PLANTILLAS

EXAMEN FISICO NORMAL (ADULTOS)

ASPECTO GENERAL: BUEN ASPECTO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, PUPILOS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, ESCLERAS
ANICTERICAS, CONJUNTIVAS EUCROMICAS. MUSCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO
MOVIL , NO DOLOROSO, SIN ADENOPATIAS.
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA. RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO PULMONAR PRESENTE SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES POSITIVOS. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO
A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
GENITOURINARIO: DIFERIDO
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS. PULSOS DISTALES PRESENTES DE
ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA. LLENADO CAPILAR <2 SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: CONCIENTE, ORIENTADO, SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE. NO
SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA NI FOCALIZACION NEUROLOGICA. GLASGOW 15/15

EXAMEN FISICO NORMAL (PEDIATRIA)

ESTADO GENERAL: BUEN ASPECTO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, TONO MUSCULAR NORMAL.
CABEZA: FONTANELAS NORMOTENSAS, CUERO CABELLUDO CON BUENA IMPLANTACIÓN SIN
LESIONES. CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS. PUPILAS ISOCÓRICAS,
NORMOREACTIVAS A LA LUZ; REFLEJO ROJO PRESENTE. OTOSCOPIA BILATERAL CON CONDUCTO
AUDITIVO EXTERNO NORMAL, MEMBRANA TIMPÁNICAINTEGRA, SIN ABOMBAMIENTO, SIN
PRESENCIA DE SECRECIONES. FOSAS NASALES PERMEABLES SIN RINORREA HIALINA. MUCOSA
ORAL ROSADA, HÚMEDA, SIN LESIONES.
CUELLO: CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOMEGALIAS.
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD NORMAL. NO SE OBSERVAN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA. SE AUSCULTAN CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES POSITIVOS. SE PALPA ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN
DISTENCIÓN, NO PRESENTA DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL O PROFUNDA, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL. NO MASAS NI MEGALIAS.
GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS DE CARACTERÍSTICAS ADECUADAS, SIN ALTERACIONES
O LESIONES. ANO NO EXAMINADO.
EXTREMIDADES: MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES EUTRÓFICOS, PULSOS DISTALES
PRESENTES, LLENADO CAPILAR 1.5 SEGUNDOS.
PIEL Y FANERAS: PIEL DE ASPECTO NORMAL, SIN LESIONES, SIN PRESENCIA DE RASH O ERITEMA.
NO PRESENTA ICTERICIA.
NEUROLÓGICO: PACIENTE CONCIENTE, ALERTA. NO PRESENTA SIGNOS MENÍNGEOS NI
MOVIMIENTOS ANORMALES.
EXAMEN FISICO NORMAL (OBSTETRICIA).
ASPECTO GENERAL: BUEN ASPECTO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, PUPILOS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, ESCLERAS
ANICTERICAS, CONJUNTIVAS EUCROMICAS. MUSCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO
MOVIL , NO DOLOROSO, SIN ADENOPATIAS.
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA. RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO PULMONAR PRESENTE SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO AU 30 FCF 140 LXM, MOVIMIENTOS FETALES
POSITIVOS, RUIDOS INTESTINALES POSITO , NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE
PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
GENITOURINARIO: DIFERIDO
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS. PULSOS DISTALES PRESENTES DE
ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA. LLENADO CAPILAR <2 SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: CONCIENTE, ORIENTADO, SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE. NO
SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA NI FOCALIZACION NEUROLOGICA. GLASGOW 15/15

-----------SIGNOS DE ALARMA ADULTO

SIGNOS DE ALARMA POR LOS CUALES ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS (DOLOR TORÁCICO
OPRESIVO IRRADIADO A CUELLO O BRAZO IZQUIERDO DIFICULTAD PARA RESPIRAR, QUE SE
PONGA MORADO, DOLOR DE CABEZA INTENSO Y PERSISTENTE, DE INICIO ABRUPTO, QUE LO
DESPIERTE, QUE NO CALME, FIEBRE ALTA Y PERSISTENTE, PÉRDIDA DE LA MEMORIA, LENGUAJE
INCOHERENTE, PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA O MEMORIA, DEPOSICIONES CON SANGRE,
DEPOSICIONES NEGRAS, DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y PERSISTENTE) Y RECOMENDACIONES,
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR

-SIGNOS DE ALARMA DIFICULTAD PARA RESPIRAR (O INCLUSO SENSACIÓN DE DIFICULTAD PARA

RESPIRAR). - DOLOR EN EL PECHO AL RESPIRAR O TOSER. - DECAIMIENTO O CANSANCIO EXCESIVO.
- FIEBRE MAYOR DE 38,5 GRADOS CENTÍGRADOS, DURANTE MÁS DE DOS DÍAS.

