Compendio Psiquiatria

Asociación Iberolatinoamericana
de Neurociencias y Psiquiatría
Una obra del Comité Editorial de la Asociación
IberoLatinoamericana de Neurociencias
y Psiquiatría.
Primera edición, México, 2020

EDITORES
COORDINADOR EDITORIAL
DR. CARLOS ARMANDO HERRERA HUERTA
EDITOR
DR. JUAN CARLOS MARES RAMOS
CO-EDITORES
DRA. ELIA MELINA MAGALLANES CANO
DR. ADOLFO NERI HERNÁNDEZ
DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES
DRA. ERIKA FERNANDA LÓPEZ LIZÁRRAGA
DRA. ELISA MARIELA GASTELUM QUEVEDO
DRA. YADIRA ALCÁNTARA CALDERÓN
DISEÑO EDITORIAL:
LDG. ALEJANDRA ARGELIA HERRERA HUERTA
2 COM PEN D I O DE PSIQ UIATRÍA C L ÍNICA

AUTORES
ÍNDICE DE AUTORES
ALCÁNTARA CALDERÓN, YADIRA

RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MÉDICO
NACIONAL SIGLO XXI. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
ARAIZA CERVANTES, NITZIA JUDITH

ARELLANO TORRES, ANA ARACELI

BARAJAS PÉREZ, GABRIELA

BECERRIL ORTIZ, EDGAR FRANCISCO

LIC. EN MEDICINA GENERAL. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE COAHUILA
CAMACHO PARRA, ANTONIO

CASTILLO HERRERA, CLAUDIA GEORGINA

PSIQUIATRA EGRESADA DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO FRAY BERNARDINO
ÁLVAREZ. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. CURSO DE ALTA
ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRÍA DE HOSPITAL GENERAL EN EL HOSPITAL ÁNGELES
DEL PEDREGAL AVALADO POR LA UNIVERSIDAD LA SALLE.
CÁZARES RUIZ, ANA KAREN

PSIQUIATRA EGRESADA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MÉDICO
COMPEN D I O D E PSI QU I AT R Í A CLÍ N I CA 3

AUTORES
CHAMORRO ALDECO, ADRIANA EUNICE
LIC. EN ENFERMERÍA. UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR
DAMIÁN FUENTES, ELIANNE

FLORES FILIO, JANINNE

PSIQUIATRA EGRESADA DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “FRAY BERNARDINO
ÁLVAREZ”. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
GALLARDO MARTÍNEZ, ABIGAIL

GARCÍA MARTÍNEZ, MARTHA ALEJANDRA

GASTELUM QUEVEDO, ELISA MARIELA

GONZÁLEZ ANDRADE, KARLA

GONZÁLEZ GASTÉLUM, CÉSAR DALÍ

RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO CRUZ DEL NORTE.
UNIVERSIDAD DE SONORA.
GONZÁLEZ RIVERA, MANUEL GUSTAVO


AUTORES
HERNÁNDEZ SALAS, LUIS PABLO
HERRERA HUERTA, CARLOS ARMANDO

ILESCAS MARTÍNEZ, IVÁN

RESIDENTE DE MEDICINA DE URGENCIAS. HOSPITAL GENERAL “DR. ENRIQUE
CABRERA”. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
JUÁREZ UGALDE, JESSICA

LÓPEZ LIZÁRRAGA, ERIKA FERNANDA

MARES RAMOS, JUAN CARLOS

MÁRQUEZ, EDGAR FLORES

MARTÍNEZ CABRERA, DANIEL

RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE”.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
MARTÍNEZ PICHARDO, ELIZABET


AUTORES
MARTÍNEZ RICO, JOSUÉ
PSIQUIATRA EGRESADO DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “FRAY BERNARDINO
ÁLVAREZ”. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
MENDARTE LÓPEZ, GUADALUPE

MONTERRUBIO MELARA, MASSIEL

NERI HERNÁNDEZ, ADOLFO

PSIQUIATRA EGRESADO DEL INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA “DR. RAMÓN
DE LA FUENTE MUÑIZ”. CURSO DE POSGRADO DE ALTA ESPECIALIDAD EN
MEDICINA EN IDENTIFICACIÓN Y MANEJO INTEGRAL DE LOS TRASTORNOS
AFECTIVOS BIPOLARES Y DEPRESIÓN RESISTENTE AL TRATAMIENTO.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.
ORTIZ AGUILAR, MIGUEL ÁNGEL

PSIQUIATRA EGRESADO DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “FRAY BERNARDINO
ÁLVAREZ”
ALUMNO DEL CURSO DE POSGRADO DE ALTA ESPECIALIDAD EN MEDICINA DE
NEUROBIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA EN EL FRAY BERNARDINO. UNIVERSIDAD
NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.
PÉREZ PÉREZ, MONTSERRAT
ROSAS GONZÁLEZ, GABRIEL

LIC. EN MEDICINA GENERAL. UNIVERSIDAD VERACRUZANA
OLIVEROS OROZCO, JULIO CÉSAR


AUTORES
SILVERIO TORRES, ROCÍO
MÉDICO CIRUJANO EGRESADA DE LA FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
ZARAGOZA, UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
SOTO BRISEÑO, ALEJANDRO IRVIN

TOLEDO LOZANO, CHRISTIAN GABRIEL

PSIQUIATRA EGRESADO DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO FRAY BERNARDINO ÁLVA-
REZ Y UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. CUENTA CON ESPECIA-
LIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES, CENTROS DE INTEGRACIÓN
JUVENIL, AVALADO POR EL COLEGIO DE ESTUDIOS SUPERIORES EN ADICCIONES.
MAESTRO EN CIENCIAS DE LA SALUD CON ESPECIALIDAD EN INVESTIGACIÓN
CLÍNICA. INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL/CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE
NOVIEMBRE, ISSSTE. ACTUALMENTE CURSA EL DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA
SALUD EN EL CAMPO DISCIPLINARIO DE SALUD MENTAL PÚBLICA. UNIVERSIDAD
NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
YAMILE RAMOS, ADEHIRA

ZAVALA MEJÍA, GABRIELA RUBÍ

ZÚÑIGA GONZÁLEZ, JENNIFFER JACQUELINE

RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEM-
BRE”. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.

PRÓLOGO ...................................................................................................................... 11
CAPÍTULO GENERALIDADES EN PSIQUIATRÍA
I. PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA BÁSICA ................................................ 14

II. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA:
SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS Y SISTEMAS NOSOLÓGICOS
INTERNACIONALES ................................................................................................. 26
III. CLINIMETRÍA EN PSIQUIATRÍA ........................................................................ 36
IV. LAS PSICOTERAPIAS ............................................................................................... 44
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
I. DEPRESIÓN Y DISTIMIA ........................................................................................ 52

II. TRASTORNOS DEL ESPECTRO BIPOLAR .................................................. 62
III. TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL ............................................ 70
IV. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO CAUSADOS POR
AFECCIONES MÉDICAS ......................................................................................... 77
V. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO CAUSADOS POR
SUSTANCIAS/MEDICAMENTOS ....................................................................... 83
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y RELACIONADOS CON

FACTORES DE ESTRÉS Y TRAUMA
I. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA ....................................... 91

II. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN ................................. 97
III. TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL Y MUTISMO
SELECTIVO ...................................................................................................................... 103
IV. TRASTORNO DE PÁNICO Y AGAROFOBIA ............................................... 110
V. TRASTORNOS DISOCIATIVOS ............................................................................ 117
VI. TRASTORNOS SOMATOMORFOS ................................................................... 126
VII. FOBIAS .............................................................................................................................. 135
VIII. TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN ..................................................................... 145
IX. TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO Y TRASTORNO DE
ESTRÉS POSTRAUMÁTICO .................................................................................. 151
X. TRASTORNOS DE ANSIEDAD CAUSADOS POR
AFECCIONES MÉDICAS ......................................................................................... 159
XI. TRASTORNOS DE ANSIEDAD CAUSADOS POR
SUSTANCIAS/MEDICAMENTOS ........................................................................
ÍNDICE
164
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y OTROS

TRASTORNOS RELACIONADOS
I. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO ..................................................... 169

II. TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL .................................................... 177
III. TRASTORNO DE ACUMULACIÓN ................................................................... 184
TRASTORNOS PSICÓTICOS
I. ESQUIZOFRENIA ....................................................................................................... 191

II. TRASTORNOS ESQUIZOFRENIFORME ....................................................... 202
III. TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS ............................................................. 209
IV. TRASTORNO PSICÓTICO BREVE ..................................................................... 216
V. TRASORNO DE IDEAS DELIRANTES ............................................................. 223
VI. SÍNDROME DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS ATENUADOS .................... 230
VII. TRASTORNOS PSICÓTICOS CAUSADOS POR AFECCIONES
MÉDICAS .......................................................................................................................... 239
VIII. TRASTORNOS PSICÓTICOS CAUSADOS POR SUSTANCIAS/
MEDICAMENTOS ...................................................................................................... 245
IX. PSICOSIS ATÍPICAS ................................................................................................... 253
CAPÍTULO TRASTORNOS PSICOFISIOLÓGICOS
I. TRASTORNOS DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA ............................................. 260

II. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ............................... 266
III. TRASTORNOS SEXUALES .................................................................................... 274
IV. PARAFILIAS ................................................................................................................... 281
V. DISFORIA DE GÉNERO .......................................................................................... 290
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL

COTROL DE LOS IMPULSOS
I. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: CLÚSTER A .......................... 297
II. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: CLÚSTER B ......................... 303
III. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: CLÚSTER C ......................... 319
IV. TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS ............................ 329
TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS
I. DEMENCIAS .................................................................................................................. 337

II. SÍNDROMES DEL LÓBULO FRONTAL ......................................................... 345
III. DISCAPACIDAD INTELECTUAL ........................................................................ 352
IV. SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO ........................................................... 359
V. CATATONÍA .................................................................................................................... 369
MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS DE LAS
VI. ENCEFALITIS AUTOINMUNES .......................................................................... 374
VII. MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS DE LA EPILEPSIA ................. 383
VIII. MANIFESTACIONES PSIQUÁTRICAS DE LAS MENINGITIS ........... 394
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

SECUNDARIO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS
I. FUNDAMENTOS BÁSICOS DE LAS DROGODEPENDENCIAS .... 400

II. ALCOHOL ........................................................................................................................ 408
III. OPIÁCEOS ...................................................................................................................... 419
IV. COCAÍNA ......................................................................................................................... 426
V. CANNABIS ...................................................................................................................... 432
VI. ANFETAMINAS ............................................................................................................ 439
VII. ALUCINÓGENOS ........................................................................................................ 448
ÍNDICE
VIII. SOLVENTES VOLÁTILES ........................................................................................ 454
IX. FENCICLIDINA ............................................................................................................. 460
X. NUEVAS DROGAS SINTÉTICAS ........................................................................ 467
XI. OTRAS SUSTANCIAS CON POTENCIAL ADICTIVO .............................. 474
URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA
I. AGITACIÓN, COMPORTAMIENTOS VIOLENTOS

Y AUTOLESIONES ...................................................................................................... 484
II. INTERVENCIÓN EN CRISIS .................................................................................. 491
III. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN URGENCIAS ................ 497
IV. SUICIDIO .......................................................................................................................... 502
V. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TOXÍNDROMES ....................... 513
VI. SÍNDROME SEROTONINÉRGICO ................................................................... 526
VII. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO .................................................... 532
VIII. OTRAS REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS UTILIZADOS
EN PSIQUIATRÍA ......................................................................................................... 541
CAPÍTULO TEMAS ESPECIALES
I. DETERIORO COGNITIVO ASOCIADO A VIH ............................................ 549

II. PSICOFARMACOLOGÍA EN EL EMBARAZO
Y LA LACTANCIA ....................................................................................................... 556
III. PSICOFARMACOLOGÍA EN PACIENTES MÉDICAMENTE
ENFERMOS .................................................................................................................... 562
IV. ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL ................................... 574
V. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA .................................................................... 583
ÍNDICE
PRÓLOGO
Los trastornos mentales han adquirido en los dos últimos siglos un lugar pro-
tagónico en materia de salud pública, por su alta prevalencia. La afirmación
de la Organización Mundial de la Salud Mental “no hay salud, sin salud men-
tal”, adquiere un especial significado en este 2020, de frente a la gran pande-
mia generada por una nueva cepa de coronavirus llamado Covid 19, iniciada
en China a finales del año pasado y esparcida en los siguientes meses a más
de 200 países del todo el orbe. Sin exageración, podríamos afirmar que el no-
venta por ciento de los seres humanos tienen en este momento un grado de
afectación a su salud mental, que varía en intensidad y características, según
la circunstancia por la que transite. La cascada de fenómenos adaptativos
pata enfrentar la pandemia, y el lógico disparo de fenómenos psicopatológi-
cos nos ha puesto ante un reto de grandes proporciones. Este es un ejemplo
tácito de cómo una enfermedad contagiosa ha afectado el funcionamiento
de nuestra psique y nuestra mente. El confinamiento, la falta de contacto
social, el miedo de estar infectado o ser infectado, y las inevitables cicatrices
económicas que dejará esta pandemia, ha llevado a los profesionales de la
salud mental a estar en estado alerta y aprender de la presencia de particu-
lares fenómenos psicopatológicos. Si no nuevos, si inéditos para una genera-
ción de profesionales que no habían vivido una hecatombe de tal magnitud
Es por esto que adquiere especial relevancia un obra como la que ahora pre-
sento, la cual ha sido llamada por sus autores “Compendio de Psiquiatría
Clínica”. La literatura médica psiquiátrica en español, no es lo abundante que
todos quisiéramos. La historia y el desarrollo de las naciones de este último
siglo, ha llevado a que la mayoría de las publicaciones de carácter didáctico
educativo en medicina sea en idioma inglés, y la disciplina llamada Psiquia-
tría no es la excepción. De tal suerte que está inestimable obra viene a cubrir
un vacío editorial que celebramos en este momento difícil por la que transita
la estirpe humana.
Un grupo de jóvenes y entusiastas residentes que están muy cerca de con-

vertirse en nuevos soldados de la psiquiatría, formados en prestigiadas insti-
tuciones de la capital mexicana, dedicadas a la formación de recursos huma-
nos en esta especialidad, como son el Instituto Mexicano del Seguro Social
(en su mayoría) y de la Secretaria de Salud, coordinados por un brillante,
devoto y apasionado de la literatura médica, igualmente psiquiatra en for-
mación y residente de psiquiatría del Instituto Mexicano del Seguro Social,
el Dr. Carlos Armando Herrera Huerta, que tomó la iniciativa, junto con los

PRÓLOGO
primeros, de hacer una revisión exhaustiva y amplia sobre los temas más
relevantes y actualizados de la psiquiatría contemporánea y llevar a buen
puerto esta obra.
El compendio tienes entre otras cualidades, su claridad didáctica, que se re-

alza con una serie de imágenes y cuadros ilustrativos que facilitan al lector
la comprensión de los conceptos vertidos. La actualidad de sus conceptos
clínicos y nosológicos, partiendo de las últimas revisiones en taxonomía de
los trastornos mentales, hechas por las instituciones más prestigiadas en
el ramo, como son la Asociación Psiquiátrica Americana y la Organización
Mundial de la Salud. La edición a mi juicio es impecable y la amplitud y orga-
nización de los temas abordados, la hace una obra seria de consulta para es-
tudiantes de medicina, médicos familiares, psiquiatras, así como para todos
aquellos profesionales interesados en la prevención, tratamiento y rehabili-
tación de los trastornos mentales. Por otro lado, se cuenta con la participa-
ción de un excelente psiquiatra mexicano experto en trastornos del estado
de ánimo, el Dr. Adolfo Neri Hernández que también fungió como coeditor.
Sumados a los ya mencionados se contó con la colaboración para la estruc-

turación del texto, como editor otro residente del IMSS, el Dr. Juan Carlos
Mares Ramos y como co-editores la Dra. Elia Magallanes C. Jefe de Departa-
mento Clínico en el Hospital Psiquiátrico “Héctor Tovar Acosta”, la Dra. Fer-
nanda López L., la Dra. Elisa M. Gastelum Q. y la Dra. Yadira Alcántara C. todos
estos últimos también residentes en formación del IMSS. Por ultimo debo de
mencionar a la Lic. Alejandra A. Herrera Huerta por su excelente trabajo en el
diseño y edición final de este documento.
Para todos ellos mi reconocimiento y admiración. Estoy seguro que esta obra
será de utilidad para todos los hispanoparlantes que trabajan día a día en la
difícil tarea de tratar con enfermos mentales.
Dr. Enrique Camarena Robles

Presidente de la Asociación Iberolatinoamericana de Neurociencias y
Psiquiatría.

GENERALIDADES
EN PSIQUIATRÍA
I.
PSICOPATOLOGÍA
DESCRIPTIVA
BÁSICA
PSICOPATOLOGÍA
DESCRIPTIVA
BÁSICA
GENERALIDADES
• Los síntomas psiquiátricos son analizados bajo cuatro enfoques:

psicopatología descriptiva, teoría etiológica, patogénesis y taxonomía.
• Psicopatología descriptiva:
- Lenguaje de la descripción.
- Sistema descriptivo y cognitivo, ideado para captar aspectos de la
conducta anormal.
- Ciencia que deconstruye al ser humano en funciones psíquicas
analizables (percepción, memoria, conciencia, atención, juicio,
etcétera), en el contexto de una patología psiquiátrica.
• A su vez, la psicopatología se divide en dos categorías: explicativa
(psicodinámica, conductual) y descriptiva (observacional y
fenomenológica).
EL CONCEPTO DE • Criterio sociológico-interpersonal-

“NORMALIDAD PSICOLÓGICA” consensual: se considera normal
a aquel individuo que es
La concepción de normalidad en la capaz de “adaptarse”, desarrollando
disciplina médica, en palabras de modos de comportamiento espe-
Karl Jaspers, solo puede aducir “a rables, habituales y considerados
la media estadística”. Se sugieren como correctos por el grupo social
una gamma de criterios para deli- al que pertenece.
mitar a la normalidad psicológica:
• Criterio subjetivo-personal-
• Criterio estadístico: se considera intrapsíquico: la normalidad proviene
anormal todo aquello que se des- del propio individuo, que valora su
víe de la normalidad, es decir, estado de salud como normal o
lo que resulta poco frecuente. anormal, y lo expresa con su
conducta y verbalización de sus
pensamientos.

COMPENDIO DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA
LOS SÍNTOMAS MENTALES
El arte semiológico de la medicina En otras palabras, los síntomas son

realiza una clara distinción entre verbalizaciones de los estados psí-
“signos y síntomas”. El síntoma, en- quicos displacenteros que vivencia
tendido como aquello que verbaliza el paciente.
el paciente: dolor, inquietud, etcé-
tera. El signo, lo objetivable, lo que Los signos generalmente se em-
se encuentra en el plano físico de plean en materia de lo “conductual”:
la percepción y es susceptible a la la descripción de un paciente en un
cuantificación: estado de psicosis franca (grita alte-
soplos cardíacos, taquicardia, fiebre, cho, susurra, como si entablara diálo-
etcétera. En psiquiatría, la semántica go con sus alucinaciones auditivas).
de “signos y síntomas” precisa de
una serie de adaptaciones en tenor a Signos y síntomas serán recolecta-
lo que escruta: mente y psique. dos a través de la entrevista psiquiá-
tricay el examen mental.
La descripción que realiza el pacien-
te de un fenómeno mental “anor-
mal”, se denomina “síntoma”.
FUNCIONES PSÍQUICAS Y EXAMEN MENTAL
Exámen mental
Decontrucción de las funciones psíquicas
• Inspección (expresión facial, indumentaria, postura)

• Conducta psicomotora (marcha, motricidad)
Conciencia • Orientación • Atención • Comprensión • Lenguaje
• Contenido de pensamiento • Sensopercepción • Afectividad
• Rendimiento intelectual (evalúese: cálculo, abstracción, memoria)
• Juicio • Volición y conación • Proyección y planeación a futuro

El examen mental debe ser va- la experiencia vivencial del paciente

lorado como un recurso impres- ante la enfermedad.
cindible en la psiquiatría clínica.
Este método pretende plasmar lo Las funciones psíquicas que deberán
objetivable durante la entrevista estudiarse para realizar la consecuente
(signos conductuales) y obtener traducción clínica a síndromes, y
una descripción detallada, con la ulteriormente, a la clasificación
debida estructuración de la anam- nosológica del diagnóstico presunti-
nesis, para resumir en pocas palabras vo, se enlistan a continuación:
el estado interno (síntomas), que es
CONCIENCIA
es la capacidad del organismo para conocer las propias
experiencias y las de nuestro alrededor, junto a la posibilidad
de discernir la realidad interna como la externa. En pocas
palabras: “un estado en el que se es consciente de sí mismo y del
entorno” (Fish, 1967). Las alteraciones de la conciencia pueden dividirse
según la naturaleza de sus variables afectadas:
CUANTITATIVAS CUALITATIVO
implica una alteración del se refiere a los “estados de

nivel de conciencia en el perplejidad o crepuscula-
sentido vectorial o dimen- res”, afectan a la organiza-
sional: estado de alerta; ción psíquica y a la ampli-
letargia, somnolencia o so- tud del campo cognoscible.
por; obnubilación; estupor;
coma y muerte cerebral.

ALTERACIONES CUANTITATIVAS
DE LA CONCIENCIA Consideraremos una alteración en la
atención cuando el sujeto experimen-
ta cierto grado de incapacidad para
concentrarse en un objeto, de forma
ALERTA voluntaria. Una falla en la concentra-
ción nos habla de una incapacidad,
SOMNOLENCIA
pero en la retención de la atención.
OBNUBILACIÓN
• Sensopercepción: William James
ESTUPOR (1890) la define como la conciencia
de determinados objetos materia-
COMA les que se presentan a los sentidos.
Es importante diferenciar los dos
MUERTE CEREBRAL fenómenos insertos en la palabra
“sensopercepción”:
- Sensación: estimulación de los

órganos sensoriales.
• Atención: capacidad de seleccio- - Percepción: proceso altamente

nar la información sensorial en un complejo, constructivo, en el que se
momento determinado y de dirigir comienzan a integrar los datos
los procesos mentales. Es el enfo- sensoriales recibidos en la primera fase
que activo o pasivo de la conciencia de la “sensación”.
sobre una experiencia.
La alteración psicopatológica de
Otros conceptos clave ligados for- esta función va a depender de si el
zosamente a la atención son los de estímulo existe en la realidad in-
mediata del individuo (si lo percibe
alerta (respuesta fisiológica a la
un tercero). De allí parte la diferen-
entrada de estímulos), activación
ciación clásica de ilusión y alucina-
(preparación cognitiva para la ac-
ción: la primera es una percepción
ción), orientación (capacidad que distorsionada de un estímulo exis-
tiene el sujeto para situarse co- tente; la segunda, puede no exis-
rrectamente en tiempo y espacio, tir un estímulo real, o si existe, se
o lo que se denomina como orien- deforma por una grave alteración
tación alopsíquica, y respecto a la no solo en la percepción, si no tam-
propia identidad, o autopsíquica). bién en la imaginería de paciente.

Alucinación Tipos Modalidades
Auditivas
Pseudoalucinaciones Visuales
Alucinaciones funcionales Olfativas
Percepción sin objeto Alucinaciones reflejas Táctiles
Autoscopía Gustativas
Alucinaciones extracampinas Somáticas
Cenestésicas
Ilusión Tipos
Transformación de la Acabado
percepción. Afectivas
Percepción alterada de un estímulo Pareidólicas
existente (objeto)
• Memoria: procesos psicofisio- ñola (RAE) la define como “una facul-

lógicos que permiten al individuo tad psíquica por medio de la cual se
adquirir (de manera consciente e retiene y recuerda el pasado”. La me-
inconsciente), retener y utilizar (de moria puede clasificarse según dos
forma controlada o automática) una criterios: temporalidad y contenido.
experiencia. La Real Academia Espa-
Contenido Descripción
Episódica Recuerdos autobiográficos
Semántica Organización conceptual
Declarativa o explícita Accesible a la conciencia
Independencia de la recuperación cons-

Procedimental o implícita ciente o intencional (habilidades, destre-
zas físicas)

Temporalidad Descripción
- Duración y capacidad limitada

Memoria a corto plazo (inmediata) - Análisis y reproducción inmediata de la
información sensorial.
- Sistema activo de procesamiento de

información
- Conformada por tres componentes
Memoria operativa (trabajo) (Baddeley):
a) Ejecutivo central
b) Bucle fonológico
c) Agenda visoespacial
- Almacén permanente y de capacidad

ilimitada
Memoria a largo plazo - Recuerdos autobiográficos, conoci-
miento vivencial, lenguaje, elementos
semánticos
• Pensamiento: la RAE define al supone asociar una sola respuesta

pensamiento como “la potencia o (palabra o acción) con diversos estí-
facultad de pensar”. Lo conside- mulos (objetos o acontecimientos).
ramos la función más propia del Las alteraciones psicopatológicas de
hombre, trabaja con tres tipos de esta función psíquica se clasifican
vivencias teoréticas o cogniciones: en: trastornos formales o del cur-
los productos intuitivos o repre- so y trastornos del contenido (Fish).
sentaciones; los conceptos o cate- El estudio del pensamiento se rea-
gorías abstractas y los juicios (F.L. liza a través del análisis del discurso.
Ruch y P.G. Zimbardo). El concepto

Transtorno del pensamiento Descripción
Deficiencias en la inferencia deductiva,

inductiva y de solución de problemas
Curso (Tipos: descarrilamiento, pobreza del
habla, ilogicidad, circunstancialidad, tan-
gencialidad, perseveración, neologismos
y bloqueo del pensamiento)
Trastorno de las creencias.

Contenido (Tipos: delirios, ideas deliroides, obsesivas
y sobrevaloradas)
• Lenguaje: es la capacidad para utilizar un sistema de símbolos

hablados, escritos o híbridos, incluyendo la morfología, sintaxis, semántica
y la pragmática. Las alteraciones pueden clasificarse entres grandes
categorías etiológicas:
Etiología Tipos
Afasia
Anartria
Orgánica (alteración en el SN) Alexia
Agrafia
Disfasia adquirida
Retraso simple del habla

Disfasia evolutiva
Funcional (Sin alteración en el SN) Dislexia evolutiva
Dislalia funcional
Disfemia o tartamudez (espasmofemia)
Disfonía
Es un rasgo secundario de patologías

Secundarias primarias (discapacidad intelectual,
trastorno del espectro autista, epilepsia,
etcétera)

• Afectividad: el afecto es el conjunto de estados y tendencias que

el sujeto experimenta de manera propia e inmediata, en el plano de la
subjetividad, que tiene una repercusión en su personalidad y compor-
tamiento. Ánimo y afecto son estados duraderos y carentes de objeto, ca-
paces de proporcionar al individuo una especie de tono emocional previo.
Componentes
Descripción
de la afectividad
Respuesta afectiva interna que se va acompaña de

Emoción experiencias somáticas (sistema nervioso vegetativo)
y que se producen reactivamente a una experiencia
interna o externa.
Sentimiento Estado afectivo complejo y estable, que perdura en el

tiempo y que es menos intenso que las emociones.
Respuesta emocional que se origina en el momento

Afecto presente y se objetiva mediante la expresión facial. Se
asocia a una idea o a una representación mental.
Estado emocional basal del individuo que se equipara

Humor con el estado de ánimo.
Sintomas
Descripción
del afecto
Paratimia positiva Variante patológica del humor en la que el sujeto se

(manía o alegría patológica) mantiene en un estado eufórico e hiperactivo.
Estado del afecto con tendencia a la tristeza (hiporre-

Paratimia negativa actividad a los estímulos placenteros), generalmente
(humor depresivo o tristeza acompañado de síntomas somáticos (disminución de
patológica) la energía corporal).
Incapacidad del sujeto en la experimentación de reac-

Indiferencia afectiva ciones afectivas al relacionarse con el exterior.
Embotamiento Ausencia de reacciones afectivas significativas.
Anhedonia Incapacidad para experimentar placer.
Síndrome: estado de ánimo depresivo, ansiedad e

Disforia inquietud.

Función Alteración psicopatológica Ejemplos clínicos

psíquica
Cuantitativas: Cualitativas: Síndrome confusional agudo
Letargo Estados crepusculares Estados disociativos
Sopor
Conciencia Obnubilación
(estrechamiento del campo Síndromes demenciales
Estupor de la conciencia por cargas avanzados

Coma afectivas excesivas)
Muerte encefálica
Desorientación en las siguientes esferas: Síndrome confusional agudo

Persona (identidad, memoria biográfica) Estados disociativos
Orientación Tiempo (ubicación cronológica) Síndromes demenciales desde grados
Lugar (ubicación geográfica) sintomáticos leves
Amnesia retrógrada Encefalopatía de Wernicke (fase aguda)

Amnesia anterógrada Síndrome de Korsakoff (fase crónica)
Memoria Amnesia global transitoria Síndromes demenciales
Accidentes isquémicos transitorios
Curso: Contenido: Proceso: Esquizofrenia

Asociaciones laxas Ideas deliroides Fuga de ideas (síntomas de primer orden: robo, divulga-
Descarrilamiento Ideas delirantes Bloqueo del ción e inserción del pensamiento, percep-
Incoherencias Ideas sobrevalo- pensamiento ciones delirantes)
Pensamiento Tangencialidad radas Bradipsiquia Trastorno afectivo bipolar
Circunstancialidad Ideas obsesivas Pobreza del con- (manía: tangencialidad, verborrea)
Esquizofasia (ensala- Ideas fóbicas tenido (concretis- Depresión
da de palabras) mo intelectual) (empobrecimiento del contenido, bradipsi-
Mutismo Perseveración quia, mutismo)
Sobreinclusión
Verborrea
Contenido del curso: Investigar las potenciales etiologías en las

Incoherencia (alteraciones alteraciones psicopatológicas del lenguaje:
Producción del discurso:
sintácticas y semánticas del Orgánicas: afasia de Wernicke, Broca y
Afasia
Lenguaje lenguaje) global
Disfasia
Incongruencia (escala o nula Funcionales: retraso simple del habla (dis-
Anartria
incongruencia con la realidad capacidad intelectual, autismo, epilepsia)
inmediata)
Tristeza: (patológica: estados afectivos de matiz depresivo: Depresión

implica fallas en otras funciones psíquicas) Trastorno afectivo bipolar, episodio actual
Manía (alegría patológica: elevación del estado de ánimo: se maníaco
acompaña de aumento en la actividad dirigida, reducción de la Esquizofrenia
necesidad de dormir) Trastornos de la personalidad (embota-
Hipomanía (elevación del estado de ánimo, pero con un grado miento-aplanamiento afectivo: esquizoide;
Afecto de disfunción general menor a la manía) disonancia ideo-afectiva: trastorno de ines-
Embotamiento-aplanamiento afectivo (esquizofrenias crónicas, tabilidad emocional de la personalidad)
depresión melancólica, efectos secundarios de neurolépticos,
estados demenciales avanzados)
Disonancia ideo-afectiva (incongruencia entre lo verbalizado
como estado de ánimo actual y su expresividad física)
Síntomas positivos en una psicosis del

Alucinaciones (auditivas, visuales, olfativas, táctiles, cenestésicas) espectro esquizofrénico
Sensopercepción Ilusiones (acabado, afectivas, pareidólicas) Manía con síntomas psicóticos
Pseudoalucinaciones Depresión con síntomas psicóticos
Psicosis inducida por sustancias
Modalidades: Correspondencia con la realidad: Psicosis

Juicio Autocrítico Fuera del marco de la realidad Depresión/ Manía
Heterocrítico Fallas adaptativas Trastornos de la personalidad
Catatímico (alteraciones del afecto)


REFERENCIAS
1) Patiño, J.L. (1990). Psiquiatría clínica. México: Salvat

2) Berrios, G.E. (2018). Historia de los síntomas de los trastornos mentales.
México: Fondo de Cultura Económica
3) Pozo Tajima, K. . (2016). APIR Manual de Psicopatología. España: Iceberg
Visual Diseño.
4) Oyebode, F. (2019). Sims, síntomas mentales: manual de psicopatología
descriptiva (6ª ed.). Barcelona, España: Elsevier España.

II.
CLASIFICACIÓN
Y DIAGNÓSTICO
EN PSIQUIATRÍA
CLASIFICACIÓN
Y DIAGNÓSTICO
EN PSIQUIATRÍA
GENERALIDADES
• Los sistemas de clasificación diagnóstica permiten crear un lenguaje

general o universal para entender las características particulares de
una enfermedad o trastorno.
• La clasificación diagnóstica en psiquiatría es netamente descriptiva,

ateórica, dado que el conocimiento etiológico aún es escaso.
• Pinel introdujo el término de nosografía: carácter lógico, homogéneo,

científico y razonable de una clasificación. Su primera clasificación de
enfermedades mentales contemplaba a la manía, melancolía, demen-
cia e idiocia.
• Emil Kraepelin se considera el pionero de la psiquiatría descriptiva. En

tenor al tipo de pacientes que trataba, realizó una categorización de la
psicosis en tres grupos nosológicos: a) psicosis orgánicas, nutricionales
e infecciosas; b) demencia precoz (Bleuler la llamaría esquizofrenia) y
locura maníaco-depresiva; b) psiconeurosis. Kraepelin resaltó la impor-
tancia de la observación minuciosa y sistemática para diferenciar las
entidades patológicas de cada paciente.
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN guaje comprensible y generalizable.

b) En el caso de la psiquiatría, dife-
Sistematizar la clasificación de una renciar las particularidades de cada
serie de objetos cognoscibles (enti- trastorno para facilitar la compren-
dades diagnósticas), pretende cum- sión de su proceso natural y enfocar
plimentar con los siguientes propósi- las líneas terapéuticas a los síntomas
tos ontológicos: nucleares.
c) Determinar la etiología y los prin-
a) Sintetizar las características de las cipios fisiopatológicos de las enfer-
entidades clínicas, utilizando un len- medades, aunque en psiquiatría esto

aún se encuentra en estudio, por lo fermedades Mentales (DSM son sus

que es sumamente útil diferenciar a siglas en inglés). Ambas clasificacio-
los trastornos mentales para su estu- nes contienen bases ateóricas puesto
dio particular. que no se mencionan la etiología o
Existen dos sistemas internacionales proceso fisiopatológico (salvo los de-
que contienen una categorización nominados orgánicos, que denotan
exclusiva de las enfermedades men- una base lesional o biológicamente
tales: la Clasificación Internacional identificable). La descripción de los
de Enfermedades (CIE) y el Manual trastornos psiquiátricos se realiza con
Diagnóstico y Estadístico de las En- agrupaciones sintomáticas comunes.
Categorías diagnósticas del DSM-5

Trastornos del neurodesarrollo
Espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastorno bipolar y trastornos relacionados Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés Trastornos disociativos
Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados
Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos
Trastornos de la excreción
Trastornos del sueño-vigilia
Disfunciones sexuales
Disforia de género
Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta
Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
Trastornos neurocognitivos
Trastornos de la personalidad
Trastornos parafílicos
Otros trastornos mentales
Categorías diagnósticas de la CIE-10

Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes
Trastornos del humor (afectivos)
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores
somáticos
Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
Retraso mental

SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS comotricidad (hipoactividad, enlen-

tecimiento mental, o bien, aumento
La descripción de un número finito de la motricidad cuando coexiste con
de síntomas mentales da como resul- un síndrome ansioso), reducción de
tado la conformación de los “grandes apetito o aumento del mismo, alte-
síndromes psiquiátricos”. La priori- raciones en el sueño (hipersomnia o
zación sindromática de los trastor- insomnio) o quejas somáticas inespe-
nos mentales permite al clínico situar cíficas. Un síndrome depresivo severo
cada entidad en un gradiente de gra- puede acompañarse de un síndrome
vedad, contemplando la afectación psicótico.
del nivel de funcionamiento en el
individuo y su calidad de vida. Cabe • Síndrome maníaco: los síndromes
aclarar que los síndromes psiquiátri- del afecto suelen considerarse “pola-
cos no contemplan elementos como res”: la depresión en el polo inferior y
una cantidad específica de síntomas la manía en el polo superior. El ánimo
o la temporalidad de presentación de es hipertímico, es decir, el individuo
los mismos: todo queda en el plano experimenta una expansividad aní-
de lo observable, aquello susceptible mica patológica, escasa o nula nece-
a la descripción verbal y fenomenoló- sidad de dormir (no hay cansancio, ni
gica, considérese la antesala al diag- debilitamiento físico), una gran pro-
nóstico nosológico. A continuación, ducción verbal (es parlanchín, con un
mencionamos los síndromes psiquiá- discurso de circunstancial a tangen-
tricos fundamentales y comunes en cial), sensación de aceleración psico-
la práctica diaria: motora, exhibiendo actitudes mega-
lomaníacas, con excesiva confianza e
• Síndrome depresivo: la tristeza pa- hiperfamiliaridad con extraños. Suele
tológica (profunda y excesivamente realizarse una clara distinción según
reactiva a estímulos desagradables su gravedad y evolución temporal un
y en casos más severos, a estímulos tanto arbitraria: en manía (más seve-
neutros) y la incapacidad para expe- ra, mayor a una semana) e hipoma-
rimentar placer son los elementos nía (menos severa, el individuo inclu-
nucleares. El humor depresivo y la an- so suele ser excesivamente funcional
hedonia marcada pueden llevar a al- y exitoso, con una duración menor a
teraciones severas en el contenido del una semana). El síndrome maníaco,
pensamiento, como ideas de minus- al igual que la depresión, en sus esta-
valía, culpa y suicidas. Generalmente, dios de mayor severidad sintomática
estos dos síntomas vienen acompa- puede coexistir con un síndrome psi-
ñados de un cortejo psicosomático cótico.
amplio, como alteraciones en la psi-

• Síndrome ansioso: la hiperactiva- Sin embargo, el gradiente de severi-

ción (hipervigilia, insomnio, inquie- dad lo lleva rápidamente a un des-
tud motriz y síntomas autonómicos, gaste crónico que lo inhabilita. Cuan-
como taquicardia, diaforesis, náuseas, do ambos síndromes se presentan
tensión muscular) y un patrón de pre- suele utilizarse la denominación de
ocupación generalizada (excesiva, sin “síndrome mixto ansioso-depresivo”.
un foco específico) son elementos tí-
picos en este síndrome. Como se hizo
mención en el síndrome depresivo,
generalmente ambos coexisten, in-
cluso algunos hablan de un continuo:
la depresión, en su evolución natural
se acompaña de síntomas ansiosos, y
viceversa. El síndrome ansioso puede
ser funcional en un inicio, ya que le da
al individuo una sensación de control
en sus actividades y una fatiga com-
pensada con el aumento del arousal.

• Síndrome demencial: implica una • Síndrome confusional agudo: se

afectación de la integridad intelecti- presenta una alteración de carácter
va, observable por terceros dado que cualitativo de la conciencia (fluctua-
su funcionalidad sociofamiliar es po- ciones durante el día, que van desde
bre. A diferencia de otros síndromes una obnubilación a estados hipera-
que alteran las funciones intelectua- lertas), y que, algunos autores, adu-
les, el síndrome demencial resulta de cen que se debe principalmente a
un proceso crónico, gradual, que es una severa deficiencia de la atención.
posible adjudicarlo a algún proceso El paciente va perdiendo su relación
fisiopatológico (vascular, neurodege- con el medio, enturbiándose así el
nerativo o mixto). Las fallas van desde campo de su conciencia al presentar
la memoria, cálculo, juicio y el pensa- síntomas psicóticos (alucinaciones,
miento abstracto. En estadios avan- ideas delirantes). El paciente con un
zados puede observarse una psicosis cuadro confusional agudo suele tener
manifiesta, cuyos síntomas son difu- exacerbaciones sintomáticas noctur-
sos e inconsistentes, y una alteración nas. Este síndrome tiene una estricta
cualitativa de la conciencia. Es nece- relación con alguna condición médi-
sario diferenciar este cuadro clínico ca y/o farmacológica. A todo paciente
de un síndrome depresivo, recorde- con un síndrome confusional agudo
mos que la psicomotricidad también se le debe identificar el proceso etio-
se ve afectada cuando los síntomas patológico que lo desencadena.
guía (ánimo triste y anhedonia) se
agudizan.
Síndrome confusional hiperactivo
Funciones mentales: Funciones psíquicas:

Nivel de conciencia: Estado de ánimo:
Fluctuante (periodos de vigilia Irritable a hipotímico
íntegra hasta presentarse Sensopercepción:
somnoliento a obnubilado) Alucinaciones auditivas y/o
Orientación: inician con visuales o bien, ilusiones,
confusión temporal y espacial, ambos fenómenos mal
Síndrome para después pasar a una estructurados inconstantes
confusional mixto desorientación global con Contenido del pensamiento:
pérdida del autoconocimiento Suelen presentar ideas
de la identidad. delirantes de daño, son
*Fluctuaciones Atención: comunes los delirios
sintomáticas a
lo largo del día
Fluctuante (de la euprosexia a ocupacionales
la disprosexia) Psicomotricidad:
Cálculo, memoria, abstracción: aumentada, disminuida o
con fallas de leves a severas. fluctuante
Síndrome confusional hipoactivo

• Síndrome psicótico: la psicosis comórbidamente con el síndrome

constituye un síndrome disruptivo, depresivo y ansioso.
incapacitante, compuesto por altera- • Síndrome conversivo: los síntomas
ciones del pensamiento, la sensoper- somáticos pueden encuadrarse de
cepción, el afecto y la personalidad, tal forma que hagan pensar al clíni-
que ulteriormente llevan al individuo co en una enfermedad neurológica,
a perder el contacto con la realidad. dada su aparición abrupta: pérdida
Vista desde una perspectiva fenome- de la visión, parálisis de los miembros
nológica, la psicosis engloba una se- u otros síntomas neurológicos. A la
rie de manifestaciones sintomáticas exploración no suelen encontrarse al-
características: teraciones que expliquen estos sínto-
mas, de igual forma, los paraclínicos
1) Existe un grave compromiso de la no develan daños estructurales ni
personalidad que deviene en la pér- funcionales. Se cree que la patogé-
dida de la función psicosocial por una nesis de estos síndromes viene dada
conducta errática; por una incapacidad de integrar a la
2) Hay pérdida del juicio de la realidad conciencia estímulos de conflictos no
y alteración del pensamiento lógico; resueltos.
3) Trastornos evidenciables en las es-
feras intelectual, afectiva y volitiva;
4) Con frecuencia existen trastornos
en el contenido y curso del pensa-
miento, acompañado de una serie de
experiencias alucinatorias o ilusiones
patológicas;
5) y finalmente, la conciencia se en-
cuentra clara, con una pobre intros-
pección de la enfermedad.
• Síndrome somático: consiste en

una serie de molestias somáticas di-
fusas, inespecíficas, que no tienen
una base lesional o biológica identi-
ficable. Es típico el cansancio gene-
ralizado y el dolor muscular. El inicio
de los síntomas, o la exacerbación
de los mismos, se ve claramente re-
lacionado con factores emocionales
estresantes. Es común encontrarlo

PROCESO DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA
La integración diagnóstica en psiquiatría precisa de las siguientes fases

de anamnesis:
Se procede a realizar un interrogatorio clínico clásico, desde los datos de identificación del individuo,
Elaboración de la
sus antecedentes médicos de importancia (incluyendo la historia familiar de padecimientos
ficha médica
neuropsiquiátricos y antecedentes personales de traumatismos y patrón de consumo de sustancias
psicoactivas).
A través del interrogatorio dirigido a la detección de síndromes psiquiátricos, se deberán rescatar los
siguientes elementos:
a) Psicobiografía, que contempla el estado de neurodesarrollo, desempeño académico y calidad

conductual en la etapa escolar, historial laboral, número de relaciones sentimentales y el tipo de
interacción con los integrantes de su núcleo familiar.
b) Salud mental previa, donde será relevante detectar si el paciente ya había presentado en el pa-
Entrevista
sado sintomatología psiquiátrica, detallando qué factores psicosociales y/o biológicos estuvieron
psiquiátrica
involucrados, la temporalidad e intensidad de los síntomas y si recibió algún tipo de interven-
ción especializada (psicofarmacológica y psicoterapéutica).
c) Padecimiento actual, que detalla el estado sintomático del individuo que lo llevó a requerir de
la atención médica-psiquiátrica. En este apartado deberá interrogarse propositivamente en qué
momento iniciaron los síntomas y si ha existido una escalada en la gravedad de los mismos; y si
existen factores psicosociales que estén desempeñándose como desencadenantes. Preguntar
también si han recibido algún tipo de tratamiento (detallar qué tipo, dosis, adherencia y res-
puesta en la mejoría sintomática).
Una descripción detallada del estado psíquico del paciente. Resulta imprescindible para el
Examen mental
diagnóstico psiquiátrico.
Se integrarán todos los datos recogidos durante la valoración psiquiátrica. Es importante que este
apartado sea redactado con una impecable coherencia sintáctica para que sea inteligible para el
lector. La descripción de los síntomas se hará en orden cronológico y explicando cuáles son los
diagnósticos sindromáticos identificados. Deberá hacerse mención de las clinimetrías aplicadas.
Análisis
Posteriormente, se utilizarán las categorías diagnósticas de algún sistema de clasificación
internacional (el de mayor uso es la CIE-10), y se hará mención de los criterios diagnósticos cumplidos,
la temporalidad y la gravedad e impacto en el funcionamiento del individuo. También deberá
incluirse el tipo de tratamiento que se empleará (qué objetivos terapéuticos se persiguen)
y el pronóstico.
Mencionar si el individuo requiere de manejo ambulatorio u hospitalario. La justificación de cada

modalidad deviene de la integración diagnóstica y el nivel de gravedad de los síntomas. Son motivos
de hospitalización psiquiátrica:
a) Cuadros psicóticos agudos de etiología primaria (reactivaciones severas).

Deberán descartarse causas médicas en episodios psicóticos de primera vez (condiciones
Plan
neuroinfecciosas, metabólicas, tóxicas, etcétera) y en pacientes con algún trastorno psicótico crónico
conocido que presente una exacerbación acompañada de algún cambio en el estado clínico global. Si
se sospecha de alguna condición médica que esté causando el cuadro, deberá realizarse un protocolo
médico completo: historia clínica, exploración neurológica, signos vitales, pruebas de laboratorio

(incluyendo toxicológicos) y estudios de neuroimagen.

b) Episodios depresivos mayores con alto riesgo suicida (aplicar clinimetrías, como la escala de
SAD PERSONS)
c) Episodios de hipomanía con alto riesgo de viraje e insuficiente soporte social
d) Episodios maníacos con o sin psicosis
e) Trastornos de ansiedad severos (crisis de pánico frecuentes e intensas con rumiación suicida
y escasa respuesta al tratamiento)
f) Trastorno obsesivo compulsivo con pobre o nula introspección de la enfermedad
g) Trastornos graves de la personalidad con alto riesgo suicida y/o comportamiento violento; es
habitual encontrar otros trastornos, como el de consumo de sustancias.
h) Trastornos demenciales con alteración en la conducta (deberá descartarse antes del interna-
miento un cuadro confusional agudo comórbido)
i) Trastornos de la conducta alimentaria (principalmente aquellos que se manifiesten con un
episodio del afecto y/o un trastorno de la personalidad comórbido, dado que presenta un alto
riesgo de incumplimiento terapéutico)
j) Conductas o riesgos suicidas: se deberá manejar en medio hospitalario los pacientes con
puntajes altos en las clinimetrías dirigidas a evaluar el riesgo suicida, así como una evaluación
multidimensional y particular del paciente (número de intentos previos y la gravedad, autole-
siones, síntomas del afecto y/o de ansiedad presentes, pensamiento e intencionalidad suicidas,
soporte familiar y estado de salud general).
También deberá especificarse qué tipo de tratamiento farmacológico recibirá el paciente, detallando
dosis y horario.

REFERENCIAS
1) Pozo Tajima, K. (2016). APIR Manual de Psi-

copatología. España: Iceberg Visual Diseño.
2) Chinchilla, A. (2010). Aproximaciones nosológicas, cri-
terios de ingreso y derivación y variables clínico-epidemio-
lógicas que conviene tener en cuenta. En Manual de urgen-
cias psiquiátricas (17-24). Barcelona, España: Elsevier Masson.
3) Patiño, J.L. Confusiones mentales y psicosis. En: Huesca La-
gunes, D (2 da ed.) Psiquiatría Clínica. México: Salvat; 1990. p. 101.
4) Barcia, D., Rojo Rodes, J. E. Vallejo Ruiloba, J. (2000).
Clasificaciones en psiquiatría. En Tratado de Psiquia-
tría (147-155). Madrid, España: S.A. ARAN EDICIONES.

III.
CLINIMETRÍA
EN PSIQUIATRÍA
CLINIMETRÍA
EN PSIQUIATRÍA
DRA. JESSICA JUÁREZ UGALDE
Una escala es un conjunto de cate- ción clínica es; detectar una condi-
gorías que definen una variable. Si ción en un grupo de población, con-
consideramos que durante una eva- firmar o excluir la condición, medir
luación el asignar un valor determi- la intensidad de la misma y evaluar
nado de acuerdo a reglas o criterios la evolución tras la aplicación de un
establecidos se le denomina “medir”, tratamiento farmacológico o psicote-
entonces podemos medir cualquier rapéutico.
evento o característica, incluyendo el
estado clínico de los pacientes. La evaluación de la sensatez de un
instrumento debe contener; la justifi-
Los criterios establecidos que se em- cación y el propósito, validez de apa-
plean para definir las variables se ba- riencia, validez de contenido, formato
san en el DMS 5 o CIE-10 y en otros y facilidad de uso.
casos la demarcación de categorías
se deja al juicio clínico. El primer nivel de evaluación psiquiá-
Esto lo podemos hacer mediante es- trica es el nivel categórico y la más
calas que poseen variables cuanti- sencilla de las categorías es la presen-
tativas y cualitativas. En su mayoría cia o ausencia de un trastorno, para
reportan los resultados en frecuen- esto se requiere de la entrevista psi-
cias, porcentajes y proporciones. En quiátrica basada en la Clasificación
general poseen información obteni- internacional de enfermedades y de
da mediante preguntas o reactivos, la asociación psiquiátrica americana
estos pueden ser auto-aplicables o en su versión 5.
hetero-aplicables.
Se puede utilizar entrevistas ya esti-
Las evidencias incluidas son la intrín- puladas por ejemplo;
seca o proximal y la extrínseca y distal.
La primera se refiere a la descripción • La entrevista clínica estructurada
directa del fenómeno observado y la del DMS 5, SCID.
segunda a la que refleja una conse- • La cédula para la evaluación clínica
cuencia indirecta del fenómeno ob- en neuropsiquiatría o SCA.
servado. • La cédula para los trastornos afecti-
vos y la esquizofrenia SADE.
El objetivo de las escalas de evalua- • La cédula de entrevista diagnóstica

DIS. aplicación de una entrevista estruc-

• La entrevista diagnóstica compues- turada; La entrevista Clínica estruc-
ta internacional CIDI. turada (SCID) o la Entrevista para la
• La entrevista de trastornos mentales evaluación clínica en neuropsiquia-
en atención primaria PRIME-MD tría (SCAN). Con los instrumentos que
evalúan dimensionalmente la depre-
Una vez categorizado el padecimien- sión se puede diagnosticar con base
to se puede evaluar por dimensiones. en un punto de corte establecido.
DEPRESIÓN Y ANSIEDAD A continuación se muestran algunos

instrumentos para la evaluación de la
La forma más confiable para esta- depresión.
blecer el diagnóstico es mediante la
INSTRUMENTOS DESARROLLADOS PARA EVALUAR LA DEPRESIÓN
Instrumento Mide Población Aplicación #

reactivos
Escala de depresión Efecto del Pacientes Clínico 17

Hamilton (1960) tratamiento deprimidos
Escala de Raskin (1970) Respuesta Pacientes

al tratamiento deprimidos Clínico 3
hospitalizados
Montgomery-Asberg Respuesta Pacientes Clínico 10

(1979) al tratamiento deprimidos
Cuestionario de Beck Intensidad de Pacientes Autoaplicacble 21

(1961) la depresión psiquiátricos
Escala de depresión del

centro de estudios Tamizaje (sensible Población Autoaplicable 20
epidemiológicos CES-D a los cambios en general
(1977) el tiempo)
Escala de depresión de Intensidad de Pacientes Autoaplicable

Carroll (1981) la depresión deprimidos 52
Una
Inventario de síntomas Intensidad de Pacientes autoaplicable 28
de depresión (Rush y la depresión deprimidos y la otra
cols. 1985) calificada por
un clínico

OTROS INSTRUMENTOS
Cuestionario de salud Identifica la presencia de Autoaplicable 5 preguntas

mental 5, MHI-5 depresión en pacientes que
acuden a un servicio de primer
nivel de atención.
Detecta trastornos que incluyen:
Depresión mayor, trastornos
afectivos generales y trastornos de
ansiedad.
Escala de ansiedad de Ansiedad global incluyendo Clínico 14 reactivos.

Hamilton síntomas cognitivos y somáticos.
Inventario de ansiedad Evalúa la ansiedad enfocándose a Autoaplicable 21 reactivos.

de Beck los síntomas somáticos.
Escala de ansiedad Entrevista semi estructurada que

social de Liebowitz evalúa la fobia social e acuerdo a Clínico 24 variables.
los criterios del DSM.
Escala de Yale Brown Mide síntomas obsesivos, Clínico 10 variables

compulsivos y su severidad.
SÍNTOMAS PSICÓTICOS
delirantes. Los instrumentos que se
Estos instrumentos sirven para eva- han empleado con más frecuencia:
luar a los pacientes con esquizofrenia Escala breve de apreciación psiquiá-
y trastornos esquizoafectivos, esqui- trica (BPTS) y la escala de síntomas
zofreniformes, psicóticos breves o positivos y negativos (PANSS).
Escala Mide Evalúa Variables
Escala breve de Evalúa varios síntomas de

apreciación psiquiátrica los trastornos mentales, Clínico. 18
(BPTS) (1962) pero, principalmente, los
síntomas psicóticos.
Severidad de los distintos

Escala del síndrome síntomas presentes en la
positivo y negativo. esquizofrenia, además de Clínico. 30
(PANSS 1987) que permite evaluar los
cambios en respuesta al
tratamiento.

Escala para valoración de Manía
Escala para valoración de Manía

Escala para valoración de Mide la gravedad de manía 11 variables.
Manía de Young y cols. (1978) y determina el efecto del trata
MRS miento sobre los síntomas.
Escala para valoración de movimientos anormales

Se centra en la evaluación de efectos secundarios de los neurolépticos.
Escala Mide Evalúa

Simpson-Angus Marcha, caída del brazo, Clínico
hombro, codo, muñeca, nuca
rueda dentada, balanceo de la
pierna, temblor, salivación,
acatisia y aquinesia.
DiMascio Expresión facial, temblor, Clínico.

aquinesia, rigidez, acatisia,
distonia.
Evaluación de calidad de vida
Escalas de calidad de vida

Escala de calidad de vida de 8 dimensiones. Instrumentos
Dunbar. Bienestar psicológico. autoaplicable.
Bienestar físico. Dos subescalas.
Ánimo. a) Calidad de vida
Locus de control. actual.
Relaciones sociales. b) Calidad de vida
Empleo. ideal.
Actividades de interés. Cada una de ella con
Aspecto económico. 23 reactivos.
Cuestionario de calidad de Explora el grado de satisfacción

vida y satisfacción de que experimentan los pacientes 93 reactivos.
ENDICOT en varias áreas de su funciona- Escala autoaplicable.
miento diarios.
Lista para evaluar la calidad Calidad de vida material, conoci- Hetero o

de vida de los enfermos es mientos, educación, recreación, autoaplicable.

quizofrénicos. MALM, 1981. relaciones humanas, dependencia,

experiencias internas, atención
médica, recreación, trabajo,
religión,
Entrevista para evaluar la Situación en la vida, familia, Autoaplicable.

calidad de vida Anthony F. relaciones sociales, actividades
Lehman (1982, 1983). recreativas, trabajo, finanzas,
seguridad personal y salud.
Evaluación internacional de la Autoaplicable.

Cuestionario de calidad de calidad de vida, investigar y com 26 variables.
vida de la OMS (1991) parar la calidad de vida entre
diferentes culturas que fuera
aplicable en diferentes
enfermedades, diferentes estratos
socioeconómicos y en todos los
grupos de edad.
ESCALAS EN GERIATRÍA • Evaluación mental abreviada

(Hod-kinson).
Batería recomendada: • Escala geriátrica de depresión. (Ye-
savage).
• Índice de Barthel: funcionamiento • Escala moral del Centro geriátricos
no en comunidad sino en institucio- de Filadelfia: satisfacción con la vida
nes. y aspectos morales.
Evaluación del área cognitiva

Examen mental breve (Mini-mental-state Diagnóstico sugestivo de demencia en
examination) Folstein 1975. estudios epidemiológicos en comunidad
y para la evaluación del efecto de una
Examen mental abreviado (Hodkinson intervención.
1972)
Sensible para detectar alteraciones de la
Examen mental breve.(F. Folstein y Susana función cognitiva.
E. Folstein. 1973).
Depresión geriátrica
Escala de depresión geriátrica GDS. Identifica a pacientes adultos mayores con
(Yasavaje y Brink 1983) depresión.

Evaluación del funcionamiento

Cédula de evaluación de recursos y Cuestionario de evaluación funcional
servicios para ancionos. (1970) multidimensional: evalúa funcionamiento
físico, psicológico y social.
Cuestionario de evaluación de servicios;
evalúa el uso de servicios

REFERENCIAS
1. M. C.Lara M. PAC Psiquiatría 4. Guía de evaluación clínica psiquiátrica.

Libro 3. P. 121-205. 2003
2. Bech P, Rafaelsen O. The use of rating scales exemplified by compari-
sion of the Hamilton and Bech. Rafaelsen melancolía scale. Acta Psychiatr
Scand 62 (supl 285) 128-132 1980.
3. Organización Mundial de la Salud. Invertir en Salud Mental. Ginebra:
OMS, 2004.
4.K.M. Scott, R. Bruffaerts, A. Tsang, J. Ormel, J. Alonsoe, M.C. Angermeyer,
C. Benjet, E. Bromet, G. de Girolamo, R. de Graafj, I. Gasquet, O. Gureje, J.M.
Haro, Y. He, R.C. Kessler, D. Levinson, Z.N. Mneimneh, M.A. Oakley Browne
, J. Posada-Villa, D.J. Stein, T. Takeshima, M. Von Korff Depression– anxie-
ty relationships with chronic physical conditions: Results from the World
Mental Health surveys Journal of affective disorders 103 (2007) 113.120

IV.
LAS
PSICOTERAPIAS
LAS
PSICOTERAPIAS
GENERALIDADES
• Tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios

psicológicos para ayudar a resolver problemas humanos en el contex-
to de una relación profesional.
• Tratamientos que operan mediante procedimientos psíquicos, recu-

rren a la interrelación entre terapeuta y paciente y están mediatizados
por el lenguaje.
• Tratamiento por métodos psicológicos
LAS PSICOTERAPIAS y alteraciones en la vinculación inter-

personal.
Existen tantos enfoques psicotera-
péuticos como tipos de pacientes. La ELEMENTOS CLAVES EN EL
diversidad responde a la pluralidad PROCESO PSICOTERAPÉUTICO
de cogniciones (interpretación de la
realidad) y tipos de problemas (tras- a) Recolectar información: realizar
tornos mentales) que pueden pre- una entrevista clínica, con interés en
sentársenos en la consulta. Aunque la recogida de información esencial
la relación médico-paciente suele ser para la psicoterapia (datos persona-
terapéutica desde el primer contacto les, motivo de la consulta, situación
(transmisión de cierta sensación de actual del problema, antecedentes
autoridad y competencia), la psicote- médicos-psiquiátricos, historia bio-
rapia va más allá de un sentimiento gráfica del paciente, tratamientos ac-
finito de confianza y mejoría, puesto tuales y si ha recibido psicoterapia en
que se dirige a tratar objetivos espe- el pasado).
cíficos cimentados en experiencias b) Contrato terapéutico: son los ob-
vivenciales (biográficas), sintomato- jetivos de la terapia y la forma en que
logía con cierto grado de cronicidad se alcanzarán. En este apartado se
y gravedad (psíquicos y/o somáticos) define el encuadre (frecuencia de las

citas, duración, enfoque terapéutico LAS PSICOTERAPIAS Y SUS

y las actividades a realizar), la farma- ENFOQUES
coterapia (se recomienda una eva-
luación clinimétrica de los síntomas Para un visionado general de los en-
para determinar la severidad del tras- foques psicoterapéuticos disponi-
torno) y el tiempo aproximación de la bles, los autores suelen resumirlos se-
duración de la terapia. gún el tipo de paradigma empleado,
en las siguientes categorías princi-
c) Alianza terapéutica: crear y forta- pales: psicoanalíticos (psicoanálisis
lecer una relación de trabajo entre el clásico, psicoterapia con orienta-
terapeuta y el paciente. Aquí resalta ción psicoanalítica y psicodinámica
la importancia de desarrollar un sen- breve), humanístico-experienciales,
tido empático con el sufrimiento del conductuales, cognitivo-conduc-
paciente. tual, de tercera generación.
d) Manejo de la transferencias y
contratransferencias: existen reac-
ciones emocionales generadas du-
rante el proceso psicoterapéutico.
e) Fase intermedia de avances con
algunas resistencias: es frecuente
un sentimiento de ambivalencia en el
paciente cuando se enfrenta al cam-
bio. En el contexto psicoanalítico se le
denominan “resistencias inconscien-
tes”.
f) Fase final: el paciente tiene una
mejor comprensión de su problema,
y la alianza terapéutica es más sólida,
además que ha adquirido herramien-
tas para hacerle frente a sus proble-
mas.
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE A EVALUAR PARA

LA ELECCIÓN DEL ENFOQUE PSICOTERAPÉUTICO
a) Inteligencia, capacidad en la resolución de conflictos

y acervo cultural
b) Estructura de la personalidad
c) Antecedentes de trastornos mentales
d) Soporte familiar, el entorno inmediato y las
circunstancias vitales

ENFOQUE CONCEPTO MÉTODOS INDICACIONES
-Pacientes con estructuras de

la personalidad que
permitan la regresión, con
El objetivo fundamental es El número de sesiones va de buen nivel intelectual y
ayudar al paciente a tener tres a cinco por semana, la motivadas.
Psicoanálisis una introspección de sus duración suele ser indefinida. -Pacientes en los extremos
clásico conflictos intrapsíquicos Los métodos utilizados son la de la patología (leves a graves)
(inconscientes), sustentados en asociación libre, el análisis en la -Neurosis
deseos no resueltos de la infancia interpretación de sueños, -Estructuras límites de la
y manifestados como síntomas. resistencias y transferencias. personalidad
- Depresión, trastornos de la
conducta alimentaria, abuso
de drogas, estrés o insomnio
a) Psicoterapia expresiva:
acude una o dos veces por
semana. La terapia se centra
en la realidad cotidiana
(inmediata) del paciente, y
menos en el desarrollo de la Mismas indicaciones que en
Tiene las mismas bases que transferencia. el psicoanálisis clásico,
Terapia con el psicoanálisis clásico, la b) Psicoterapia de apoyo: salvo en la vertiente de
orientación diferencia radica en la intensidad resalta más el soporte que la psicoterapia de apoyo,
psicoanalítica de su aplicación, que suele ser introspección. Se elige para recomendada especialmente
más rebajada. pacientes con cierto grado de para pacientes con patología
vulnerabilidad del yo, en psicótica.
particular con pacientes
psicóticos. Suele realizarse la
fijación de límites, incremento
del análisis de la realidad,
tranquilización, asesoramiento y
ayuda para alcanzar habilidades
sociales.
Es de corta duración, general-

mente de 10 a 40 sesiones
durante un periodo inferior a
Se basa en la teoría psicodinám- un año. El método resulta más Neurosis (pacientes capaces
ca. El objetivo es elaborar la confrontativo que las terapias de identificar el problema
Dinámica breve introspección de los conflictos orientadas a la introspección. central, motivados y con gran
subyacentes (fomentar cambios El terapeuta participa de forma tolerancia al aumento
psíquicos y conductuales). activa en las asociaciones y temporal de ansiedad o
pensamientos del paciente tristeza).
hacia las zonas de mayor
conflicto.

