Complicaciones de la diabetes

CETOACIDOSIS DIABETICA

La cetoacidosis diabética es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes

mellitus tipo 1. También pueden presentar cetoacidosis al momento del diagnóstico, casos
de la diabetes tipo 2, en donde se presenta del 5 al 25%, así como en la tipo MODY, y
diabetes atípica. Frecuentemente se presenta asociada con alguna enfermedad
intercurrente y no debe ser considerada patognomónica de la diabetes mellitus tipo 1.

La cetoacidosis es un estado de severidad metabólica caracterizada por:

· hiperglucemia mayor de 300 mg/dL

· cetonuria mayor de 3 mmol/L

· pH menor de 7.3

· bicarbonato menor de 15.

Se produce por una alteración en el metabolismo de las grasas, carbohidratos y proteínas,

como resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina con exceso de hormonas
contrarreguladoras. Las hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y
hormona del crecimiento) se elevan frecuentemente durante los momentos de enfermedad,
infección o estrés y la cetoacidosis puede ser precipitada por estos eventos.

Fisiopatología:

Cuando existe deficiencia de insulina, los niveles elevados de glucagón, catecolaminas y

cortisol estimulan la producción hepática de glucosa, originando un incremento en la
glucogenólisis y gluconeogénesis. La hipercortisolemia puede generar incremento en la
proteólisis y provee aminoácidos precursores para la gluconeogénesis. La combinación del
incremento en la producción hepática de glucosa y disminución en la captación periférica
son los principales trastornos responsables de la hiperglucemia en la cetoacidosis, la cual
origina glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación. La insulinopenia y la activación de
hormonas contrarreguladoras activan la lipasa que incrementa los triglicéridos y ácidos
grasos libres, que son captados por el hígado y se transforman en cuerpos cetónicos. El
proceso de cetogénesis es estimulado por el incremento en los niveles de glucagón.

La acidosis es secundaria a la sobreproducción de ácido β-hidroxibutírico y acetoacético. En

condiciones fisiológicas de pH, estos dos cetoácidos se disocian completamente y el exceso
de hidrogeniones se une al bicarbonato, originando un descenso en los niveles séricos del
mismo. Los cuerpos cetónicos circulan en forma aniónica, lo cual origina el desarrollo de
acidosis de anión gap elevado, característico de la cetoacidosis. La acidosis metabólica
induce hiperventilación a través de estimulación de quimiorreceptores periféricos y del
centro respiratorio a nivel cerebral. Esto origina una disminución en la presión parcial de
dióxido de carbono que compensa la acidosis metabólica. Existe elevación de
prostaglandinas I2 y E2 (PGI2, PGE2) que son generadas en el tejido adiposo y producen
vasodilatación durante la cetoacidosis.

La hiperglucemia origina diuresis osmótica y pérdida severa de líquidos. El déficit total de

agua en la cetoacidosis puede llegar a ser de cinco a siete litros y representa 10 a 15% del
déficit total del peso. Cuando los niveles de glucosa son cercanos a 600 mg/dL, la tasa de
filtración glomerular se reduce 25%. En casos de hiperglucemia severa, mayor de 800
mg/dL, se reduce 50%, aproximadamente, como resultado de una deshidratación severa

El déficit de sodio es de 5 a 13 mEq/Kg, es necesario recordar que la hiperglicemia extrae

líquido intracelular por lo que diluye el plasma y disminuye los niveles de sodio falsamente,
por lo tanto por cada 100 mg/dL en que esté aumentada la glicemia se debe sumar 1,6
mEq/L de sodio [9]. En cuanto al potasio, éste también se encuentra disminuido, en un
rango de 3 a 15 mEq/Kg del peso corporal. Sin embargo, en el momento de la presentación
de la cetoacidosis, los niveles están dentro del rango normal debido al intercamio
intracelular con los hidrogeniones, a la disminución de la insulina y a la proteólisis, y puede
exacerbarse por la diuresis osmótica, el vómito, el hiperaldosteronismo secundario y la
pobre ingesta. El fosfato, el magnesio y el calcio también están en un déficit promedio de 1
a 2 mEq/Kg.

Criterios Dx

La cetoacidosis se acompaña de antecedentes de poliuria, polidipsia, dolor abdominal,

náusea y vómito que se presentan por la acidosis o por la disminución en la perfusión
mesentérica y puede confundirse con un abdomen agudo quirúrgico. La respiración de
Kussmaul con aliento cetósico es típica de la cetoacidosis, así como la deshidratación,
pérdida aguda de peso, taquicardia, debilidad, alteraciones visuales, somnolencia,
hipotermia, hipotensión, hiporreflexia y alteraciones de la conciencia. Puede encontrarse
hipotensión ortostática y choque, el cual se presenta en casos de edema cerebral.

