los temas, así como a unir temáticamente los diferentes
elementos de la discusión. Simplemente tome la SRO y redirija al tema en cuestión así
como lo que se puede hacer en la sesión y más allá, para mover la marca a la derecha.

En resumen: Es importante que el cliente entienda que las marcas en las balanzas
deben estar conectadas y reflejar los temas que son la molienda para el molino
 terapéutico. Desde el principio, asegúrese de que la medida es relevante tanto para
la experiencia del cliente como para el trabajo que se producirá en la terapia. Si no
se hace esa conexión, entonces la SRO se convierte en un termómetro emocional de
los estados de ánimo semanales en respuesta a los inevitables altibajos de la vida. Y
entonces no vale nada.

Dado que la primera SRO proporciona el punto de comparación para todo el

trabajo futuro con el cliente, es esencial obtener una buena calificación. Esto significa
esforzarse por obtener la calificación más exacta posible de la experiencia del cliente,
una valoración sincera de su vida. Fomentar una discusión franca de los temas
involucrados, expresar su deseo de ser útil, y transmitir la idea de que la terapia
funciona mejor cuando la SRO es un reflejo exacto. En general, cualquier puntuación de
35 o más no es una buena calificación, ciertamente una que debería alertarle para
cuestionar si coincide con la descripción del cliente de su vida. Incluso las personas que
consideran que les va muy bien en la vida no tienden a calificar tan alto.
Las personas obtienen una puntuación superior a 35 en una primera sesión de SRO
por dos razones principales: O bien no entienden el SRO, o están descontentos y lo
ignoran. Ninguna de las dos es difícil de superar. Por ejemplo, estaba haciendo una
consulta para una agencia que ya estaba usando PCOMS, así que asumí incorrectamente
que el cliente entendía la SRO. Administré la medida y el cliente obtuvo un 38.1. Me
sorprendió, dado que supuestamente estaba haciendo una consulta porque el terapeuta y
el cliente se sentían atascados. Pero dije que las cosas debían ir muy bien, y la cliente
me miró de forma confusa y se lanzó a una historia de terror de lo que tuvo que pasar
para llegar a la cita. Tuvo que levantarse 4 horas antes de lo normal y había sufrido dos
ataques de pánico. De hecho, dijo que su vida estaba plagada de pánico, haciendo de
cada día una batalla continua. Simplemente tomé la SRO y pregunté: "¿Dónde veo las
luchas más bien extremas que está describiendo en la SRO?" A lo que ella respondió,
"¿Es eso para lo que es?" Rehizo la SRO y obtuvo un 12.9. Los clientes tienen que
entender la SRO, y tiene que tener un significado que surja de las circunstancias
específicas de sus vidas. Los clientes que califican la SRO con más de 35 y después de
unos minutos empiezan a decir lo mal que van sus vidas no entienden la medida. Todo
lo que tienes que hacer es preguntar sobre ello; tal vez la forma más fácil es
simplemente preguntar dónde se puede encontrar en el SRO la angustia que el cliente
está describiendo.
¿Qué hay de la gente que deja la SRO porque está enojada por estar en su oficina o
que está descontenta por alguna otra razón? Por ejemplo, vi a Darrell, un remitido del
tribunal de DUI, que me quitó la SRO de la mano y la completó en un nanosegundo.
Tomó el lápiz y dibujó una línea en la parte derecha de la página. Medí diligentemente
las marcas y las sumé a una puntuación de 38,8. Comenté lo bien que lo estaba
haciendo, especialmente considerando su reciente arresto. (Había abierto la
conversación diciéndome enojado que fue forzado por la corte a estar allí por un DUI.)
Cuando le pregunté cómo lo calificaría el oficial de libertad condicional, me dijo que no
le importaba un comino lo que pensara su oficial de libertad condicional.
Incluso con este comienzo poco propicio, después de un tiempo de hablar de las
cosas, Darrell se iluminó conmigo cuando se dio cuenta de que yo no estaba allí para
clavarle lo de la bebida. Me dijo entre lágrimas que su novia lo había echado y que
estaba muy triste por eso, que significaba mucho para él. Darrell también me dijo que
había estado durmiendo en su camioneta y que también estaba preocupado por perder su
trabajo. Después de compadecerme, le pedí que me ayudara a entender cómo su vida
podía ser tan dura mientras su SRO parecía que acababa de ganar la lotería y pasaba una
semana en Hawai con Angelina Jolie. Se rió y me dijo que estaba enojado al principio y
que calificó a la SRO sin pensar mucho en ello, que simplemente la había arruinado. Le
pregunté a Darrell si volvería a hacerlo porque nos ayudaría a llevar la cuenta de
nuestro trabajo juntos y a asegurarnos de que llegaba a donde quería ir. Y lo hizo. Su
puntuación fue de 18,3 con un 3,4 en la escala interpersonal. El impacto de la bebida de
Darrell en la relación con su pareja se convirtió en el centro de nuestro trabajo. Y
cuando estuvo sobrio por 3 meses, invitó a su ex pareja a unirse a él en la terapia. A
veces hay que trabajar en esa primera SRO para asegurar una buena calificación que
refleje lo que está pasando en la vida del cliente. Vale la pena el esfuerzo. Pero por
favor tome a los clientes al valor nominal a menos que tenga evidencia de ellos - no
fuentes de referencia o miembros de la familia - al contrario. Errar en el lado de creer
que hay una buena razón para que el cliente lo califique como lo hizo.