La intervención terapéutica
suele centrarse en el “aquí y
ahora” de la experiencia actual
e inmediata, dándole poca
importancia a los antecedentes
Realizan un análisis e la percep- biográficos y a las intervenciones
ción subjetiva del mundo como directivas.
Humanístico- determinante de la conducta. a) Logoterapia de Frankl: se
experienciales La intención es recuperar el centra en la recuperación del
significado de la vida y potenciar significado de la vida (vacío
la facultad de la autorrealización. existencial). La resolución de
los síntomas se alcanza
mediante la búsqueda del
sentido concreto de la existencia, Amplio rango de patologías
mediante diálogos socráticos,
reflexión, confrontación e
intención paradójica.
b) Terapia enfocada en la
persona de Rogers: toda
persona tiene la capacidad
de comprenderse a sí misma
y resolver sus problemas.
Se rechaza el sentido jerárquico
(autoridad) del terapeuta,
otorgándole una confianza
radical al paciente para
dirigir su propia vida
(autorrealización).
Su objetivo es el alivio de los s

íntomas, sin abordar las causas
Su tesis se basa en el comporta psicodinámicas. Algunas Patologías con predomino de
miento evidente y observable. técnicas utilizadas son: síntomas somáticos.
Conductuales Las técnicas se derivan de la control de la relajación, Patologías donde el problema
teoría del aprendizaje, condicio- desensibilización sistemática, puede enfocarse en la
namiento operante y clásico. técnicas operantes, de conducta.
modelado y entrenamiento de
habilidades sociales.
El comportamiento se encuentra Los elementos clave de este -Depresiones no psicóticas,

determinado por el pensamiento enfoque psicoterapéutico son: de intensidad leve a
Cognitivo- que la persona tiene de sí misma esquemas cognitivos, moderada
conductual y de su papel en el mundo. El pensamientos automáticos, -Trastornos de ansiedad
alivio de los síntomas y la distorsiones cognitivas, -Trastorno por consumo de
resolución de problemas depen- creencias centrales e sustancias
derá de la capacidad del paciente intermedias. La terapia es -Esquizofrenia (aplicación
en reestructurar sus cogniciones. corta, suele durante entre reciente)

Es clásico el modelo cognitivo quince a veinte sesiones a lo

de la depresión, también llamada largo de doce semanas.
tríada de Beck: Se suelen emplear actividades
a) Una visión negativa de sí en el hogar y en situaciones de
mismo la vida diaria (identificación de
b) Una interpretación negativa pensamientos en ciertas
de la experiencia actual y circunstancias.
pretérita
c) Una esperanza negativa del
futuro
Se promueve la construcción
de repertorios cognitivos
amplios, flexibles y efectivos
Se hace énfasis en la importancia en lugar de eliminar los
Tercera del contexto y de los fenómenos problemas. Los cortes Patologías donde el
generación psicológicos. Pretende modificar psicoterapéuticos de tercera foco central son las
la función psicológica del suceso generación son: aceptación experiencias corporales y la
(conducta patológica). y compromiso, analítica vivencia del “aquí y ahora
funcional, dialéctico
conductual, integral de pareja,
cognitiva basada en la
atención y conciencia plenas
(Mindfulness).
PUNTOS CLAVE
• El tipo de psicoterapia debe adaptarse a las características, necesi-

dades y deseos del paciente.
• La alianza terapéutica es la pieza clave en toda psicoterapia exitosa.
• Tener en cuenta que, al igual que otro tratamiento, la psicoterapia
puede desarrollar efectos colaterales adversos.
• Como terapeuta la autocrítica y el cuestionar el grado de bienestar/
malestar que el paciente experimenta durante las sesiones nos per-
mite evitar en cierta medida el fracaso psicoterapéutico.

REFERENCIAS
1) Rubio-Valladolid, G. (2014). Psicoterapias. En Fundamentos de Psiquiatría

Bases científicas para el manejo clínico (323-330). España: Panamericana.
2) Pérez-Urdániz, A. (2016). Tratamientos psicoterapéu-
ticos. En Curso básico de psiquiatría (362-364). Espa-
ña: Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca.
3) Sadock, B. . (2019). Psicoterapias. En Manual de bolsi-
llo de psiquiatría clínica(439-445). España: Wolters Kluwer.

TRASTORNOS DEL
ESTADO DE ÁNIMO
I.
DEPRESIÓN
Y DISTIMIA
DEPRESIÓN
Y DISTIMIA
DRA. GABRIELA BARAJAS PÉREZ
GENERALIDADES
• La depresión es un trastorno mental frecuente, se caracteri-

za por la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer, sen-
timientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño
o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración.
• La depresión puede llegar a hacerse crónica o recurrente y dificultar no-

tablemente el desempeño en el trabajo o la escuela y la capacidad para
afrontar la vida diaria. En su forma más grave, puede conducir al suicidio.
Dentro de este apartado incluiremos

Trastorno depresivo mayor
Trastorno depresivo persistente (Distimia)
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR diagnóstico basado en un solo episo-

dio, aunqueen la mayoría de los casos
Los pacientes afectados con episo- el trastorno suele ser recurrente.
dios exclusivamente depresivos tie-
nen un trastorno de depresión mayor EPIDEMIOLOGÍA
(depresión unipolar). El trastorno de
depresión mayor aparece sin antece- La depresión es la principal causa
dentes de un episodiode manía, mix- de problemas de salud y discapa-
to o hipomanía. cidad en todo el mundo. Según las
últimas estimaciones de la Organi-
Se caracteriza por episodios determi- zación Mundial de la Salud (OMS),
nados de al menos dos semanas de más de 300 millones de personas
duración que implican cambios cla- viven con depresión, equivalen-
ros en el afecto, la cognición y las fun- te al 4,4% de la población mundial.
ciones neurovegetativas, y remisiones
interepisódicas. Se puede realizar un

ETIOPATOGENIA
La etiología de los trastornos depresivos es multifactorial y está compuesta

por una mezcla de factores.
DIAGNÓSTICO 2) Déficit de Interés (anhedonia)

Depresión mayor: SIC-E-CAPS 3) Culpa (minusvalía, desesperanza,
arrepentimiento).
Cuatro de los siguientes ocho criterios,
4) Déficit de Energía.
cuando incluyen ánimo deprimido o
anhedonia, durante 2 semanas signi- 5) Déficit de Concentración.
fican depresión mayor. 6) Trastorno del Apetito (incremento
o decremento del apetito).
1) Trastorno de Sueño (incremento o 7) Retardo o agitación Psicomotor.
decremento del sueño). 8) Ideación Suicida

La mnemotecnia SIC-E-CAPS (SIGE-

CAPS, en inglés), desarrollada por el 2) Un síntoma deriva de ideas
doctor Carey Gross del Departamen- delirantes o alucinaciones in-
to de Psiquiatría en MGH, se refiere a congruentes con el estado de
lo que podría escribirse en una receta ánimo (por ejemplo, insom-
para los pacientes deprimidos y anér- nio por alucinaciones auditivas).
gicos: SIG: CÁPSulas energéticas (SIG:
3) Ideas de culpa o minusva-
Energy CAPSules en inglés). Cada le- lía por la por la pobre funcio-
tra se refiere a uno de los criterios de nalidad en pacientes depri-
diagnósticos para un trastorno de- midos (es necesario buscar
presivo mayor. sentimientos de culpa muy aleja-
dos de los límites de los razonable).
Para cumplir con el criterio de un
episodio de depresión mayor, su pa-
ciente debe presentar cuatro de los Tomado de DSM-5: guía para el diagnóstico
clínico.
síntomas anteriores, y un ánimo de-
primido o anhedonia por lo menos COMORBILIDADES
por 2 semanas.
Tomado de Carlat. La entrevista psiquiátrica y el

Trastornos relacionados con ansie-
examen mental. dad, anorexia, bulimia consumo de
sustancias y trastorno límite de per-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL sonalidad.
Trastorno del humor debido a otra TRATAMIENTO

afección médica o inducido por sus-
tancias/medicamentos, trastorno de Muchos estudios describen el resulta-
adaptación con ánimo deprimido y do del tratamiento utilizando los tér-
tristeza. minos “respuesta” y “remisión”, según
la cantidad de mejoría desde el inicio
en una escala de calificación de de-
FACTORES A CONSIDERAR ANTES presión administrada por el médico:
DE CONTABILIZAR SÍNTOMAS
DEL AFECTO • Respuesta: mejora ≥50 por ciento,
pero menor que el umbral para la
1) Un síntoma es explicado por remisión.
otra afección médica (por ejemplo,
fatiga en pacientes con anemia). • Remisión: la escala de calificación
de la depresión tiene una puntua-

ción menor o igual a un límite es- - Antidepresivos tricíclicos.

pecífico que define el rango nor- - Inhibidores de la
mal. Como ejemplo, los estudios monoaminooxidasa (IMAO)
que utilizan la Escala de califica-
ción de Hamilton para depresión Se sugiere iniciar los antidepresivos
de 17 ítems o la Escala de califi- en dosis bajas para reducir los
cación de depresión de Montgo- efectos secundarios y mejorar
mery-Asberg a menudo definen la adherencia.
la remisión como una puntuación
de ≤7, mientras que los estudios PSICOTERÁPIA
que utilizan el cuestionario de sa-
lud del paciente - Nueve artículos Las psicoterapias disponibles para
(PHQ-9) a menudo definen la re- tratar la depresión mayor unipolar
misión como un puntaje <5. incluyen:
El objetivo del tratamiento inicial a) Terapia cognitivo-conductual

para la depresión es la remisión (TCC)
de los síntomas y la restauración b) Psicoterapia interpersonal
del funcionamiento inicial. c) Activación del comportamiento
d) Terapia familiar y de pareja
Para el tratamiento inicial de la de- e) Terapia de resolución de
presión mayor unipolar, los ensayos problemas
aleatorios indican que la combina- f) Psicoterapia psicodinámica
ción de farmacoterapia y psicoterapia g) Psicoterapia de apoyo
(p. Ej., Terapia cognitivo-conductual
o psicoterapia interpersonal) es más Entre las psicoterapias principales,
eficaz que el tratamiento unimodal. no hay pruebas convincentes de que
uno sea superior al resto; por lo tan-
• Farmacoterapia antidepresiva to, la elección generalmente se reali-
za sobre la base de la disponibilidad
ANTIDEPRESIVOS y la preferencia del paciente.
- Inhibidores selectivos de la PRONÓSTICO

recaptación de serotonina (ISRS)
- Inhibidores de la recaptación de El tratamiento inicial con antidepresi-
serotonina y norepinefrina (ISRS) vos en depresión mayor unipolar leve
- Antidepresivos atípicos a moderada, sin características psicó-
- Moduladores de serotonina. ticas y sin comportamiento suicida

conduce a la respuesta o remisión en EPIDEMIOLOGÍA

aproximadamente 50 a 60 % de los
pacientes. El trastorno depresivo persistente es
frecuente en la población general y
afecta al 5-6% de todas las personas.
TRASTORNO DEPRESIVO
Según datos de National Comorbi-
PERSISTENTE O DISTIMIA
dity Survey Replication (NCS-R), la
prevalencia en adultos (mayores a 18
El trastorno depresivo persistente es años) estadounidenses en los últimos
un trastorno del estado de ánimo ca- 12 meses fue de 1.5 %, presentándose
racterizado por animo triste de curso más en mujeres que en hombres. Se
crónico y de inicio temprano e insi- estima que aproximadamente 1.3 %
dioso (es decir, en la infancia, la ado- de los estadounidenses presentaron
lescencia o la edad adulta temprana). distimia en algún momento de sus
El inicio temprano (es decir, antes de vidas.
los 21 años) se asocia con un mayor
riesgo de trastornos de personalidad ETIOPATOGENIA
comórbidos y trastornos por consu- La causa de la distimia, aunque no
mo de sustancias. está clara, es probablemente multi-
factorial.

DIAGNÓSTICO Trastorno depresivo mayor, trastor-

Distimia: “ACHEWS” no bipolar o depresión debida a una
Dos de estos seis, con ánimo deprimi- afección médica, depresión inducida
do, por dos años significan un trastorno por sustancias o medicamentos, y
depresivo persistente: trastornos de la personalidad.
1) Trastorno del Apetito (incremento o COMORBILIDADES

decremento del apetito).
En comparación con los pacientes
2) Déficit de Concentración.
con trastorno depresivo mayor, los
3) Desesperanza (en inglés, Hopeless- que tienen trastorno depresivo persis-
ness). tente tienen mayor riesgo de comor-
4) Déficit de Energía. bilidad psiquiátrica en general o de
5) Minusvalía (en inglés Worthless- trastornos de ansiedad y de abuso de
sustancias ; en particular el comien-
ness). zo temprano del trastorno depresivo
6) Trastorno de Sueño (incremento o persistente se asocia claramente a los
decremento del sueño). trastornos de personalidad del clús-
ter B y C del DSM IV.
El paciente distímico es “alérgico” a
la felicidad, por ende, la mnemotec- TRATAMIENTO
nia se refiere a los estornudos (achús)
del paciente distímico cuando expe- La combinación de psicoterapia como
rimenta la felicidad. Para cumplir con terapia cognitivo conductual, psicoa-
el criterio, el paciente ha transcurrido nalítica orientada a la introspección,
dos años de ánimo deprimido con terapia de grupo e interpersonal ade-
dos de los seis síntomas de la mne- más de la terapia farmacológica basa-
motecnia. da en ISRS, IMAO, Venlafaxina y/o uso
prudente de anfetaminas es el trata-
Tomado de Carlat. La entrevista psiquiátrica y el
examen mental. miento más eficaz de este trastorno.
Estos síntomas no pueden estar PRONÓSTICO

ausentes por más de 2 meses en
todo el período depresivo, porque Los factores que predicen el a largo
le quitaría la cualidad de crónico. plazo son los niveles de afectividad
negativa, la gravedad de los sínto-
mas, el funcionamiento global y la
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL presencia de otro trastorno como de
ansiedad, conducta o personalidad

SÍNTOMAS NUCLEARES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Tabla de síntomas en Depresión mayor y distimia

Depresión mayor Distimia
Estado de ánimo deprimido

Anhedonia X
Alteraciones leves del apetito X
Alteración importante del X
apetito o del peso
Insomnio o Hipersomnia
Agitación o retraso psicomotor X
Sentimiento de culpa o X
inutilidad
Poca energía o fatiga
Baja autoestima
Falta de concentración
Sentimientos de desesperanza X
Pensamientos de muerte X
En la tabla anterior lo que se inten- Es importante recordar que la depre-

ta explicar es cómo los síntomas del sión mayor puede preceder al tras-
trastorno depresivo mayor y del trastorno depresivo persistente, y los epi-
torno depresivo persistente pueden sodios de depresión mayorpueden
llegar a traslaparse en ambos padeci- ocurrir durante el trastorno depresivo
mientos, sin embargo, sabemos que persistente.
la diferencia entre estos es: la dura-
ción y la cantidad y gravedad de los
síntomas.

PUNTOS CLAVE
• El sentimiento de tristeza, una sensación de abatimiento y la anhe-

donia son esenciales en los trastornos depresivos.
• Nunca olvidar interrogar la posible presencia de síntomas psicove-
getativos: insomnio/hipersomnia, aumento/disminución del apetito/
peso, aumento/disminución de la actividad psicomotriz.
• Hay tres características constitutivas para diagnosticar a los trastor-
nos del estado de ánimo: número de síntomas, gravedad y evolu-
ción (recurrente/episódico).

Farmacológica:
ISRS
Psicoterapéutica:
Duales
TCC
Triciclicos
IMAO
Temporalidad
Se trata con -Depresión mayor:

Se presenta 2 semanas con
con sintomas
depresivos.
Transtornos
Sintomas nucleares -Distimia: persis-
depresivos tencia de los sín-
a) Humor depresivo (constante y tomas durante por
anormal) El lo menos 2 años
diagnóstico (sin una disfun-
Siempre debe evaluarse

b) Anhedonia (marcada dificultad se realiza con ción importante, Clasificación;
para experimentar placer e interés) sin periosdos
asistomáticos a) DIstimia
Sistemas mayores a 2
c) Disminución de la energía corpo-
ral (fatigabilidad) nosológicos meses) b) Episodio de-
presivo mayor
a) CIE-10
b) DSM-5 Gravedad c) Transtorno
Sintomas accesorios
depresivo recu-
-Número de rrente
a) Alteraciones psicovegetativas
Escalas sintomas
(sueño, apetito, estado psicomotriz
y síntomas somáticos) Clinimétricas -Nivel de altera-
ción funcional
a) Escala de Hamil- -Psicosis
ton para depresión
Sintomas nucleares b) Escala Montgo- Curso/

mery-Asberg evolución
a) Agitada (mixto ansioso-depre-
sivo)
-Episódico
b) Melancólica (anhedonia marca- -Recurrente
da, escasa reactividad emocional -Persistente
a eventos positivos alteraciones
del sueño)
c) Atípica (hipersomnia, sensación

plúmbea de las exrtremidades y
reactividad emocional a eventos-
positivos)
d) Psicótica (presencia de alucina-

ciones y/o delirios, congruentes o
no con el estado de ánimo)

II.
TRASTORNOS
DEL ESPECTRO
BIPOLAR
TRASTORNOS
DEL ESPECTRO
BIPOLAR
DR. ADOLFO NERI HERNÁNDEZ
GENERALIDADES
• El trastorno bipolar (TBP) se caracteriza por alteraciones en el estado

de ánimo, la energía y el pensamiento consistentes en episodios de
manía o hipomanía y depresión, y se manifiesta como episodios recu-
rrentes de cambios en los niveles de energía y en el patrón de com-
portamiento.
• El diagnóstico y manejo generalmente comienzan en la adultez tem-

prana, algunos estudios han encontrado un retraso de hasta 5 años (o
más), para el diagnóstico.
• El TBP presenta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos como

los trastornos de ansiedad, los trastorno por uso de sustancias, el
trastorno por déficit de atención / hiperactividad y trastornos de per-
sonalidad, dichas comorbilidades pueden dificultar el diagnóstico y el
tratamiento del TBP lo que se asocia con un peor pronóstico.
EPIDEMIOLOGÍA
las manifestaciones por debajo del
La etiología del trastorno bipolar es umbral de los trastornos bipolares.
multifactorial, con una heredabili-
dad del 85%, entendiéndose la he- Habitualmente se diagnostica en la ju-
redabilidad como el grado en que ventud, ~ 20 años. Edades tempranas
un rasgo o enfermedad se debe a de inicio se han asociado con un mayor
causas genéticas o ambientales. número de comorbilidades, así como
debut con un episodio depresivo.
El TBP es un padecimiento cró-
nico y recurrente que afecta a >1 El TBP es independiente de etnia,
% de la población global. La pre- nacionalidad y estatus socioeco-
valencia estimada de por vida nómico. La prevalencia del TBP I es
es del 0,6 % para el TBP I, del 0,4 similar en hombres y mujeres, el
% para el TBP II, del 1,4 % para TBP II es más común en mujeres.

ETIOPATOGENIA Además, se han identificado disfun-

ciones en los sistemas de neurotrans-
Si bien, el trastorno presenta una alta misores monoaminérgicos incluyen-
heredabilidad, existen factores am- do el serotoninérgico, noradrenérgico
bientales que pueden modificar el y en particular el dopaminérgico. De
inicio y curso de la enfermedad tales manera conjunta se han incluido en
como cambios estacionales, invierno el estudio alteraciones del sistema
a primavera y primavera a verano; neuroendocrino particularmente
factores perinatales como influenza eje hipotálamo-hipófisis-tiroides y
durante el embarazo, edad paterna el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.
elevada, tabaquismo durante el em-
barazo; factores asociados a condicio- DIAGNÓSTICO
nes médicas como la esclerosis múl-
tiple, lupus eritematoso sistémico, Presentación clásica y más fácil-
accidente cerebrovascular, síndrome mente reconocible corresponde con
de Cushing, Enfermedad de Addison; el TBP I, que se caracteriza por
el uso indebido de drogas como el episodios de manía (añadido con al
cannabis particularmente en la ado- menos un episodio depresivo ma-
lescencia; mismos que se han des- yor).
crito como desencadenantes o pre-
dictores del curso de la enfermedad. Otros trastornos bipolares inclu-
yen el TBP II (episodios depresivos
Hasta el momento, se han detecta- mayores con al menos un episodio
do asociaciones genéticas signifi- de hipomanía) y la ciclotimia(nu-
cativas en 18 regiones a lo largo del merosos episodios de hipomanía y
genoma, muchas de las cuales han episodios depresivos que no cum-
sido replicadas. Las interacciones plen completamente los criterios).
gen-ambiente pueden estar media- El diagnóstico de cada trastorno
das por alteraciones epigenéticas se basa en diferentes patrones de
se estima que factores genéticos y comportamiento y pensamiento,
ambientales podrían contribuir al que se dividen en parte según el
desarrollo del trastorno bipolar a tra- grado de alteración en estas áreas.
vés de cambios neuronales que mo-
difican los circuitos cerebrales, estos En general, se utilizan dos conjun-
cambios afectan sistémica y con- tos de criterios diagnósticos: el Ma-
ductualmente al individuo, lo que nual Diagnostico y Estadístico de los
lleva a un deterioro psicosocial y cog- Trastornos mentales en su 5ª edición
nitivo al manifestarse el trastorno. (DSM-V) de la Asociación Psiquiátrica

Americana y la Clasificación interna- ha mostrado ventriculomegalia en

cional de Enfermedades (CIE-10) de algunos casos.
la Organización Mundial de la Salud. • Espectroscopia por resonancia
De forma abreviada, durante los magnética ha demostrado una re-
episodios de manía, la hiperactivi- gulación anómala del metabolismo
dad, el aumento de la autoestima, de fosfolípidos de la membrana.
la grandiosidad, la disminución de • Uso de la Escala de Manía de Young.
la necesidad de dormir, el estado
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
de ánimo persistentemente eleva-
• Trastorno ciclotímico: Periodos alter-
do y expansivo, y los síntomas psi-
nantes entre hipomanía y depresión.
cóticos son comunes e integran el
• Trastorno del estado de ánimo
diagnostico de un episodio maniaco
debido a otra afección médica/
o de elevación del estado de ánimo.
inducido por sustancias
• Trastornos de personalidad
Durante los episodios depresivos,
(Cluster B)
la disminución de la energía, la tris-
• Intoxicación por mercurio
teza, la tendencia al aislamiento
• Esquizofrenia
social, la hipersomnia y la baja au-
• Trastorno esquizoafectivo
toestima son los signos cardina-
• Mixedema
les de un episodio depresivo. Tam-
bién es posible observar síntomas
psicóticos, pero estos ocurren con TRATAMIENTO
más frecuencia durante la manía.
Los objetivos del tratamiento radi-
La hipomanía es una forma más leve can en el control de los episodios
y más corta de manía, y los indivi- agudos de manía/hipomanía y de-
duos con hipomanía tienen un juicio presión, así como el tratamiento de
relativamente intacto. A menudo, mantenimiento para prevenir recaí-
los episodios agudos de alteracio- das o nuevos episodios. Podemos
nes del estado de ánimo pueden in- dividir el tratamiento del TBP en el
cluir síntomas de ambos extremos, tratamiento agudo de los episodios
lo que permite el diagnostico de un de manía/hipomanía y depresión, y
episodio ya sea manía, hipomanía el tratamiento de mantenimiento.
o depresión con síntomas mixtos.
• Farmacológico:
a) Tratamiento de la manía/hipoma-
EVALUACIÓN
nía aguda: Aproximadamente el 50%
de los pacientes responderán a la
• Tomografía axial computarizada monoterapia con una mejora signi-

ficativa en los síntomas maníacos en PRONÓSTICO

un plazo de 3 a 4 semanas. El Litio, la
Quetiapina, el Ácido valproico (AVP), En una etapa temprana del curso
la Asenapina, el Aripiprazol, la Palipe- de la enfermedad, una interven-
ridona, la Risperidona y la Cariprazi- ción terapéutica oportuna revierte
na se recomiendan como opciones el deterioro cognitivo y preserva la
de tratamiento de primera línea. plasticidad cerebral. La adecuada
adherencia al manejo conduce a un
b) Tratamiento de la depresión agu- mejor pronóstico particularmente
da: La quetiapina, el litio, la lamotri- en aquellos pacientes que cursen
gina y la lurasidona se recomiendan con alguna recaída, a modo evitar
como opciones de tratamiento de las complicaciones del cuadro que a
primera línea con evidencia de efi- su vez condiciones el empeoramien-
cacia como monoterapia. La lura- to y la progresión de la enfermedad.
sidona y la lamotrigina también se a) 15% de los pacientes se suici-
recomiendan como tratamientos darán en presencia de síntomas
complementarios de primera línea. depresivos.
b) 50-80% con manía presentaran
Se recomienda se considere una al menos una recaída en le primer año
dosis objetivo de 300mg/día para
de diagnóstico.
la quetiapina. Para el litio, se sugie-
re alcanzar niveles séricos de litio
se entre 0,8 y 1,2 meq/L, mientras
que, para la lamotrigina, el objetivo
debe ser un mínimo de 200mg/día.
• Psicoterapia:
La psicoeducación, la disponibili-
dad de apoyo psicosocial y los ni-
veles más bajos de estrés también
tienen un efecto protector contra la
recurrencia. Cuando los síntomas
de la manía han remitido, se deben
aplicar estrategias conductuales y
educativas para promover el cumpli-
miento continuo de la medicación.

PUNTOS CLAVE
• Las personas que padecen TB a menudo están muy conscientes y sen-

sibilizados en cuanto a sus síntomas depresivos, pero, no reconocen los
síntomas de hipomanía o manía.
• Será de utilidad interrogar propositivamente al paciente sobre la pre-
sencia de episodios depresivos en los que haya cursado con aumento
del nivel de energía, o temporadas en las que se encontrase extremada-
mente irritable y con aumento de la actividad intencionada.
• Resultará valioso obtener información de las personas cercanas al pa-
ciente, quienes podrán reportar la presencia de cambios en el compor-
tamiento que, para el paciente pasan desapercibidos, sobre todo en el
caso de síntomas de manía o hipomanía.

Manía: Hiperactividad,
Diferenciales: Control de los
Aumento de la autoesti-
episodios agudos
ma, Grandiosidad, Dismi-
• Ciclotimia 1% Población de manía / Hipo-
nución de la necesidad
• Esquizofrenia global manía y depre-
de dormir, Estado de
• Intoxicación 0,6% TB Tipo I sión, así como el
ánimo persistentemente
por mercurio 0,4% TB Tipo II tratamiento para
elevado y expansivo y
• Trastorno es- 1.4% Hipomanía prevenir recaídas
Síntomas psicóticos.
quizoafectivo o nuevos episo-
• Trastorno de dios.
personalidad
Epidemiología
• Causa médica
Sintomas depresivos:
• Consumo de
Disminución de la ener-
sustancias Manía aguda:
gía, Tristeza, Tendencia
Transtorno El litio, la que-
al aislamiento social,
bipolar tiapina, el ácido
Hipersomnia, Baja auto-
valproico (AVP),
estima.
la asenapina, el
Diagnóstico Etiopatogenia Tratamiento aripiprazol, la
paliperidona, la
Hipomania: Forma más risperidona y la
leve y más corta de cariprazina, op-
• Disfunción de
manía y los individuos ciones de primera
neurotransmi-
con hipomanía tienen TAC: línea.
sores
un juicio relativamente Ventriculome- • monoaminér-
intacto. galía escala de gicos
manía de Young • Heredabilidad Depresión:
• Factores am- Quetiapina, litio,
**Mixto: Los episodios bientales lamotrigina y
agudos de alteraciones • Factores peri- lurasidona.
del estado de ánimo natales Tratamiento de
pueden incluir síntomas • Asociación de primera línea
de ambos extremos. comorbilida- con evidencia de
des médicas eficacia como
monoterapia.
La Psicoeduca-
ción, la disponi-
bilidad de apoyo
psicosocial y los
niveles más bajos
de estrés también
tienen un efecto
protector contra
la recurrencia.

REFERENCIAS
1) Vieta, E. et al. Bipolar disorders. Nature Reviews Disease Primers. 2018; 4.

2) American Psychiatric Association. 2014. DSM-5. Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales. Editorial Médica Panamericana.
3) Yatham, LN. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CAN-
MAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the
management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders. 2018; 20: 97–170.

III.
TRASTORNO
DISFÓRICO
PREMENSTRUAL
TRASTORNO
DISFÓRICO
PREMENSTRUAL
DR. LUIS PABLO HERNÁNDEZ SALAS
GENERALIDADES
• El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es la exacerbación patológi-

ca de los cambios físicos, afectivos, cognitivos y conductuales que ocu-
rren durante la fase luteínica en el ciclo femenino normal, y que produ-
ce incapacidad notable física y psíquica, así como deterioro funcional
relevante distintos ámbitos, ya sean familiares, laborales y/o sociales.
• No se debe de confundir con el Síndrome Premenstrual (SP), el cual

es definido por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólo-
gos (ACOG) como una condición en la que una mujer experimenta al
menos un síntoma afectivo y un síntoma somático que puede llegar a
causar alguna disfunción en el desempeño social, académico o laboral.
• La mayoría de las mujeres experimentan alteraciones emo-

cionales o síntomas somáticos durante el período premens-
trual. El SP se distingue del TDPM por la gravedad y el número
de síntomas, así como por el grado de deterioro funcional.
EPIDEMIOLOGÍA la edad, el logro educativo o el estado

laboral..
Se estima que alrededor del 85% de
las mujeres experimentan al menos ETIOPATOGENIA
un síndrome premenstrual leve; 20%
a 25% experimentan síntomas pre- Existen diferentes hallazgos etiopato-
menstruales moderados a graves, y génicos que evidencian la multiplici-
alrededor del 3 al 5% cumplen con los dad de factores involucrados:
criterios de diagnóstico para TDPM.
• FACTORES GENÉTICOS:
La prevalencia no está asociada con - Concordancia en gemelos e histo-

ria familiar de TDPM. Síntomas nucleares del TDPM

- Polimorfismos en el gen ESR1. (mínimo uno debe de estar presente)
• NEUROTRANSMISORES: • Labilidad afectiva intensa

- Disminución o sensibilidad para- • Irritabilidad intensa, aumento
dójica del receptor GABAA a la alo- de conflictos interpersonales
pregnanolona (metabolito de la pro- • Estado de ánimo intensa-
gesterona). mente deprimido, desespe-
- Aumento de la actividad de nora- ranza, ideas de autodesprecio.
drenalina. • Ansiedad, tensión, sensa-
- Alteraciones en la función del sis- ción constante e intensa
tema de serotonina por estradiol. de inquietud, nerviosismo.
• FACTORES HORMONALES:
- Alteraciones en la respuesta del Síntomas acompañantes
eje hipotalámico-hipófisis-adrenal.
• Disminución del interés
• OTROS: por actividades.
- Alteraciones homeostasis del cal- • Dificultad subjetiva de
cio. concentración.
- Alteraciones en el sistema inmu- • Hipoergia, fatigabilidad fácil.
ne (perfil proinflamatorio). • Cambios importantes del
- Alteraciones en el ciclo circadia- apetito.
no. • Hipersomnia o insomnio.
- Respuestas anormales en las re- • Sensación de estar agobiado.
giones cerebrales al procesamiento • Síntomas físicos como tume-
y facción mamaria, artralgias,
regulación de las emociones du- mialgias, edema.
rante la fase lútea.
DIAGNÓSTICO Los síntomas deben aparecer duran-

te la fase lútea y desaparecer a los
El TPDM no se encuentra encuentra pocos días de la inicio de la mens-
en el sistema de Clasificación Inter- truación. Deben estar presentes la
nacional de Enfermedad (CIE-10). Sí mayoría de los ciclos y causar nota-
hallándose su diagnóstico categorial ble disfunción.
en el DSM-5 con criterios propios.
El Registro Diario de Gravedad de los
Problemas (Daily Record of Severity

of Problems, DRSP) permite un diag-

nóstico preciso. Este gráfico se utiliza Proceso diagnóstico
para documentar la frecuencia e in-
tensidad de los síntomas asociados
con el ciclo menstrual. Se pide a los
pacientes que describan prospec-
tivamente sus síntomas sin ningún Entrevista clínica
tratamiento 2 meses consecutivos al Exámen físico
menos.
DIAGNÓSTICA DIFERENCIAL
La evaluación prospectiva de los sín- Historia Ginecológica, médi-

tomas en la fase folicular y luteíni- ca general y psicosocial (bio-
ca, ayuda a diferenciar los síntomas
metría hemática, pruebas
afectivos premenstruales de los sín-
tomas crónicos que se presentan en de funcionamiento tiroideo
otros padecimientos psiquiátricos y FSH, química sanguínea,
que pueden confundirse como tras- mastografía, etc).
tornos depresivos, de ansiedad y de
personalidad.
Condiciones médicas generales

pueden presentar síntomas que si- Registro Diario de Gravedad
mulan TPDM como endometriosis, de los Problemas (DRSP) por
desórdenes tiroideos, trastornos del dos meses
sistema adrenal, hiperprolactinemia
y panhipopituitarismo.
Evaluación del estado de

ánimo, cognición, funcionali-
dad en general. Ausencia de
síntomas durante la fase

TRATAMIENTO alternativas. Oforectomía bilateral

con o sin histerectomía.
• Farmacoterapia: ensayos clínicos y
meta-análisis posicionan a los ISRS EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
como tratamiento de primera línea
elección, pudiéndose administrar ya • La evolución y el pronóstico del
sea de forma continua o únicamente TDPM no se han estudiado lo sufi-
durante la fase lútea del ciclo mens- ciente como para extraer conclusio-
trual, no encontrándose hasta el mones.
mento una diferencia clara entre los
dos regímenes de dosificación. ISRS • Tiende a ser crónico a menos que
aprobados por la FDA: fluoxetina, se instaure tratamiento.
sertralina y paroxetina.
El uso de contraceptivos orales com-

binados (drospirenona 3 mg y etini-
lestradiol) se encuentra aprobado PUNTOS CLAVE
por FDA Pueden ser una excelente
primera opción en mujeres que de- • Aparece aproximadamente
sean métodos anticonceptivos. 1 semana antes de la mens-
truación y se caracteriza por
Otros: danazol, alprazolam durante irritabilidad, labilidad emocio-
la fase luteínica, análogos de la hor- nal, cefalea y ansiedad o de-
mona liberadora de gonadotrofinas. presión, que remiten cuando
acaba el ciclo menstrual.
• Psicoterapia: Terapia cogniti-
vo-conductual, mostrando sus • Su diagnóstico debe ser pros-
principales beneficios para el pectivo, al menos durante dos
tratamiento de mantenimiento. ciclos menstruales.
• Cambios de estilo de vida y • Tratamiento de elección: ISRS

dieta: ejercicio aeróbico, suple
mentación con carbonato de
calcio, suplementos de omega-3,
vitamina B6, etc.
• Tratamiento quirúrgico:
únicamente si fallaron las otras

Factores genéticos Alteraciones hormonales

(polimorfismos ESR1, Eje HHS, estrógenos y
historia familiar) progestágenos
Alteraciones Otros (perfil proinflamato-
neurotransmisores rio, alteraciones homeosta-
(serotonina, GABA, sis del calcio, sist.
norepinefrina) inmunológico)
3 al 5% de
las mujeres
Causado por
Afecta
TRANSTORNO DISFÓRICO
PREMENSTRUAL Farmacoterapia:
Entrevista clínica, ex- ISRS (primera línea)
ploración física, historia Contraceptivos orales
ginecológica y estudios Diagnosticado Manejado (segunda línea)
con
complementarios (de ser con
Caracterizado por
+
necesarios) Psicoterapia:
Cognitivo-Conductal
Criterios DSM5 +
Cambios de estilo de
Registro DRSP prospectivo vida y dieta
Síntomas clave Otros síntomas
• Labilidad afectiva intensa • Disminución de placer por ac-

• Irritabilidad, conflictos interperso- tividades, hipoergia, alteracio-
nales nes patrón del sueño y apetito,
• Estado de ánimo deprimido, fatigabilidad, síntomas físicos.
desesperanza, ideas de autodes-
precio
• Ansiedad, tensión y sensación cons-
tante de nerviosismo

REFERENCIAS
1) Lanza di Scalea, T. y Pearlstein, T. (2019). Premenstrual Dysphoric Di-

sorder Med Clin North Am, 103(4):613-628. doi: 10.1016/j.mcna.2019.02.007.
2) Hofmeister, S. y Bodden, S. (2016) Premenstrual Syndrome and Pre-
menstrual Dysphoric Disorder, Am Fam Physician, 1;94(3):236-40.
3) Ryu, A. y Kim, TH. (2015). Premenstrual syndrome: A mini re-
view, Maturitas, 82(4):436-40. doi: 10.1016/j.maturitas.2015.08.010.
4) Hantsoo, L. y Epperson, CN. (2015) Premenstrual Dysphoric Disorder: Epidemio-
logy and Treatment, Curr Psychiatry Rep. 17(11):87. doi: 10.1007/s11920-015-0628-3.
5) Reid, RL. Y Soares, CN. (2018). Premenstrual Dyspho-
ric Disorder: Contemporary Diagnosis and Management, J Obs-
tet Gynaecol Can. 40(2):215-223. doi: 10.1016/j.jogc.2017.05.018.
6) Appleton SM. (2018). Premenstrual Syndrome: Evidence-based Evaluation and
Treatment, Clin Obstet Gynecol. 61(1):52-61. doi: 10.1097/GRF.0000000000000339.

IV.
TRASTORNOS
DEL ESTADO DE ÁNIMO
CAUSADOS POR
AFECCIONES MÉDICAS
TRASTORNOS
CAUSADOS POR
AFECCIONES MÉDICAS
GENERALIDADES
• Las enfermedades medicas interponen un desafío importante para

la psiquiatria clinica, jugando un rol significativo en los trastornos del
estado de ánimo.
• Frecuentemente las enfermedades medicas influyen sobre el pacien-

te sentimientos de incertidumbre, miedo, tristeza, ira e irritación, por
lo que es importante conocer los trastornos afectivos asociados a la
enfermedad médica, con la finalidad de mejorar el pronóstico medico
en el paciente.
EPIDEMIOLOGÍA Otros estudios reportan que los adul-

tos con trastornos de ansiedad tie-
La Organización Mundial de la Sa- nen una mayor prevalencia o riesgo
lud (OMS), sugieren que, en la pobla- de enfermedad por úlcera péptica,
ción mundial, la prevalencia de un hipertensión, enfermedad coronaria
episodio depresivo en personas con y diabetes.
enfermedades crónicas (desde 9,3%
para la diabetes mellitus, hasta 23% Los trastornos de ansiedad cubren el
para multimorbilidad) es significati- 30% de los padecimientos psiquiátri-
vamente mayor que en aquellas sin cos más comunes.
enfermedades crónicas (3,2%)
A Nivel internacional el trastorno de-
En los distintos estudios se hace refe- presivo asociado a enfermedades
rencia a los trastornos de ansiedad y medicas es la segunda causa de años
su relacion en las enfermedades mé- de vida ajustados por discapacidad.
dicas, donde los sujetos con mayor
inclinación a síntomas ansiosos, son ETIOPATOGENIA
propensos a enfermedades cardio-
vasculares, autoinmunes y neurode- La interacción entre los trastornos
generativas, con aumento en el ries- afectivos y las enfermedades medi-
go de mortalidad temprana. cas precede de una compleja Las

asociaciones entre la ansiedad y la Enfermedades Neurológicas

enfermedad pueden explicarse por asociadas a síntomas afectivos
procesos biológicos subyacentes Evento cerebral vascular
como la carga alostérica, la inflama- Epilepsia
ción, la reactividad hipotalámica-pi- Esclerosis Múltiple
Lesión cerebral traumática
tuitaria-adrenal y otras respuestas Enfermedad de Alzheimer
neuroendocrinas. Enfermedad de Parkinson
Enfermedades Neurológicas
La inflamación que incluye trastornos asociadas a síntomas afectivos
autoinmunes, y muchos tipos de cán- Cáncer 10-20%
cer a continuamente causa síntomas Diabetes 6-20%
Enfermedades cardiovasculares 15-25%
depresivos anérgicos intervenidos
Enfermedad Obstructiva Crónica 20-30%
por citocinas proinflamatorias que
Enfermedades autoinmunes (Síndrome de
ocasionan efectos adversos como la colon irritable, lupus, psoriasis y artritis
reducción de monoamina, sobreac- reumatoide) 20-30%
tividad microglial y neuroplasticidad
deteriorada. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FACTORES DE RIESGO
La depresión se asocia con un em-

peoramiento de los síntomas físicos,
una mayor utilización de la atención
médica y una peor adherencia al tra-
tamiento.
Factores Biológicos
Trastornos depresivos previos
Historia familiar de depresión
Anomalías endocrinas e inflamatorias basales
Uso de sustancias
Estilo de vida sedentario
Temperamento sensible
Factores Psicológicos
Estilo de apego inseguro
Neuroticismo Los síntomas clínicos pueden variar
Baja autoestima desde un periodo adaptativo con sín-
Factores sociales
Experiencias adversas de la infancia (trauma,
tomas de tristeza hasta un trastorno
negligencia, cambios importantes) depresivo mayor con riesgo suicida.
Estrés financiero

Espectro de síntomas depresivos TRATAMIENTO

desde tristeza normal hasta
depresión mayor. Modelo de atención escalonada para
depresión en las enfermedades me-
Tristeza, llanto, síntomas somáticos.
dicas basado en las recomendacio-
Fatiga, insomnio, disminución del apetito nes de las pautas del Instituto Nacio-
y concentración nal de Excelencia en Salud y Atención
Deterioro funcional, pensamiento
(NICE).
negativo
Anhedonia, retraimiento social
Desesperanza y suicidio
DIAGNÓSTICO
La mayoría de los estudios se han ba-

sado en cuestionarios de autoinfor-
me, como el Cuestionario de salud
del paciente (PHQ-9). Las entrevistas
de diagnóstico estructuradas vali-
dadas se consideran el "estándar de
oro" para el diagnóstico de MDD en la
investigación.
Las pautas internacionales para la

mayoría de las afecciones médicas
crónicas recomiendan la detección
sistemática de la depresión, como
parte del estándar de atención.
ESCALAS VALIDADAS
• PHQ: Patient Health Questionnaire;

• HADS: Hospital Anxiety and Depres-
sion Scale;
• BDI-II: Beck Depression Inventory-II;
• CES-D: Center for
• Epidemiologic Studies Depression
Scale.

AJUSTE DE DOSIS EN INSUFICIENCIA RENAL Y HEPÁTICA
• INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA HEPÁTICA
(ISRS)
IR leve: no se necesita ajuste

IR moderado: reducción de dosis del 50% Reducir dosis al 50%
IR grave: reducción de dosis del 75%
Venlafaxina:
IR leve a moderada: reducir en un 25–50% Reducir dosis al 50%
IR grave: reducir en un 50-75%
Duloxetina:
No se necesita ajuste para RI Contraindicado
Bupropion HI moderado a severo: no exceda los 75 mg / día

Considerar la disminución de la dosis inicial. para IR, 100 mg / día para SR o 150 mg entre sí
día para XL

REFERENCIAS
1. Andrea N. Niles a, H. J.-B. (2015). Anxiety and depressi-

ve symptoms andmedical illness among adults with anxie-
ty disorders. Journal of Pyschosomatic Research, 109-115.
2. Joshua D Rosenblat1, 2. ,. (2019). Depression in the medi-
cally ill. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 1-21.
3. Kurt SEGERS, 1. F.-M. (2019). Anxiety symptoms are quantita-
tively and qualitatively different in dementia with Lewy bodies
than in Alzheimerʼs disease in the years preceding clinical diagno-
sis. The official journal ot the Japanese Pyschogeriatric Society , 1-5.
4. Pablo Martínez1, 2. G. (2017). Comorbilidad en per-
sonas con depresión que consultan en centros de la aten-
ción primaria de salud en Santiago, Chile. Rev Med Chile, 25-32.

V.
TRASTORNOS
CAUSADOS POR SUSTANCIAS/
MEDICAMENTOS
TRASTORNOS
CAUSADOS POR SUSTANCIAS/
MEDICAMENTOS
GENERALIDADES
• Los trastornos del estado de ánimo o trastornos afectivos, comprenden

una amplia variedad de padecimientos donde las alteraciones patoló-
gicas influyen en el comportamiento del individuo.
• Los trastornos del estado de ánimo condicionados por un fármaco o

toxina, invariablemente deben descartarse cuando el paciente muestre
síntomas depresivos o maniacos.
• Frecuentemente los trastornos del estado de ánimo concurren de ma-

nera simultánea con el abuso y dependencia de sustancias.
EPIDEMIOLOGÍA del trastorno depresivo inducido por

sustancias/medicamentos en Esta-
En los distintos estudios la preva- dos Unidos es de 0.26%.
lencia de esta asociación oscila en-
tre el 12% y el 80%. ETIOPATOGENIA
El estudio ECA realizado en la po- En los trastornos afectivos causado

blación general encontraron que en por sustancias o medicamentos se
el 26% de pacientes consumidores encuentran involucrados diferentes
de sustancias aparecía un trastorno factores de riesgo que de manera
afectivo comórbido, mientras que el subsecuente desarrollaran una enfer-
32% de pacientes diagnosticados medad psicopatológica o médica.
de trastorno afectivo y el 60,7% con
trastorno bipolar presentaban un • Factores relacionados con la
trastorno por consumo de sustan- salud mental previa.
cias asociado.
Antecedente de trastorno depresivo
La prevalencia a lo largo de la vida mayor y de depresión inducido por

drogas y/o medicamentos y los facto- FACTORES DE RIESGO

res estresantes psicosociales.
• Factores ambientales
Factores correspondientes a un tipo

específico de medicación y su rela-
ción con la enfermedad concomitan-
te la cual requiere de dosis específi-
cas para su erradicación.
- Acontecimientos vitales
estresantes
- Traumas psicológicos
- Vulnerabilidad genética
• Factores neurobiológicos
Los principales mecanismos neuro- DIAGNÓSTICO

nales y moleculares implicados en la
neurobiología de la depresión asocia- Las características diagnosticas del
da medicamentos y uso de sustan- trastorno depresivo o maniaco indu-
cias incluyen: cida por sustancias/medicamentos
incluyen los síntomas de un trastorno
depresivo, como el trastorno depresi-
• El sistema monoaminergico vo mayor; sin embargo, estos se aso-
• El eje hipotálamo-hipofisa- cian al consumo.
rio-adrenal
• El sistema inmunológico
• Factores neurotroficos
• El sistema
endocannabinoide
• El ritmo circadiano
• El sistema de control de
ingesta y metabolismo

CAUSAS FARMACOLÓGICAS DE DEPRESIÓN
Cardiacos y
Betanidina Guanetidina Hidralazina Metildopa
antihipertensivos
Sedantes e Barbituricos Etanol Hidrato de cloral

Hipnóticos
Esteroides Anticonceptivos
Corticoesteroides Prednisona
y hormonas orales
Estimulantes
y supresores Anfetaminas Fenflumarina
del apetito
Psicotrópicos Butirofenonas
Fármacos Amantadina Bromocriptina Levodopa Tetrabenacina

neurológicos
Analgésicos y Fenoprofeno Ibuprofeno Indometacina Opiaceos

antiinflamatorios
Antibacterionos Ampicilina Clotrimazol Dapsona Tetraciclina

y antimicóticos
Antineoplásicos C-asparginasa Mitramicina Cincristina
CAUSAS FARMACOLÓGICAS DE MANÍA

Anfetaminas Antidepresivos Baclofeno Bromuro Bromocriptina
Captopril Cimetidina Cocaína Corticoesteroides Ciclosporina
Disulfram Alucinógenos Hidralazina Isoniazida Levodopa
Metilfenidato Metrazimida Opiáceos Fenicidina Procarbazina

PUNTO CLAVE Farmacoterapia para síntomas

PARA EL DIAGNÓSTICO psicóticos:
Litio, divalproex y olanzapina son
tratamientos de primera línea para
la fase Maníaca.
Se distingue del transtorno
depresivo primario y Manía
En el episodio agudo el tratamiento
inicial es con base a sedantes poten-
El comienzo y curso tes los fármacos utilizados habitual-
mente al inicio del tratamiento in-
cluyen clonazepam (1 mg, c/4-6 h) y
Historia clínica, examen físico y lorazepam (2 mg, c/4-6 h). También
pruebas de laboratorio se utilizan haloperidol (2-10 mg/día),
olanzapina (2.5-10 mg/día) y risperi-
dona (0.5-6 mg/día.
Farmacoterapia para síntomas EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

depresivos:
El 15% de los pacientes deprimidos
El tratamiento de primera línea se ini- con el tiempo cometen suicidio. Un
cia con los inhibidores selectivos de episodio de depresión promedio sin
la recaptación de serotonina (ISRS). tratar dura cerca de 10 meses. Por lo
Los efectos secundarios transitorios menos el 75% de los pacientes afec-
iniciales incluyen ansiedad, malestar tados tienen un segundo episodio
gastrointestinal y dolor de cabeza. de depresión, habitualmente en el
transcurso de los primeros 6 meses
Los pacientes que no responden o después del episodio inicial.
que no toleran un ISRS podrían res-
ponder a otro, como bupropión, ven-
lafaxina, desvenlafaxina duloxetina,
mirtazapina, un inhibidor tricíclico o
un inhibidor de la monoaminooxida-
sa, zolpidem, el tratamiento de man-
tenimiento por al menos 5 meses con
antidepresivos ayuda a prevenir las
recaídas.

Síntomas nucleares
• Estado de ánimo deprimido/Estado de ánimo elevato o rritable

• Anhedonia/Euforia
• Deterioro social o laboral
• Insomnio/Hipersomnia
• Sentimientos de inutilidad o culpa/ideas megalómanas, Taquipsiquia
• Fatiga o pérdida de energía la mayor parte del día
Síntomas acompañantes
• Sin sintomología depresiva previa

• Todos los síntomas se asocian al consumo
• Síntomas depresivos pueden persistir dentro del mes posterior al consumo
• Síntomas desarrollados después del consumo de una sustacia/
medicamento
PUNTOS CLAVE
• Ante un paciente que cursa con un episodio depresivo o maníaco,

se deberá detallar en el apartado de antecedentes los fármacos que
consume, así como el tiempo y la cantidad.

REFERENCIAS
1) A. Sadock; Virginia; J. Sadock Benjamin . (2018). Kaplan & Sadock. Manual de

bolsillo de psiquiatría clínica (Spanish Edition). Barcelona, España: Wolters Kluwer.
2) Vallejo Ruiloba. Julio. (2012). Tratado de psiquiatría. Barcelona, España: Marbán.
3) American Psychitric Association. Manual diagnosticó y estadís-
tico de los trastornos mentales (DSM-5) 5ª Ed. Madrid: Editorial Me-
dica Panamericana, 2014. Capitulo: Trastornos del estado de ánimo.
4) Tirado-Muñoz Judit; Farré Adriana, Mestre-Pintó Joan; Szer-
man Nestor; TorrensMarta . (2018). Patología dual en Depresión: reco-
mendaciones en el tratamiento. Adicciones, vol. 30, nº 1, PÁGS. 66-76.
5) Durandal Montaño Jonny Román. (2011). Trastornos Psiquiátri-
cos Inducidos por Médicamentos. Rev Cient Cienc Med, 14, 21-24.

TRASTORNOS
DE ANSIEDAD Y
RELACIONADOS CON
FACTORES DE ESTRÉS
Y TRAUMA
I.
TRASTORNO
DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
TRASTORNO
DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
DRA.NITZIA JUDITH ARAIZA CERVANTES
GENERALIDADES
• El miedo y la ansiedad se definen como estados cerebrales causados

tanto por estímulos internos como externos, que van a provocar res-
puestas defensivas para permitir la supervivencia del organismo.
• La ansiedad está caracterizada por excitación sostenida, vigilancia y

aprensión, que da como resultado patrones específicos de conductas
defensivas y respuestas autónomas las cuales van a depender de la na-
turaleza de la amenaza y el contexto situacional.
• El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por preo-

cupación excesiva, constante y persistente sobre distintos factores o
acontecimientos, que se vuelve de difícil control y que se acompañan
de síntomas somáticos.
EPIDEMIOLOGÍA de 14.3%, siendo ésta mayor en áreas

metropolitanas. La edad de inicio es
Los trastornos de ansiedad consti- variable, puede presentarse al inicio
tuyen el grupo de trastornos men- de la vida adulta como la mayoría de
tales más prevalentes y la principal los trastornos de ansiedad, o iniciar
causa de discapacidad en la mayo- más tarde en la vida.
ría de las sociedades occidentales.
ETIOPATOGENIA
Hablando específicamente del tras-
torno de ansiedad generalizada, se
estima una prevalencia mundial • Factores de riesgo: ser mujer, edad
de 8% a lo largo de la vida, siendo mayor de 30 años, antecedente per-
más prevalente en mujeres con re- sonal de trastorno depresivo mayor,
lación 2:1. En México, los trastornos o antecedentes familiares de trastor-
de ansiedad tienen una prevalencia no del humor o ansiedad.