Los hallazgos típicos de laboratorio y que son los criterios diagnósticos de cetoacidosis
diabética son:

· glucemia mayor de 300 mg/dL

· pH menor de 7.3, ya sea en sangre venosa o arterial

 · bicarbonato menor de 15 mmol/L

· cetonemia y/o cetonuria.

La gran mayoría de pacientes cursan con leucocitosis severa, alrededor de 40,000 a

60,000/ mm3 con predominio de neutrófilos, secundaria a estrés y deshidratación. Se
encuentran elevados los niveles de amilasa que representan la actividad enzimática de
tejidos extrapancreáticos como la glándula parótida.

Tratamiento

Los principios generales del tratamiento incluyen:

1. Asegurar ventilación y circulación adecuadas.

2. Corregir el déficit hidroelectrolítico.

3. Bloquear la cetogénesis con insulina y disminuir la glucosa plasmática para disminuir la

diuresis osmótica.

4. Corregir la acidosis metabólica.

5. Tratar de identificar la causa desencadenante. 6. Monitorización estrecha y manejo de

cualquier complicación.
 ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMORAL
El estado hiperosmolar hiperglicémico es una de las dos alteraciones metabólicas más
graves que se presentan en pacientes con diabetes mellitus y puede ser una emergencia
que pone en riesgo la vida. Se caracteriza por hiperglicemia, hiperosmolaridad y
deshidratación sin cetoacidosis significativa (Tabla 1). Es menos común que la otra
complicación aguda de la diabetes la cetoacidosis y difiere de ésta en la magnitud de la
deshidratación, cetosis y acidosis.
. En algunos casos la concentración de glucosa puede exceder los 1000 mg/dL con
osmolaridad por encima de 400 mOsm/kg; en estos casos, es común encontrar alteraciones
del estado de conciencia que varían desde somnolencia hasta coma profundo, condición
frecuente cuando la osmolaridad supera los 350 mOsm/kg
Fisiopatología:
El estado hiperosmolar hiperglucémico se debe a un déficit de insulina y a un exceso de
glucagon, por lo que se impide la entrada de glucosa a las células, acumulándose en el
plasma. Por ello, el organismo intenta aumentar la síntesis de glucosa.
La liberación de glucagon se desencadena por la baja cantidad de insulina, y la glucosa que
se produce en el hígado es vertida hacia la circulación. El glucagon estimula el metabolismo
de grasas y proteínas en un intento de proporcionar energía a las células. La glucosa
excesiva, junto con los productos de desecho del metabolismo incompleto de las grasas y
las proteínas, se acumulan como detritos en el torrente sanguíneo y con ello se produce un
aumento en la hiperosmolaridad. Para disminuirla, el líquido es arrastrado desde el
compartimento intracelular hacia el lecho vascular, produciéndose una intensa depleción del
volumen intracelular. La hemoconcentración persiste a pesar de eliminar grandes
cantidades de glucosa en la orina. La filtración glomerular y la eliminación de glucosa por
los túbulos renales son insuficientes para reducir el nivel de glucosa sérica. La
hiperosmolaridad y el volumen sanguíneo reducido estimulan la liberación de ADH para
aumentar la reabsorción tubular de agua, pero la ADH no tiene potencia para vencer la
fuerza osmótica que ejerce la carga de glucosa y se pierde un volumen excesivo de líquido
por los túbulos renales

Epidemiología:
A medida que la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 aumenta, la incidencia del
estado hiperosmolar hiperglucémico es probable que aumente también. La frecuencia de
ingresos a urgencias es baja, situándose en menos de 1%, sin embargo, su mortalidad es
alta entre 18-32% más que en CAD. Es más frecuente en la séptima década de la vida.

Etiología:
El estado hiperosmolar hiperglicémico ocurre mas comúnmente en pacientes con DM 2 que
tienen alguna enfermedad concomitante que reduce la ingesta de líquidos. Las infecciones
son la causa mas común, entre ellas la neumonía y las infecciones del tracto urinario del
estado hiperosmolar hiperglucémico, también se puede vincular con cirugías recientes, uso
de fármacos y otras enfermedades agudas (Tabla 2). Una vez que el estado hiperosmolar
hiperglicémico se ha establecido puede ser difícil diferenciarlo de la enfermedad
subyacente. La enfermedad concomitante puede no ser identificable.