En resumen: Obtener una buena calificación en el SRO que refleje la

experiencia descrita del cliente y las razones del servicio es crítico para el
PCOMS. Depende de ti hacer que eso suceda. La transparencia es la regla. Sólo
pide ayuda a los clientes si sus calificaciones no tienen sentido para ti.
Normalmente tiene sentido para ellos. Si no, pídele al cliente que rehaga la
SRO. Y si tiene sentido para el cliente pero no para ti, tómalo al pie de la letra.

Paso cuatro: Presentación y discusión del SRS

Lo mejor del SRS es que te ayuda a construir una alianza fuerte. Te anima a no
dejar la alianza al azar e ignorar los innumerables estudios que demuestran la relación
entre una alianza fuerte y un resultado positivo. El capítulo 1 estableció que los
terapeutas que son mejores para formar alianzas fuertes con más clientes son los más
efectivos. El SRS es el único instrumento psicométricamente fiable y válido en el
planeta diseñado para ser una medida de alianza en tiempo real sesión por sesión. Esto
es importante porque los clientes abandonan la terapia por dos razones principales: Una
es que la terapia no ayuda (de ahí la importancia de controlar los resultados), y la otra
son los problemas de alianza: no se involucran o se activan en el proceso. La forma más
directa de mejorar su eficacia es simplemente mantener a las personas involucradas en
la terapia. Tradicionalmente, los clientes dan su evaluación de la alianza con sus pies -
se van y no vuelven.
El SRS, al igual que el ORS, se presenta mejor de una manera relajada que se
integra perfectamente en su forma típica de trabajo. Y como la SRO, está diseñada para
ser un proceso de chequeo de toque ligero que ejemplifica la cultura del privilegio del
cliente y la retroalimentación, abriendo un espacio para la voz del cliente sobre la
alianza. Se da al final de la reunión pero con suficiente tiempo para discutir las
respuestas del cliente. A continuación se presentan algunos ejemplos de presentaciones
del SRS:

Este formulario, la Escala de clasificación de la sesión, analiza cómo te ha

ido hoy, con la idea de que realmente quiero saber si crees que vamos por el
buen camino, que estamos hablando de las cosas correctas, y si mi estilo y
enfoque son adecuados para ti, para que pueda hacer algo al respecto si no te
funciona. Cuando los clientes y los terapeutas hablan de estas cosas, tienden a
hacer que el resultado sea mejor.

Tomémonos un minuto para que rellene el otro formulario que pide su

opinión sobre nuestro trabajo juntos, la Escala de Calificación de Sesiones.
Es como tomar la temperatura de nuestra sesión de hoy. ¿Fue demasiado
caliente o demasiado fría? ¿Necesito ajustar el termostato para que se sienta
más cómodo? El propósito final de usar estos formularios es hacer todos los
esfuerzos posibles para que nuestro trabajo conjunto sea beneficioso para
usted y vaya como usted quiere que vaya. Si algo está mal, me harías el
mejor favor si me lo hicieras saber, porque así podré hacer algo al respecto.
¿Te importaría hacer esto por mí?