• Factores neurobiológicos: de las situaciones, y la visión negati-

va de sí mismo y su capacidad para
a) Circuitos neuronales: afrontar tales situaciones.
Son múltiples las regiones que se
han implicado en la modulación Podemos encontrar algunas carac-
y respuesta a la ansiedad, como terísticas en común en los pacientes
amígdala, hipocampo, corteza pre- que padecen este trastorno, como el
frontal, hipotálamo, núcleos del prejuicio cognitivo de ver el mundo
rafé, y sustancia gris periacueductal. como peligroso, experiencias vitales
La ansiedad parece controlarse con negativas que llevan al paciente a un
un balance entre el sistema de sero- estado hiperalerta e hipersensible.
tonina y norepinefrina. Tienden a interpretar equivocada-
mente sucesos negativos comunes a
En estudios de neuroimagen se han la condición humana.
observado tasas metabólicas redu-
cidas en ganglios basales y en sus- DIAGNÓSTICO
tancia blanca en pacientes con TAG
Hasta hace algunos años, el TAG era
b) Genética: un diagnóstico de exclusión que no
Se ha observado gran influencia ge- se podía diagnosticar si se encontra-
nética en los trastornos de ansiedad, ba otro trastorno ansioso presente,
sin embargo, no se han identificado como lo marcan los criterios del CIE
loci específicos ni mecanismos de 10, empero, hoy en día sabemos que
transmisión familiar. constituye una entidad diagnóstica
Se ha observado que aproximada- independiente y que puede coexistir
mente el 25% de los familiares de con otros trastornos.
primer grado de los pacientes con
TAG también estas afectados por Las principales características diag-
este trastorno. En estudios de ge- nósticas del TAG comprenden ansie-
melos, se encontró concordancia dad y preocupación la mayoría de
de 50% en monocigotos y tan solo los días sobre diferentes situaciones
el 15% en dicigotos. como familia, trabajo escuela, y que
son difíciles de controlar; estas pre-
c) Factores psicosociales: ocupaciones se acompañan de sín-
Estos pacientes responden a pe- tomas físicos de tensión como difi-
ligros percibidos de manera inco- cultad en la concentración, tensión
rrecta e inexacta debido a la aten- muscular, alteraciones en el sueño,
ción selectiva en detalles negativos fatigabilidad; además de síntomas

autonómicos como puede ser taqui grado de angustia y deterioro fun-

cardia o hiperventilación. El cuadro cional. Además, se deben evaluar las
debe durar al menos seis meses y comorbilidades, como trastorno afec-
los síntomas no son debidos al con- tivo, consumo de sustancias u otras
sumo o abstinencia de sustancias ni enfermedades médicas.
otra afección médica y no se expli-
can mejor por otro trastorno men- En casos menos severos, la educación
tal. acerca del diagnóstico y las opciones
de tratamiento, así como la monito-
Los síntomas abarcan tres compo- rización activa (vigilancia de los sín-
nentes diferentes: tomas y funcionalidad), pueden me-
jorar los síntomas sin necesidad de
1) Cognitivo: la presencia de preo- otras intervenciones.
cupaciones irreales y excesivas y la
distorsión de creerse poco capaz de • Farmacológico:
afrontar situaciones. Los ISRS se consideran de primera lí-
nea para el TAG, y de éstos la sertra-
2) Conductual: incapacidad de lina es la primera opción por su re-
controlar la ansiedad y que lleva a lación costo-efectividad. En caso de
un distrés y disfunción en las dife- que no funcione, pueden ofertarse
rentes esferas de la vida. otros medicamentos del mismo gru-
po o IRSN, y en caso de intolerancia
3) Fisiológico: síntomas como es- a ambos grupos de antidepresivos,
tado hiperalerta, imposibilidad de ofrecer pregabalina.
descansar, tensiones musculares,
inquietud, hiperactividad autonó- De los IRSN la venlafaxina resulta
mica que provoca cefalea, palpita- efectiva en algunos síntomas de la
ciones, disnea. enfermedad como el insomnio, con-
centración, inquietud, irritabilidad y
Como en otros trastornos de ansie- tensiones musculares.
dad los pacientes suelen consultar
otros especialistas por los síntomas Ni los antipsicóticos ni las benzodia-
somáticos que presentan. cepinas deben ser ofrecidas en aten-
ción primaria. Benzodiacepinas solo
TRATAMIENTO deben considerarse como opciones a
corto plazo en momentos de crisis y
Al iniciar el manejo de estos pacien- deben ser iniciadas en conjunto con
tes, no solo hay tener en cuenta la antidepresivos y psicoterapia.
sintomatología, sino también el

Otros fármacos utilizados son la to son bajas. Incluso con tratamiento

buspirona, que resulta efectiva para el curso es fluctuante con exacerba-
reducir los síntomas cognitivos del ciones y remisiones periódicas. Tan-
trastorno, más que los somáticos. to el inicio como exacerbación de los
También resultan efectivos los tricí- síntomas se pueden observar en pe-
clicos y los tetracíclicos. Para la an- riodos de la vida de intenso estrés y
siedad situacional se han utilizado sobrecarga emocional.
agonistas de receptores B-adrenér-
gicos, ya que se ha visto que redu-
cen los síntomas somáticos, más no
son efectivos para la enfermedad
PUNTOS CLAVE
subyacente.
• La principal diferencia entre an-
• Psicoterapia: siedad normal y el trastorno de
En cuanto a la psicoterapia, la prin- ansiedad generalizada es la dis-
cipal es la de enfoque cognitivo función que genera la ansiedad.
conductual, la cual debe ser pro-
porcionada por personal capacita-
do, usualmente consiste en 12 a 15
sesiones semanales, cada una con
una duración de una hora. Si vemos
una pronta recuperación en el pa-
ciente, puede reducirse la cantidad
de sesiones.
Otras opciones son la relajación

aplicada y la terapia de apoyo que
puede tranquilizar a los pacientes,
con efectos a largo plazo dudosos.
PRONÓSTICO
El trastorno es crónico y puede du-

rar toda la vida. La cronicidad se ob-
serva en el largo plazo por síntomas
residuales complejos.
Las tasas de remisión sin tratamien-

REFERENCIAS
1) American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de

los trastornos mentales (DSM-5) (5ª edición). Madrid: Editorial Médica Panamericana
2) Cía, A. (2007). La Ansiedad y sus Trastornos: Manual Diagnóstico
y Terapéutico (2ª edición). Buenos Aires: Polemos.
3) Craske, M., Stein, M., Eley, T., Milad, M., Holmes, A., Rapee,
R., Wittchen, H-U. (2017). Anxiety disorders. Nature Reviews: Disease Primers 3
(17024), 1-18. doi: 10.1038/nrdp.2017.24
4) Marjan, M., Mendieta, D., Muñoz, M., Díaz, A., Cortés, J. (2014). Ca-
lidad de vida y discapacidad en el trastorno de ansiedad generaliza-
da. Salud mental 37 (6), 509-516. doi: 10.17711/SM.0185-3325.2014.061
5) Sadock, B., Sadock, V., Ruíz, P. (2015). Kaplan & Sadock. Sinopsis de Psi-
quiatría. Ciencias del comportamiento/ Psiquiatría clínica (11ª edición). Barcelona:
Wolters Kuwer
6. Tavote, P., Fadok, J., Lüthi, A. (2015). Neuronal Circuits for fear and anxiety.
Nature Reviews: Neuroscience 16, 317-328. doi: 10.1038/nrn3945

II.
TRASTORNO
DE ANSIEDAD
POR SEPARACIÓN
TRASTORNO
DE ANSIEDAD
POR SEPARACIÓN
DRA. KARLA GONZÁLEZ ANDRADE
GENERALIDADES
• La ansiedad por separación es una reacción adaptativa del desarrollo

en niños de edades entre 9 y 18 meses hasta los 2 años y medio de
edad. El miedo, se presenta como una respuesta apropiada ante una
amenaza conocida, y la ansiedad, como una respuesta a una amenaza
vaga o conflictiva.
• La ansiedad y el miedo cumplen con los criterios para un trastorno de

ansiedad clínica cuando las preocupaciones son persistentes y exce-
sivas, causan angustia y deficiencias funcionales, las cuales pueden
extenderse hasta la edad adulta.
• Se asocia con el bajo rendimiento educativo y mayor probabilidad de

ser diagnosticados con un segundo trastorno de ansiedad o trastornos
múltiples.
EPIDEMIOLOGÍA cian en otros trastornos de ansiedad.
Se estima en alrededor del 4% de la Factores Biológicos:

población adulta, el haber cursado
con el trastorno de ansiedad por se- -Desequilibrio en la interacción fun-
paración en edades tempranas. cional entre la corteza prefrontal y la
Es más frecuente en los niños peque- amígdala.
ños que en los adolescentes, y la pre- -Disregulación en loa sistemas neu-
valencia no presenta diferencias sig- roquímicos serotoninérgico, gabaér-
nificativas entre sexos. gico, dopaminérgico y noradrenérgi-
co.
ETIOPATOGENIA -Polimorfismo en el gen asociado con
el metabolismo del transportador de
Los hallazgos etiopatogénicos descri- serotonina (5-HTTLPR).
tos son similares a los que se eviden- -Concordancia genética e historia fa-

miliar de trastornos de ansiedad. siedad extrema precipitada por mie-

do a la separación real o imaginaria
Factores sociales y ambientales: de figuras importantes de apego, del
hogar o de otros entornos familiares.
-Experiencias negativas directas e
indirectas asociadas a la separación En la CIE-10 se describen síntomas si-
-Conductas de crianza negligentes milares para el trastorno de ansiedad
-Percepción negativa de la separa- por separación en comparación con
ción del objeto de apego por apren- el DSM 5, aunque la diferencia prin-
dizaje social cipal es el especificador de una edad
de inicio menor de 6 años y se deno-
mina trastorno por separación en la
SINTOMA PRINCIPAL: Miedo a la
separación de los seres de apego (no
infancia.
acorde con el desarrollo correspondiente).
Manifestado por al menos 3 de los
siguientes: Se distingue de otros trastornos de
Ansiedad: ansiedad por la naturaleza de los es-
• Por separación del hogar o de los seres tímulos que desencadenan la angus-
queridos tia, las cogniciones experimentadas
• Al salir de casa, porque supone tal y/o los comportamientos resultantes.
separación
• Por dormir lejos (distinta habitación) de
los seres queridos La evaluación detallada del proceso
Sentimientos de: mental que se vincula con la ansie-
• Preocupación sobre un posible daño a
dad por separación ayuda a diferen-
los seres queridos
• Preocupación sobre la separación ciar de otros padecimientos psiquiá-
(aunque no inminente) de los seres tricos.
queridos En trastornos del espectro autista se
• Miedo al aislamiento de los seres
queridos
distingue un umbral de tolerancia
Que incluye: bajo ante el cambio, a diferencia del
• Pesadillas Trastorno de Ansiedad generalizada
• Síntomas físicos donde una serie de preocupaciones
Duración
excesivas incluye a la motivada por
Más de 1 mes si es menor de 18 años y más
de 6 meses si se trata de un adulto).
la separación de los allegados, o pre-
ocupación frente a la posibilidad de
padecer una enfermedad en el Tras-
DIAGNÓSTICO torno de ansiedad por enfermedad.
El síntoma fundamental del trastorno

de ansiedad por separación es la an-

Diagnostico diferencial en los La farmacoterapia con ISRS es útil en

trastornos de ansiedad en la infancia pacientes con síntomas severos o en
aquellos con síntomas moderados
Trastorno de Múltiples preocupacio- que no respondan a la psicoterapia
ansiedad nes relacionadas con tras 6-8 semanas.
generalizada ellos mismos y/o sus
seres queridos
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Trastorno de Preocupación por la
ansiedad social percepción que otros
tienen de ellos
- La edad media de inicio se estima a
Experiencia de ataques los siete años.
Trastorno de de pánico como el
pánico principal problema - Se presentan periodos de exacerba-
aunado al miedo a ciones y remisiones.
tener otro ataque - Los adultos pueden tener disfun-
Preocupación por no ción social y ocupacional.
poder escapar o hacer - Buen pronóstico general con remi-
Agorafobia frente a síntomas físicos sión del 96%.
u otras situaciones
potencialmente
humillantes
Miedo ante un estímulo

Fobia específica fijo que resulta en
PUNTOS CLAVE
deterioro funcional
• El trastorno de ansiedad por
Trastorno de Problemas para sepa- separación es un proceso de
ansiedad por rarse o mantenerse
separación separado del objeto carácter psicopatológico cuya
de apego sintomatología es desadapta-
tiva y que tiene repercusión en
Mutismo Negación para hablar
selectivo en entornos poco el funcionamiento social y/o
familiares escolar.
• Ocurre con mayor frecuencia
en niños y tiene un buen pro-
TRATAMIENTO nóstico general.
• Tratamiento de elección: Psi-
La Terapia Cognitivo Conductual coterapia.
(TCC) en modalidades individual o
grupal, que incluyan las siguientes in-
tervenciones: educación afectiva, uso
de técnicas cognitivas, intervenciones
con exposición gradual con refuer-
zos positivos y técnica de relajación.


REFERENCIAS
1) American Psychiatric Association. Diagnostic and Sta-

tistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-
5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013
2) Rapee RM, Schniering CA, Hudson JL. Anxiety disorders during childhood
and adolescence: origins and treatment. Annu Rev Clin Psychol 2009; 5:311.
3) Ramsawh HJ, Chavira DA, Stein MB. Burden of anxiety disor-
ders in pediatric medical settings: prevalence, phenomenolo-
gy, and a research agenda. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164:965.
4) Kossowsky J, Pfaltz MC, Schneider S, et al. The separation anxiety hypothe-
sis of panic disorder revisited: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2013; 170:768
5) Thurber C, Walton E; American Academy of Pediatrics Council on School
Health: Preventing and Treating Homesickness. Pediatrics 2007; 119: 192-201
6) Birmaher B, Axelson DA, Monk K, et al. Fluoxetine for the treatment of
childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:415.
7) Ginsburg GS, Kendall PC, Sakolsky D, et al. Remission after acu-
te treatment in children and adolescents with anxiety disor-
ders: findings from the CAMS. J Consult Clin Psychol 2011; 79:806.

III.
TRASTORNO
DE ANSIEDAD SOCIAL
Y MUTISMO SELECTIVO
TRASTORNO
DE ANSIEDAD SOCIAL
Y MUTISMO SELECTIVO
GENERALIDADES
• Se relaciona con el trastorno de ansiedad social aunque es

una entidad separada.
• La mayoría de estos niños tiene una inteligencia y audición normales.

Algunos casos pueden presentarse hasta la adolescencia quienes lle-
gan a tener peor pronóstico por presentar conductas
antisociales o muestran elementos pasivo-agresivos.
• Las principales complicaciones suelen ser malas relaciones con

pares y mal desempeño escolar.
• Si intentan comunicarse pueden hacerlo mediante intención comuni-

cativa, emiten susurros, asienten la cabeza o mediante palabras escritas
PREVALENCIA edad adulta.
La prevalencia en la población ge- Se ha asociado a una elevada preva-

neral oscila entre el 0.5% al 2%, sien- lencia de trastorno de la personali-
do la variabilidad poblacional se- dad evitativa o fobia social en la edad
cundaria a diferencias en la edad, adulta.
el umbral para el diagnóstico y un
ligero predominio en las mujeres. ETIOPATOGENIA
Con frecuencia existen anteceden- Desde el punto psicodinámico el mu-

tes familiares de mutismo selectivo tismo se presenta como una afirma-
o trastorno de ansiedad social. Se ción primitiva de autonomía. Se ha
ha observado que suele preceder a considerado que es posible una etio-
un diagnóstico de mutismo selec- logía postraumática por la elevada
tivo al trastorno de ansiedad en la prevalencia de abuso sexual o físico

temprano entre los niños. hasta que el niño ingresa a la escuela,

esto en el contexto de un desarrollo
Se han estudiado la presencia de del lenguaje normal.
lesiones cerebelosas y factores gené-
ticos. Se debe tomar en cuenta que cuando
el niño ingresa a la escuela, los prime-
En cuanto a la contribución genética, ros meses suelen ser angustiantes,
los familiares de niños con mutismo sin embargo, con el proceso de adap-
selectivo suelen tener el diagnóstico tación, el niño logra comunicarse de
de ansiedad, depresión y necesida- manera adecuada sin restringirse a
des de dependencia, lo cual es simi- personas, situaciones o lugares.
lar en el caso de niños de familias con
trastornos de ansiedad. Puede ser sugerente de mutismo se-
lectivo cuando hay renuencia a hablar
Otro factor involucrado es la sobre- después de un mes en el jardín de ni-
protección de los padres lo cual re- ños o en el primer grado de primaria.
fuerza esta condición.
Durante el estudio y descarte de
CUADRO CLÍNICO otras posibles alteraciones, se puede
observar que si un niño luce
Está caracterizado por una falta de interesando en comunicarse ayuda
lenguaje verbal cuando el paciente a determinar con más facilidad
se encuentra con personas descono- un diagnóstico diferencial.
cidas o que no forman parte de su nú-
cleo familiar. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay fluidez en el habla cuando se en- Siempre se debe descartar trastorno

cuentran en un ambiente familiar e de la audición primaria, trastorno de
íntimo o con quien han establecido la comunicación, trastorno del apren-
un vínculo afectivo estrecho, como dizaje, trastornos psicóticos, trastorno
suele ser con la madre. del espectro autista y trastorno de an-
siedad social.
Dichas manifestaciones deben estar
presentes por más de un mes, ocasio- TRATAMIENTO
na malestar significativo impactando
en el funcionamiento del paciente. El tratamiento suele ser multimodal
con psicofármaco y psicoterapia. A ni-
Suele presentarse entre los 3 y 5 años ños en preescolar se recomienda te-
y la detección suele estar retrasada rapia cognitivo conductual individual

como primera línea de tratamiento. Algunos niños tienden a mejorar es-

pontaneamente al entrar a la escue-
En estudios de casos se ha demos- la, por otro lado, otros niños con esta
trado que la fluoxetina es beneficio- condición suelen tener dificultades
sa (20-60 mg/día). En casos refracta- con el desempeño escolar por la falta
rios se ha observado beneficio con de participación dentro del salón de
los IMAO. El tratamiento se puede clases lo que les ocasionará aversión
coadyuvar con ansiolíticos y antipsi- a acudir a la escuela.
cóticos atípicos.
Tener mutismo selectivo aumenta
El tratamiento psicoterapéutico se el riesgo para padecer trastorno de-
centra en procedimiento de desen- presivo y para presentar conductas
sibilización. rígidas, oposicionistas o agresivas en
El paciente va a estar frente a una casa.
persona, miembro de su familia, Los pacientes que no reciben trata-
con quien mantenga un vínculo miento psicofarmacológico y/o psico-
afectivo estrecho y con una perso- terapéutico frecuentemente tienen
na ajena. Se disminuye la presencia dificultades para tener relaciones
del miembro de la familia gradual- sociales.
mente y esto da lugar a una genera-
lización secundaria en la que el pa- En un estudio de seguimiento se ob-
ciente pueda hablar con la persona servó que aproximadamente el 50%
ajena. de los niños que padecen mutismo
selectivo mejoran en un periodo de 5
La psicoterapia individual, terapia a 10 años. En caso de que no presen-
de juego y la terapia familiar suelen ten mejora alrededor de los 10 años
emplearse con frecuencia, aunque hay peor pronóstico.
existe una evidencia limitada que
apoye estos tratamientos.
PRONOSTICO
Los niños con mutismo selectivo

son excesivamente tímidos duran-
te el preescolar pero es hasta los 5
o 6 años que las manifestaciones se
presentan en su totalidad.

PUNTOS CLAVE
• Clínica: Conducta evitativa, rechazan hablar en situaciones púbi-

cas o sociales a pesar de que su lenguaje está conservado. Cuando
se encuentran en un ambiente familiar e íntimo hablan con fluidez.
La mayoría de estos niños tiene una inteligencia y audición normales
• Prevalencia: En la población general oscila entre el 0.5% al 2%, sien-

do la variabilidad poblacional secundaria a diferencias en la edad.
• Presentación: Entre los 3 y 5 años de edad, sin embargo, la detec-

ción suele estar retrasada hasta que el niño ingresa a la escuela.
• Predominio: Sexo femenino.
• Diagnóstico diferencial: Trastorno de la audición primaria, trastor-

no de la comunicación, trastorno del aprendizaje, trastornos psicó-
ticos, trastorno del espectro autista y trastorno de ansiedad social.
• Tratamiento: Terapia cognitivo conductual + tratamiento

psicofarmacológico con ISRS mejora tanto la clínica del
mutismo selectivo como el funcionamiento general.


REFERENCIAS
1. Sadock BJ, Ahmad S, Sadock VA. Kaplan and Sadock, Manual de Bolsillo
de Psiquiatría Clínica, 6ta ed. Barcelona, España: Wolters Kluwer; 2019, 1261-1264
2. Carbone D, Schmidt LA, Cunningham CC, McHolm AE, Edison S, St. Pie-
rre J, Boyle JH. Behavioral and socio-emotional functioning in children with
selective mutism: A comparison with anxious and typically developing chil-
dren across multiple informants. J Abnorm Child Psycho!. 2010;38: 1057-1067.
3. Cohan, S. L., Chavira, D. A., & Stein, M. B. (2006a). Psychosocial interven-
tions for children with selective mutism: A critical evaluation of the literature
from 1990-2005. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 1085-1097.
4. Cohan, S. L., Price, J. M., & Stein, M. B. (2006b). Suffering in silence:
Why a developmental psychopathology perspective on selective mutism
is needed. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics,27, 341-355.

IV.
TRASTORNO
DE PÁNICO Y
AGORAFOBIA
TRASTORNO
DE PÁNICO
Y AGORAFOBIA
DRA. NITZIA JUDITH ARAIZA CERVANTES
GENERALIDADES
• Un ataque de pánico se define como oleada repentina de miedo in-

tenso o malestar intenso que alcanza su máximo en cuestión de mi-
nutos, y durante ese tiempo se producen síntomas físicos y cognitivos.
• En el trastorno de pánico, dichos ataques se presentan de manera súbi-

ta, son recurrentes e inesperados y producen ansiedad durante los episo-
dios, lo que conlleva a un cambio en el comportamiento del paciente.
• La agorafobia es un temor intenso, desproporcionado a situaciones

de la vida diaria como el transporte público, espacios abiertos, luga-
res cerrados, multitudes, que llevan a evitación de las mismas y que el
individuo reconoce como excesivos e irracionales, puede presentarse
sin antecedente de trastorno de pánico o en comorbilidad con éste.
EPIDEMIOLOGÍA - Dificultad para tolerar el enojo.

- Separación física de personas
Presenta una prevalencia en la pobla- significativas.
ción general del 2 al 3%, siendo más - Aumento de responsabilidades
prevalente en mujeres con una rela- laborales.
ción 2-3:1, aunque puede ser debido a - Percepción de padres contro-
un infradiagnóstico en hombres. ladores
(temor, exigentes, críticos).
En México, tiene una incidencia en - Abuso sexual (60%) o físico.
doce meses de 0.4 en hombres y 1.7 - Sensación crónica de sentirse
en mujeres. La edad media de inicio atrapado.
es a los 21 años, y tienden a mejorar - Rechazo paterno y fantasía de
en la senectud. destruir vínculo con progenitores.
- Mecanismos de defensa.
ETIOPATOGENIA - Separación temprana de la madre
• Factores psicosociales:

• Factores de riesgo: to inadecuado. En la generación del

- Sexo femenino trastorno de pánico se ven implicados
- Historia familiar de trastorno diversos sistemas como el noradre-
de pánico nérgico, serotoninérgico y GABAérgi-
- Padres con antecedente de co, con activación de diferentes ejes
depresión y/o ansiedad neuronales como el cortico-estria-
- Experiencias adversas en la infancia do-talámico-cortical, que se encarga
(ya que limitan la disponibilidad de de generar la preocupación, el eje
recursos para afrontar el estrés) hipotálamo-pituitaria-adrenal, encar-
- Abuso de alcohol, tabaquismo gado de dar la respuesta de lucha o
- Aparición temprana de otro huída.
trastorno mental
- Vulnerabilidades del temperamen- En estudios de neuroimagen, se ha
to como tendencia a la dependencia observado aumento del flujo sanguí-
o a una excesiva necesidad de apro- neo cerebral y aumento del metabo-
bación, pensamiento rígido o dicotó- lismo en el parahipocampo derecho,
mico, hipercontrol. el cual tiene múltiples conexiones,
entre ellas, al locus cerúreleo, que
• Factores de genéticos: participa en la liberación de noradre-
La probabilidad de padecer trastor- nalina.
no de pánico en familiares de primer
grado de pacientes ya diagnostica- DIAGNÓSTICO
dos es 10 veces mayor que la pobla-
ción general. • Cuadro clínico:
En parejas de gemelos, cuando uno El diagnóstico de trastorno de pánico
sufre de trastorno de pánico, el otro se realiza por la presencia de ataques
tiene aproximadamente 30% de pro- de pánico recurrentes e inesperados,
babilidad de padecerlo. seguidos durante un mes (o más) de
Se han encontrado algunos genes síntomas como inquietud por pre-
asociados como el gen codificador sentar más crisis, preocupación por
del receptor 1 del factor liberador de las crisis y sus consecuencias y cam-
corticotropina (CRHR1) y gen que bios en el comportamiento del indivi-
codifica catecol-O-metiltransfera- duo, sin que estos ataques sean con-
sa (COMT), como factores de riesgo secuencia de efectos de sustancias u
para este trastorno. otras enfermedades médicas.
Las principales manifestaciones se
• Factores neurobiológicos: pueden dividir como se muestra
La crisis de pánico es una respuesta en la siguiente figura:
normal que ocurre en un momen-

- Cardiovasculares: prolapso de vál-

vula mitral, IAM, angina, insuficiencia
cardiaca congestiva, hipertensión, ta-
quicardia auricular.
- Endócrinas: hipertiroidismo, feocro-
mocitoma, diabetes, Addison, Síndro-
me de Cushing
- Neurológicas: EVC, epilepsia, mi-
graña,
- Pulmonares: asma, trom-
boembolia pulmonar
- Sustancias: anfetaminas, cocaína,
alucinógenos, anticolinérgicos. Absti-
nencia a alcohol,
hipnóticos sedantes.
• Psiquiátricas: fobias, trastorno de
estrés postraumático, trastorno obse-
Es debido a la sintomatología fisioló- sivo compulsivo, trastorno de ansie-
gica que el paciente cree estar pade- dad generalizada.
ciendo alguna enfermedad más de
índole física, lo que lo lleva a la reali- COMORBILIDAD
zación de múltiples estudios y a visi-
tar varios especialistas antes de llegar Hasta el 90% de los pacientes con
a la consulta de psiquiatría. trastorno de pánico presentan otra
comorbilidad psiquiátrica; entre las
La primera crisis suele ser espontá- principales encontramos la agorafo-
nea, a partir de ahí podemos encon- bia y el trastorno depresivo mayor.
trar tres componentes principales
para el desarrollo del trastorno: crisis TRATAMIENTO
subsecuentes, la ansiedad antici-
patoria referida como miedo a pre- El objetivo del tratamiento va enca-
sentar nuevas crisis y la agorafobia minado a bloquear las crisis de páni-
o miedo a sentirse desamparado si co, disminuir la ansiedad entre episo-
se presentan nuevas crisis. dios, lograr la remisión de los mismos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Farmacológico:

El tratamiento farmacológico
• Causas médicas: consta de tres etapas:

1. Periodo agudo o de ataque óptimo de duración que va de las 7 a

2. Período de mantenimiento 14 horas en total.
3. Período de discontinuación
PRONÓSTICO
Los antidepresivos son considerados
la primera línea de tratamiento, y de- El trastorno de pánico se inicia en la
ben ser considerados la única inter- adolescencia o adultez temprana, tie-
vención farmacológica a largo plazo. ne un curso oscilante, con fluctuacio-
Los fármacos con mayor evidencia nes tanto en la intensidad como en
son ISRS y tricíclicos. Los antidepresi- la gravedad de los síntomas; tiende a
vos tricíclicos se muestran tan efica- mejorar con la edad.
ces como los ISRS para controlar los
síntomas de ansiedad, sin embargo, Algunos pacientes llegan a desarro-
sus efectos secundarios limitan su llar hipocondría, enfocando sus te-
uso. mores selectivamente en algunos
síntomas, sobre todo los neurológicos
La dosis debe irse graduando según o cardiovasculares.
la respuesta, los medicamentos no
deben considerarse ineficaces hasta En general, la mitad de los pacientes
que se ajusten al límite superior del continuará con síntomas leves que
rango de dosis y se continúen duran- no repercutan sobre su vida; del resto,
te al menos cuatro semanas. del 30 a 40% permanecerá asintomá-
tico y solo el 10 a 20 % continuará con
Fármacos como benzodiacepinas, se síntomas significativos.
recomiendan solo para el uso a corto
plazo como medida para yugular las
crisis, no deben ser usadas en mono-
terapia; tanto alprazolam como clo-
nazepam se han mostrado superio-
res a placebo para tales efectos.
• Psicoterapéutico:
En cuanto a terapias psicológicas, la

terapia cognitivo conductual se con-
sidera de primera línea. Debe ser
proporcionada por personas adecua-
damente capacitadas, con un rango

PUNTOS CLAVE
• El trastorno de pánico requiere los siguientes criterios clínicos: ataques de

pánico inesperados, recurrentes, acompañados de al menos un mes de
preocupación por sufrir otro ataque (implicaciones de tener una crisis),
o modificación conductual no adaptativo relacionado con los ataques.

REFERENCIAS
1. Cía, A. (2007). La Ansiedad y sus Trastornos: Manual Diag-

nóstico y Terapéutico (2ª edición). Buenos Aires: Polemos.
2. Craske, M., Stein, M., Eley, T., Milad, M., Holmes, A., Ra-
pee, R., Wittchen, H-U. (2017). Anxiety disorders. Nature Re-
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3. National Institute for Health and Care Excellence (2011, last upda-
te 2019). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: ma-
nagement. Recuperado de: https://www.nice.org.uk/guidance/cg113
4. Sadock, B., Sadock, V., Ruíz, P. (2015). Kaplan & Sa-
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5. Tavote, P., Fadok, J., Lüthi, A. (2015). Neuronal Circuits for fear and
anxiety. Nature Reviews: Neuroscience 16, 317-328. doi: 10.1038/nrn3945

V.
TRASTORNOS
DISOCIATIVOS
TRASTORNOS
DISOCIATIVOS
GENERALIDADES
• Trastorno caracterizado por la discontinuidad o alteración en la organi-

zación o estructura de uno o varios procesos cognitivos.
• Emerge como forma de adaptabilidad ante psicoestresores, propo-

niéndolo como mecanismo de defensa ante un evento traumático oca-
sionando una división de los sistemas que construyen la personalidad.
• Los síntomas se asocian con angustia clínicamente significativa y con-

llevar a una disfunción. No debe ser parte de una práctica cultural o
religión.
• Involucran la alteración de la identidad, memoria, percepción o cons-

ciencia. De acuerdo al proceso cognitivo afectado dará lugar a un tras-
torno en específico.
• En caso de que exista una discontinuidad importante en el sentido de

la identidad se denomina “Trastorno de identidad disociativa”, si existe
la incapacidad de recordar información autobiográfica generalmente
de origen traumática se denomina “Amnesia disociativa”, en el caso de
que se afecte la percepción; “Trastorno de despersonalización.
Trastornos disociativos de acuerdo ANTECEDENTES HISTÓRICOS

al DSM 5
Se concede la primera descripción de la
a) Trastorno de identidad disociativa disociación como trastorno, “Desagré-
b) Amnesia disociativa gation mentale” al médico y psicólogo
c) Trastorno de despersonalización Pierre Janet (1920), probablemente el
d) Otro trastorno disociativo
primero que describió la disociación
especificado
como resultado de un trauma psicoló-
e) Trastorno disociativo no
especificado gico. Propuso que la disociación consta

de la separación de contenidos men-

La memoria explícita o episódica se en-
tales que en condiciones normales
carga de codificar experiencias perso-
suelen ser procesados en conjunto. nales identificadas con el ego, mientras
que la memoria implícita o semántica
La teoría de una experiencia trau- se encarga de la ejecución de operacio-
mática podría conducir a disociación nes rutinarias.
como mecanismo de defensa casi
desapareció con Pierre Janet, sin em-
bargo, durante la Segunda Guerra Estos tipos de memoria se localizan
Mundial se observó gran número de de forma diferente. El sistema lím-
síntomas disociativos en personas bico, sobre todo la formación hipo-
provenientes de los campos de con- cámpica y los cuerpos mamilares se
centración y combatientes. Más ade- relacionan con la memoria episódi-
lante Hilgard propuso los síntomas ca. En cuanto a la memoria semán-
disociativos como una herramienta tica se encuentran involucrados los
defensiva y la inversión de éstos era ganglios basales y la corteza. Ésta
una herramienta terapéutica. localización podría explicar en parte
el fenómeno de la disociación.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS COMO
RESULTADO DE ALTERACIÓN EN El automatismo observado podría ser
LOS SISTEMAS DE MEMORIA reflejo de la separación entre la autoi-
dentificación en algunos tipos de me-
Existen dos categorías de memoria moria explícita y la actividad habitual
descritas como memoria explicita o en la memoria implícita o semántica.
episódica y memoria implícita o se-
mántica. Los sucesos traumáticos se registra-
rán en forma no episódica por lo que
carecerá de componente reflexivo de
Tipos de memoria manera que se volverá inconsciente y
el conjunto entre traumatizado y trau-
Memoria explícita o Memoria implícita o matizador será representado como
episódica semántica uno mismo por lo que no formará
parte del ego, sino que permanecerá
Ejecución de
fuera de lo consciente de manera que
Recuerdos de la
experiencia personal operaciones estará alterada la interpretación del
identificada con rutinarias evento traumático y su construcción
el ego
estará determinada por el afecto.
Corrí un maratón Manejar el

hace una semana automóvil

CONSCIENTE Volúmenes del hipocampo y de la amíg-

dala en pacientes con trastorno de
identidad disociativo y en sujetos sanos
INCONSCIENTE como comparación.
TRAUMA Esto podría explicar la incapacidad

NO EPISÓDICO para codificar y evocar el recuerdo y
controlar el afecto asociado.
La disociación se relaciona a con el

descenso de la activación en la cir-
El evento traumático se codificará como
no episódico por lo que permanecerá en
cunvolución parahipocámipica, por
el inconsciente. lo que la reducción del tamaño y fun-
ción del hipocampo impide el pro-
cesamiento de la memoria y la ca-
Los estudios con Resonancia Mag- pacidad de comprender el contexto,
nética han encontrado diferencias dañando la capacidad de integrar el
entre el volumen del hipocampo y la recuerdo y la identidad.
amígdala de pacientes con trastorno
de identidad disociativa, donde éstos Se analizó la relación entre síntomas
mostraban volúmenes más bajos en disociativos y antecedente de abuso
comparación con voluntarios sanos. sexual o abuso físico en la infancia y
enfermedad psiquiátrica en la edad
adulta donde se demostró que el
6.3% de las personas con anteceden-
te de abuso tenían tres o más sínto-
mas disociativos. En estos pacientes
la tasa de abuso sexual en la infancia
fue de 2.5 veces mayor, la tasa de abu-
so físico fue de 5 veces mayor y la tasa
de trastorno psiquiátrico en la edad
adulta fue de 4 veces mayor que las
tasas respectivas en los demás suje-
tos.
Esto podría explicar la incapacidad

para codificar y evocar el recuerdo y
controlar el afecto asociado.

El conjunto traumatizado y traumatiza- mas disociativos. En estos pacientes

dor se representará como uno mismo, la tasa de abuso sexual en la infancia
permaneciendo fuera del consciente fue de 2.5 veces mayor, la tasa de abu-
por lo que estará alterada su interpreta-
so físico fue de 5 veces mayor y la tasa
ción y su construcción estará determi-
nada por el afecto.
de trastorno psiquiátrico en la edad
adulta fue de 4 veces mayor que las
tasas respectivas en los demás suje-
tos.
La disociación se relaciona a con el

descenso de la activación en la cir-
cunvolución parahipocámipica, por
lo que la reducción del tamaño y fun-
ción del hipocampo impide el pro-
cesamiento de la memoria y la ca-
pacidad de comprender el contexto,
dañando la capacidad de integrar el
recuerdo y la identidad.
Se analizó la relación entre síntomas

disociativos y antecedente de abuso
sexual o abuso físico en la infancia y
enfermedad psiquiátrica en la edad
adulta donde se demostró que el
6.3% de las personas con anteceden-
te de abuso tenían tres o más sínto-

TRASTORNOS DISOCIATIVOS
CLASIFICACIÓN CARACTERISTICAS ESENCIALES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastorno de identidad Discontinuidad importante en la T. por consumo de sustancias.

disociativa (TID) memoria relacionada con la identi- T. del estado de ánimo o ansiedad.
dad de la persona. T. psicótico.
Una o más identidades bien defini- T. relacionados al trauma y factores
das toman de manera intermitente de estrés.
el control de la conducta del Otros trastornos disociativos.
paciente. Estados de posesión aceptados
Pueden variar de edad, género y culturalmente
estilo. En la infancia: amigos imaginarios/
La transición de una a otra suele ser juego fantástico.
súbita, se relaciona a periodos de
estrés.
Con frecuencia no son conscien-
tes de esto hasta que alguien cer-
cano le expresa sus cambios súbitos
y temporales de temperamento.
Se identifica en el 1% de la población
general.
Más frecuente en mujeres. (se asocia
con antecedente de abuso sexual)
Suele iniciar en la infancia, sin em
bargo, no se detecta.
Tiende a cronificarse.
Amnesia disociativa De manera súbita no se recuerdan T. por consumo de sustancias.

(AD) eventos personales. Suelen ser even- T. cognitivos.
tos traumáticos. T relacionados con traumas
El olvido puede ser; localizado donde y factores de estrés
no se recuerda nada de algún evento TID
que previamente había sido verificado T. de síntomas somáticos.
o selectivo donde no recuerdan frag- Falla ordinaria de la memoria.
mentos de algún evento. T. facticio.
Dura de minutos hasta años. Simulación.
Recuperan completamente la
memoria.
Inicia durante los primeros años de la
edad adulta.
Frecuente en mujeres jóvenes.
Afecta al 1% de la población general.
Antecedentes de traumas sexuales
durante la infancia.
Fuga disociativa.
Subtipo de la AD.
De manera frecuente las personas con AD salen de su casa tras un
evento estresante, durante éste periodo el paciente sufre desorientación.
Pueden adoptar un nombre nuevo o incluso dedicarse a algo
completamente diferente.
Suele ser de duración breve. (horas días)
Recuperación súbita.
Se desconoce su distribución entre sexos o de los antecedentes familiares.

T. de despersonaliza- De manera recurrente el paciente T. por consumo de sustancias.

ción/ desrealización. se refiere como expectante de su vida. T. cognitivos.
No existe pérdida de la memoria. T relacionados con traumas y
Despersonalización: Sensación de factores de estrés
escisión de uno mismo, suelen Otros trastornos disociativos.
referirlo como un estado de
ensoñación.
Desrealización: Lo refieren cambio en
la percepción o sensación de que el
mundo exterior es extraño.
Suelen diagnosticarse más como un
síntoma que como una entidad.
Son precipitados por eventos
estresantes.
Inicia en los primeros años de la edad
adulta.
Tiende a cronificarse.
Inicia y cede de manera súbita.
Prevalencia en población general: 1-2%
No hay diferencia por sexo.
Otros trastornos A) Compromiso de la identidad por

disociativos persuasión coercitiva prolongada
e intensa
B) Reacciones disociativas agudas a
eventos estresantes.
C) Trance disociativo.
Existen síntomas disociativos pero no

Trastornos disociativos cumplen los criterios de alguno de los
no especificados. diagnósticos estandarizados.

TRATAMIENTO POR ENTIDAD
Terapia cognitiva: Algunos pacientes no responden más allá del

tratamiento a largo plazo orientado a estabilizar los síntomas
subyacentes.
Hipnosis: Orientado para crear estados mentales relajación en los que los
estados mentales negativos pueden ser analizados sin generar ansiedad
abrumadora.
Psicofarmacológico: ISRS, Antidepresivos tricíclicos, IMAO, Beta
Trastorno de identidad bloqueadores, clonidina, anticonvulsivos y benzodiazepinas para
disociativa. disminuir el pensamiento intrusivo, la hiperactivación y la ansiedad.
La prazosina puede ser útil en el tratamiento de las pesadillas del TEPT
Antipsicóticos atípicos como; risperidona, quetiapina, ziprasidona y la
olanzapina puede ser útil en los síntomas de TEPT en pacientes con TID.
Terapia electroconvulsiva: Enfocado a tratar los síntomas del estado de
ánimo resistentes y no empeora los problemas de memoria disociativos.
Terapia: Grupal, familiar, grupos de autoayuda, de expresión y
ocupacionales, de desensibilización y reprocesamiento mediante el
movimiento ocular.
Terapia cognitiva: Se basa en la identificación de distorsiones cognitivas

para llegar al recuerdo autobiográfico que el paciente no recuerda.
Hipnosis: Puede usarse para tratar la amnesia, para modular la intensidad
de los síntomas que la amnesia provoca o para fomentar la integración
Amnesia disociativa. del material disociado.
Psicofármaco: No existe tratamiento conocido para la AD más allá de las
entre vistas facilitadas farmacológicamente. Suele usarse amobarbital
sódico, benzo diazepinas orales y anfetaminas.
Psicoterapia ecléctica de orientación psicodinámica, se centra en la

recuperación de la memoria de su identidad y de las experiencias
Fuga disociativa. recientes.
A medida que aparecen los recuerdos pueden surgir síntomas
depresivos, ansiosos o ideación suicida por lo que deberá tratarse.
Existen grupos resistentes. En el caso de personas que fueron tratadas y

T. desrealziación / presentaron respuesta se les fue administrado ISRS con parcial respuesta.
despersonalización. Psicoterapia: De apoyo, psicodinámica, TCC, hipnoterapia y de apoyo.

REFERENCIAS
1. Sadock BJ, Ahmad S, Sadock VA. Kaplan and Sadock, Manual de Bolsillo
de Psiquiatría Clínica, 6ta ed. Barcelona, España: Wolters Kluwer; 2019, 451-464.
2. Maldonado J, Spiegel D. Tratado de Psiquiatría Clínica. Ha-
les, Robert, 5ta Edición, Trastornos Disociativos. Capítulo 15, p 627-669
3. Bremner y Brett, 1997; Butler y cols., 1996; Eriksson y Lundin,
1996; Kluft, 1984a, 1984c; Koopman y cols., 1995, 1996; Putnam, 1985;
D. Spiegel, 1984; D. Spiegel y cols., 1988; Van der Hart y cols., 2005b).
4. Lanius RA, Williamson PC, Boksman K, et al: Brain activation during
script-driven imagery induced dissociative responses in PTSD: a functional
magnetic resonance imaging investigation. Biol Psychiatry 52:305-311, 2002.

VI.
TRASTORNOS
SOMATOMORFOS
TRASTORNOS
SOMATOMORFOS
GENERALIDADES
• Los trastornos somatomorfos son un conjunto de síntomas físicos que

pueden asemejarse a una enfermedad médica. Esta condición no se
encuentra ligada entre sí por etiologías comunes, antecedentes here-
dofamiliares, tratamientos y otros factores.
• Hay distintas presentaciones incluyendo: dolor excesivo o crónico, sín-

tomas crónicos múltiples que carecen de una explicación adecuada,
malestar que no mejora a pesar de la administración de un tratamiento
que ayuda a la mayor parte de los pacientes y preocupación excesiva en
torno a la salud o la salud o el aspecto corporal.
• Los pacientes con este diagnóstico suelen tener el antecedente de ha-

ber sido valorados por otras especialidades para descartar algún otro
trastorno físico antes de llegar a psiquiatría. Son sometidos a múltiples
estudios, pruebas y tratamientos los cuales pueden reforzar la creencia
temerosa de padecer alguna enfermedad médica grave.
• El personal médico reconoce que la base de la heterogeneidad de sus

síntomas tiene como etiología un sustento emocional.
• Es importante reconocer que a excepción del trastorno facticio, los pa-

cientes no simulan sus síntomas y la presencia de un trastorno facticio
no descarta en un futuro que no pueda desarrollar alguna afección mé-
dica.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS útero y éste se desplazaba por todo el

cuerpo, provocando dolor, detenien-
Hace más de 2,000 años, los griegos do la respiración u ocluyendo la gar-
denominaron “histeria” a la presen- ganta.
cia de síntomas que se derivaban del

Posteriormente a mitad del siglo anatómica o funcional.

XIX, recibió el nombre de Síndrome
de Briquet, esto en honor al médico Frecuentemente inicia durante la
francés quien denominó por primera adolescencia o al inicio de la vida
vez la presentación polisintomática adulta.
de este trastorno. Afecta alrededor del 1% de las muje-
res, es menos frecuente en los hom-
Para el año de 1980 en el DSM III se bres. En la población clínica suele al-
implementó el concepto de “Tras- canzar entre un 7-8%.
torno de somatización”, donde se
redujeron la cantidad de síntomas Éste suele iniciar entre los 30 y 40
necesarios para el diagnóstico y se años de edad, a menudo se presenta
descartaron los síntomas emociona- tras algún accidente o enfermedad
les y mentales. física grave. Suele presentarse con
Posteriormente para el DMS 5 se le más frecuencia en mujeres que en
denominó “Trastorno de síntomas hombres.
somáticos”, donde sólo se necesita
un síntoma que carezca de base fisio- Su transmisión tiene un componen-
patológica que le origine gran inquie- te genético y ambiental ya que suele
tud al paciente. verse una agregación familiar impor-
tante.
TRASTORNO DE SINTOMAS Con frecuencia se observa entre indi-

SOMATICOS viduos con condiciones socioeconó-
micas y educativas bajas.
De acuerdo con los criterios del DSM
5, sólo establecen como criterio prin- Suele tener altas tasas de comorbili-
cipal la presencia de un síntoma so- dad con trastornos del estado de áni-
mático que ocasione importante dis- mo o ansiedad, por lo que puede ser
función y tensión al paciente. frecuente que se diagnostiquen es-
tos trastornos antes que el trastorno
Entre los síntomas más comunes son: de somatización subyacente.
- Gastrointestinales
- Alteraciones respiratorias, cardiaca Con frecuencia, la mayoría de los pa-
- Menstruales. cientes padecen algún trastorno de
personalidad, entre los que destacan
Pueden existir síntomas neurológi- el trastorno histriónico, limite o anti-
cos funcionales como parálisis o ce- social de la personalidad.
guera que no tienen una explicación

Cuando no se estudia de manera médicas que indiquen que no pade-

adecuada el cuadro clínico, se puede ce alguna enfermedad.
correr el riesgo de identificar de ma-
nera inapropiada a las personas con Estos pacientes en ocasiones acep-
síntomas de difícil etiología, pero que tan que sus síntomas pudieran tener
bien si pudiesen deberse a un trastor- un origen emocional, sin embargo,
no físico real. esto revierte con rapidez hasta tener
nuevamente otra obsesión temerosa.
El dolor crónico puede interferir con
las funciones cognitivas cobre todo la Contantemente rechazan la suge-
memoria y la concentración. rencia de que no padecen alguna
Se asocia con síntomas del estado de patología física y pueden presentar
ánimo, ansiedad y alteraciones del negación en caso de que se sugiera
patrón de sueño. atención de salud mental.
Tratamiento. Suelen rechazar el tra- En ocasiones los individuos pade-

tamiento psiquiátrico, aunque algu- cen alguna enfermedad médica de-
nos lo aceptan si se administra en mostrable, pero sus síntomas ansio-
un entorno médico y se centra en la sos salen de proporción respecto de
reducción del estrés y la educación la gravedad de la condición médica
para afrontar la enfermedad crónica. existente.
La psicoterapia de grupo a menudo Tiende a presentarse entre los 30 y 40

aporta beneficios, ya que aporta el años con una frecuencia similar en-
apoyo y la interacción social que pa- tre hombre y mujeres.
rece reducir su ansiedad. También les
son beneficiosas la psicoterapia indi- Aunque puede resolverse por com-
vidual centrada en la introspección. pleto, la mayor parte de las veces
Cuando el TSS es secundario a otro muestra una evolución crónica. In-
trastorno mental primario, ese debe terfiere de manera importante con la
ser tratado. funcionalidad y la vida social del pa-
ciente.
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR
ENFERMEDAD Tratamiento: Los pacientes suelen
aceptar tratamiento psiquiátrico
Temor constante ante la posibilidad siempre y cuando sea administrado
de padecer alguna enfermedad gra- en un centro médico. Los grupos de
ve, esta suele ser persistente a pesar psicoterapia grupal pueden ser de
de que existan pruebas o evidencias utilidad. El tratamiento farmacoló-

gico puede resultar de utilidad para ser espontánea. Puede verse facilita-
atenuar la ansiedad generada por el da por psicoterapia de apoyo orienta-
miedo que el paciente tiene a la en- da a la introspección y terapia breve.
fermedad. El amobarbital y el lorazepam por vía
Se define como cambios en el funcio- parenteral pueden ser útiles para ob-
namiento del organismo sin presen- tener información adicional sobre los
tar posibles anomalías físicas o fisio- antecedentes, sobre todo cuando el
patológicas que las expliquen. paciente ha experimentado un even-
to traumático reciente.
Con frecuencia se les denomina pseu-
doneurológicos o síndromes neuroló- FACTORES PSICOLÓGICOS QUE
gicos funcionales. Pueden ser sínto- INFLUYEN SOBRE OTRAS
mas sensoriales o motores con o sin AFECCIONES MÉDICAS
compromiso del estado de conciencia.
La presencia de un síntoma o enfer-
Por lo general no respetan o no co- medad física que recibe influencia
rresponden al patrón anatómico que de un factor psicológico o conduc-
se esperaría de una condición física tual que exacerba, precipita, cronifica
bien definida. e interfiere con la necesidad de trata-
Algunos ejemplos de síntomas sen- miento en un paciente.
soriales son:
TRASTORNO FACTICIO
- Ceguera,
- Sordera, Este término implica que algo es “ar-
- Diplopía tificial”. Los pacientes simulan sín-
- Alucinaciones. tomas o signos físicos. En ocasiones
refieren síntomas psicológicos entre
En el caso de síntomas motores sue- otros síntomas depresivos, ideas de-
len presentar alteraciones en el equi- lirantes, ansiedad y comportamiento
librio o en la marcha, debilidad o desorganizado.
parálisis, disfagia, afonía o retención
urinaria. Existe una subclasificación. Uno de
ellos el comportamiento atañe al per-
Suele ser más frecuente entre muje- petrador en su persona, y otro afecta
res que en varones y es más proba- a otros individuos.
ble encontrarlo en personas con nivel
educativo bajo. Trastorno facticio aplicado a uno
mismo: Las manifestaciones clínicas
Tratamiento: La resolución puede pueden resultar atípicas para la en-

fermedad citada y algunos pacien- Suelen iniciar en una etapa tempra-

tes cambian la versión de su historia na de la vida. Se presenta con más
cada vez que la refieren. frecuencia en hombres que en mu-
jeres y lleva a una disfunción intensa.
También existe el subgrupo de pa- Frecuentemente los pacientes se en-
cientes que saben mucho acerca de cuentran desempleados.
sus síntomas lo que dificulta más
su detección. Algunos se someten a Trastorno facticio aplicado a otro.
procedimientos escrupulosos para Solía denominarse trastorno facticio
seguir tomando el papel de enfermo. por cuidador debido a que los sínto-
En caso de que se le administre el mas no lo sufrían el paciente. Es un
tratamiento correcto para su “enfer- cuidador que adjudica síntomas a
medad”, sus síntomas no mejoran o otra persona, frecuentemente es a
incluso se complican. un niño.
Es característico que se hospitalicen Frecuentemente los perpetradores

por pocos días y que egresen en con- son mujeres, pueden ser las madres
tra de las recomendaciones médicas de los niños. Las víctimas son casi por
una vez que sus pruebas resultan igual varones y mujeres. Cuando se
negativas. Muchos se trasladan de encuentra a los perpetradores, se les
ciudad a otra para solicitar atención suele diagnosticar trastornos del es-
médica. tado de ánimo o de la personalidad.
Se dice que entre los viajeros y con- Es rara la psicosis. Tienen una con-
fabuladores más persistentes podría ducta que precisan de la atención
encontrarse a personas con el síndro- que se obtiene al tener a un hijo en
me de Münchausen. Esta denomina- extremo enfermo. Existe muchas ve-
ción deriva del varón de fábula que ces cierto grado de complicidad con
contaba mentiras increíbles sobre el perpetrador cuando la víctima es
sus aventuras. adolescente.
El motivo de esta conducta se cen- Refieren signos y síntomas falsos y

tra en que estos pacientes necesi- otros pueden inducir síntomas o alte-
tan tener la sensación de que son rar las pruebas de detección. El 50%
cuidados, de que engañan al per- de las víctimas cursa con una enfer-
sonal médico de que reciben aten- medad física genuina.
ción de personas importantes. Su incidencia anual de tan sólo 0.4 a
El diagnóstico se establece al excluir la 2 casos por 100 000 personas en EUA
enfermedad física y otros trastornos. cada año.

En algunos casos el progenitor per-

petrador parece tan tenso que el mé-
dico no sospecha en lo absoluto el
potencial de engaño.
Debe distinguirse de la simulación

donde se encuentra un motivo evi-
dente para los signos y síntomas.
Puede buscar su ingreso hospitalario
para obtener una compensación eco-
nómica, escapar de la policía, evitar
trabajo o para obtener alojamiento
para la noche.
Tratamiento: Ningún tratamiento

psiquiátrico ha sido efectivo. Se debe
centrarse más en el manejo que en
la cura. Se recomienda una búsque-
da activa de un diagnóstico que pue-
da reducir el riesgo de morbilidad y
mortalidad, reducir el daño, evitar
pruebas innecesarias, mantener re-
uniones interdisciplinares con regu-
laridad para evitar conflictos entre el
personal, guiar al paciente de mane-
ra empática a un manejo psiquiátri-
co, tratar las entidades psiquiátricas
adyacentes. En el caso de los niños
se debe anunciar al servicio de pro-
tección infantil siempre que el niño
ha sufrido lesiones, debe instaurarse
psicoterapia familiar y/o individual,
puede ser necesario instalar al niño
con otra familia.

CLASIFICACIÓN CARACTERISTICAS PRINCIPALES
Antes conocido como trastorno de somatización.

Trastorno de síntomas somáticos. Se caracteriza por la presencia de síntomas físicos
que, tras un exhaustivo estudio, carece de explica-
ción. Constantemente conducen al paciente a ex-
presar un nivel importante de ansiedad por su salud.
Invierten energía y tiempo excesivo en los cuidados
de la salud.
Trastorno de síntomas somáticos con
El dolor carece de base física o fisiológica clara.
predominio de dolor.
Trastorno de conversión.
(Trastorno de síntomas neurológicos Refieren síntomas aislados que no tienen una expli-
funcionales) cación fisiopatológica.
Antes conocido como hipocondriasis.

Trastorno de ansiedad por enfermedad. Son personas que usualmente tienen salud física y
desarrollan un temor infundido de padecer alguna
enfermedad grave.
Tienen pocos síntomas somáticos.
Factores psicológicos que influyen sobre otras Los aspectos mentales o emocionales influyen
afecciones médicas sobre el curso de la atención de un trastorno
médico.
Los pacientes desean desempeñar el papel de

enfermo.
Trastorno facticio aplicado a uno mismo
Suelen falsear de manera consciente los síntomas
para atraer la atención de los médicos.
Una persona adjudica síntomas a otro.

Trastorno facticio aplicado a otro Con frecuencia a niños, con el propósito frecuente
de recibir atención.
Otro trastorno de síntomas somáticos o Pacientes con síntomas somáticos que no cumplen
relacionado, especificado o no especificado con criterios de algún trastorno mejor definido.
Enfermedad física real.

Trastorno del estado de ánimo
Otras causas de manifestaciones somáticas Consumo de sustancias.
Trastorno de adaptación.
Simulación.

REFERENCIAS
1) Sadock BJ, Ahmad S, Sadock VA. Kaplan and Sadock, Manual de Bolsillo
2) Barcia D. (2000). Tratado de Psiquiatría: Trastornos neuróticos secun-
darios a situaciones estresantes y somatomorfos. Reacciones a estrés grave y
trastornos de adaptación, 1 Edición, Madrid, España Editorial Arán,p: 445-449.
3) Brown RJ, Schrag A, Trimble MR. Dissociation, child-
hood interpersonal trauma, and family functioning in patients
with somatization disorder. Am J Psychiatry. 2005 ; 1 62:899-905.
4) W, Martin A. How to use the new DSM-5 somatic symptom disorder
diagnosis in research and practice: a critical evaluation and a proposal for
modifications. Annu Rev Clin Psycho!. 2014; 1 0:339--67.Psychiatry, 17, 1-11.

VII.
FOBIAS
FOBIA
ESPECÍFICA
DRA. MASSIEL MONTERRUBIO MELARA
GENERALIDADES
• El término fobia alude a un miedo excesivo a un objeto, circunstancia

o situación específicos y a la evitación de los mismos.
EPIDEMIOLOGÍA
La edad de inicio más frecuente de
Se calcula que aproximadamente la fobia de tipo entorno natural y de
del 5% al 10% de la población presen- tipo sangre-inyección-herida oscila
ta este trastorno. La prevalencia a lo entre los 5 y los 9 años, aunque tam-
largo de la vida de la fobia específica bién puede iniciarse posteriormente.
es aproximadamente del 10% inter- En cambio, la edad de inicio más fre-
nacionalmente, y se estima un 7% en cuente de la fobia de tipo situacional
México. (excepto el miedo a las alturas) es su-
perior, a mitad de la tercera década.
La fobia específica es el trastorno
mental más frecuente en las mujeres ETIOLOGÍA
(14-16%) y el segundo más habitual
entre los varones (5-7%), sólo prece- Un modelo etiológico para el desa-
dido por los trastornos relacionados rrollo de fobias específicas durante
con las sustancias. El bajo nivel edu- la infancia propone que las experien-
cativo se ha asociado con una mayor cias de aprendizaje específicas inte-
prevalencia de cualquier fobia espe- ractúan con los miedos normales del
cífica (40% en personas con escolari- desarrollo y los patrones de compor-
dad inferior a la secundaria vs 29% en tamiento basados genéticamente, lo
universitarios graduados), así como el que resulta en temores persistentes y
estado civil (38% en personas separa- ulteriormente en fobias específicas,
das o divorciadas, y 42% en personas mantenidas a lo largo del tiempo por
viudas, frente al 35% en personas ca- sesgos cognitivos.
sadas).

• Factores neurobiológicos sexual se desplaza del individuo que

evoca el conflicto a un objeto o situa-
Los estudios que utilizan imágenes ción aparentemente sin importancia
de resonancia magnética funcional ni relevancia que, en dicho momento,
han encontrado vías neuroanatómi- tiene el poder de suscitar una conste-
cas específicas asociadas con fobia lación de emociones, una de las cua-
específica, incluida la hiperactivación les se denomina ansiedad señal.
en la amígdala y en la ínsula, estruc- El objeto o la situación fóbicos pue-
turas involucradas más ampliamente den tener una conexión asociativa
en las respuestas emocionales nega- directa con el origen primario del
tivas. conflicto y, por tanto, lo simbolizan (el
mecanismo de defensa de simboliza-
• Factores psicoanalíticos ción).
Freud postuló que la principal fun- Además, la situación o el objeto es

ción de la ansiedad es indicar al yo habitualmente uno que el individuo
que un impulso inconsciente prohi- puede evitar; mediante el mecanis-
bido está pugnando por expresarse mo de defensa adicional de la evita-
conscientemente y alertar al yo para ción, puede escapar al sufrimiento
que refuerce y reconduzca sus defen- de una ansiedad intensa. El resultado
sas frente a la fuerza instintiva ame- final es que las tres defensas combi-
nazadora. nadas pueden eliminar la ansiedad.
Sin embargo, la ansiedad se controla
La fobia (la histeria de ansiedad), se- a costa de crear una neurosis fóbica.
gún este autor, la postuló como el
resultado de los conflictos centra- Las fobias ilustran la interacción entre
dos en una situación edípica infantil una diátesis constitucional genética y
no resuelta. Puesto que los impulsos los factores estresantes ambientales.
sexuales siguen teniendo un intenso Los estudios longitudinales indician
matiz incestuoso en los adultos, el que algunos niños están predispues-
despertar sexual puede provocar una tos constitucionalmente a las fobias
ansiedad que es característicamente porque nacen con un temperamento
un miedo a la castración. específico conocido como inhibición
conductual a lo no familiar, aunque
Cuando la represión no tiene un éxi- un estrés ambiental crónico debe
to completo, el yo ha de recurrir a las actuar sobre la disposición tempera-
defensas auxiliares. En los pacientes mental del niño para crear una fobia
con fobias, la defensa principal es el franca.
desplazamiento; es decir, el conflicto

ASPECTOS PSICODINÁMICOS la información obtenida verbalmente

de otros o de los miedos de comuni-
Los principales mecanismos de cación.
defensa consisten en el desplaza-
miento, la proyección y la evitación. • Factores genéticos
Factores estresantes ambientales, Los familiares de primer grado de in-

incluidos la humillación y las críticas de dividuos con fobia específica tienen
un hermano mayor, peleas entre pro- un mayor riesgo (31%) de tener el tras-
genitores o pérdida o separación de torno. Sin embargo, la fobia particular
estos, e interacción con una diátesis
que se transmite suele ser diferente,
genético-constitucional.
aunque a menudo es del mismo tipo.
Anticipación de la humillación, las La evidencia de transmisión genética
críticas y el ridículo proyectados varía según los tipos de fobia y es más
sobre los individuos del entorno. alta para las fobias por sangre-inyec-
ción-herida (59%), y más baja para fo-
Los familiares pueden potenciar la bias situacionales y ambientales. Los
conducta fóbica y actuar como obs- estudios con gemelos sugieren que
táculos a cualquier plan terapéutico. las influencias ambientales juegan
un papel más importante que los fac-
La autoexposición a la situación
tores genéticos en el desarrollo del
temida es un principio básico de
todo tratamiento.
trastorno.
La genética también juega un papel

• Factores sociales y ambientales en la heredabilidad de los rasgos de
personalidad que aumentan la vul-
Se han propuesto tres vías: nerabilidad para el desarrollo de fobia
específica.
• El condicionamiento directo impli-
ca experimentar un evento traumáti- DIAGNÓSTICO
co en la situación fóbica.
Requiere un miedo irracional asocia-
• La adquisición indirecta se refiere a do con un objeto o situación especí-
observar a alguien comportarse con ficos, evitar el objeto o la situación, la
miedo en la situación fóbica o pre- persistencia del miedo en el tiempo
senciar un evento traumático. (por lo general dura 6 meses o más)
y la angustia o discapacidad clínica-
• La transmisión de información es mente significativas asociadas con el
aprender a tener miedo a través de miedo o la evitación.

