Departamento De Crecimiento Y Desarrollo

Clínica Integral Del Niño

HISTORIA CLÍNICA NIÑOS

Historia Clínica No. 1013691661 Fecha _28__ / octubre__/ ___2020___

Estudiante: Lisbeth del Pilar Cerquera Moreno Código No. 10571712374
Docente: Claudia Milena Rincon – Jenny arias
Ciudad Bogota D.C Sede: Circunvalar

I. ASPECTOS PERSONALES
ALERTA MÉDICA no reporta
Nombre Paciente: Emma Izabella Zuluaga Gomez
Apodo: Emma
Sexo: Masculino. Femenino
F
Edad Años 4 Meses 3
Lugar de nacimiento: Bogota Dc Fecha: 12 / jul / 2016
Dirección de vivienda: diagonal 50 #6b-15 este sur Teléfono: 2789118
Nombre del Padre, Madre o Acudiente: Jeison Zuluaga Castillo Teléfono: 2789118
Código Departamento 002 Código Municipio 015 Código Localidad: 06
MOTIVO DE CONSULTA (Describa la expectativa general del paciente, como llegó al servicio)
“me da escalofrios en estos dientecitos “ ( señala 51 - 61)

si Dolor no Estética no Función no Control no Otros

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

paciente femenino de 5 años de edad asiste a consulta odontologica junto a su acudiente al presentar
sencibilidad en dientes 51 y 61 que se intensifica en presencia a estimulos termicos relata haber tomado dolex
sin encontrar mejoria

Viene remitido: no Si si No Remitente:

II ANAMNESIS GENERAL

A. ANTECEDENTES MÉDICOS

 Fecha último examen médico: _5_ / 10__/ ___2019__

Nombre del médico tratante: Alexander Ospina
EPS compensar Teléfono 3505497898
 Motivo de Consulta:
control pediatria
 Ingesta de medicamentos no refiere
 Cumple con el esquema de vacunación según edad Si No
Observaciones:
Ninguna

1. PERINATALES
 Prenatal. Embarazo sano y sin complicaciones
 Nacimiento parto vaginal y a temino
 Postnatal no refiere enfermedades
2. PATOLÓGICOS PERSONAL FAMILIAR
• Neurológico ______________no______ _______________no___
n
• Cardiorrespiratorio _____________ no______ _______________no___
• Inmunológico ______________no______ _______________no___
• Infectocontagioso ______________no______ _______________no___
• Endocrinológicos ______________no______ _______________no___
• Gastrointestinal ______________no______ _______________no___
• Hematológicos ______________no______ _______________no___

3. HOSPITALARIOS no refiere
4.QUIRÚRGICOS no refiere
5.TRAUMÁTICOS no refiere

Observaciones:
ninguna

B. COMPONENTE SOCIOECONÓMICO
• Estrato socioeconómico ____estrato 2 ____
• Escolaridad Padre____secundaria____ Madre ____secundaria _____
• Ingresos Mensuales __1.800.000_____________
• Núcleo Familiar (Describa) _____madre , padre , hijo unico_______

Observaciones:
ninguna

C. COMPONENTE PSICOMOTRIZ

 A qué edad caminó el niño 1 años 3 meses

 A qué edad tuvo control esfínteres 2 años y 6 meses
 Temperamento del niño: Temeroso Rebelde Pasivo Tranquilo Triste Activo
Autoritario Agresivo Inquieto Confiado Ansioso Otro
 Temores o fobias
 Escolaridad Si No Grado _____jardin____
Rendimiento Escolar bueno

Observaciones:

D. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

Esta es la primera cita al odontólogo. Si No Experiencias: no refiere

Actitud al tratamiento odontológico
Niño colaborador Potencialmente colaborador No colaborador

 Fecha de último examen: _ / __/ ___

 Patología diagnosticada: no refiere. Tratamiento realizado: no refiere
 Tipo dieta: Sacarolítica Asacarolítica Mixta

 Historia de lactancia materna o artificial: lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida , biberon
desde los 6 meses , aun conserva habito de biberon

 Usa cepillo dental: Si No Quién le cepilla los dientes: mama Cuántas veces al día _1__

 Otros hábitos de higiene dental no refiere

 A qué edad le salió el primer diente 8 meses
 Usó chupo: Si No Hasta que edad _6 meses_____

 Ha recibido flúor: Si No Tipo ______ Cuando ___no refiere____________
 Le han colocado anestesia local: Si No Reacción
 Ha sufrido golpes en la cara, boca y/o dientes: Si No
Observaciones:

III. EVALUACIÓN FÍSICA

A. EXAMEN GENERAL
Peso __18,04 Kgs Talla: ___104,40 cms
El paciente presenta caracteres sexuales Secundarios: Si No
Menarquia: Si No Fecha: __ / __/ _____
 Acelerado Normal Len
 Prepuberal Puberal Pospuberal

B. EXAMEN EXTRAORAL
1. TIPO CEFÁLICO 2. TIPO FACIAL
Dolicocefálo Leptoprosópico
Mesocéfalo Mesoprosópico
Braquicéfalo Europrosopico

3. ANÁLISIS FACIAL
a. Valoración por planos
 SAGITAL:
Perfil: Cóncavo Recto Convexo
Maxilar: Protrusión Normal Retrusión
Mandíbula: Protrusión Normal Retrusión
 VERTICAL: Tercios proporcionales: Si No
 TRANSVERSAL Simetría Si No

Observaciones:

Antecedentes faciales familiares:

b. Labios
 LABIO SUPERIOR:
Posición: Proquelia Normoquelia Retroquelia
Tonicidad: Hipertónico Normal Hipotónico
Tamaño: Grueso Delgado
 LABIO INFERIOR:
Posición: Proquelia Normoquelia Retroquelia
Tonicidad: Hipertónico Normal Hipertónico
Tamaño: Grueso Delgado
 Labios en reposo:
I incompetencia Normal Sobresellado
 Línea labial: en el tercio
Gingival Medio Incisal
 Línea de Sonrisa:
Gingival Normal Baja
 Surco mentolabial:
Pronunciado Normal Leve

c. Mentón: Grande Normal Leve

Hipertónico Normal Hipotónico

d. Nariz: Pequeña Normal Grande

Observaciones:
C. ANÁLISIS FUNCIONAL
1. FUNCIÓN RESPIRATORIA:
 Permeabilidad nasal: Derecha Si No Izquierda Si No
2. FUNCIÓN DE LA DEGLUCIÓN Y EL HABLA
 Actividad Perioral Balanceada Si No
 Deglución: Normal Anormal
 Fonación: Normal Anormal
 Tipo De Deglución: Visceral Viscerosomatica Somática
3. FUNCIÓN MASTICATORIA
 Unilateral Si No
 Bilateral balanceada Si No
Determínelo mediante el análisis de ángulo funcional masticatorio (AFM)
4. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Derecha Izquierda
 Dolor Apertura _______ Cierre ______ Apertura _______ Cierre _______
 Ruidos Apertura _______ Cierre ______ Apertura _______ Cierre _______
 Desviación Apertura _______ Cierre ______ Apertura _______ Cierre _______
 Máxima Apertura _______ mm.
Observaciones:

5. HÁBITOS
Usualmente A veces Nunca
 Succión Digital
 Succión Lingual
 Succión Labial
 Respiración Oral
 Onicofagia
 Bruxismo

Observaciones:

D. EXAMEN INTRAORAL
1. TEJIDOS BLANDOS
Mucosa Revestimiento Lengua Frenillos
Orofaringe Paladar Encías

Observaciones:
ninguna

2. TEJIDOS DUROS
 Etapa de dentición temporal
 Forma de Arco: Superior_____. ______ Inferior _______________
 Tipo de Arco: Superior_______________ Inferior _______________

a. ALTERACIONES DENTALES DE:

 Número no presenta
 Tamaño no presenta
 Forma no presenta
 Color no presenta
 Estructura no presenta

b. MOVILIDAD: Fisiológica ___si________ Patológica ___________

c. MALPOSICIÓN DENTAL: Si ( ) No ( no)
Observaciones:
ninguna
 d. ODONTOGRAMA

AMARILLO AZUL X – ROJO X – NEGRO NEGRO

ROJO
RESTAURACIÓN AMALGAMA EXTRACCIÓN DIENTE CORONA DE DIENTE
CARIES CLÍNICA
PLÁSTICA INDICADA EXTRAÍDO ACERO AUSENTE
ODONTOGRAMA DESCRIPTIVO PARA LA TOMA DE DECISIÓN DE TRATAMIENTO
DTE HALLAZGO CLÍNICO DENTAL TRATAMIENTO SUGERIDO
17
16
15-55
14-54
13-53
12-52
11-51
21-61
22-62
23-63
24-64
25-65
26
27
37
36
35-75
34-74
33-73
32-72
31-71
41-81
42-82
43-83
44-84
45-85
46
47
 3. ANÁLISIS DE OCLUSIÓN
 RELACIÓN MOLAR
Permanente D I Temporal D I
CLASE I Escalón mesial
CLASE II Escalón distal
CLASE III Plano recto
Escalón mesial exagerado

