El paciente ansioso

Autores Puntos clave

Pablo Pascual Pascual 3, 4 ▪ La ansiedad es un sentimiento normal ante determinadas situaciones y sólo
Alejandro Villena Ferrer 2 cuando sobrepasa ciertos límites o la capacidad adaptativa del individuo se con-
Susana Morena Rayo 1 vierte en patológica
Juan Manuel Téllez Lapeira 1, 4

Carmen López García 1 ▪ Ante un cuadro de ansiedad en urgencias es importante valorar si aparece
como respuesta a un estrés agudo ante un problema vital, en el contexto de
Especialistas en MFyC. una enfermedad o tratamiento médico, como consecuencia del consumo de
sustancias, dentro de otro cuadro psiquiátrico o si se trata de un trastorno pri-
mario de ansiedad
1. Centro de Salud Zona V-B Albacete
2. Centro de Salud de Villarrobledo.
▪ Si los síntomas son severos estará indicado el tratamiento farmacológico ini-
Albacete cial.
3. Centro de Salud Rochapea. Pamplona Los fármacos indicados son las Benzodiacepinas de alta potencia, como el Alpra-
4. Miembros del Grupo de Trabajo de Salud zolam y el clonazepan que proporcionan un rápido alivio de la sintomatología.
Mental de la SemFYC. En nuestro medio el Alprazolam a dosis de 0,5 mg sublingual u oral que se
puede repetir a los 20 minutos, es una buena alternativa
Revisión y agradecimientos

Mª Vicenta Piqueras García 1

Mª José Castillo Ros 2

Mª José Román Madrigal 2 Introducción
1. Revisión. Médico especialista en Psiquia-
tría. Hospital Nuestra Señora del Perpetuo
Socorro. Complejo Hospitalario Universita-
L a ansiedad puede definirse como una anticipación de un daño o desgracia
futuros, acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) o de
síntomas somáticos de tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser
rio de Albacete. interno o externo.
En la ansiedad encontramos síntomas a cuatro niveles:
2. Revisión expertas en aspectos médico- 1. Cognitivo: miedo, irritabilidad, agobio, insomnio, etc...
legales. 2. Motor: temblor, tensión muscular, etc...
3. Vegetativo: palpitaciones, sudoración, náuseas, sequedad de boca,
etc...
Guías Clínicas 2005; 5(38) 4. Conductual: evitación o huida de determinadas situaciones.
Es importante entender la ansiedad como un sentimiento normal ante deter-
minadas situaciones y que sólo cuando sobrepasa ciertos límites o la capaci-
dad adaptativa del individuo es cuando se convierte en patológica.

La ansiedad en urgencias

A nte un cuadro de ansiedad en urgencias es útil seguir el siguiente esque-

ma de actuación:
• ¿La ansiedad aparece en respuesta a un estrés agudo ante un problema
vital: accidente, muerte, separación, etc...?. Es lo que consideramos una
ansiedad situacional o en terminología DSM IV trastorno adaptativo con
ansiedad (identificamos un estrés psicosocial).
• ¿Aparece la ansiedad en el contexto de una enfermedad o tratamiento
médico o como consecuencia del consumo de sustancias?. Aquí se esti-
ma que la ansiedad es consecuencia fisiológica directa de un trastorno,
un tratamiento médico o una intoxicación o cuadro de abstinencia por
drogas.
Elaborada por médicos con revisión posterior. • Enfermedades endocrinológicas, como por ejemplo el hipertiroidismo,
cardiovasculares (arritmias cardiacas), respiratorias (Ej. asma), meta-
Conflicto de intereses: Ninguno declarado. bólicas, neurológicas y otras
Aviso a pacientes o familiares:
• Fármacos: antidepresivos (ISRS), broncodilatadores, tiroxina y otros
La información de este sitio está dirigido a profesionales de • Consumo o abstinencia de sustancias, alcohol, cafeína, heroína, cocaí-
atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti- na, anfetamina y derivados etc...
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
La lista es numerosa y podemos encontrar multitud de problemas or-
su médico de cabecera. gánicos que pueden provocar o empeorar la ansiedad y que en general

