PM R 11 (2019) S54 - S63

www.pmrjournal.org

Dolor idiopático de la cintura pélvica en relación con la articulación sacroilíaca

Síndrome piriforme: una revisión narrativa de la anatomía,

Diagnostico y tratamiento

Daniel Probst, MD, Alison Stout, DO, Devyani Hunt, MD

Abstracto

El síndrome piriforme es una forma de ciática causada por la compresión del nervio ciático por el músculo piriforme. Es relativamente poco común, pero no insignificante fi canto,
causa de la ciática. El diagnóstico del síndrome piriforme se complica por el gran diagnóstico diferencial de lumbalgia y dolor de glúteos con muchos diagnósticos que tienen
síntomas superpuestos. Esta revisión narrativa destaca la anatomía relevante, antecedentes, maniobras de examen físico, electrodiagnóstico fi descubrimientos e imágenes fi hallazgos
que se utilizan para diagnosticar el síndrome piriforme. También se tratan los síndromes de dolor miofascial glúteo posterior que imitan el síndrome piriforme. Luego, la revisión
describe las diferentes opciones de tratamiento para el síndrome piriforme, incluido el tratamiento conservador, las inyecciones y el tratamiento quirúrgico. Además, proporciona al
lector un marco clínico para comprender y tratar mejor el diagnóstico complejo, ya menudo mal entendido, del síndrome piriforme.

Introducción variaciones del curso del nervio ciático o de la anatomía del músculo
piriforme, 6 - 10 daño al músculo piriforme
La prevalencia de por vida de la ciática en la población general se ha desde trauma, 4,11 - 13 piriforme músculo
informado entre el 12% y el 27% con una prevalencia anual de entre el hipertrofia, 9,14 - 17 y espasmo del músculo piriforme. 18,19 El propósito de
2,2% y el 19,5%. 1 El síndrome piriforme, compresión del nervio ciático por el esta revisión narrativa es proporcionar al lector un marco clínico para
músculo piriforme, es una causa relativamente rara de ciática y se estima trabajar a través del diagnóstico complejo y a veces nebuloso del
síndrome piriforme.
que representa del 6% al 8% de todos los casos de ciática. 2 La entidad fue fi descrito
por primera vez en 1928 3 y el término " síndrome piriforme " estaba fi introducido
por primera vez en
Métodos
1947. 4 Aunque el síndrome piriforme se ha descrito durante casi un siglo,
persiste la controversia y la confusión con respecto a este diagnóstico. En esta revisión narrativa, se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando
Además, el dolor y la disfunción del músculo piriforme y el síndrome del PubMed, CINAHL y Embase para identificar estudios que informan sobre la
piriforme son partes clave del diagnóstico diferencial en personas que anatomía, el diagnóstico y el tratamiento del síndrome piriforme. Se utilizaron
presentan dolor en la cintura pélvica posterior. La literatura reciente varias combinaciones de los siguientes términos de búsqueda: síndrome
sugiere que el término " síndrome glúteo profundo " puede describir mejor piriforme, dolor pélvico posterior, dolor pélvico crónico y dolor de glúteos. Se
esta constelación de dolor mediado por músculos y nervios. 5 Esta revisión localizaron estudios adicionales mediante la revisión de las listas de
narrativa se centra en el síndrome piriforme primario y los síndromes de referencias de los artículos anteriores y mediante búsquedas personales.
dolor miofascial glúteo posterior que imitan el síndrome piriforme. El Encontramos poco más de 8000 estudios y decidimos incluir 71 en esta
síndrome piriforme primario es el término utilizado para la ciática causada revisión. Los artículos fueron elegidos por su relevancia para el propósito de
por una patología intrínseca del músculo piriforme. Estas patologías la revisión en base a los autores. ' experiencia clínica y de investigación en
incluyen, pero no se limitan a, anatómicas trastornos de la cintura pélvica, la cadera y la columna.

