Activación conductual para el tratamiento de la depresión

1. La activación conductual en las terapias de tercera generación

1.1 La activación conductual
1.2 La aparición de la activación conductual
1.3 Principios fundamentales de la activación conductual
1.4 La concepción de la depresión desde la activación conductual

2. Evaluación y análisis funcional en la activación conductual

2.1 El proceso de evaluación
2.2 La entrevista clínica en la AC
2.3 Registro de actividad y monitorización del estado de ánimo
2.4 Cuestionario para la AC
2.5 Análisis funcional conductual

3. Habilidades clínicas en la activación conductual

3.1 Actitudes generales para la práctica de pacientes deprimidos
3.2 Habilidades del terapeuta de la AC
3.3 Destrezas para tratar los problemas característicos de la situación depresiva

4. Técnicas de intervención en la activación conductual

4.1 Programación y estructuración de las actividades
4.2 Extinción de conductas de evitación
4.3 Reforzamiento positivo de las conductas antidepresivas
4.4 Manejo del pensamiento rumiante
 Activación conductual para el tratamiento de la depresión

1. La activación conductual en las terapias de tercera generación

1.1 La activación conductual

Es un tratamiento estructurado, parsimonioso en su aplicación (alrededor de 24

sesiones), teóricamente fundamentado y ya bien establecido como terapia, con
fuerte apoyo empírico para el tratamiento de la depresión. (Barraca, 2019)

La depresión se considera una respuesta normal o esperable ante un determinado

contexto vital. Se explica a partir de las circunstancias presentes en ese momento y
se afianza fundamentalmente como consecuencia de las mismas respuestas o
reacciones del individuo ante ese entorno. En ese sentido, la AC busca ayudar a las
personas a comprender las fuentes ambientales de su depresión y localizar aquellas
conductas que lleva a cabo y están manteniendo o incluso empeorando la depresión.

La clave de la intervención y las técnicas que despliegan la AC persiguen ayudar a

los clientes a reexperimentar el contacto con las fuentes de recompensa por medio
de la activación de determinadas acciones que permiten recuperar los reforzadores
naturales, y al tiempo, procuran la extinción de las acciones que son evitaciones. El
contacto con los reforzadores naturales se producirá al trabajar en terapia la
identificación de los valores personales: estos darán la pista para la selección de las
actividades que promover.

1.2 La aparición de la activación conductual

Una parte de la base teórica de la AC pueden remontarse a las propuestas de

Ferster (1973) y Lewinsohn (1974), que resultaron inspiradoras de esta terapia al
asociar la pérdida de reforzadores con los estados depresivos. De acuerdo con
Ferster, la depresión resulta de una historia de aprendizaje en la que las acciones de
los individuos no dan lugar a reforzadores positivos del ambiente y, a menudo y a la
vez, la acciones de escape o evitación de condiciones aversivas resultan reforzadas
negativamente (por lo que evitan, no por lo que consiguen). La disminución de
reforzamiento positivo trae dos consecuencias que propician la depresión. En primer
lugar, cuando los esfuerzos no resultan recompensados, la gente se centra más en
responder a su propia privación que en operar sobre las posibles fuentes de
reforzamiento ambiental. Esta consecuencia no es otra que el conocido
"encerramiento en sí" y la desesperanza de que algo positivo pueda ocurrir. En
segundo lugar, el repertorio de conductas adaptativas del individuo se reduce. Cada
vez uno hace menos cosas que puedan cambiar algo y, por el contrario, hace más
que sumergen en "depresión", evitando, escapando y rumiando. Se gasta más
esfuerzo en evitar o escapar de consecuencias aversivas anticipadas, que en
intentar que algo positivo pueda ocurrir. (Pérez, 2014)

Lewinsohn reelaboró el modelo conductual de la depresión y desarrolló programas

de aplicación. Lewinsohn enfatiza también la importancia del reforzamiento
contingente a la conducta, especificando tres aspectos: el número de eventos
potencialmente reforzantes para el individuo (la "racha" de cosas buenas en la vida
actual), la disponibilidad de reforzamiento en el ambiente (los cambios en las
circunstancias personales) y la conducta instrumental para obtener reforzadores (la
habilidad y recursos para moverse en las circunstancias actuales). Sobre esta base,
Lewinsohn y colaboradores desarrollaron programas aplicados, que contienen
componentes conductuales y cognitivos. Los conductuales consisten en
automonitorización y planificación de actividades agradables.

No obstante, a la par que formalizaban estos abordajes conductuales, Aaron Beck

(1979) presentaba su terapia cognitiva para el tratamiento de la depresión. La
terapia cognitiva integra componentes conductuales y cognitivos, como ya hacía la
terapia de Lewinsohn, pero el énfasis ahora es el aspecto cognitivo. Tanto la
concepción de la depresión como la explicación de la terapia tendría un marcado
carácter cognitivo: una teoría cognitiva de la depresión con base en "esquemas
depresógenos" y una terapia cognitivo-conductual confiada a la reestructuración
cognitiva. La terapia cognitiva llegaría a ser la terapia más ampliamente investigada
y aplicada de los tratamientos empíricamente apoyados para la depresión.

Sin embargo, aunque estos antecedentes tengan su relevancia, en rigor la AC como

terapia autónoma tiene su origen en los trabajos de Neil Jacobson sobre el
desmantelamiento de los componentes eficaces de la terapia cognitiva de Beck. En
estos estudios se reveló que la inclusión de las estrategias puramente cognitivas no
suponía una mejora significativa para los casos en los que ya se habían incorporado
los componentes conductuales. Por tanto, el desarrollo de una terapia que se
conformase exclusivamente a partir de técnicas conductuales (en particular, la
programación jerarquizada de actividades) resultaría más parsimoniosa e igual de
eficaz que todo el paquete de tratamiento planteado por Beck (activación conductual
más evaluación y reconocimiento de pensamientos automáticos más
reestructuración cognitiva).

