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    Caso Clinico Prostatitis

    Cargado por

    Ivan Berrios Villegas
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 38 años que ingresó a emergencias con dolor perineal, disuria y fiebre de 3 días de evolución. El examen físico reveló fiebre de 38.2°C, taquicardia y una masa dolorosa en el hipogastrio. Los antecedentes personales incluyen varicocele y apendicitis. El plan incluye exámenes de laboratorio y tratamiento para la infección.

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    Ivan Berrios Villegas
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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 38 años que ingresó a emergencias con dolor perineal, disuria y fiebre de 3 días de evolución. El examen físico reveló fiebre de 38.2°C, taquicardia y una masa dolorosa en el hipogastrio. Los antecedentes personales incluyen varicocele y apendicitis. El plan incluye exámenes de laboratorio y tratamiento para la infección.

    Descripción original:

    prostatitis

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    de 4

    HISTORIA CLINICA

    1) FILIACION:
    NOMBRE: JCAC
    EDAD: 38 años SEXO: Masculino
    ESTADO CIVIL: Soltero RELIGION: Católica
    OCUPACION: Abogado GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior
    LUGAR DE NACIEMIENTO: Cajamarca PROCEDENCIA: Lima
    DIRECCION: xxx TELEFONO: xxx
    FECHA D EINGRESO: 18 / 08 / 2020

    ENFERMEDAD ACTUAL:
    Tiempo de Enfermedad: 3 días
    Forma INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo
    SINTOMAS PRICIPALES: Dolor Perineal anterior
    Disuria
    Fiebre
    RELATO DE LA ENFERMEDAD:
    paciere refiere que inicia con disuria terminal leve, que se incrementa con los transcurso de
    los días, hasta tener ser intenso, pujo, goteo, tenesmo, con chorro disminuido en calibre y
    fuerza. Se asocia con dolor perineal anterior constate y en hipogastrio. Fue a medico
    particular donde dan tratamiento para ITU con Nitrofurantoina 100 mg c/ 6 horas vías hora
    mas fenazopiridina vía oral. Hace un día se presenta malestar general, hiporexia, nausea,
    vomito y alza térmica de 38.1º axilar, por lo cual acude a emergencia.
    Nota: paciente refiere ser Bisexual ala moderna.

    FUNCIONES BIOLOGICAS:
    APETITO: disminuido SUEÑO: Conservado
    DEPOSICIONES: Consistentes ORINA: color naranja oscuro

    ANTECEDENTES PERSONALES:
    Hábitos NOCIVOS:
    TABACO: Niega LICOR: Socialmente DROGAS: Marihuana esporádico
    PATOLOGICOS:
    HTA: Niega DM: Niega ASMA: Niega
    TBC: Niega HEPATITIS: Niega ENFERMEDAD DE
    TRASMICION SEXUAL: Niega
    QUIRURGICOS: -Varicocele derecho 2010
    -peritonitis por apendicitis aguda
    REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAMS): Quinolonas y las Sulfas

    ANTECENDENTES FAMILIARES: -
    PADRE: No refiere MADRE: No refiere HERMANOS: No refiere

    2) EXAMEN FISICO:
    SV: FC: 110/ minuto PA: 110/70 mmHg FR: 21/minuto SAT O2: 97 %
    Temperatura: 38.2º oral
    Peso: 92 kg Talla: 1.62m
    ASPECTO GENERAL:
    AREG, AREH, AREN. Ventilación espontánea.
    PIEL: Turgente, hidrata, elástica LLENADO CAPILAR: bueno (< 2 segundos)
    TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: aumento forma difusa, No edemas
    CABEZA: Normo céfalo OJOS: Pupilas: CIRLA (Central Isocóricas, Reactivas a Luz y
    Acomodación)
    NARIZ: Piramidal, fosas nasales permeables
    OIDOS: CAE (Conducto Auditivo Externo) permeables
    BOCA: No lesiones FARINGE: No eritematosa, no congestivo
    CUELLO: Cilíndrico, no adenopatías, traque a central
    TORAX Y PULMONES: no tiraje, murmullo vesicular, pasa bien en ambos hemitórax. no
    crepitó.
    CARDIOVASCULAR:
    Choque de punta 4to espació intercostal izquierdo por fuera línea media clavicular, Ruidos
    cardíacos de regular intensidad.
    ADDOMEN: inspección: Se evidencia le elevación en zona de hipogastrio. Palpación: se palpa
    masa en hipogastrio con convexidad craneal, no desplazable. Percusión. Matidez en
    hipogastrio. Auscultación: ausentes en hipogastrio
    GENITOURINARIO:
    PPL (Negativo), PRU (Negativo)
    Genitales externos: norml para sexo y edad
    TACTO RECTAL: esfínter normo tónico
    Próstata: 2x1 cm, aumentada de temperatura local, dolorosa a la palpación, consistencia
    blanda
    SISITEMA LINFATICO: No adenopatías
    NEUROLOGICO: LOTEP (Orientado en Lugar, Tiempo, Espacio y Persona) no signos meníngeo
    o piramidal

    3) D/p

    4) Plan:
    Laboratorio
    5) Tratamiento

    Reevaluación De Tratamiento

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