Esos son sólo ejemplos, y tienes que traducir la introducción en tu forma natural
de comunicarte con los clientes. Una cosa que aprendí a lo largo de los años es que he
obtenido mucha más respuesta de los clientes cuando he dejado de enfatizar que el SRS
se trata de sus "sentimientos" sobre la "relación", porque es difícil para la gente, en
general, hablar de estas cosas. Así que si quieres que la gente salga corriendo de tu
oficina gritando, di algo como: "El SRS te permite compartir tus sentimientos más
íntimos sobre nuestra relación". En cambio, he encontrado que las presentaciones que
usan una metáfora como la temperatura y no mencionan la relación en absoluto, o que
llaman al SRS una calificación de la sesión en sí en lugar de a mí o a la relación,
producen mejores discusiones. El SRS en sí mismo es un poco una externalización de la
alianza. Es mucho más fácil marcar las escalas más bajas que hablar de ello. Esa es la
idea. La gente indicará una preocupación en el SRS cuando de otra manera nunca la
habrían planteado. Pero tienes que usar tus habilidades clínicas aquí. Obtener
retroalimentación sobre el SRS es un proceso interpersonal matizado que requiere que
usted perfeccione la respuesta de los clientes haciéndoles sentir cómodos al ofrecerle
retroalimentación.
A menudo surge una preocupación válida con respecto a los altos puntajes que los
clientes suelen reportar en el SRS. A los terapeutas les preocupa que los clientes no
califiquen el SRS honestamente porque no quieren herir los sentimientos del terapeuta o
porque lo están rellenando en presencia del terapeuta. O, en otras palabras, los clientes
inflan sus puntuaciones debido a características de deseo social y/o demanda. Tiene
sentido que algunos tengan esta preocupación, dado que el límite sugerido es 36 de 40 y
la mayoría de los clientes tienden a puntuar el SRS muy alto.
Así que aunque estas preocupaciones son razonables, provienen de malentendidos
tanto del SRS como de la medición de la alianza en general. Primero, y para reiterar, no
hay malas noticias sobre el SRS. No es una medida de competencia o de capacidad final
para formar buenas alianzas. Es un regalo del cliente, en realidad, que permite a los
terapeutas la oportunidad tanto de alterar el servicio como de ser un mejor terapeuta con
ese cliente. Y, por supuesto, a menos que el terapeuta realmente quiera una
retroalimentación negativa, es muy poco probable que la obtenga. Por lo tanto, si se
esfuerza por obtener una retroalimentación y no da ningún valor a las puntuaciones
positivas -de hecho, todo lo contrario-, entonces las características de deseo y demanda
social no tienen mucho sentido lógico. En ese caso, el deseo de complacer, de ser
socialmente apropiado, llevaría a una demanda de puntuaciones más bajas, no infladas.
En segundo lugar, todas las medidas de alianza tienden a tener una alta puntuación
por parte de los clientes. Esto no es sólo un fenómeno del SRS, sino que se extiende a
través de las escalas de alianza en general. Entonces, ¿qué significa eso? Podría decir
que los clientes califican las medidas de alianza tan alto debido a la conveniencia social
o a las características de la demanda. Pero la puntuación de los clientes es alta
independientemente de si el terapeuta está presente o no (Pesale & Hilsenroth, 2009). El
líder del proyecto y profesor de la Universidad de Kentucky, Jeff Reese y sus colegas
acaban de confirmarlo también con el SRS (Reese et al., 2013). Los clientes fueron
asignados al azar a una de las tres condiciones de retroalimentación de la alianza: El
SRS se completó en presencia del terapeuta y los resultados se discutieron
inmediatamente; el SRS se completó solo y los resultados se discutieron en la siguiente
sesión; o el SRS se completó solo y los resultados no están disponibles para el
terapeuta. No se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones del SRS en
las condiciones de retroalimentación. Además, el análisis mostró que los resultados del
SRS no estaban correlacionados con una medida de deseabilidad social. Estos