A partir de estos resultados se desarrolló un protocolo de tratamiento para su

empleo en ensayos clínicos que añadían algunos aspectos novedosos respecto a
las aportaciones de Ferster y Lewinsohn (o de las estrategias conductuales del
mismo Beck). Estos aspectos del protocolo de intervención pueden sintetizarse en:

● Una elaboración teórica mejor perfilada, aunque sencilla, para explicar tanto
el origen como la perpetuación del estado depresivo.
● Un nuevo enfoque sobre aspectos motivacionales para comprometer al
cliente en la intervención.
● Un protocolo de tratamiento bien desarrollado, organizado jerárquicamente y
formalizado a partir de las técnicas de activación conductual más contratadas
en los ensayos clínicos (en particular, la programación y estructuración de
actividades).
● Una perspectiva y un manejo genuinamente conductual de los pensamientos
en que la rumia depresiva se aborda desde una perspectiva funcional.
● El desarrollo de algunos instrumentos de evaluación originales para valorar el
curso de la terapia.
● La inclusión del concepto de valores, una temática propia de las terapias de
tercera generación, para facilitar la elección de las conductas a activar.
Así, tras emplear un manual propio en la investigación, los autores de la terapia
publicaron sendos textos donde se presentaba ya para su divulgación entre
profesionales cómo llevar a cabo esta terapia, que a partir de ese momento
denominaron “activación conductual”.

1.3 Principios fundamentales de la activación conductual

La terapia se centra en entender qué patrones mantienen la depresión y qué áreas

de cambio mejorarán probablemente el estado anímico del cliente, para pasar a
continuación, de manera repetida y persistente, a realizar cambios en esas áreas.
Dentro de esta estructura básica, el terapeuta de AC se guía por un conjunto de
principios (Martell, Dimidjian y Herman-Dunn, 2013):

Principio 1. La clave para cambiar cómo se sienten las personas consiste en

ayudarles a cambiar lo que hacen.

No se trata de estar bien para hacer algo, sino hacerlo para estar bien. Actuar de
“fuera a dentro”: el sentimiento sigue a la acción.

Principio 2. Los cambios en la vida pueden llevar a la depresión, y las estrategias

de adaptación a corto plazo pueden bloquear con el tiempo a las personas.

A menudo las personas deprimidas se implican en actividades de escape o

evitación que impiden que algo pudiera cambiar favorablemente. Las actividades
pueden ser “antidepresivas”.

Principio 3. Las pistas para entender lo que será antidepresivo para un cliente
concreto residen en lo que precede y lo que sigue a las conductas importantes del
cliente.

Mediante el uso de registros o gráficos se puede ver la conexión entre conductas y

estados de ánimos, como por ejemplo, el aislamiento antecede a la “rumia” de
pensamientos y a sentimientos de desmoralización y pena. Cambiar la situación y
hacer algo distinto puede ser “antidepresivo”.

Principio 4. Estructurar y programar actividades que siguen un plan, no un estado

anímico.

Se refiere a actuar de acuerdo a una meta o algo que hay que hacer, como opuesto
a actuar de acuerdo a cómo me siento. Se trata de hacer algo que importa, a pesar
de que uno no tiene ganas de hacerlo o no se lo “pide el cuerpo”.

Principio 5. El cambio será más fácil cuando se comienza por algo pequeño.

A menudo conviene descomponer las tareas en partes y proponerse hacer cada

una antes de acometer la siguiente. Se entiende que las tareas están elegidas por
el interés y relevancia para la persona en concreto.
 Principio 6. Proponer actividades que sean reforzadoras por naturaleza.

Se refiere a que la propia actividad sea de suyo agradable o traiga como efecto
más probable una consecuencia de interés para uno. Esta preferencia no quita el
uso de reforzadores “artificiales” y autorreforzamientos, cuando sea necesario.

Principio 7. Actuar como un entrenador.

La metáfora del entrenador puede ser útil para la terapia. Así el terapeuta puede
hacer preguntas de manera que el propio cliente llega a conclusiones que clarifican
su situación, sugieren planes de acción y comprueba si todo va en buena línea.

Principio 8. Insistir en un enfoque empírico de resolución de problemas y reconocer

los resultados útiles.

La idea es estimular una actitud experimental centrada en la activación de

conductas y la observación de sus resultados. Terapeuta y cliente trazan un plan de
diversas actividades para evaluar su impacto en el humor, productividad o
satisfacción, antes de determinar si tales conductas merecen o no la pena.

Principio 9. ¡No lo digas, hazlo!

La actividad es el corazón de la activación conductual. Esta terapia, como otras, se

vale de “tareas para casa”, cuidando de que sean convenidas con el cliente y de
que se analicen en la sesión siguiente. No se trata de hacer actividades por
hacerlas o rellenar el tiempo, sino con sentido práctico, tendentes a que algo pueda
cambiar en el ámbito cotidiano.

Principio 10. Detectar barreras posibles y reales para la activación.

En la AC es un principio básico el hecho de que surgirán problemas y es esencial

detectar las barreras posibles y reales para la activación. Los terapeutas fomentan
la activación anticipando barreras a la consecución de la programación de
actividades por parte del cliente, o monitorizando las tareas y solucionando los
problemas cuando se presenta una dificultad, con el fin de reducir la probabilidad
de que el mismo problema continúe en el futuro.