CARACTERÍSTICAS DEL MIEDO FÓBICO Las fobias tradicionalmente se han

clasificado de acuerdo con el miedo
Excesivo y desproporcionado con las específico mediante prefijos latinos o
demandas situacionales. griegos:
No se puede aliviar con una explica-

Acrofobia Miedo a alturas
ción racional.
Ailurofobia Miedo a gatos
Está fuera de control voluntario.
Cinofobia Miedo a perros
Conduce a la evitación situacional. Claustrofobia Miedo a los espacios
Es desadaptativo y persistente en el cerrados

tiempo. Hidrofobia Miedo al agua
No es específico de una edad o Misofobia Miedo a la suciedad y a

etapa.
los microorganismos
Pirofobia Miedo al fuego

Hay cinco especificadores principa- Xenofobia Miedo a los extrenjeros
les de fobias específicas en DSM-5
que se basan en la naturaleza del es- Zoofobia Miedo a los animales
tímulo fóbico:
Algunos componentes esenciales de
a) Animal (arañas, insectos, perros). la concepción fóbica son:
b) Entorno natural (Alturas, tormen- a) Enfoque de la ansiedad en la si-

tas, agua). tuación fóbica y razones para evitarla:
esto puede incluir el temor a un daño
c) Sangre-inyección-herida (agujas, o peligro anticipado, síntomas fisioló-
procedimientos médicos invasivos). gicos de ansiedad y preocupaciones
sobre el control emocional.
d) Situacional (aviones, elevadores, b) Previsibilidad del miedo:
lugares cerrados). éste generalmente se experimenta
invariablemente tras la exposición al
e) Otros (situaciones que pueden estímulo fóbico.
provocar asfixia o vómitos; en niños, c) Gama de situaciones temidas y va-
sonidos fuertes o personajes disfraza- riables que influyen en laintensidad
dos). del miedo.

d) Comportamientos de seguridad percibe que proporciona comodidad

utilizados para reducir la ansiedad: o protección.
Acciones que un individuo toma para e) Déficits de habilidades que pue-
evitar que ocurra un resultado temi- den desempeñar un papel en la fobia
do o hacer frente a una amenaza per- específica.
cibida. Las conductas de seguridad
manifiestas incluyen escape y evita- Herramientas de evaluación
ción. Los comportamientos sutiles de
seguridad pueden incluir distracción Existen medidas de evaluación por
cognitiva y supresión del pensamien- autoinforme determinadas para los
to, así como llevar un artículo que se tipos de fobia específica:
SUBTIPOS EVALUACIÓN
Mutilation Questionnaire
Sangre - inyección - herida Medical Fear Survey
Blood-Injection
Symptom Scale
Situacional Cuestionario de Claustrofobia

Inventario de Ansiedad Dental
Entorno natural Acrophobia

Questionnaire
Snake Questionnaire
Animal Fear of Spiders
Questionnaire
Son útiles para determinar el rango dos (FSS-III) el cual es un método de

de síntomas, establecer la gravedad evaluación validado para identificar
inicial de éstos y medir el progreso y miedos fóbicos específicos, determi-
el resultado del tratamiento. nar la severidad del miedo y monito-
Una medida más general que evalúa rear el resultado del tratamiento.
una variedad de miedos fóbicos es la
tercera versión del Inventario de Mie-

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO
a) Trastorno de pánico: para diferen- • Psicoterapia

ciar los trastornos, es útil considerar a) Terapia cognitivo-conductual: Es-
el contexto en el que surge el ataque trategias diseñadas para alterar los
de pánico. pensamientos y comportamientos
desadaptativos que sirven para man-
b) Trastorno de ansiedad social: es tener la angustia emocional. El prin-
importante discernir las razones del cipal enfoque conductual empleado
miedo y la evitación. Los temores es- en el tratamiento de la fobia especí-
pecíficos de ser examinados públi- fica es la exposición, que se combi-
camente, avergonzados o juzgados na con otros componentes de la TCC
negativamente por otros se incluyen para tratar diferentes presentaciones
bajo el diagnóstico de trastorno de de fobia específica.
ansiedad social.
b) Terapia de exposición:
c) Trastorno de estrés postraumá- Implica una confrontación sistemá-
tico: si la persona también informa tica y reiterada del estímulo temido
síntomas de reexperimentación, evi- para facilitar la reducción del miedo
tación persistente de señales de trau- mediante el aprendizaje de extinción
ma, adormecimiento de la capacidad y el aprendizaje inhibitorio. Los pa-
de respuesta general, y aumento de cientes están expuestos a situaciones
la excitación, puede justificarse este temidas organizadas en una jerar-
diagnóstico. quía de exposición de menor a mayor
temor y evitación.
d) Trastorno de ansiedad por sepa-
ración: se evitan las situaciones por c) Desensibilización sistemática:
miedo a separarse de una figura de Utiliza la exposición imaginaria a una
apego o por temor a que se produzca jerarquía de escenarios temidos en
un daño en la misma. combinación con la relajación mus-
cular progresiva para inhibir la res-
e) Trastornos alimentarios: si se te- puesta al miedo. Los ensayos clínicos
men y evitan ciertos alimentos de- sugieren que es más eficaz que los
bido a preocupaciones de asfixia, se controles, pero menos eficaz que la
justifica el diagnóstico de fobia espe- exposición in vivo en fobia específica.
cífica, de otro tipo.
En ambos casos la consiguiente pér- d) Psicoterapia orientada a la in-
dida de peso puede ser sustancial. trospección: permite a los pacientes
comprender el origen de la fobia, el

fenómeno del beneficio secundario EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

y la función de la resistencia, además
de posibilitar que ellos mismos bus- Cuando no se tratan, las fobias tien-
quen estrategias sanas para afrontar den a durar toda la vida, con un inicio
los estímulos que les provocan ansie- típico a mediados de la infancia, de-
dad. pendiendo del tipo de fobia.
e) Terapia virtual: Los pacientes se A su vez son fuertes predictores de

exponen o interactúan con el objeto otros trastornos de ansiedad (trastor-
o la situación fóbicos en la pantalla no de ansiedad generalizada, trastor-
del ordenador. no de estrés postraumático, trastorno
de ansiedad por separación), afecti-
f) Otras modalidades terapéuticas: vos (trastorno depresivo mayor, tras-
la hipnosis, la terapia de apoyo y la te- torno bipolar) y trastornos por uso de
rapia familiar. sustancias (dependencia a alcohol).
• Tratamiento farmacológico Existe alguna evidencia de que la

Se considera si la TCC con exposición prevalencia de fobia específica pue-
no está disponible o no es accesible de disminuir en los adultos mayores.
para el paciente, o prefiere el trata-
miento farmacológico. El pronóstico es excelente, particular-
mente con el tratamiento
a) Benzodiacepinas: usados con basado en la exposición.
mayor frecuencia cuando el estímu-
lo fóbico se encuentra con poca fre-
cuencia y es inevitable, como en la
fobia a volar; se puede usar una ben-
zodiacepina de acción corta (Loraze-
pam de 0.5 a 2 mg) 30 minutos antes
del estímulo.
b) Antagonistas de los recepto-

res beta-adrenérgicos: pueden ser
útiles en el tratamiento de la fobia es-
pecífica, en especial cuando se asocia
a ataques de pánico.

PUNTOS CLAVE
• Fobia se define como la ansiedad clínicamente significativa asocia-

da con la anticipación o la exposición a una situación u objeto que
a menudo conduce a un comportamiento evitativo y resulta en una
angustia considerable y un deterioro en el funcionamiento.
• Cinco tipos: Animal, entorno natural, sangre-inyección-herida (a veces
asociado con síncope vasovagal), situacional y otros.
• Interviene en su desarrollo una interacción compleja de factores (ge-
néticos, vías neuroanatómicas funcionales, procesamiento cognitivo
de información relacionada con amenazas y factores sociales/am-
bientales con procesos de aprendizaje/condicionamiento).
• El tratamiento de primera línea es la terapia cognitivo-conductual
que incluye el tratamiento de exposición.

REFERENCIAS
1) Benjamin James Sadock, Virginia Alcott Sadock, Pedro Ruiz.

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2) Klaas J. Wardenaar, Carmen C. W. Lim, Ali O. Al-Ham-
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VIII.
TRASTORNOS
DE ADAPTACIÓN
TRASTORNOS
DE ADAPTACIÓN
DRA. NITZIA JUDITH ARAIZA CERVANTES
GENERALIDADES
• Se caracteriza por la respuesta emocional ante un episodio estresante.
• El sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades e su dé-

cima edición (CIE-10) los define como estados de malestar subjetivo
acompañados de alteraciones emocionales que suelen interferir con
la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un
cambio biológico significativo o a un acontecimiento vital estresante.
• Por definición los síntomas deben iniciarse en los siguientes 3

meses a la acción del factor estresante y remite durante los
siguientes 6 meses a su aparición.
EPIDEMIOLOGÍA
Factores de vulnerabilidad
para el TA
La prevalecía de los trastornos de adap-
tación (TA) en la población general se
• Trastornos de personalidad
encuentra entre el 2% y el 8%.
• Alteración orgánica
• Sexo femenino
ETIOLOGÍA • Estado civil: soltería
• Edad más temprana
Factores Psicodinámicos: Algunos • Bajo nivel Educativo
autores describen la “tríada patológica” • Vivir en zonas urbanas
de factores de estrés compuesto por:
a) Acontecimientos vitales estresan- Durante las primeras etapas del

tes (problemas financieros). desarrollo, cada niño elabora un
b) Enfermedades o lesiones físicas. conjunto propio de mecanismos
c) Sucesos que trastornan la red de de defensa para hacer frete a los
soporte (problemas de relación). sucesos estresantes. La capacidad

para sobreponerse a las situaciones que tanto en la CIE-10 y en el DSM-

adversas (resiliencia) también viene 5, se pueden encontrar dentro de los
determinada de forma decisiva por la criterios clasificatorios cinco aspectos
naturaleza de las primeras relaciones fundamentales:
del niño con sus padres.
1. Aparición de síntomas de preocu-
Factores familiares y genéticos: Los pación en respuesta de un aconteci-
los sucesos vitales y los factores es- miento estresante.
tresantes se correlacionan de forma
moderada en los gemelos; la concor- 2. Psicopatología menos severa que
dancia en las parejas monocigóticas la requerida para el diagnóstico de
resulta mayor que en las dicigóticas. un trastorno psiquiátrico mayor.
Factores genéticos y el entorno fami-
liar explican un 20% de la variación 3. Falta de adaptación al estrés que
observada. causa deterioro funcional.
4. Relativa corta duración. El inicio

de los síntomas es dentro de 3 meses
• Pueden pasar hasta 3 meses en-
de exposición al factor de estrés en el
tre la acción del factor estresante
y la aparición de los síntomas.
DSM y 1 mes de la CIE. Una vez que se
elimina el factor estresante o sus con-
• Los rasgos depresivos, ansiosos secuencias, los síntomas se resuelven
y mixtos son los más frecuentes dentro de los 6 meses
entre los adultos.
5. No es la exacerbación de un tras-
• Los síntomas físicos son más torno psiquiátrico prexistente.
comunes en niños y ancianos.
• También puede manifestar-
se en forma de conducta agre-
siva y conducción temeraria,
Entre los diagnósticos que deben
consumo excesivo de alcohol, diferenciarse de los trastornos de
incumplimiento de obligaciones le- adaptación hay que incluir el trastor-
gales, retraimiento, signos vegeta- no de depresión mayor, el trastorno
tivos, insomnio y conducta suicida. psicótico agudo, el trastorno de an-
siedad generalizada, el trastorno de
síntomas somáticos, el trastorno por
DIAGNÓSTICO consumo de sustancias, el trastorno
de conducta y el trastorno de estrés
Como resumen podemos señalar postraumático.

TRATAMIENTO modalidad terapéutica principal.
Psicoterapia: La psicoterapia sigue EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO

siendo el tratamiento de elección
para los trastornos de adaptación. La mayoría de los pacientes recupe-
Ésta puede ayudar al individuo en su ra su estado funcional previo en un
adaptación a los factores de estrés plazo de 3 meses. Por lo general los
que no son reversibles o no tienen adolescentes necesita más tiempo
una duración limitada y pueden ser- de recuperación que los adultos.
vir como intervención preventiva en
caso de que el factor estresante no Un estudio sobre 119 pacientes con
remita. trastorno de adaptación señaló que
se habían registrado intentos de sui-
Intervención en la crisis (IC): La IC y cidio en el 60% durante su hospitaliza-
la gestión de casos son tratamientos ción. Los diagnósticos comprobados
a corto plazo que pretende ayudar a de abuso de sustancias y trastorno de
las personas con trastornos de adap- la personalidad contribuyeron al per-
tación a solucionar rápidamente es- fil de riesgo de suicidio.
tas situaciones mediante técnicas de
apoyo, sugestión, apaciguamiento,
modificación del entorno e incluso, la
hospitalización en caso necesario.
Farmacoterapia: En función del tipo

de trastorno de adaptación, los pa-
cientes pueden responder a los an-
siolíticos o a los antidepresivos. Los
estudios que examinan agentes far-
macológicos han sido generalmente
estudios piloto, la mejor prueba es
para etifoxina, un ansiolítico no ben-
zodiazepínico, que fue superior al
placebo, a buspirona y las benzodia-
cepinas con mayor eficacia y tolerabi-
lidad. La intervención farmacológica
en esta población de pacientes es a
menudo la más utilizada, pero debe-
ría ser un medio para potenciar las
estrategias psicosociales, más que la

PUNTOS CLAVE
• Pueden pasar hasta 3 meses entre la acción del factor estresante y

la aparición de los síntomas.
• El factor de estrés psicosocial más frecuente es una
enfermedad (28.8%).
• Las presentaciones clínicas son muy variables, por tal motivo el DSM
5 incluye seis especificadores: a) con estado de ánimo deprimido, b)
con ansiedad, c) con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido
(presentación más frecuente, 34.2%) d) con alteraciones de la con-
ducta, e) con alteración mixta de las emociones y f) sin especificar.

REFERENCIAS
1) Bachema R., Caseyb P., (2018). Adjustment disor-

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trónica), Journal of Affective Disorders, Vol 227, 243-253.
2) Barcia D. (2000). Tratado de Psiquiatría: Trastornos neuróticos secun-
darios a situaciones estresantes y somatomorfos. Reacciones a estrés grave y
trastornos de adaptación, 1 Edición, Madrid, España Editorial Arán,p: 445-449.
3) Stein DJ. (2018), Pharmacotherapy of adjustment disorder: A review
(Versión electrónica), The World Journal of Biological Psychiatry. 546-454.
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quiatría. (ed 11va) Barcelona, España. Wolters Kluwer p: 446-450.
5) Yaseen YA., (2017). Adjustment disorder: Prevalence, sociode-
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nic. (Versión electrónica), Asian Journal of Psychiatry, Vol 28, 82-85.

IX.
TRASTORNO
DE ESTRÉS AGUDO
TRASTORNO
DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO
TRASTORNO DE ESTRÉS POST TRAUMÁTICO
DRA. ELIZABET MARTÍNEZ PICHARDO
GENERALIDADES
• Caracterizados por la previa exposición a una experiencia potencial-

mente traumática, con la posterior presentación de un estado de hipe-
rexcitación, con gran estrés y ansiedad.
• Síndrome consistente en la presencia de síntomas de intrusión, diso-

ciación, cambios negativos en el estado de ánimo, evitación e incre-
mento del estado de alerta.
EPIDEMIOLOGÍA •6-12%: Accidentes industriales
Se tiene estimada una prevalencia ETIOPATOGENIA

de trastorno de estrés postraumá-
tico (TEPT) del 8% a lo largo de la • Factores personales:
vida en población general, así como Dentro de estos se encuentran: ante-
una incidencia del 9-15%. cedentes de trastorno mental previo,
Con respecto al trastorno por es- neuroticismo (altos niveles de afec-
trés agudo (TEA) se tienen estima- to negativo), estilo de afrontamiento
das tasas con un promedio de 20% evitativo.
dependiendo de la naturaleza del
evento y el contexto: • Factores ambientales:
Exposición a un evento traumático,
• 20-50%: Eventos traumáticos inter- historia de trauma anterior.
personales (asalto, violación, tiroteo
masivo) • Factores biológicos:
• 13-21%: Accidentes automovilísticos Las mujeres presentan mayor riesgo
• 19%: Asalto de desarrollar un trastorno de estrés
• 14%: Lesiones cerebrales traumá- agudo; reactividad elevada antes de
ticas leves la exposición al trauma.
• 10%: Quemaduras graves

Factores de vulnerabilidad
En el CIE-10 surge como respuesta
tardía o diferida a un acontecimiento
• Sexo femenino
estresante o a una situación (breve o
• Antecedentes personales: duradera) de naturaleza excepcional-
Rasgos de personalidad límite, mente amenazante o catastrófica, en
paranoide, dependiente o la que el comienzo de los síntomas
antisocial después del trauma tiene una laten-
• Comorbilidad psiquiátrica, car- cia variable, que va desde unas pocas
diovascular, abuso de alcohol, semanas hasta meses.
discapacidad física
• Exposición previa a evento trau-
mático
• Inadecuada red de apoyo
DIAGNÓSTICO
Trastornos por estrés Agudo

El sistema de Clasificación Internacio-
nal de Enfermedad en su décima edi-
ción (CIE-10) categoriza al TEA dentro
de los trastornos neuróticos y secun-
darios a situaciones estresantes y so-
matomorfos como reacción a estrés • Flashbacks/escenas retrospectivas
aguda, en la cual los síntomas apare- • Recuerdos y pesadillas
• Reacciones de estrés ante la exposición
cen a los pocos minutos de presenta- a estímulos relacionados con el trauma
ción del acontecimiento o estímulo
estresante y desaparecen en 2-3 días.
• Insomnio
En el DSM-5 se clasifica como dentro • Irritabilidad
de los trastornos de estrés. • Hipervigilancia
• Sobresaltos exagerados
Se consideran 2 especificadores:
• Esfuerzos por evitar pensamientos o
• Expresión retardada (totalidad de actividades relacionados con el trauma
criterios diagnósticos se cumplen • Anhedonia
después de 6 meses de transcurrido • Disminución de la capacidad para
recordar sucesos relacionados con el
el evento traumático) trauma
• Presencia de síntomas disociativos • Afecto embotado
• Sentimientos de desapego o desreali-
zación
Trastorno por estrés postraumá- • Sensación de futuro acortado
tico

Sintomas y signos nucleares

TRATAMIENTO
Trastorno por estrés Agudo
• Reexperimentación del evento Farmacoterapia:
• Evitación de estímulos asociados • ISRS, tienen un papel central en el
al evento tratamiento a largo plazo pueden ser
• Cambios negativos en el estado benéficos (ansiedad, depresión, evi-
de ánimo y pensamiento
tación)
• Incremento del estado de alerta y
reactividad • Otros fármacos útiles en el TAE son:
• Tensión y discapacidad bloqueadores beta adrenérgicos.
• Difenhidramina y otros medicamen-
tos para mejorar calidad de sueño.
• Benzodiacepinas para limitar la hi-
Duración de los síntomas en TEA: perreactividad, contemplándolo
Con base al DSM-5 (Al menos 3 días como un tratamiento de corto plazo
hasta 1 mes) (3-7 días).
Duración de los síntomas en TEPT:
Con base al DSM-5 (Duración >1 mes) Psicoterapia:
• Métodos para el manejo de estrés
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (técnicas de relajación, terapias cog-
nitivas para el afrontamiento).
- Trastornos de adaptación
- Trastorno de pánico Trastorno por estrés postraumático
- Trastornos disociativos Farmacoterapia:
- Intoxicación aguda o abstinencia a • Se considera tratamiento de prime-
sustancia ra línea ISRS (paroxetina y sertralina
- Trastorno de ansiedad generalizada únicos aprobados por la FDA para
- Traumatismo craneoencefalico TEPT) e ISRNS (venlafaxina )
- Trastornos del estado de ánimo • Otros medicamentos útiles en el
- Trastorno de personalidad manejo de sintomatología: antide-
presivos tricíclicos, IMAOS, antipsicó-
ticos atípicos,
COMORBILIDADES
• En los trastornos de sueño (insom-
nio, pesadillas) puedes ser de utilidad
- Trastorno depresivo prazosina
- Trastorno de ansiedad generalizada
- Trastorno de pánico Psicoterapia:
- Trastorno por uso de sustancias • Centrada en el evento traumático
con un componente de exposición
y/o reestructuración cognitiva (expo-

sición prolongada, terapia de Desen- pacientes no tratados

sibilización y reprocesamiento por • Persistencia de sintomatología leve
movimientos Oculares, terapia cogni- en 40%
tivo conductual). • Sintomatología moderada en 20%
• Sintomatología grave 10%
PRONÓSTICO
• Recuperación completa en 30% de
PUNTOS CLAVE
• Se caracterizan por la presencia de 5 principales grupos de síntomas

(evitación, intrusión, reexperimentación del trauma, cambios negati-
vos en estado de ánimo e incremento de estado de alerta)
• Duración de sintomatología con base en criterios DSM-5:
• TEA: Al menos 3 días hasta 1 mes
• TEPT: Duración >1 mes
• Tratamiento farmacológico de primera línea:
• ISRS
• Tratamiento psicoterapéutico recomendado:
• Terapia de exposición y/o cognitivo conductual

CUADRO 1
• Ansiedad por temor a peligros vinculados

con el suceso traumático.
• Trastornos del sueño.
• Falta de concentración.
• Pesadillas recurrentes, escenas retrospecti-
vas o recuerdos intrusivos.
• Evitación deliberada de pensamientos, re-
cuerdos, actividades o situaciones que
tengan relación con el suceso traumático.
• Preocupación excesiva, sensación de
amenaza permanente.
• Conmoción, aturdimiento o insensibilidad.
• Cambios del comportamiento. Agresividad,
asilamiento social y retraimiento, conductas
de riesgo en adolescentes, comportamiento
regresivo (enuresis nocturna).
• Sobreexitación vegetativa (palpitaciones,
mareom cefalea)
• Síntomas de disociación.


REFERENCIAS
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tervetion Guide (mhGAP): Clinical management of mental, neuro-
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3) World Health Organization. (‎2000)‎. Guía de bolsi-
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7) United States Veterans Affairs/ Department of Defense. (2017). VA/
DOD Clinical practice guideline for the management of posttraumatic
stress disorder and acute stress disorder. ( 2019) Disponible en: United
States Veterans Affairs/ Department of Defense Sitio web: https://www.
healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/VADoDPTSDCPGFinal012418.pdf

X.
TRASTORNOS
DE ANSIEDAD CAUSADOS
POR AFECCIONES MÉDICAS
TRASTORNOS
GENERALIDADES
• Una gran cantidad de trastornos médicos se asocian con síntomas de

ansiedad (de tipo generalizada o de angustia).
EPIDEMIOLOGÍA ETIOLOGÍA
No se dispone de datos epidemio- Una amplia gama de afecciones mé-

lógicos específicos sobre los trastor- dicas y sistémicas puede causar sín-
nos de ansiedad secundarios a afec- tomas ansiosos.
ciones médicas y otras condiciones
sistémicas.
Trastornos neurológicos • Neoplasias cerebrales

• Traumatismo cerebral y síndromes
• posconmocionales
• Enfermedades cerebrovasculares
• Hemorragia subaracnoidea
• Migraña
• Encefalitis
• Sífilis cerebral
• Esclerosis múltiple
• Enfermedad de Wilson
• Enfermedad de Huntington
• Epilepsia
• Hipoxia
• Enfermedades cardiovasculares
Afecciones sistémicas • Insuficiencia pulmonar
• Anemia

• Disfunción hipofisaria
• Disfunción tiroidea
Alteraciones endócrinas • Disfunción de la glándula paratiroides
• Disfunción suprarrenal
• Feocromocitoma
• Trastorno de la virilización femenina
• Lupus eritematoso sistémico

• Artritis reumatoide
Trastornos inflamatorios • Poliarteritis nodosa
• Arteritis temporal
• Deficiencia de vitamina B12

Deficiencias • Pelagra (Deficiencia de vitamina B3)
• Hipoglucemia
• Síndrome carcinoide
• Neoplasias sistémicas
Afecciones diversas • Síndrome premenstrual
• Enfermedades febriles e infecciones crónicas
• Porfiria
• Mononucleosis infecciosa
• Síndrome posthepatitis
• Uremia
• Abstinencia de alcohol y drogas

• Vasopresores
• Penicilina
• Sulfonamidas
• Mercurio
Trastornos tóxicos • Arsénico
• Fósforo
• Organofosfatos
• Disulfuro de carbono
• Benceno
• Intolerancia al ácido acetilsalicílico
Tomado del Manual de Bolsillo de Psiquiatría Clínica de Kaplan (2019)

CUADRO CLÍNICO
PUNTOS CLAVE
El paciente acude con la sintomato-
logía característica de la ansiedad,
generalmente, con una afección mé- • Los síndromes médicos iden-
dica comórbida que es identificable tificables pueden tener agre-
clínicamente. En pacientes con de- gada sintomatología ansiosa.
but de ansiedad, debe descartarse a • En todo paciente con debut
las afecciones médicas y sistémicas de ansiedad deben descar-
como posibles etiologías. tarse causas médicas como
potenciales etiologías.
TRATAMIENTO • El tratamiento farmacológico
en pacientes con ansiedad
El objetivo principal consiste en co- secundaria a afecciones médi-
rregir la causa médica que desenca- cas debe prescribirse contem-
dena la ansiedad. Posteriormente, plando el alto riesgo de inte-
se puede plantear la necesidad de racciones medicamentosas y
agregar tratamiento farmacológico. efectos secundarios.
Se debe evaluar el riesgo de desarro-
llar efectos adversos e interacciones
medicamentosas en este tipo de pa-
cientes, ya que suele ser mayor que
los trastornos primarios (etiologías no
médicas identificadas).

REFERENCIAS
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2) Sadock, B.J, Ahmad, S., Sadock, V.A. (2019). Trastornos de ansiedad.
En Manual de bolsillo de psiquiatría clínica (196). España: Wolters Kluwer

XI.
TRASTORNOS
POR SUSTANCIAS/
MEDICAMENTOS
TRASTORNOS
POR SUSTANCIAS/
MEDICAMENTOS
GENERALIDADES
• El consumo de sustancias prescritas o ilícitas puede resultar en sínto-

mas graves de ansiedad (generalizada, angustia o fóbica).
• Las principales sustancias que generan ansiedad son los estimulantes.
EPIDEMIOLOGÍA ETIOLOGÍA
No se dispone de datos epidemio- Una amplia gama de sustancias pue-

lógicos específicos sobre los trastor- de causar síntomas ansiosos. Se aso-
nos de ansiedad secundarios a sus- cian habitualmente a estados graves
tancias/medicamentos. de intoxicación o de abstinencia.
INTOXICACIÓN ABSTINENCIA
Alucinógenos Alcohol
Anfetaminas y otros Antihipertensivos
simpaticomiméticos Cafeína
Anticolinérgicos Opiáceos
Cafeína
Cannabis
Cocaína
Nitrito de amilo
Sedantes hipnóticos
Teofilina
Yohimbina

CUADRO CLÍNICO TRATAMIENTO
El paciente acude con la sintomato- El tratamiento primario consiste en

logía característica de la ansiedad. retirar la sustancia implicad en la gé-
Es importante indagar durante la nesis de la ansiedad. El uso de ben-
entrevista si hay algún patrón de zodiacepinas en cuadros agudos o
consumo habitual de sustancias, subagudos debe de realizarse con
principalmente, si hubo una inges- cautela, por el alto nivel de riesgo de
ta reciente o un retiro agudo de las dependencia en pacientes con un
mismas (síndrome de abstinencia). consumo de sustancias nocivo.
PUNTOS CLAVE
• En todo paciente con debut de ansiedad deben descartarse algún

patrón de consumo de sustancias.
• La ansiedad suele remitir con el tiempo al resolverse los cuadros de
intoxicación o abstinencia.

REFERENCIAS
1) Black, D.W, Andreasen, N.C. (2014). Trastornos de ansiedad. En

Texto introductorio de psiquiatría (228). México: Manual Moderno.
2) Sadock, B.J,Ahmad, S., Sadock, V.A. (2019). Trastornos de ansiedad .
En Manual de bolsillo de psiquiatría clínica (196). España: Wolters Kluwer.

TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO
Y OTROS TRASTORNOS
RELACIONADOS
I.
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
TRASTORNO
OBSESIVO
COMPULSIVO
GENERALIDADES
• La psicopatología nuclear del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se

conforma por: ideas o pensamientos obsesivos y los rituales o compul-
siones.
• Obsesiones: síntomas psíquicos, son pensamientos, imágenes, impul-

sos o temores de carácter intrusivo y recurrente. Son reconocidos por
el individuo como absurdos e impuestos contra su voluntad.
• Compulsiones: actos físicos o mentales, estereotipados, no placen-

teros ni útiles, que el enfermo realiza para prevenir que ocurra algún
hecho objetivamente de escasa probabilidad fáctica relacionado con
la idea obsesiva.
• El objetivo de las compulsiones es neutralizar al pensamiento obsesi-

vo.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia a lo largo de la vida se presentar TOC o rasgos dentro del

estima que es alrededor del 1-3%. La espectro TOC en sujetos con familia-
distribución por géneros es equitati- res afectados es de hasta 3 a 5 veces
va. Es mayor en estratos socioeconó- mayor que la población general.
micos altos y en individuos con gran
inteligencia. El debut en varones suele ocurrir
durante la adolescencia, en mujeres
La aparición del síndrome obsesi- en la edad adulta.
vo-compulsivo se sitúa antes de los
20 años, siendo infrecuente después Él diagnóstico puede demorar
de los 35 años. La probabilidad de hasta 10 años.

ETIOPATOGENIA conjunto de trastornos relacionados.

Tanto el DSM-5 como el CIE-11 recono-
Factores biológicos: cen que la psicopatología nuclear es
• Sistema serotoninérgico la compulsión, y no la ansiedad, por lo
• Sistema glutamatérgico que se encuentran en meta-estruc-
• turas diferentes.
Circuitos neuronales: alteraciones
en el circuito fronto-estriatal, se han Clinimetrías que estudian las dimen-
encontrado ciertos “bucles” a nivel siones del TOC:
del circuito cortico-estriato-tála-
mo-cortical. a) Lista de chequeo de síntomas
obsesivo-compulsivos de la Escala de
Neurofuncionales: en los estudios Yale-Brown, compuesta por 4 dimen-
de imagen cerebral se describe un siones:
incremento del metabolismo en las
regiones del córtex orbitofrontal, - Orden/simetría
corteza cingulada anterior, partes - Contaminación/lavado
de los ganglios basales (específica- - Acumulación
mente la cabeza del núcleo cauda- - Sexual/religiosa/agresión
do).
TIPOS DE IDEAS OBSESIVAS Y FRECUENCIA
Agentes infecciosos: actualmen-
te se estudia la vinculación entre la
infección estreptocócica y la apari- Contaminación (50%): patrón más fre-
cuente, la idea que tiene el sujeto es
ción de TOC (Síndrome PANDAS). que él o la familia se encuentran infectados
por gérmenes.
Factores psicosociales: hasta el
momento las investigaciones solo Duda patológica (40%): se refiere a situa-
ciones de seguridad, como verificar ce-
han detectado un factor ambiental
rraduras, llaves del gas o el encendido de
precipitante de carácter estresante: aparatos electrodomésticos o bombillas.
embarazo, parto o el cuidado pa- Simetría (20-30%): se manifiestan conduc-
rental de los niños. tas de ordenamiento y pulcritud obsesiva.
Otros patrones obsesivos: pensamien-

DIAGNÓSTICO tos intrusivos (suicidio, dudas sobra la
existencia de Dios, sobre el transcu-
Es un trastorno heterogéneo con rrir del tiempo), agresivos (sexuales, fí-
una amplia variabilidad de sínto- sicos, homicidas), sonidos o música.
mas, por lo que se ha propuesto
concebirlo no como un único tras-
torno, sino probablemente como un

SÍNTOMAS NUCLEARES DEL TOC DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
a) La presentación de obsesiones, a) Patologías de los ganglios ba-

compulsiones o ambas, generalmente sales, como corea de Sydenham y
sigue un patrón heterogéneo en adul- Huntington.
tos.
b) Tanto las obsesiones como las
compulsiones deben causar angustia b) Trastorno de Gilles de la Tourette.
o intensa distracción de las actividades
cotidianas.
c) No puede ser explicado mejor
c) Trastorno de la Personalidad Ob-
por otro trastorno, medicamento o sus- sesivo-Compulsiva (preocupación
tancia. por los detalles y el perfeccionismo).
d) Es esencial determinar si el pa-
ciente es consciente de su padecimien-
to (introspección buena, deficiente o COMORBILIDADES
nula)
Diversos estudios han determinado
las comorbilidades más frecuentes
TIPOS DE COMPULSIONES Y FRECUENCIA
en el TOC:
a) Comprobación (63%): son
- Trastorno depresivo
actos secundarios a las ideas de duda - Trastorno de ansiedad
patológica. generalizada
- Trastorno de pánico
b) Lavado (50%): higienización de
- Trastorno por agorafobia
manos, ducha, cepillado dental o acica-
lamientos excesivos. - Fobias específicas
- Trastorno bipolar
c) Otros: conteo, necesidad de - Trastorno dismórfico
preguntar o confesar, simetría y exacti- corporal
tud, comprobaciones múltiples.
- Tricotilomanía
- Trastorno de excoriación
- Trastorno de tics
- Trastorno de conducta
alimentaria
- Trastornos del control de los
impulsos
- Trastorno por uso de
sustancias
ESPECTRO ESQUIZO-OBSESIVO
Los sustratos neurobiológicos que

vinculan a ambas entidades pare-

cen residir en: circuito fronto-estria-

tal, tálamo-hipocampo-amígdala,
conexiones disociadas de la corte-
za prefrontal (esquizofrenia), ven-
tromedial (TOC), y ganglios dorso-
laterales.
La presentación de un TOC con un

trastorno esquizotípico de la perso-
nalidad suele ser frecuente, varian-
do del 5 al 50%. La presencia de sín-
tomas obsesivo-compulsivos en la
esquizofrenia es frecuente.
Estudios recientes indican que la TRATAMIENTO

prevalencia de síntomas obsesi-
vo-compulsivos en esquizofrenia Farmacoterapia:
alcanza hasta el 25% y 12% para el Los efectos se obtienen después de
trastorno obsesivo compulsivo co- 4-6 semanas de tratamiento, aunque
mórbido. suelen requerirse 8-16 semanas para
obtener un beneficio terapéutico
La presentación psicopatológica máximo.
en este espectro hace mención a Se estima que del 30 al 40 % de los ca-
la presencia de obsesiones sin con- sos no responderán satisfactoriamen-
ciencia de la enfermedad, hablando te al tratamiento.
de un continuo entre obsesiones e
ideas delirantes. Tratamiento farmacológico
en el TOC
Los síntomas obsesivo-compulsivos
pueden presentarse en cualquier Fármaco Dosis inicial Dosis máxima
momento del estadio psicótico: ISRS
a) Antes del inicio de la psicosis -Fluoxetina 20 mg 80 mg
b) Durante el curso de la esqui- -Fluvoxamina 50 mg 300 mg
zofrenia -Sertralina 50 mg 200 mg
c) Luego del inicio del trata- -Paroxetina 20 mg 60 mg
miento antipsicótico (clozapina). -Citalopram 20 mg 40 mg
-Escitalopram 10 mg 40 mg
Tricíclico
-Clomipramina 25 mg 250 mg

El 10 % se mantendrá refractario a PRONÓSTICO

cualquier abordaje terapéutico.
En más del 50% los síntomas apare-
Se obtiene una respuesta al trata- cen de manera súbita. Los factores
miento cuando disminuyen de 25 al estresantes suelen estar relacionados
35 % de la severidad sintomática. con el inicio del cuadro debut.
a) ISRS: aprobados por la FDA para La evolución es prolongada, de

el tratamiento de TOC son: fluoxeti- carácter fluctuante, o de intensa
na, fluvoxamina, paroxetina, sertra- constancia. Entre el 20 al 30 % de los
lina y citalopram. Con frecuencia se pacientes mejoran los síntomas de
requieren dosis altas para lograr un manera significativa. El otro 20
efecto benéfico (por arriba del ran- al 40 % permanece sin cambios.
go terapéutico habitual).
b) Otros fármacos empleados: PUNTOS CLAVE

clomipramina, valproato, litio o
carbamazepina.
• Los síntomas nucleares del
Psicoterapia: la terapia cognitiva- TOC son las obsesiones y com-
conductual es la modalidad prefe- pulsiones.
rida, utilizando estrategias como la
• El sustrato neurobiológico es
exposición y la prevención de la res-
compartido en otros trastornos
puesta.
del espectro TOC (Tricotilo-
manía, dismórfico corporal y
Psicocirugía: es aplicada a pacien-
excoriación)
tes con TOC con una clínica severa y
resistencia al tratamiento.
• El diagnóstico es clínico, se
utilizan criterios nosológicos
• Procedimientos ablativos: cin-
como DSM-5 y CIE-10.
gulotomía anterior, capsuloto-
mía, subcaudado tractotomía y
• La Escala de Yale-Brown es la
leucotomía límbica (una combi- clinimetría predilecta.
nación de cingulotomía y capsu-
lotomía). • El tratamiento de primera línea
se compone de ISRS a dosis
• Solo del 50 al 60 % de los pacien- altas y psicoterapia cogniti-
tes responderán a la cirugía. vo-conductual.


REFERENCIAS
1) Sadock BJ, Ahmad S, Sadock VA. Kaplan and Sadock. (2019).

Trastorno obsesivo compulsivo y relacionados. En: Manual de Bolsi-
llo Psiquiatría Clínica (210-222). Barcelona, España: Wolters Kluwer.
2) Ruiloba Vallejo, J. (2015). Trastornos obsesivos. En Introducción a
la psicopatología y psiquiatría (495-530). Madrid, España, Marbán Libros.
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6) Scotti-Muzzi, E., & Saide, O. L. (2016). Schizo-ob-
sessive spectrum disorders: an update. CNS Spec-
trums, 22(03), 258–272. doi:10.1017/s1092852916000390
7) Hirschtritt, M. E., Bloch, M. H., & Mathews, C. A. (2017). Obsessi-
ve-Compulsive Disorder. JAMA, 317(13), 1358. doi:10.1001/jama.2017.2200
8) World Health Organization. (‎2000)‎. Guía
de bolsillo de la clasificación CIE-10: clasificación

II.
TRASTORNO
DISMÓRFICO
CORPORAL
TRASTORNO
DISMÓRFICO
CORPORAL
DRA. ANA KAREN CÁZARES RUIZ
GENERALIDADES
• El trastorno dismórfico corporal se caracteriza por la preocupación por

un defecto imaginario del aspecto físico que causa un sufrimiento clí-
nicamente significativo o interfiere con la funcionalidad en cualquiera
de sus áreas.
• Si realmente existe una anomalía física la preocupación manifestada

es exagerada y problemática.
EPIDEMIOLOGÍA 90% de los pacientes presentan un

episodio depresivo mayor a lo largo
Es una enfermedad poco estudiada, de su vida, el 70% un trastorno de an-
se estima una prevalencia que osci- siedad y alrededor del 30% un trastor-
la entre 1.7 y 2.4% en la población no psicótico.
general y 3.3% en poblaciones estu-
diantiles, la tasa de prevalencia se ETIOPATOGÉNIA
eleva al 7.4% en pacientes psiquiá-
tricos.
La etiología es multifactorial, derivado
de e influencias ambientales, como el
La prevalencia es más alta en entor-
valor que da laa sociedad a la per-
nos dermatológicos (11.3%), cirugía
fección física, violencia en la infancia.
general estética (13.2%) y ajustes de
rinoplastia (20%). La edad de inicio
En cuanto a los factores neurobioló-
habitual se encuentra entre los 15 y gicos se han encontrado alteracio-
los 30 años de edad, afectando más nes neurobiológicas en la actividad,
a mujeres que a hombres. estructura y conectividad del cerebro
Se encuentra un alto porcentaje de en pacientes con TDC en regiones
coexistencia con otros padecimien- frontostriatal, límbica y del sistema
tos mental, se reporta que hasta el visual:

Corteza más delgada de los giros compulsivos, como verse constante-

parietales, medio temporal y de la mente en el espejo o asearse en ex-
corteza temporal superior izquier- ceso.
dos, disminución del volumen de
los sistemas orbitofrontal- estriatal Actos mentales como es el comparar
(corteza orbitofrontal bilateral, la su aspecto con el de otros.
corteza cingulada anterior, la amíg- Ideas o delirios de referencia, inten-
dala izquierda, el tálamo bilateral e tos de modificación de las regiones
hipocampo izquierdo); mayor volu- blanco de preocupación, median-
men del núcleo caudado izquierdo. te maquillaje o procedimientos
estéticos e incluso cirugías, que no
Recuerdo selectivo de detalles en cumplen con sus expectativas.
lugar de características globales,
de información visual de caras yfi- También pueden mostrar conductas
guras: hiperactividad en cortezas dirigidas a ocultarse hasta llegar
lateral-temporal-parietal izquier- a la evitación de situaciones sociales,
das; actividad anormal en regiones incluso laborales.
orbitofrontal, temporal y parietal
durante el procesamiento de la cara Estos síntomas causan un sufrimien-
e imagen propia; activación predo- to emocional significativo o intervie-
minante del hemisferio izquierdo ne de manera importante en su fun-
durante las tareas de procesamien- cionalidad. Se estima que hasta en
to visual. un quinto de los pacientes realizan
intentos suicidas.
Desorganización dentro de la sus-
tancia blanca de los fascículos su- Las preocupaciones más habituales
perior longitudinal, fronto-occipital conciernen a defectos faciales.Duran-
inferior y cuerpo calloso. te el curso del trastorno se pueden
tener preocupaciones por diversas
Función dopaminérgica deficiente: regiones corporales.
reducción de la disponibilidad de
receptores D2/3 en el cuerpo estria- DIAGNÓSTICO
do.
Criterios clínicos, de acuerdo con el
CUADRO CLÍNICO DSM 5:
A. Preocupación por uno o más de-
Preocupación excesiva por un defectos o imperfecciones percibidas
fecto imaginario en el aspecto o un en el aspecto físico que no son ob-
énfasis excesivo por un defecto de servables o parecen sin importancia a
poca importancia, realizando actos otras personas.

B. Ha realizado comportamientos Regiones faciales de mayor

o actos mentales repetitivos como preocupación
respuesta a la preocupación por el
aspecto. Cabello
C. Causa malestar clínicamente sig- Nariz
nificativo o deterioro funcional. Piel
D. No se explica mejor por otro tras- Ojos
torno.
Cabeza
Especificadores: Cara
• Con dismorfia muscular La respuesta a tratamiento se define

• Grado de introspección: buena, como una disminución en el 30% del
poca o ausente/creencias deli- puntaje obtenido en la escala de Yale-
rantes Brown modificada para Trastorno
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dismórfico Corporal (BDD-YBOCS).
• Trastornos de la conducta ali- FARMACOLÓGICO

mentaria
• Trastorno de identidad sexual Inhibidores de recaptura de serotoni-
• Episodio depresivo mayor na:
• Trastorno de personalidad evita- • Fluoxetina
tiva • Citalopram
• Fobia social • Escitalopram
• Trastorno obsesivo compulsivo • Clomipramina
• Tricotilomanía • Terapia adyuvante
• Trastorno por escoriación • Aripiprazol
• Risperidona
• Trastorno delirante • Olanzapina
• Levetiracetam
TRATAMIENTO • Memantina
• Oxitocina (en ensayo clínico, fase
II)
El tratamiento de primera línea es • D-cicloserina (en ensayo clínico,
la combinación de terapia cognitivo fase I)
conductual con un inhibidor de la •
recaptura de serotonina, se pueden No farmacológico: Terapia cognitivo
utilizar otros psicofármacos como conductual.
terapia adyuvante.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO tuante pudiendo haber intervalos

asintomáticos, además de que la pre-
Suele iniciar en la adolescencia, pue- ocupación puede o no cambiar con el
de ser dee manera gradual o súbito. tiempo.
La evolución es prolongada y fluc-
PUNTOS CLAVE
• El trastorno dismórfico corporal se caracteriza por la preocupación por

una o varias características del aspecto físico que causa un sufrimiento
clínicamente significativo o interfiere con la funcionalidad en cualquie-
ra de sus áreas.
• Las preocupaciones más habituales conciernen a defectos faciales
siendo el cabello y la nariz las partes faciales que mas displacer produ-
cen.
• El tratamiento es base de ISRS y Antipsicóticos en combinación terapia
cognitivo conductual.


REFERENCIAS
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strategies Ahluwalia R, Bhatia NK, Kumar PS, Kaur P - Indian J Dent Res. (n.d.).
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3) G., K., L., F. de la C., & D., M.-C. (2017). Recent advances in unders-
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5) Harrison, A., Fernández de la Cruz, L., Enander, J., Radua, J., & Ma-
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tematic review and estimated weighted prevalence. Body Ima-
ge, 18, 168–186. https://doi.org/10.1016/j.bodyim.2016.07.003

III.
TRASTORNO
DE ACUMULACIÓN
TRASTORNO
DE ACUMULACIÓN
GENERALIDADES
• El trastorno por acumulación fue introducido en el DSM 5 para deno-

tar un estrés significativo asociado al descarte de objetos junto con
una funcionalidad disminuida por el apilamiento y acumulación de
dichos objetos
• Previo al DSM 5 este trastorno se incluía dentro del espectro Obsesivo

Compulsivo.
• Por otro lado, el síndrome de Diógenes es un síndrome neuropsi-

quiátrico que consiste en un total abandono del cuidado personal
así como de la higiene, un retraimiento social y una acumulación de
grandes cantidades de basura y desperdicios domésticos.
• Existe aún controversia si el trastorno por acumulación esta emparen-

tado a los trastornos obsesivos compulsivos o es más bien consecuen-
cia de otras entidades neurobiológicas.
PREVALENCIA - Se estima una proporción de 2:1 en

hombres comparado a las mujeres.
Los pocos estudios que se han intere- - Estudios en población alemana y
sado en determinar la prevalencia de británica han denotado una preva-
este trastorno son recientes y muchos lencia en población general del 2.3%
de los datos se encuentran la acumu- al 4.1%.
lación asociada en el Trastorno Obse- - Edad de inicio: Los estudios de-
sivo Compulsivo (TOC). notan una edad de inicio temprana
predominantemente en la niñez y la
- Se ha encontrado que hasta 14% de adolescencia con un tiempo prome-
los pacientes diagnosticados con TOC dio de 13 años para realizar el diag-
muestran acumulación. nostico.

NEURIBIOLOGÍA CRITERIOS DIAGNOSTICOS

DEL DSM5
Los pacientes con trastorno de acu-
mulación a diferencia de los pacien- A. Dificultad constante para desechar
tes con TOC muestran menor me- objetos o separarse de ellos, independien-
tabolismo en la corteza cingulada temente de su valor real.
anterior y posterior, aunque no se B. Esta dificultad se debe a la necesidad
demuestra el hipermetabolismo percibida de guardar objetos y el males-
tar al intentar deshacerse de ellos.
clásico de la corteza orbitofrontal
C. Los síntomas producen la acumulación
del TOC.
de objetos que ocupan y abarrotan zonas
de estar y sustancialmente comprometen
Se ha hecho una relación entre la su uso previsto.
intensidad de la acumulación con D. La acumulación provoca malestar clí-
mayor hipometabolismo de las cor- nico significativo o deterioro tanto social
tezas cinguladas anterior y poste- como en el funcionamiento.
rior, así como en el putamen. E. La acumulación no es atribuible a otra
condición médica.
Como bien se sabe la corteza cingu- F. La acumulación n ose explica como
lada anterior juega un rol importan- síntoma de otro trastorno del DSM 5
te en la toma de decisiones y ela-
boración de juicios sobre estas. Por
lo su disfunción se asocia con una PROGRESIÓN
atención selectiva disminuida, así
como una disfunción ejecutiva y en Se conoce poco del curso de la acu-
la toma de decisiones complejas. mulación, múltiples estudios han de-
terminado que la acumulación tien-
DIAGNÓSTICO de a aumentar con el tiempo.
Si bien este trastorno es reciente, el Por otro lado, la relación entre la se-
DMS en su quinta edición incluye a veridad del trastorno y el inicio de la
esta entidad por separado y propo- enfermedad es incierta.
ne los siguientes criterios de diag- Se propone que el trastorno de acu-
nóstico. mulación tiene un inicio temprano
en la vida con un deterioro progresivo
y rápido entre la primera y segunda
década posterior a su inicio con una
fase concluyente de síntomas severos
que perduran durante años o incluso
décadas.

LA ACUMULACIÓN COMO intervenciones y tratamiento psico-

SÍNTOMA DE OTRO TRASTORNO farmacológico.
MENTAL
Esquizofrenia: La acumulación en es-
TOC: Desde la propuesta por Frost quizofrenia es un síntoma frecuente
et al para clasificar al trastorno por y congruente con un perfil de sínto-
acumulación como una entidad mas negativos. Dicho perfil se asocia
independiente se ha dado una co- con menos sintomatología psicótica
rriente de investigación para deter- y más disfunción ejecutiva. Se descri-
minar sus características y separar bía usualmente en pacientes de lar-
este trastorno del TOC. ga data con síntomas disejecutivos y
acumulación patológica. La acumula-
Frost en su búsqueda por separar ción por otro lado puede ser secun-
dicha identidad refiere que existe dario a una idea delirante.
una relación funcional entre una
obsesión por acumulación y entre Trastornos Neurodegenerativos: este
un sistema de obsesiones y com- comportamiento es mas frecuente-
pulsiones presentes. mente observado en las etapas gra-
ves demenciales de los trastornos
El TOC acumulador realiza su com- neurodegenerativos. Se ha encon-
pulsión como consecuencia de un trado que este comportamiento se
sistema de obsesiones. La acumu- encuentra hasta en 15% de los síndro-
lación funciona en el constructo de mes demenciales.
otras obsesiones como de duda, de
catástrofe, castigo o de incompleti- Síndrome de Diógenes: También lla-
tud. mado síndrome de miseria senil se ha
relacionado de forma indirecta con la
La acumulación del TOC tiende a neurodegeneración demencial y la
ser egodistónica y genera malestar esquizofrenia. Se describen a estos
evidente. pacientes en condiciones precarias
de autocuidado, con acumulación y
Por otro lado, la acumulación del apilamiento de basura, desperdicios
TOC tiende a acumular objetos bi- junto con una pérdida total del deseo
zarros o raros mientras que el tras- por convivencia social.
torno por acumulación tiende a ser
objetos de la vida cotidiana. Síndromes Genéticos: El apilamiento
se ha descrito en el Síndrome de Pra-
El TOC con acumulación se ha con- der-Willi y en el síndrome Velo Car-
siderado como factor de mal pro- dio-facial o de DiGeorge.
nóstico y es altamente resistente a

TRATAMIENTO manejo de la acumulación.
Psicofarmacológico: El tratamiento
para el trastorno de acumulación
tiene su base en el tratamiento para PUNTOS CLAVE
TOC. Los Inhibidores de la recaptura
de la serotonina (ISRS) y los inhibi- • El trastorno por acumulación se
dores de la recaptura de serotonina define como una acumulación
y norepinefrina (IRSN) son la base excesiva de objetos y que no
las terapéuticas. se encuentre asociado o como
consecuencia de una psicosis,
Desafortunadamente se sabe aun una demencia o algún trastorno
muy poco y faltan estudios por rea- neurológico o del neurodesarro-
lizar específicamente para el Tras- llo.
torno de Acumulación. Los estudios • Para individuos con TOC y acu-
existentes siguen mezclando la vie- mulación, el comportamiento
ja nomenclatura del espectro TOC acumulativo se caracteriza por:
con el trastorno de acumulación Recaer con una idea obsesiva
por lo que más intervenciones psi- de duda. Prevenir el daño repre-
cofarmacológicas quedan por estu- sentado por la duda. Presentar
diar. sentimientos de incompetencia
para evitarla.
Estudios tanto con paroxetina y • La acumulación se puede pre-
venlafaxina se han realizado con re- sentar en el constructo delirante
sultados prometedores sin embar- o de síntomas negativos de la
go el grado de evidencia sigue sien- esquizofrenia.
do muy bajo.
Psicoterapéutico: Al igual que el

abordaje psicofarmacológico, la li-
teratura se ha enfocado en la acu-
mulación del espectro TOC. Las
terapéuticas se han enfocados en
las terapias cognitivo-conductua-
les con resultados desalentadores.
El componente cognitivo se enfoca
en abordar el temor al descarte y la
urgencia de adquirir. La entrevista
motivacional ha arrojado evidencia
como terapia coadyuvante para el

REFERENCIAS
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ding Disorder. Annu Rev Clinical Psychology. (2012)
2) R. Obando, Trastorno por Acumulación: Análisis de la evi-
dencia como entidad psiquiátrica, Uni. Costa Rica (2016)
3) R. O. Frost, Excessive Acquisition in Hoarding, J Anxiety Disord (2009)
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5) M. G. Wheaton, Understanding and treating hoarding di-
sorder: A review of cognitive-behavioral models and treatment.
Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders (2016

TRASTORNOS
PSICÓTICOS
I.
ESQUIZOFRENIA
ESQUIZOFRENIA
DR. ANTONIO CAMACHO PARRA
GENERALIDADES
• Se trata de un espectro sindromático en el cual se ven involucradas la

cognición, el afecto, la percepción, el pensamiento, el juicio, el lengua-
je, causando deterioro global.
• Historia:
• Bénédict Morel en 1952 le dio el nombre de “Démence Précoce”.
• En 1896 Emil Kraepelin, subdividió la “Dementia Praecox” en Hebefré-
nica, Catatónica y Paranoide.
• El término “Esquizofrenia” fue acuñado por Eugen Bleuler en 1908, y
describió los síntomas principales basados en las 4 “A”: Asociaciones
laxas, Afectividad alterada, Autismo y Ambivalencia.
EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA DE ESQUIZOFRENIA EN
GRUPOS DE POBLACIÓN ESPECÍFICOS
La prevalencia a lo largo de la vida se
estima que es alrededor del 0.6-1.9%. POBLACIÓN PREVALENCIA
Su distribución por género es similar Población General 1%
en hombres y mujeres. La edad de
Hermano no gemelo de un
aparición difiere en hombres y mu- enfermo de esquizofrenia 8%
jeres, siendo más temprana en hom-
Hijo con un padre esquizo-
bres entre los 10 y 25 años de edad, frénico 12%
y en mujeres entre los 25 y 35 años
Gemelo dicigótico de un en-
de edad, con un segundo pico de de- fermo de esquizofrenia 12%
but en la edad madura en estas últi-
Hijo de dos padres esquizo-
mas, después de los 40 años de edad. frénicos 40%
Cuando el trastorno aparece después
de los 45 años de edad se habla de Gemelo monocigótico de un
enfermo de esquizofrenia 47%
“esquizofrenia de inicio tardío”.

ETIOPATOGENIA tica y por ende sináptica, además

de perdida de volumen cortical con
Se habla de factores genéticos, bioló- subsecuente dilatación ventricular.
gicos y ambientales.
Entre otros datos también se han
• Factores Genéticos: encontrado asimetrías encefálicas
- Se han encontrado una gran canti- en los lóbulos temporal, frontal y oc-
dad de genes candidatos y cromoso- cipital. En la región diencefálica se
mas involucrados, entre los que desha encontrado reducción o pérdida
tacan: DISC 1, GRM 3, COMT, NRG 1, de masa neuronal de las diferentes
RGS 4 Y G72; y 1q, 5q, 6p, 8p, 10p, 13q, estructuras que lo conforman.
15q, y 22q, entre otros.
Los núcleos basales y cerebelo son
• Factores biológicos: de vital importancia debido a la can-
- Hiperactividad dopaminérgica so- tidad de movimientos estereotipa-
bre todo de las vías mesolímbica y dos, muecas faciales y marcha torpe
mesocortical. de los pacientes con esquizofrenia.
- Se plantea la teoría serotoninérgica
debido a la acción que presentan los •Circuitos neuronales:
antipsicóticos de segunda genera- - Se tiene la teoría que los síntomas
ción. psicóticos positivos son resultado de
-El deterioro neuronal selectivo de la disfunción del circuito talamocor-
noradrenalina explica la anhedonia y tical cingular anterior de los núcleos
disminución de la capacidad para ob- basales, por otra parte, la alteración
tener satisfacción, aunque no es con- funcional del circuito prefrontal dor-
cluyente. solateral
- La pérdida de neuronas gabaérgicas causa los síntomas negativos pre-
inhibidoras explicaría la hiperactivi- sentes en la esquizofrenia.
dad dopaminérgica, ya que se encar-
ga de su regulación en el hipocampo. • Factor psiconeuroinmunendocri-
- Acetilcolina y nicotina se relacionan no:
con la cognición que se ve afectada - Se ha asociado una disminución de
en la esquizofrenia. la producción de interleucina 2 por
los linfocitos T con la esquizofrenia,
•Neuropatología: entre otras alteraciones inmuno-
Se han encontrado datos por medio lógicas relacionadas a la actividad
de estudios de imagen y necropsias celular y humoral. También existe la
en los cuales se encuentra disminu- teoría vírica neurotóxica, aunque no
ción de la densidad axonal, dendrí- hay datos concluyentes. En cuanto

a la relación endocrina existen datos nos y síntomas negativos y positi-

que muestran una disminución de vos). La esquizofrenia presenta una
hormona leutinizante y folículo esti- evolución que consta de 3 fases:
mulante, lo cual está relacionado con
el inicio de la enfermedad, ya que en a) Fase prodrómica: Se carac-
mujeres a mayor edad se encuentran teriza por cambios sutiles en el
estas disminuciones. comportamiento del paciente, ais-
lamiento social, alteraciones labora-
• Factores psicosociales: les, afecto inapropiado, abulia, ideas
- Al hablarse de un trastorno del neu- extrañas.
rodesarrollo y no degenerativo, las b) Fase activa: Presencia del cor-
teorías psicosociales y psicoanalíticas tejo sintomático agudo que amerita
explican que el factor principal para atención medica por las alucinacio-
las alteraciones sin una mala dinámi- nes, delirios, comportamiento des-
ca familiar en la cual existe un desa- organizado, lenguaje desorganiza-
pego materno, dobles mensajes por do, con deterioro importante en lo
parte de los padres, dificultades en social, laboral y familiar.
las relaciones sociales, lo cual conlle- c) Fase residual: Predomina la
va a lo descrito por Sigmund Freud alteración de rol, con síntomas ne-
donde el “Yo” no se había terminado gativos o positivos atenuados.
de formar.
DIAGNÓSTICO SÍNTOMAS SCHNEIDERIANOS
I. SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN O

La esquizofrenia es el trastorno psi- PRIMER PLANO
quiátrico por excelencia, el cual se A. Humor delirante.
hace mediante la evaluación clínica, B. Experiencia (vivencia) delirante prima-
no se cuenta actualmente con estu- ria.
a) Percepción delirante.
dios paraclínicos que hagan el diag-
b) Intuición (ocurrencia) delirante.
nostico. C. Sonorización del pensamiento o “eco”
Para realizar el diagnostico de esqui- del pensamiento.
zofrenia es necesaria la evaluación de D. Audición de “voces”
un amplio complejo sindromático, en a) “Voces” que se interpelan en forma de
diálogo.
el cual la psicopatología nuclear esta
b) “Voces” que acompañan con comen-
descrita por la presencia de alucina- tarios los actos del enfermo.
ciones, delirios, lenguaje desorgani- E. Vivencias de influencia.
zado, comportamiento desorganiza- 1. Sobre el pensamiento.
do o catatónico y síntomas negativos a) “Robo” del pensamiento.
b) Divulgación del pensamiento o difu
(ver cuadro de síntomas Schneideria-

sión del pensamiento o pensamiento SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

“expropiado” o pensamiento “enajena-
do”. • Preocupación por
c)“Imposición” o “influenciación” del PARANOIDE delirios o alucinaciones
• De inicio más tardío
pensamiento.
2. Sobre el propio cuerpo. • Comportamiento
a) Acción de aparatos. HEBEFRÉNICA primitivo desinhibido y
b) Acción de rayos. desorganizado
c) Acción de hipnosis. • Estupor, negativismo,
d) Acción de sugestión. CATATÓNICA rigidez, catalepsia o
e) Acción de electricidad. posturas extrañas
3. Sobre los sentimientos.
• No presentan caracte-
4. Sobre la voluntad.
INDIFERENCIADA rísticas de los subtipos
5. Sobre las tendencias. descritos
F. Otras alteraciones del pensamiento.
a) Pensamiento disgregado. • Embotamiento afec-
b) Pensamiento interrumpido (intercep- RESIDUAL tivo retraimiento social,
síntomas atenuados
tado) bloqueado.
c) Pensamiento acelerado.
II. SÍNTOMAS DE SEGUNDO ORDEN O

CUADRO CLÍNICO
SEGUNDO PLANO
A. Ocurrencia delirante. Se entiende que el proceso patoló-
B. Perplejidad. gico mental en la esquizofrenia ini-
C. Vivencia de “empobrecimiento”
cia desde la infancia, teniéndose la
afectivo.
D. Distimias. teoría que se trata de una enferme-
E. Alucinaciones. dad en la que se involucra el neuro-
desarrollo, por lo cual los primeros
signos y síntomas premórbidos se
presentan en niños tranquilos, pasi-
vos o introvertidos, con pocas amis-
tades, llegan a excluir totalmente la
sociabilidad, siendo caracterizados
por personalidades esquizotípica o
esquizoide.
En cuanto al examen mental se de-

tectan múltiples alteraciones:
A la inspección general puede tra-

tarse de pacientes que han perdi-
do la higiene y aliño, así como usar

ropas inadecuadas para las tem- auditivas en las cuales se comenta

peraturas, también por el contrario la vida del paciente o se le dan orde-
puede estar muy bien vestido y con nes, entre otras, además ideas deli-
buena higiene y aliño, al grado de rantes las cuales son realidades dis-
ser obsesivo, además de presentar torsionadas, los cuales se exploran
comportamientos erráticos, por ri- en el contenido del pensamiento,
gidez, torpeza motriz, manierismos, que pueden ser de tipo persecuto-
o pueden encontrarse con agitación rio, de grandeza, somáticos, religio-
motriz, agresividad, con esto se ex- sos, control, inserción, transmisión,
plica que podría decirse que el pa- aquí también se debe explorar la
ciente no siempre se presentara de pérdida o conservación de la mismi-
la misma manera, esto depende del dad “perdida de las fronteras del Yo”.
subtipo de esquizofrenia de la que
se trate. Al entrevistar al paciente se obser-
van alteraciones en su lenguaje, así
Los síntomas más llamativos de la esqui- como asociaciones laxas, descarrila-
zofrenia es la presencia de algunos de los miento, circunstancialidad, tangen-
siguientes: cialidad, neologismos, ecolalia, ver-
Síntomas Positivos: bigeración. Al estar observando al
paciente también se captan altera-
1. Alucinaciones
2. Ideas delirantes
ciones en el proceso del pensamien-
3. Conducta extraña to como fuga de ideas, abstracción,
4. Trastorno formal del pensamiento perseveración, entre otros.
Síntomas Negativos:
Otro de los puntos importantes en
1. Aplanamiento afectivo
2. Alogia
los puntos importantes en pacien-
3. Abulia/apatía tes con esquizofrenia es que pueden
4. Anhedonia/asocialidad presentar agitación motriz lo que
5. Alteración en la atención
los lleva a comportarse de manera
violenta, impulsiva o llegar a come-
En cuanto a la situación afectiva el ter un homicidio, esto en función de
paciente podría presentar aplana- alucinaciones o ideas delirantes, en
miento o embotamiento afectivo, cuanto al homicidio estos pacientes
con poca respuesta de reacción a no llegan a cometerlos más que la
las emociones. Uno de los puntos población general. Hablando de sui-
importantes del paciente con esqui- cidio este se presenta con una fre-
zofrenia es la presencia de alteracio- cuencia relativamente elevada de
nes perceptuales, en las cuales tiene un 30-50% en cuanto a intentos, y
alucinaciones principalmente por específicamente de pacientes que

lo consuman se tiene una prevalen- -Trastornos disociativos.

cia de 10% aproximadamente, esto - Trastorno de la Personalidad: es-
en relación a que hasta el 80% de los quizoide, paranoide, esquizotípica,
esquizofrénicos presentan de ma- limite, u obsesivo compulsiva.
nera comórbida trastorno depresivo - Simulación y trastornos facticios.
grave.
COMORBILIDADES
La cognición en los pacientes suele
tener afectaciones leves, o puede El estudio de la comorbilidad en es-
presentar alteraciones que llaman quizofrenia es un reto, ya que unos
la atención ya el paciente responde de los principales diagnósticos dife-
en ocasiones en función del cuadro renciales son también comórbidos:
psicótico, la atención se ve alterada
pues las alucinaciones e ideas deli- -Trastorno depresivo hasta en el
rantes captan gran parte de ella, por 80% de los pacientes.
tal motivo durante la exploración clí- -Trastornos por consumo de sustan-
nica mental encontramos fallas en cias, sobre todo consumo importan-
orientación, memoria, comprensión. te de tabaco, el cual a su vez lo utili-
zan como tratamiento de síntomas
En los pacientes con esquizofrenia secundarios de los antipsicóticos,
el juicio se encuentra alterado con síntomas cognitivos y disminución
desviación hacia fuera de la reali- de síntomas positivos.
dad, por lo tanto, el paciente no es - Trastorno de ansiedad generaliza-
consciente de lo que le sucede, sino da
de la vivencia psicótica que para él - Trastorno de pánico
es su realidad. - Fobias específicas
- Trastorno obsesivo compulsivo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Trastorno de ansiedad social
- Trastorno de tics
- Trastornos que cursan con sinto- -Otros trastornos neurológicos y
matología psicótica: trastornos psi- motores: disdiadococinesia,
cótico breve, esquizofreniforme, de astereognosia, alteración de funcio-
ideas delirantes primario. nes ejecutivas, distonías, entre otros
- Trastornos psicóticos secundarios movimientos anómalos que forman
a enfermedad medica no psiquiátri- parte de las alteraciones
ca o consumo de sustancias. de las vías extrapiramidales.
- Trastornos afectivos: depresión -Otras comorbilidades medicas no
con síntomas psicóticos, o bipolar psiquiátricas como: obesidad, dia-
con manía o depresión psicótica. betes mellitus, enfermedades car-

diovasculares, EPOC, artritis reuma- 16-23%.

toide. d)Para lograr un mejor cumpli-
miento terapéutico se cuanta con
TRATAMIENTO presentaciones de fármacos antip-
sicóticos de depósito, los cuales se
• Farmacoterapia: pueden administrar cada 2-3 sema-
a) El tratamiento con antipsicóti- nas.
cos es el de elección, pueden usar-
se tanto medicamentos de primera e) En los pacientes que presentan re-
generación como de segunda gene- sistencia al tratamiento, se podría
ración, con la ventaja de que estos emplear clozapina, medicamento
últimos no causan tantos efectos que no suele ser de primera línea
extrapiramidales. Los más utilizados ya que puede causar agranulocito-
actualmente son haloperidol, rispe- sis, motivo por el cual el tratamiento
ridona, olanzapina. con mencionado fármaco debe ser
monitoreado con biometría hemá-
b)En la fase de psicosis aguda el tica semanal los primeros 6 meses,
paciente experimenta agitación psi- después cada 2 semanas, y tras un
comotriz y agresividad, secundario año sin alteraciones mensual. Otra
a las alucinaciones e ideas deliran- terapia que se utiliza en estos casos
tes, así como otras alteraciones en es la terapia electroconvulsiva.
el comportamiento, en lo cual se re-
quiere una intervención con antip- • Psicoterapia: Se realizan múltiples
sicóticos y/o benzodiacepinas para intervenciones psicosociales en las
estabilizar al paciente, aunado a lo cuales se realiza terapia familiar, te-
anterior se requieren hospitaliza- rapia cognitivo conductual, terapia
ciones de periodos de 4-6 semanas de grupo, terapia ocupacional, tera-
para lograr una remisión sintomáti- pia comunitaria, terapia ocupacional
ca. y arteterapia, entre otras, la finalidad
de las intervenciones son reintegrar
c) En cuanto a la fase de manteni- a los pacientes, y que dentro de su
miento se sugiere continuar con la capacidad tener una vida social y
medicación por un tiempo indefi- productiva.
nido, ya que se ha observado que la
suspensión o tratamiento irregular •Hospital parcial es uno de los pro-
menor de un año los pacientes pre- cesos terapéuticos que más influyen
sentan hasta 5 veces más riesgo de en la rehabilitación del paciente con
recaída, y los pacientes con adecua- esquizofrenia, ya que además de
do apego tendrán recaídas entre el darles seguimiento frecuente, reci-

ben una serie de enseñanzas en ac- que logran tener un buen manteni-
tividades para la reintegración social miento.
y laboral. Más del 50% tienen un pronóstico
desfavorable, ya que pasan por múl-
PRONÓSTICO tiples exacerbaciones sintomáticas,
además de presentar comorbilida-
Entre 10-20% tendrán buen pronós- des con episodios depresivos e in-
tico en un periodo de 5-10 años, ya tentos suicidas, además de trastor-
nos por consumo de sustancias.
BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO
Inicio tardío. Inicio temprano.

