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    Autorización Consulta Externa: Documento: 65769110

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    Andres Felipe Ballesteros
    Este documento es una autorización para una consulta externa de primera vez con un especialista en medicina física y rehabilitación para Andrea Rodríguez Ballesteros. La consulta se realizará en la Fundación Conexión Neurológica en Ibagué y será cubierta por Salud Total EPS. Se autoriza el código 8902640200 para la consulta y se establece una cuota moderadora de 3500 pesos.

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 21201-2106522684 Fecha y Hora: 12 Feb 2021 11:30 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 65769110
    Nombre : ANDREA RODRIGUEZ BALLESTEROS Fecha Nacimiento : 10 Jun 1974
    Dirección : CR 11 40 70 BRR GAITAN Telefono :0
    Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
    Telefono Celular : 3157903685 E-Mail : andrearb1715@gmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : FUNDACION CONEXION Nit : 900436223 Código : 21201
    NEUROLOGICA
    Dirección : CR 4 C 35 10 BRR CADIZ Telefono : 2777781- 2777799
    Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 12 Jun 2021
    Diagnosticos :M75.5 Nap Anterior : 02063-2104007000
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02122021063361
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902640200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
    Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : MariaUM Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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