1.4 La concepción de la depresión desde la activación conductual

El modelo contextual de la depresión y por ello mismo la terapia implicada gira sobre
dos cuestiones: a) qué condiciones ocasionan la conducta depresiva y b) cuáles son
las consecuencias de esta conducta para la propia persona. La AC se interesa tanto
en los eventos que ocurren en la vida de la persona, como en las respuestas a tales
eventos por parte de la persona. Un aspecto básico de AC es la consideración de
que buena parte de la conducta de las personas deprimidas viene a funcionar, en
realidad, como evitación conductual de importantes ámbitos de la vida. Dadas las
circunstancias actuales en las que no parece haber estímulos y en las que acaso
también predominen las situaciones desagradables sobre las confortantes, la actitud
de la persona hacia los eventos y hacia su propia experiencia es decisiva, tanto para
mantener la situación depresiva como para salir de ella. Mientras que una actitud de
evitación, por lo demás, fácil de entender dadas las circunstancias, tiende a instaurar
y mantener una situación depresiva, una actitud de activación, sin duda, difícil de
poner en juego en la situación actual, puede ser la solución. (Pérez, 2014)

Para la AC, el inicio de la depresión puede ser consecuencia de un suceso o

conjunto de sucesos que, de forma súbita o progresiva, aparta de la vida del sujeto
reforzadores importantes. Aunque se reconocen los posibles factores genéticos,
biológicos u otros en la génesis del cuadro, el modelo enfatiza el papel de las
pérdidas vitales o de la merma de rutinas como suscitadores de un conjunto amplio
de depresiones. Pero una vez sucedida la pérdida de refuerzo, la clave radicaría en
la perpetuación de este estado por el mantenimiento de unas conductas que, si bien
suponen un alivio a corto plazo, impiden romper la dinámica que encadena al sujeto
a una vida pobre en reforzamiento. Es en este sentido en el que se afirma que las
conductas depresivas están bajo un paradigma de reforzamiento negativo. En
síntesis y de forma elemental, la situación depresiva se mantendría porque el cliente
evita fuentes potenciales y naturales de reforzamiento (que resultarían
antidepresivas) debido a que el contacto con estas es, inicialmente, demasiado
desafiante, amenazante, doloroso o incómodo en ese momento de su vida. Esta
evitación alivia a corto plazo, pero mantiene la depresión a la larga, tanto porque se
dejan de experimentar gratificaciones enjundiosas porque los estresores vitales
empeoran con el paso del tiempo. Cuando esta situación se prolonga en el tiempo,
la gente cae en depresión por desentenderse más y más de sus rutinas y por el
distanciamiento de su entorno. Las actitudes de evitación exacerban el ánimo bajo y
alejan al cliente de la oportunidad de ser reforzado positivamente. (Barraca, 2019)

La evitación conductual toma una variedad de formas, desde la permanencia en

casa "retirándose" de las actividades habituales, a los "pensamientos rumiativos",
pasando por los modos de interacción con los demás. En general, se podría decir
que la "depresión" misma es una forma de evitación. No siempre es obvio que las
conductas de los clientes son conductas de evitación. El cliente hace lo que puede y
siente natural. Únicamente cuando se analizan las consecuencias de la conducta se
puede empezar a comprender su función, en este caso, la de evitación.

Como se ha comentado anteriormente, el modelo contextual supone que la

"depresión" es más una situación dentro de la que está la persona que algo que la
persona tiene dentro de sí misma. La depresión no es una cosa que esté ahí
separada, ni dentro de la persona, ni tampoco fuera, sino una atmósfera que
cualifica una peculiar de sintonía de la persona con el mundo. La depresión tendría
más el estatus de atmósfera emocional y tono vital que de supuesta causa
cosificada o conjunto de síntomas.

La evitación conductual resultaría, en realidad, un problema secundario, derivado de

las circunstancias iniciales y de la consiguiente disminución de alicientes. Pero la
evitación juega un papel crucial en la depresión y en la terapia. Este papel viene
dado precisamente por su carácter conductual, referido a las acciones e inacciones
que configuran la estructura contingencial que define la situación o campo en el que
 el sujeto parece prisionero. El papel de la evitación conductual es decisivo también
en el sentido y en la medida en que implica una decisión, a menudo determinada y
firme, de hacer otra cosa con miras a cambiar la situación, para el caso activación,
cuando el cambio terapéutico está ya en marcha.

En este modelo contextual, la depresión queda situada en un circuito de

antecedentes y consecuentes. Los antecedentes son a veces fáciles de identificar
(eventos vitales negativos, circunstancias personales) y otras veces difíciles, según
están sumidos en la historia biográfica y su progresividad vuelve complicada la
delimitación. Dada la disminución de alicientes y del sentido de la vida, un patrón de
evitación consistente en dejar de hacer esto y lo otro, y la rumia de pensamientos,
así como la tristeza y el desánimo, son normales, e incluso pueden considerarse
funcionales y adaptativos, en un principio. Pero llega un momento en que estas
respuestas dejan de ser normales, funcionales y adaptativas para crear una
situación depresiva. Ese punto crítico es distinto en cada caso y es labor del
terapeuta tratar de determinar cuándo las propias conductas, acciones, reacciones e
inacciones de la persona llegan a constituir un esfuerzo contraproducente. En suma,
estar triste, desanimado, desmoralizado, etc., no es el problema y, sin dejar de ser
un problema de la vida, no debiera ser sin más un problema psicológico. El problema
psicológico consiste en cómo responde a esas experiencias y eventos privados, y a
los acontecimientos y circunstancias de la vida: cuando se da de una manera en la
que la respuesta e intentos de solución acaban por formar parte del problema más
que de la solución. (Barraca, 2019)

2. Evaluación y análisis funcional en la activación conductual

2.1 El proceso de evaluación
2.2 La entrevista clínica en la AC
2.3 Registro de actividad y monitorización del estado de ánimo
2.4 Cuestionario para la AC
2.5 Análisis funcional conductual

3. Habilidades clínicas en la activación conductual

3.1 Actitudes generales para la práctica de pacientes deprimidos

Un clínico eficaz debe albergar una serie de características y actitudes, entre ellos
se pueden agrupar en: 1) aceptación, empatía y autenticidad; 2) Confianza básica o
cuidado del rappot y 3) establecimiento de la colaboración terapéutica.
Además es fundamental la presencia de cualidades básicas como a) saber hacer
resúmenes de lo tratado; b) saber hacer preguntas adecuadas para la intervención;
c) servirse del humor con delicadeza y habilidad para el adecuado clima terapéutico;
d) aprehender el punto de vista del paciente y sus propios esquemas y e) ser
expresivo, saber explicar su manera de intervenir.