resultados indican que las puntuaciones de alianza no se inflaron por la presencia de un
terapeuta o por saber que las puntuaciones de SRS serían observadas por el terapeuta.
Entonces, ¿qué significan los puntajes altos? Mi interpretación preferida es que es
simplemente difícil para los seres humanos dar una respuesta interpersonal crítica.
¡Ya es bastante difícil en nuestras relaciones más cercanas! Pero quizás sea aún más
difícil dar una respuesta negativa a alguien que intenta ayudarnos, especialmente dada
la disparidad de poder entre el terapeuta y el cliente, combinada con cualquier
diferencia socioeconómica, étnica o racial. ¿Cuándo fue la última vez que le dijo a su
médico, "Escuche, está cometiendo un gran error conmigo"? Así que debemos
reconocer la dificultad de la tarea y dar a los clientes un descanso. Todo está bien. Los
puntajes altos son buenos, los bajos son aún mejores.
Y significa que todo este proceso de asegurar la retroalimentación vuelve a
nosotros. Esto incluye estar cómodo en nuestra propia piel cuando pedimos feedback,
quererlo realmente, responder con gracia y hacer lo mejor para acomodar nuestro
trabajo al feedback, y, finalmente, tener un auténtico deseo de persuadir al cliente en
una discusión franca sobre sus preferencias respecto a nuestro trabajo con ellos. El
límite de 36 puede ser un poco exagerado, dado que los datos más recientes indican que
el promedio de las puntuaciones del SRS en la primera sesión va de 33,5 a 33,9 y
aumenta a partir de ahí. Pero la importancia de la alianza justifica el error por el lado de
la precaución. Además, la exploración de la alianza en sí misma ayuda a construir la
alianza. Así que si un cliente obtiene una puntuación inferior a un total de 36, o menos
de 9 cm en cualquier dimensión del SRS, hay un problema potencial que debe ser
discutido, así como una oportunidad para mejorar su relación. Dados estos parámetros,
se puede hacer un chequeo visual muy rápido y luego integrar los resultados en la
conversación.
Esto no es complicado o pesado. Sólo hay dos opciones. O bien el SRS es 36 o
superior o no. Y sus acciones son igualmente simples: O bien agradeces al cliente por la
retroalimentación y lo invitas a compartir cualquier preocupación futura, haciéndole
saber que es el mejor favor que podría hacerte; o bien agradeces al cliente por la
retroalimentación y exploras por qué las calificaciones son algo más bajas, para que
puedas intentar encajar lo que él o ella está pidiendo. Una calificación alta es algo
bueno, pero puede ser difícil de interpretar a menos que la desenvuelva un poco más.
Una calificación más baja es motivo de celebración y puede dar información que marca
la diferencia entre el éxito y el fracaso.
Pero no te estreses por ello. Permanece abierto y sigue animando al cliente a que
te haga saber si hay algo más que puedas hacer. Pero no pienses ni por un minuto que
recibirás comentarios críticos de todos. Algunos clientes nunca lo harán.
Tenga en cuenta que esto no es como tener un trabajo hecho en su concesionario
de coches y ser informado sobre la próxima encuesta a los clientes: "Asegúrate de
marcar todas las preguntas como 'excelente' o 'extremadamente satisfecho' o lo tomarán
como una mala calificación." Sólo recuerda que quieres una calificación "negativa",
quieres que el cliente se sienta lo suficientemente cómodo para decirte si algo está mal.
¡Así que no seas el terapeuta que aparece en la figura 2.4!
Las buenas alianzas iniciales que siguen siendo buenas auguran un resultado
positivo, pero las que empiezan más abajo y mejoran con el tiempo son un predictor aún
más sólido (Anker et al., 2010).
Figura 2.4. Cómo no administrar la escala de clasificación de la sesión. De "Cuando soy bueno, soy muy
bueno, pero cuando soy malo soy mejor: A New Mantra for Psychotherapists", por B. Duncan y S. D.
Miller, 2008, Psychotherapy in Australia, Nov., p. 65. Dibujo animado de John Wright. Derechos de autor
de John Wright. Reimpreso con permiso de John Wright.