Cuadro clinico:
El avance de los síntomas es de días a semanas, no se presenta de forma súbita como lo
hace la cetoacidosis. Puede presentar un pródromo progresivo con poliuria, polidipsia y
ocasionalmente polifagia en las últimas semanas.
Otra característica es la alteración del estado de conciencia, que casi siempre es el motivo
de consulta; inclusive con cuadros de focalización, sin que implique la presencia de un
evento vascular cerebral, pues revierte una vez se controla el proceso.
El coma se produce cuando la osmolaridad sérica es > 340 a 350 mOsm/kg, ocurriendo en
10 a 20% de los pacientes con un estado hiperosmolar. En 10-15% de los pacientes se han
descrito estados convulsivos que no responden a la terapia anticonvulsivante, así como
alteraciones del electroencefalograma y rigidez nucal que desaparecen una vez ha cedido la
hiperos-molaridad.
En cuanto a los hallazgos paraclínicos, es común encontrar cifras elevadas de glucemia con
niveles de electrolitos que son variables según el grado de deshidratación que acompaña al
cuadro. Los niveles de hematocrito, BUN y creatinina suelen ser muy altos dado el grado de
depleción del volumen intravascular.
Tratamiento:
Reanimación con líquidos En el estado hiperosmolar hiperglicémico el déficit de agua es
grande, puede llegar a ser de 6 a 10L o incluso más. Puede ser apropiado 500mL de
solución salina isotónica al 0.9%, 1-2Lts en las primeras 2hrs (Fig. 1).
 Se ha recomendado iniciar con un bolo inicial con solución isotónica y las posteriores con
soluciones al medio. Un buen estándar para hacer esto es cuando la TA y el gasto urinario
sean adecuados.
Se debe mantener monitorización cardiaca continua en pacientes que requieran un
remplazo tanto de sodio como de agua. Los líquidos deben ser cambiados a glucosa al 5%
junto con solución salina, de forma que se mantengan niveles de glucosa entre 250 –
300mg/dL, con una meta de uresis de 50mL/hr o más.
Tasa de infusión recomendada es de 100-200mL/kg de solución isotónica.

Terapia con Insulina Muchos pacientes responden con terapia hídrica únicamente, las dosis
de insulina son similares a las usadas en el tratamiento de la cetoacidosis diabética. El uso
de insulinas sin una terapia hídrica vigorosa incrementa el riesgo de choque.
Insulina regular 0.1 a 0.15 UI/kg en bolo, continuar con infusión de 0.1 UI/kg/hr en adultos,
en un sujeto de 70kg se inciaría con 7 UI en bolo, se continuaría con una infusión de 7UI/hr
Se debe checar la glucosa sérica cada hora, si la glucosa no disminuye por lo menos
50mg/dL en la primera hora, duplicar la dosis de insulina de forma horaria hasta que
disminuya por hora de 50 a 70 mg/dL. Cuando la glucosa llegue a 300mg/dL cambiar la
solución a glucosa al 5% con Cloruro de sodio al 0.45% y disminuir la dosis de insulina de
0.05 – 0.1 UI/kg/hr para mantener los niveles séricos de 250 a 300mg/dL, hasta que la
osmolaridad sea menor o igual a 315mOsm y el paciente se encuentre alerta
 HIPOTENSIÓN
La definición precisa de hipoglucemia continúa en debate actualmente; sin embargo, la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) describe la hipoglucemia como la condición
clínica que se caracteriza por concentraciones bajas de glucosa en sangre usualmente
menores a 70 mg/dL.
La hipoglucemia constituye la urgencia endocrinológica más común, sobre todo en
pacientes diabéticos que reciben insulinoterapia, este antecedente es de vital importancia
durante la evaluación inicial debido a que en personas sin diabetes mellitus, los
mecanismos fisiológicos compensatorios se disparan con concentraciones plasmáticas
menores de 80 mg/dL, al contrario de lo que ocurre en pacientes diabéticos en los que las
consecuencias biológicas de la hipoglucemia están alteradas, por lo que las
manifestaciones clínicas y por consiguiente el diagnóstico con frecuencia son inadvertidos.
Clasificacion

1) hipoglucemia severa: evento que requiere la asistencia de otra persona.