Desde el AC se considera que el suicidio es considerado una conducta problema

que puede tener una función evitativa (Kanter et al, 2009; citado por Barraca, 2015),
puesto que es uno de los problemas que es efecto de los pacientes deprimidos; el
tratamiento se debe plantear la activación de conductas alternativas con el objetivo
de lograr el descenso de las conductas de ideación suicida por reforzamiento natural
por medio de las conductas activadas.
Lo importante no es qué tratamiento sea el verdadero, sino cuál evita de verdad el
peligro. Se busca ofrecer este análisis al cliente, de forma que frente a la evitación
definitiva que es la muerte, se impongan siempre las conductas alternativas de vida

3.2 Habilidades del terapeuta de la AC

Las destrezas más importantes que el terapeuta AC debe exhibir son: la capacidad
para validar los sentimientos del paciente, la actitud colaborativa, la ausencia de
prejuicios, el desarrollo de la autenticidad, y el ser capaz de reforzar durante la
sesión explicaciones o ejemplos de las conductas adaptativas del cliente (Martell et
al. 2010).

3.2.1 Validación

Consiste en demostrar a los clientes la comprensión de sus experiencias y de

sus sentimientos derivados de esas experiencias. Entre las destrezas que los
terapeutas debe servirse está la escucha, clarificación, paráfrasis, reflejo, tanto
verbales como no verbales. El terapeuta hace notar al cliente triste o afectado por
algo que se hace cargo del dolor y que es capaz de contextualizar en la historia
personal del cliente y en las circunstancias que actualmente vive.
Se le demuestra que las situaciones que el cliente está enfrentando son
comprensibles y esperables, pues servirán posteriormente para que acepte y se
implique en mayor grado en las conductas de activación que le propondrán.

Validar al paciente también es importante en el proceso de tratamiento. El terapeuta

no adoptará una actitud crítica y no insistirá únicamente en lo que el cliente haga lo
que se acordó, sino que apreciará que fue lo que lo llevó a no llevarse a cabo la
indicación, lo que permitirá que apreciase sus razones que tiene para seguir
adelante con el tratamiento. Estas situaciones permitirá cultivar la flexibilidad
respecto a la forma de llevar a cabo esas tareas.

3.2.2 Actitud colaborativa

La colaboración entre el terapeuta y el cliente es la columna vertebral de la

terapia AC y debe justificarse en la introducción del modelo a la hora de cumplir los
registros, la programación y realización de las actividades, la agenda de cada
sesión, la programación de recaídas, etc.
Como en todo trabajo colaborativo, la confianza mutua, el respeto a la otra persona y
el sentimiento de unión de equipo son claves. Por consiguiente sin la cooperación
mutua es imposible alcanzar las metas del tratamiento.

Es fundamental hacer sugerencias al cliente cada vez que proponemos

explicaciones por la conducta, o le haga sugerencias, le pregunte lo siguiente ¿qué
le parece lo que le acabo de mencionar?, es decir que considere su opinión y no
 imponer su visión, debe transmitirla y confirmarla o no con el cliente. Evitar formular
apreciaciones en primera persona en singular dándole responsabilidad única al
cliente, sino utilizando la primera persona en plural. Así, en vez de emplear fórmulas
como “ tiene que actuar de otra manera”, “debe pensarlo mejor”, etc., resulta más
conveniente hablar de que “no nos ha funcionado”, “hemos de pensarlo mejor”, todo
ello a partir del plan y no tanto de la emoción que sentimos.

3.2.3 Ausencia de prejuicios

Cuando se trabaja desde la AC, resulta fundamental desembarazarse de

prejuicios y adoptar una actitud pragmática, basada en los hechos que hay delante,
libre de hostilidad o críticas hacia los clientes. En vez de hacer responsable al cliente
por sus acciones, lo más práctico es encarar esas circunstancias con un enfoque
basado en la solución de problemas y no abandonar esta postura durante toda la
intervención.

3.2.4 Desarrollo de calidez y autenticidad

Estas dos cualidades son inseparables, el terapeuta debe mostrar una actitud
cálida, no impostada, ni artificial. La capacidad para reconfortar, trabajar la
expresividad, de forma que no resulte exagerada o confusa para el cliente; facilitar
que el proceso se de en un ambiente terapéutico social significativo y favorecer la
orientación hacia los objetivos. Un ambiente terapéutico acogedor estimulará que el
cliente siga acudiendo a terapia a pesar de encontrarse muy mal en determinados
momentos o aunque su progreso no sea tan bueno como esperaba.

