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    Ficha de Acreditación y Certificación

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    Ronald Ñauri
    Este documento es una ficha de acreditación y certificación de una organización juvenil llamada "Jóvenes Emprendedores de Cambio". Contiene información como los datos personales del representante, datos generales de la organización, descripción de proyectos realizados en el último año enfocados en el desarrollo social y económico de jóvenes, y datos de los miembros de la organización. El representante autoriza el uso de datos personales de acuerdo a la ley de protección de datos y declara que la información proporcionada es ver

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    ANEXO

    FICHA DE ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN


    Completar los campos con letra imprenta, clara y legible.

    FECHA Marcar con una “X” según corresponda


    Día Mes Año Organización juvenil x

    11 Abril 2016 Institución pública o privada

    1. DATOS DE EL(LA) REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

    El representante de la organización juvenil o institución pública o privada que suscribe la presente,


    declara haber sido designado como representante, a efectos de la acreditación y certificación, por los
    miembros de la Junta Directiva o los encargados de tomar decisiones en la organización juvenil o la
    institución pública o privada; y acepta informar a la Secretaría Nacional de la Juventud cualquier cambio
    en los datos consignados en al presente Ficha. En el caso de tratarse de una organización juvenil, declara
    no ser representante de otra organización juvenil acreditada y certificada.

    1.1 Nombre completo Herilson David Sandoval Purizaca

    1.2. Número de DNI / Número 73228353


    de carné de extranjería
    1.3. Edad 27

    1.4. Fecha de nacimiento 27/09/1992


    (día, mes, año)
    Asentamiento Humano Sr. De Los Milagros MZ A
    1.5. Dirección Lote 18

    1.6. Distrito Castilla

    1.7. Provincia Piura

    1.8. Departamento Piura

    1.9. Teléfonos 946965041

    1.10. Correo Electrónico davidpuri_11@hotmail.com

    2. DATOS GENERALES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

    2.1 Nombre o
    Razón social y JOVENES EMPRENDEDORES DE CAMBIO
    sigla
    2.2 Número RUC o
    Número de
    Registro Público
    (Solo para las
    instituciones y las
    organizaciones que
    cuenten con uno)
    2.3 Señalar el
    régimen ( ) Derecho privado
    (Solo para las ( ) Derecho público
    instituciones)

    1
    2.4 Fecha de
    constitución 16 de Abril 2016
    (día, mes, año)
    2.5 Dirección
    a. Colocar dirección
    fiscal (Instituciones).
    b. Colocar dirección del Asentamiento Humano Sr. De Los Milagros MZ A Lote 18
    espacio/ centro de
    reunión (organización
    juvenil).

    2.6 Distrito Castilla

    2.7 Provincia Piura


    2.8 Departamento Piura

    2.9 Teléfonos 946965041

    2.10 Correo
    davidpuri_11@hotmail.com
    electrónico

    2.11 Página Web

    2.12 Redes
    Sociales https://www.facebook.com/Jovenesemprendedoresdecambio/
    (Facebook, Twitter,
    Instagram, etc.)

    3. INFORMACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

    3.1. Describir el
    rubro o
    principal
    Al ser un equipo de jóvenes nos encargamos de
    actividad que promover y desarrollar proyectos en materia de
    realiza (para Juventudes para el empoderamiento y participación
    instituciones de los jóvenes de nuestra sociedad.
    públicas o
    privadas); o el
    ámbito de
    acción o
    1._ En el año 2019 le llevamos una Chocolatada a niños de
    3.2. Describir escasos recursos del Poblado de Chalaco Distrito de La Union
    máximo dos Bajo Piura.
    proyectos/trab
    ajos que haya 2._ En el transcurso del año 2019 se les brindo asesoría para el
    realizado en el tema de formación de pequeños negocios para asi fomentar
    último año JOVENES EMPRENDEDORES.
    (En el caso de las
    instituciones
    públicas o
    privadas, los
    trabajos deben
    ser en materia de
    juventud)
    (Precisar la fecha,
    lugar, tema,
    participantes,