El SRS proporciona una estructura para abordar sistemáticamente la alianza, le da la

oportunidad de arreglar cualquier problema, y demuestra que hace más que dar servicio
de labios para formar buenas relaciones. Su apreciación de cualquier retroalimentación
negativa es un poderoso constructor de alianzas.

Agradeciendo e invitando: Permítanme tomarme un segundo para ver este

SRS, es como un termómetro que toma la temperatura de nuestra reunión de
hoy. Wow, genial, parece que estamos en la misma página, que estamos
hablando de lo que crees que es importante y que crees que la reunión de hoy
fue adecuada para ti. Por favor, avísame si me salgo del camino, porque
avisarme sería el mayor favor que podrías hacerme.

Así es como fue con Connie:

Barry: Parece que íbamos por buen camino.

Esto me ayudó mucho hoy. Esto es justo lo que necesitaba.
Barry: ¿Hubo algo en particular que debería asegurarme de hacer la próxima vez que te gustó el
día de hoy.
Me gustaron tus preguntas orientadoras y la forma en que dirigiste la sesión.
Barry: Gracias, eso es muy útil.

Así que la idea aquí es simplemente dar las gracias y seguir invitando a cualquier
comentario para mejorar el servicio. Obtener lo que el cliente le gustó de la sesión
también puede ser útil. Cualquier cosa que ayude a una conversación sobre la alianza es
buena. Por ejemplo, Connie dijo que le gustaron mis preguntas orientadoras. Ella estaba
muy ansiosa al principio de la sesión y tenía problemas para empezar. Cuando el
silencio no ayuda al cliente a reflexionar sino que crea más tensión, tiendo a estructurar
más las cosas hasta que las cosas se relajan un poco. Y eso es lo que hice con Connie, y
le gustó. A medida que adquieras experiencia en el uso del SRS, descubrirás más
formas de entablar conversaciones sobre la alianza de manera que aumente el
compromiso del cliente y la asociación en el proceso.
 ¿Qué tal cuando cae por debajo de 36 o cualquier escala individual está por debajo
de 9? La única diferencia en tu respuesta es que agradeces y exploras, en lugar de
agradecer e invitar. No esperes una respuesta específica o grandes revelaciones, aunque
suceden de vez en cuando. Usualmente la retroalimentación es vaga y general.
Recuerde, es difícil, para casi todos nosotros, dar retroalimentación interpersonal,
especialmente retroalimentación crítica; cualquier retroalimentación, sin embargo, está
comunicando algo. Intente llegar a lo que es. "¿Hay algo más que podría haber hecho de
forma diferente, algo que debería haber hecho más o menos, alguna pregunta o tema
que debería haber preguntado pero no lo hice?" Otra pregunta útil es: "¿Tienes algún
consejo para la próxima vez, algo que lo haga un poco mejor?"

Agradeciendo y explorando: Déjeme ver rápidamente esta otra forma de aquí

que me permite saber cómo cree que lo estamos haciendo. Bien, parece que
podría haber ido mejor. Muchas gracias por su honestidad y por darme la
oportunidad de abordar lo que puedo hacer de manera diferente. ¿Había algo
más que debería haberte preguntado o que debería haber hecho para que esta
reunión funcionara mejor para ti? ¿Qué faltaba aquí?

A veces los clientes dicen que no ha pasado suficiente tiempo para que lo sepan o
que la puntuación es la mejor que pueden dar, y no ofrecen ninguna explicación.
Considere a Harold. Pensé que la sesión había ido bastante bien, y después de
administrar el SRS vi que dos de las escalas estaban por debajo de 9 cm y que la
puntuación total era de 33,6.
Barry: Gracias por hacer eso, Harold. Parece que podría haber ido mejor para ti hoy.
Por eso esta cosa es genial. Nos permite hablar de cosas de las que a veces es
difícil hablar. Realmente aprecio que me hagas saber que las cosas podrían
ser mejores, porque eso me da la oportunidad de hacerlo mejor. ¿Qué podría
haber hecho de forma diferente?
Bueno, no fue realmente malo ni nada. Puede que sólo lleve algo de tiempo.
Barry: Bien, genial. ¿Había algo más que debería haber preguntado o algún otro tema
que me haya perdido?
No, es sólo que creo que me llevará un tiempo confiar en que esto va a servir de algo.
No sé mucho sobre estas cosas de la terapia. He estado viendo al psiquiatra y
tomando los medicamentos.
Barry: Bien, eso tiene sentido. Así que las marcas en los aspectos de "acercamiento" y
"algo que falta" eran un poco más bajas que las otras. Así que, parte de esto
es una cosa del tiempo, así que, si estamos en el camino correcto, sus
puntuaciones probablemente subirán...
Sí, eso creo. Después de que hablemos un poco más sobre lo que puedo hacer con mis
malditas reflexiones.
Barry: Te tengo. Eso tiene mucho sentido. Cuando nos pongamos a trabajar más en
algunas estrategias específicas, como dijiste que buscabas, eso debería
aumentar tu confianza en este proceso...
Sí, eso creo.
Barry: Así que nos ocuparemos de eso la próxima vez con seguridad y vigilaremos las
cosas para asegurarnos de que su confianza se está construyendo.
Suena bien.