© 2019 Academia Estadounidense de Medicina Física y Rehabilitación

https://dx.doi.org/10.1002/pmrj.12189
 D. Probst et al. / PM R 11 (2019) S54 - S63 S55

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial del síndrome piriforme abarca muchas otras

causas de dolor lumbar, dolor de glúteos y ciática, incluidas radiculopatía,
estenosis espinal lumbar, articulación sacroilíaca (SI). - dolor mediado,
articulación de la cadera -
dolor mediado, articulación facetaria - dolor mediado, síndrome de dolor del
trocantéreo mayor y dolor intrínseco a la musculatura de la nalga y los
tendones y fascia asociados. Hopayian et al 20 tenga en cuenta que se han
hecho argumentos para el sobrediagnóstico 21 e infradiagnóstico 22,23 de

síndrome piriforme. Dada la falta de criterios diagnósticos bien validados, el

síndrome piriforme suele ser un diagnóstico de exclusión, ya que muchas
de estas patologías más frecuentes deben descartarse. A continuación
describimos la anatomía, la historia y el examen físico relevantes. fi descubrimientos,
así como el uso de electromiografía (EMG) y técnicas de imagen en el
diagnóstico del síndrome piriforme.

Anatomía

Se ha planteado la hipótesis de que las variaciones anatómicas en Figura 1. Anatomía normal del espacio subglúteo desde una vista posterior. SP, plexo sacro; Nervio
el nervio ciático y el músculo piriforme podrían predisponer al desarrollo ciático SN; STL, ligamento sacrotuberoso; P, músculo piriforme; SG, músculo gemelo superior; OI,
músculo obturador interno; IG, músculo gemelo inferior [reimpreso con autorización]. 24
del síndrome piriforme. 4,7 los
El músculo piriforme se origina en la superficie anterior del sacro y el
ligamento sacrotuberoso, corre lateralmente a través del agujero ciático
mayor y se inserta en la superficie interna del trocánter mayor superior
(Figura 1). 24 El músculo piriforme funciona como un rotador externo de la
cadera cuando la cadera está extendida y como un abductor de la cadera relación entre el nervio ciático y el músculo piriforme. 27 A pesar de la
cuando la cadera está fl exed. 25 El músculo piriforme está inervado por un suposición de que una relación anormal entre el nervio ciático y los
nervio compuesto por ramas de la división posterior de las ramas músculos piriforme predispone a un paciente al síndrome piriforme, en
ventrales de S1 y S2. Clásicamente, la arteria glútea superior y el nervio ambos estudios no hubo signi fi No hay ninguna diferencia en la
glúteo superior emergen por encima del músculo y la arteria glútea inferior incidencia del síndrome piriforme entre pacientes con anatomía
y el nervio glúteo inferior emergen debajo del músculo. tradicional en comparación con aquellos con variaciones anatómicas. 26,27

En un estudio clásico de 240 disecciones de cadáveres, Beaton y Anson Además de las variaciones anatómicas en la relación entre el
describen seis variaciones anatómicas diferentes en la relación entre el nervio ciático y el músculo piriforme, también se han observado
nervio ciático y el músculo piriforme (Figura 2). 6 En el estudio, el 90% de los variaciones en el cuerpo y tendón del músculo piriforme. En un estudio
cadáveres tenían anatomía tradicional con un nervio ciático indiviso de 112 especímenes cadavéricos, el diámetro del tendón piriforme
emergiendo debajo del músculo piriforme. Otras variaciones observadas varió entre 3 y 9 mm. Se encontró que la inserción del músculo
incluyeron un nervio ciático dividido que pasa a través y por debajo del piriforme era variable, con solo
músculo piriforme, un nervio ciático dividido que pasa por encima y por
debajo del músculo piriforme y un nervio no dividido que pasa a través del El 53,6% de los tendones presentan anatomía tradicional y se insertan
músculo piriforme. Se describieron dos variaciones hipotéticas adicionales, en el borde superior del trocánter mayor a través de un tendón
pero no se observaron, incluido un nervio ciático dividido que pasa a través redondeado (Figura 3). En el 29,5% de las muestras, el tendón
y por encima del músculo piriforme y un nervio no dividido que emerge por piriforme se unió con el tendón gemelo superior y luego se fusionó con
encima del músculo piriforme. 6 También se han informado variaciones el tendón del obturador interno antes de insertarlo en la superficie
anatómicas adicionales en la literatura. 10 En una revisión sistemática y medial del trocánter mayor. En el 13,4% de las muestras, el tendón
metanálisis de 18 estudios con 6602 cadáveres, se observó una relación piriforme se fusionó con los músculos obturador interno y glúteo medio
anormal entre el nervio ciático y el músculo piriforme en el 16,9% de los antes de insertarse en el trocánter mayor medial. Finalmente, en el
cadáveres. 26 De manera similar, en una revisión de 783 estudios de 3.6% de las muestras, el tendón piriforme se fusionó con el fi bers del
imágenes de resonancia magnética (MRI) de cadera, el 19,2% de los glúteo medio y se inserta en la superficie superior del trocánter mayor. 28
estudios revelaron una anomalía Porque el 43% de los casos anteriores demostró fusión del tendón
piriforme
S56 Síndrome piriforme