Factores desencadenantes obvios. Ausencia de factores desencade-
Inicio agudo. nantes.
Antecedentes premórbidos socia- Inicio gradual.
les, sexuales y laborales positivos. Antecedentes premórbidos socia-
Síntomas de trastornos afectivos. les, sexuales y laborales negativos.
Casado. Retraimiento, comportamiento
Antecedentes familiares de tras- autista.
tornos del estado de ánimo. Soltero, divorciado o viudo.
Sistemas de apoyo de calidad. Antecedentes familiares de esqui-
Síntomas positivos. zofrenia.
Sistemas de apoyo de mala cali-
dad.
Síntomas negativos.
Síntomas y signos neurológicos.
Antecedentes de traumatismo
perinatal.
Sin remisiones en 3 años.
Muchas recaídas.
Antecedentes de agresividad

PUNTOS CLAVE
• La esquizofrenia es un trastorno complejo sindromático en el cual se

alteran múltiples funciones mentales.
• Las principales teorías mencionan la alteración en las vías dopami-
nérgicas (mesolímbica y mesocortical).
• El diagnóstico es clínico, se utilizan criterios nosológicos del DSM-5 y
CIE-10, así como el conocimiento de la psicopatología clínica descrita
por Scheneider.
• La Escala para el síndrome positivo y negativo de la Esquizofrenia
(PANSS) es la clinimetría principal.
• El tratamiento de primera línea se compone de antipsicóticos e in-
tervenciones psicosociales.

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II.
TRASTORNOS
ESQUIZOFRENIFORME
TRASTORNO
ESQUIZOFRENIFORME
DR. EDGAR FRANCISCO BECERRIL ORTIZ
GENERALIDADES
• El trastorno esquizofreniforme forma parte de los trastornos psicóticos

semejante al espectro de la esquizofrenia, compartiendo caracterís-
ticas diagnosticas como lo son ideas delirantes, alucinaciones, tras-
tornos del pensamiento, comportamiento desorganizado y síntomas
negativos con una duración mayor a un mes, pero menor a 6 meses;
diferenciándose en un periodo de inicio bastante corto desde el co-
mienzo de sus síntomas hasta el cumplimiento de sus criterios diag-
nósticos.
• El trastorno esquizofreniforme puede generar problemas en el ámbito

biopsicosocial del individuo.
EPIDEMIOLOGÍA
Los trastornos semejantes a la esqui- Se reporta una incidencia anual

zofrenia comparten los mismos da- media a nivel mundial de 20-40/100
tos estadísticos, el trastorno esquizo- 000/año reportándose un mayor
freniforme tiene una distribución por número de casos en zonas urba-
igual en ambos sexos, con un ligero nas, nivel socioeconómico bajo e
predominio en el sexo masculino en inmigrantes.
países desarrollados. La edad de inicio
es típicamente en la adolescencia, su De acuerdo a la Asociación Ameri-
diagnóstico se realiza principalmente cana de Psiquiatría cerca del 30%
en pacientes jóvenes en un rango de de los pacientes diagnosticados
edad de 18 – 24 años en el caso de los con trastorno esquizofreniforme
hombres y 25-35 años en el caso de cumplirán evolutivamente con cri-
las mujeres, asociándose el inicio más terios de esquizofrenia.
temprano de la sintomatología a un
peor pronóstico.

ETIOPATOGENIA • Factores ambientales:

Se han encontrado mayor número
Aún se desconoce la etiología del de casos de esquizofrenia y trastor-
trastorno esquizofreniforme y se no esquizofreniforme en personas
cree que intervienen múltiples fac- nacidas a finales de invierno e ini-
tores genéticos y ambientales los cio de primavera de igual forma hay
cuales condicionan a una función una mayor incidencia en nacidos en
alterada del sistema neurotransmi- zonas urbanas. Ciertas complicacio-
sor. nes durante el embarazo como los
• Factores genéticos estados hipertensivos, parto pre-
Estudios han demostrado que la maturo, incompatibilidad de grupo
probabilidad de padecer el trastor- sanguíneo, hipoxia neonatal y ma-
no esquizofreniforme es mayor en- yor edad paterna se asocian a tras-
tre miembros de una familia y au- torno esquizofreniforme.
menta con la proximidad familiar.
Aunque existe abundante eviden-
PRINCIPALES ALTERACIONES EN
cia de factores de riesgo genético,
NEUROTRANSMISORES
no se han identificado los genes
específicos involucrados en la etio- Neurotransmisor Alteración
logía del trastorno.
Aumento de dopamina
en el tracto meso límbico
Los estudios iniciales han utilizado Dopamina (asociado a síntomas psi-
enlaces genéticos o enfoques de cóticos positivos)
genes candidatos para identificar Hipofunción del receptor
Glutamato
varios genes específicos como can- de glutamato de NMDA
didatos para un papel en el desarro-
Principal neurotransmisor
llo de este. GABA inhibitorio del SNC sus
interneuronas se encuen-
tran disfuncionales (pobre
PRINCIPALES GENES DE SUSCEPTIBILIDAD
regulación de la función
EN EL TRASTORNO ESQUIZOFRE-NIFORME/ cortical prefrontal)
ESQUIZOFRENIA
GEN FUNCIÓN BIOLÓGICA
Función biológica
COMT Metabolismo de cateco- DIAGNÓSTICO
laminas
Es importante apoyarse de la histo-
DISCO1 Desarrollo neuronal
ria clínica en familiares u personas
Neurotransmisión gluta- cercanas al paciente y orientarla al
DTNBP1 minérgica tiempo de aparición de los sínto-
GABRB2 Neurotransmisión inhi- mas, curso, si existen precipitantes,
bitoria antecedentes familiares y uso de
medicamentos u drogas.
Expresión del receptor
NRG1 NMDA
Los síntomas del trastorno esqui-

zofreniforme son idénticos a la es- muerto o sus órganos fuera de

quizofrenia sin embargo difieren en él.
cuanto a su duración la cual debe • Delirio erotomaníaco: Tiene la
ser inferior a 6 meses; además el de- idea de que otra persona está
terioro en el funcionamiento social enamorada de él.
u ocupacional no se requiere para
realizar su diagnóstico. • ALUCINACIONES
Son percepciones de un proceso
El abanico de síntomas del trastor- sensorial (auditivas, visuales, olfati-
no esquizofreniforme puede dividir- vas, gustativas o somáticas) en au-
se en síntomas positivos y síntomas sencia de un estímulo externo.
negativos los cuales serán descritos
a continuación: • Pensamiento o discurso
desorganizado
• Los síntomas positivos incluyen
delirios, alucinaciones, discurso y El discurso desorganizado se ob-
comportamiento desorganizado. serva directamente mientras que el
• Los síntomas negativos hacen re- pensamiento puede inferirse a par-
ferencia a una expresión emotiva tir del discurso de la persona:
disminuida, apatía, abulia.
• Discurso tangencial: Se aleja del
• DELIRIOS tema sin responder una pregun-
Son creencias o ideas fijas falsas las ta.
cuales son resistentes al cambio in- • Circunstancial: Responde una
cluso ante evidencia contradictoria, pregunta, pero no de manera di-
los delirios pueden incluir una am- recta.
plia gama de situaciones y tipos: • Descarrilamiento: Cambia de un
tema a otro.
• Delirios de referencia: Se tiene • Ensalada de palabras: Menciona
la creencia de que ciertos acon- palabras de manera tan desor-
tecimientos, gestos, comenta- ganizada que el mensaje es in-
rios, canciones están destinados comprensible.
a entregar un mensaje al indivi-
duo. • Comportamiento desorganiza-
• Delirios de grandeza: El indivi- do
duo cree tener un don o poder Se incluye una amplia gama de mo-
especial. vimientos inadecuados desde las
• Delirios persecutorios: El indi- llamadas rabietas infantiles hasta la
viduo tiene la creencia que será agitación las cuales pueden provo-
dañado por alguien este tipo de can problemas para llevar a cabo ta-
delirio puede evitar que la per- reas específicas, también se incluye
sona coopere con la evaluación el negativismo, posturas inadecua-
y tratamiento. das o rígidas, movimientos estereo-
• Delirio nihilista: Cree estar tipados, mirada fija, mutis

mo, estupor, excitación catatónica. Criterios diagnósticos DSM-V del trastorno

esquizofreniforme
• Síntomas negativos
A. Dos o más de los siguientes síntomas, cada
uno de ellos presente durante una parte signifi-
Se refieren a la disminución de pro- cativa de tiempo durante un periodo de un mes.
cesos normales se incluye principal- Al menos uno de ellos ha de ser (1,2 o 3 ) :
mente la expresión emotiva dismi- 1. Delirios.
2. Alucinaciones.
nuida (disminución de la emoción 3. Discurso o pensamiento desorganizado
expresada a través de gestos, tono 4. Comportamiento muy desorganizado o
de la voz, movimiento de manos y catatónico.
5. Síntomas negativos
contacto ocular) y la abulia (dismi- B. Un episodio del trastorno dura como mínimo
nución de las actividades de la vida un mes, pero menos de seis meses.
diaria realizadas por iniciativa pro- C. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo
y el trastorno depresivo o bipolar
pia. D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos
fisiológicos de alguna sustancia
De acuerdo a la Asociación Ame-
ricana de Psiquiatría actualmente
no hay pruebas específicas de la- TRATAMIENTO
boratorio, psicométricas o imagen
que orienten su diagnóstico, sin Debe incluir tratamiento no farma-
embargo, es importante descartar cológico como psicoterapia, terapias
otras afecciones psiquiátricas que familiares y sociales. Se recomienda
puedan causar sintomatología se- la hospitalización del paciente ya
mejante por lo que es importante que permite la evaluación efectiva,
solicitar biométrica hemática, elec- el tratamiento y la supervisión de
trolitos séricos, antidoping y perfil este mismo principalmente esta
tiroideo. aconsejada en aquellos con mayor
riesgo de autolesión o daño social.
Como se mencionó anteriormen-
te se ha comprobado que puede El uso de terapia electroconvulsiva
llegar a existir anormalidades en está indicado en pacientes que pre-
múltiples regiones cerebrales por dominan los síntomas catatónicos o
estudios de imagen sin embargo depresivos.
ninguna de ellas es diagnostica del
trastorno esquizofreniforme. El tratamiento farmacológico de-
penderá de la sintomatología pre-
dominante en el paciente. Actual-
mente los fármacos más utilizados
para los síntomas positivos son
antipsicóticos atípicos durante un
ciclo de 3-6 meses mostrándose li-
gera mejoría desde la segunda se-

mana de tratamiento dentro de es- PRONOSTICO

tos los de mayor uso se encuentran
la risperidona, haloperidol, olanza- Cerca de un tercio de los pacientes
pina y quetiapina. con diagnóstico inicial de trastorno
provisional se recuperan del periodo
Fármacos como el litio son utiliza- de 6 meses los dos tercios restantes
dos para el tratamiento del estado recibirán el diagnostico de esquizo-
de ánimo principalmente para pro- frenia o trastorno esquizoafectivo.
filaxis y tratamiento de episodios En algunos casos la enfermedad
maniacos. puede presentarse de manera epi-
sódica incluso después de periodos
Los antidepresivos ISRS se han de- grandes de remisión completa.
mostrado con mayor eficacia para
el tratamiento de los síntomas de- Como se comentó a inicio del ca-
presivos o negativos en el trastor- pítulo el inicio temprano de la sin-
no esquizofreniforme así mismo se tomatología del trastorno esquizo-
prefieren por un menor número de freniforme está asociado a un peor
efectos adversos y mejor cumpli- pronóstico principalmente en varo-
miento (fluoxetina, sertralina, pa- nes, existe un riesgo aumentado de
roxetina, citalopram). intento de suicidio en pacientes con
este trastorno especialmente des-
pués del periodo psicótico.

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III.
TRASTORNOS
ESQUIZOAFECTIVOS
TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO
GENERALIDADES
• El Trastorno Esquizoafectivo (TEA) es una entidad crónica, severa y

debilitante consistente en síntomas de esquizofrenia (psicosis) y sínto-
mas afectivos (manía o depresión).
• Desde un enfoque longitudinal, el TEA simula un diagnostico interme-

dio entre un trastorno psicótico y un trastorno bipolar.
• Desde su introducción en el DSM como Reacción esquizofrénica tipo

esquizo-afectiva, este trastorno ha sido reconceptualizado y recatego-
rizado múltiples veces.
• Fue hasta el DSM III que el trastorno Esquizoafectivo fue introducido

sin criterios diagnósticos formales. Se introdujo para definir los casos
en los que no se podía diferenciar con certeza entre un trastorno afec-
tivo, un trastorno esquizofreniforme o una esquizofrenia.
EPIDEMIOLOGÍA las mujeres.
Los criterios diagnósticos del TEA han Se estima que del 10 a 30% de los
sido reconceptualizados en el DSM pacientes con psicosis ingresados
múltiples veces, esto ha complicado en unidades psiquiátricas son
la realización de estudios a gran esca- diagnosticados con TEA.
la que determinen una prevalencia o
incidencia. ETIOPATOGENIA
Se estima una prevalencia a lo largo No ha habido estudios concluyentes

de la vida del 0.3% siendo un tercio de en la etiología de este trastorno. La
la Esquizofrenia. Al menos 30% de los patogénesis tanto de la esquizofre-
casos inician entre los 25 y los 30 años nia como de los trastornos del afec-
ocurriendo con mayor frecuencia en to es multifactorial por lo que se han

estudiado modelos genéticos, sociales total de la enfermedad.

y de diástasis-estrés. C) Los síntomas que cumplen
los criterios de un episodio mayor
Se han encontrado anormalidades en del estado de ánimo están presen-
los sistemas dopaminérgicos, serotoni- tes durante la mayor parte de la
nérgicos y noradrenérgicos. La atrofia duración total de las fases activa y
del hipocampo y distintas degenera- residual de la enfermedad.
ciones talámicas han sido evidencia- D) El trastorno no se puede
das. atribuir a los efectos de una sus-
tancia.
En la materia blanca se refieren anor-
malidades particularmente en el nú- • Tipo bipolar: Este subtipo se apli-
cleo lentiforme derecho, el giro tempo- ca si un episodio maníaco forma
ral izquierdo y el precúneo derecho. parte de la presentación. También
se pueden producir episodios de-
Hay un riesgo relativo aumentado para presivos mayores.
presentar esquizofrenia en pacientes
con un familiar de primer grado con • Tipo depresivo: Este subtipo
TEA y viceversa. Por otro lado, hay un sólo se aplica si episodios
riesgo relativo aumentado de presen- depresivos mayores forman parte
tar un TEA en pacientes con familiares de la presentación.
en primer grado que tenga trastornos
afectivos especialmente el bipolar. EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO A la fecha no se ha encontrado un

examen de laboratorio o de gabi-
En el DSM III-R se introducen los cuatro nete que sea diagnóstico de TEA.
criterios que han permanecido intac- Se recomienda la realización de
tos hasta la edición actual DSM 5. exámenes generales para descar-
tar alguna causa médica, algún
A) Un período ininterrumpido de desequilibrio metabólico o hi-
enfermedad durante el cual existe un droelectrolítico.
episodio mayor del estado de ánimo
(maníaco o depresivo mayor) concu- • En el caso de sospecha de una
rrente con el Criterio A de esquizofre- examinación neurológica aberran-
nia. te se recomienda la realización de
B) Delirios o alucinaciones durante un Electroencefalograma y de una
dos o más semanas en ausencia de un Resonancia Magnética.
episodio mayor del estado de ánimo
(maníaco o depresivo) durante el curso

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL •TEA vs Trastorno Bipolar: Similar

al caso anterior, los síntomas psicó-
•TEA vs Esquizofrenia: Se estima que ticos ocurren en el contexto de una
al menos 50% de los pacientes con fasemaniaca o depresiva activa en
Esquizofrenia presentaran algún epi- el Trastorno Bipolar.
sodio depresivo a lo largo de su vida.
Debe de haber un periodo de psicosis TRATAMIENTO
de dos semanas mas afectivos para po-
der diagnosticar TEA. Si los síntomas De inicio el tratamiento debe de
afectivos ocupan la mayor parte de la ser multidisciplinario, manejado
duración total del trastorno se orienta por psiquiatría, psicología, nutrio-
más hacia TEA. Si la psicosis ocupa la logía y medicina interna.
mayor parte de la duración total del
trastorno se puede orientar hacia una El tratamiento psicoterapéutico
Esquizofrenia. Desafortunadamente tiene una amplia influencia en el
en el manual estadístico no se define apego al medicamento. El manejo
un porcentaje de la duración total de la debe de ser holístico dentro y fuera
enfermedad para orientarse hacia uno del hospital.
u otro.libre de síntomas afectivos para
poder diagnosticar TEA. Si los síntomas En cuanto al manejo farmacológi-
afectivos ocupan la mayor parte de la co se han realizado múltiples ensa-
duración total del trastorno se orienta yos clínicos aleatorizados con dis-
más hacia TEA. tintos medicamentos.
Si la psicosis ocupa la mayor parte de • Antipsicóticos: Se cuenta con

la duración total del trastorno se puede evidencia en el TEA para Halope-
orientar hacia una Esquizofrenia. ridol, Olanzapina, Ziprasidona, Ris-
peridona, Aripiprazol y Paliperido-
Desafortunadamente en el manual es- na. En los estudios más antiguos
tadístico no se define un porcentaje se determinó la superioridad de la
de la duración total de la enfermedad Olanzapina frente al Haloperidol
para orientarse hacia uno u otro. a dosis de 5 a 20 mg/ día tanto en
TEA subtipo bipolares y depresivos
•TEA vs Trastorno depresivo con sín- encontrado mayor significancia
tomas psicóticos: Los pacientes con estadística en el subtipo Bipolar
trastornos depresivos solo experimen-
tan síntomas psicóticos en el contexto Se ha comparado el Haloperidol
de un síndrome afectivo presente. El (20mg/día) vs Risperidona (2-10mg/
TEA requiere al menos 2 semanas de día). No hay diferencia estadística
psicosis libre de síntomas afectivos. entre los dos.

Se ha estudiado la Ziprasidona a do- El pronóstico lo determinara el ini-

sis de 120 mg/ día encontrado una cio rápido de tratamiento, así como
mejoría significativa en ambos es- las medidas de soporte familiar
pectros al comparar contra placebo. que el paciente tenga.
Al comprar Aripiprazol vs placebo en

un estudio por 4 semanas se encuentra
superioridad del Aripiprazol frente
a placebo. PUNTOS CLAVE
La Paliperidona a dosis de 12 mg com- • La ocurrencia de síntomas

parada frente a placebo ha demostra- maniacos, depresivos o
do eficacia en el TEA especialmente mixtos con persistencia de
en la fase maniaca, siendo destacable psicosis por al menos dos
que a menor dosis (6 mg) no presento semanas durante una fase
diferencia entre placebo y el fármaco. eutímica son características
diagnosticas del TEA.
•Estabilizadores del ánimo: Se ha • El determinar si los sínto-
comparado el Topiramato frente al Li- mas afectivos aparecieron
tio y el Valproato, encontrando una primero o fueron los psicóti-
eficacia similar y tolerabilidad compa- cos, así como la duración de
rable a las 8 semanas de tratamiento. cada uno de los episodios es
de gran utilidad a la hora de
• Antidepresivos: Si bien el uso de anti- realizar el diagnostico dife-
depresivos en TEA ha sido estudiado no rencial.
se cuenta con evidencia suficiente para • Si el trastorno estudiado
indicar superioridad de alguno. Se reco- ha consistido en síntomas
mienda únicamente vigilar efectos ad- meramente afectivos en su
versos y algún posible viraje a la manía. totalidad este no podrá ser
considerado como un TEA.
PRONÓSTICO • Los antipsicóticos, los esta-
bilizadores del ánimo y los
Hasta el 50% de los casos presen- antidepresivos en caso ne-
tan un buen pronóstico, con menor cesario son las herramientas
deterioro cognitivo y funcionamien- terapéuticas del TEA.
to que la Esquizofrenia. El deterioro
cognitivo inclusive en fases eutímicas
es un factor pronostico que requie-
re estrategias agresivas de abordaje.


REFERENCIAS
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2) C. Mingrone,C Montemagni, Coping strategies in schizoaffective disor-
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ve Disorder in the DSM-5 Schizophrenia Research 2014
5) D. Jing Fu, I. Turkoz Rapid onset of treatment effects on psy-
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6) A. Murru, I. Pacchiarotti What we know and what
we don't know about the treatment of schizoaffecti-
ve disorder. European Neuropsychopharmacology 2011

IV.
TRASTORNO
PSICÓTICO BREVE
TRASTORNO
PSICÓTICO
BREVE
GENERALIDADES
• Los trastornos psicóticos de presentación dramática con un curso que

remite representan una paradoja intrigante en la psiquiatría
• Han sido reconceptualizados de forma repetida y operacionalizados
sin encontrar una aceptación nosográfica amplia catalogándolos
como bouffée delirante, psicosis cicloide, psicosis reactiva, psicosis
emocional, psicosis atípica o estado esquizofreniforme
• Lo más característicos es una duración breve de al menos un día hasta
un mes.
• El diagnostico se debe de hacer en retrospectiva siendo el inicio agu-
do con un buen pronóstico y desenlace con adecuado regreso a la
funcionalidad previa la característica clave.
• La hospitalización, el tratamiento antipsicótico y la psicoterapia con
fines de readaptación funcional deberán objetivos terapéuticos ins-
taurados durante el episodio.
• Siempre se debe de tener el alto índice de mortalidad asociado al ries-
go suicida durante la psicosis y posterior a la psicosis
EPIDEMIOLOGÍA do incidencias de 3.9 en Inglaterra a

9.6 en Dinamarca por cada 100,000
Una gran cantidad de estudios se habitantes.
han realizado en población bajo altas
condiciones de estrés como sucede La literatura reporta más casos en pa-
en la población migrante, refugiados cientes del género femenino. La edad
y victimas de desastres naturales. Es- de inicio de los trastornos psicóticos
tudios realizados en la población fin- breves se encuentra en un punto
landesa ha reportado prevalencias de medio entre los trastornos afectivos
0.05%. bipolares y la esquizofrenia. Se repor-
tan en el género masculino una inci-
La incidencia anual estimada varía dencia a partir de los 25 años con una
conforme a la bibliografía reportan- edad de promedio de aparición de 30

años y en mujeres se han reportado mientras que el riesgo de Trastorno

casos hasta los 40 años. psicótico breve y esquizofrenia se
mantiene elevado en el resto de los
La mortalidad se reporta mayor que familiares de esquizofrénicos.
en la población general e inclusive
que en los pacientes con esquizofre- Por otro lado, en el modelo de vulne-
nia. Se estima que la mortalidad pue- rabilidad ante el estrés, la historia fa-
de ser el doble que la mortalidad en- miliar de trastornos mentales predis-
contrada en esquizofrenia. pone a un aumento de la reactividad
emocional lo que deja a los sujetos
En efecto, el suicidio es una causa de con pocas herramientas para lidiar
muerte prematura y se estima que al con los eventos adversos.
menos un cuarto de la mortalidad to-
tal es por esta causa. PRESENTACIÓN CLÍNICA Y
DIAGNÓSTICO
Dos estudios realizados encuentran
que el riesgo suicida aumenta de un De acuerdo con la CIE-10 este tras-
33 a 55% siendo el riesgo más alto en torno se incluye entre los “trastor-
el periodo de mayor agudización del nos psicóticos agudos y transitorios”,
cuadro, en donde hay un cambio rá- introducido en la Clasificación de
pido y variable del contenido alucina- Trastornos Mentales y del Comporta-
torio y delirante junto con agitación miento dentro del grupo de esquizo-
psicomotriz. Este estudio demuestra frenia y trastorno de ideas delirantes.
que al menos 26.1% de los pacientes
mantuvieron síntomas suicidas (idea- Esta clasificación engloba el trastor-
ción e intentos) durante el episodio no psicótico agudo y transitorio y lo
agudo. define como de inicio súbito, den-
tro de un periodo de 2 semanas, con
FACTORES PRECIPITANTES un síndrome psicótico polimórfico
acompañado de un síndrome deli-
Se han estudiado factores precipitan- rante con asociación o no a un evento
tes tanto biológicos, genéticos y am- estresor.
bientales, así como trastornos de la
personalidad que ponen en alto ries- La remisión completa dentro de 1 mes
go al paciente. o 3 meses establece la diferencia en-
tre los trastornos psicóticos agudos y
Das et al. reportan que el riesgo au- transitorios con síntomas esquizofré-
menta hasta 3 veces más en fami- nicos y la esquizofrenia ya que en la
liares en primer grado de pacientes CIE 10 se especifica que la esquizofre-
con diagnóstico de esquizofrenia, nia debe tener al menos un mes de

duración para el diagnóstico. El diagnostico se descarta si hay una

psicosis inducida por substancias,
Por otro lado, los subtipos con carac- psicosis orgánica y trastornos afecti-
terísticas polimórficas y delirantes se vos. Si está presente un evento estre-
separan del Trastorno de Ideas Deli- sante o traumático previo el detonan-
rantes por su duración mayor de 3 te especifico debe de ser clasificado
meses. de la siguiente manera.
El trastorno psicótico breve se defi- Trastorno psicótico breve con un

ne en el DSM 5 como un comporta- estresor desencadénate o psicosis
miento psicótico de inicio súbito que breve reactiva. Síntomas psicóticos
dura menos de 1 mes, seguido de un que ocurren en respuesta a un even-
periodo de remisión completa con to traumático.
posibles recaídas en el futuro. Es-
tos criterios no han cambiado desde Trastorno psicótico breve sin un es-
su edición pasada. Se diferencia del tresor desencadenante: Inicio de
trastorno esquizofreniforme y de la síntomas psicóticos en la ausencia de
esquizofrenia por la duración de la un evento traumático
psicosis.
Trastorno psicótico breve con inicio
El diagnóstico es usualmente antici- en postparto: Síntomas psicóticos
patorio y se realiza de forma retros- que aparecen en las primeras cuatro
pectiva debido al requerimiento de semanas del post parto.
la remisión completa transcurrido un
mes. FACTORES DE BUEN PRONOSTICO
SEXO FEMENINO
AL MENOS UN SINTOMA BUEN AJUSTE PREMORBIDO
PSICOTICO DEBE PRESENTAR INICIO AGUDO
DELIRIOS SIN HISTORIA FAMILIAR DE
ALUCINACIONES EZQUIZOFRENIA
PENSAMIENTO DESORGANIZADO EDAD DE INICIO DESPUES DE LOS
COMPORTAMIENTO DESORGANIZADO O 35 AÑOS
COMPORTAMIENTO CATATÓNICO FACTOR ESTRESANTE PRECIPITANTE
SINTOMAS AFECTIVOS
Se considera que el Trastornos Psicó-
tico Breve es un trastorno agudo pero Se llega a observar comórbido con
transitorio el cual presenta uno o más trastornos de personalidad, en espe-
de los siguientes síntomas psicóticos, cial los trastornos histriónicos, narci-
con una duración mínima de un día y sistas, paranoides, esquizotípicos y
máxima de un mes. límite de la personalidad.

TRATAMIENTO De forma paralela a las intervencio-

nes farmacológicas se deberá incluir
Lo más importante y critico es deci- un tratamiento psicoterapéutico. Si
dir el nivel de cuidado apropiado que bien no suficientes evidencias para
se ofrecerá y en especial si el pacien- establecer algún abordaje psicotera-
te deberá ser hospitalizado o tratado péutico especifico, se debe de abor-
de manera externa. La base de esta dar tanto la esfera social, familiar e
decisión deberá esta cuanto a múlti- individual para reintegrar al paciente
ples factores como son los síntomas, de forma integral.
la estabilidad socioeconómica y el so-
porte familiar. En efecto, la presencia PRONÓSTICO
de ideación suicida y homicida debe-
rá ser valorada ya que los pocos estu- Si bien por definición el pronóstico
dios existentes sugieren un alto ries- es considerado como bueno, el ha-
go suicida. ber presentado un trastorno de esta
magnitud deja en evidencia una vul-
Los antipsicóticos atípicos han de- nerabilidad mental subyacente.
mostrado gran eficacia durante el
Trastorno Psicótico Breve. De un 50% a un 80]% de los pacientes
no presentan otra alteración psiquiá-
Los síntomas psicóticos pueden re- trica en la vida, sin embargo el resto
mitir en menos de un mes sin embar- llega a desarrollar síndromes psiquiá-
go se sugieren al menos 3 meses más tricos crónicos como Esquizofrenia y
de tratamiento posterior a la remisión trastornos del estado de ánimo.
total de la sintomatología psicótica.
La quetiapina, paliperidona, olanza-

pina, risperidona, aripiprazol, ziprasi- PUNTOS CLAVE
dona con una preferencia de la que-
tiapina y la olanzapina para su uso en • La duración breve y la remisión
pacientes embarazadas. Los antipsi- a un estado premórbido fun-
cóticos de primera generación tam- cional deberán orientar a un
bién pueden ser usados sin embargo Trastorno Psicótico Breve
por su alto riesgo de efectos extrapi- • Se sugiere el uso de antipsi-
ramidales son usados como segunda cóticos atípicos y fármacos
opción. tipo benzodiazepinas para su
Se puede recurrir a benzodiazepinas manejo.
para mejorar los síntomas psicóticos,
así como en pacientes combativos y
agitados.


REFERENCIAS
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nual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA: American Psychiatric
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Psychiatry
10) Anu S; Forshing L, (2019 ) Brief Psychotic Disorder. StatPearls Publishing
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V.
TRASTORNO
DE IDEAS DELIRANTES
TRASTORNO
DE IDEAS DELIRANTES
DRA. MARTHA ALEJANDRA GARCÍA MARTÍNEZ
GENERALIDADES
• Delirio o idea delirante, Jaspers lo define como una creencia que cum-
ple con los siguientes aspectos: falsa, culturalmente discordante, irre-
ductible a la lógica, se sostienen con convicción y certeza extraordina-
rias, insensibles a otras experiencias o contraargumento convincente,
su contenido es imposible. Spitzer (1994), los delirios son afirmaciones
(Ej. "Saber eso" vs "creer eso"), por lo que no están sujetas a discusión.
• El trastorno, tiene como característica la presencia de delirios no extra-

vagantes (posibles).
• CIE-10: Idea o ideas delirantes relacionadas entre sí, persistentes. Si

aparecen alucinaciones son ocasionales y transitorias (no significati-
vas). F22.0
• El DSM-5: comparte criterios con el CIE-10. Se compone de uno o más

delirios que persisten más de un mes, sin cumplir criterio A de esqui-
zofrenia.
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima prevalencia en estados hombres, erotomaníacas en mujeres

unidos del 0.2-0.3%. la edad media de con una asociación a inmigración re-
inicio se sitúa en torno a los 40 años, ciente y bajo nivel socioeconómico
aunque puede aparecer entre los 19- en ambos sexos.
90 años con una preponderancia en
mujeres. Hay mayor prevalencia de trastorno
delirante y rasgos de personalidad
Existe mayor probabilidad de desa- relacionados en familiares de
rrollar ideas delirantes paranoides en probandos con el trastorno.

ETIOPATOGENIA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los delirios, no son entidades abso- A) Presencia de uno (o más) delirios de

lutas, existe evidencia de que son fe- un mes (o más de duración).
nómenos multidimensionales com- B) Nunca se ha cumplido criterio A
de esquizofrenia (o si se presentan no
plejos. Es el resultado de múltiples
son importantes o se relacionan con el
factores involucrados. se desconoce tema delirante).
la causa precisa C) Funcionalidad no muy alterada y
comportamiento no manifiestamente
FACTORES BIOLÓGICOS extravagante o extraño.
D) Si ha tenido episodios
• Las enfermedades neurológicas que afectan afectivos son breves.
al sistema límbico y los ganglios basales con E) No se puede atribuir a efectos fisioló-
función cerebral cortical intacta.
• Puede surgir como respuesta normal a expe- gicos de una sustancia u otra afección
riencias anormales del entorno, sistema nervioso médica y no se explica mejor por otro
central o periférico. (p. Ej., escuchar ruidos de trastorno mental.
pisadas- delirio de persecución).
FACTORES PSICODINÁMICOS
ESPECIFICADORES
• Las teorías sobre su origen, se basan en suposi-
ciones sobre personas hipersensibles y mecanis-
mos del yo: formación reactiva, de proyección y
Tipo erotomaníaco:
negación. síndrome de Clérambault o psycho-
• Aislados socialmente.
• S. Freud (1896), proyección como principal me-
se passionnelle (psicosis pasional).
canismo de defensa de la paranoia. Convicción de que otra persona,
• Existe una hipótesis que relaciona la descon- está enamorada del paciente.
fianza del ambiente familiar hostil, madre hiper-
controladora y padre distante o sádico.
- Se defiende una vía de comunica-
ción amorosa.
- El objeto de delirio es de estatus
FACTORES DE RIESGO
muy superior.
- El objeto de delirio se enamoró
• Edad avanzada
primero y busca el contacto.
• Deficiencias auditivas o visuales
- Inicio menor a 7 días.
• Inmigrantes (barrera de
- El paciente racionaliza la conducta
comunicación)
del objeto de delirio.
• Poca interacción social
• Antecedentes familiares
Tipo somático:
psicosis hipocondríaca monosinto
mática.

- El paciente está convencido de la manifestar delirios complejos.

naturaleza física del trastorno.
- Los tipos principales son: de infesta- - Neurodegenerativas
ción, dismorfofobia y de malos olores - Tumores
corporales (referencia olfativa). - Traumatismos
- Enfermedades vasculares
Tipo de grandeza: - Epilepsia
o megalomanía. Descritos por Krae- - VIH/SIDA
pelin por primera vez. - Encefalitis, sífilis, paludismo
- Metabólicos: Hipercalcemia, hipo-
Tipo persecutorio: natremia, hipoglucemia, uremia,
creencia de que el individuo está encefalopatía hepática, porfiria.
siendo perjudicado o impedido, es- - Endocrinopatías
piado, seguido, envenenado, difama- - Deficiencias vitamínicas (B)
do o engañado. - Medicamentos: esteroides, cime-
tidina, cefalosporinas, penicilina, di-
Tipo celotípico: sulfiram, anticolinérgicos.
infidelidad de la pareja. - Sustancias: anfetaminas, cocaína,
alcohol, cannabis, alucinógenos.
Tipo mixto: - Tóxicos.
dos o más temas. - Delirium con fluctuación del nivel
de conciencia o deterioro de capa-
No especificado: cidades cognitiva.
comprende otros subtipos como el - Demencias: con deterioro cogniti-
síndrome de Capgras (sustitución de vo (cualquier nivel)
un familiar), que personas familiares - Trastornos relacionados con sus-
pueden asumir la apariencia de ex- tancias (incluso levodopa)
traños (fenómeno de Frégoli) y que - Trastorno por simulación y facticio.
familiares se transforman a voluntad - Esquizofrenia.
en otras personas (intermetamorfo- - Trastornos afectivos.
sis). - Trastornos somatomorfos.
- Trastorno obsesivo compulsivo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Personalidad paranoide.
El diagnostico diferencial se debe de

realizar con enfermedades orgánicas
que afectan el sistema límbico y gan-
glios basales son los más asociados;
los de localización subcortical suelen

TRATAMIENTO lada.
Actualmente, no existen guías espe- PRONÓSTICO

cíficas para el tratamiento del trastor-
no. Frecuentemente se precipita por
un factor estresante identificable,
Se trata de un padecimiento de difícil mismo que deviene en las ideas
manejo debido a la pobre conciencia delirantes generando conflicto en
de enfermedad que suelen tener los dicha situación (ej. Pelear con co-
pacientes, y tienden a tener poca ad- legas, buscar múltiples atenciones
herencia terapéutica. médicas, abogados, etc).
La sugerencia es un tratamiento El 50% de los pacientes se recupe-

multidisciplinario con psicoterapia ran, el 20% presenta una reducción
(se prefiere individual) orientada a la de síntomas y el 30% no presentan
introspección, siendo útil la terapia cambios en la sintomatología
cognitivo conductual.
Indicadores de buen pronóstico:
Se puede plantear la hospitalización
en pacientes con alto riesgo suicida u -Altos niveles de adaptación labo-
homicida, el estudio de otras causas, ral, social y funcional
del trastorno de origen no psiquiátri- - Sexo femenino
co o si presenta afectación funcional - Inicio antes de los 30 años.
notable. - Duración breve.
- Inicio súbito.
El estándar de tratamiento actual es - Presencia de factores precipitan-
farmacológico con antipsicóticos, se tes
prefieren los de primera generación a
dosis bajas y con incremento gradual;
en caso de no presentar respuesta fa-
vorable se considera cambio por otra
clase de antipsicótico a los 6 meses.
En casos seleccionados, agregar

antidepresivos para el manejo de
síntomas depresivos y ansiosos co-
mórbidos. En todo momento deben
emplearse las técnicas verbales y
conductuales de la fase de desesca-

PUNTOS CLAVE
• El trastorno de ideas delirantes se caracteriza por la presencia de 1 o

más ideas delirantes, que son aquellas falsas, sin consenso cultural,
e irreductibles que duran 1 mes o +.
• Para su diagnóstico, es preciso descartar otras causas no psiquiátri-
cas primero.
• La causa en sí, es aún desconocida.
• La piedra angular de tratamiento es farmacológica con antipsicóti-
cos, en un inicio de primera generación a dosis baja e ir incremen-
tando gradualmente.
• Ya que el paciente no lo considera un trastorno psiquiátrico, es ne-
cesario vigilar el apego terapeutico y ser cauteloso con el manejo.

REFERENCIAS
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torno delirante. Octubre, 2017, de Revista de Psiquiatría y Salud Mental Sitio

VI.
SÍNDROME DE
ATENUADOS
SÍNDROME DE
ATENUADOS DRA. ANDREA ADANARI LÓPEZ RÍOS
GENERALIDADES
• Bleuler describió un tipo de esquizofrenia con síntomas ocultos que

desencadenaban en una exacerbación florida, la denominó “latente”.
• Kretschmer desarrolló la secuencia leptosomía/esquizotimia.
• Conrard: describió una fase de cambios previos a la psicosis esquizo-
frénica en soldados alemanes, la llamó “esquizofrenia incipiente”.
• El CIE-9 contenía la categoría de “esquizofrenia latente”
• El CIE-10 añadió la categoría de “pródromo esquizofrénico”
• El DSM-V incluye el concepto de “síndrome de psicosis atenuada”.
DIAGNÓSTICO zotipia de Meehl, modelo del neu-

rodesarrollo, modelo de síntomas
La psicosis es un trastorno de evolu- básicos y el modelo de vulnerabili-
ción crónica e incapacitante. dad, estrés y afrontamiento.
Las enfermedades suelen cursar por

MODELOS NEUROBIOLOGICOS
tres fases: premórbida (asintomático), DE LOS ECAR
prodrómica (síntomas inespecíficos,
de intensidad leve) y la manifestación A)Esquizotipia de Meehl: la esquizofrenia es
producto de la interacción genética y ambiental.
de la enfermedad.
B)Neurodesarrollo o del doble golpe: exis-
ten alteraciones morfológicas y estructura-
En las psicosis, la fase prodrómica se les que lesionan a la persona en dos eventos
le denomina como “estados clínicos (al nacer y otro posterior por el ambiente).
de alto riesgo” (ECAR). Los ECAR son C)Síntomas básicos: alteraciones clínicas fi-
inespecíficos, una barrera importan- nas, subumbrales y autopercibidas, que invo-
lucran al ímpetu, la tolerancia al estrés, el afec-
te para el estudio de estos cuadros to y los procesos de pensamiento y lenguaje.
sintomáticos.
D)Modelo de vulnerabilidad, estrés y afronta-
miento: engloba una gran cantidad de factores
Existen cuatro modelos neurobioló- condicionantes, y el resultado de la enfermedad es
a partir de la interacción entre factores protectores,
gicos de los ECAR: modelo de esqui- estresores, tanto individuales como ambientales.

CRITERIO DE ULTRA ALTO RIESGO a) Síntomas positivos atenuados:

(ULTRA HIGH RISK, UHR)
-Características principales:
Los investigadores McGorry, Young y Sub-umbrales y atenuados. Se regis-
Jackson de la clínica PACE (Personal tran el último año. Aparición mínima
Assessment and Crisis Evaluation), semanal.
elaboraron los UHR en un intento de - Síntomas: Ideas de referencia,
prevención primaria y secundaria de creencias extrañas y pensamiento
las psicosis. mágico, ideas de grandiosidad, idea-
ción paranoide, experiencias percep-
tivas inusuales y lenguaje desorgani-
CRITERIOS DE SÍNTOMAS zado.
BÁSICOS (SB)
b) Síntomas psicóticos breves, in-
• SB no característicos: afectan el termitentes y limitados:
ímpetu, la voluntad, el afecto, la con- - Características principales: Psico-
centración y la memoria. sis franca. Duración menor a una se-
• SB característicos: afectan el mana. Cesa espontáneamente.
pensamiento, discurso y percepción - Síntomas: alucinaciones, ideas
delirantes y trastornos formales del
corporal.
pensamiento.
c) Riesgo genético y deterioro:

La mayoría de los pacientes con UHR - Familiar de primer grado con
tienen alguna comorbilidad psiquiá- un trastorno psicótico.
trica, principalmente trastornos de- - Paciente con personalidad
presivos o ansiosos. Pacientes con esquizotípica.
UHR pueden evolucionar a: esquizo- - Reporte de una disminución
frenia, otras psicosis, otros trastornos significativa en el funcionamiento
mentales o remitir íntegramente.Las el último año.
tasas de conversión a psicosis en pa- - Los UHR han demostrado tener un
cientes con UHR es de hasta un 30 % poder de conversión a psicosis a tra-
en 2 años. vés de instrumentos clinimétricos,
muy superiores a lo observado en la
Los UHR se conforman de tres agru- población general:
pamientos sintomáticos o síndromes: en 6 meses: 9.6 %; 12 meses: 15 %;
síntomas positivos atenuados, sínto- 2 años: 29.1 %; 3 años: 25.3 %.
mas psicóticos breves, intermitentes
y limitados, y el de riesgo genético y
deterioro.

INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN EN LOS ECAR
ESCALAS CARACTERISTICAS
FACTORES DE VULNERABILIDAD Autoadministrado,

Frankfurt complaint
buena especifici-
a) Personales: alteración de la función dopami- questionnaire (FBF)
nérgica, capacidad de procesamiento reducida, dad de SB
sobrerreacción autonómica a estímulos, rasgos
de personalidad esquizotípica. Tamizaje simple,
b) Ambientales: clima emocionalmente cargado Early recognition
o crítico, ambiente social sobreestimulante, síntomas inespe-
inventory (ERiaos)
eventos vitales estresores. cíficos y especí-
ficos
FACTORES DE PROTECCIÓN
Único instrumen-
a) Personales: habilidades de afrontamiento y to desarrollarlo
de autoayuda, medicación antipsicótica. SPI-CY
b) Ambientales: solución de problemas en la para niños desde
familia, intervenciones psicosociales de apoyo. los 8 años
Alteraciones cogni-
ALtas tasas de
tivas de alto riesgo
conversión a
(COGDIS)
psicosis
MODELOS TEÓRICOS DE LOS ECAR

1.- EVOLUCIÓN HACIA EL BROTE PSICÓTICO: FASES E INTERVENCIONES
Fuente:Propia con datos de Myo D, Corey S, Kelly LH, Yohanness S, Youngquist AL, Stuart BK, Niendam TA and Loewy RL (2017) The Role of Trauma and Stressful Life Events
among Individuals at Clinical High Risk for Psychosis: A Review, Front, Psychiatry 8:55

CAMBIOS ESTRUCTURALES Y TRATAMIENTO

FUNCIONALES CEREBRALES EN PA-
CIENTES CON UHR Se prefiere utilizar los términos
“intervención o neuroprotección”
En pacientes con indicadores de vul- en vez de tratamiento: los ECAR
nerabilidad para psicosis, se hanen- tienen un alto grado de inespeci-
contrado una serie de cambioses- fidad.
pecíficos en la estructura, función y
neuroquímica: Pueden prevenir la aparición de-
cuadros psicóticos o su índice de
A) Estructurales: reducciones volu- severidad.
métricas en zonas reconocidas como
clave en las psicosis esquizofrénicas, Deben emplearse según las nece-
como el hipocampo y la corteza cin- sidades y el perfil clínico del pa-
gulada anterior. ciente y no generalizar esquemas.
B) Funcionales y neuroquímica: Vigilar no solo la aparición de sín-

Estudios con tomografía con emisión tomas psicóticos, sino también el
de positrones sugieren una elevación deterioro funcional global.
de la síntesis de dopamina a nivel es-
triatal. Intervención farmacológica: se
recomienda utilizarlos de manera
temporal.

-Antipsicóticos atípicos enfermedad), secundaria (acciones

(dosis bajas de risperidona 0.5 a 2 dirigidas a reducir la progresión de
mg/día, olanzapina de 5 a 15 mg/día); la enfermedad), y terciaria (reducir
el impacto de la enfermedad exis-
- Antidepresivos tente por rehabilitación).
(principalmente ISRS, modulan la
respuesta del individuo ante los es- PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
tresores ambientales). APLICADAS A LA ESQUIZOFRENIA
- Estabilizadores del estado de áni- Primaria:

mo a) Conocimiento de los factores de riesgo
personales y ambientales de esquizofrenia
(litio, ya que pueden proteger la si-
(conocer los modelos neurobiológicos de
napsis de estresores tóxicos, se reco- los ECAR)
mienda una dosis media de 450 mg/
día). b) Disponibilidad de recursos para reducir la
ocurrencia de estos factores de riesgo en
la población (intervenciones famacológi-
-Otros: cas y psicoterapéuticas)
carecen de evidencia científica, sin
embargo, han mostrado cierto efecto c) Conocimiento de las vías neurobiológicas
protector, como los ácidos omega-3, que median los efectos de los factores de
riesgo que conducen a la esquizofrenia
eritropoyetina y estrógenos.
Secundaria:
Intervención no farmacológica: a) Capacidad para identificar grupos de
personas con ECAR
Terapia Cognitivo Conductual: b) Disponibilidad de tratamientos
principal recomendación en las guías específicos seguros y efectivos que
de manejo. Se utilizan técnicas como reduzcan la probabilidad y/o la
la normalización, experimentos cog- intensidad del brote esquizofrénico
nitivos y conductuales, reestructura-
c) Capacidad para diagnosticar de manera
ción cognitiva para manejo de estrés confiable las primeras etapas de la
y alteraciones subjetivas del pensa- esquizofrenia (utilizar instrumentos de
miento. evaluación para ECAR)
d) Disponibilidad de tratamientos
PREVENCIÓN DE LA PSICOSIS individualizados y efectivos para prevenir o
retardar la progresión de la psicosis
Los modelos de prevención en medi-
cina están dirigidas a los tres niveles
de la enfermedad: primaria (proteger
al individuo en riesgo de desarrollar la

Fuente: Elaboración propia con datos de The National Centre of Excellence in Youth Mental Health, Melbourne (2016) National Support Program, Autralian Clinical Guideli-
nes for Early Psychosis, 2nd edition update, 2016.
PUNTOS CLAVE
• Los ECAR son complejos sintomáticos inespecíficos y deben ser eva-

luados cuidadosamente mediante instrumentos clinimétricos (FBF,
ERIRaos, SPI-CY y COGDIS).
• La sintomatología prodrómica resulta de una combinación de sínto-
mas positivos, negativos, cognitivos y motores atenuados.
• Pacientes con UHR tienen tasas de conversión de hasta un 30 % en 2
años.
• Los SB y UHR pueden orientar al clínico en la implementación de
intervenciones individualizadas: farmacológicas (antipsicóticos atípi-
cos en dosis bajas, ISRS y psicoterapia CC).
• La evidencia es limitada en cuando a la duración de mantenimiento
de los esquemas farmacológicos.


REFERENCIAS
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dos clínicos de alto riesgo para esquizofrenia y otras formas de
psicosis: una breve revisión. Revista De Neuro-psi-
quiatría, 80 (1), 43. doi: 10.20453/rnp.v 80i1.3059´
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tenuated psychosis and the schizophrenia prodrome: current
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3. Claudia Derito, M. and Monchablón Espinoza, A. (2011). Psi-
cosis. 1st ed. Buenos Aires: Inter-Médica, pp.189-192.
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tal Processes in Schizophrenic Disorders: Longitudinal Studies
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ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1411329 [Accessed 30 Jun. 2019].
5. Fusar-Poli, P., Borgwardt, (2019). The Psy-
chosis High-Risk State. [online] Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23165428 [Accessed 30 Jun. 2019]

VII.
TRASTORNOS
PSICÓTICOS CAUSADOS
TRASTORNOS
PSICÓTICOS CAUSADOS
DR. JULIO CESAR OLIVEROS OROZCO
GENERALIDADES
• Ante la evaluación de un paciente con síntomas psicóticos la posibili-

dad de encontrarnos con una enfermedad medica de origen secunda-
rio puede ser latente, por lo que la valoración psicopatológica juega un
rol importante para desestimar dichas enfermedades de procedencia
estructural o bioquímica.
EPIDEMIOLOGÍA tales como:
No se dispone de datos epidemiológi- Neurológicas Neoplasias, enferme-

dad cerebrovascular,
cos relevantes sobre el trastorno psi- enfermedad de
cótico causado por afecciones orgá- Huntington, esclerosis
nicas ya que son difíciles de estimar múltiple, lesión o dis
función de nervios
dada la amplia variedad de etiologías craneales, sordera,
médicas subyacentes, aunque se ha migraña, meningitis o
demostrado que el síndrome deliran- encefalitis.
te que puede acompañar a la epilep- Hiper o hipotiroidis-
sia parcial compleja es más frecuente mo, hipero o hipo-
en mujeres que en hombres. Endocrinológicas paratiroidismo, hipe-
radrenocorticismo
Los individuos mayores de 65 años Hipoxia, hipercapnia,

tienen una prevalecía significativa- Metabólicas hipoglucemia
mente superior de 0,74% en compa-
Hiperkalemia, hiper-
ración con el grupo joven. Alteraciones natremia, hipoclore-
Hidroelectrolíticas mia
ETIOLOGÍA
Las enfermedades orgánicas, como
Hay diversas afecciones médicas que las neoplasias cerebrales, en particu-
pueden causar síntomas psicóticos lar de las áreas occipitales o tempo-

rales pueden provocar alucinacio- CUADRO CLÍNICO

nes.
Los trastornos psicóticos debido a
La privación sensorial como en los otras afecciones médicas pueden
ciegos o sordos también puede re- manifestarse de manera transitoria o
sultar en experiencias alucinatorias recurrente, ciclando entre exacerba-
o delirantes. Las lesiones en el ló- ciones y remisiones, dependiendo de
bulo temporal y otras regiones ce- su etiología.
rebrales (en particular el hemisferio
derecho y el lóbulo parietal) se aso- Las alucinaciones pueden aparecer
cian con delirios. en cualquier modalidad sensorial, es
decir, visual, olfatoria, gustativa, táctil
Las afecciones que más común- o auditiva, pero ciertos factores etio-
mente se asocian a las psicosis son lógicos son proclives a suscitar fenó-
los trastornos endocrinos y metabó- menos alucinatorios específicos y
licos no tratados, los trastornos auto pueden variar desde simples e infor-
inmunitarios (lupus eritematosos, mes a muy complejas y organizadas.
encefalitis autoinmune por anti- Las olfativas pueden ser el resultado
cuerpos contra el receptor N-metil de la epilepsia del lóbulo temporal
–D aspartato) y la epilepsia del lóbu- y las visuales pueden aparecer en la
lo temporal. ceguera provocada por las cataratas.
Las alucinaciones son recurrentes o
Dentro de las psicosis debido a persistentes y se experimentan en
epilepsia se han diferenciado: un estado de vigilia y alerta comple-
tas; un paciente con alucinaciones
Las psicosis comiciales, poscomicia- no presenta cambios significativos
les e intercomiciales. La más común de las funciones cognitivas. Estos pa-
de estas es la psicosis poscomicial. cientes pueden actuar sobre sus alu-
Los factores subyacentes asociados cinaciones ya sean de tipo comando
a envejecimiento como el deterior o peyorativas. Generalmente no se
cognitivo pre existente o las disca- diagnostica dicho trastorno si el indi-
pacidades de visión u oído, pueden viduo mantiene la prueba de la reali-
producir un mayor riesgo de psico- dad para las alucinaciones y entiende
sis, posiblemente una disminución a que se debe a una afección médica.
del umbral para experimentarla. La
psicosis tardía se ha asociado con Los delirios de los pacientes no ex-
infartos de la sustancia blanca del perimentan cambios al nivel de con-
lóbulo frontal, hidrocefalia de pre- ciencia, aunque puede observarse un
sión normal y calcificaciones de los leve deterioro cognitivo; pueden pa-
ganglios basales. recer agitados, confundido o excén-

tricos con un discurso tangencial DIAGNÓSTICO

o incoherente. Los delirios pueden
estar sistematizados o ser fragmen- Este se define especificando los sín-
tados, de contenido diverso, como tomas predominantes. Cuando se es-
somáticos, de grandeza, religiosos, table el diagnostico, la afección me-
aunque los persecutorios son los dica junto con el patrón sintomático
más frecuentes. prevaleciente, se incluirá en el diag-
nóstico.
Un factor a considerar es la presen-

cia de una asociación temporal entre
el inicio y la exacerbación o remisión
de la afección médica y los de la al-
teración psicótica. Un segundo fac-
tor es la presencia de características
atípicas del trastorno psicótico (inicio
atípico de alucinaciones o delirios),
Puede haber otros factores adiciona-
les, como el tratamiento concomitan-
te de la afección medica subyacente
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS que confieran de forma independien-
te un riesgo de psicosis.
A Alucinaciones o delirios destacados
Existen pruebas a partir de la prueba DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

clínica, la exploración física y resultados
B de laboratorios de que el trastorno es la
consecuencia fisiopatológica directa Deben distinguirse diferentes etio-
de otra afección médica. logías psiquiátricas en las cuales son
comunes las alucinaciones y delirios
C El trastorno no se explica mejor por
otro trastorno mental.
D El trastorno no se produce exclusiva DELIRIUM

mente durante el curso del delirium.
DEPRESIONES PSICÓTICAS
El trastorno causa malestar clínica
mente significativo o deterioren los
E ámbitos sociales, laborales u otras TRASTORNO BIPOLAR
áreas importantes del funcionamiento.
TRASTORNO
NEUROCOGNITIVO MAYOR

Escalas para evaluar síntomas psi- PRONOSTICO

cóticos
La identificación y el tratamiento de
• Delirium Rating Scale-Revised la afección medica subyacente tiene
98, DRS-R-98: Es un instrumento el mayor impacto sobre el curso, aun-
diseñado para ayudar al diagnósti- que las lesiones preexistentes del sis-
co y valoración de la intensidad del tema nervioso central (Traumatismo
delirium. Los primeros 13 puntos va- craneoncefálico, enfermedad cerebro
loran la presencia y grave de los sín- vascular) pueden conferir un peor
tomas, los 3 últimos se utilizan para pronóstico. En el contexto de las pa-
la confirmación diagnostica. tologías crónicas como la esclerosis
multiples o la psicosis intercomicial
• Escala de puntuación de la gra-
vedad de las dimensiones de los crónica de la epilepsia, la psicosis pue-
síntomas psicóticos para el clínico de adoptar un curso a largo plazo. El
del DSM-5: Evalúa la gravedad en 8 riesgo de suicidio no está claramente
dimensiones de los síntomas carac- definido, aunque las patologías como
terísticos de los trastornos psicóti- la epilepsia y la esclerosis múltiple se
cos: delirios, alucinaciones, discurso asocian a mayores tasas de suicidio
desorganizado, comportamiento que pueden aumentar aún más si
psicomotor anormal, síntomas ne- aparece una psicosis.
gativos, daño cognitivo, depresión y
manía.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe dirigirse a la

enfermedad subyacente (trata-
miento de enfermedad autoinmu-
ne, resección de tumor cerebral,
descompensación metabólica etc).
Los antipsicóticos como olanzapina
o haloperidol pueden ser necesarios
para el control inmediato y a corto
plazo de la conducta agresiva o psi-
cótica; aunque las benzodiacepinas
pueden ser útiles para el control de
la agitación y la ansiedad.