Cuando el tiempo parece ser un problema, establezca la expectativa de que el

puntaje del SRS aumente con el tiempo, ya que puede abordar cualquier cosa específica
que el cliente haya notado. No va así todo el tiempo. A veces sólo consigues un
encogimiento de hombros o un "no lo sé". No se preocupe. Si tienes una corazonada
sobre lo que puede haber llevado a la baja de la calificación, ahora es el momento de
mencionarlo y comprobarlo con el cliente. Sólo mantén las líneas de comunicación
abiertas y sigue invitando. He tenido clientes que dicen que nadie es perfecto y eso es lo
mejor que puedo hacer. O me calificarán bajo pero nunca me dejarán saber por qué, o
me calificarán alto todo el tiempo. Todo está bien. Sigue dejando espacio para la
retroalimentación, sigue queriendo, y muchos clientes se aprovecharán de ello. Incluso
si no lo hacen, tu atención a la alianza ayudará a asegurar una fuerte. Los clientes
aprecian nuestros esfuerzos aquí, especialmente cuando hacemos todo lo posible para
acomodar su retroalimentación. Esta es una de las raras áreas en la vida donde incluso
obtenemos puntos por intentarlo.

En resumen: Hablar de la relación es difícil; construir una cultura de

retroalimentación requiere un esfuerzo concertado. No esperes demasiado,
pero reconoce que tu auténtica atención a la alianza a través del SRS
construye una fuerte asociación que mantendrá al cliente comprometido a
través de los altibajos de la terapia.

CONCLUSIÓN

Mejorar el rendimiento personal y organizativo sin una retroalimentación constante es

como tratar de ponerle la cola al burro cuando tenemos los ojos vendados. Sólo
sabiendo dónde estamos, podemos cambiar a dónde vamos.
-Jim Clemmer, no esperes a ver la sangre...

Este capítulo detalló lo que se necesita para empezar a ser un mejor terapeuta, la
práctica del PCOMS. En primer lugar, está el sencillo proceso de introducir, administrar
y calificar la SRO y el SRS, que implica (a) construir una cultura de retroalimentación,
(b) comprender que no hay malas noticias sobre las medidas y ver la retroalimentación
como un regalo que sólo puede mejorar los resultados, (c) ajustar la introducción en su
propio idioma y estilo, asegurándose de que los clientes entiendan que la SRO está
diseñada para mantener su perspectiva al frente y en el centro y que se utilizará en
colaboración para monitorear su beneficio, y (d) calificar las medidas. En segundo
lugar, está el aspecto más clínicamente matizado de la integración del SRO y el SRS en
la práctica: (a) discutir la puntuación del cliente en relación con el corte clínico y
permitir que el cliente le dé sentido, (b) conectar la experiencia descrita del cliente
sobre la razón del servicio con sus notas en las diferentes escalas, (c) asegurar que la
calificación del cliente representa su experiencia descrita (es decir, que tiene una buena
calificación en el SRO), y (d) discutir la puntuación del cliente en el SRS,
agradeciéndole la retroalimentación y ya sea invitando a compartir cualquier
preocupación futura o explorando cualquier preocupación que se haya observado.
Con la cultura de la retroalimentación establecida y la primera sesión en su haber,
el negocio de la práctica basada en la evidencia, comienza un cliente a la vez, con la
visión del cliente sobre el progreso y la alianza influyendo realmente en lo que sucede y
haciéndolo un mejor terapeuta en el proceso. Este es nuestro tema para el siguiente
capítulo.