Figura 2. Variaciones anatómicas en la relación del músculo piriforme y el nervio ciático como lo describen Beaton y Anson. (A) Anatomía tradicional: un nervio indiviso emerge debajo del músculo piriforme. (B)
Un nervio dividido pasa a través y por debajo del músculo piriforme. (C) Un nervio dividido pasa por encima y por debajo del músculo piriforme. (D) Un nervio no dividido atraviesa el músculo piriforme. (E) Un
nervio dividido pasa a través y por encima del músculo piriforme. (F) Un nervio no dividido emerge por encima del músculo piriforme. SN, nervio ciático; P, músculo piriforme; SG, músculo gemelo superior
[reimpreso con autorización]. 24

con el tendón del obturador interno antes de la inserción, la rotación interna Para complicar aún más la evaluación diagnóstica, cuando el signo de
pasiva y activa de la cadera en estos pacientes causaría estiramiento tanto Lasègue (elevación de la pierna estirada con el paciente en decúbito
del piriforme como del obturador interno. Por lo tanto, la rotación interna de supino) se realizó intraoperatoriamente en seis pacientes con sospecha de
la cadera podría causar ciática a través del músculo piriforme que incide síndrome piriforme sin fusión del tendón del piriforme y del obturador
sobre el nervio ciático o causar dolor en las nalgas a través del estiramiento interno, el músculo obturador interno, y no el músculo piriforme, se
de un obturador interno engrosado o rígido. 28 comprometió. el nervio ciático temprano en la cadera fl exion. 29 Además,
hubo una descompresión exitosa del nervio ciático y una reducción del
Las variaciones anatómicas confunden el uso de maniobras de exploración física,
dolor después de seccionar el tendón del obturador interno en su inserción
en el trocánter mayor. 29
que a menudo se basan en la rotación interna pasiva de la cadera para
diagnosticar el síndrome piriforme.
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Figura 3. Variaciones anatómicas de las inserciones del tendón piriforme [impresas con autorización]. Dibujo original. (A) Anatomía tradicional del piriforme
53,6%. (B) Piriformis fusionado con el gemelo superior y el obturador interno 29,5%. (C) Piriformis fusionado con obturador interno y glúteo medio
13,4%. (D) Piriformis fusionado con glúteo medio 3.6%.