    2
    aliados, etc.)
    (Máximo 200
    palabras)

    https://www.facebook.com/yahaira.alvaradobarrientos/videos/pcb.1
    3.3. Medios de 918701134892306/1918700814892338/?type=3&theater
    verificación de
    los
    proyectos/acti https://www.facebook.com/photo.php?
    vidades
    fbid=1918700624892357&set=pcb.1918701134892306&type=3&thea
    descritos en el
    numeral 3.2 ter
    (Colocar link de
    referencias
    virtuales, de
    vides, fotos, blog, https://www.facebook.com/photo.php?
    etc., donde se fbid=1918700708225682&set=pcb.1918701134892306&type=3&thea
    pueda visualizar
    sus actividades) ter

    3.4. Marcar con una “X” las características que describen los trabajos consignados en
    el numeral 3.2.
    (Solo para las instituciones)

    ( ) Impacto en el bienestar juvenil (actividad o trabajo en materia de juventud que tiene consecuencias y
    resultados positivos en la mejora de la calidad de vida de las y los jóvenes).
    ( ) Relevante (actividad o trabajo en materia de juventud considerado como un tema importante, significativo y
    que repercute en los jóvenes).
    ( ) Eficaz (actividad o trabajo en materia de juventud haya logrado sus fines propuestos).
    ( ) Replicabilidad (actividad o trabajo en materia de juventud, tiene que ser potencialmente repetible y que pueda
    ser realizada por otras instituciones públicas o privadas).

    3.5. Marcar con una “X” el tipo de organización que es:


    (Elija solo una opción)
    (Solo para organizaciones juveniles)

    ( ) Organizaciones de estudiantes (escolar, universitario, tecnológico, artístico o pedagógico)


    ( x ) Organizaciones de voluntariado
    ( ) Organizaciones de redes comunitarias o colectivos
    ( ) Organizaciones territoriales
    ( ) Organización de trabajadores (sindicatos)
    ( ) Organización de pueblos indígenas u originarios (afro descendientes, andinos y
    amazónicos)
    ( ) Otros (especifique): ________________

    3
    3.6. Marcar con una “X” las temáticas de acción de la organización juvenil:
    (Elegir hasta 2 opciones)
    (Solo para organizaciones juveniles)

    ( x ) Acciones solidarias y altruistas


    ( ) Ciencia, tecnología y TICS
    ( ) Comunicación social
    ( ) Cultura y arte
    ( ) Cultura de paz
    ( ) Investigación
    ( ) Defensa y/o protección de los animales
    ( ) Defensa de los derechos de Lesbianas, gays, trans, bisexuales e intersexuales (LGTBI)
    ( ) Democracia y Derechos Humanos
    ( ) Deporte
    ( ) Derechos sexuales y reproductivos
    ( x ) Desarrollo social y/o económico
    ( ) Educación
    ( ) Ética, integridad y lucha anticorrupción
    ( ) Igualdad de género
    ( ) Medioambiente y recursos naturales
    ( ) Política y ciudadanía
    ( ) Religiosa
    ( ) Salud
    ( ) Otros (especifique) _______________

    4
    4. DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL
    Fecha de
    Cargo en la Apellido Nacimiento
    N° Apellido Paterno Nombres DNI Edad Sexo Correo electrónico Teléfonos Regió
    Organización Materno (Día, mes,
    año)
    HERILSON
    1 REPRESENTANTE SANDOVAL PURIZACA 73228353 27/09/1992 27 MASCULINO davidpuri_11@hotmail.com 946965041 PIURA
    DAVID
    JAIR
    2 SECRETARIO FREYRE SISA 73261682 30/05/1998 22 MASCULINO jfreyresisa@gmail.com 969006724 PIUR
    GIORDANO
    LEYDI
    3 TESORERA YAMUNAQUE CASTILLO 47725863 09/05/1993 26 FEMENINO leydifernanda.0503@hotmail.com 980321595 PIUR
    FERNANDA
    4 Miembro

    5 Miembro

    * Agregar más celdas


    de ser necesario.

    Autorizo a la Secretaría Nacional de la Juventud para el uso y publicación de datos personales consignados en el Registro Nacional de
    Organizaciones Juveniles; en el marco de lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales; y para el envío de
    comunicados e información relevante a la dirección de correo electrónico consignada del representante.
    Declaro bajo juramento que los datos expresados en la presente ficha son verdaderos.

    5
    __________________________________
    Firma y huella digital del Representante
    DNI N°

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