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El paciente ansioso Guías Clínicas 2005; 5(38)

deben abordarse de manera prioritaria. [Ver lista cionan un rápido alivio de la sintomatología. [A].
más amplia en la guía de ansiedad generalizada • En nuestro medio el Alprazolam a dosis de 0,5 mg
en ventana nueva] sublingual u oral que se puede repetir a los 20
• ¿Encontramos la ansiedad dentro de otro cuadro minutos, es una buena alternativa. Otras alterna-
psiquiátrico?. Referidos sobre todo a cuadros psi- tivas son Diacepam 5-10 mg, Cloracepato dipo-
cóticos y afectivos. En estos casos se considera la tásico 5-15 mg o Lorazepan (1-2 mg). Por vía
ansiedad secundaria a estos trastornos. oral todas las Benzodiacepinas se absorben con
• ¿Se trata de un trastorno primario de ansiedad?. facilidad, alcanzando la máxima concentración en
En este momento nos planteamos ya que los sín- las primeras cuatro horas. Su biodisponibilidad es
tomas forma parte de los trastornos de ansiedad. casi completa. La absorción por vía intramuscular
Estos son un grupo de enfermedades caracteriza- y rectal es errática, determinando niveles plas-
das por la presencia de ansiedad, preocupación, máticos menores a los de la vía oral por lo que
miedo o temor excesivos, tensión o activación que en principio debe ser evitada. En algunos casos
provoca un malestar notable o un deterioro clíni- excepcionales se puede utilizar la vía intravenosa
camente significativo de la actividad del individuo. lenta, Diacepam 5-10 mg iv. a un ritmo no mayor
Podemos encontrar síntomas de ansiedad ante di- de 5 mg/minuto, sólo si se dispone de medidas de
ferentes situaciones: reanimación adecuadas incluyendo flumazenilo,
• Situaciones u objetos específicos (fobia simple 0,3 mg inicialmente.
o específica). • Si decidimos usar Benzodiacepinas durante más
• Situaciones en las que el sujeto se ve expuesto tiempo deberíamos usar la dosis más baja para
a una posible evaluación (fobia social). aliviar los síntomas y durante un tiempo limitado.
• En relación con pensamientos recurrentes y per- El uso a largo plazo debe estar seguido de una su-
sistentes (obsesiones) y/ o rituales recurrentes pervisión estrecha por los efectos adversos, riesgo
(compulsiones) (Trastorno obsesivo-compulsi- de abuso, tolerancia, dependencia y síndrome de
vo). abstinencia. [C].
• En relación con la reexperimentación de un • Ante un síndrome de hiperventilación con pares-
acontecimiento altamente traumático (trastorno tesias en boca, brazos, etc. mareo debido a la hi-
por estrés postraumático). percapnia y alcalosis respiratoria es útil decirle al
• Cuando aparece como forma de preocupación paciente que respire en una bolsa de papel para
intensa por todo, sin causa aparente y desde normalizar el nivel de carbónico.
hace mucho tiempo (Trastorno por ansiedad ge- • Para el tratamiento a más largo plazo de los tras-
neralizada). tornos de ansiedad los ISRS son los agentes reco-
• Cuando se manifiesta en forma de crisis súbi- mendados en primer lugar [A].
tas, intensas e inesperadas (crisis de angustia o
de pánico). Si las crisis se repiten constituyen el
trastorno por angustia. Este modo de presenta- Abordaje en las situaciones específi-
ción constituye la causa más frecuente y carac- cas
terística en los servicios de urgencia.
• En ocasiones resulta difícil diferenciar si es debido
a un cuadro depresivo o ansioso y entonces habla-
remos de trastorno mixto ansioso-depresivo.
A nsiedad situacional o trastorno adaptativo
El abordaje es de escucha inicial y preguntar
después. Es lo que se conoce como intervención en
crisis y que se basa en:
Características de la entrevista con el • Actitud empática por parte del profesional.
• Proporcionar apoyo y oportunidad de expresarse.
paciente ansioso • Movilizar la autoestima del paciente, cómo resol-
vió crisis anteriores.
• La evaluación inicial se puede realizar en Atención
• Trasmitir un optimismo realista.
Primaria [C].
• Reforzar los apoyos de familiares y amigos.
• El paciente ansioso se muestra generalmente
• Reconocer que las crisis tienen una solución im-
asustado y fuera de control. La actitud del profe-
perfecta.
sional debe ser terapéutica y ayudar a tranquilizar
• Buscar que sea el paciente el que aporte solucio-
al paciente.
nes.
• Hay que animarle a que manifieste sus miedos y
• Organizar el plan de seguimiento.
preocupaciones.
Si fuera preciso podría utilizarse alguna Benzodiace-
• Realizaremos la valoración del deterioro y grave-
pina de acción rápida, intentando que sea a corto
dad del cuadro y explicaremos al paciente el ori-
plazo (días o como mucho alguna semana).
gen de sus síntomas lo que le ayudará a entender
que ni va a volverse loco ni va a tener un ataque
Ansiedad secundaria a problemas médicos o a
al corazón [C]. Nunca deberíamos decirle que no
tratamientos farmacológicos
tiene nada ya que esto aumentará su nivel de an-
En este caso, lo prioritario es atender el problema
siedad.
médico que es el que determinará la necesidad de
• Haremos una evaluación y movilización de recur-
derivar a un centro hospitalario. Si precisa medica-
sos sociales y familiares para apoyar al paciente.
ción, el Lorazepam puede ser una buena alternativa
• Pueden ser útiles sencillas técnicas de relajación
por su escasa metabolización. Esto hace que esté es-
como una respiración tranquila y lenta abdominal
pecialmente indicado en ancianos y hepatópatas. En
en vez de torácica en la propia consulta.
el caso de sospecha de un tratamiento farmacológico
como causa de la ansiedad habrá que valorar la reti-
Tratamiento farmacológico rada o disminución de dicho fármaco.