Además, Dalmau-Carola describe a un paciente con síntomas de • Atrofia de glúteos según la duración de la afección. 4
síndrome piriforme que solo mejoró en un 50% con una inyección en el
músculo piriforme. Sin embargo, el paciente tuvo un alivio duradero del
100% después de que se realizó una inyección en el músculo Freiberg también ha descrito tres criterios para identificar la ciática inducida
obturador interno, lo que sugiere que el músculo obturador interno por piriforme, que incluyen:
contribuyó al paciente. ' s dolor. 30
• Sensibilidad en la muesca ciática
• Signo positivo de Lasègue
Dadas las variaciones anatómicas comunes y las múltiples áreas
• Mejora con tratamiento no quirúrgico. 31
anatómicas potenciales de compresión del nervio ciático, la literatura
reciente ha sugerido el uso del término " síndrome glúteo profundo " como Se ha argumentado que Freiberg ' Los criterios son demasiado amplios y
posible alternativa al síndrome piriforme. 5 Independientemente de la aunque Robinson ' Si los criterios identifican con precisión el síndrome
terminología, comprender la anatomía tradicional y las variaciones piriforme, los criterios son demasiado específicos fi c y, por tanto, identificar
anatómicas comunes permite comprender mejor la patogenia del sólo una fracción de todos los síndromes piriformes. 32 Varios autores han
síndrome piriforme. Además, las variaciones en la inserción tendinosa tratado de caracterizar aún más los síntomas únicos del síndrome piriforme.
del músculo piriforme y su relación con los rotadores externos de la Los pacientes con síndrome piriforme suelen presentar dolor de cadera, dolor
cadera y el músculo glúteo medio revelan que el dolor miofascial de glúteos, dispareunia (en mujeres) y ciática. 33 El dolor a menudo se agrava
derivado de los músculos y tendones de los rotadores externos de la al estar sentado durante mucho tiempo, como conducir, o al levantarse de una
cadera, específicamente fi cally el obturador interno, podría ser una posición sentada. 28 En una revisión sistemática de más de 50 estudios de
imitación importante del síndrome piriforme. casos de síndrome piriforme, los síntomas de presentación más comunes
fueron dolor en las nalgas, sensibilidad externa sobre la muesca ciática mayor
y agravamiento del dolor al sentarse. 20 Estas fi Los hallazgos se mantuvieron
constantes en una revisión sistemática actualizada reciente. 34 Una revisión
retrospectiva de 26 casos señaló que el dolor de glúteos y la ciática se

Historia observaron en el 100% de los casos. 22 Además, el 92% de los pacientes

tenían antecedentes de traumatismos en el músculo piriforme que iban desde

Cuando Robinson fi introdujo por primera vez el término " síndrome piriforme " en caídas hasta estiramiento anormal del músculo durante eventos deportivos. 22 Aunque

1947, describió seis características cardinales: los síntomas descritos anteriormente son compatibles con el síndrome
piriforme, siguen siendo inespecíficos fi c, y se pueden observar síntomas
• Antecedentes de traumatismo en las regiones sacroilíaca y glútea Dolor en la similares en muchas otras condiciones.
• región de la articulación sacroilíaca, muesca ciática mayor y músculo piriforme que
puede extenderse hacia abajo de la extremidad y causar dif fi culto con caminar

• Empeoramiento agudo del dolor causado por agacharse o levantar objetos,

que puede aliviarse mediante tracción en la pierna afectada
Examen físico
• Masa dolorosa en forma de salchicha detectada a la palpación del músculo
piriforme Aunque ninguna maniobra de exploración física es diagnóstica de
• Signo positivo de Lasègue síndrome piriforme, la exploración física puede
S58 Síndrome piriforme