REFERENCIAS
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ciencias de la conducta/psiquiatría clínica. . EUA: Wolters Kluwer.
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man Frontal Lobes. EUA: The guilford press.
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llowing resection of pheochromocytoma or paraganglio-
ma. . Elsevier, Schizophrenia Research 176 , 304–306.

VIII.
TRASTORNOS
PSICOTICOS CAUSADOS POR
SUSTANCIAS/MEDICAMENTOS
TRASTORNOS
PSICÓTICOS CAUSADOS POR
SUSTANCIAS/ MEDICAMENTOS
DR. CHRISTIAN GABRIEL TOLEDO LOZANO
GENERALIDADES
• Un trastorno psicótico se define como un trastorno mental grave que

causa alteración en uno o más de los siguientes dominios: Ideas deli-
rantes, alucinaciones, pensamiento o comportamiento desorganiza-
dos y síntomas negativos, con alteración del juicio de realidad.
• Existen diversas enfermedades que pueden presentar sintomatología

psicótica como esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno esquizoafec-
tivo, trastorno delirante persistente, trastorno psicótico breve, trastor-
nos psicóticos inducidos por sustancias y secundarios a una enferme-
dad médica.
• En los trastornos psicóticos inducidos por sustancias se observa la pre-

sencia de ideas delirantes y/o alucinaciones como consecuencia direc-
ta de los efectos fisiológicos de una sustancia psicoactiva, un fármaco
o la exposición a un tóxico.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de trastornos psicóti- nes, mayor utilización de recursos de

cos inducidos por sustancias se es- salud, baja adherencia terapéutica,
tima entre el 7-25% de los primeros peores resultados clínicos y más co-
episodios psicóticos, en las diversas morbilidades psiquiátricas incluyen-
poblaciones estudiadas. do riesgo suicida.
CURSO DE LA ENFERMEDAD ETIOPATOGENIA
La presencia de trastornos psicóticos Dentro de los factores involucrados

asociados a consumo de sustancias se consideran los descritos a conti-
produce mas recaídas, hospitalizacio- nuación:

Factores biológicos
Trastornos psicóticos
inducidos por sustancias
Sustancia, Medicamento
o Toxina
ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS

INDUCIDOS POR SUSTANCIAS
Factores Hallazgos
Biológicos •Estructuras cerebrales:

•Disregulación del sistema dopaminergico mesolimbico y mesocortical.
•Deterioro funcional bilateral en Corteza Prefrontal Dorsolateral.
•Atrofia de hemisferio cerebral izquierdo y giro parahipocampal compa-
rado a controles sanos.
Neurotransmisores
•Incremento de dopamina del área tegmental ventral hacia núcleo
accumbens y corteza prefrontal.
•Hipofunción del sistema glutamatérgica (receptores NMDA), con una
modulación anormal de estructuras corticales, límbicas y prefrontales.
•Potenciación a través de la sobreactivación dopaminérgica de la seña-
lización de glutamato cortical, el exceso de glutamato cortical, el exceso
de glutamato cortical que produce daño a las interneuronas gabaérgi-
cas.
Ambientales Diversas sustancias presentan propiedades psicotomiméticas, esto es

que son capaces de imitar los síntomas psicóticos.
DIAGNÓSTICO frenia, trastorno bipolar, trastorno de

ideas delirantes persistentes o causas
En los manuales diagnósticos se des- médicas.
criben los siguientes síntomas: • Los síntomas no persisten más allá
de cuatro semanas luego de la sus-
• Presencia de alucinaciones y/o delirios. pensión de la sustancia, medicamen-
• Estos síntomas se presentan relacio- to o toxina.
nados a la intoxicación o abstinencia • Estos síntomas no ocurren exclusi-
de una sustancia psicoactiva o des- vamente en el transcurso de un de-
pues de la exposición a un medica- lirium.
mento o un toxina. Este cuadro no • El trastorno ocasiona angustia signi-
se debe a causa de otros trastornos ficativa o disfunción social, laboral o
psicóticos primarios como esquizo- de otras areas vitales.

MEDICAMENTOS Y TOXINAS REPORTADOS TRASTORNOS PSICÓTICOS INDUCIDOS

RELACIONADOS A TRASTORNOS POR SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
PSICÓTICOS INDUCIDOS
SUSTANCIA I A TPP
• Analgésicos • Oxibato de sodio
• AINES • Risedronato Alcohol X X
• Tramadol • Metformina
• Ziconotide • Quimioterapéuticos Cannabis X
• Anticolinérgicos • Corticoesteroides
• Anticonvulsivos • Prednisona Alucinógenos X X
•Lacosamida • Prednisolona
• Antihistamínicos • Dexametasona Inhalantes X
• Antihipertensivos • Beclometasona
• Guanfacina • Fluticasona Benzodiacepinas X X
• Relajantes musculares • Medicamentos
• Ciclobenzaprina gastrointestinales Cafeína
• Baclofeno • Endocrinológicos
• Anestésicos • Leuprolida Anfetaminas X
• Oxido nitroso • Clomífenos
• Tiletamina • Cabergolina Cocaína X
• Antimicrobianos • Bromocriptina
• Fluoroquinolonas • Domperidona Fenciclidina X
• Cefalosporinas • Inmunosupresores
• Penicilina • Tracolimus Ketamina X
•Trimetropim/ • Fenilefrina
sulfametoxazol • Pseudoefedrina Nicotina
• Isoniazida • Antidepresivos
• Claritromicina • Fenelzina Opioides X
• Imipenem.cilastatina • Disulfiram
• Cicloserina • Psicoestimulantes Catinonas X
• Voriconazol • Modafinilo
• Valaciclovir • Metilfenidato Otras sustancias X X
• Isotretinoina • Estireno
• Antiparkinsonicos • Disolventes volátiles
• Amantadina • Pesticidas I: Durante la intoxicación
• Vareniclina • Metales pesados A: Durante la abstinencia
TPP: Trastorno perceptual persistente
EVALUACIÓN INTEGRAL
ejemplo la Entrevista Estructurada
Se debe realizar la evaluación clínica Clínica para el DSM-IV (SCID), Entre-
completa incluyendo antecedentes vista Neuropsiquiátrica Internacio-
familiares de trastornos mentales y nal (MINI), la Entrevista para Investi-
trastornos por uso de sustancias, pre- gación Psiquiátrica para trastornos
sencia de sintomatología psiquiátrica mentales y de sustancias (PRISM), la
previa y actual, factores estresores, Escala de Síndromes Positivo y Ne-
historia toxicológica, relación tempo- gativo (PANSS) y la Escala Breve de
ral entre la exposición a la sustancia y Valoración Psiquiátrica (BPRS), entre
los síntomas psicóticos, tratamientos otras.
previos y realización de escalas, por

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL torno psicótico breve.

• Trastorno bipolar.
La historia del uso de sustancias re- • Trastorno neurocognitivo mayor o
lacionadas a la aparición de delirios menor.
y/ alucinaciones es el dato cardinal • Trastornos psicóticos secundarios a
para el diagnóstico de psicosis in- causas médicas.
ducida, sin embargo, en ocasio- • Delirium.
nes es difícil la distinción con otros
trastornos psicóticos sobre todo en COMORBILIDADES
los primeros episodios, ya que el
uso de sustancias puede ocasionar • Mayor riesgo de infecciones por
que los síntomas se presenten de VIH, hepatitis y otras enfermedades
forma más temprana y exacerba- de transmisión sexual y uso de dro-
da. Para ello, la evaluación de otras gas inyectables.
áreas como cognición, afecto, tipo • Efectos dependientes de la(s) sus-
de alteraciones en pensamiento, tancia(s), medicamento(s) o toxi-
conductuales y motoras, forma de na(s), que pueden generar diversas
inicio de los síntomas, curso de la enfermedades cardiovasculares,
enfermedad, duración de cuadro y neumológicas, hepáticas, neuroló-
la presencia o no síntomas negati- gicas, entre otros.
vos nos ayudarán a diferenciar entre • Otros trastornos psiquiátricos
dichas condiciones. afectivos, ansiosos, exacerbación de
riesgo suicida, etc.
• Alucinosis: Cuadros de intoxicación
con estimulantes, cannabis, meperi- TRATAMIENTO
dina, fenciclidina, alcohol,
sedantes, entre otros donde se Es importante realizar la caracteriza-
presentan alteraciones perceptua- ción de los pacientes para diferen-
les ciar los trastornos psicóticos y reali-
que el sujeto reconoce como efectos zar el diagnóstico diferencial, por las
de la sustancia. implicaciones para el plan de trata-
• Trastorno perceptual persistente: miento.
Que persisten tras un tiempo largo
de la suspensión de alucinógenos. En el caso de las psicosis inducidas
• Trastornos psicóticos primarios por sustancias psicoactivas es im-
como la esquizofrenia, el trastorno portante el tratamiento simultáneo
de ideas delirantes persistentes, el de ambas patologías. Sobre los psi-
trastorno esquizoafectivo y el tras- cofármacos a utilizar se encuentran
los siguientes:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS ción al agente. Por lo anterior, el pro-

TRASTORNOS PSICÓTICOS CAUSADOS POR nóstico dependerá del cumplimiento
SUSTANCIAS / MEDICAMENTOS
de dicho punto.
Nivel de Grado de
Fármaco recomendación
evidencia
Haloperidol 3 No descrito
Risperidona 1 A PUNTOS CLAVE
Olanzapina 1 A
Quetiapina 2 A
• Los síntomas en las psicosis
Aripiprazol 1 A
inducidas por sustancias son
Clozapina 2 A
delirios y/o alucinaciones.
Antidepresivos ISRS 4 C
• La realización de una historia
Antidepresivos IRSN 4 C
clínica completa, realización
Anfebutamona 2 C
de estudios de las sustancias
Benzodiacepinas 3 C
sospechosas y la aplicación
Moduladores del 4 No descrito
de escalas apoyan el diagnós-
estado de ánimo
tico.
• El diagnóstico diferencial es
importante ya que tiene una
En el caso de psicosis inducidas por gran importancia para el plan
medicamentos se reporta en diver- terapéutico.
sos estudios que la reducción de do- • Dentro del tratamiento el reti-
sis o la discontinuacion y cambio de ro de la sustancia con efectos
fármaco junto al manejo sintomático psicotomiméticos junto al
del trastorno psicótico inducido lo- manejo sintomático son los
gran la remisión del cuadro. elementos iniciales del ma-
nejo.
Dentro de las intervenciones psicoso-
ciales la mejora de habilidades socia-
les puede favorecer la reducción del
estrés y disminuir el consumo de sus-
tancias psicoactivas.
PRONÓSTICO
En el caso de los trastornos psicóticos

inducidos por sustancias, dichos cua-
dros no se presentaran sin la exposi-


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IX.
PSICOSIS
ATÍPICAS
PSICOSIS
ATÍPICAS
GENERALIDADES
• Las psicosis atípicas son síndromes psicóticos benignos, de duración

breve y remisión íntegra, disímiles a las psicosis esquizofrénicas.
• Los episodios en este tipo de psicosis suelen verse relacionados con
factores estresantes y una personalidad premórbida.
• La psicosis cicloide es el prototipo de las psicosis atípicas.
• El conocimiento de la psicosis cicloide como entidad autónoma es
mínima en la psiquiatría occidental.
• Las características fundamentales de la psicosis cicloide residen en la
aparición abrupta del cuadro y la variada constelación de síntomas, así
como la remisión completa interepisódica sin efectos residuales en la
cognición.
• La agrupación clásica y de tipo categorial que propone Karl Leonhard
en 1961, hace mención a estos tipos de psicosis como "marginales".
• En la actualidad se cuenta únicamente con los criterios diagnósticos
establecidos por Perris y Brockington en 1981.
EPIDEMIOLOGÍA
El conocimiento epidemiológico de la con la aparición de psicosis episó-

psicosis cicloide es insuficiente ya que dicas con características cicloides
se carece de un soporte estadístico con
muestras representativas. ETIOPATOGENIA
Los estudios familiares en estos pacien- Podrían estar relacionadas con los
tes hablan de cierto condicionamiento mecanismos fisiopatológicos de la
genético, encontrando hasta el 40 % de epilepsia.
casos de psicosis cicloide en familiares
de primer grado, y algunos casos don- Síntomas compatibles con la epi-
de el Síndrome de Prader-Willi coexiste lepsia: compromiso del campo de

la conciencia, el comienzo brusco de CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE

BROCKINGTON Y PERRIS (1981)
los episodios y alteraciones EEG y que,
de esta forma, se explicaría la aparición a) Condición psicótica aguda entre los 15 y los
de síntomas psicóticos como producto 50 años.
b) Comienzo repentino en unas cuantas horas
del Fenómeno de Landolt o de norma- o, como mucho, unos cuantos días.
lización forzada. c) Para el diagnóstico definitivo se requiere
la concurrencia de, al menos, cuatro de los
siguientes síntomas:
El factor desencadenante suele estar
1. Confusión en algún grado, frecuentemen-
relacionado con el puerperio, antece- te expresada como perplejidad.
dentes personales de noxas perinata- 2. Delirios con humor incongruente, de
cualquier tipo, la mayoría de las veces de con-
les y alteraciones en el metabolismo de tenido persecutorio.
la glicina. 3. Experiencias alucinatorias, de cualquier
tipo, a menudo relativas al temor a la muerte.
4. Una arrolladora, espantosa y persuasiva
experiencia de ansiedad, no relacionada con
una particular situación o circunstancia.
5. Profundos sentimientos de felicidad o
éxtasis, la mayoría de las veces de tonalidad
religiosa
Karl Leonhard (1961) propone una

agrupación categorial para las
psicosis cicloides:
- Psicosis de angustia-felicidad
- Psicosis confusional
- (incoherente-estuporosa)
- Psicosis de la motilidad
- (acinética-hipercinética).
Suele presentar solapamientos
con
DIAGNÓSTICO los criterios de cuatro grandes
entidades psiquiátricas:
Perris y Brockington en su definición
de psicosis cicloide mencionan una se- - Trastorno psicótico breve
rie de criterios diagnósticos esenciales - Trastorno bipolar tipo I
para identificar cuadros de esta natu- - Esquizofrenia
raleza. - Trastorno esquizoafectivo.

El diagnóstico diferencial se realiza su mantenimiento a largo plazo.

mediante la observación de ciertos En algunos estudios se ha sugerido
elementos característicos de la psique la suspensión abrupta puede
cosis cicloide: presentación episódi- desencadenar en una recaída.
ca de los síntomas, como cambios
bruscos del estado de ánimo, an- C) Moduladores del estado
siedad intensa, perplejidad, ideas de ánimo: al igual que los
delirantes no congruentes con el antipsicóticos atípicos, suelen reco-
estado de ánimo y alucinaciones, mendarse solo para sintomatolo-
los cuales remiten de manera com- gía aguda. Litio y la carbamazepina
pleta y sin dejar algún tipo de dete- parecen presentar un mayor efecto
rioro cognitivo. profiláctico.
TRATAMIENTO PRONÓSTICO
No existe evidencia científica sufi- En la mayoría de los casos la remi-

ciente que respalden las recomen- sión es íntegra, sin secuelas ni com-
daciones en el manejo farmacológi- plicaciones. Estos pacientes pre-
co. sentan una mayor predisposición
a cuadros psicóticos recidivantes y
Suelen responder rápidamente a breves.
los antipsicóticos atípicos en dosis
convencionales. Algunos podrán desarrollar a largo
plazo una psicosis esquizofrénica o
Algunos estudios no controlados e delirios crónicos como paranoia.
informes anecdóticos con peque-
ñas poblaciones de estudio reco-
miendan:
A) Terapia electroconvulsiva:
buena respuesta sobre todo en
aquellas presentaciones clínicas
con predominio de síntomas moto-
res.
B) Neurolépticos atípicos:
parecer ser efectivos como abortivos
de episodios agudos, sin embargo,
hay poca evidencia que justifique

PUNTOS CLAVE
• Las psicosis atípicas son presentaciones benignas de cuadros psi-

cóticos breves, que remiten sintomáticamente por completo y sin
dejar secuelas cognitivas. Tienden a recurrir, y se asocian frecuente-
mente con factores estresantes y trastornos de la personalidad.
• Las psicosis cicloides se caracterizan por apariciones bruscas de sín-

tomas afectivos, psicóticos, ansiosos, cognitivos y motores, remiten
rápidamente y responden a las dosis convencionales de antipsicóti-
cos atípicos.

REFERENCIAS
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TRASTORNOS
PSICOFISIOLÓGICOS
I.
TRASTORNOS
DEL CICLO
SUEÑO-VIGILIA
TRASTORNOS
DEL CICLO
SUEÑO-VIGILIA
DRA. ADEHIRA YAMILE RAMOS
DRA. GABRIELA RUBÍ ZAVALA MEJÍA
GENERALIDADES
• Con la utilización de trazados electrofisiológicos del sueño en seres

humanos se ha logrado diferenciarlo:
• Sueño ortodoxo: actividad refleja normal, ondas delta, 90 minutos.
• Fases 1 y 2: bajo voltaje.
• Fases 3 y 4: sueño profundo, de ondas lentas: enuresis, sonambulismo,
terrores nocturnos.
• Sueño paradójico: actividad localizada y otras acciones musculares
paralizadas. Ondas en dientes de sierra, 10-40 minutos.
• Fase REM: sueños, pesadilla, parálisis del sueño.
• Los sueños son experiencias complejas, con pérdida de la estructu-
ra de la conciencia, y de las asociaciones físicas y mentales entre las
diferentes partes de la experiencia, no hay secuencia progresiva de
sucesos o ideas.
• Para considerarlos un síntoma deben estar cargados de carga afectiva
desagradable, como en el trastorno de estrés postraumático.
EPIDEMIOLOGÍA
miocardio, hipertensión arterial,
Los trastornos del sueño en la pobla- obesidad, enfermedad vascular
ción general son muy comunes, cer- cerebral, diabetes mellitus tipo 2,
ca del 30% de los mexicanos padece trastornos psiquiátricos y alteracio-
algún trastorno del sueño. nes severas en la memoria.
Las repercusiones a corto y largo El trastorno del sueño más fre-

plazo más frecuentes son: déficits cuente es el insomnio, seguido por
en atención y concentración, mala la somnolencia excesiva diurna,
calidad de vida, ausentismo, acciden- roncopatía y movimientos o con-
tes y aumento en enfermedad coro- ductas anormales durante el sue-
naria, falla cardíaca, infarto agudo al ño.

ETIOPATOGENIA (insomnio temprano), su manteni-

miento y/o despertar precoz (in-
Existe una importante relación entre somnio tardío).
el sueño y los trastornos psiquiátri-
cos, el trastorno mental puede causar Es más frecuente en el género fe-
trastornos del sueño y viceversa, aun- menino y personas de la tercera
que también pueden existir de forma edad, con trastornos de ansiedad y
independiente. afectivos.
La clasificación internacional del sue- A consecuencia del insomnio, apa-

ño incluye 85 trastornos del sueño, recen fases intermedias de sueño
agrupados en siete categorías: ligero asociadas a alucinaciones hip-
nagógicas e hipnopómpicas junto
- Insomnios con parálisis del sueño.
- Trastornos respiratorios relaciona-
dos con el sueño Existen también los despertares
- Hipersomnia no debida a trastornos confusionales (durante la fase NO
respiratorios REM), que implican confusión, des-
- Parasomnias orientación, ralentización del habla
- Movimientos anormales relaciona- y de la actividad mental.
dos con el sueño
- Otros trastornos y síntomas aislados. La hipersomnia cuenta caracterís-
ticamente con somnolencia diurna.
SEMIOLOGIA Es frecuente encontrarla en el sín-
drome de Kleine-Levin: hiperfagia,
Al evaluar clínicamente al sueño y su hipersexualidad e hipersomnia con
calidad, es importante investigar los estado de ánimo deprimido, más
siguientes puntos: frecuente en varones.
- Edad del paciente: hay que tener
en cuenta que la necesidad media de La narcolepsia cursa con hipersom-
sueño disminuye con la edad (mayo- nia que puede ocurrir con o sin ca-
res de 50 años). taplejía; descrita como períodos de
- Prescripción médica. 10 a 15 minutos de sueño, durante el
- Si ha dormido durante el día. día de manera involuntaria, está aso-
ciada a periodos REM al comenzar el
El insomnio como síntoma, indica sueño, puede acompañarse de pa-
la duración o calidad insatisfactoria rálisis del sueño con alucinaciones
del sueño. Una definición formal es hipnagógicas e hipnopómpicas.
la dificultad para conciliar el sueño

La hipersomnia también es un sínto- TRATAMIENTO

ma psicógeno, siendo posible llegar
al estado de estupor histérico más Medidas conductuales
otros síntomas de conversión. - Despertar a la misma hora.
- Disminuir el tiempo en cama.
Las parasomnias consisten en movi- - Suspender sustancias activas so-
mientos anormales al dormir. bre SNC.
- Evitar siestas diurnas.
El sonambulismo es el ejemplo más - Actividad física.
representativo, característico en la - Sustituir televisión por radio o lec-
infancia y del género masculino, aso- tura.
ciado a enuresis. - Baño poco antes de acostarse.
- Mantenerse cómodo.
Los terrores nocturnos aparecen
como ansiedad intensa con amnesia Medidas farmacológicas:
total al despertar, difiere de una pe- -Sedantes no benzodiacepínicos
sadilla en que esta se produce en la (zolpidem y benzodiacepinas; de
fase de sueño ligero y es recordada vida media corta o intermedia).
vívidamente si la persona despierta También suelen usarse antipsicóti-
inmediatamente. cos.
DIAGNOSTICO -Psicoestimulantes en narcolepsia e

hipersomnia.
Realizado por una entrevista clínica
más al menos una semana de infor- Medidas no farmacológicas:
mación diaria del sueño. La evalua- - Terapia cognitivo conductual
ción objetiva se realiza con el uso de
electroencefalograma y electromio-
grafía de músculos oculares externos.
Al registro de estos y otros paráme-

tros electrofisiológicos empleados
para definir los estados de sueño y
vigilia, se le denomina estudio poli-
somnográfico.

PUNTOS CLAVE
• Funciones del sueño: homeostasis, termorregulación, metabólica,

memoria.
• En la fase REM suelen presentar sueños abstractos y surrealistas.
• Nunca omitir en el interrogatorio: edad, prescripción y síntomas
diurnos.
• Para considerar los sueños un síntoma, deben estar cargados de
carga afectiva desagradable.
• En la depresión el despertar temprano se asocia a agudización diur-
na, abatimiento y retardo psicomotor.
• Como el sonambulismo ocurre en el sueño profundo es poco proba-
ble que sea el actuar de los sueños.
• El tratamiento debe ser individualizado.

REFERENCIAS
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II.
TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
DRA. GABRIELA BARAJAS PÉREZ
GENERALIDADES
• Los trastornos alimentarios se caracterizan por una alteración persis-

tente en la alimentación o en el comportamiento relacionado a ésta,
llevan a una alteración en el consumo y en la absorción de los alimen-
tos y causan un deterioro significativo de la salud física o del funciona-
miento psicosocial.
• Los tres principales trastornos alimentarios son:
• 1. Anorexia nerviosa.
• 2. Trastorno de atracones.
• 3. Bulimia nerviosa.
ANOREXIA NERVIOSA socioeconómicas más altas.
La anorexia nerviosa (AN) tiene la tasa EPIDEMIOLOGÍA

de mortalidad más alta entre todas las
enfermedades psiquiátricas, resultado La prevalencia de la anorexia ner-
de la importante psicopatología y las viosa en la población general adul-
complicaciones médicas que provoca ta de los Estados Unidos es del 0,6
y que pueden llegar a poner en peligro por ciento.
la vida.
La anorexia nerviosa es más co-
Los individuos con AN tienen distorsio- mún en mujeres que en hombres,
nes cognitivas en cuanto al peso y la en una proporción que varía de 10:
forma de su cuerpo, combinado con un 1 a 20: 1.
miedo desproporcionado al aumento
de peso, y una enorme obsesión con la ETIOPATOGENIA
gordura incluso en estado de caquexia.
Usualmente comienza a mediados de Genética Estrés

la adolescencia con una restricción
dietética y es más común en las clases

DIAGNÓSTICO El trastorno por abuso de alcohol

y otros trastornos por consumo de
Mnemotecnia de anorexia nerviosa: sustancias también pueden ser co-
Se Desesperan por el Miedo a subir de mórbidos con la anorexia nerviosa,
Peso (los tres criterios): especialmente en el tipo con atra-
cones/purgas.
a) Distorsión de la imagen corporal
b) Miedo a engordar TRATAMIENTO
c) Peso significativamente bajo
El tratamiento estándar consiste en
Tomado de Carlat. La entrevista psi- rehabilitación nutricional y psicote-
quiátrica y el examen mental. rapia (terapia cognitiva conductual).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los medicamentos se usan solo

para pacientes que no responden
Se deberían considerar otras posibles al tratamiento inicial estándar. Para
causas para un peso corporal significa- los pacientes con enfermedad agu-
tivamente bajo o una pérdida signifi- da que reciben tratamiento de pri-
cativa de peso especialmente cuando mera línea con rehabilitación nutri-
ésta presenta características atípicas cional más psicoterapia pero que no
(p. ej., inicio después de los 40 años) aumentan de peso, se sugiere un
entre las que debemos descartar Afec- tratamiento complementario con
ciones médicas, Trastorno depresivo olanzapina de 2.5 mg a 10 mg por
mayor, Esquizofrenia, Trastorno por día.
consumo de sustancias, Trastorno de
ansiedad social, Bulimia nerviosa, Tras- La anorexia nerviosa se asocia con
torno de evitación/restricción de la in- numerosas complicaciones médi-
gesta de alimentos, entre otros. cas que son directamente atribui-
bles a la restricción calórica y la pér-
COMORBILIDADES dida de peso.
Los trastornos de ansiedad, depresivos Es necesaria una revisión médica

y bipolares concurren frecuentemente para evaluar a los pacientes por las
con la AN. posibles complicaciones y determi-
nar si es necesaria la hospitalización
En algunos individuos con AN se han para su estabilización médica.
descrito casos de Trastorno Obsesivo
Compulsivo, especialmente en los de
tipo restrictivo.

PRONÓSTICO médica por obesidad, y en el 50-

70% de los que presentan gran
La mayoría de los pacientes se recupe- obesidad (IMC >40). Es más común
ran después de una duración media de en mujeres (4%) que en hombres
la enfermedad de seis años, aunque un (2%).
gran número de casos se vuelven cró-
nicos o mueren. ETIOPATOGENIA
Factores Factores
Deseo
Negación psicológicos biológicos
persistente de
permanecer Disforia
extremadamente
delgado
Obsesión
DIAGNÓSTICO
Miedo
patológico Pensamiento
al aumento rígido Al menos 1 vez a la semana,
de peso durante al menos
3 meses Comer mucho y:
Ansiedad
Distorsión de la
persepción del
propio cuerpo Depresión Rápido
Hasta sentirse
Incluso sin A solas por
desagradablemente
hambre la vergüenza
lleno
TRASTORNO DE ATRACONES Sensación de falta de control
Las personas con trastorno de atracón Malestar por la conducta alimenticia
presentan atracones recurrentes du- No se asocia a comportamientos compensatorios

rante los cuales ingieren cantidades
anormalmente grandes de comida en
un corto período de tiempo sin con- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y
ductas compensatorias para prevenir COMORBILIDADES
el aumento de peso.
Bulimia nerviosa, Obesidad, Tras-
EPIDEMIOLOGÍA torno depresivo y bipolar.
El trastorno de atracones es el más co- Obesidad, Diabetes, Hipertensión,

mún de los trastornos de la conducta Dislipidemia, Trastorno por déficit
alimentaria. Se da en alrededor del 25% de atención e hiperactividad, tras-
de los pacientes que solicitan atención tornos del estado de ánimo, tras-

tornos de ansiedad, trastornos por uso ductas inapropiadas destinadas a

de sustancias y trastornos de persona- evitar el aumento de peso.
lidad, en particular trastorno límite de
la personalidad. A diferencia de los pacientes con
anorexia nerviosa, los que presen-
TRATAMIENTO tan bulimia nerviosa suelen man-
tener un peso normal.
Los objetivos del tratamiento determi-
nan la selección de este y deben esta- EPIDEMIOLOGIA
blecerse claramente. Pueden ser la re-
ducción de: Se estima que la prevalencia de BN
es de 1%. Es más común en muje-
a) Episodios de atracones res que en hombres, la edad media
b) Exceso de peso si tiene sobrepe- de inicio es a los 18 años.
so u obesidad
c) Excesivas preocupaciones con ETIOPATOGENIA
la imagen corporal (es decir, mejorar la
autoaceptación del cuerpo).
d) Comorbilidad psiquiátrica, Factores Factores
como ansiedad, depresión o trastorno psicológicos biológicos
por consumo de sustancias.
Hay diferentes tipos de tratamiento DIAGNÓSTICO

disponibles, que incluyen:
Psicoterapia adaptada para el trastor- Al menos 1 vez a la semana,

durante al menos
no por atracón (terapia cognitivo-con- 3 meses Comer mucho y:
ductual) es el tratamiento de primera
línea para el trastorno por atracón).
Hasta sentirse
Rápido Incluso sin A solas por
desagradablemente
Farmacoterapia: Se sugieren los inhi-
hambre la vergüenza
lleno
bidores selectivos de la recaptación de

serotonina (ISRS) debido a su eficacia y
Sensación de falta de control
tolerabilidad.
Malestar por la conducta alimenticia
BULIMIA NERVIOSA
Si se asocia a comportamientos compensatorios
Se caracteriza por episodios recurren-

tes de atracones combinados con con-

Subtipos: el diagnóstico de bulimia damente la mitad de las pacientes

nerviosa se divide en un subtipo pur- con bulimia nerviosa.
gativo, para los individuos que se pro-
vocan regularmente el vómito o usan COMORBILIDADES
laxantes o diuréticos en exceso y un
subtipo no purgativo, para los que Síntomas depresivos, ansiosos, tras-
emplean otras conductas compensa- tornos depresivos, ansiosos y bipola-
torias inapropiadas, como el ayuno o res.
el ejercicio intenso, pero no recurren
regularmente a las purgas. TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El tratamiento de primera línea para

la bulimia nerviosa consiste en reha-
No puede realizarse el diagnostico de bilitación nutricional más psicotera-
bulimia nerviosa si las conductas de pia.
atracones y purgativas se producen
exclusivamente durante episodios de La rehabilitación nutricional tiene
anorexia nerviosa. En estos casos, el como objetivo restaurar un patrón
diagnóstico es el de anorexia nervio- de comida estructurado y consisten-
sa de tipo con atracones/purgas. te que generalmente toma la forma
de tres comidas y dos refrigerios por
En ocasiones, es difícil distinguir en- día.
tre anorexia y bulimia nerviosa de-
bido al solapamiento de los sínto- La terapia cognitivo-conductual
mas. Hasta un 50% de pacientes con (TCC) generalmente incluye rehabi-
anorexia nerviosa presenta algunos litación nutricional y también abor-
“síntomas bulímicos” y a menudo da pensamientos disfuncionales y
los pacientes con bulimia nerviosa conductas problemáticas que man-
se someten a dietas restrictivas. La tienen el trastorno.
anorexia nerviosa suele tener un ini-
cio más temprano. La dieta que sigue La farmacoterapia también es eficaz
un paciente con bulimia nerviosa es y a menudo se agrega al régimen de
variable (alterna restricción alimenta- tratamiento. Se ha demostrado que
ria con atracones), por lo que su peso los antidepresivos son útiles, inclu-
es normal o por encima de lo normal, yendo los ISRS.
y presenta variaciones en el tiempo.
Las alteraciones menstruales se obje-
tivan en el 100% de las pacientes con
anorexia nerviosa y sólo en aproxima-

PUNTOS CLAVE
• La anorexia nerviosa tiene la tasa de mortalidad más alta entre to-

das las enfermedades psiquiátricas.
• El trastorno de atracones es el más común de los trastornos de la
conducta alimentaria. Se da en alrededor del 25% de los pacientes
que solicitan atención médica por obesidad.
• La bulimia se caracteriza por episodios recurrentes de atracones
combinados con conductas inapropiadas destinadas a evitar el au-
mento de peso.
• El tratamiento estándar consiste en rehabilitación nutricional y
psicoterapia (terapia cognitiva conductual). Los medicamentos se
usan solo para pacientes que no responden al tratamiento inicial
estándar.

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III.
TRASTORNOS
SEXUALES
TRASTORNOS
SEXUALES
DR. EDGAR FLORES MÁRQUEZ
GENERALIDADES
• La sexualidad es un aspecto central del hecho de ser humano y abar-

ca: el sexo, las identidades y papeles de género, la orientación sexual,
el erotismo, el placer, la intimidad y la reproducción.
• Se vive y se expresa en pensamientos, fantasías, deseos, creencias,

actitudes, valores, comportamientos, prácticas, papeles y relaciones
interpersonales.
• Las disfunciones sexuales son un grupo de trastornos heterogéneos

en donde se producen en cualquiera de las fases de la respuesta
sexual y que impiden o dificultan el disfrute satisfactorio de la sexuali-
dad.
EPIDEMIOLOGÍA HOMBRES
Prevalencia del deseo sexual inhibido 24%

La frecuencia de disfunciones se-
xuales según diversos autores se en- Disfunción erectil 14%
cuentra entre un 50-75%. Laumann, Eyaculación precoz 38%
Paik y Rosen fijan una prevalencia del Eyaculación retardada 18%
31% para los hombres y 43% para las
Anorgasmia 9%
mujeres.
Dispaureunia 6%
La disfunción sexual por la que se MUJERES
consulta con mayor frecuencia es la
disfunción eréctil, que supone el 48% Prevalencia del deseo sexual inhibido 37%
del total de las consultas; le sigue la Anorgasmia 35%
eyaculación precoz (28,8%), deseo se- Dispaureunia 22%
xual hipoactivo (8%), anorgasmia fe-
menina (7,4%), vaginismo (1,6%) y un Falta de lubricación 21%
0,4% los trastornos del orgasmo mas- Vaginismo 5%
culino.

ETIOPATOGENIA sexual
Dopamina
Las alteraciones de la función sexual Norepinefrina
son debidas a diferentes factores: Modulador
Acetilcolina
• Factores biológicos: Inhibidores del Orgasmo
a) Enfermedades. Serotonina
- Infecciosas Prolactina
- Cardiovasculares Efectos activadores positivos
Aterosclerosis a.Testosterona
Insuficiencia cardiaca Estrógenos
-Hepáticas Progesterona
Cirrosis Oxitocina
- Genéticas Hormonas melanocortinas
Síndrome de Klinefelter d) Sistema Vascular
- Nutricionales Óxido Nítrico (Vasodilatación)
Desnutrición e) Uso de Medicamentos:
Obesidad Antidepresivos
- Endócrinas ISRS
Diabetes Mellitus Antihipertensivos
Acromegalia
Enfermedad de Addison • Factores psicosociales:
Mixedema a) Cansancio físico.
Hipertiroidismo b) Experiencias personales y sociales
- Neurológicas insatisfactorias.
Esclerosis Múltiple c) Hábitos tóxicos (abuso de alcohol
Enfermedad de Parkinson o tabaco).
Mielitis transversa d) Edad
b) Sistema Nervioso
- Regiones del cerebro involucradas
en la excitación sexual:
Giro cingulado anterior
Corteza prefrontal
Tálamo
Lóbulos occipitales
Hipotálamo
Amígdala
c) Neurotransmisores
Estimuladores de la función

DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN
TRASTORNOS DEL DESEO, EL INTERÉS Y
Se efectúa a través de una entrevista
LA EXITACIÓN
clínica y la historia clínica sexológica
Trastorno del deseo hipoactivo en varones. detallada que son herramientas fun-
-Fantasías o pensamientos sexuales o eróti damentales para reunir la informa-
cos y deseo de actividad sexual reducidos.
ción que permita confirmar el diag-
Trastorno del interés/excitación sexual nóstico y, posteriormente, sugerir el
femenino.
-Interés ausente o reducido de la actividad tratamiento.
sexual.
- Excitación o placer sexual ausente o
reducido. TRATAMIENTO
-Sensaciones genitales ausentes.
Trastorno eréctil (Impotencia) • Farmacológico:

- Dificultad marcada para CONSEGUIR una a) Compuestos hormonales
erección durante la actividad sexual
- Dificultad marcada para MANTENER una
Deseo sexual hipoactivo debido a
erección durante la actividad sexual menopausia
- Reducción marcada de la rigidez de la Suplementos de testosterona
erección.
TRASTORNOS DEL ORGASMO

b) Psicofármacos
a) Disfunción eréctil (Inhibidores
Trastorno orgásmico femenino de la PDE-5)
- Retraso marcado, infrecuencia o ausencia - Sildenafilo 100mg
del orgasmo
- Reducción marcada de la intensidad de las - Vardenafilo 20mg
sensaciones orgásmicas. - Tadalafilo 20mg
Eyaculación retardada
b) Deseo sexual hipoactivo debido
- Retardo marcado de la eyaculación. a trastorno depresivo (Efecto dopa-
- Infrecuencia o ausencia de la eyaculación.
minérgico)
Eyaculación precoz - Anfebutamona 150mg
- Eyaculación producida antes o en el minuto
siguiente de la penetración vaginal.
• Psicoterapia
a) Terapia sexual individual
TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR
b) Terapia sexual dual
Trastorno del dolor genitopélvico/ c) Hipnoterapia
penetración d) Terapia Conductual
A. Dispaureunia
e) Terapia de grupo
- Dolor genital recurrente o persistente f) Terapia sexual de orientación ana-
antes, durante o posterior al acto sexual.
lítica
B. Vaginismo C. Técnicas y ejercicios concretos
- Contracción muscular del tercio exterior de a) Vaginismo
la vagina.
Dilatadores

b) Eyaculación precoz
Técnica de compresión (Eleva el umbral de excitabilidad del pene)
Técnica de comenzar parar.

COMORBILIDAD
PUNTOS CLAVE
Trastornos psiquiátricos asociados
principales: • La revisión física es indispen-
I. Trastorno de Ansiedad sable para tener un panora-
Generalizada ma completo.
II. Trastorno Depresivo • La evaluación diagnóstica
III. Consumo de sustancias del paciente con disfunción
IV. Esquizofrenia sexual tiene por objetivos: la
V. Trastorno Bipolar corroboración del diagnósti-
co sindrómatico y la identi-
ficación de los mecanismos
causales.

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sorders Jon E. Grant Marc N. Potenza (2011) Oxford University Press – Editor
6) Rubio E. Delgado V. Lo que todo clíni-
co debe saber de Sexología. AMSSAC Asociación. (2014)

IV.
PARAFILIAS
PARAFILIAS
DR. MIGUEL ÁNGEL ORTIZ AGUILAR
GENERALIDADES
• Son fantasías recurrentes e intensas, impulsos o conductas que ad-

quieren un carácter de exclusividad o casi exclusividad para iniciar y
concretar la respuesta sexual, muchas veces poco convencionales.
• En los sistemas más recientes de clasificación (DSM-5 y próximamen-
te CIE-11), la conducta no justifica el diagnóstico ni la intervención.
• Si existe riesgo de daño personal, involucra a seres sin capacidad de
consentimiento, daño a otras personas o el hecho de presentarlos ge-
nera malestar significativo o disfunción en cualquier área del funcio-
namiento, entonces hablamos de un trastorno parafílico, que requiere
diagnóstico y tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA Usualmente quienes las presentan

tienen más de una parafilia.
Se han descrito más de 50 tipos di-
ferentes de parafilias. Estudiarlas es El inicio del interés sexual parafíli-
difícil debido a que la búsqueda de co usualmente ocurre antes de los
atención es rara y a las múltiples difi- 18 años de edad y alcanzar su pico
cultades metodológicas, sin embargo, a los 25 años. Tienden a disminuir
algunos reportes sostienen que no son con la edad. Son excepcionales
tan infrecuentes. después de los 50 años.
Se presentan casi exclusivamente en Entre las más frecuentes en hom-

hombres (90 a 99%), salvo por el maso- bres, destacan: froteurismo, exhi-
quismo sexual, que es cerca de 20 veces bicionismo y voyeurismo. La que
menos probable que afecte hombres mayores implicaciones legales ge-
que mujeres; sin embargo, recientes nera es la paidofilia y, por tanto, es
estudios sugieren un sesgo de géne- la más tratada y estudiada. En mu-
ro y una menor patologización de las jeres la más frecuente es el maso-
conductas sexuales atípicas en las mu- quismo.
jeres en comparación con los hombres.

Existen ejemplos de agrupaciones la, corteza orbitofrontal y cerebelo.

creadas alrededor una parafilia en
particular que une a sus miembros y Neurofuncionales: en los estudios
les brinda apoyo y soporte, como en de imagen cerebral se describe una
el caso de la subcultura BDSM (Bon- disminución en el metabolismo de la
dage, Dominación, Sadismo y Maso- glucosa en corteza temporal inferior
quismo) o el colectivo DPW (devo- derecha y giro frontal ventral supe-
tees, pretenders, wannabes). rior.
ETIOPATOGENIA Factores psicológicos: psicotrauma

en etapas tempranas, aprendizajes
Multifactorial inadecuados e imitación, experien-
cias de castigo y humillación, proble-
Factores biológicos: mas de vinculación.
• Testosterona. Principal andrógeno DIAGNÓSTICO

determinante del deseo, fantasías y
comportamiento sexual, implicado El diagnóstico es clínico. En el CIE-10
en conductas de agresión. Se teoriza se incluía a prácticamente todas las
una respuesta atípica a niveles nor- parafilias, en los trastornos de inclina-
males de testosterona son debidas a ción sexual. Con la llegada del DSM-5
diferentes factores: se comenzó a hacer la distinción en-
tre parafilias y trastornos parafílicos.
• Monoaminas cerebrales. Disfun- Tanto el DSM-5 como el CIE-10 reco-
ción nocen la duración de 6 meses para
serotoninérgica y elevación de cate- establecer el diagnóstico.
colaminas. Déficit serotoninérgico
similar a TOC y trastornos del control La escala depo-Provera se usa en Es-
de impulsos. tados Unidos para evaluar a los ofen-
sores sexuales candidatos para trata-
Áreas cerebrales específicas: dismi- miento con antiandrógenos.
nución de materia blanca en lóbulos
temporales (discriminación erótica
y umbral de excitación) y parietales,
disminución del volumen de la amíg-
dala derecha (comportamiento se-
xual en relación a experiencias sexua-
les pasadas), disminución de materia
gris bilateral en estriado ventral, ínsu-

Sadismo: Actos reales en los que el sufrimiento físico o psicológico de la víctima es

sexualmente excitante (consensuado).
Masoquismo: Actos reales de ser humillado, golpeado, atado o hecho sufrir (consen-
suado).
Sadomasoquismo: Sufrimiento físico o psíquico que inflige a otra persona o que

recibe de ella (consensuado)
Fetichismo: Uso de objetos no vivientes (ropa interior femenina, zapatos)

Travestismo fetichista: Vestirse con prendas del sexo opuesto.
PARAFILIAS
Urofilia: Orina o conductas relacionadas

a la micción
Que involucran desechos Coprofilia: Heces o conductas relacionadas
o líquidos corporales: a la defecación
Emotofilia o vomifilia: Vómito
Hematofilia: Sangre
Parcialismo: Enfoque exclusivo en una parte del cuerpo.

Pretenders: Actuar como discpacitados, imitando sus movimientos o usando
aparatos ortopédicos.
Interesados en personas con discapacidad motriz:
*Acrotomofilia: Personas con algún miembro amputado.
*Abasiofilia: Personas con discapacidad que emplean
Devotees aparatos ortopédicos.
Dismorfofilia: Personas deformadas.

Amaurofilia: Persona ciegas.
Escatología telefónica (telefononicofilia)*: Llamadas obscenas por teléfono.

Gerontofilia: Adultos mayores.
• DESCRIPCIONES DE ALGUNAS PARAFILIAS (La fuente del deseo o conducta se encuen-

tra subrayada). Los campos con * pudiesen considerarse trastorno parafílico si los actos
involucran riesgo a la propia salud (clismafilia), si se realizan sin el consentimiento de la otra
persona o consiste en un daño potencial hacia ella (hematofilia o telefononicofilia), o si se
realiza en una persona ya sin capacidad de consentimiento (gerotonfilia).

Trastorno exhibicionista: Exposición de los genitales a un extraño desprevenido

en un lugar público.
TRASTORNOS PARAFÍLICOS
Trastorno froteurístico: Tocar o frotarse contra una persona sin su consentimiento.

Trastorno voyeurístico: Observar una persona desprevenida que está desnuda,
desvistiéndose o realizando alguna actividad sexual.
Trastorno paidofilico: Niños prepúberes de 13 años o menores. Los pedófils deben

ser al menos de 16 años a 5 años mayores que las víctimas.
Trastorno de sadismo sexual coercitivo: Infligir sufrimiento físico o

psicológico en una persona sin su consentimiento.
Zoofilia: Animales.
Trastornos que involucran Frenasticofilia: Débiles mentales o con

seres sin capacidad de discapacidad intelectual.
consentir
Necrofilia: Cadáveres.
Asfixofilia: Reducción de oxígeno

mediante la estrangulación o similares.
Trastornos que involucran Electrofilia: Electricidad o descargas

comportamiento solitario eléctricas.
o seres con capacidad
de consentir Apotemnofilia o Wannabes: Fuerte deseo
por convertirse en discapacitado, llegando
a autolesionare para producirse la
amputación de un miembro.
Trastorno parafílico no especificado.
• DESCRIPCIÓN DE LOS TRASTORNOS PARAFÍLICOS (La fuente del deseo o conducta se

encuentra subrayada)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL piado en discapacidad intelectual o

trastornos neurocognitivos mayores,
a) Conductas sexuales aberrantes síndrome orbitofrontal y epilepsia del
en contexto psicótico en el caso de lóbulo temporal.
esquizofrenia, trastorno bipolar o c) Trastorno obsesivo-compulsivo con
psicosis secundarias a consumo de rumiaciones de contenido sexual.
sustancias, o en intoxicaciones por d) Alteraciones de comportamiento
sustancias psicoactivas. en encefalitis o enfermedades neuro-
b)Comportamiento sexual inapro- lógicas.

COMORBILIDADES conductual es la modalidad con ma-

yor evidencia.
Psiquiátricas: Trastornos afectivos
(3 a 95%), trastornos por consumo de Farmacoterapia: Las pocas guías dis-
sustancias (8 a 85%), trastornos de an- ponibles recomiendan el tratamiento
siedad (3 a 64%), trastornos del con- escalonado en función de la severi-
trol de impulsos (30 a 55%), trastornos dad.
de personalidad límite y antisocial (33 a) ISRS: Son la base del trata-
a 52%, más frecuente el antisocial), miento. Se requieren dosis altas para
trastorno por déficit de atención e lograr un efecto benéfico (similares
hiperactividad (36%), trastornos de a la de TOC), que se obtiene después
la conducta alimentaria (10%), esqui- de 4-6 semanas. Afectan la respuesta
zofrenia y otros trastornos psicóticos sexual en todas sus fases (vía activa-
(1.7 a 16%), trastorno neurocognitivo ción de receptores 5HT2), disminuyen
mayor (demencia temporal o fronto- los síntomas obsesivos y compulsivos,
temporal), discapacidad intelectual. la impulsividad, y ayudan a tratar las
comorbilidades de depresión y an-
Médicas no psiquiátricas: Síndromes siedad. Fluoxetina y sertralina son los
de Kleine Levin y Klüver Bucy (50% que mayor evidencia tienen, aunque
presentan comportamiento sexual in- paroxetina puede ser útil por su efec-
apropiado), enfermedad de Hunting- to sobre la enzima óxido nítrico sinte-
ton (10%), epilepsia del lóbulo tempo- tasa (implicada en las erecciones).
ral, traumatismo cerebral (que afecte b) Análogos esteroideos antian-
al sistema límbico), en el curso del tra- drógenos: Reducen la testosterona
tamiento con agonistas dopaminér- libre mediante acciones centrales y
gicos para enfermedad de Parkinson. periféricas. Están el acetato de me-
droxiprogesterona (MPA) y el acetato
TRATAMIENTO de ciproterona (CPA), ambos fárma-
cos usados como anticonceptivos
Psicoeducación: Para aumentar la orales y en formulaciones inyecta-
percepción de la intensidad del tras- bles. Tienen múltiples efectos adver-
torno y las consecuencias negativas sos (tromboembolismo, osteoporosis,
en su entorno en quien lo padece, disfunción hepática), y logran dis-
orientar hacia otras formas de expre- minución de los síntomas entre 1 y 2
sar la conducta de forma socialmen- meses.
te aceptable, involucrar a la pareja y c) Agonistas de Hormona Libe-
crear redes de apoyo. radora de Gonadotropina (GnRH):-
Triptorelina, leuprorelina y goserelina.
Psicoterapia: La terapia cognitiva- Disminuyen la producción de testos

terona por efecto a nivel central. Son

más tolerables que los antiandróge- PUNTOS CLAVE
nos y se usan en casos más graves
solos o en combinación con antian- • Es importante diferenciar una
drógenos. parafilia de un trastorno para-
d) Otros fármacos empleados: fílico. Éste último sí requiere
naltrexona 25 a 50 mg al día. intervención.
• La etiología es multifactorial,
PRONÓSTICO el sustrato neurobiológico
es similar al del TOC y de los
Depende de la gravedad del trastor- trastornos del control de im-
no, consecuencias legales y grado de pulsos.
disfunción, así como de las comorbi- • El diagnóstico es clínico.
lidades. Existe el riesgo de recaídas • El tratamiento de primera
al suspender el tratamiento. Su du- línea se compone de psicoe-
ración se recomienda de 3 a 5 años ducación, psicoterapia cogni-
para trastornos graves con riesgo de tivo-conductual e ISRS a dosis
violencia sexual y de 2 años para tras- altas, pero se debe escalar en
tornos leves. función de la intensidad del
trastorno hasta llegar a usar
antiandrógenos y análogos
de GnRH en los casos más
graves.
PARA COMPLEMENTAR
Lecturas: El motel del voyeur (Gay Talese), Justina o los infortunios de

la virtud (Marqués de Sade), La Venus de las Pieles (Leopold Von Sa-
cher-Masoch).
Películas: Todo lo que usted siempre quiso saber sobre el sexo* pero
nunca se atrevió a preguntar (Woody Allen, 1972), Ed Wood (Tim Burton,
1994), Nymphomaniac vol. I y II (Lars von Trier, 2013), La región salvaje
(Amat Escalante, 2016), La forma del agua (Guillermo del Toro, 2017).

• CPA: Acetato de ciproterona, MPA: Acetato de medroxiprogesterona, GnRH: hormona liberadora

de gonadotropina.

REFERENCIAS
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con repercusión en la vida erótica: evitación y fobia, comporta-
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Psychiatry Rep, 18(2):19, doi: 10.1007/s11920-015-0649-y

V.
DISFORIA
DE GÉNERO
DISFORIA
DE GÉNERO
DRA.ELIANNE DAMIÁN FUENTES
GENERALIDADES
• La expresión de las características de género, incluidas las identidades,

que no están asociadas de manera estereotipada con el sexo asigna-
do al nacer, es un fenómeno humano común y culturalmente diverso
que no debe ser juzgado como inherentemente patológico o negati-
vo.
• La no conformidad de género o variabilidad de género se refiere al
grado en que la identidad, el papel o la expresión de género difiere de
las normas culturales prescritas para personas de un sexo en particu-
lar.
• La disforia de género (DG) se define como la angustia persistente que
surge de una discordancia entre la identidad de género y el género
asignado al nacer.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Blanchard fue uno de los primeros nal a los factores de estrés gene-
científicos en sugerir la existencia de rales experimentados por todas
subgrupos que estaban sexualmente las personas) con base social y cró-
interesados en hombres (homosexua- nico, con potencial de aumentar
les o andrófilos) mientras que otros la vulnerabilidad de las personas
sentían más atracción por las mujeres transgénero y con variabilidad de
(ginéfilas) o por hombres y mujeres. genero para desarrollar problemas
Las personas transgénero vulnerables de salud mental tales como depre-
e inseguras han sido ignoradas y mar- sión y ansiedad.
ginadas por la sociedad en general.
Suelen sufrir de humillación en la es- EPIDEMIOLOGÍA
cuela, aislamiento social y dificultades
para obtener un empleo convencional. En cuanto a la epidemiología hay
El estrés de minorías es único (adicio-

pocos estudios formales de prevalencia se cree que esto dos procesos po-
e incidencia sobre las personas trans- drían tener roles independientes
género y las personas con variabilidad cada uno que predisponen al indi-
de genero. Suecia, Reino Unido, Países viduo a la variabilidad de género.
Bajos, Alemania han realizado estu- • Estudios de resonancia magnéti-
dios para determinar estas variables. ca en mujeres trans han mostrado
evidencia de un putamen estruc-
Las cifras de prevalencia reportadas turalmente femenino; esto signi-
varían desde 1:11,900 a 1: 45,000 para fica que el putamen transgénero
transfemeninas (HaM) y 1:30,400 a tiene un volumen que es más gran-
1:200,000 para transmasculinos (MaH). de que los de hombres cis pero
en un rango normal femenino.
Prevalencia de adultos: • También se ha encontrado un dis-
- Nacidos hombres: 0,005 al 0,014%. morfismo sexual en las propor-
- Nacidas mujeres: 0,002 y 0,003%. ciones hemisféricas y el patrón
de conectividad de la amígdala.
La proporción en niños: • El INAH3, un subnúcleo hipotalá-
- Nacidos hombres frente a mujeres mico, es un probable marcador de
oscilan entre 2:1 y 4,5:1. una temprana diferenciación se-
xual del cerebro; cambios en este y
En adolescentes: en los núcleos de la base de la estría
- La proporción por sexos está terminal pueden estar relaciona-
próxima a la paridad. dos estructural y funcionalmente
con la diferenciación sexual normal.
ETIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
Los factores determinantes de la
identidad de género son poco co- Para poder considerar a esta entidad
nocidos y probablemente están in- como probabilidad “diagnóstica”,
fluenciados por factores genéticos, debe cumplir el criterio A del
biológicos, culturales y sociales. DSM-5, el cual refiere marcada in-
congruencia entre el género que
• Se han encontrado diferencias fun- siente o expresa y el que se le ha
cionales y estructurales relacionados asignado, mínimo 6 meses de
a la orientación sexual y de género. duración, que genere malestar
• La diferenciación sexual de los geni- clínicamente significativo, así
tales toma lugar en el primer trimestre como deterioro en sus esferas
del embarazo y la maduración sexual funcionales, con al menos 2 de
del cerebro, inicia en la segunda mitad; las siguientes características:

• Incongruencia entre el sexo (que sien- COMORBILIDAD

te o expresa) y sus caracteres sexuales
primarios o secundarios.
• Fuerte deseo de desprenderse de los
caracteres sexuales propios a causa del
punto anterior.
• Deseo de poseer caracteres sexuales
del sexo opuesto.
• Fuerte deseo de ser del sexo opuesto
(o sexo alternativo).
• Fuerte deseo de ser tratado como el
sexo opuesto (o alternativo).
• Fuerte convicción de tener sentimien-
tos y reacciones típicas del otro sexo (o
alternativo)
En el caso de niños, criterio A (similar al
de adultos/adolescentes), sólo necesita Factores de riesgo para:
cumplir 1 de las características:
• Peso anormal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Alimentación desordenada.
• Insatisfacción corporal.
Es de vital importancia el reconoci- • Alterar la composición corporal.
miento de diferentes entidades que
podrían mermar el abordaje clínico en TRATAMIENTO
relación con la DG.
Se han logrado avances considera-
Deseo por ser del otro sexo bles en la definición de las guías de
práctica clínica para el tratamiento
Preferencia por travestismo o simular atuendo
del sexo contrario al dado al nacer de individuos incongruentes con
Preferencias por el papel del otro sexo (fantasías
el género.
en relación con esto) Hoy en día, el considerar la DG
Preferencia de juguetes/juegos/actividades utili-
como una patología es tema de
zados por el sexo opuesto controversia puesto que entra a
Preferencia por compañeros de juego del sexo discusión la discriminación y pa-
opuesto tologización de esta población. En
Rechazo por los juguetes/juegos/actividades efecto, los individuos con DG cur-
propias a su sexo
san con diversos trastornos men-
Disgusto con propia anatomía sexual tales por lo que es obligación del
Deseo de poseer caracteres sexuales del sexo
opuesto.
profesional de la salud mental

evaluar, diagnosticar y tratar estos PUNTOS CLAVE

trastornos .
En diferentes revisiones se ha de- • DG: angustia persistente que
mostrado que esta población se surge de una discordancia
beneficia del uso de psicotrópicos. entre la identidad de género
y el género asignado al nacer.
El profesional de salud mental • Prevalencia hombres-muje-
puede ayudar a las personas que res: 0,005 al 0,014% y 0,002 y
están considerando la terapia hor- 0,003%, respectivamente.
monal y/o a someterse a cirugía a • La etiología multifactorial.
estar preparados a nivel psicológi- INAH3, subnúcleo hipotalá-
co y psicosocial. mico, probable marcador de
una temprana diferenciación
Si la persona usuaria de servicios sexual del cerebro
está en edad fértil las opciones re- • Comorbilidades: depresión,
productivas deben ser exploradas fobia específica, ansiedad,
antes de someterse a estas tera- TEA y TAB.
pias. • Tratamiento multidisciplina-
rio donde se involucran dife-
rentes profesionales en salud.

REFERENCIAS
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nas trans y con variabilidad de género. Estados Unidos: OPS.

TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD
Y DEL CONTROL DE
LOS IMPULSOS
I.
TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD:
CLÚSTER A
TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD:
CLUSTER A
DR. ALEJANDRO IRVIN SOTO BRISEÑO
GENERALIDADES
• Los rasgos de personalidad que predominan en el Clúster A se carac-

terizan por tendencia al aislamiento y evadir relaciones interpersona-
les que lleva a identificarlos como raros o excéntricos.
• Dentro del Clúster A se encuentran:
• El trastorno paranoide de la personalidad
• El trastorno esquizotípico de la personalidad
• El trastorno esquizoide de la personalidad
• Son considerados de alto riesgo para desarrollar trastornos mentales
graves, debido en parte a la predisposición para vivir fenómenos y ex-
periencias cuasi psicóticas.
• Considerados como parte del endofenotipo de la esquizofrenia.
• En caso de realizar el diagnóstico de cualquiera de estos trastornos de
personalidad previo al inicio de esquizofrenia, se considera como un
estado premórbido y debe especificarse.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de estos trastornos COMORBILIDAD

es variada de acuerdo a los criterios
diagnósticos empleados y la mues- Es más prevalente la enfermedad
tra estudiada; oscilando entre 2.3% médica general como obesidad y
y 4.4% para trastorno paranoide de diabetes además de otros trastornos
la personalidad, 3.1% y 4.9% para mentales como distimia, depresión,
trastornos esquizoide de la perso- fobia social, ansiedad generalizada y
nalidad y 0.6% al 4.6% para trastor- trastorno de pánico.
no esquizotípico de la personalidad.