• Si los síntomas son severos estará indicado el tra- Ansiedad secundaria al trastorno por uso de
tamiento farmacológico inicial. Los fármacos indi- sustancias: alcohol u otras drogas
cados son las Benzodiacepinas de alta potencia, Aquí también es prioritario el abordaje del trastorno
como el Alprazolam y el clonazepan que propor- subyacente, que en general complica el manejo de

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Guías Clínicas 2005; 5(38) El paciente ansioso

Algoritmo del diagnóstico de los tras-

tornos de ansiedad

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El paciente ansioso Guías Clínicas 2005; 5(38)

Grados de Reco- la ansiedad en estos pacientes. Debemos tener es- • La terapia conductual ha demostrado ser eficaz.
mendación
pecial cuidado con el uso de las Benzodiacepinas por [A].
[A] Existen pruebas su potencial riesgo de abuso y que con frecuencia • También han demostrado eficacia la Paroxetina
sólidas para hacer precisarán abordaje a nivel especializado. [A], la Venlafaxina [A] y la imipramina [C]. Así
esta recomenda-
ción. Existen estu- como la hidroxicina a dosis de 50 mg/24 horas
dios o alguna revi- Ansiedad secundaria a otro trastorno psiquiá- [B].
sión sistemática de trico. • Trastorno mixto ansioso-depresivo
buena calidad con
resultados homogé-
Prioritario el abordaje de los trastornos subyacentes. • Cuando la depresión coexiste con ansiedad de-
neos y claros. Tanto si se trata de un paciente con un cuadro de- bería ser tratada agresivamente [A].
presivo o un trastorno psicótico habrá que ajustar • Los antidepresivos tienen buenas propiedades
[B] Existen pruebas
suficientes para ha-
el tratamiento de fondo que lleve, antidepresivo o ansiolíticas, por lo que son el tratamiento de
cer la recomenda- neuroléptico respectivamente. Si fuera necesario se elección en la depresión coexistente con ansie-
ción con claridad. podría asociar una Benzodiacepina. No hay que olvi- dad. Algunos ISRS y la Venlafaxina han demos-
Hay al menos un es-
tudio de muy buena
dar los aspectos psicosociales de estos trastornos. trado eficacia en esta indicación. [A].
calidad o múltiples Aunque la urgencia no es el lugar indicado para ini-
estudios con dise- Trastornos de ansiedad ciar un tratamiento a largo plazo, sí que constituye
ño aceptable que la
sustentan.
• Trastorno por angustia un lugar y un momento especial para iniciar una re-
• Para los trastornos por angustia las Benzodia- lación terapéutica basada en la empatía y en la com-
[C] Existen pruebas cepinas de alta potencia como el Alprazolam y prensión, sobre todo si el profesional que lo atiende
limitadas. Al menos
algún estudio acep-
el clonacepan son eficaces proporcionando un va a hacer el seguimiento posterior.
table. alivio rápido. Sin embargo, la reducción y sus- Situaciones en las que la derivación a un servicio
pensión de estos fármacos se asocian a recaídas de urgencias de psiquiatría está indicada. Las pode-
[D] No hay prue-
bas basadas en es-
frecuentes, por lo que debería hacerse un segui- mos resumir en:
tudios clínicos. La miento estrecho de estos pacientes.[A] • Si hay serio riesgo de suicidio.
recomendación se • Entre los ISRS (inhibidores de la recaptación de • Existencia de síntomas psicóticos.
sustenta únicamen-
te en la opinión de
serotonina) han demostrado eficacia: Fluoxeti- • Coexistencia con problemas de alcohol y/ o dro-
expertos. na, Sertralina, fluvoxamina, Citalopram y Pa- gas.
roxetina. [A] • Ante síntomas severos y complejos.
• La Clorimipramina es efectiva a dosis de 50-100 • Si fracasa el tratamiento inicial que hemos pau-
mg durante 6-12 semanas [A] tado.
• La terapia cognitivo-conductual es la psicotera-
pia de elección para el trastorno por angustia
Bibliografía
[A]
• Fobia simple o específica American Pychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de
• El tratamiento de elección es la terapia de expo- los trastornos mentales. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2002.
sición al objeto o situación temida [A]
American Pychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de
• Puede ser útil tomar un betabloqueante antes los trastornos mentales: Atención Primaria. DSM-IV-TR. AP. Barcelona:
de una situación estresante (examen, hablar en Masson; 2004.
público, etc...). El Propranolol 10-40 mg tomado
Bobes, Bousoño, Gonzalez G, Portilla, Sainz. Trastorno de Pánico
de 45 a 60 minutos antes, es suficiente para la (F41.0). En: Manejo de los Trastornos Mentales y del Comportamiento
mayoría de los pacientes [B]. en Asistencia Primaria. 2ª ed. Oviedo: Gofer; 1997. p.167-176.
• Fobia social
• La terapia cognitivo-conductual es eficaz ,sobre Castro Dono C, Esteban Fernández B, Alberdi Sudupe J, , Viana Zulaica
C. Guía Ansiedad Generalizada. [Internet]. Fisterra.com; 2004.[Acceso
todo mediante terapias de exposición a la situa- 12 de Julio de 2005]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/
ción temida. [A] ansiedad.asp
• Los ISRS también son útiles, especialmente in-
Kaplan Harold I. Sadok Benjamin J. Manual de psiquiatría de urgen-
dicada la Paroxetina [A]. cias. Madrid: Panamaericana; 1996.
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• La recomendación inicial es usar un ISRS duran- Herrán A, Vázquez-Barquero JL. Urgencias, crisis y violencia en aten-
ción primaria. Psquiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Aula Médica;
te 10-12 semanas. Han demostrado eficacia la 1998. p. 753-70.
fluvoxamina, la Fluoxetina, Citalopram, Sertrali-
na y Paroxetina. [A]. Martínez Matía MR, Alonso Gómez R, Rodríguez Alcalá FJ. Crisis de
• La clorimipramina a dosis entre 100-300 mg. pánico.[Internet]. Fisterra.com; 2004. Disponible en: http://www.fis-
terra.com/guias2/panico.asp
también es efectiva. [A].
• Trastorno por ansiedad generalizada Singapore Ministry of Health, National Medical Research Council.
• A largo plazo los antidepresivos deben ser con- Anxiety disordes. 2003. [Resumen en NGC] [Texto completo]
siderados más indicados que las Benzodiacepi- Villa Alcázar Luis F. Medimecum. Guía de Terapia farmacológica. Ma-
nas [A]. drid. Adis internacional 2002

4 www.fisterra.com