ayudan a respaldar un diagnóstico de síndrome piriforme y pueden ser especi fi ciudad de 0,80. 38 En la prueba similar de Beatty, un paciente lateral
útiles para eliminar diagnósticos en competencia del diagnóstico sostiene su fl exed cadera en abducción contra la gravedad. 13 En la prueba
diferencial. Cuando se sospecha síndrome piriforme, un examen completo de ritmo, el médico resiste la abducción de la cadera con el paciente
de la zona lumbar, la pelvis, los glúteos y las extremidades inferiores que sentado. 39 Una prueba de ritmo o Beatty positiva está indicada por la
incluye inspección, rango de movimiento, palpación, fuerza, sensación y reproducción del paciente ' s Dolor, debilidad o parestesia de glúteos típicos
pruebas especiales, que pueden variar según el paciente. ' s que presentan en el lado afectado en comparación con el lado no afectado.
los síntomas, debe completarse.
Se cree que las maniobras adicionales crean tensión a lo largo del nervio
Se cree que la palpación juega un significado fi papel importante en el ciático irritado y recrean al paciente ' s síntomas. En la prueba de estiramiento del
diagnóstico del síndrome piriforme. La sensibilidad a la palpación profunda piriforme sentado, el paciente está sentado en el borde de la mesa de exploración
del músculo piriforme estuvo presente en el 92% de los casos revisados por con la cadera fl exed a 90 y la rodilla extendida. El examinador palpa la muesca
Durrani. 22 Además, en una revisión de más de 50 estudios de casos sobre el ciática y proporciona aducción y rotación interna de la cadera. 38 La elevación de la
síndrome piriforme, la sensibilidad externa a la palpación sobre la muesca pierna estirada con el paciente en decúbito supino (también conocida como signo
ciática mayor fue una de las cuatro características de presentación más de Lasègue) se realiza con la rodilla en extensión completa. El examinador levanta
comunes del síndrome piriforme. 20,34 Además, una masa palpable, tierna, la pierna hasta el punto final de la cadera. fl exión o hasta que el paciente se queje
similar a una salchicha sobre el músculo piriforme era una de Robinson ' s seis de dolor irradiado o parestesia. Para ambas maniobras, un resultado positivo está
criterios originales para diagnosticar el síndrome piriforme. 4 Además, fi En el indicado por la reproducción del paciente. ' s típico dolor de glúteos o parestesia. La
síndrome piriforme se han descrito bandas de brous en el área del piriforme y prueba de estiramiento del piriforme sentado tiene una sensibilidad reportada de
otros músculos de la cintura posterior de la cadera. 35 Sin embargo, dado el 0.53 y una especificación fi ciudad de 0,90, mientras que el aumento de pierna recta
tamaño relativamente pequeño y la profundidad profunda del músculo tiene una sensibilidad de 0,15 y especi fi ciudad de 0,95. 38 La combinación de la
piriforme dentro de la nalga, se ha cuestionado la precisión de la palpación prueba de estiramiento del piriforme sentado con la prueba del piriforme activo ha
del músculo piriforme. 28 La sonopalpación con ultrasonido dinámico se puede mostrado una sensibilidad de 0,91 y especi fi ciudad de 0,80 para el endoscópico fi hallazgo
utilizar para una evaluación más precisa del músculo doloroso y al mismo de atrapamiento del nervio ciático. 5 Estas pruebas de estiramiento del nervio del
tiempo calificar cualquier variación anatómica o cambio patológico en la examen físico se superponen con signos de radiculopatía o cualquier causa de
estructura del músculo o tendón. A menudo, la sonopalpación revela que el tensión neural y deben usarse junto con otras maniobras de examen físico y
músculo piriforme no es el único generador de dolor y los rotadores externos pruebas de diagnóstico.
o los músculos glúteos también están involucrados. 36 La palpación interna del
músculo piriforme para evaluar la sensibilidad se puede realizar mediante un
examen vaginal o rectal. En una revisión de 26 casos de síndrome piriforme,
los 26 casos tuvieron reproducción del dolor a la palpación rectal o vaginal
del músculo piriforme. 22

Pruebas de electrodiagnóstico

Las pruebas de electrodiagnóstico en el contexto del síndrome piriforme

suelen ser normales y son más útiles para excluir otras afecciones como la
radiculopatía lumbosacra. En el síndrome piriforme, los estudios de
Se han identificado múltiples maniobras de exploración física fi ed para conducción nerviosa suelen ser normales, pero pueden mostrar una
ayudar a diagnosticar el síndrome piriforme (Figura 4). Se cree que varias conducción más lenta o una amplitud reducida de los potenciales de acción
pruebas reproducen la ciática en el síndrome piriforme mediante el de los nervios sensoriales y de los potenciales de acción motores
estiramiento pasivo del músculo piriforme, lo que provoca la compresión compuestos. 40 Se ha demostrado que el grado de desaceleración se
subsiguiente del nervio ciático. La maniobra de Freiberg implica rotar correlaciona con la duración de los síntomas del síndrome piriforme. 40 Fishman
internamente con fuerza la pierna afectada mientras el paciente está en et al evaluaron el H-re fl ex de 918 pacientes (1014 piernas) mientras su pierna
decúbito supino. 11 En la prueba FAIR, el paciente ' s cadera se coloca en estaba en la cadera fl exión, aducción y rotación interna (posición FAIR) y
encontró que un retraso en el H-re fl ex mayor de 3 SD tenía una sensibilidad
F Lexion un dducción, y yo interno r otación. 37 Esta prueba se puede de 0,88 y especi fi ciudad de 0,83 para el diagnóstico de síndrome piriforme
realizar en decúbito supino o de costado. En estas pruebas, una según los siguientes criterios diagnósticos del síndrome piriforme. Al menos
reproducción del paciente ' s típico dolor en la pelvis posterior o dos de cada tres positivos de los siguientes: (1) dolor en la intersección del
parestesia representa un positivo nervio ciático y el músculo piriforme en la prueba FAIR; (2) sensibilidad a la
fi encontrar. palpación en la intersección del músculo piriforme y el nervio ciático; (3) signo
Se cree que otras maniobras inducen la ciática al provocar la de Lasègue positivo. De los pacientes con signi fi-
contracción activa del músculo piriforme y la subsiguiente compresión
del nervio ciático. En la prueba del piriforme activo, el paciente se coloca
en la posición lateral y el paciente realiza una abducción activa y una
rotación externa de la cadera mientras el examinador resiste estos H-re prolongada fl Por ejemplo, en la posición FAIR, el 81% experimentó una
movimientos. 38 Una prueba positiva reproduce al paciente ' s dolor típico y mejoría superior al 50% con la terapia conservadora. 32 Los resultados de la
tiene una sensibilidad informada de 0,78 y EMG con aguja en el síndrome piriforme suelen ser normales; sin embargo,
desde hace mucho tiempo
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(UN) (SEGUNDO)