2) Hipoglucemia sintomática documentada: síntomas con glucosa menor de 70 mg/dL.
3) Hipoglucemia asintomática: cifras de glucosa menores de 70 mg/dL sin síntomas
asociados.
4) Probable hipoglucemia sintomática: síntomas no acompañados de determinación de
glucosa.
5) Hipoglucemia relativa: síntomas típicos con glucosa sérica mayor de 70 mg/dL.

Factores de riesgo

En la tercera edad se debe tener en cuenta que las infecciones, la depresión, la

demencia alteran el apetito favoreciendo las hipoglucemias. En este grupo etario no hay
estudios a largo plazo que demuestren beneficios conel control intensivo de la glicemia
(13).

Dentro de los antidiabéticos orales (ADO), las sulfonilureas son las que favorecen más
hipoglucemias y sobre todo las que tienen acción más prolongadas conllevan mayor
riesgo. La glibenclamida se asocia con mayor riesgo de hipoglucemia severa que el resto
de las sulfonilureas (14).

En una revisión de estudios controlados que compararon la monoterapia con insulina con
un tratamiento combinado de insulina y ADO no se observaron diferencias marcadas en
las tasas de hipoglucemia (15).
Una causa conocida, aunque de baja frecuencia enpacientes diabéticos es la
hipoglucemia autoinmune.Serían de dos tipos aquellas debidas a anticuerpos contra el
receptor de insulina y otra debida a autoanticuerpos contra la insulina.En cualquier caso,
pueden determinar hipoglucemia leve a severa.

Otro factor que predispone a eventos hipoglucémicos es la variabilidad glucémica, la

misma refleja las oscilaciones de glucemia en un paciente diabético debido a la
disminución o ausencia de autorregulación o por deficiencia en la terapia insulínica

Fisiopatologia
Ante la disminución de las concentraciones séricas de glucosa, tiene lugar una serie de
respuestas en el organismo de manera escalonada. El primer mecanismo de defensa
desencadenado es el cese de producción de insulina en las células B pancreáticas, que
aparece aproximadamente a 80 mg/dL. En segundo lugar, el aumento de la secreción de
glucagón aparece alrededor de 68 mg/ dL. De manera paralela, aumenta la producción de
epinefrina; sin embargo, esta última parece no tener papel fundamental en la respuesta
fisiológica inicial. Estas hormonas aumentan el valor de la glucemia mediante distintos
mecanismos:
1) aumentan la producción hepática de glucosa mediante gluconeogénesis y
glucogenólisis.
2) Disminuyen la captación periférica de glucosa.
3) Inhiben la secreción de insulina

Durante la gluconeogénesis se sintetiza glucosa a partir de compuestos no glucídicos, sus

precursores son el ácido láctico, glicerol y aminoácidos glucogenéticos. Este proceso se
lleva a cabo principalmente en el hígado a nivel mitocondrial (piruvato a malato) y en menor
medida en el citosol (reacción de Peck), consumiendo seis moléculas de ATP y produciendo
únicamente dos moléculas de ATP, lo que hace a este proceso energéticamente muy
costoso.
Asimismo, la glucogenólisis es el proceso mediante el que se degrada glucógeno. Mediante
la glucógeno fosforilasa incide en los enlaces glucosídicos utilizando un grupo fosfato,
formando glucosa-1-fosfato como producto. La glucosa es un combustible oxidativo
obligado para el cerebro en condiciones fisiológicas. El cerebro representa 50% de la
utilización de glucosa en todo el cuerpo. El cerebro puede oxidar los combustibles
alternativos, como las cetonas, si sus concentraciones circulantes se elevan lo suficiente
como para entrar en el cerebro en cantidad, pero rara vez es así.

La primera defensa fisiológica contra la hipoglucemia es la disminución de la secreción de