3.3 Destrezas para tratar los problemas característicos de la situación

depresiva

4. Técnicas de intervención en la activación conductual

4.1 Programación y estructuración de las actividades
La programación de actividades es la técnica fundamental de la AC. Se trata de un
procedimiento similar al propuesto en la terapia cognitiva de Beck “asignación de
tareas graduadas”,Beck et al., 1979. como primer paso en la intervención con
pacientes severamente deprimidos y, por tanto, antes de que se incorporen las
técnicas cognitivas a las sirve de preparación. Las investigaciones de Jacobson y
sus colaboradores, 2007 han dejado claro que, de toda la variedad de técnicas
empleadas en el trastorno depresivo, la programación de actividades es el método
más efectivo, además del más eficiente por su sencilla implementación y su bajo
costo. En ese sentido, más que una técnica previa o de preparación, como creía
Beck, puede estimarse como el procedimiento esencial para que los clientes rompan
con su situación depresiva.
La programación de actividades se deriva del registro de actividad que se describió
en la evaluación, pero también tienen en cuenta la información del análisis de los
valores del cliente. La observación del registro suele revelar de forma nítida que
existe una estrecha relación entre el tipo de actividad desplegada y el estado de
ánimo o los sentimientos.Es decir, establecer esta relación es uno de los principales
objetivos de la monitorización pues, de esta forma, se captará mejor la base de la
AC y se estará más dispuesto a seguir la lógica que se desprende de esta
asociación. Cuando alguien se siente deprimido le resulta difícil apreciar las sutiles
mudanzas de humor que pueden darse, como consecuencia de los cambios en las
circunstancias de alrededor y en las acciones que no lleva a cabo. El humor
depresivo parece constante, invariable e independiente de todo, pero no lo es en
absoluto.
A pesar de su aparente simplicidad, una programación de actividades que funcione
es un trabajo muy delicado y todo un arte terapéutico. En primer lugar,porque la
pérdida de interés por las cosas, la pasividad, la falta de energía y el aislamiento son
los sentimientos más característicos de un sujeto en esta situación. Pero también
porque exige tener en cuenta un conjunto de variables no siempre fáciles de
controlar: los cambios en el estado de ánimo, la historia de aprendizaje y la forma de
actuar del cliente, las circunstancias ambientales de apoyo del entorno social,etc.
Por todo ello, para garantizar el éxito al programar las tareas tan necesarias, sobre
todo, en las primeras propuestas resulta de gran ayuda organizar las actividades de
acuerdo con el decálogo que a continuación se describe.
1. Enfatizar la importancia de hacer
Lo primero, para motivar a alguien a llevar a cabo las tareas programadas
debemos ayudarle a entender el primer principio de la AC: “La mar de
cambiar cómo se siente alguien es ayudarle a cambiar lo que hace”,(Matell et
al., 2010, p.22). Como la experiencia común indica, la psicología de la
motivación y emoción profusamente ha demostrado, las emociones tienden a
empujar acciones coherentes y que las perpetúan. Así, alguien desanimado
tenderá a seguir haciendo aquello que le mantiene desanimado.Por esta
razón, desde la a AC se trata de enseñar que una posibilidad para cambiar
esto consiste en tomar una postura de fuera adentro, en vez de la típica de
dentro afuera (Martell et al., 2001). Es decir, hacer las cosas a pesar de que
no apetezca e incluso que uno no confíe que pueda tener efecto positivo en
su ánimo.

2. No creer que se está siendo un “timador”. Planificar las actividades de

acuerdo con un plan y con un estado de ánimo
Es probable si esto se presenta como se acaba de enunciar, el cliente piensa
que está fingiendo, actuando como tramposo, un falso o un timador puesto
que estará empeñandose en algo o relacionándose con gente, aunque su
ánimo sería ensimismado, pasivo y recluido. Pero, frente a esta
incertidumbre cabe argumentar que el cliente está actuando, probablemente,
de mayor lucidez respecto a qué es lo mejor para él y que busca a la larga.
Los sentimientos de aislamiento y apatía pueden entenderse como un
escape o evitación de algo doloroso o difícil, pero no reflejan lo que, en el
fondo, alguien persigue. De forma análoga, se podría esgrimir que alguien
que va al médico para que le realice una cura desea evitar el dolor de la
 intervención, pero lo que la realidad desea es restaurar su herida. En ese
sentido, ir al médico para que le intervenga supone actuar con un plan que
es lo mejor para el cliente. En ese sentido, cuando se realizan actividades
como deporte, ir a comprar al mercado,salir a cenar con amigos hay que
animar al sujeto que lo lleve a cabo con independencia y no se sienta
apagado, triste, sin energía. La repetición de las actividades conducirá a la
larga un cambio en esos sentimientos. Finalmente, el clínico puede sugerir lo
deseable que es para las personas con las que se encuentra o aprecia
cuando realizan las actividades basadas en un plan.