(A) Piriforme activo

Prueba

(B) Prueba de Beatty

(C) Prueba FAIR

(D) Prueba de ritmo

(C) (RE)

Figura 4. Examen físico pruebas especiales para el síndrome piriforme. (A) Prueba de piriforme activo. (B) Prueba de Beatty. (C) Prueba JUSTA. (D) Prueba de ritmo.

compresión nerviosa, se puede observar denervación en los músculos inervados La neurografía por resonancia magnética ha permitido una mejor visualización
por el nervio ciático. 41 No obstante, la EMG sigue siendo útil para excluir de los nervios periféricos al suprimir la señal del tejido circundante. 46 Se realizó
diagnósticos competitivos, ya que los músculos paraespinales normales pueden neurografía por resonancia magnética en 14 pacientes con ciática inexplicable y
diferenciar las lesiones del nervio ciático periférico de la radiculopatía resonancia magnética de la columna lumbar sin complicaciones. Doce pacientes
lumbosacra. (86%) habían aumentado la señal de secuencia de recuperación de inversión de
T1 corta (STIR) en el nervio ciático ipsilateral. En ocho de esos pacientes, la señal
anormal se observó en el nivel de la muesca ciática y el músculo piriforme o justo
por debajo del mismo. 46
Imágenes

Al igual que las pruebas de electrodiagnóstico, las imágenes de diagnóstico son En otro estudio, 239 pacientes consecutivos con dolor en la distribución del
fundamentales para excluir otras fuentes de dolor en los nervios de las extremidades nervio ciático y en los que no se pudo establecer el diagnóstico o que
inferiores. La tomografía computarizada (TC) se puede utilizar para excluir entidades fracasaron en la cirugía de columna lumbar, fueron sometidos a neurografía
estructurales que causan compresión del nervio ciático, incluidos tumores, hematomas o por RM del nervio ciático. Se observó edema o hiperintensidad en el nervio
abscesos, pero la resonancia magnética es la herramienta de imagen preferida para ciático ipsilateral en relación con el lado contralateral en el 94% de los
evaluar a pacientes que se cree que tienen síndrome piriforme. 42 La resonancia pacientes, y de estos pacientes, el 88% tuvo reproducción de sus síntomas
magnética de la columna es fundamental para la evaluación del canal espinal y las raíces con la posición FAIR. 18 los fi El hallazgo de la asimetría del músculo piriforme y
nerviosas cuando se excluye la radiculopatía o la estenosis espinal como causa de ciática la hiperintensidad del nervio ciático unilateral en la escotadura ciática tuvo una
o dolor de glúteos. La resonancia magnética de la pelvis también puede ser útil para especificidad fi ciudad de
diagnosticar el síndrome piriforme. La resonancia magnética puede identificar anomalías
anatómicas que pueden predisponer a un paciente al síndrome piriforme 43 y también 0,93 y sensibilidad de 0,64 para predecir un resultado de bueno a
puede identificar diferencias de lado a lado como un músculo piriforme agrandado, que se excelente de la cirugía de liberación del músculo piriforme. 18
ha observado en pacientes con síndrome piriforme. 14,44 Sin embargo, esto fi El hallazgo no
es patognomónico ya que muchos pacientes con síndrome piriforme no presentan La ecografía se ha establecido como una herramienta confiable para visualizar
agrandamiento del músculo piriforme en la resonancia magnética. 18,43 y el aumento de
de manera diagnóstica los puntos gatillo miofasciales, que pueden verse en un
tamaño del músculo piriforme en la resonancia magnética se ha informado en el 19% de
músculo piriforme con un tono en reposo aumentado. 47 - 49 Además, la ecografía de
los pacientes asintomáticos. 45
alta resolución se ha utilizado para diagnosticar el atrapamiento del nervio en las
extremidades superiores, ya que la compresión del nervio se correlaciona con el
aumento del área de la sección transversal del nervio como se ve en
S60 Síndrome piriforme

