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    Formato Consentimiento Informado

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    Este documento es un formato de consentimiento informado que consta de 3 partes: 1) Información sobre el paciente, diagnóstico y procedimiento; 2) Detalles sobre los riesgos y alternativas que se le informaron al paciente; 3) Sección para la aceptación o no aceptación del procedimiento por parte del paciente y las firmas requeridas.

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    FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO

    Fecha
    Hora:_______________
    Lugar:____________________

    Yo:___________________________________________________________
    _______________ Identificado con _________numero
    _______________________de_______________________ Con diagnóstico
    de
    _____________________________________________________________
    Mediante el presente documento legal certifico que he sido informado por
    parte del Médico Tratante, el
    Doctor________________________________________________________
    _____ sobre la siguiente actividad, intervención, procedimiento especial o
    tratamiento que requiero:
    ______________________________________________________________
    _______________
    ______________________________________________________________
    _______________
    ______________________________________________________________
    _______________ y se me ha informado de igual manera que este
    procedimiento o servicio es integral y puede generar, entre otros, los
    siguientes efectos secundarios o colaterales, las siguientes complicaciones y
    también se me ha informado sobre la existencia de riesgos que se pueden
    presentar incluso bajo condiciones de atención adecuada:
    ______________________________________________________________
    _______________
    ______________________________________________________________
    _______________
    ______________________________________________________________
    _______________
    ______________________________________________________________
    _______________ Se me ha informado amplia y suficientemente sobre las
    alternativas de tratamiento al actualmente descrito, las cuales son:
    ______________________________________________________________
    _______________
    ______________________________________________________________
    _______________
    ______________________________________________________________
    __________ Dejo constancia de que he sido informado del derecho que me
    asiste de rechazar la realización del procedimiento, actividad o plan de
    tratamiento y de que he sido instruido sobre el hecho de que este documento
    es legal, sustentado bajo el principio de autonomía, consagrado en la
    Constitución Política de Colombia y Códigos de ética de cada Profesión de la
    Salud estipulada de la siguiente manera: Medicina: Ley 23 de 1981, capítulos
    I,II,III. Enfermería: Ley 911 de 2004 Bacteriología: Ley 841 de 2003, Título
    I,IV. Terapia Respiratoria: Ley 1240 de 2008 título I, así como de la norma de
    manejo de la Historia Clínica Resolución 1995 de 1999 y la Resolución 13437
    de 1991, donde se adopta el Decálogo de Derechos de los Pacientes.

    Por lo anterior autorizo


    a:_______________________________________________________
    Profesional en________________________________________ y a la
    Clínica ________________ para que se me realice el procedimiento,
    actividad, intervención o Plan de Tratamiento propuesto.
    _______________________________

    Firma del Paciente o Represente Legal


    Nombre:______________________________
    Parentesco:_____________________ Documento de
    identidad:_________________ _______________________________

    Firma del Profesional Nombre:______________________________ Registro


    Profesional:_______________ Documento de Identidad:________________

    NO ACEPTACION: En consideración a la información recibida y descrita


    anteriormente he tomado la decisión de NO ACEPTAR, RECHAZAR Y NO
    AUTORIZAR la actividad, intervención o plan de tratamiento propuesto,
    declarando que he sido instruido amplia y suficientemente sobre las
    probables consecuencias sobre la salud y la vida, las cuales pueden
    ser:___________________________________________________________
    _______________
    ______________________________________________________________
    ______________ ______________________________

    Firma del Paciente o Represente Legal


    Nombre:______________________________
    Parentesco:_____________________
    Documento de identidad:_________________
    _______________________________

    Firma del

    Nombre:______________________________
    Registro Profesional:_______________
    Documento de Identidad:_________________
    Dada en:_____________________ a los ______días del mes de
    _________de____________

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