 RELACIÓN CANINA
Permanente D I Temporal D I
CLASE I CLASE I
CLASE II CLASE II
CLASE III CLASE III

 Sobremordida Vertical _____________mm

 Sobremordida Horizontal _____________mm

SI NO
 Mordida Cruzada
 Mordida Abierta
 Borde a borde
 Mordida Profunda
 Deslizamiento de primer contacto
a máxima intercuspidacion
 Línea media coincide
Dental
Esqueletal
Funcional

Observaciones:

4. RECUENTO PORCENTUAL DE PLACA BACTERIANA

100

90

80
%
70

60

50

40

30

20

10

FECHA

FIRMA
Higiene oral Según recuento porcentual de placa
Buena 0 – 33% Regular 33 – 66% Mala 66-100%

IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Modelos de estudio
Radiografía panorámica
Radiografías periapicales ___________________________________________
Análisis Radiográfico periapicàl:

Fecha: __________________________ Diente __________________________

Interpretación Radiográfica

FIRMA DOCENTE:

Fecha: __________________________ Diente __________________________

Interpretación Radiográfica

FIRMA DOCENTE:

Radiografía de perfil
Fotos _______________________________________________________________________
Exámenes de laboratorio clínico
Otros

V. INTERCONSULTAS
Pediatría ORL Fonoaudiología Psicología Otro
 HOJA DE DIAGNÓSTICO

FECHA: Nº HISTORIA CLÍNICA

PSICOSOCIAL:

SISTEMICO:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

FUNCIONAL:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

FACIAL:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

TEJIDOS BLANDOS:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

TEJIDOS DUROS (ÓSEO Y DENTAL):

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

OCLUSIÓN:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

PRONOSTICO: BUENO RESERVADO MALO

EXPLIQUE FACTORES DE RIESGO:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

OBJETIVOS IDEALES DE TRATAMIENTO

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
 PLAN DE TRATAMIENTO
(POR PRIORIDADES)

CITA TRATAMIENTO Vo.Bo. DOCENTE

OTROS:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Nombre Docente: __________________________________

Vo.Bo. Docente: ___________________________________

 ODONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN

VESTIBULAR

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
28

18 17 16 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 26 27
28

DERECHO LINGUALES IZQUIERDO

18 17 1 6 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
38

VESTIBULAR

COD. COD.
FECHA HORA DIENTE CAVIDAD ACTIVIDAD FIRMA DOCENTE
DX PROCEDIMIENTO
 Resolución de Aprobación No. 03277 –25 Junio de 1993
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS DE

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y/O PROCEDIMIENTOS ESPECIALES, DERIVADOS DE LA RELACIÓN
DOCENTE ASISTENCIAL (Otorgado en cumplimiento de la ley 35 de 1989)