ultrasonido. 50 Se ha demostrado que la ecografía es una herramienta 250 pacientes diagnosticados de síndrome piriforme, tratamiento con
confiable en la evaluación del área transversal del nervio ciático en medicamentos (AINE y relajantes musculares) y fisioterapia tuvieron una tasa de
controles sanos. 51 pero se necesita investigación adicional con respecto a resolución de los síntomas del 51,2%. 55 Fishman et al describen un protocolo de
la evaluación ecográfica del nervio ciático en pacientes con sospecha de fisioterapia que, cuando se usa en combinación con la inyección de acetato de
síndrome piriforme. triamcinolona en el músculo piriforme, produjo al menos un 50% de alivio en el
79% de sus 665 pacientes que tenían H-re prolongada. fl ex sobre estudios de
conducción nerviosa mientras se encuentra en la posición FAIR. 32 Sin embargo,
los resultados de este estudio deben interpretarse con cautela, ya que no hubo
Tratamiento
un grupo de control y, como se describe a continuación, las inyecciones de
glucocorticoides intramusculares han caído en desgracia.
Atención multidisciplinaria

Una vez que parece probable un diagnóstico de síndrome piriforme,

el tratamiento inicial se centra en la atención multidisciplinaria no
quirúrgica. Medicamentos, incluidos los antiina no esteroideos fl Los Inyección
fármacos inflamatorios (AINE), los relajantes musculares y los agentes
neuropáticos como la gabapentina y la pregabalina, y la fisioterapia, Las inyecciones en el cuerpo del músculo piriforme en pacientes con síndrome
siguen siendo los pilares del tratamiento del síndrome piriforme. 42 Es piriforme pueden ser tanto diagnósticas como terapéuticas. Estas inyecciones se han
importante orientar el tratamiento en función del médico. ' s examen físico realizado a ciegas o con EMG, fl guía por uoroscopia, ecografía, resonancia magnética
y especi fi cally la evaluación de la longitud y tensión del músculo o tomografía computarizada. 33 Es probable que algunos métodos de guía sean
piriforme. El patrón más común es un músculo piriforme que se acorta y superiores a otros, ya que un estudio cadavérico demostró solo un 30% de precisión
se evalúa que tiene un tono de reposo aumentado con o sin la presencia para los puntos de referencia anatómicos y fl inyecciones guiadas por uoroscopia en el
de bandas tensas o puntos gatillo miofasciales. Este patrón puede músculo piriforme, mientras que las inyecciones guiadas por ultrasonido tuvieron una
provocar de forma secundaria la rotación externa de la cadera y, con el precisión del 95%. 56 En
tiempo, el acortamiento de los rotadores laterales de la cadera. Sin
embargo, algunos pacientes pueden presentar una cadera en rotación 162 pacientes diagnosticados con síndrome piriforme que se sometieron a
interna y un piriforme secundario sobreestirado con o sin bandas tensas una inyección de anestésico local guiada por resonancia magnética en el
y puntos gatillo miofasciales. Las bandas tensas y dolorosas que se músculo piriforme, el 15% tuvo un alivio completo sin recurrencia del dolor, el
observan a la palpación del piriforme se pueden tratar manualmente de 8% tuvo un alivio de 2 a 4 meses con un alivio duradero después de una
varias formas, entre ellas: inyección de anestésico en el punto gatillo, inyección repetida, el 37% tuvo De 2 a 4 meses de alivio con una recurrencia
punción seca, acupuntura, sobrepresión manual y masaje. Las posterior, el 24% tuvo menos de 2 semanas de alivio con una recurrencia
modalidades complementarias a cualquiera de estos pueden incluir posterior y el 16% no tuvo alivio. 18 También se ha demostrado que las
estimulación muscular y térmica. 32,52 La terapia debe centrarse en la inyecciones intramusculares de corticosteroides aisladas y en combinación