NO DOLOR DE CARACTERISTICAS ANGINOSAS (DOLOR TORACICO PRECORDIAL O RETROESTERNAL

DE TIPO LANCINANTE U OPRESIVO IRRADIDO A EXTREMIDADES, HOMBROS, REGION
MANDOBULAR O ESPALDA, DESENCADENADO POR ESFUERZO, ESTRÉS O FRIO; CEDE CON REPOSO
Y/O ANALGESIA), NO EQUIVALENTES ANGINOSOS (ALTERACION ESTADO CONCIENCIA, NAUSEA,
VOMITO, DISNEA, DIAFORESIS), NO DOLOR ABDOMINAL.

HERIDAS
PREVIA ASEPSIA DE HERIDA, INFILTRACION LOCAL CON LIDOCAINA SOLUCION, SE PROCEDE A
REALIZAR PUNTOS SIMPLES DE SUTURA PARA AFRONTAMIENTO DE HERIDA, SE REVISA
HEMOSTASIA, CURACION FINAL. FINALIZA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. SE DA EGRESO
CON FORMULA MEDICA AMBULATORIA, INDICACION DE RETIRO DE PUNTOS DE 7 DIAS Y
CURACIONES DIARIAS EN HERIDA CON SOLUCION SALINA NORMAL.

OBSERVACION
DIETA NORMAL
LAVADO DE HERIDA CON SSN
KIT DE SUTURA
INFILTRACION LOCAL CON XILOCAINA
APOSITOS ESTERILES
CURACION FINAL
PROFILAXIS ANTITETANICA IM
DE ALTA SI FINALIZA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES

ALTA MEDICA
FORMULA AMBULATORIA
RETIRO DE PUNTOS EN 8 DIAS
CURACIONES DIARIAS DE HERIDA CON SSN

DOLOR ABDOMINAL
1.OBSERVACION
2.NADA VIA ORAL HASTA NUEVA ORDEN
3.SOLUCION HARTMAN IV A 80CC/HORA
4.BUTIL-BROMURO DE HIOSCINA AMPOLLAS DE 20 MG IV DILUIDO Y LENTO
5.RANITIDINA 100 MG IV AHORA DILUIDO Y LENTO
6. METOCLOPRAMIDA AMPOLLAS DE 10 MG IV DILUIDO Y LENTO
7. CONTROL DE SINGNOS VITALES Y AVIASAR CAMBIOS
8 .REVALORAR

HIPERGLICEMIA
1.OBSERVACION
2.NADA VIA ORAL HASTA NUEVA ORDEN
3.SSN 0.9% 1000 CC IV A GOTEO LIBRE, CONTINUAR A 100CC/HORA
4.INSULINA DE ACCION RAPIDA 8 UI SUBCUTANEA AHORA
5.S/S GLUCOMETRIA AHORA Y CADA DOS HORAS
6.VIGILAR ESTADO HEMODINAMICO
7.CSV Y AC

GESTANTES - REMISION
1.OBSERVACION
2.NADA VIA ORAL HASTA NUEVA ORDEN
3.SSN 0.9% 500 CC PARA MANTENER VENA
4.ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HORAS PRN
5.VIGILAR CAMBIOS CERVICALES Y PERDIDAS VAGINALES
6.VIGILAR FCF
7.CSV Y AC
8.REMISION A II NIVEL DE COMPLEJIDAD