3. Empezar poco a poco y graduar las actividades extensas de acuerdo con los
pasos en que se pueden dividir
Existen casos doce esperanzados por la recuperación, algunos clientes
quieren comprometerse con actividades muy extensas en el tiempo, que
impliquen un esfuerzo considerable. En estos casos, el terapeuta debe
transmitir al inicio un tratamiento progresivo poco a poco, pues si el cliente no
logra los resultados esperados podría caer en mayor depresión.
Por otro lado, las actividades que son extensas o poseen muchos pasos
deben programarse descomponiéndose en tareas más específicas que son
más sencillas de realizar. Por ejemplo, si el cliente quiere volver a ponerse en
forma, en este caso el terapeuta debe realizar un programa de actividades
que va desde lo más simple como es comprar la ropa deportiva hasta
ejercicios progresivos en cantidad y frecuencia.
4. Concretar la frecuencia, duración, intensidad, los días y horas en que se
llevará a cabo las actividades y otros detalles si es necesario
En la técnica de programación de tareas se debe especificar la concreción y
el detalle para hacer la actividad facilitará mucho mejor su observancia. Es
recomendable que cuando el cliente salga de la sesión tenga claro cuántas
veces realiza la actividad y que días y horas están dispuestas para ello.
Estos detalles se habrán tratado en la consulta para evitar posibles
inconvenientes o problemas que probablemente surgirán.Por ejemplo, en vez
de decidir, sencillamente que antes de la próxima sesión el cliente irá a
pasear, habrá que dejar determinado: qué días serán los de paseo fijar los
días por ejemplo lunes y miércoles , a qué horas de 10 a 11, durante cuánto
tiempo 30 minutos, si se hará solo o acompañado, qué trayecto se recorrerá
e incluso qué ropa o calzado se empleará.
Para facilitar el cumplimiento, se apuntará en la hoja de registro o en una
agenda o en un calendario sea papel o electrónico, siempre de la forma que
sea más conveniente para el cliente. No obstante, el cliente se ha
familiarizado ya por su monitorización con los registros de la AC será muy
práctico recurrir a estos. Todo esto volverá más fácil que el cliente lo haga
con independencia de su estado anímico, tal y como se indicó en el segundo
punto. De hecho, se recalcará que es conveniente que la tarea se cumpla tal
y como está programada.
En algunos casos la programación puede implicar a la participación de otras
personas como amigos, vecinos, familiares lo que puede suponer una ayuda
para su cumplimiento. De hecho, contar a otras personas el plan es una
estrategia muy recomendable, pues fomenta mayor compromiso.
5. Iniciar la programación por actividades que pueden tener un reforzamiento
más cercano, aunque también se planifica las que lo tendrán a la larga
Aunque la mayoría de los clientes depresivos se programan de acuerdo a
cómo deberían encontrarse o considerando de qué deberían ser capaces, lo
mejor es que el terapeuta tenga en cuenta de que son capaces realmente en
ese momento y no en un futuro en el que gozarán de más energía, más
capacidad de decisión, mayor automotivación, etc. Orientarse hacia metas
específicas y pequeñas o breves en el tiempo aumenta las probabilidades de
cumplimiento con independencia del estado anímico y , sobre todo, puede
dar una sensación de avance o logro que resulta crucial para contrarrestar la
situación depresiva.
Dadas las limitaciones que va a tener el sujeto para acometer tareas que, a
la larga, facilitarán el pretendido contacto con las fuentes de reforzamiento
pero que, a la corta, van a resultar difíciles o enojosas, el terapeuta
programará actividades cuyo fruto sea lo más inmediato posible. Por ejemplo,
es recomendable incluir alguna actividad como arreglarse, irse a cortar el
pelo, pasear al perro, hacerse la propia comida, dar un paseo de 20 minutos,
comprar algo sencillo, etc. Estas actividades generan pronto una sensación
positiva.

6. Plantear las actividades en forma de continuo y no de “todo o nada”

Como el incumplimiento de las tareas programadas provoca una gran
frustración en los clientes y facilita la perpetuación o incluso el agravamiento
de su depresión es importante relativizar la falta observancia que se dé en
algunos momentos, sobre todo si, al menos en alguna medida, se ha
acometido la tarea. Además,hay que considerar el concurso de
circunstancias que hayan hecho más difícil el cumplimiento. El terapeuta
destacaría estos inconvenientes, y los tendrán en cuenta para la futura
planificación. Resulta importante aprender de la dificultad y por ejemplo
descomponer en pasos más fáciles la actividad que no pudo realizarse como
se había pensado.
7. Apostar por las actividades que tendrán reforzamiento natural, aquellas
asociadas a los valores de sujeto
No se trata solo de estar activo, de recuperar acciones o de hacer cosas
supuestamente agradables. Una terapia para la depresión de alguien que ha
perdido el trabajo no puede consistir únicamente en que se le ayudaré a
encontrar otro trabajo, de hecho; se ha demostrado que volver a trabajar no
conduce a una recuperación de los niveles precios de satisfacción, (Lucas,
CLark, Georgellis y Diener, 2004). El tratamiento debe incluir mucho más que
simplemente estar ocupado. La actividad por la actividad no es el objetivo de
la AC, aunque en algunos casos y en un principio, el hecho de finalizar una
tarea no reforzante por ejemplo ordenar el cuarto también aporta una
satisfacción por el deber cumplido.
Por esta razón, en la fase de evaluación se indicaba la utilidad de evaluar los
valores de la persona, por medio de la entrevista y también completamente
siguiendo los listados propuestos, si resultaba claro que estos valores se
habían truncado por una situación depresiva. Por ejemplo, si una persona
manifiesta que una de sus grandes congojas es no actuar como un padre
 cariñoso y estar presente, porque ahora se aísla de sus hijos, tiene todo el
sentido que una de las tareas de activación consista en aumentar el tiempo
de contacto con ellos. Si para otro cliente ir a la ópera era algo enriquecedor
y de lo que disfrutaba, debe programarse el volver a acudir a las funciones.
8. Elegir actividades variadas, de un amplio abanico
De acuerdo con la orientaciones de Lejuez y sus colaboradores 2011
sostiene que a la hora de elegir las actividades que se incorporarán es
preferible cubrir distancias áreas vitales y tener en cuenta un amplio abanico
de dificultad y tiempo asignando actividades más sencillas y que se puedan
hacer inmediatamente, para las primeras semanas, hasta otras más
complicadas y que pueden requerir pasos intermedios. En ese sentido, si el
terapeuta y el cliente se inclinan solo por un ámbito de activación con
actividades físicas o vinculados al empleo se arriesga a que el fracaso en esa
área arrastre el malestar del cliente. Como se verá, se recuerdan aquí las
distintas áreas vitales y se priorizan las más valoradas por el sujeto.
9. Facilitar el trabajo a través de registros ya preparados con las actividades
De similar forma el terapeuta de la AC facilita un registro claro para recabar
las actividades del sujeto en su fase de evaluación, debe trasladar las tareas
de activación programadas a un registro que resulte claro, fácil de comprobar
y versátil, por si se necesita acomodar a distintas circunstancias. Es bueno
que en estos registros resulte factible añadir algún aviso que motive y
oriente. Por ejemplo, si un cliente ha escrito que a las 10:00, el domingo
cortará el césped de su jardín, puede ser bueno que añada sin importar el
tiempo que haga o aunque a esa hora no me apetezca, esté cansado o
desanimado. En general, las hojas de registro generales de días y horas son
bastante prácticas para esta función.
A veces, además de servirse de registros, el terapeuta puede añadir claves,
avisos, recordatorios postas con el objetivo de no olvidar las tareas
programadas en la consulta. Los avisos de otras personas que quieren
colaborar, etc. Hay que entender que, en muchas ocasiones, el
incumplimiento de las tareas no es consecuencia de una dificultad o falta de
deseo para acometerlas, sino de descuidos , olvidos o despistes.