TRASTORNO PARANOIDE DE LA La característica primordial en este

PERSONALIDAD (Código CIE-10 trastorno es un desapego en las rela-
F60.0) ciones interpersonales, así como un
rango restringido de emociones en
La característica esencial en este tras- las mismas.
torno es un patrón de desconfianza
y suspicacia intensa lo cual dificulta Los criterios diagnósticos incluyen:
establecer relaciones interpersonales - Predilección por actividades
en diversos contextos. solitarias,
- No hay deseo ni búsqueda de
Los criterios diagnósticos incluyen: relaciones íntimas incluyendo el
- Sospecha sin evidencia y constante ámbito familiar y sexual.
de ser dañado o engañado por su - Hay una tendencia al aislamiento
pareja. con dificultad para hacer amistades,
- Poca disposición a confiar en otros. - Tienden a mostrarse fríos con
- Rencor persistente, temor a ser desapego y presentan una
traicionado. afectividad aplanada además de
- Predisposición para contraatacar al parecer indiferentes al juicio social.
sentirse amenazado.
CUADRO CLÍNICO
CUADRO CLÍNICO
Son individuos solitarios que mues-
Son individuos que en apariencia im- tran poco o nulo interés por el con-
presionan desconfiados incluso hos- tacto humano, lo cual incluye a su
tiles y durante una entrevista dudan familia. Disfrutan la soledad al prefe-
en compartir información con un rir actividades individuales y trabajos
constante rechazo contestar pregun- que involucren poco contacto e inte-
tas muy personales. racción social.
Es importante cuidar el lenguaje tan- En una entrevista clínica pueden ser

to verbal como no verbal pues tien- catalogados como personas autosu-
den a interpretar el interés clínico ficientes no obstante suelen mostrar
como una forma de agresión directa; una respuesta emocional superficial
es difícil establecer una relación mé- con una dificultad para identificar es-
dico-paciente de forma eficiente. tados de alegría o enojo.
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA

PERSONALIDAD (Código CIE-10 PERSONALIDAD (Código CIE-10 F21
F60.1)

Las características básicas en este TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

trastorno lo conforman deficiencias
sociales e interpersonales que ge- El tratamiento farmacológico tiene
neran disconfort, además de distor- la finalidad de disminuir síntomas y
siones cognitivas o perceptivas y un atenuar rasgos de personalidad con
comportamiento o apariencia excén- la finalidad de mejorar principalmen-
trica. te la calidad de vida de los pacientes.
Los criterios diagnósticos incluyen:

- Ideas de referencia, creencias raras Anticonvulsivos: Ácido valproico, carba-
o pensamiento mágico ( ej. clarivi- mazepina
dencia y esoterismo) que influyen en Manejo y reducción de agresividad
su comportamiento social Antipsicóticos: Haloperidol Olanzapina,
- Ilusiones, pensamiento y lengua- Risperidona
je raros (metafórico, circunstancial o Manejo y Disminución de alteraciones
sensoperceptuales, así como manejo de
adornado)
agresividad secundaria a estas
- Afecto inapropiado
Antidepresivos: Fluoxetina, sertralina,
- Ansiedad social cuando existe con- paroxetina
tacto personal debido en parte a Disminución de síntomas negativos simi-
ideas paranoides. lares a la esquizofrenia, así como manejo
de posibles síntomas ansiosos y afectivos
comórbidos.
CUADRO CLÍNICO
Son individuos que destacan a sim- PRONÓSTICO

ple vista, suelen vestir indumenta-
ria influenciada por sus creencias Los trastornos de la personalidad del
supersticiosas o exóticas, refiriendo Clúster A son considerados en la bi-
experiencias paranormales incluso bliografía como estados intermedios
argumentando tener poderes espe- dentro del endofenotipo de esquizo-
ciales sobrenaturales. frenia por lo tanto se asocia un mayor
riesgo al de la población general de
Tienden a ser desconfiados y se presentar un trastorno psicótico du-
muestran incómodos con síntomas rante la vida.
ansiosos durante las entrevistas clí- El riesgo de déficits y deterioro cog-
nicas y especialmente en situaciones nitivo es reconocido dentro de es-
que involucren personas desconoci- tos trastornos de la personalidad. Se
das. han evidenciado déficits dentro de la
atención, la memoria de trabajo y las

funciones ejecutivas similares al per-

fil de la esquizofrenia sin embargo no PUNTOS CLAVE
se cuentan con datos bibliográficos
que orienten hacia un deterioro pro- • Los rasgos de personalidad
gresivo similar al que se observa en la que predominan en el Clúster
esquizofrenia y los síndromes psicó- A se caracterizan por tenden-
ticos. cia al aislamiento y evadir re-
En presencia de estos déficits el tra- laciones interpersonales que
tamiento debe enfocarse de forma lleva a identificarlos como
multidimensional con un enfoque raros o excéntricos.
psicofarmacológico y de rehabilita- • El trastorno paranoide de la
ción neurocognitiva. personalidad se caracteriza
por un patrón de desconfian-
za y suspicacia intensa lo cual
dificulta establecer relaciones
• El trastorno esquizoide de la
personalidad destaca por es
un desapego en las relaciones
interpersonales, así como un
rango restringido de emocio-
nes en las mismas.
• El trastorno esquizotípico la
personalidad lo conforman
deficiencias sociales e inter-
personales que generan dis-
confort, además de distorsio-
nes cognitivas y perceptivas
así como un comportamiento
o apariencia excéntrica.

REFERENCIAS
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II.
TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD:
CLÚSTER B
TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD:
CLUSTER B
DRA. MONTSERRAT PÉREZ PÉREZ
GENERALIDADES
• Los individuos con trastorno de personalidad del cluster B, a menudo

se manifiestan como dramáticos, emocionales o erráticos. Dentro de
este grupo se encuentran los trastornos de personalidad antisocial
(TPA), limíte (TLP), histriónico (THP) y narcisista (TNP).
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA EPIDEMIOLOGÍA

PERSONALIDAD (TPA)
• En Estados Unidos y Reino Unido
Un patrón de comportamiento sola incidencia a lo largo de la vida es
cialmente irresponsable, explotador del 2-5%. La prevalencia en población
y sin remordimiento que inicia en general es de 3% en hombres y 1%
la infancia o adolescencia tempra- en mujeres; llega hasta el 35-50% en
na y se manifiesta por completo en poblaciones especiales (ej. población
la tercera o cuarta década de la vida. penitenciaria, individuos con depen-
dencia a múltiples sustancias).
TERMINOS RELACIONADOS • Comorbilidad: abuso de múltiples
sustancias, trastornos de ansiedad,
T R A S T O R N O D E C O N D U C TA depresión, TDAH y trastornos de con-
trol de los impulsos.
Infantes o adolescentes que presentan un
patrón repetitivo de comportamiento donde
se violan los derechos básicos de los demás o ETIOPATOGENIA
las principales normas sociales.
Esta población se encuentra en riesgo para
desarrollar trastorno de personalidad • Factores genéticos: los estudios de
antisocial.
familia, gemelos y adopción apoyan
una diátesis genética.
P S I C O PAT O L O G Í A • Factores biológicos se han descrito
Incluye comportamiento antisocial y alteraciones en el nivel de arousal, de
síntomas psicológicos como la falta de la producción y distribución de sero-
conexión emocional con otros e
incapacidad para sentir culpa y tonina, así como déficits a nivel fron-
remordimiento. tal (corteza prefrontal y corteza

cingulada anterior) y temporal (amíg- DIAGNÓSTICO

dala, hipocampo y corteza temporal
superior) Se realiza con base en el historial del
• Factores psicosociales: son muy co- paciente: problemas de conducta
munes los antecedentes de compor- crónicos y repetitivos que comien-
tamiento antisocial, abuso, ausencia zan en la infancia o adolescencia
o abandono por parte de los padres. temprana.
También disciplina parental errática,
inapropiada y con pobre supervisión. Las pruebas psicológicas pueden ser
útiles cuando un paciente se niega a
CUADRO CLÍNICO permitir entrevistas con familiares.
• MMPI: puntuaciones elevadas en la
INFANCIA desviación psicopática e hipomanía
(conocida como perfil 4-9)
Peleas constantes, problemas con la • Escala de verificación de psicopa-
autoridad, conducta criminal, cruel- tía (PCL-R).
dad, pobre desempeño académico y
ausentismo escolar. TRATAMIENTO
ADOLESCENCIA Y LA VIDA ADULTA • Farmacológico: No se sugiere de

manera rutinaria, sin embargo, pue-
Problemas para reflejar roles y res- de ser útil para comportamiento
ponsabilidades apropiados para su agresivo severo o comorbilidades
edad psiquiátricas. Se sugieren antipsicó-
Pobre desempeño laboral, mentira ticos de segunda generación como
patológica, involucrarse en conduc- risperidona o quetiapina; si no se to-
tas de riesgo, criminalidad, incumpli- leran la siguiente opción es sertralina
miento de la ley, la manipulación de o fluoxetina. Los estabilizadores del
otros para beneficio personal y el fra- estado de ánimo (como carbonato
caso para desarrollar relaciones inter- de litio o carbamazepina) se tienen
personales estables. que utilizar a dosis recomendadas
para trastorno bipolar. Se sugiere evi-
OTRAS CARACTERÍSTICAS tar medicamentos con potencial de
abuso.
Falta de empatía hacia los demás, • Intervenciones psicosociales:
que rara vez experimentan remordi- puede ser que la terapia cognitivo
mientos y no aprenden de los resulta- conductual (TCC) beneficie a los in-
dos negativos de las experiencias. dividuos con formas más leves de
trastorno (con cierto nivel de insight

y una razón para mejorar). Se abor-

to agresivo o comorbilidad:
da específicamente el control de los
antipsicóticos de segunda
impulsos, comportamiento antiso-
generación, estabilizadores
cial y dificultades interpersonales. del estado de ánimo o antide-
La psicoterapia puede ser inefectiva o presivos.
incuso dañina en individuos con psi- • Evitar medicamentos con
copatía o TAP severo. Esto principal- potencial de abuso
mente en terapia de grupo.
PRONÓSTICO
El 25% de las niñas y el 40% de los ni- TRASTORNO LÍMITE DE LA

ños diagnosticados con trastorno de PERSONALIDAD (TLP)
conducta eventualmente desarrolla-
ran TPA. Estudios longitudinales su-
EPIDEMIOLOGÍA
gieren que el promedio de conductas
delictivas alcanza un pico en la ado-
Es un trastorno de personalidad co-
lescencia o principio de los veintes.
mún tanto en población general
como clínica. Tiene una prevalencia a
Cuando se produce mejoría o remi-
lo largo de la vida del 6%.
sión, por lo general es después de
años de comportamiento antisocial,
En ambientes clínicos está presen-
que ha atrofiado logros educativos
te en el 6.4% de pacientes en primer
y laborales. Los individuos con TPA a
nivel de atención; en población psi-
menudo mueren de manera prema-
quiátrica 9.3% en pacientes ambula-
tura por accidentes, suicidios u homi-
torios y el 20% hospitalizados. La re-
cidios.
lación mujer:hombre es mayor en los
escenarios clínicos (3:1),en población
PUNTOS CLAVE general la prevalencia a lo largo de la
vida no difiere.
• Irresponsable, explotador y
Comorbilidad: trastornos del esta-
sin remordimiento; inicia en
do de ánimo (distimia, depresión
la infancia o adolescencia
temprana. mayor, trastorno bipolar), trastor-
• No se sugiere tratamiento nos de ansiedad, consumo de sus-
farmacológico de manera tancias, trastornos de la conduc-
ordinaria. ta alimentaria y somatomorfos.
• En caso de comportamien- Hasta el 85% tiene al menos un
trastorno mental comórbido, (3.4

en pacientes ambulatorios con TLP). sensación crónica de vacío.

• Desregulación afectiva: labilidad
ETIOPATOGENIA afectiva, ira excesiva y esfuerzos para
evitar el abandono
La mayoría de las hipótesis sugieren • Desregulación en el comporta-
que el TLP es una combinación de miento: impulsividad, suicidabilidad
factores genéticos, neurobiológicos y y comportamiento autolesivo.
psicosociales.
La inestabilidad afectiva es la mani-
A nivel neurobiológico se sugieren festación individual más sensible y
alteraciones a nivel del sistema oxi- específica de TLP y la sensación de
tocinérgico, disfunción de sero- vacío crónico es un marcador de to-
tonina y reducciones bilaterales dos los tipos de morbilidad.
en hipocampo, amígdala y otras
regiones del lóbulo temporal me- DIAGNÓSTICO
dio. También se propone conexio-
nes interrumpidas entre la cor- El diagnóstico es clínico; debe de ba-
teza prefrontal y otras regiones sarse en una valoración psiquiátrica
cerebrales que controlan funciones integral, utilizando todas las fuentes
cognitivas superiores (explicando de información posibles (paciente, fa-
síntomas como la inestabilidad afec- miliares e historial médico).
tiva y la alteración de la identidad).
Se pueden utilizar instrumentos au-
Una historia de trauma infantil (prin- toaplicables para cribado (McLean
cipalmente abuso sexual y físico) es Screening Instrument for BPD),
común en pacientes con TLP, sin em- entrevistas estructuradas específi-
bargo, no siempre está presente. cas (Revised diagnostic Interview
for Borderlines, Structured Clinical
CUADRO CLÍNICO Interview for the DSM 5 model of
Personality disorders) y otros instru-
Las características principales del TLP mentos validados exclusivos para TLP
son inestabilidad de las relaciones in- (Minnesta Borderline Personality
terpersonales, autoimagen, afecto y Disorder Scale, Personality Assess-
marcada impulsividad. ment Inventory Borderline Featu-
La sintomatología se puede organi- res Scale).
zar en tres dimensiones.
NOTA: el TLP puede se puede diag-
• Vínculos dañados: relaciones ines- nosticar en exceso, con una aplica-
tables, alteración de la identidad y ción indiscriminada o peyorativa del

término a pacientes enojados, irri- capacitantes. Se sugiere evitar pres-

tantes, exigentes, difíciles o auto- cribir medicamentos que puedan
destructivos. Sin embargo, el clínico ser fatales en sobredosis, causen
debe de ver más allá de su reacción dependencia y tolerancia, así como
a aquello que le molesta del compor- cambiar los medicamentos cada vez
tamiento el paciente para recopilar y que se encuentren en crisis.
evaluar datos para realizar diagnós-
tico preciso.
Síntomas cognitivo-perceptuales:
disociación, identidad perturbada, idea-
TRATAMIENTO
ción paranoide y alucinacione
• Psicoterapéutico: es el tratamien-
to de elección. Las que han demos-
trado más evidencia para disminuir
conductas autolesivas, depresión, Antipsicóticos a dosis bajas:
ansiedad y uso constante de salas de Aripiprazol, risperidona o
emergencia son las siguientes: quetiapina.
TIPO DE DESCRIPCIÓN TERAPIA
Dialectico- Componentes individuales y de Impulsividad: autolesiones,

conductual grupo. Se utiliza un modelo conductas de riesgo, hostilidad
(DBT) cognitivo-conductual; énfasis
que los pacientes desarrollen interpersonal y agresión.
herramientas para disminuir Desregulación afectiva: ánimo
las autolesiones y logren triste, disforia, labilidad emocional
regulación emocional
y ansiedad.
Componentes individuales y de
Basado en grupo, de corte psicodinámico.
mentalización Enfatiza que los pacientes
(MBT) consideren los efectos de sus ac
ciones en otros, y viceversa.
Estabilizadores del estado
Psicoterapia individual, con de ánimo:
Focalizada en modelo psicoanalítico. Se centra
transferencia en la integración dela agresión Litio o lamotrigina
(TFP) escindida, principalmente den
tro de la relación terapéutica.
• Comorbilidades psiquiátricas: el
• Farmacológico: coadyuvante al tratamiento de estas debe de ser prio-
tratamiento psicoterapéutico, para ritario cuando cuentan con el diag-
aquellos pacientes que continúan ex- nostico trastorno bipolar, trastorno
perimentando síntomas severos e inde estrés postraumático y anorexia

nervosa. En caso de padecer algún TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA

otro trastorno psiquiátrico, se sugiere PERSONALIDAD (THP)
enfocarse al manejo de trastorno de
personalidad y promover estrategias EPIDEMIOLOGÍA
no farmacológicas, evitando prescri-
bir mayor dosis de medicamentos La prevalencia en población general
para tratar síntomas sub umbrales. es del 2-3%. Se presenta hasta 4 veces
más en mujeres.
La duración del tratamiento es inde-
finida, el tratamiento farmacológi- ETIOLOGÍA
co puede mantenerse durante años,
pero los síntomas mejoran principal- • Factores psicosociales: Se ha en-
mente con psicoterapia y psicoedu- contrado relación entre este trastor-
cación. no de personalidad y una crianza con
falta de límites, padres demasiado in-
dulgentes o inconsistentes. Además
PUNTOS CLAVE de padres que ejercen un compor-
tamiento dramático, errático, volátil
• Inestabilidad de las relaciones o sexualmente inapropiado frente a
interpersonales, autoimagen, sus hijos.
afecto y marcada impulsivi-
dad. CUADRO CLÍNICO
• Tres dimensiones para el
diagnóstico: vínculos daña- La principal característica del THP
dos, desregulación afectiva y consiste en un patrón exagerado de
desregulación el comporta- comportamientos emocionales y
miento. búsqueda de atención.
• La inestabilidad afectiva es la
manifestación más sensible Típicamente se manifiestan como
y específica y la sensación de coquetos, seductores, encantadores,
vacío crónico un marcador de manipuladores, impulsivos y vivido-
morbilidad. res. Se sienten poco apreciados o ig-
• Tratamiento: el de elección norados cuando no son el centro de
es psicoterapia (DBT, MBT, atención. Pueden comportarse de
TFP). Fármacos como coad- manera seductora o ser sexualmente
yuvantes para la impulsividad, inapropiados con personas que aca-
disregulación afectiva y sín- ban de conocer, aunque no se sien-
tomas cognitivos y sensoper- tan atraídos sexualmente por ellos.
ceptuales.

Son emocionalmente inestables,

y pueden ser percibidos por otros PUNTOS CLAVE
como poco sinceros. Utilizan la apa-
riencia física para llamar la atención, • Seductores, utilizan la apa-
pudiendo vestir con colores extrava- riencia física para llamar la
gantes o muchos accesorios, hablan atención, consideran relacio-
de manera vaga y pueden ser sobre nes más cercanas de lo que
expresivos con las muestras de afecto son.
públicas. Pueden ser impresionables, • Psicoterapia como tratamien-
sugestionables y fácilmente influen- to de elección, se recomien-
ciables; así mismo consideran las re- da la psicoterapia e apoyo o
laciones más cercanas de lo que son psicodinámica orientada al
o sobreestiman la intimidad en rela- insight.
ciones amistosas o románticas. • El tratamiento farmacológi-
co es sintomático, se utilizan
TRATAMIENTO principalmente estabilizado-
res del estado de ánimo.
• Psicoterapéutico: El tratamiento
de elección. Se recomienda la moda-
lidad de psicoterapia de apoyo (sus
objetivos son disminuir el malestar TRASTORNO NARCISISTA DE LA
emocional. Aumentar la autoestima PERSONALIDAD (TNP)
y las estrategias de afrontamiento
por medio del escucha empática y EPIDEMIOLOGÍA
atenta). La psicoterapia psicodiná-
mica (orientada al insight) también Hay pocos estudios, en Estados Uni-
es efectiva. dos y Europa la prevalencia se estima
hasta el 6.2%. Presentándose más en
• Farmacológico: es sintomático, con hombres que en mujeres
el objetivo de la regulación afectiva
se recomiendan principalmente los • Comorbilidades psiquiátricas: los
estabilizadores como lamotrigina, pacientes con TNP generalmente
carbamazepina, topiramato, val- buscan atención por las comorbilida-
proato o litio. También se pueden des, estas complican el diagnóstico y
utilizar antipsicóticos de segunda el tratamiento y se asocian con ma-
generación o antidepresivos. yor disfunción y riesgo suicida.

TRASTORNO PORCENTAJE
CUADRO CLÍNICO
Del estado de ánimo 49.5 % CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

•Depresión mayor 20.6 % En el DSM 5 Modelos dimensionales
• T. bipolar tipo I 20.1 % • Grandiosidad • Alteración de la
Trastornos de ansiedad 54.7% (encubierta o identidad
manifiesta)
Uso de sustancias 64.2 % • Dificultad con el apego
• Necesidad y dependencia
T. de personalidad 62.9 % excesiva de
• T. límite de la 37.0 % admiración o • Sentimientos crónicos
reconocimiento de vacío y aburrimiento
personalidad
• Relaciones • Vulnerabilidad ante las
superficiales transiciones vitales
• Falta de
ETIOLOGÍA empatía
• Factores genéticos: heredabilidad

superior al 60%, el rasgo específi- Rasgos dominantes del TNP
co de necesidad de reconocimiento (Kernberg)
hasta el 50%.
Patología del self
• Factores biológicos: alteraciones a • Egocentrismo severo

nivel de la ínsula anterior derecha, la • Dependencia de la admiración
corteza cingulada (medial y rostral) • Fantasías de éxito y grandiosidad
• Evitación de realidades que sean
y corteza prefrontal (en sección
contrarias a su autoimagen
medial y dorsolateral). • Episodios de inseguridad
• Factores psicosociales: principal-

Patología de la relación con otros
mente en la crianza. Padres sobre • Envidia consciente e

involucrados, sobreprotectores, exi- inconsciente.
gentes y al mismo tiempo son fríos, • Avaricia y conducta explotadora
agresivos y rechazan a sus hijos. • Devaluadores e incapaces de
depender de otros
• Falta de empatía
• Superficialidad en vida
emocional
• Incapacidad para comprometer-
se (en relaciones, objetivos o
propósitos conjuntos)

• Generalmente ansiosos e incómo-

• Déficit para la tristeza y el duelo
Vulnerable/encubierto
dos
• Autoestima regulada por inesta-
Patología del
• Sentimientos de grandiosidad es-

bilidad emocional
superyó
condidos bajo ideas de inferioridad

• Cultura de la vergüenza
• Socialmente: inhibidos, tímidos,
• Pueden tener conducta antiso-
retraídos y muy sensibles a la crítica
cial crónica e irresponsabilidad en
• Fantasías de que son especiales y
las relaciones
únicos, pero frágiles
• Devaluadores y con tendencia a la
envidia
Vacío crónico
• Hambre de estímulos
• Deseo de estimulación artificial
de la respuesta afectiva (predispo-
niendo a abuso y dependencia de • Narcisismo maligno: Es un síndro-
sustancias) me que incluye, además del trastor-
no narcisista de la personalidad una
grave conducta antisocial, agresión
• Subtipos: dependen de la mani- egosintónica (hacia otros o así mis-
festación de la grandiosidad, si es mo) y rasgos paranoides severos.
cubierta o manifiesta y si esta es ex-
presada como arrogancia o detrás de DIAGNÓSTICO
sentimientos de inferioridad.
DSM 5: grandiosidad, necesidad de
admiración y falta de empatía.
• Exhibicionista, autónomo.
funcionamiento
• Es estable y se adapta Modelo alternativo

•Utilizan sus rasgos narcisistas para
Alto
ser exitosos • Sentimiento de grandiosidad y bús-

• Dificultad para obtener satisfac- queda de atención acompañada de
ción en el trabajo o relaciones inter- alteraciones en la identidad, visión
personales
del futuro, empatía e intimidad.
• Arrogantes
• Extrovertidos, búsqueda constan- TRATAMIENTO
te de atención, encantadores
• Psicoterapia: Tratamiento de elec-
Grandioso/
manifiesto
• Dificultades para la cercanía con

otros, explotadores, faltos de ción, aunque la tasa de abandono
empatía llega al 64%. Se ha utilizado terapia
• Pueden ser agresivos o intimidan- de apoyo, basada en mentalización
tes y focalizada en transferencia.
• Farmacológico: Se utiliza en casos

de TNP que sea un riesgo para la se-

guridad (por la agresividad, impulsi- PUNTOS CLAVE
vidad o ira). Se utilizan estabilizadores
del estado de ánimo o antipsicóticos. • Grandiosidad (manifiesta o
encubierta), la necesidad de
PRONÓSTICO atención y admiración, rela-
ciones personales superficia-
Permanece con el tiempo, son pales y una falta de empatía.
cientes resistentes al tratamiento y al • Modelos dimensionales: pa-
cambio. tología del self, en la relación
con otros, del superyó y sen-
sacion de vacio.
• Subtipos: grandioso/manifies-
to (cuadro típico), vulnerable/
encubierto (ansiosos, ideas de
inferioridad, envidia) y de alto
funcionamiento.
• Narcisismo maligno: caracte-
rísticas clásicas más compor-
tamiento antisocial, agresión
egosintónica y tendencias
paranoides severas.
• Aunque son resistentes al
tratamiento y al cambio se
sugiere la psicoterapia (apo-
yo, MBT y TFP), fármacos solo
en caso d que sean un riesgo
para la seguridad

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (TPA)

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP)

TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD (THP)

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD (TNP)

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III.
TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD:
CLÚSTER C
TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD:
CLUSTER C
DR. JOSUÉ MARTÍNEZ RICO
DRA. JANINNE FLORES FILIO
GENERALIDADES
• Los pacientes con trastorno de personalidad evasiva, muestran una

extremada sensibilidad al rechazo, esto puede llevarlos a un aislamien-
to social, expresan grandes deseos de compañía, se aseguran de ser
aceptados sin que se les critique, tienen complejos de inferioridad.
• Las personas con trastorno de personalidad dependiente tienen una
necesidad excesiva de que las cuiden, no asumen su responsabilidad,
esto conlleva un comportamiento sumiso, un apego exagerado y mie-
do a la separación.
• El trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva por la restricción
emocional, la conducta metódica, la perseverancia, la obstinación y la
indecisión. Presenta un patrón dominante de perfeccionismo e inflexi-
bilidad.
TRASTORNO DE
PERSONALIDAD EVITATIVA
EPIDEMIOLOGÍA
Tiene una prevalencia del 2%, al 3% en

la población general, es tan frecuen-
te en varones como en mujeres. Sue-
le comenzar en la infancia o la niñez;
en los adultos es menos evidente y
puede remitir con la edad.
ETIOPATOGENIA
Esta considerado dentro de los tras-

tornos de ansiedad, ya que muchas

de las características de este trastor-
no están presentes en el trastorno de
ansiedad social, y ambos trastornos a
menudo se superponen. Este trastor-
no implica una predisposición gené-
tica a ansiedad crónica.
DIAGNÓSTICO
Criterios diagnósticos del DSM-5.
Evita actividades laborales en las que

se tenga contacto interpersonal por
temor a críticas, desaprobación o re-
chazo.
No tiene la disposición de relacionar-

se con personas, a menos que tenga
la seguridad de que agradará.
Se restringe en las relaciones íntimas

por temor a ser avergonzado o ridicu-
lizado.
Le preocupa ser rechazado o critica- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

do en situaciones sociales.
Se inhibe en nuevas situaciones in- Los trastornos de la personalidad evi-
terpersonales por sentimientos de tativa y dependiente son similares,
deficiencia. ambos presentan miedo a ser aban-
donados o a no ser queridos. A dife-
Se ve a sí mismo como inepto so- rencia del trastorno de la persona-
cial, sin atractivo personal o inferior a lidad esquizoide, que quieren estar
otros. solos, los pacientes con personalidad
evitativa desean la interacción social.
Es renuente a tomar riesgos perso- Estos pacientes no son tan exigentes,
nales o a participar en actividades irritables o impredecibles como los
nuevas porque puede ser causa de pacientes límite o los histriónicos.
vergüenza.

TRATAMIENTO PRONÓSTICO
• Psicoterapia Estas personas pueden funcionar en

ambientes protegidos. Viven rodea-
La terapia de grupo puede ayudar a das únicamente por los integrantes
la persona a superar su ansiedad so- de su familia; si este sistema de apoyo
cial y a desarrollar confianza interper- les falla, son propensas a la depresión,
sonal, esta puede ser útil en el entre- la ansiedad y la cólera. Con el manejo
namiento de habilidades sociales y integral su pronóstico es bueno.
asertividad, así como para la desensi-
bilización sistemática de los síntomas
de ansiedad, timidez e introversión.
PUNTOS CLAVE
La terapia cognitiva-conductual, pue-
de ayudar a corregir actitudes disfun-
• Los principales síntomas del
cionales; el entrenamiento asertivo o
trastorno de la personalidad
reafirmación personal enseña a los evitativa son la hipersensibili-
pacientes a expresar sus necesidades dad al rechazo, la timidez, y el
abiertamente y a mejorar su autoes- miedo a la crítica.
tima. • El diagnóstico es clínico, se
utilizan criterios nosológicos
• Farmacoterapia como DSM-5.
• El tratamiento son los ISRS,
Las benzodiazepinas pueden ser úti- las benzodiazepinas y las tera-
les cuando el paciente enfrenta si- pias de grupo y conductual.
tuaciones sociales que antes evitaba,
estos fármacos deben ser usados por
periodos breves. Los ISRS son efica- TRASTORNO DE PERSONALIDAD
ces para tratar el trastorno de ansie- DEPENDIENTE
dad social y depresión cuando se pre-
sentan asociadas al trastorno. EPIDEMIOLOGÍA
Se han utilizado los antagonistas Es más frecuente en las mujeres que

del receptor B-adrenérgico, como en los hombres, tiene una prevalen-
el atenolol, para tratar la hiperactivi- cia de 0.6% en la población general.
dad del sistema nervioso autónomo, Es más habitual en niños pequeños
que tiende a ser alta principalmente que en niños mayores. Este patrón
cuando se enfrentan a situaciones de empieza al principio de la edad adul-
miedo. Los serotoninérgicos pueden ta y se da en diversos contextos.
disminuir la sensibilidad al rechazo.

ETIOPATOGENIA ción. (No incluir los miedos realistas

de castigo).
Los comportamientos dependientes • Tiene dificultad para iniciar
se consideran adecuados o no según proyectos o hacer cosas por sí mis-
la edad y los grupos socioculturales. mo debido a la falta de confianza en
Puede aparecer en pacientes con el propio juicio o capacidad y no por
agorafobia, que tienden a manifestar falta de motivación o energía.
mayor grado de ansiedad y pánico. • Va demasiado lejos para obte-
ner la aceptación y apoyo de los de-
Las personas que durante su infan- más, hasta el punto de hacer volun-
cia sufren una enfermedad somáti- tariamente cosas que le desagradan.
ca crónica son más propensas a este • Se siente incómodo o indefen-
trastorno. Se ha vinculado la depen- so cuando esta solo por miedo exa-
dencia con fijación en la etapa oral gerado a ser incapaz de cuidarse a sí
del desarrollo, esta se centra en la mismo.
gratificación biológica que proviene • Cuando termina una relación
de la alimentación. estrecha, busca con urgencia otra re-
lación para que le cuiden y apoyen.
La personalidad dependiente, se ha • Siente una preocupación no
relacionado con el rompimiento de realista por miedo a que lo abando-
vínculos en una fase temprana de la nen y tenga que cuidar de sí mismo.
vida y el resultado de la sobreprotec-
ción y el autoritarismo paterno expe- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
rimentado en la niñez.
En los pacientes con trastornos de la
DIAGNÓSTICO personalidad histriónica y límite, la
dependencia es un factor muy desta-
Criterios diagnósticos del DSM-5 cado, mientras que los pacientes con
personalidad dependiente tienen
•Le cuesta tomar decisiones cotidia- relaciones de dependencia de larga
nas sin el consejo y la reafirmación duración con una sola persona y no
excesiva de otras personas. con varias. La dependencia es común
• Necesita a los demás para asu- en personas con otro tipo de trastor-
mir responsabilidades en la mayoría nos de la personalidad; también es
de los ámbitos importantes de su frecuente en personas con trastornos
vida. médicos o psiquiátricos crónicos.
• Tiene dificultad para expre-
sar el desacuerdo con los demás por
miedo a perder su apoyo o aproba-

mas específicos como la ansiedad y

la depresión, que con frecuencia van
asociadas a este trastorno. Los ISRS
puede mejorar los ataques de páni-
co o un grado elevado de ansiedad.
Las benzodiazepinas y los también
son de utilidad. Los psicoestimulan-
tes pueden utilizarse si la depresión
o los síntomas de aislamiento de los
pacientes no responden.
PRONÓSTICO
Altera el funcionamiento de quienes

lo padecen. Sus relaciones sociales se
limitan a la persona de quien depen-
den, muchos sufren maltrato psico-
TRATAMIENTO lógico o físico porque no son aserti-
vos. Cuando pierden a la persona de
• Psicoterapia la que dependen, pueden presentar
depresión mayor, pero si reciben tra-
La terapia orientada a la introspec- tamiento, su pronóstico es favorable.
ción, permite que los pacientes com-
prendan los antecedentes de su con-
ducta. La terapia de grupo puede
ayudar a los pacientes a entender las PUNTOS CLAVE
consecuencias de su sensibilidad al
rechazo sobre sí mismos y sobre los • Se caracteriza por presentar
demás. Se recomienda la terapia cog- conducta dependiente, sumi-
nitiva- conductual como un modo sa, pasividad y miedo a expre-
de alentar el crecimiento emocional, sar sus sentimientos.
asertividad, y toma de decisiones • El diagnóstico es clínico, se
de maneras eficaz e independien- utilizan los criterios DSM-5.
te. También sea utilizado la tera- • El tratamiento son los ISRS,
pia familiar con buenos resultados. las benzodiazepinas, la tera-
pia de grupo, la terapia con-
• Farmacoterapia ductual y la terapia familiar.
Se han utilizado para tratar sínto-

TRASTORNO DE PERSONALIDA- • Es demasiado consciente, escrupu-

DXSOBSESIVO – COMPULSIVA loso e inflexible en materia de morali-
dad, ética o valores.
EPIDEMIOLOGÍA
• Es incapaz de deshacerse de obje-
Su prevalencia es de 1 a 2% en la po- tos deteriorados o inútiles, aunque no
blación general, y del 3 al 10% en indi- tengan un valor sentimental.
viduos que acuden a clínicas de salud
mental, es más frecuente en perso- • Está poco dispuesto a delegar tareas
nas con mayor escolaridad e ingre- o trabajo a menos que los demás se
sos. Es más común en hombres que sometan exactamente a su manera
en mujeres. de hacer las cosas.
ETIOPATOGENIA • Es avaro hacia sí mismo y hacia los

demás, considera el dinero como
Suele aparecer más en familiares de algo que se ha de acumular para ca-
primer grado, regularmente los pa- tástrofes futuras.
cientes tienen una historia que se ca-
racteriza por una disciplina muy rigu- • Muestra rigidez y obstinación.
rosa.
DIAGNÓSTICO
Criterios diagnósticos del DSM-5.
• Se preocupa por el orden, los deta-

lles, las normas, las listas, la organiza-
ción o los programas hasta el punto
de que descuida el objetivo principal
de la actividad.
•Muestra un perfeccionismo que in-

terfiere con la terminación de las ta-
reas
• Muestra una dedicación excesiva al
trabajo y la productividad que excluye Si se detectan obsesiones o compul-
las actividades de ocio y los amigos. siones recurrentes, debe efectuarse

el diagnóstico de trastorno obsesi-

PUNTOS CLAVE
vo-compulsivo. En algunos casos es
necesario diagnosticar un trastorno
• Patrón dominante la preocu-
delirante que coexiste con este tras-
pación por el orden, perfec-
torno.
cionismo e inflexibilidad.
• Diagnóstico clínico, se utilizan
TRATAMIENTO los criterios del DSM-5
• Se recomienda fluvoxamina,
• Psicoterapia otros ISRS y nefazodona
La terapia cognitiva- conductual pue-
de ayudarlos a entender con claridad
sus creencias rígidas. La terapia de
grupo también puede ser útil en el
tratamiento de este trastorno de per-
sonalidad.
• Farmacoterapia
Cuando se detecta trastorno obsesi-
vo compulsivo, se utiliza fluvoxamina
u otros ISRS. La nefazodona puede
ser eficaz en algunos pacientes.
PRONÓSTICO
La evolución de este trastorno es va-

riable e impredecible. Los pacientes
pueden desarrollar periódicamente
obsesiones o compulsiones. En algu-
nos casos puede ser el precursor de la
esquizofrenia.


REFERENCIAS
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IV.
TRASTORNOS
DEL CONTROL DE
LOS IMPULSOS
TRASTORNOS
DEL CONTROL DE
LOS IMPULSOS
GENERALIDADES
• El constructo de impulsividad es multidimensional.
• Impulsividad: falta de inhibición de respuestas y procesamiento

rápido de la información; tendencia a vivir el momento sin tener en
cuenta las consecuencias en el futuro; actuar sin pensar; ejecutar una
respuesta sin tener una evaluación adecuada del contexto.
• Los trastornos del control de los impulsos en el adulto (trastor-

nos de externalización) se componen por un grupo heterogéneo de
enfermedades, cuyo factor común es la incapacidad o fracaso per-
sistente de resistirse a un impulso o tentación de llevar a cabo una
acción que es, en un principio, perjudicial para uno mismo o para
los demás.
• Las categorías diagnósticas para los adultos según el DSM-5 son las
siguientes: trastorno explosivo intermitente, trastorno antisocial,
cleptomanía, piromanía y otros trastornos ( juego patológico, com-
pulsión por internet, teléfono móvil, comportamiento sexual com-
pulsivo y autolesiones repetidas). En la infancia pueden presentarse
el trastorno negativista desafiante y el trastorno de la conducta.
• El trastorno por arrancarse el cabello (tricotilomanía) fue traslada-

do al capítulo de Trastorno obsesivo compulsivo y relacionados en el
DSM-5.
• Debido a la estrecha relación del cuadro clínico del Trastorno de la

personalidad antisocial con los criterios de estas categorías, aparece
tanto en el capítulo de personalidad como el de control de los impul-
sos.

EPIDEMIOLOGÍA que desencadenan estos comporta-

mientos son leves, no directamente
Los hombres suelen verse más afec- proporcionales con la respuesta com-
tados que las mujeres en el trastorno portamental. Como los otros trastor-
explosivo intermitente, juego patoló- nos mentales, debe generar malestar
gico y piromanía. La cleptomanía y emocional y deterioro sociolaboral.
tricotilomanía (aunque pertenezca
actualmente a otro subsistema de SÍNTOMAS NUCLEARES DE LOS
clasificación), son entidades que pre- TRASTORNOS DEL CONTROL DE
dominan en mujeres: la relación es LOS IMPULSOS
de 3:1 en las muestras clínicas. a) Problemas de autocontrol del compor-
tamiento y las emociones
ETIOLOGÍA b) Se desarrollan conductas que violen-
tan los derechos los demás
La impulsividad como rasgo patoló-
gico suele considerarse multifacto-
rial. Están implicados factores neuro- DIAGNÓSTICO
biológicos (sistema serotoninérgico
y dopaminérgico; dominancia cere- Algunos síntomas de estos trastornos
bral mixta; signos neurológicos leves; pueden presentarse bajo circunstan-
afección del córtex prefrontal; déficit cias extraordinarias en personas con
en las funciones ejecutivas) y psicoso- un desarrollo normal. Es fundamen-
ciales (modelos educativos y ambiental tener en cuenta la frecuencia,
te familiar, rasgos de la personalidad persistencia, grado de generaliza-
y consumo concomitante de sustan- ción de las situaciones y el deterio-
cias). ro que se asocia a los comportamien-
tos compatibles con el diagnóstico.
CUADRO CLÍNICO Evaluar siempre el marco sociocul-
tural del individuo, para determinar
La autorregulación deteriorada es el si su comportamiento es normativo
signo clave. Se relacionan habitual- dentro de una estructura social. Los
mente con agresión física o verbal diagnósticos diferenciales deben
contra uno mismo, otras personas descartar etiologías estructurales o
u objetos, con violación de los de- sistémicas que estén generando un
rechos de otros. La tensión antes de deterioro del autocontrol y de otras
realizar la conducta impulsiva es ele- funciones ejecutivas, así como tras-
vada, lo que conlleva a la búsqueda tornos de internalización (anímicos
desesperada de la gratificación, sin y ansiosos) y de la personalidad.
medir consecuencias. Los estímulos

ENTIDAD CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Trastorno explosivo Episodios de agresividad que causan daño a terceros. Son aislados y claramen
intermitente te desproporcionados al desencadenante “posible”.
Cleptomanía Acción repetida de robar objetos ajenos, no necesarios y sin valor económico.
Juego patológico Deterioro de la conducta del juego. Actualmente se le clasifica como una
“adicción conductual”.
Es la acción deliberada de planear y provocar incendios, sin motivación, como

Piromanía respuesta a un impulso incontrolable. No hay remordimiento por las conse-
cuencias de sus actos.
Sus horas de vigilia, casi en su mayoría, son frente a un sistema informático

Compulsión por internet/ de forma repetitiva y constante, sin ningún propósito claro, con una incapacidad
Compulsión por el o fracaso de utilizar los ordenadores o de navegar por internet. La compulsión con
teléfono móvil el teléfono móvil comparte las mismas características de presentación, el
individuo utiliza compulsivamente el dispositivo para contactar a seres queridos,
conocidos o socios.
El DSM-5 añade una categoría denominada “autolesión no suicida”.

Autolesiones repetidas Son pacientes que se lesionan de forma repetida, sin desear un resultado
fatal.
Comportamiento sexual Búsqueda de gratificación sexual de forma repetida, acompañada, general-

compulsivo mente, de conductas anormales (que se alejan de la norma y concepción
culturalmente aceptada del acto sexual o erótico prototípico).

TRATAMIENTO
La combinación de psicoterapia con tratamiento farmacológico suele ser efec-

tiva en casi todos los trastornos disruptivos del control de los impulsos.
ENTIDAD TRATAMIENTO
Se pueden prescribir antagonistas B-adrenérgicos, antipsicóticos, antiepilépti-

cos, agonistas serotoninérgicos e inhibidores selectivos de la recaptura de
Trastorno explosivo serotonina, siempre en función de la gravedad del trastorno. Evitar el uso de
intermitente benzodiacepinas, ya que puede agravar el cuadro (agudización de la desinhi-
bición). La psicoterapia de apoyo, cognitivo-conductual, conductual con estableci-
miento de límites y familiar suelen ser útiles.
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, tricíclicos, trazodona, litio

Cleptomanía y valproato pueden ser útiles. La terapia orientada a la introspección es el corte
psicoterapéutico de elección.
La terapia cognitivo conductual suele ser efectiva en el manejo de la abstinencia

Juego patológico al juego.
Terapia orientada a la introspección, terapia conductual. Pueden requerir manejo

Piromanía hospitalario cuando su conducta marcadamente peligrosa para otros.
PRONÓSTICO
La evolución es tórpida, con múltiples recaídas y una alta tasa de abandono

terapéutico en adultos.
PUNTOS CLAVE
• La impulsividad es un rasgo polidimensional, donde resalta su com-

ponente biológico sobre el psicosocial (comprobado con la mejoría
sintomática al administrar fármacos).
• Descartar comorbilidades médicas y psiquiátricas que comprome-
tan el autocontrol, antes de utilizar esta categoría diagnóstica.


REFERENCIAS
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pulsión. En Psiquiatría clínica. (263-264) México: Salvat
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4) Black, D.W, Andreasen, N.C. (2014). Trastornos disrup-
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6) Ruiloba Vallejo, J. Trastorno del control de los impulsos (161-163). En In-
troducción a la psiquiatría de bolsillo (2012) Madrid, España: Marbán Libros.

TRASTORNOS
NEUROPSIQUIÁTRICOS
I.
DEMENCIAS
DEMENCIAS
GENERALIDADES
• Las demencias o trastornos neurocognitivos mayores son un grupo

heterogéneo de enfermedades caracterizadas por un trastorno neu-
rológico consistente en deterioro cognitivo en uno o más dominios
cognoscitivos comparados con el nivel de rendimiento previo como la
memoria, orientación, cálculo, comprensión, juicio,5 lenguaje, recono-
cimiento visual, atención, cognición social, etc.
• Conllevan deterioro funcional progresivo y se ven acompañadas de
alteraciones conductuales, neuropsiquiátricas y psicológicas
EPIDEMIOLOGÍA sentan, cada una, el 5 % de las de-

mencias irreversibles. El 20 al 30 % de
La prevalencia es del 5% en la pobla- los pacientes con Parkinson presen-
ción general mayor de 65 años; mien- tan demencia.
tras que es del 20 al 40% en la mayor Causas menos comunes (3%) inclu-
de 85 años. En México la prevalencia yen Huntington, VIH, esclerosis múl-
general en la población mayor de 65 tiples, enfermedad por priones, entre
años es del 8%. De todas las demen- otras.
cias, el Alzheimer es la más común,
50-60%. ETIOPATOGENIA
Las demencias de etiología vascular Enfermedades

Metabólicas
representan el 15-30%. Las demen- degenerativos
cias de etiología mixta (Alzheimer + Enfermedad de Alzheimer Endocrinopatías
vascular) ocupa el tercer lugar en fre- Demencia de cuerpos de Lewy Insuficencia
cuencia. Demencia frontotemporal hepática
Parálisis supranuclear progresiva Insuficiencia renal
Enfermedad de Parkinson Enfermedad de
La demencia frontotemporal y la de- Atrofias multisistémicas Wilson
mencia de cuerpos de Lewy repre-

Vasculares Carenciales PSICOPATOLOGÍA SEGÚN CUADRO

Infarto (único, multiinfarto, Deficiencias de folatos
DEMECIAL
lacunar) Déficit de vitamina B1,
Vasculitis B12
Enfermedad de Binswanger
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Hemorragia cerebral Traumáticos
Encefalopatía anóxica -Deterioro temprano de memoria, orien-
Hematoma subdural tación y aprendizaje
Infecciosas Demencia -Ansiedad / Agitación
postraumática -Delirios
SIDA Demencia pugilística
-Cognición social preservada al inicio
Neurolues
Sustancias, tóxicas -Depresión
Encefalitis virales
-Cambio de personalidad
Meningoencefalitis crónicas
Abscesos cerebrales
Alcohol -Apatía
Metales pesados
Enfermedades por priones
Fámacos
Neoplasias (pj. anticolinérgicos) VASCULAR
Monóxido de carbono
Primarios o secundarios
Enfermedades -Clínica en función de localización y
Psiquiátricos desmielinizantes tamaño
-Incontinencia afectiva
Pseudemencia depresiva Esclerosis múltiple -Depresión + psicoticisimo
Declive cognitivo en
Otros -Irritabilidad
esquizofrenia, trastorno
-Apatía
bipolar, etc. Hidrocefalia
Epilepsia
Sarcoidosis
D. FRONTOTEMPORAL
-Hiperoralidad
SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS -Deshinbición conductual
CONCOMITANTES -Apatía, irritabilidad
-Euforia insípida (moria)
-Alteraciones precoces de lenguaje y
- Delirios (30-40%) sociales
- Alucinaciones (20-30%) -Pérdida de empatía
- Falsos reconocimientos (25-50%) -Comportamiento estereotipado, ritualista
- Depresión (20-50%)
- Ansiedad
CUERPOS DE LEWY
- Cambios de personalidad (hasta el
90%) -Cognición fluctuante -Parkinsonismo
- Alteraciones de la activación (apatía -Alterac. sueño REM -Suceptibilidad
en hasta el 90%). -Depresión neuroléptica
- Agresividad -Mutismos
-Euforias/disforias
- Agitación (70%) -Alucinaciones visuales
- Alteraciones del sueño

DIAGNÓSTICO Pruebas de tamizaje o escrutinio vali-

dadas en la población mexicana:
Historia clínica
- Minimental de Folstein
Antecedentes personales
Antecedentes sociales
- Prueba del dibujo del reloj
Antecedentes familiares - Pruebas Neuropsicológicas
Historia farmacológica - Escala de Evaluación Cognitiva de
Enfermedad actual Montreal (MOCA)
Exploración física y neurológica
Exploración neuropsicológica y
funcional La diferencia con los trastornos neu-
Escalas breves cognitivas rocognitivos menores radica en fun-
Baterías neuropsicológicas ción de que las alteraciones cog-
Escalas de actividades de la vida diaria
nitivas que producen las distintas
Pruebas complementarias enfermedades sean más o menos
graves y produzcan o no dependen-
Hemograma y VSG
cia en las actividades de la vida diaria.
Bioquímica: glucosa, electrolitos, prueba de
función renal, hepática y tiroidea
Vitamina B12 También se debe de tener en cuenta
Serología sífilis el deterioro de la memoria asociado
Prueba de imagen TAC/RMN
con la edad (envejecimiento normal)
Pruebas complementarias como diagnóstico diferencial.
optativas
Serología VIH
Punción Lumbar
Estudio inmunológico
Sedimento de orina
Estudio toxicológico
Neuroimagen funcional: SPECT/PET
Electroencefalograma
Estudios genéticos

DELIRIUM DEMENCIA DEPRESIÓN
Inicio Agudo Insidioso Subagudo

Curso Fluctuante Progresivo y lento Variación diurna,
responde al tratamiento
Conciencia Alterada Conservada hasta etapas Usualmente
avanzadas conservada
Afecto Variable Variable Deprimido
Memoria Deteriorada (sobre Deteriorado Deterioro selectivo,
todo a corto plazo) parcial
Atención Déficit Déficit Deterioro mínimo,
distraibilidad
Orientación Alterada Alterada en etapas Conservada
avanzadas
Pensamiento Desorganizado Juicio disminuido, Ideas culpa, minusvalía,
incoherente pobreza de pensamiento, desesperanza, muerte
fallas en abstracción
Alteraciones motoras Si, dependiendo No Sí, variable
del tipo
Delirios, alucinaciones Frecuente Baja frecuencia Únicamente en
depresión psicótica
Lenguaje Incoherente Afasia en etapas Normal, bradilalia o
avanzadas taquilalia
TRATAMIENTO Antagonista receptor NMDA (en fa-

ses moderada-grave):
El manejo farmacológico no revierte - Memantina
ni impide el avance de la demencia,
aunque sí puede lentificar su progre- Síntomas neuropsiquiátricos
sión y mejorar la funcionalidad.
Antipsicóticos típicos/atípicos: Psico-
Síntomas cognoscitivos sis, agitación psicomotriz, trastornos
del sueño, agresión, irritabilidad y an-
Inhibidores de la acetilcolinesterasa: siedad.
- Donepecilo
- Rivastigmina Inhibidores selectivos recaptación de
- Galantamina serotonina: depresión y ansiedad.

Inhibidores selectivos de la recapta- sensoriales

ción de serotonina y adrenalina: De- - Actividades físicas, recreativas, ocu-
presión y ansiedad. pacionales supervisadas.
Benzodiacepinas vida media corta: EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

(Su uso debe ser lo más breve posi-
ble) Ansiedad y trastornos del sueño. Un 10% de las demencias es “reversi-
ble” si se actúa a tiempo; otro 10% de
Antiepilépticos: Irritabilidad, ansie- los casos se debe a causas psiquiátri-
dad, impulsividad, trastornos con- cas (pseudodemencias) y en un 10%
ductuales final puede detenerse su progresión
si se eliminan los factores de riesgo
- Acido valproico (irreversibles, pero no degenerativas).
- Gabapentina
- Carbamazepina El 70% restante es irreversible y de-
generativo y no hay tratamiento
Estimulantes: Apatía. más allá del sintomático. Precisan un
- Metilfenidato, apoyo social enorme, consumiendo
- Dextroanfetamina: gran volumen de recursos de salud.
Se debe evitar el uso de medica- En su evolución general y clásica

mentos con efectos anticolinérgicos hay un deterioro gradual duran-
como los antidepresivos tricíclicos ya te 5-10 años que finalmente provo-
que pueden exacerbar el deterioro ca la muerte. La esperanza de vida
cognitivo. en pacientes con demencia Alzhei-
mer es de aproximadamente 8 años.
El tratamiento no farmacológico es
complementario para el manejo de
los síntomas neuropsiquiátricos e in-
cluye:
- Psicoeducación del cuidador

- Terapia de apoyo conductual
- Modificación del entorno domicilia-
rio para adaptarlo al nivel de funcio-
nalidad
- Terapia de apoyo conductual
- Corrección de deficiencias

PUNTOS CLAVE
• La demencia más frecuente es la enfermedad de Alzheimer (60%).

• Una detallada evaluación de la sintomatología psiquiátrica puede
ayudar a discernir el tipo de demencia que presenta el paciente.
• Los inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina mejoran la
función cognoscitiva mas no previenen la progresión.
• El tratamiento de alteraciones conductuales y psicosis se lleva a
cabo con antipsicóticos. atípicos/típicos, antiepilépticos.
• Tratamiento comórbido de depresión y ansiedad: ISRS.

REFERENCIAS
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II.
SÍNDROMES
DEL LÓBULO FRONTAL
SÍNDROME DE
LÓBULO FRONTAL
DR. DANIEL MARTÍNEZ CABRERA
GENERALIDADES
• Los lóbulos frontales del ser humano son estructuras complejas que
tienen una gran complejidad de conexiones con otras áreas del Siste-
ma Nervioso Central.
• Las funciones principalmente implicadas en los síndromes frontales
son aquellas que tienen que ver con la inhibición de impulsos y la pla-
neación de tareas mentales complejas.
• En neuropsiquiatría, al hablar de un síndrome frontal, implica una le-
sión traumática o isquémica que desencadenó el cuadro sintomático.
• De la topografia macroscópica de los lóbulos frontales, podemos
identificar tres síndromes principales que engloban una variedad de
síntomas neuropsiquiatrícos, aunque generalmente se observa una
presentacion mixta:
• 1. El Síndrome Ventro medial involucra sintomas conductuales y
afectivos, tales como fallos en la inhibición de los impulsos, agresivi-
dad e hipersexualidad.
• 2. El Síndrome Dorsolateral que comprometen los circuitos de la
atención compleja. La alteración en este síndrome se traduce en ina-
tención y en la velocidad de procesamiento.
• 3. El Síndrome Medial frontal afecta la circuitería neuronal asociada a
la motivación y la asignación de relevancia afectiva a los estímulos del
ambiente.
EPIDEMIOLOGÍA
lesiones cerebrales traumáticas, que
Al hablar de síndromes frontales es 1.7 millones de personas al año,
esta implícito que existe una lesión aproximadamente. La relación con
cerebral identificable, por lo que la el traumatismo craneoencefálico
prevalencia de la enfermedad está (TCE) también está relacionado a un
relacionada con las estadísticas de aumento en el riesgo de aparición a

largo plazo de otros trastornos neu- do, o de datos sugerentes de eventos

ropsiquiátricos, como la demencia vasculares que se acompañen de da-
frontotemporal, principalmente si el tos de focalización neurológica nos
sujeto está expuesto a traumatismos orientaría a realizar el diagnóstico.
repetidos.
Así mismo, los estudios de gabinete
ETIOPATOGENIA como la TAC y la RMI deben ser soli-
citados esperando encontrar lesiones
El mecanismo primariamente invo- que se correlacionen clínicamente.
lucrado en la aparición de los síndro-
mes frontales es el trauma físico. Los Es útil posterior al evento en agudo
lóbulos frontales son especialmente se soliciten baterias de pruebas neu-
vulnerables a la lesión traumatica. La ropsicológicas, para evaluar de ma-
zona principalmente afectada en un nera precisa las distintas funciones
traumatismo craneoencefálico es la cognitivas, esto con la finalidad de
region frontopolar, que impacta con- establecer la magnitud del daño e
tra la fosa anterior del craneo. implementar planes de tratamiento,
y por ende, evaluar el pronóstico del
En la fisiopatología del trauma, tras paciente.
el impacto hay una liberacion masi-
va de glutamato, el cual en grandes En las presentaciones clínicas de los
concentraciones en el sistema ner- síndromes frontales se identifican
vioso es citotoxico, posterior a las pri- tres grandes categorías:
meras 24 horas y a la muerte neuro- 1. Síndrome Medial frontal
nal aguda, se activa la microglia y el 2. Síndrome Ventro medial
sistema nervioso entra en un proceso 3. Síndrome Dorso lateral.
de remodelacion y reformacion de
conexiones, lo que puede causar que SÍNDROME MEDIAL FRONTAL
generen conexiones espurias que re-
sultarian en un síndrome frontal. Cuando existe una lesión que involu-
cra la parte medial del lóbulo frontal y
DIAGNÓSTICO que afecta el cíngulo anterior, el cua-
dro clínico se compone por: apatía,
La principal herramienta para el anhedonia (falta de placer en las acti-
diagnóstico debe ser clínica. La apa- vidades recreativas o que antes eran
ricion de síntomas de manera súbita, agradables), abulia (falta de motiva-
con antecedentes de traumatismo cion), disminucion en la expresividad
craneoencefalico (TCE) moderado o del afecto (aplanamiento afectivo),
grave, o historia de TCE leve repeti- dimsinucion en la psicomotricidad,

y en casos de lesiones bilaterales, siones efectiva, o en la planeación de

los pacientes pueden presentar una tareas más complejas.
entidad diagnóstica llamada mutis-
mo acinético, donde se desvanece la
motivación y la espontaneidad para
asearse, iniciar movimientos o acti-
vidades, o alimentarse por si mismos
(tareas de autocuidado).
SÍNDROME VENTROMEDIAL
Cuando se presenta una lesion que

involucra la cara orbital de los lobulos
frontales, podemos encontrar altera-
ciones en la personalidad, la inhibi-
cion de impulsos y en la regulacion
SÍNDROME DORSOLATERAL emocional. Está descrito la aparición
de cuadros como la pseudosociopa-
Las lesiones que ocurren en la cara tia, donde la persona pierde la empa-
alteral de los lóbulos frontales, que tía y constantemente transgrede las
involucran asimismo daños en las normas sociales.
cortezas suplementarias adyacentes,
terminará afectando a la atención
compleja. Sabemos que para que
exista u proceso de atencion efectivo,
la persona tiene que ser capaz de po-
der focalizar la atencion a los estímu-
los relevantes, mantenerla, y priorizar
rápidamente la atención en tareas
que son más demendantes. Altera-
ciones en estos procesos cognitivos
alteran negativamente la capacidad
de los pacientes en la toma de deci-

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL impulsos, se pueden utilizar de pri-

mera eleccion antipsicoticos de se-
a) Síndrome medial frontal: gunda generación, neuromodulado-
Trastornos depresivos graves Síndro- res como el Valpropato de Magnesio
me catatónico (20mg/kg), o ISRS a dosis altas, de-
Esquizofrenia simple pendiendo del perfil y tolerancia del
paciente a los psicofarmacos.
b) Síndrome dorsolateral:
Trastorno por déficit de atencion e hi- En el Síndrome dorsolateral, dado
peractividad de tipo inatento que el síntoma cardinal es la inaten-
Trastorno de ansiedad generalizada ción, los pacientes se pueden bene-
Trastorno depresivo. ficiar del tratamiento con psicoes-
timulantes anfetamínicos como el
c) Síndrome ventromedial: metilfenidato (0.6- 1.2mg/kg) o de no
Trastorno disocial de la personalidad anfetamínicos, como la atomoxetina
Trastorno explosivo intermitente De- (1.2mg/kg).
mencia por cuerpos de Lewy
Demencia Frontotemporal. PRONÓSTICO
Un abordaje oportuno puede detener

TRATAMIENTO la progresión del daño debido a la le-
sión cerebral, sin embargo, un consi-
Las generalidades del tratamiento, derable porcentaje de pacientes son
tras realizar un abordaje diagnóstico no respondedores a las alternativas
exhaustivo, debe incluir: farmacote- terapéuticas disponibles en la actua-
rapia (control sintomático), rehabili- lidad, aumentando la dimensión sin-
tación neuropsicológica (potenciar la tomática del daño y negativizando su
plasticidad cerebral, compensar los pronóstico para la vida y la función.
déficits neurológicos).
• Farmacoterapia
En el Síndrome amotivacional (ven-
tral medial) se ha observado existe un
beneficio en el uso de Inhibidores se-
lectivos de la recaptura de Serotonina
(ISRS) en la anhedonia y la abulia en
casos leves.
Para la regulacion y control de los

PUNTOS CLAVE
• Los síndromes de lóbulo frontal comparten cuadros clínicos con

trastornos psiquiátricos.
• La mayoría de los casos son resultado de un TCE moderado a severo.
• El diagnóstico es clínico y se corrobora con los auxiliares diagnósti-
cos (estudios de neuroimagen).
• El tratamiento debe ser multidisciplinario, acompañado de rehabili-
tacion neuropsicologica.
• El tratamiento farmacológico se establecerá en función de los sínto-
mas, y la tolerancia de este mismo a los psicofarmacos.