MORDEDURA DE PERRO
1.OBSERVACION
2.DIETA NORMAL
3.LAVADO ABUNDANTE Y RIGUROSO DE HERIDA CON AGUA Y JABON POR 3 VECES
4.INFILTRACION LOCAL CON XILOCAINA EN CASO DE REQUERIR SUTURA
5.PROFILAXIS ANTITETANICA INTRAMUSCULAR
6.DILIGENCIAR FICHA EPIDEMIOLOGICA RESPECTIVA
7.CSV Y AC
8.DE ALTA CON FORMULA MEDICA Y CURACIONES DIARIAS SI PROCEDIMIENTO FINALIZA SIN
COMPLICACIONES
9.SEGUIMIENTO DE CASO Y DE ANIMAL INVOLUCRADO POR SECRETARIA DE SALUD MUNICIPAL

MASCULINO DE 58 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS, QUIEN CURSA

CUADRO CRONICO DE HERIDA EN PRIMER DEDO DE PIE DERECHO, LA CUAL HA PRESENTADO
POBRE RESPUESTA A LA CURACION CON APARICION DE NECROSIS DISTAL DE DEDO DESCRITO,
MOTIVO POR EL CUAL SE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS. GLUCOMETRIA POSTPRANDIAL DE
INGRESO: 208 MG/DL

CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. MUCOSA ORAL HUMEDA.
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO PULMONAR PRESENTE SIN
AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
GENITOURINARIO: NO EXPLORADO
EXTREMIDADES: EDEMA GRADO II EN TERCIO DISTAL DE PIERNA DERECHA Y PIE DERECHO. HERIDA
TIPO ULCERA CON ESCASA SECRECION EN REGION PLANTAR DE PRIMER DEDO DE PIE DERECHO
CON NECROSIS A NIVEL DISTAL, PULSO PERONEOS PRESENTES, PULSO PEDIO LEVEMENTE
DISMINUIDO EN PIE DERECHO.
SNC: SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, GLASGOW 15/15
1.OBSERVACION
2.DIETA HIPOSODICA
3.TAPON VENOSO
4.DIPIRONA 2 GR IV SOLO POR RAZON NECESARIA
5.CURACION DE HERIDA, APOSITO ESTERIL
6.S/SGLUCOMETRIA
7.CSV Y AC
8.REMISION A II NIVEL

EN CONTEXTO DE:
1.NECROSIS DISTAL DE PRIMER DEDO DE PIE DERECHO
2.PIE DIABETICO WAGNER IV (GANGRENA LIMITADA A DEDO DEL PIE)
3.DIABETES MELLITUS POR HC

ANTE DIAGNOSTICOS DESCRITOS Y RIESGO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A INSUFICIENCIA EN

MICROCIRCULACION DEL PIE SE ORDENA REMISION A II NIVEL PARA DEFINIR CONDUCTA Y
SEGUIMIENTO. SE SUGIERE ECO DOPPLER ARTERIAL Y VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES.

FEMENINA DE 53 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA,

QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE HEMATEMESIS ASOCIADO A CEFALEA,
MAREO Y MALESTAR GENERAL, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS.
REFIERE EPISODIO SIMILAR PREVIO PERO DE MAYOR GRAVEDAD QUE REQUIRIO ATENCION EN II
NIVEL.
AP: HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA, ALERGIA A DICLOFENACO, GASTRITIS CRONICA,
HEMORRAGIA DIGESTIVA HACE AÑOS.

TA(MM/HG)= 140/90 FC (LAT/MIN)= 85 FR (RES/MIN)= 18 TEMPERATURA (C)= 37 PESO (KG) = 72

TALLA (CM)= 160
ASPECTO GENERAL: REGULAR, LEVE PALIDEZ GENERALIZADA. FACIES ALGICA, MARCHA CON
PERDIDA LEVE DE EQUILIBRIO.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. MUCOSA ORAL HUMEDA.
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO PULMONAR NORMAL.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
GENITOURINARIO: NO EXPLORADO
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA
SNC: SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, GLASGOW 15/15
REPORTE DE HEMOGRAMA HTO: 38%, HB: 12.6, LEUCOCITOS 9971, NT:68%, LINFO:30%,
EOSINO:2%, PLAQUETAS 198900.

EN CONTEXTO DE:
1.HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS EN ESTUDIO
2.ULCERA GASTROINTESTINAL A DETERMINAR?
3.HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA
4.AP DE HEMORRAGIA DIGESTIVA HACE 2 AÑOS
5.GASTRITIS CRONICA

ANTE DIAGNOSTICOS DESCRITOS Y ANTECEDENTES DE RIESGO ASOCIADO A CUADRO CLINICO SE

ORDENA REMISION A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD, SE SUGIERE RESPETUOSAMENTE
REALIZACION DE ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS.