insulina de las células β de los islotes pancreáticos. Esto ocurre cuando las concentraciones
plasmáticas de glucosa disminuyen dentro de las concentraciones fisiológicas y aumenta la
producción de glucosa hepática (y renal) con preservación virtual de la utilización de
glucosa por tejidos no neuronales sensibles a la insulina. La segunda defensa fisiológica es
el aumento en la secreción de glucagón de células α de los islotes pancreáticos. Esto ocurre
cuando las concentraciones de glucosa plasmática caen justo por debajo del rango
fisiológico y aumenta la producción de glucosa hepática (en gran medida estimulando la
glucogenólisis). El aumento de la secreción de glucagón se señala por la disminución en la
insulina intraislote, tal vez entre otros productos de secreción de células β, en el
establecimiento de concentraciones bajas de glucosa en plasma. La tercera defensa
fisiológica, que se hace crítica cuando la secreción de glucagón es deficiente, es el aumento
de la secreción adreno-medular de epinefrina. Esto también ocurre cuando las
concentraciones de glucosa en plasma caen justo por debajo del rango fisiológico y
aumentan las concentraciones plasmáticas de glucosa a través de una serie de
mecanismos que incluyen la estimulación directa de la producción de glucosa hepática (y
renal), la limitación del aclaramiento de la glucosa por tejidos sensibles a la insulina, la
movilización de sustratos gluconeogénicos como el lactato y los aminoácidos del músculo y
el glicerol de la grasa y la limitación de la secreción de insulina. A diferencia de la secreción
de insulina y glucagón, que se regulan principalmente por los cambios en las
concentraciones de glucosa dentro de los islotes pancreáticos y sólo secundariamente por
los aportes autonómicos mediados por el sistema nervioso central, la actividad simpato-
renal, incluida la secreción de epinefrina, está regulada en el sistema nervioso central.
Si estas defensas fisiológicas no abortan la hipoglucemia en desarrollo, las concentraciones
plasmáticas más bajas de glucosa causan una respuesta simpato-adrenal más intensa que
induce síntomas neurogénicos. Éstos, a su vez, conducen a la conciencia de la
hipoglucemia que impulsa la defensa conductual: la ingestión de carbohidratos. Todas estas
defensas contra la hipoglucemia en desarrollo, y no sólo la secreción de insulina, están
típicamente afectadas en personas con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 avanzada (es decir,
absolutamente endógena con deficiencia de insulina).
DIAGNÓSTICO
La hipoglucemia se diagnostica por la tríada de Whipple: clínica compatible con
hipoglucemia , baja concentración de glucosa plasmática y resolución de los síntomas luego
de administrar carbohidratos.

Para el diagnóstico de hipoglucemia se requiere una glucosa capilar o sérica de 70 mg/dL o

menor o independiente de la existencia o no de síntomas concomitantes. Los síntomas de
hipoglucemia se dividen en dos categorías:
➔ Síntomas neurogénicos (autonómicos): se generan al disminuir las
concentraciones de glucosa (< 55 mg/dL/3.7 mmol/L) y permiten a los pacientes
identificar que están sufriendo un episodio de hipoglucemia; estos síntomas son
mediados por la liberación simpaticoadrenal de catecolaminas y de acetilcolina por
las terminaciones simpáticas nerviosas, los síntomas típicos son: temblor, agitación,
ansiedad, nerviosismo, palpitaciones, diaforesis, sequedad de boca, hambre, palidez
y dilatación pupilar.
➔ Síntomas neuroglucopénicos: éstos se producen al consumirse las reservas de
glucosa de las neuronas (< 45 mg/dL, 2.5 mmol/dL); estos síntomas suelen
manifestarse en los episodios severos y suelen ser identificados por terceras
personas. Los síntomas típicos son: confusión, inatención, irritabilidad, alteraciones
en el lenguaje, ataxia, parestesias, cefalea, estupor, convulsiones, déficit neurológico
focal transitorio, coma y muerte (si no es tratada).
Tratamiento
Corrección rápida de la hipoglucemia
Si el paciente está consciente:
– Aportar 10-15 g de hidratos de carbono vía oral, por ejemplo 150 ml de zumo de naranja o
un refresco de cola o 2-3 comprimidos de 5 g de glucosa.
– Si persisten los síntomas o la glucemia es inferior a 60 mg/dl se debe repetir la
administración de hidratos de carbono a los 15-30 min. La cantidad de hidratos de carbono
debería ser el doble si la hipoglucemia se debe a ejercicio o a la omisión de una comida.
Si el paciente está inconsciente:
– Glucosa intravenosa, 30 ml de solución al 50% o 150 ml de solución al 10% hasta que el
paciente sea capaz de comer por sí mismo.
– Glucagón, 1 mg por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea (alternativa ambulatoria).
– Si persiste la clínica neurológica a los 30 min de normalizar la glucemia se debe pensar en
otras alteraciones metabólicas o lesiones cerebrales.
– La recurrencia de la hipoglucemia es infrecuente cuando ésta es desencadenada por
insulina, pero es muy frecuente cuando se debe a hipoglucemiantes orales, por lo que en
este caso es necesaria la observación al menos durante 24-48 h. En el primer caso no es
necesaria la observación cautelar pero se debe reducir la dosis de insulina posterior al
episodio de hipoglucemia en un 20 a un 30% y corregir la pauta previa habitual de insulina
si fuese necesario.