LOS CLIENTES SON LOS MEJORES MAESTROS: SUS

HISTORIAS DOCUMENTAN NUESTRO DESARROLLO

Una buena acción nunca se pierde; es un tesoro guardado y custodiado para la

necesidad del hacedor.
-Edwin Markham

La explosión de un horno de gas cuando María tenía 6 años mató a su padre y a su

hermana. Su madre se desplomó emocionalmente después del accidente y pasó la mayor
parte de sus días en la cama. María había crecido esencialmente sin un padre y, en parte
como resultado de eso, había sido repetidamente abusada sexualmente por un tío.
Cuando la vi, María tenía 35 años y había estado en terapia la mayor parte de su
vida adulta. Tenía un trabajo de gran responsabilidad pero insatisfactorio en una
empresa de biotecnología. María había tratado de suicidarse cinco veces, lo que llevó a
cinco estancias psiquiátricas. Llamaba a su último terapeuta ocho o nueve veces al día,
dejando mensajes agonizantes en el servicio de respuesta, exigiendo que le devolvieran
la llamada. La literatura sobre "límites" frecuentemente amonesta a los terapeutas a no
responder a sus intentos "manipuladores" de extorsionar la atención, y a no
recompensar su "necesidad infantil". Así que las demandas de María fueron raramente,
o nunca, satisfechas por sus terapeutas, cuya falta de respuesta la provocó en niveles
crecientes de angustia y autodestrucción. Se le diagnosticó un estado límite y estaba
tomando Prozac cuando su terapeuta desanimado, resentido y quemado la remitió, con
una sensación de alivio, a mí y a una investigación en la que yo estaba involucrado,
llamada "proyecto de caso imposible" (Duncan, Hubble y Miller, 1997).
Después de consultar con mis colegas, decidí alentar los llamados de María y
nutrir en lugar de limitar nuestra relación. Trabajé duro para cortejar el favor de María
durante nuestras tres primeras sesiones, y no fue fácil. Se sentó en mi oficina con los
labios apretados, retorciendo un pañuelo en sus manos. Desde la primera sesión me dijo
que quería que le devolvieran las llamadas porque sólo llamaba cuando estaba en muy
mal estado.
Le devolví las llamadas cuando tenía tiempo libre durante el día de trabajo y otra
vez por las noches después de mi último cliente, hablando cada vez durante unos 15
minutos. Tal vez porque la llamé de forma fiable, rara vez llamó más de una o dos veces
al día. Una vez, cuando estaba en apuros, me dejó un mensaje después de horas sin
dejar su número. Cuando el servicio me llamó, volví a mi oficina para obtener su
número y la llamé. En nuestras sesiones, ella parecía estar cada vez más suave.
Luego, después de nuestra sexta sesión, me fui de mochilero con mi hijo, Jesse,
confiando en mis colegas para que me cubrieran. Después de montar el campamento la
primera noche, me sentí inexplicablemente preocupado por María. Esto fue antes de los
teléfonos celulares. Así que caminé 4 millas de regreso a mi camión en la oscuridad y
conduje hasta un teléfono público en un pueblo cercano para ver cómo se estaba
llevando. Ella estaba bien.
Esa llamada resultó ser un punto de inflexión. Después, María se volvió proactiva
en la terapia y fuera de ella. Empezó a ir a la iglesia, se involucró en un grupo de
solteros, y se inscribió en un entrenamiento técnico adicional que le permitiría cambiar
de trabajo. Sus pensamientos de suicidio se detuvieron y dejó el antidepresivo. En las
sesiones, hablamos menos de lo mal que se sentía y más de cómo podía cambiar su
vida. Durante los siguientes 6 meses, dejó su trabajo poco gratificante, donde todos la
conocían como una víctima psiquiátrica, y se unió a un proyecto de misioneros médicos
en Asia.
Seis meses después, me escribió para hacerme saber que las cosas le iban bastante bien
en el norte de Tailandia.

Me imagino en tu oficina, diciéndote cosas y tú escuchando. Cada vez que te

llamé, me devolviste la llamada. No siempre ayudó, pero estabas allí. Y me di
cuenta de que eso es justo lo que una niña querría de su padre, lo que yo me
había estado perdiendo toda mi vida y deseaba tanto. Finalmente, cuando tenía
35 años, alguien me lo dio. Me alegra saber lo que se siente al tener a alguien
que se preocupa por mí de esa manera. Fue un hermoso regalo que me dieron.
También me hizo darme cuenta de lo mucho que Dios me ama. Cuando me
llamaste ese fin de semana que fuiste de mochilero, pensé: "Si un humano
puede hacer eso por mí, entonces creo lo que la Biblia dice de nosotros todo el
tiempo". Así que gracias por amarme, porque eso es lo que hiciste.

María me enseñó a honrar el punto de vista del cliente sobre la alianza. Sabía que
necesitaba un cierto tipo de contacto para sanar, y se lo di. Eso no fue todo lo que hice,
pero fue el contenedor afectuoso para nuestras conversaciones que incluían discusiones
sobre lo que ella quería cambiar y cómo podía hacerlo. María también me enseñó el
poder que se encuentra en los simples actos de cuidado humano. Por supuesto, no tenía
ni idea de la conexión de mis acciones con sus deseos de tener un padre cariñoso en su
vida. Dentro de los límites de lo que puedo manejar ética y personalmente, he aprendido
a proveer tanto cuidado humano como sea posible.