estabilización lumbosacra, el fortalecimiento de la cadera y la corrección con un anestésico local ayudan a mejorar el dolor con el síndrome piriforme. 32,57
de errores biomecánicos en la cadera, la pelvis y la columna vertebral - 60 En un estudio aleatorizado, doble ciego, 57 pacientes con dolor unilateral
que podrían predisponer al dolor en los glúteos y, si no se corrigen, de cadera con una prueba FAIR positiva y sensibilidad en el músculo
contribuir a la recurrencia. 53 En pacientes con rotadores laterales cortos piriforme se sometieron a una inyección del músculo piriforme guiada por
y profundos, se debe tener cuidado de evaluar no solo la longitud del ecografía con lidocaína o lidocaína más betametasona. Ambos grupos
músculo sino también la posición articular de la cabeza femoral en experimentaron signi fi no puede reducir su dolor, pero no hubo diferencias
relación con el acetábulo. A menudo, una cabeza femoral que se mueve estadísticas entre los dos grupos. 61 Como hubo igual mejoría en el dolor, los
repetidamente en una posición de deslizamiento anterior en relación con autores concluyeron que es razonable realizar las inyecciones solo con
el acetábulo puede resultar en una cápsula posterior rígida de la cadera anestésico. Dados estos resultados combinados con la atrofia muscular y
que, cuando se moviliza, ayuda a mejorar la longitud muscular y la otros efectos secundarios asociados con la inyección intramuscular de
reeducación del control neuromotor. En los pacientes que presentan una glucocorticoides, la inyección intramuscular de glucocorticoides debe
reproducción del dolor distalmente en la pierna con maniobras de considerarse solo en casos muy limitados.
provocación que estiran el nervio ciático, los neuroglides descritos por
Butler pueden ser muy útiles para reducir el dolor de las extremidades
inferiores y pueden utilizarse como monitor de progreso durante el curso
del tratamiento. . 54 En
En los últimos años, las inyecciones de toxina botulínica han mostrado una mejoría
del dolor informada por los pacientes cuando se incluyen para el tratamiento del
síndrome piriforme. 62 - 64 La evidencia de resonancia magnética ha demostrado que las
inyecciones de toxina botulínica en el músculo piriforme condujeron a una disminución
del grosor y el volumen del músculo. sesenta y cinco Esta fi encontrar probablemente explica la
eficacia de la toxina botulínica en el tratamiento de piriforme
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síndrome. sesenta y cinco En un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado trato particular. Aunque la liberación quirúrgica puede ser una opción en una
con placebo, se encontró que la toxina botulínica era superior a una pequeña cantidad de casos recalcitrantes, faltan ensayos controlados,
combinación de lidocaína y esteroides, así como al placebo de solución aleatorizados, prospectivos y grandes que comparen el tratamiento quirúrgico
salina normal para aliviar el dolor en pacientes con síndrome piriforme. 19 Además,
y no quirúrgico.
la inyección de toxina botulínica en el músculo piriforme combinada con
fisioterapia proporcionó un alivio superior al 50% en 24 de 27 pacientes
con síndrome piriforme y condujo a una disminución en la escala visual Referencias
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eficacia de la toxina botulínica, su costo a menudo impide que sea un fi tratamiento

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DP División de Medicina Física y Rehabilitación, Departamento de Neurología, Facultad de Medicina de la DH División de Medicina Física y Rehabilitación, Departamento de Ortopedia, Facultad de Medicina de la Universidad
Universidad de Washington, St. Louis, MO de Washington, St. Louis, MO. Dirigir la correspondencia a: DH; correo electrónico: huntdm@wustl.edu
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