DOLOR TORACICO

1. OBSERVACION
2. NADA DE VIA ORAL HASTA NUEVA ORDEN
3. SSN 0.9% 500 CC EN BOLO LUEGO A 80 CC /HORA (OJO CON HIPERVOLEMIA, SI HIPERTENSION
ARTERIAL).
4. CAPTOPRIL TAB 50 MG VO AHORA .
5. ACIDO ACETILSALICILICO TAB 300 MG VO AHORA
6. CLOPIDROGEL 300 MG VO AHORA.
7. ATORVASTATINA TAB DE 80 MG VO AHORA
8. S/S ELECTROCAR5DIOGRAMA
9. CONTROL SE SIGNOS VITALES Y AC
10. REVALORAR

PRIMIGESTANTE ADOLESCENTE DE 16 AÑOS DE EDAD, GRUPO SANGUINEO A+, CON EMBARAZO

DE 38.3 SEMANAS POR FUM ACORDE A PRIMER ECOGRAFIA, QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR
DOLOR TIPO CONTRACCION EN HIPOGASTRIO IRRADIADO A REGION LUMBAR, ASOCIADO A
EXPULSION DE TAPON MUCOSO. PACIENTE QUE TIENE PROGRAMADA OPERACIÓN CESÁREA PARA
EL 10-FEBRERO-2021, PERO ANTE SINTOMATOLOGIA DESCRITA ACUDE AL SERVICIO DE
URGENCIAS.

TA:110/70 MMHG FC:98LPM FR:20 RPM PESO: 53 KG TALLA: 149 CM SO2: 99%
ASPECTO GENERAL: ALGICA, ESTABLE.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. PINRAL, MUCOSA ORAL
HUMEDA.
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO PULMONAR PRESENTE SIN
AGREGADOS.
ABDOMEN: GLOBOSO POR UTERO GRÁVIDO, AU: 33 CM, FETO UNICO VIVO LONGITUDINAL
CEFALICO, DORSO DERECHO FCF: 148 LPM.
GENITOURINARIO: CERVIX POSTERIOR, BLANDO, D: 3CM, B:40%, NO SANGRADO VAGINAL U
OTRAS PERDIDAS A LA EXPLORACION DIGITAL.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA
SNC: SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, GLASGOW 15/15.

1.OBSERVACION
2.NADA VIA ORAL HASTA NUEVA ORDEN
3.SSN 0.9% 500 CC PARA MANTENER VENA
4.ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HORAS PRN
5.VIGILAR CAMBIOS CERVICALES Y PERDIDAS VAGINALES
6.VIGILAR FCF
7.CSV Y AC
8.REMISION A II NIVEL DE COMPLEJIDAD

FEMENINA DE AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE TEC, QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR
CUADRO CLINICO DE CEFALEA INTENSA FRONTOTEMPORAL BILATERAL ASOCIADO A DIFICULTAD
PARA LA BIPEDESTACION, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS. REFIERE
PRESENTAR CEFALEAS OCASIONALES POSTERIOR A UN ACCIDENTE DONDE SE GOLPEÓ LA CABEZA.

TRAUMA CRANEOENCEFALICO CON CEFALEA SECUELAR

ASPECTO GENERAL: REGULAR. ALGICA. PALIDEZ GENERALIZADA

CABEZA Y CUELLO: DOLOR EN REGION TEMPOROPARIETAL, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS.
PINRAL, MUCOSA ORAL HUMEDA.
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO PULMONAR PRESENTE SIN
AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
GENITOURINARIO: NO EXPLORADO
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA
SNC: SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, GLASGOW 15/15

1.OBSERVACION
2.DIETA NORMAL A TOLERANCIA
3.TAPON VENOSO
4.DIPIRONA 2 GR IV DILUIDO EN 100 CC SSN AHORA
5.DEXAMETASONA 8 MG IV DILUIDO EN 100 CC SSN POR RAZON NECESARIA
6.CSV Y AC
7.REVALORAR