CLÍNICA INTEGRAL DE NIÑOS

NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________________

FECHA: ______________________________ CIUDAD: ________________________

1. Yo, identificado(a) como aparece al píe de mi firma, por medio del presente documento, en
mi calidad de representante legal del menor de edad (u otra calidad informada) en pleno y
normal uso de las facultades mentales, otorgo en forma libre, mi consentimiento al DOCTOR(A)
_______________________________________ para que por su intermedio y con el concurso
de los estudiantes sometidos a su dirección así como los asistentes que él elija o acepte, y los
demás profesionales y auxiliares de la salud que se requieran le practique la siguiente
intervención quirúrgica y/o realice los siguientes procedimientos:
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. El Doctor(a)__________________________________________________, queda autorizado
para llevar a cabo o solicitar la práctica de conductas o procedimientos Odontológicos
adicionales a los ya autorizados en el punto anterior cuando el buen resultado del tratamiento
así lo exijan.
3. El Doctor(a) _________________________________________, informa al representante
legal mayor de edad de la existencia de riesgos así:
Generales:
______________________________________________________________________
Específicos por especialidad: _______________________________________________
______________________________________________________________________
Imprescindible que por su misma característica no se puedan advertir. Que el Representante
legal, mayor de edad _____________________________________, declara que los conoce y
comprende en su totalidad la explicación antes dada y la posibilidad de que en desarrollo del
curso de la intervención o del postoperatorio o del tratamiento se puedan producir.
4. Declaro (representante legal, mayor de edad) que la información suministrada con respecto a
las condiciones de salud del paciente son ciertas.
5. El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgados previa la evaluación que
del paciente ha hecho el Doctor(a) __________________________________con el objeto de
identificar sus condiciones clínico -- patológicas y previa advertencias que el Doctor(a) ha hecho
al paciente y su representante legal con respecto a los riesgos previstos y consecuencias que
puedan derivarse de la intervención consentida, en los términos con los cuales se han
consignados en la Historia Clínica tal como lo ordena el articulo Diez (10) de la resolución 1995
de 1999. Declaro (Representante legal mayor de edad) que he recibido amplias y satisfactorias
explicaciones sobre su alcance y que han sido aclaradas las dudas que tenido y manifiesto al
respecto.
6. Se me ha explicado (Representante legal, mayor de edad) que existen riesgos de imposible o
difícil previsión, los cuales, por esta razón, no pueden ser advertidos y, en consecuencia,
declaro expresamente que los asumo, por haber entendido bien que la Odontología no es una
ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscará para el paciente un buen
resultado, el cual no depende exc1usivamente del Odontólogo y por ello no puede ser
garantizado.
7. Igualmente otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a requerirse, sea
administrada por parte del Docente que me tiene a su cargo al paciente que represento o en los
casos en que el reglamento de la Universidad lo autorice por el estudiante en caso de ser local,
o por el médico anestesiólogo escogido a aceptado por el Doctor(a)
_____________________________, si se requiere anestesia general. Autorizo al Anestesiólogo
(Representante legal, mayor de edad) para utilizar el tipo de anestesia que considere más
aconsejable para el caso de acuerdo a los antecedentes del mismo y el tipo de intervención que
he autorizado o eventualmente se requiera. Me han sido advertidos los riesgos que para el caso
comporta la administración de ANESTESIA de conformidad con la constancia que figura en la
Historia Clínica. He recibido (Representante legal, mayor de edad) satisfactorias explicaciones a
este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas.
8. He recibido (Representante legal, mayor de edad) claras instrucciones en el sentido de que el
consentimiento que otorgo mediante este documento, puede ser revisado o dejado sin efecto por
la simple decisión del suscrito tomada antes de la intervención o realización del tratamiento.
9. Se me han explicado (Representante legal, mayor de edad) que la atención odontológica de
que seré objeto es desarrollada conjuntamente por el docente
___________________________________y los estudiantes que están bajo su supervisión y
formación. En efecto, se me explica de manera clara y completa esta situación a la que declaro
mi expresa aceptación y asumo las especiales condiciones que un tratamiento en estas
circunstancias genera.
10. Autorizo a mi representante legal, mayor de edad a que a condición de que no se mencione
le nombre del paciente, sus exámenes de laboratorio de patología, sus radiografías y fotografías,
puedan ser utilizadas con fines de enseñanza, investigación, y/o divulgación científica.

Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí (Representante Legal,
mayor de edad) en su integridad.

____________________________________ ___________________________________
FIRMA DEL PACIENTE o PERSONA TESTIGO
C.C No. _____________________________ C.C. No. _________________________

____________________________________ ___________________________________
FIRMA DEL ODONTÓLOGO FIRMA DEL ESTUDIANTE
C.C. No _____________________________ ENCARGADO DEL PACIENTE
CÓDIGO: _________________________
 HOJA DE EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

ESTUDIANTE: ________________________________________________ CÓDIGO: _____________________________

PACIENTE: ___________________________________________________ No H.C. _____________________________

CÓDIGO CÓDIGO FIRMA FIRMA FIRMA

DD MM AA HORA TRATAMIENTO EJECUTADO # RECIBO VALOR
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO DOCENTE ESTUDIANTE PACIENTE
 HOJA DE EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

ESTUDIANTE: ________________________________________________ CÓDIGO: _____________________________

PACIENTE: ___________________________________________________ No H.C. _____________________________

CÓDIGO CÓDIGO FIRMA FIRMA FIRMA

DD MM AA HORA TRATAMIENTO EJECUTADO # RECIBO VALOR
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO DOCENTE ESTUDIANTE PACIENTE
 HOJA DE PROCEDIMIENTOS

ESTUDIANTE: ________________________________________________ CÓDIGO: _____________________________

PACIENTE: ___________________________________________________ No H.C. _____________________________

AUTORIZACION DEL
FECHA ACTIVIDAD CLINICA INSTRUMENTAL MATERIALES DESCRIPCION
DOCENTE
 HOJA DE PROCEDIMIENTOS

ESTUDIANTE: ________________________________________________ CÓDIGO: _____________________________

PACIENTE: ___________________________________________________ No H.C. _____________________________

AUTORIZACION DEL
FECHA ACTIVIDAD CLINICA INSTRUMENTAL MATERIALES DESCRIPCION
DOCENTE