10. Revisar siempre las tareas y conferirles la importancia que poseen

Para que el cliente siga motivado durante la realización de las actividades
debe comprobar que el terapeuta les confiere importancia y de hecho,
constituyen una parte fundamental de cada sesión. Un terapeuta que se
empeñe en asignar tareas y luego no las revise adecuadamente, extinguirá,
de acuerdo con los mismos principios conductuales, el cumplimiento. El
reforzamiento que otorga la realización de la tarea y que naturalmente, es lo
buscado al cabo , no debe hacer olvidar que una felicitación genuina por
parte del terapeuta también es algo inmediatamente motivante.

4.2 Extinción de conductas de evitación

Aunque muchas de las actividades programadas contrarrestaron
directamente la evitación, por ejemplo, proponer que el paciente se levante a las
10:00 y dé una paseo de 20 minutos se opone a la conducta de evitación de
quedarse en la cama y o ver a nadie, en ocasiones el terapeua de la AC debe
mantien la sitación depresiva.
De acuerdo con el modelo contextual de la depresión conviene diferenciar
entre unos problemas primarios que desencadenaron la depresión, y otros
secundarios, que se derivan de los patrones de evitación. Por esta razón, una de las
labores más importantes del clínico consiste en extinguir estas conductas tan
contraproducentes para la recuperación del ánimo y los acrónimos TRAP-TRAC
para ilustrar la necesidad de cambiar su actuación evitativa.
Por supuesto, las conductas de evitación se definen por su función , no por
su topografía. Por consiguiente, aunque lo más característico es que las evitaciones
en conductas pasivas como aislarse amigos y conocidos, quedarse en cama, ver V
de forma inatenta, jugar con el celular, fumar, beber en exceso, etc. en ocasiones,
llevar a cabo actividades muy variadas, hacer mucho deporte, quedarse en el trabajo
horas y horas, encadenar viajes, cenas o reunirse con multitud de personas puede
representar igualmente formas de evitar acometer tareas necesarias, estar en
contacto con la pareja o la familia porque se tienen problemas en casa, agotarse
físicamente y no tener tiempo material para justificar el no realizar determinadas
obligaciones, etc. De hecho, podría decirse que todas las conductas de evitación son
formas de enfrentarse a la depresión y a los propios problemas.
La manera específica de trabajar la extinción de conductas de evitación sigue
unos pasos. Lo primero es concretar las conductas de forma operativa para a
continuación, procurar deshacerlas por medio de un enfoque de solución de
problemas sociales (D´Zurilla y Goldfried, 1991), la idea no es tanto enseñar a
cliente la técnica de solución de problemas sino, directamente, en diálogo con él,
proponer soluciones para esos problemas y hacer un plan para llevarlas a la
práctica. Primero, el terapeuta formulará operativamente la conducta de evitación;
luego ya junto con el cliente, tratará de plantear soluciones alternativas,
seleccionarán la que posiblemente sea la mejor y por último, concretarán el plan de
acción para llevarla a la práctica.
El terapeuta debe valorar en cada caso la pertinencia de enseñar el
acrónimo, que puede ser más práctico para clientes organizados y que desean
contar con un plan bien formalizado cuando se encuentran ante problemas en los
que dudan, o a los que cuesta llevar a la práctica lo que han decidido. Debe tenerse
presente que las personas en un estado depresivo tienen más dificultades para
planificar, buscar alternativas o tomar decisiones, por lo que, al menos en un primer
momento, el terapeuta al actuar de forma más directiva sugiriendo esta estrategia, y
el cliente al dejar por escrito sus alternativas, adoptan medidas adecuadas teniendo
en cuenta las circunstancias actuales.

4.3 Reforzamiento positivo de las conductas antidepresivas

Puesto que, en ocasiones el reforzamiento natural que el sujeto va a obtener
con la realización de las tareas programadas pueden tardar algún tiempo en llegar,
una forma de mantener la motivación por las actividades consiste en proporcionar un
refuerzo positivo directo por el mero hecho de haberlas realizado. Se trata de una
propuesta de Lejuez et al. (2001) menciona que la activación conductual como un
recurso complementario en algunos casos. Ciertamente, se trata de un
reforzamiento arbitrario de las conductas, pero que puede resultar muy útil en un
primer momento. Así, premiarse con una película que apetece mucho ver si se
ordena primero el cuarto durante el tiempo programado; o acompañar tareas
aburridas para alguien con reforzamiento positivo son formas de aplicarse este
procedimiento.
Lejuez y sus colaboradores (2001) proponen suministrar estos refuerzos
siempre que se hayan alcanzado al final de la semana los objetivos consignados en
los registros. Se trata de un auto reforzamiento planificado de antemano. Por
ejemplo, se deja escrito que si se han realizado las tres conductas previstas para
esa semana como sacar al perro de lunes a sábado durante media hora, tender la
ropa, etc el cliente podrá descargarse la música que deseaba. Esta estrategia se
aplica mientras se concede tiempo a los reforzadores naturales para que tomen el
control de las conductas y se conviertan en hábitos. Por supuesto, los reforzadores
directos que se propongan no deben suponer nunca un apoyo de las conductas
depresivas. Así, no se debe permitir, pongamos por caso, que como reforzador el
sujeto quiere quedarse en la cama durante todo el día o dejar de salir a pasear. Para
facilitar el recuerdo y los compromisos que conducen a la obtención del reforzador
positivo se puede emplear un sencillo registro.
Junto con este auto reforzamiento también se puede ecurrir al hetero
reforzamiento que proporcionarían familiares o amigos, y que se establece por
medio de contratos conductuales. La inclusión de estos se justifica si en la fase de
intervención aparecen dificultades para incorporar las actividades programadas. La
inclusión de estos se justifica si en la fase de intervención aparecen dificultades para
incorporar las actividades programadas. En la TACD los contratos que se emplean
son los multilaterales quienes son clientes más algún familiar o amigo. En esa línea,
la versión revisada de esta terapia (TACD-R, Lejuez et al., 2011) se ha simplificado
notablemente su formato, y basta con especificar en ellos, sencillamente, las
conductas sanas a las que el cliente se compromete como pasear todos los días por
media hora y que persona será quien lo ayuda. Lógicamente , con el apoyo no se
busca que el cliente se haga dependiente de otras personas, sino que le apoyen
durante un tiempo. Es decir , el cliente no queda excusado de llevar a cabo sus
actividades aunque las otras personas del contrato no cumplan se parte.

4.4 Manejo del pensamiento rumiante

Para dar cuenta del origen o del mantenimiento de la depresión, la AC estima
más útil dirigir la atención hacia la situación del cliente, en vez de centrarse en
posibles desequilibrios y otros problemas interiores, como distorsiones cognitivas,
ideas irracionales, pensamientos automático o esquemas disfuncionales. No niegan
que se produzcan alteraciones del pensamiento, y que el sujeto en situación
depresiva pase horas sumido en pensamientos negativos, pero lo estima producto
de la situación depresiva y no causa previa.
No obstante, la AC sí considera que el pensamiento rumiante debe
abordarse directamente en algunos casos al menos, esta es la postura en la
modalidad de AC más amplia, la que proponen Martell y sus colaboradores, 2010
por dos razones: primero, porque puede tratarse de conductas problemas al ser
formas de evitación cuando está dando vueltas y vueltas a los problemas también
puede evitarse actuar de forma práctica y acometer cambios, y segundo porque su
presencia puede interferir en el tratamiento al hacer menos accesibles y visibles los
efectos reforzantes de algunas actividades. Al respecto, cabe mencionar como dato
curioso que las investigaciones con el cuestionario elaborado para la evaluación del
grado de activación conductual, el BADS, han demostrado que dos conjuntos de
ítems distintos, los que formaban la subescala rumia depresiva y la subescala
evitación.
En consecuencia, la AC dirige su atención hacia esta rumia preguntando no
tanto si su contenido es más o menos realista, lógico o racional y discutirlo si no es
así sino valorando cuál es el papel que juega en el caso concreto, y si su función es
evitativa.

CONCLUSIÓN

❖ Las técnicas de intervención en la Activación Conductual son ampliamente

conocidas en el abordaje de la modificación de conducta. Es por ello que una
de las bondades de la AC radica en que se ha realizado por métodos de
probada eficacia y de sencilla aplicación. Asimismo, los terapeutas con
experiencia saben que se obtienen mejores resultados insistiendo en pocos
procedimientos, donde el cliente ahonde, que cambiarlos tras breve tiempo y
no disponer de oportunidades para que el cliente los asimile.
❖ El programa y la estructuración de actividades a pesar de su aparente
simplicidad tiene como finalidad que funcione la actividad establecida y todo
el arte terapéutico. Por ello, el cliente debe empezar sus actividades poco a
poco donde la gradualidad es fundamental, para ello, el terapeuta al principio
del tratamiento debe transmitir una actitud que sea contrapartida, moderada,
partiendo con tareas sencillas de realizarlo, donde el cliente debe realizar un
registro de lo que está realizando con el propósito de ver al final el
cumplimiento o su avance.
❖ Iniciar la programación con actividades que puedan tener reforzamiento más
cercano, aunque también se planifiquen las que serán más largas, por eso el
terapeuta tiene que realizar una buena planificación donde se incluya
actividades progresivas en tiempo, esfuerzo y dificultad.
❖ En el manejo del pensamiento rumiante un terapeuta aprecia que un cliente
puede estar perpetuando su estado depresivo por la rumia debe seguir una
estrategia para ayudar a cortarla. Ayudarle a analizar las consecuencias a
medio plazo de la rumia adoptando una actitud de solución del problema con
el uso de una o más estrategias.
REFERENCIAS

Barraca, J. (2019). Activación Conductual: habilidades terapéuticas para su puesta

en práctica. España: Pirámide.

Barraca, J. y Pérez, M. (2015). Activación Conductual para el tratamiento de la

depresión. España: Síntesis, S.A.

Martell, C., Dimidjian, S. y Herman-Dunn, R. (2013). Activación conductual para la

depresión. Recuperado de
https://www.academia.edu/36839176/Activacion_Conductual_Para_La_Depre
sion

Perez, M. (2014). Las terapias de tercera generación como terapias contextuales.

Recuperado de
https://www.academia.edu/16403324/Las_terapias_de_tercera_generaci%C3
%B3n_como_terapias_contextuales_Marino_P%C3%A9rez_%C3%81lvarez