REFERENCIAS
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3. Deright J. History of “frontal” Syndromes and Executive Dysfunc-
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syndrome. Psychopathology. 2015;48(4):222-229. doi:10.1159/000381986
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frontal behavioral syndromes and cognitive functions in traumatic brain
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sis. Epilepsy Behav. 2018;88:15-20. doi:10.1016/j.yebeh.2018.08.008

III.
DISCAPACIDAD
INTELECTUAL
DISCAPACIDAD
INTELECTUAL
DR. MANUEL GUSTAVO GONZÁLEZ RIVERA
GENERALIDADES
• La discapacidad intelectual (DI) o retraso mental (RM) alude a una

condición limitada del funcionamiento intelectual y adaptativo. La dis-
minución del funcionamiento adaptativo se aprecia en 3 áreas:
• Cognitiva: habilidades en el lenguaje, escritura, lectura, cálculo, razo-
namiento, aprendizaje y memoria.
• Social: habilidades de comunicación interpersonal, mantener vínculos
sociales, empatía y juicio social.
• Ejecutiva: centrada en el autocuidado: cuidados personales, respon-
sabilidades en el trabajo, recreación, tareas, manejo de dinero, entre
otras.
La característica principal es la prevalencia a lo largo de la vida aproxi-

sencia de un cociente intelectual (CI) mada de 1–4%. En Latinoamérica la
menor a 70, una limitación adaptati- prevalencia puede ser cuatro veces
va e inicio antes de los 18 años. Estas mayor, por su asociación a factores
limitaciones del CI se acompañan de como la desnutrición, las complica-
dificultades adaptativas como las ha- ciones obstétricas y perinatales, la
bilidades de la vida cotidiana, la co- prematurez, la intoxicación por plo-
municación y la socialización. mo, las infecciones del Sistema Ner-
Este trastorno crónico generalmen- vioso Central (SNC) y la pobreza.
te presenta comorbilidad psiquiátri-
ca como depresión, trastornos de la ETIOPATOGENIA
atención /hiperactividad y trastornos
del espectro autista Mejorar la detección de la DI implica
también identificar sus posibles cau-
EPIDEMIOLOGÍA sas. La etiología puede dividirse se-
gún el momento en el que surge el
A nivel mundial se calcula que la pre- daño cerebral: prenatal, perinatal

y postnatal. La mayoría de los casos miento psicológico individual y el

(70%) son de origen prenatal. Aproxi- apoyo familiar o educativo.
madamente el 30 a 60% de las perso-
nas diagnosticadas con DI no puede Los pacientes con RM leve se diag-
identificarse una causa específica. nostican generalmente en la escuela
debido al pobre rendimiento acadé-
• Prenatal: mico, problemas en el aprendizaje y
1. Genética: alteraciones conductuales.
- Cromosómica (Trisomía 21, X-frá-
gil, síndrome de Prader-Willi, sín- Los pacientes con RM moderado se
diagnostican en los años preescola-
drome de Williams)
res ya que existen causas médicas
- Monogénicas
asociadas con dificultades para la au-
- Errores del metabolismo tosuficiencia y mal desempeño esco-
2. Malformaciones del tubo neural lar.
3. Agentes externos:
Clasificación de RM según CIE-10
Infecciones por TORCH, tubercu-
losis, Código Tipo CI
F70 Leve 50-69
F71 Moderado 35-49
• Perinatal: F72 Grave 20-34
Hipoxia neonatal, meningitis o F73 Profundo <20
septicemia perinatal, prematurez. F78 Otro
F79 S/E
• Postnatal:
Clasificación de RM según DSM-V
Epilepsia, desnutrición.
Código Tipo CI
F70.9 Leve 50-70
Definir la anatomía patológica es F71.9 Moderado 35-49
difícil posiblemente a la hetero- F72.9 Grave 20-34
geneidad diagnóstica de la DI. Los F73.9 Profundo <20
diferentes aspectos metodológi- F79.9 No especificado
cos e interpretativos complican

los estudios. Los pacientes con RM severo y pro-
fundo se identifican desde edades
DIAGNÓSTICO tempranas ya que ameritan un grado
alto de vigilancia, ayuda y supervisión
El curso de la DI varía considerable- para realizar cada actividad básica
mente en función de la severidad, así como nulo desarrollo de lenguaje
vulnerabilidad biológica, funciona- verbal.

- El diagnóstico clínico inicial se basa El algoritmo diagnóstico incluye dos

en una buena anamnesis y sondeo niveles y es el siguiente:
de los antecedentes familiares (otro
afectado, hermanos con anteceden- 1) Identificación de las alteraciones
te de muerte súbita, trastornos psi- del desarrollo: Corresponde al primer
quiátricos y/o anomalías congénitas), nivel de atención. El propósito es de-
eventos perinatales y desarrollo psi- tectar las alteraciones del desarrollo
comotor temprano. mediante un sondeo clínico específi-
co y tamizaje con instrumentos per-
tinentes.
• Nivel 1. Sondeo clínico
(Identificación de alteracio-
2) Diagnóstico del desarrollo y eva-
nes en el desarrollo)
luación de discapacidad intelectual:
Evaluación a profundidad ya identifi-
Búsqueda de signos de alarma du-
cados con alteraciones del desarrollo
rante la vigilancia rutinaria: para identificar un trastorno en par-
ticular. La evaluación cognoscitiva y
- 4 meses: no contempla un objeto, al adaptativa apropiada constituyen la
menos por 3 segundos. No sigue con base del diagnóstico psicométrico.
la mirada a la persona que tiene en-
frente.
- 5 meses: no mira directamente a una
Nivel 2. Diagnóstico de DI
persona y sonríe
(realizado por servicios
- 11 meses: no se sienta prolongada-
especializados):
mente sin ayuda
- 19 meses: Aunque se le brinde apoyo,
Diagnóstico del desarrollo:
no camina de forma coordinada ni al-
terna los alterna los pies a cada paso.
- Instrumentos de medición: Gesell y
Bayley.
Tamizaje del desarrollo: PEDS, ASQ,
CDI, Brigance, Bayley. Procedimientos formales de diag-
nóstico de la DI:
con signos sin signos
- Clínico: CIE-10/DSM – V
Exploración neurológica Seguimiento con - Instrumentos de medición: Cociente
Determinación de plomo Reevaluación
intelectual (Stanford-Binet, Weschler)
con datoss in datos y nivel adaptativo (Vineland)
Referir a intervención pasar a nivel 2

temprana

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Fármacos y dosis en los síntomas

psiquiátricos de la DI
En personas de edad temprana es Risperidona: 0.25mg/día en peso menor a 50Kg,
importante diferenciar entre varios 1.5mg/día en peso mayor a 50Kg.
trastornos generalizados del desarro-
Olanzapina: 2.5-5mg/día
llo: trastornos del espectro autista y
trastornos del lenguaje y del apren- ISRS:
dizaje ya que frecuentemente se re- - Fluoxetina: Depresión y TOC.- 10-20mg/día (niños
de 7-18 años), 20-60mg/día (adultos)
lacionan con cierto grado de RM. En - Sertralina: TOC.- 25-50mg/día(niños de 6-12 años),
adultos debe recordarse la diferen- 50-150mg/día (adultos)
ciación con inteligencia limítrofe.
Metilfenidato: 0.60 mg/kg
TRATAMIENTO Valproato: Hasta 60mg/kg/día (niños hasta 15 años),

15-20mg/kg/día (adultos)
El tratamiento integral de la DI abar- Carbamazepina: 10-30mg/kg/día (niños de 6-12 años)

ca intervenciones médicas, psicológi- 15mg/kg/día (adultos)
cas, educativas y sociales:
• Farmacoterapia: Es necesario pun- Intervención psicosocial: La meta se

tualizar que los fármacos represen- centra desde edades tempranas en
tan gran apoyo para controlar los pro- la aceptación de esta condición y la
blemas psiquiátricos asociados, estos advertencia de las dificultades inhe-
son establecidos de acuerdo al sínto- rentes a la DI, en términos intelectua-
ma presente: les y, particularmente, adaptativos; es
decir, el objetivo terapéutico se orien-
-Hiperactividad/Inatención: 1ra. Lí- ta a la autosuficiencia en la comuni-
nea: Metilfenidato o atomoxetina, cación (lenguaje de expresión, com-
2da. Línea: Olanzapina o risperidona. prensión y escrito), las habilidades de
- Agresión/Irritabilidad: Risperidona la vida cotidiana (personales, domés-
u olanzapina ticas y comunitarias) y la socialización
- Insomnio: Valproato o carbamaze- (habilidades en las relaciones inter-
pina, en caso de que no exista res- personales, juego, tiempo libre.
puesta difenhidramina, 3ra. Línea:
benzodiacepina. EVALUACIÓN Y PRONÓSTICO
- Ansiedad/depresión: ISRS en caso
de que no exista respuesta valproato El pronóstico de la DI es altamente
de magnesio. variable, sin embargo, existen predic-
tores bien identificados: nivel de se-
veridad, problemas biológicos aso

ciados, características psicológicas

individuales, presencia de apoyo fa-
miliar.
El nivel de funcionamiento en la vida

adulta se relaciona con la capacidad
de afrontarlas demandas de la vida
durante la niñez y la adolescencia.
PUNTOS CLAVE
• El diagnóstico de la DI se rea-
liza en diferentes niveles de
atención, cada uno realizando
pruebas específicas ya esta-
blecidas.
• El inicio y ajuste farmacoló-
gico se realiza de acuerdo al
síntoma que se presente o
exacerbe.
• La meta principal del abor-
daje multidisciplinario es
evitar el estigma, garantizar
la calidad de vida y funciona-
miento del paciente ya que
esto repercute directamente
en la evolución y pronóstico
del paciente.

REFERENCIAS
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Psiquiatría Clínica, 6ta ed. Barcelona, España: Wolters Kluwer; 2019, 223-228.
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tría, 8 ed. Madrid, España: Marbán Libros, SL; 2015, 198-200.
3) World Health Organization. (‎2000)‎. Guía de bolsillo de
la clasificación CIE-10: clasificación de los trastornos menta-
les y del comportamiento. Madrid: Editorial Médica Panamericana

IV.
SÍNDROME
CONFUSIONAL
AGUDO
SÍNDROME
CONFUSIONAL
AGUDO
DRA. ANA ARACELI ARELLANO TORRES
GENERALIDADES
• El síntoma distintivo del delirium o síndrome confusional agudo (SCA)

es un deterioro de la conciencia que suele aparecer asociado con un
deterioro global de las funciones cognitivas con particular deficiencia
de atención.
• Tiene un inicio súbito (horas o días), su evolución es breve y fluctuante,
y mejora con rapidez si se identifica y elimina el factor causal.
El SCA se define por el deterioro agu- Prevalencia del SCA

do tanto en el nivel de conciencia
• Pacientes con más de 55 años, a lo largo de su
como en la cognición. Este trastorno
vida: 1 %
del sistema nervioso central (SNC) su- • Pacientes mayores de 65 años que acuden a
pone un riesgo vital, pero potencial- un servicio de urgencias:
mente reversible, e incluye altera- • Pacientes mayores de 65 años sometidos a
ciones de la percepción, actividad una cirugía general: 10-15 %
• Pacientes mayores de 65 años sometidos a
psicomotora anormal y disfuncio-
cirugía cardíaca: 50 %
nes en el ciclo sueño vigilia. • Pacientes mayores de 65 años sometidos a
cirugía de cadera: mayor al 50 %
• Pacientes ingresados a UCI: 70-87 %
EPIDEMIOLOGÍA • Pacientes con cuidados paliativos: 83 %
• Pacientes en estado terminal: 86 %
Es un trastorno habitual, con las ma-

yores tasas de incidencia y prevalen-
ETIOPATOGENIA
cia entre los adultos de mayor edad.
Actualmente se cree que el SCA es el
producto o la vía final de diferentes
mecanismos fisiopatológicos neuro-
nales. El potencial de riesgo de de-
sarrollar un SCA es mayor en adultos
mayores:
1) Deprivación abrupta del flujo nes, traumatismos, deficiencia nutri-

sanguíneo del SNC: la disminución cional, quemadura, dolor incontrola-
del flujo sanguíneo cerebral forma do, golpe de calor.
parte del proceso de envejecimien-
to normal, asociado a una reducción Fármacos: analgésicos, antibióticos,
del metabolismo cerebral, densidad antivirales, antifúngicos, esteroides,
neuronal y sináptica. En intervencio- anestesia, antihipertensivos, antineo-
nes quirúrgicas invasivas, un cerebro plásicos, anticolinérgicos, síndrome
lábil, como el de los adultos mayores, neuroléptico maligno y síndrome se-
será más susceptible ante estos des- rotoninergico.
censos bruscos.
Enfermedades cardiacas: Insufi-
2) Descenso generalizado de los ciencia cardíaca, arritmia, infarto de
neurotransmisores: se ha documen- miocardio, marcapasos, cirugía car-
tado la implicación de la acetilcolina, díaca.
dopamina, serotonina, GABA y gluta-
mato. El neurotransmisor que parece Enfermedades pulmonares: Enfer-
tener mayor relevancia es la acetilco- medad pulmonar obstructiva cróni-
lina, con una reducción significativa ca, hipoxia, SIADH, trastorno de equi-
de su síntesis y liberación. librio ácido-básico.
3) Otros mecanismos: citocinas, Enfermedades endocrinas: Crisis su-

como las IL-2, 6 y el TNF-alfa disminu- prarrenal o insuficiencia suprarrenal,
yen la liberación de acetilcolina; fár- enfermedades tiroideas, enfermeda-
macos con actividad anticolinérgica. des paratiroideas.
ETIOLOGÍAS DEL SCA Enfermedades hematológicas: Ane-

mia, leucemia, discrasias sanguíneas,
Enfermedades del SNC: Epilepsia, trasplante de células madre.
migraña, traumatismo craneal, tu-
mor cerebral, hemorragia subarac- Enfermedades renales: Insuficiencia
noidea, hematoma subdural, absce- renal, uremia, SIADH.
so, accidente cerebrovascular.
Enfermedades hepáticas: Hepatitis,
Enfermedades metabólicas: Altera- cirrosis, insuficiencia hepática.
ciones electrolíticas, Diabetes Melli-
tus, hipoglicemia, hiperglucemia. Sustancias de abuso: Intoxicación y
síndrome de abstinencia.
Enfermedades sistémicas: Infeccio-

Factores de vulnerabilidad hasta un grave deterioro cognitivo y des-

organización.
• Edad Avanzada
• Síntomas neurológicos: temblor, as-
• Sexo masculino
terixis, nistagmo, descoordinación, in-
• Enfermedad medica
continencia urinaria, convulsiones y
• Fracturas óseas
disartria.
• Cirugía reciente
• Demencia pre-existente
• Uso reciente de narcóticos Una escala fiable para realizar el diag-
nóstico y establecer su gravedad es la
Delirium Rating Scale (DRS-R-98)
DIAGNÓSTICO de acuerdo con 13 elementos:
El delírium tiene tres formas de pre- 1) Perturbación en el ciclo sueño /
sentación; hipoactivo (se caracteri- vigilia
za por enlentecimieto psicomotor, 2) Alteraciones de la percepción y las
bradipsiquia, inexpresividad facial, alucinaciones
letargia y actitud apática, se ha en- 3) Delirios
contrado asociación entre la activi- 4) Labilidad afectiva
dad de enzima Acetilcolinesterasa 5) Lenguaje
(AChE sérica elevada), hiperactivo 6) Anomalías del proceso del
(se caracteriza por agitación, agresivi- pensamiento
dad, confusión, alucinaciones e ideas 7) Agitación motora
delirantes) y mixto (alterna entre hipo 8) Retraso motor
e hiperatividad). 9) Fallas en la orientación
10) Fallas en la atención
Cuadro clínico 11) Fallas en la memoria a corto plazo
12) Fallas en la memoria a largo plazo
• Síntomas psiquiátricos: alteraciones 13) Alteraciones en la capacidad
en la atención, la memoria, desorien-
visuoespacial
tación (especialmente en el tiempo y
el espacio), alteraciones del estado de
ánimo (irritabilidad, disforia, ansiedad Las calificaciones de cada elemen-
o euforia), la percepción (delirios y alu- to son 0 (sin deterioro), 1 (leve), 2
cinaciones), la conducta, hiperactivi- (moderada), y 3 (deterioro grave).
dad e hipoactividad psicomotora, inte-
Una puntuación global se crea
rrupción del ciclo de sueño-vigilia. En
ocasiones los síntomas se agravan por mediante la suma de la puntua-
la noche (con la puesta del sol) y pue- ción de cada elemento y las pun-
den oscilar desde períodos de lucidez tuaciones más altas indican una
mayor gravedad del delírium.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL exploración fina puede encontrar

signos típicos de un estado catató-
A) Demencia: La aparición de los nico: inducción de posturas pasivas,
síntomas es gradual en la demencia flexibilidad cérea, estereotipias, ma-
y súbito en el Delírium. Los cambios nierismos y ecofenómenos.
cognitivos son más estables con el
tiempo en la demencia (atención re- TRATAMIENTO
lativamente mantenida), no fluctúan
en el día como en el delírium. • Tratamiento preventivo: se han pro-
puesto inhibidores de la colinesterasa
B) Esquizofrenia: las alucinacio- (Rivastigmina, Donepezilo) como un
nes y delirios son más constantes y medio para prevenir el delirio en pa-
están mejor organizadas que las de cientes seleccionados y en entornos
aquellos con delírium. No suelen ex- de alto riesgo los ensayos clínicos no
perimentar cambios en el nivel de han demostrado una reducción en la
conciencia o en la orientación. prevalencia o incidencia del delirio, y
los efectos secundarios han sido ma-
C) Depresión: el delirium al igual yores en los pacientes que reciben
que la depresión puede cursar con estos medicamentos.
ánimo triste, anorexia, apatía e in- Una revisión sistemática y un meta
somnio, el punto clave es el tiempo análisis de seis estudios con agen-
de evolución ya que en la depresión tes antipsicóticos a dosis bajas como
la aparición de los síntomas es de medida profiláctica, concluyeron que
manera progresiva, en cambio en dicho tratamiento reducía la inciden-
el delirium es de forma aguda y se cia de delirio, pero no la gravedad o
acompaña de alteración en el nivel de la duración; tampoco se redujo la in-
conciencia mientras que en la depre- cidencia de eventos adversos asocia-
sión este síntoma es menos común. dos.
En este análisis, los antipsicóticos de
D) Catatonia: se trata de un sín- segunda generación parecieron ser
drome neuropsiquiátrico que man- más beneficiosos en comparación
tiene una combinación de síntomas con el haloperidol.
mentales, motores, conductuales y El manejo del dolor es una de las
autonómicos, cuya etiología respon- medidas recomendadas preferente-
de a enfermedades psiquiátricas, mente con medicamento no opioide.
neurológicas y otros factores. En oca-
siones suelen solaparse los síntomas Un estudio con gabapentina, redujo
con un el SCA, dificultando su diag- la incidencia de delírium postopera-
nóstico diferencial. Sin embargo, una torio.

• Farmacoterapia: El tratamiento de En uno de los ensayos aleatorios más

elección es tratar la causa subyacen- grandes, 1183 pacientes con delirio
te. Cuando el trastorno subyacente es en la unidad de cuidados intensivos
una toxicidad anticolinérgica, puede fueron tratados con haloperidol, zi-
estar indicado el uso de salicilato de prasidona o placebo dos veces al día;
fisostigmina, 1-2 mg por vía intrave- las dosis se ajustaron según la resolu-
nosa o intramuscular con dosis repe- ción de los síntomas o el desarrollo de
tidas en 15-30 min. efectos secundarios.
Los dos síntomas principales del delí- Los resultados (días sin delírium o
rium que pueden requerir tratamien- coma) fueron similares entre los gru-
to son la psicosis y el insomnio. pos de pacientes. Un meta análisis de
Un fármaco recomendado en la psi- tres estudios pequeños que compa-
cosis es el haloperidol, la dosis inicial raron el haloperidol con la risperidona
puede oscilar entre 2 y 6 mg por vía y la olanzapina encontró que los tres
intramuscular, repetida en 1 h si sigue agentes fueron igualmente efectivos
agitado. en el tratamiento del delírium.
La dosis diaria total efectiva del ha- Una opción terapéutica para el in-
loperidol puede oscilar entre 5 y 40 somnio consiste en la administración
mg para la mayoría de los pacientes de melatonina 4-6 mg por las noches
con delírium. La FDA no ha aproba- o benzodiacepinas de semivida cor-
do ningún medicamento para el trata o intermedia (lorazepam 1-2 mg al
tamiento del delírium. acostarse).
También pueden considerarse los an- Las nuevas recomendaciones in-

tipsicóticos de segunda generación cluyen la evitación del tratamiento
como la risperidona, la clozapina, la farmacológico para el delírium hi-
olanzapina, la quetiapina, la ziprasi- poactivo y la evitación de las ben-
dona y el aripiprazol. zodiacepinas para el tratamiento del
delírium, excepto en casos de absti-
Se recomienda solo el uso a corto pla- nencia de alcohol o benzodiacepinas.
zo de agentes antipsicóticos, ya que
estos agentes se han asociado con • Medidas no farmacológicas: apo-
un mayor riesgo de mortalidad y po- yo físico, sensitivo y ambiental. El so-
siblemente un accidente cerebrovas- porte físico es necesario para que el
cular cuando se usan en pacientes paciente con delírium no incurra en
con demencia. situaciones en las que pueda sufrir
un accidente. Pueden contribuir a la

comodidad del paciente tener cerca

fotografías o elementos decorativos PUNTOS CLAVE
familiares, disponer de un reloj o un
calendario, y las orientaciones regula- • Presentación clínica de inicio
res sobre persona, lugar y tiempo. rápido, duración breve y curso
fluctuante.
EVOLUVIÓN Y PRONÓSTICO • El principal neurotransmisor
implicado es la acetilcolina.
Pueden observarse síntomas prodró- • La principal área neuroanató-
micos (inquietud y temor) los días an- mica implicada es la forma-
teriores a la presentación de los sínto- ción reticular, encargada de
mas completos. regular la atención y la vigilia.
• La principal vía implicada es
Es frecuente que el delírium dure la vía tegmental dorsal, que se
menos de una semana. Tras la iden- proyecta desde la formación
tificación y corrección de los factores reticular mesencefálica al tec-
causales, los síntomas suelen resol- tum y al tálamo.
• El tratamiento farmacológico
verse en un intervalo de 3 a 7 días, si
para paliar la sintomatología
bien pueden tardar hasta dos sema-
del SCA, principalmente la
nas en desaparecer.
agitación psicomotriz, se rea-
liza con antipsicóticos. El más
Algunos estudios indican que los
estudiado es el haloperidol en
períodos de delírium se siguen oca-
dosis de 5 a 40 mg/día.
sionalmente de una depresión o un
trastorno de estrés postraumático.
Prolonga la estancia en el hospital,
retrasa la rehabilitación, y se asocia
con el exceso de riesgo de la demen-
cia y la muerte.
Un informe de los resultados combi-

nados de varios estudios estimó que
la mortalidad a uno y seis meses era
de 14% y 22%, respectivamente, apro-
ximadamente el doble que la de los
pacientes sin delírium.


REFERENCIAS
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vention, treatment, and prognosis.(Versión electrónica), UptoDate.
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den confluir en el paciente neuropsiquiátrico. Rev Colomb Psiquiat, (46), 2-8,

V.
CATATONÍA
CATATONÍA
GENERALIDADES
• Representa un importante síndrome neuropsiquiátrico caracterizado

por una alteración específica de la función motora acompañada de
fenómenos conductuales, cognitivos, afectivos y autonómicos.
• A pesar de su presentación tan dramática es frecuentemente infra-
diagnosticada o se confunde con otros trastornos.
EPIDEMIOLOGÍA 12-17%.
Ocurre en el 9 - 17% de los pacientes ETIOPATOGENIA

con enfermedades psiquiátricas agu-
das; y el subtipo acinético es el obser- Si bien la fisiopatología aún no está
vado con mayor frecuencia. clara, se han propuesto varias teorías
y encontrado diversos datos comu-
Únicamente 20% de los casos de ca- nes:
tatonía se asocia a la esquizofrenia; • Hiperactividad de la corteza orbito-
mientras que en el 45% subyacen a frontal y corteza prefrontal ventro-
los trastornos del estado de ánimo. medial durante el procesamiento de
emociones negativas.
El porcentaje de catatonia debi-
do a una condición médica ge- • Déficit cortical de GABA con hipe-
neral es del 20% al 39%, por ractividad glutamatérgica y un blo-
ejemplo, encefalitis anti-NMDA, en- queo súbito de la transmisión dopa-
cefalopatía hepática, hiponatremia, minérgica.
traumatismos craneoencefálicos, etc.
• Podría representar una respuesta
En niños y adolescentes dentro del evolutiva que causaría un bloqueo
espectro autista la prevalencia es del motor del individuo.

• La mayoría de los estudios en la ca- Alteraciones de la volición

tatonía acinética reportaron hipoacti-
vidad en áreas motoras de la corteza Ambitendencia / Negativismo-Mutismo
frontal y parietal. Perseverancia / Obediencia automática
-pasiva / Verbigeración / Resistencia al
movimiento pasivo (Gegenhalten)
•Decremento de densidad de recep-
tores GABAA en la corteza izquierda
sensoriomotora. De acuerdo con la predominancia de
síntomas motores podremos clasi-
Cualquiera que sea la fisiopatología, ficar a la catatonía como acinética o
está claro que una amplia variedad hipercinética.
de trastornos subyacentes puede es-
tar asociados con la aparición de sig- En el DSM-5, la catatonia puede diag-
nos catatónicos, los cuales convergen nosticarse como una comorbilidad de
en una vía común final. trastornos del neurodesarrollo, afec-
tivos o psicóticos; o como diagnósti-
DIAGNÓSTICO co asociado a una patología médica
no psiquiátrica, o como catatonía no
Su diagnóstico es meramente clínico, especificada en caso de ausencia de
su rica sintomatología puede ser divi- diagnóstico subyacente o historial in-
dida en cuatro grupos: completo.
La CIE-10 describe sólo esquizofrenia

Signos motores
catatónica y catatonía con causas or-
Adopción de posturas / Catalepsia gánicas, sin tener en cuenta las de-
Inmovilidad / Rigidez / Flexibilidad más etiologías.
cérea / Estupor-Agitación / Fijación
de la mirada
La CIE-10 enumera solo 2 síntomas
para el trastorno catatónico orgánico
Incapacidad para suprimir actividades (estupor y negativismo) y 7 síntomas
motoras complejas para el subtipo catatónico de esqui-
zofrenia. Por el contrario, DSM-5 enu-
Estereotipias / Rituales / Ecofenómenos
Manierismos / Muecas / Combatividad mera 12 síntomas para la catatonia
independientemente del trastorno
subyacente.
Inestabilidad autonómica
Taquicardia / Hipertermia / Taquipnea Hay una superposición conside-

Diaforesis / Alteraciones presión arterial rable entre las listas ya que 5 de

los 7 criterios del CIE-10 también de laboratorio generales, estudios de

se encuentran en los criterios imagen y electroencefalograma con
DSM-5. Sin embargo, la rigidez y la el fin de descartar patología subya-
obediencia automática no están cente.
incluidos en los criterios DSM-5,
La “Prueba de Lorazepam” puede
mientras que la CIE-10 carece de
emplearse como método diagnós-
elementos relevantes como los tico al encontrar mejoría inmediata
ecofenómenos, el mutismo, los (minutos) de los signos catatónicos
manierismos, las estereotipias y posterior a su administración
las muecas.
Frecuencia de signos catatónicos
en serie de 220 casos catatónicos
• Efectos extrapiramidales
secundarios
Signos % pacientes
• Síndrome neuroléptico maligno
• Delirium
Inmovilidad 97
Mutismo 97
• Estatus epiléptico no convulsivo
Negativa a comer 91 • Abulia o mutismo acinético
Fijación mirada 87 • Síndrome de enclaustramiento
Negativismo 67
Adopción posturas 58
• Estado vegetativo
Rigidez 54 • Síndrome de la persona rígida
Flexibilidad cérea-catalepsia 27
Estereotipias 25
Ecolalia o ecopraxia 14
SUBTIPOS CATATONÍA
Verbigeración 14
Catatonía maligna: desarrollo súbito
Rasmussen, SA., Mazurek, MF., y, Rosebush, PI. de excitación intensa, delirios, hiper-
(2016) Catatonia: Our current understanding termia, hipertensión, catalepsia, mu-
of its diagnosis, treatment and pathophysio- tismo, rigidez, estereotipos y postu-
logy. World J Psychiatry. 6(4):391-398. ras. Pone en alto riesgo la vida por la
inestabilidad autonómica.
La escala Bush-Francis ayuda a es-
tandarizar y mejorar el diagnóstico
Catatonía periódica: tiene un inicio
(sensibilidad del 100 % y especificidad
rápido y consiste en anormalidades
del 75-100 %). Consta de un total de 23
hipocinéticas o hipercinéticas breves
ítems, también ayuda a determinar la
y recurrentes con episodios que du-
severidad del cuadro.
ran de 4 a 10 días que se repiten du-
rante un período de semanas a años.
Se requiere la realización de estudios

Los pacientes están generalmente Otros tratamientos: amantadina,

asintomáticos entre episodios. Posee memantina, zolpidem, estimulación
altas tasas de transmisión familiar en magnética transcraneal.
parientes de primer grado de hasta el
27%. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
TRATAMIENTO El pronóstico de la catatonía es ge-

neralmente bueno. Especialmente
La primera medida terapéutica es cuando es secundaria a trastornos
identificar y corregir la causa médica del estado de ánimo, siendo proba-
o farmacológica subyacente. blemente mejor que cuando es debi-
Benzodiacepinas: Tratamiento de da a trastornos psicóticos. En catato-
primera elección con tasas de res- nía crónica se han encontrado peores
puestas del 60 al 80 %. tasas de respuesta. Cuando la catato-
nía es de la variedad maligna, el trata-
Lorazepam vía oral, IM o IV. miento debe tener lugar en la unidad
Dosis: 3mg c/24h según tolerancia y de cuidados intensivos.
respuesta clínica. Puede aumentarse
hasta 24mg al día en dosis divididas
Tiempo para efectividad: 4 – 10 días
PUNTOS CLAVE
con dosis de 6-21 mg/24h.
• A diferencia de como se creía,
Terapia electroconvulsiva: posee la esquizofrenia no es la cau-
una efectividad del 85 – 93%, indica- sa más común ni única de
da en catatonía maligna, catatonía catatonía (más prevalente en
refractaria o con respuesta parcial a trastornos del ánimo).
benzodiacepinas. Tres veces por se- • Cuatro grandes grupos sin-
mana, con un total de 12-20 sesiones. tomáticos: signos motores,
alteraciones de la volición,
Medidas de mantenimiento: mante- inestabilidad autonómica e in-
ner la ingesta de fluidos y nutrientes, capacidad para suprimir activi-
a menudo mediante vía intravenosa o dades motoras complejas.
sondas de alimentación, prevenir úl- • Escala Bush-Francis como mé-
ceras por presión, enfermedad trom- todo diagnóstico y evaluación
bo embólica, manejo de agitación de gravedad.
psicomotriz. Precaución de uso con- • Benzodiacepinas como trata-
comitante de antipsicóticos (pueden miento de elección (Loraze-
exacerbar el cuadro o desencadenar pam 3-24mg/24h).
síndrome neuroléptico maligno).

REFERENCIAS
1) Wijemanne, S., y Jankovic, J. (2015) Movement disorders in catatonia. J

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Our current understanding of its diagnosis, treatment and pathophy-
siology. World J Psychiatry. 6(4):391-398. doi: 10.5498/wjp.v6.i4.391.

VI.
MANIFESTACIONES
NEUROPSIQUIÁTRICAS
DE LAS ENCEFALITIS
AUTOINMUNES
MANIFESTACIONES
NEUROPSIQUIÁTRICAS
DE LAS ENCEFALITIS
AUTOINMUNES
GENERALIDADES
• Las encefalitis son cada vez más reconocidas por sus manifestaciones
psiquiátricas.
• Las encefalitis aún no han sido operacionalizadas por lo que sus crite-
rios diagnósticos han variado.
• Sus manifestaciones son heterogéneas y el retraso en su diagnóstico
lleva a secuelas neurológicas y psiquiátricas de por vida.
• La neuroinflamación es considerado el mecanismo patogénico, se
puede clasificar de acuerdo con su etiología:
• Encefalitis Autoinmune mediada por Anticuerpos (EAA): De inicio
lento, progresivo iniciando con síntomas psiquiátricos inespecíficos
y progresando a síntomas focales neurológicos con manifestaciones
psiquiátricas complejas. Domina el concepto de neuroinflamación
subaguda.
• Encefalitis Autoinmune mediada por enfermedad Reumática: Pre-
sentación con síntomas psiquiátricos de curso tórpido, inespecífico
y usualmente hay compromiso de otros órganos blanco. Domina el
concepto de neuroinflamación crónica.
• La presentación más frecuente es una encefalitis difusa con afecta-
ción límbica.
ENCEFALITIS AUTOINMUNE La gran mayoría de las EAA se han

MEDIADA POR ANTICUERPOS centrado en los neurotransmisores
DE SUPERFICIE NEURONAL excitatorios glutamatericos (NMDA,
AMPA mGluR5 y GAD-65), la neuro-
Los autoanticuerpos (AAC) de super- transmisión inhibitoria de GABA/gli-
ficie neuronal alteran la actividad de cina (GABAA, GABAB, y glyα1) y los
los canales iónicos. Múltiples AAC se canales de potasio dependientes de
han asociado a cáncer en otras regio- voltaje (Kv1.1, Kv1.2 y Kv4.2).
nes del cuerpo.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Curso clínico subagudo de 1 a 3 meses

de duración y en los casos en los que
hay una encefalomielitis diseminada
la presentación puede ser aguda. Se
considera que hasta 80% de los pa-
cientes que padecen Encefalitis son
mujeres jóvenes (media de 20 años).
Las características clínicas de la EAA

se presentan de acuerdo con las re-
giones cerebrales afectadas. La ex-
tensión puede ser únicamente ce-
rebral (encefalitis), en meninges
(meningoencefalitis) y en la medula
espinal (encefalomielitis).
Característicamente las encefalitis

presentan delirium y convulsiones.
Cuando hay meningoencefalitis se
puede presentar meningismo y en Los anticuerpos anti-mGlu1 metabo-
las encefalomielitis es característico trópicos se asocian con disfunción
el déficit neurológico localizado. En cerebelar, deterioro cognitivo, psico-
las EAA focales las regiones frecuen- sis con delirios de daño y referencia.
temente afectadas son: temporales Los anticuerpos anti-mGLu5 se han
bilaterales (límbicas), ganglios basa- relacionado con el síndrome de Ofe-
les y en el tallo cerebral. lia caracterizado por linfoma de Ho-
La EAA más caracterizada en psiquia- dgkin, encefalitis límbica con alu-
tría es la mediada por anti-NMDAr. cinaciones auditivas y psicosis. Los
anticuerpos GAD-65 desencadenan
El 80% de los pacientes con esta con- encefalitis límbica y ataxia cerebelo-
dición presentan síntomas psiquiátri- sa y son altamente predictivos de un
cos y solo 40% son internados en ins- proceso neoplásico.
tituciones psiquiátricas.
La presentación más frecuente es
una encefalitis difusa con afectación
límbica.

Las EAA mediadas por anticuerpos nicamente presentan una progresión

contra los canales de potasio depen- rápida de convulsiones resistentes a
dientes de voltaje (anti-VGKCC) se tratamiento con delirium.
han relacionado con encefalitis lím- A diferencia de las previas, las mani-
bicas y convulsiones tónico-clónicas festaciones se originan de una infla-
generalizadas. Las EAA provocadas mación aguda o crónica del tejido co-
por anticuerpos anti-GABA-A, GA- nectivo y/o los vasos.
BA-B y glicina son infrecuentes. Clí-
ANTÍGENOS
REGÍO AFECTADA NEURONALES CLÍNICA
Y AUTOANTICUERPOS
Límbica NMDA r AMPA, Cambios de personalidad,

GluA1-A2-A5 GLAD-65, delirium, catatonia, psicosis y
Anti-VGKCC, LGI, Caspr2, déficits neurológicos inespecíficos
Anti-Ri (ANNA-2)
Anti-Hu (ANNA-1),
Anti-CV2/CRMP5,
Anti-Ma1/
Ma2, PCA-2, AGNA (SOX1)
Ganglios Basales LGI1 (Kv1.1), Caspr2 (Kv1.1 Trastornos del movimiento y

Kv1.2), D2, psicosis, pocos estudios realizados
Anti-Ri (ANNA-2), Disautonomías

Tallo cerebral Anti-Ma1/Ma2, Síntomas cerebelosos
PCA-2, Antigliadin Ab Parálisis de pares craneales
ENCEFALOTAPIA AUTOINMUNE la neuroinflamación con disrupción

MEDIADA POR ENFERMEDAD de la neurotransmisión.
REUMATICA Desafortunadamente los mecanis-
mos patológicos aún no han sido
Los síntomas neuropsiquiátricos pue- completamente dilucidados.
den estar causados por la vasculopa-
tía y consecuente isquemia, así como

PRESENTACIÓN CLÍNICA encefalitis del tallo cerebral.
La cerebritis lúpica se presenta en al Las vasculitis raramente llegan a pre-

menos 50% de los pacientes con Lu- sentar síntomas psiquiátricos inespe-
pus Eritematoso Sistémica. De todas cíficos con presentaciones complejas
las posibles presentaciones de neurode delirium, psicosis y alteraciones en
lupus el 87% son cefaleas, 46% se pre- la memoria. La poliartritis nodosa y la
sentan como deterioro cognitivo, 26% enfermedad de Kawasaki (vasculitis
se presentan como trastornos afec- de vasos de medio calibre) tienden a
tivos (frecuentemente depresión) y presentar síntomas neuropsiquiátri-
12% presentan trastorno de ansiedad cos en etapas tardías, caracterizada
generalizada. por delirium, déficits focales y con-
vulsiones.
Los anticuerpos antifosfolípidos son
los más asociados a manifestaciones Las enfermedades de pequeños va-
psiquiátricas. Se han asociado a los sos presentan alteraciones sistémi-
anticuerpos antiproteína P ribosomal cas generalizadas y raramente llegan
con psicosis en Lupus. a presentar síndromes neuropsiquiá-
tricos.
El lupus inducido por psicofármacos
puede presentar síntomas neuropsi- El síndrome de Behçet en su presen-
quiátricos sin embargo no es frecuen- tación aguda se presenta como me-
te. La olanzapina, el ácido valproico, el ningoencefalitis mientras que en su
bupropion, la clorpromazina y el litio presentación crónica lo más frecuen-
han sido relacionados con lupus inte es deterioro cognitivo.
ducido por psicofármacos.
La Sarcoidosis caracterizada por sus
El estado de hipercoagulabilidad es presentaciones pulmonares en un
frecuente en lupus y se ha asociado 85% de los casos y hasta en 15% pre-
a eventos neuroisquémicos con sín- sentan afección neuronal. Al menos 1
tomas psiquiátricos y déficits neurode cada 5 pacientes presentan altera-
lógicos. ciones conductuales y cognitivas.
En el Síndrome Sjögren el deterioro Dos tercios de los casos de Purpura

cognitivo se presenta en un 50% de Trombocitopénica presentan sínto-
los casos, 26% presentan trastorno mas neuropsiquiátricos con delirium,
del afecto y 12% trastornos ansiosos. cefalea y llegando a EVC.
Este presenta infrecuentemente en-
cefalitis límbica, encefalitis focal y/o El síndrome de Sweet y el de Susac

a menudo presentan alteraciones (trombocitopenia), anemias hemo-

psiquiátricas frecuentemente como líticas o hiperuricemia (insuficiencia
encefalitis y meningitis asociado a un renal aguda, así como alteraciones
síndrome retinococleocerebral. metabólicas e hiponatremia (SIADH).
DIAGNÓSTICO Si se sospecha de etiología reumá-

tica se recomienda hacer evaluación
La triada clásica de catatonia, psico- serológica de anticuerpos antinu-
sis y amnesia anterógrada de inicio cleares, así como el protocolo diag-
subagudo deberá sospechar de una nostico para la entidad reumática
probable encefalitis autoinmune. sospechada.
Las vasculitis cerebrales se sospe- La electroencefalografía, la resonan-

chan tras cefaleas de difícil control, cia magnética con o sin contraste
deterioro cognitivo, cambios súbitos puede orientar a un proceso neuro-
de la personalidad junto con eventos inflamatorio. En algunas entidades
isquémicos transitorios. reumáticas puede ser auxiliar diag-
nóstico.
Las disautonomías, las alteraciones
respiratorias, así como los déficits fo- TRATAMIENTO
cales neurológicos son frecuentes en
las meningoencefalitis y encefalitis El manejo de la autoinmunidad in-
diseminadas del tallo cerebral como volucra inmunosupresión, por esta
parálisis de pares craneales, menin- razón, el descartar una encefalitis de
gismos, ataxias. origen infecciosa es crítico (Clínica de
inicio agudo con predominio de défi-
Es frecuentemente asociado la ence- cits neurológicos focales y meningis-
falitis límbica con malignidad, espe- mo).
cialmente la medada por anti NMDAr
y Teratoma Ovárico. Los anticuerpos Dosis altas de glucocorticoides debe-
onconeurales pueden sugerir síndro- rán de ser consideradas como prime-
mes paraneoplásicos, sin embargo, ra elección. La detección o el descarte
se debe tener en cuenta que los sín- de una tumoración junto con su pos-
dromes paraneoplásicos aparecen terior resección o tratamiento deberá
meses o años antes de la detección ser prioridad.
tumoral.
En caso de resistencia al tratamiento
Es frecuente evidenciar en exámenes se puede valorar el uso de glucocorti-
de laboratorios discrasias sanguíneas coides con inmunoglobulina (IVIg) ya

que esta tiene mayor respuesta ante PRONÓSTICO

la presencia de anticuerpos patológi-
cos. Hasta 50% de los pacientes respon-
den al tratamiento de primera línea.
Se recomienda tratamiento inmuno- La presencia de síntomas neuropsi-
supresor de mantenimiento al menos quiátricos, así como déficits cogniti-
6 meses. Paradójicamente el trata- vos que impacten la funcionalidad es
miento esteroideo puede exacerbar frecuente. Al menos 4 pacientes de 5
los síntomas psiquiátricos. que sufrieron Encefalitis Límbica me-
diada por anti-NMDAr presentaran
El tratamiento psiquiátrico deberá limitación funcional en áreas cogniti-
estar acorde a los síntomas neurop- vas durante los siguientes dos años,
siquiátricos presentes (delirium, ca- así como síntomas psiquiátricos resi-
tatonia y convulsiones). Se recomien- duales.
dan antiepilépticos con propiedades
de estabilizador del ánimo (Valproato
y carbamazepina). PUNTOS CLAVE
El tratamiento para la agitación es • Las encefalitis autoinmunes se
controversial. Si bien, se recomienda pueden dividir de acuerdo con
el tratamiento antipsicótico para esta su etiología
condición, el antecedente de catato- • Las encefalitis límbicas media-
nia o la presencia de estas puede pre- das por auto anticuerpos de
disponer a un síndrome neuroléptico superficie neuronal frecuen-
maligno. temente son por anticuerpos
anti-NMDAr
Hasta 50% de los pacientes con en- • La presentación clásica es
cefalitis límbica mediada por an- subaguda iniciando con
ti-NMDAr presentan síntomas carac- síntomas psiquiátricos ines-
terísticos del síndrome neuroléptico pecíficos progresando a ma-
maligno. nifestaciones dramáticas y
culminando con déficits neu-
Se recomienda el uso de benzodiaze- rológicos francos.
pinicos a dosis altas para el manejo • El tratamiento inmunosupre-
de la agitación. sor con dosis altas de glu-
En efecto, la catatonia requiere el uso cocorticoides deberá de ser
agresivo de estas. La terapia electro- considerado como primera
convulsiva se ha usado exitosamente elección en coadyuvancia al
para estas condiciones. tratamiento neuropsiquiátrico.


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VII.
MANIFESTACIONES
NEUROPSIQUIÁTRICAS
DE LA EPILEPSIA
MANIFESTACIONES
NEUROPSIQUIÁTRICAS
DE LA EPILEPSIA
GENERALIDADES
• Los tres síndromes psiquiátricos principales, trastornos del afecto,

trastornos de ansiedad, y trastornos psicóticos son comorbilidades
frecuentes de la epilepsia.
• La epilepsia es una entidad que no se limita a alguna región geográfi-
ca, estrato social, etnia o genero ocurriendo en todos los grupos eta-
rios con una distribución bimodal y una alta prevalencia en las prime-
ras dos décadas de la vida, así como la vejez.
• La prevalencia de los trastornos psiquiátricos se estima de un 6% hasta
un 55% en adultos y de 24%-37% en niños.
• La depresión es la condición psiquiátrica más prevalente en la epilep-
sia, estimándose hasta en 30%
• Se estima una prevalencia de rasgos de personalidad en pacientes
con epilepsia de 2.2% hasta un 40%
• La Normalización Forzada es cuando se llega a una estabilización del
Electroencefalograma sin un control de las convulsiones y un inicio de
síntomas psicóticos con una duración días a semanas posteriormente
finalizando en una crisis convulsiva.
• Se estima que los trastornos de ansiedad se encuentran en 10%-50%
de los pacientes. Se encuentran síntomas como crisis de pánico y Tras-
torno de Ansiedad Generalizada.
EPIDEMIOLOGÍA
las comorbilidades psiquiátricas apa-
Se estima que a nivel mundial hay al recen en 1 de cada 3 afectados.
menos 50 millones de personas con
epilepsia y más del 80% vive en paí- La prevalencia de los trastornos psi-
ses en vías de desarrollo. quiátricos se estima de un 6% hasta
La prevalencia que oscila entre 4 a 10 un 55% en adultos y de 24%-37% en
afectados por cada 1000 habitantes y niños.

CLASIFICACIÓN psicosis y síntomas depresivos. No

hay evidencia suficiente para dar un
Se pueden dividir a los síntomas psi- tratamiento específico para estos.
quiátricos de acuerdo a su relación
temporal con las convulsiones. - Trastornos Para-ictales: Trastornos
psiquiátricos emergentes tras control
-Trastornos inter-ictales: Son sínto- convulsivo o reducción del número
mas que ocurren independiente a la de convulsiones. Frecuentemente en
convulsión. Se considera que respon- epilepsia del Lóbulo Temporal, tras
den bien ante psicotrópicos dosis aumento de medicamento an-
ticonvulsivo y antecedente de epilep-
- Trastornos peri-ictales: Son los sín- sia de difícil control. Se considera ma-
tomas psiquiátricos que suceden en nejo sintomático con antidepresivos
relación temporal con las convulsio- y antipsicóticos, así como revalorar y
nes. Estos se clasifican en pre-ictales, si es necesario ajustar el control del
post-ictales e ictales. esquema anticonvulsivo.
- Trastornos pre-ictales: Se presen- DEPRESIÓN EN EPILEPSIA

tan con un afecto disfórico que pre-
cede a la convulsión. Puede durar de La depresión es la condición psiquiá-
unas cuantas horas hasta 72 horas. trica más prevalente en la epilepsia,
Los síntomas disfóricos y depresivos estimándose hasta en 30%.
pre-ictales parecen responder pobre- Se han reportan prevalencias supe-
mente a los antidepresivos. riores de depresión en Epilepsia del
Lóbulo Temporal que en cualquier
- Trastornos post-ictales: Duran de otro tipo de Epilepsia estimando una
unas cuantas horas hasta 7 días. Se prevalencia de 49.2% en estas pobla-
ha documentado depresión, ansie- ciones.
dad, ideación suicida y psicosis. La
psicosis post-ictal responde a dosis En pacientes con Epilepsia del Lóbu-
bajas de antipsicóticos. lo Temporal se puede presentar de-
presión post-ictal la cual puede durar
- Síntomas psiquiátricos inter-ic- de horas a días
tales: pueden empeorar posterior a La depresión se ha asociado a la far-
una convulsión inclusive si estos se macorresistencia.
encuentran en remisión. Se pueden
considerar ciclos cortos de 3 meses Blumer introdujo el término Trastor-
con benzodiazepinas y antipsicóticos. no Disfórico Inter-ictal, refiriéndose a
o Trastornos ictales: Se encuen- aquellos pacientes epilépticos con un
tran síntomas de pánico, raramente cuadro intermitente categoriza

do por síntomas depresivos (Animo ria y epilepsia del Lóbulo Temporal se

depresivo, anergia, dolor e insomnio) ha encontrado que la prevalencia de
afectivos (irritabilidad, animo eufóri- trastornos de la personalidad se pue-
co, miedo y ansiedad) y somatomor- de duplicar
fos.
Se describen cinco rasgos de perso-
nalidad característicos los cuales se
Síntomas principales en el Trastorno
Disfórico Inter-ictal
encuentran frecuentemente en los
pacientes con epilepsia: hipergrafia,
-Lábil -Afectivos -Inespecífico hiperreligiosidad, hipersexualidad,
depresivo lábiles agresividad y viscosidad.
-Animo -Miedo -Animo
depresivo -Ansiedad eufórico PSICOSIS ASOCIADAS A EPILEPSIA
-Anergia -Irritabilidad
-Dolor paroxística
-Insomnio Al menos 6% de los pacientes con
epilepsia presentan trastornos psi-
cóticos y tienen 8 veces más riesgo
Los síntomas afectivos pueden pre- de presentar psicosis a lo largo de su
sentarse desde un trastorno disfórico vida.
hasta un trastorno más severo con
presentaciones psicóticas transito- La Normalización Forzada se define
rias. en pacientes que cuentan con una
estabilización del eelectroencefalo-
La prevalencia de suicidio en epilep- grama sin un control necesariamente
sia oscila entre el 0% hasta el 30% de de las convulsiones y un inicio de sín-
los pacientes. tomas psicóticos con una duración
días a semanas posteriormente fina-
Caplan et al reportan que las comor- lizando en una crisis convulsiva
bilidades psiquiátrica como depre-
sión, ansiedad, y conductas disrup- Las psicosis inter-ictales breves ge-
tivas aumentan el riesgo de suicidio neralmente son infrecuentes (10% de
hasta 12 veces más. psicosis en epilepsia) sin embargo la
Psicosis Crónica inter-ictal ocurre de
RASGOS DE PERSONALIDAD INTER forma más frecuente (20% de psico-
ICTALES sis en epilepsia).
Se estima una prevalencia de rasgos La Psicosis esquizofreniforme ocurre

de personalidad de 2.2% hasta un 6-12 veces más frecuente en pacien-
40% de los pacientes con epilepsia. tes epilépticos que en población ge-
En pacientes con epilepsia refracta- neral.

Se diferencia de la esquizofrenia de- cológica.

bido a que no existe mayor deterioro
en relaciones interpersonales, ausen- Se ha documentado en la población
cia de síntomas negativos, y existen adulta encontrando una prevalencia
predominantemente delirios místi- de 2 a 33 por cada 100, 000.
co-religiosos. Hasta ¼ de los pacientes tienen ac-
tividad eléctrica anómala y un diag-
Las psicosis post-ictales se presentan nóstico de epilepsia por EEG.
frecuentemente en epilepsia farma-
corresistente y ocurren en convul- En el DSM 5 si estas son volitivas, se
siones parciales complejas. Tras un consideran como parte del trastor-
intervalo lucido que dura hasta 72 no facticio con signos y síntomas si-
horas, presentan síntomas psicóticos mulados para obtener una ganancia
que típicamente duran una semana secundaria. Si las convulsiones no
y raramente se prolongan a más de epilépticas no son volitivas, se puede
dos semanas. considerar un trastorno conversivo.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Se consideran que factores psicoló-

ASOCIADOS A LA EPILEPSIA gicos, psicosociales y ambientales
intervienen como precipitantes para
Se estima una prevalencia de 10%- este fenómeno.
50% de los pacientes. Las convulsio-
nes que emanan de la amígdala pue- En adultos se han asociado a estados
den presentarse con crisis de pánico. disociativos, trastorno de estrés post
Si se detectan ataques de pánico sin traumático y trastornos afectivos.
asociación peri-ictal y con claros gati- En niños con convulsiones no epilép-
llos ambientales, se puede descartar ticas los factores precipitantes más
la etiología epiléptica. frecuentes son estrés ambiental se-
vero y trastornos mayores del afecto.
Los pacientes con epilepsia pueden
mostrar ansiedad generalizada por el El antecedente de abuso sexual es
hecho de presentar crisis epilépticas uno de los factores más frecuentes
en lugares públicos o de trabajo tanto en niños como adultos ocu-
rriendo hasta en 32% de los pacientes
CONVULSIONES NO EPILEPTICAS con convulsiones no epilépticas.
Se definen como comportamientos Generalmente un evento epiléptico

que simulan la actividad convulsiva que dure más de 10 minutos, que no
de tipo epileptiforme y se encuen- conlleve un estado post-ictal y que los
tran centradas en una etiología psi- movimientos sean neuroanatómica

mente incongruentes orientan a una ta el paciente han sido capturados en

convulsión no epiléptica probable. video-EGG sin evidencia de actividad
eléctrica paroxística.
DIAGNOSTICO
MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS
El estudio por EEG tiene limitaciones DE LOS FÁRMACOS ANTICONVUL-
pues las descargas en áreas subcorti- SIVOS
cales pueden ser difícilmente detec-
tables En neuropsiquiatría los fármacos an-
Las convulsiones provenientes del ticonvulsivos (FACs) pueden presen-
lóbulo frontal ocasionalmente se tar efectos cognitivos afectivos y con-
presentan sin actividad en el EEG y ductuales. Un historial de síntomas y
de forma característica pueden pre- trastornos psiquiátricos pudiera au-
sentarse de forma hipercinética con mentar el riesgo de presentar dichos
desenlaces dramáticos junto con es- síntomas.
tados post-ictales cortos.
FACs asociados a síntomas psiquiátricos
Las convulsiones parciales simples Fenobarbital Efectos en la cognición, la
también representan un reto ya que conducta y el ánimo hasta en
se puede detectar únicamente en re- un 40% de los casos en
giones aisladas de la corteza cerebral especial en tratamientos de
y pueden ser imperceptibles para el larga duración.
EEG convencional. Irritabilidad, agresividad y
Levetiracetam potencial inducción de
El diagnóstico es concluyente cuan- síntomas depresivos hasta
do tras realizar un video-EEG durante 13% de los pacientes al inicio
un evento convulsivo no se detecta del tratamiento y en 25% de
actividad eléctrica paroxística y esto los pacientes en tratamiento
orienta con alta probabilidad al diag- a largo plazo.
nóstico certero. Síntomas depresivos hasta
Topiramato
10% en de los pacientes.
Por otro lado, se debe de tener en Disminución reversible de la
cuenta que una vez realizado el diag- cognición y la memoria de
nostico de convulsiones no epilépti- trabajo.
cas una epilepsia comórbida no debe
Valproato
de ser excluida si se cuenta con EGG Poca o nula asociación con
Lamotrigina
patológicos. Gabapentina
síntomas psiquiátricos
Pregabalina
Únicamente se puede excluir si todos Carbamazepina
los tipos de convulsiones que presen- Oxcarbazepina

TRATAMIENTO evidencia en cuanto a la disminución

del número de episodios tanto afecti-
Cuando se decide iniciar un fármaco vos, psicóticos y ansiosos.
psicotrópico para manejo de los sín-
tomas psiquiátricos en epilepsia se
debe de tener 3 consideraciones: Efi- PUNTOS CLAVE
cacia del agente, interacciones con
los FACs, interacciones con el umbral • Se debe investigar la correla-
convulsivo. ción temporal con el síntoma
Lo ISRS cuentan con poco o nulo po- o trastorno psiquiátrico y los
tencial de disminuir el umbral convul- eventos convulsivos
sivo. La venlafaxina y la mirtazapina • Los ISRS son los fármacos de
cuentan con evidencia de disminuir elección siendo el Escitalo-
el umbral convulsivo. pram y la Sertralina lo que
menos interaccionan con los
El bupropion cuenta con alto poten- FACs.
cial de disminuir el umbral convulsivo • El tratamiento con ISRS y ben-
zodiazepinicos es efectivo para
Los antidepresivos tricíclicos cuentan los trastornos de ansiedad
con potencial para disminuir el um- • Los síndromes psicóticos pre-
bral convulsivo. sentan buena respuesta a los
antipsicóticos. La Risperidona
Por otro lado, en cuanto al tratamien- presenta un excelente perfil
to antipsicótico la clozapina cuen- sin evidencia de interaccionar
ta con alto potencial de disminuir el • La Clozapina, la Loxapina y los
umbral convulsivo antipsicóticos de depósito no
se recomienda por su efecto
En cuanto al tratamiento de las con- en el umbral convulsivo.
vulsiones no epilépticas se debe des- • En las convulsiones no epilép-
cartar la presencia de algún otro sín- ticas se debe tratar los trastor-
drome psiquiátrico comórbido. nos psiquiátricos comórbidos
Se estima que en 95% de los pacien- si los hay.
tes con estos fenómenos se puede
encontrar patología psiquiátrica co-
mórbida.
Este trastorno cuenta con un índice

alto de recaída encontrando que has-
ta el 70% de los pacientes presenta-
ran otro evento. La TCC cuenta con


FÁRMACOS PSICOTRÓPICOS EN LA EPILEPSIA

ANTIDEPRESIVOS
SEGURIDAD EN EPILEPSIA FÁRMACO COMENTARIO
Bajo Riesgo ISRS Seguros. Los ISRS con menor potencial de

interacciones con anticonvulsivos y los cuales son
preferibles son el Citalopram / Escitalopram seguido
de Sertralina. El Escitalopram es preferible que el
Citalopram. La Fluoxetina cuenta con bajo potencial
anticonvulsivante aunque con cuenta con más
interacciones con anticonvulsivantes.
No se conocen datos que sugieran actividad pro
Mirtazapina convulsiva.
Probablemente No se conoce un efecto pro convulsivo. Efecto

de riesgo bajo Agomelatina anticonvulsivo en modelos animales.
El riesgo de convulsiones es mínimo y no es clínicamente
Duloxetina significativo sin embargo los datos son limitados.
No se tienen datos de ser pro convulsivo a dosis
terapéuticas. Poco riesgo inclusive en sobredosis.
MAOIs
Pocos estudios sugieren que no tiene riesgo pro
convulsivo.
Reboxetina No se conoce si cuenta con riesgo de ser pro
Vortioxetina convulsivo.
No hay estudios que investiguen la efectividad en
epilepsia.
Litio Bajo riesgo de convulsiones. Acciones anticonvulsivas

Riesgo Moderado en modelos animales.
Información limitada, se ha encontrado riesgo convulsivo.
Manejo con Trazodona
Efectivo en Epilepsia con síntomas psiquiátricos
precaución Venlafaxina
aunque hay datos contradictorios con respecto a su
riesgo convulsivo.
Riesgo alto Amoxapina Múltiples reportes de actividad pro convulsiva a dosis

Evitar uso terapéuticas.
Bupropion Riesgo aumentado de convulsiones de forma dosis
dependiente.
Maprotilina Múltiples reportes de actividad pro convulsiva a dosis
terapéuticas.
Riesgo aumentado particularmente amitriptilina y
TCAs
clomipramina.
ANTIPSICÓTICOS
Antipsicóticos
Segura, riesgo bajo de interacciones farmacocinéticas
Riesgo Bajo Amisulprida /Sulpirida con anticonvulsivos.
Arirpiprazol Raramente baja el umbral convulsivo con un riesgo
similar a placebo.
Haloperidol, Flufenazina, Trifluoperazina, Flupentixol. Bajo
riesgo disminuir el umbral convulsivo

Segura. Incidencia de convulsiones similares al

Antipsicóticos típicos placebo en ensayos aleatorizados. Se recomienda para
Risperidona síntomas psiquiátricos en epilepsia. Evidencia de
seguridad en casos de epilepsia en adolescente.
La incidencia de convulsiones es similar al placebo,

Probablemente Asenapina
aunque la información y la experiencia clínica aun es
de riesgo bajo Brexiprazol
limitada.
Ambos se han asociados a convulsiones en los ensayos

Riesgo Moderado Olanzapina clínicos aleatorizados. Olanzapina causa mas
Quetiapina alteraciones electroencefalográficas. El riesgo
promedio de ambos aun así es considerado bajo.
Riesgo alto Clozapina El antipsicótico atípico más epileptogenico. Se ha usado

satisfactoriamente para tratar los síntomas psiquiátricos.
Se ha estimado que con un 1 gramo /día el riesgo

Riesgo alto Clorpromazina
puede aumentar hasta en 9%.
evitando su uso Antipsicótico típico con mayor riesgo convulsivo
Loxapina Su uso debe de ser con extremo cuidado, la
Antipsicóticos de deposito farmacocinética de estos medicamentos es compleja.

REFERENCIAS
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prehensive Clinical Psychiatry: Psychiatric Manifestations and Treatment
of Seizure Disorders, Elsevier p. 829-838
2. Mula M, (2016) Neuropsychiatric Symptoms of Epilepsy, Springer Interna-
tional Publishing Switzerland: Depression p 25-40
3. Kanner A M, Schachter S, (2008) Psychiatric Controversies in Epilepsy,
Prevalence of Psychiatric Disorders in Patients with Epilepsy: What We
Think We Know and What We Know Elsevier p 1-14
4. Nevitt SJ, Sudell M, Weston J, (2017) Antiepileptic drug monotherapy for
epilepsy: a network metaanalysis of individual participant data. Cochrane
Database of Systematic Reviews Issue 12.
5. Schmitz B. Trimble M, (2011) The Neuropsychiatry of Epilepsy: Epidemio-
logy and classification, The effects of antiepileptic drugs on behavior, Cam-
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6. Tellez-Zenteno JF, Patten SB, Jette N (2007). Psychiatric comorbidity in
epilepsy: a population-based analysis. Epilepsy 48:2336–2344
7. Bear DM, Fedio P. (1977) Quantitative analysis of interictal behavior in
temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 34(8):454–467,
8. Martin A. (2018) Lewis’s child and adolescent psychiatry a comprehensi-
ve textbook: Epilepsy Wolters Kluwer p. 932-948
9. American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Ma-
nual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA: American Psychiatric
Publishing.

VIII.
MANIFESTACIONES
NEUROPSIQUIÁTRICAS
DE LAS MENINGITIS
MANIFESTACIONES
NEUROPSIQUIÁTRICAS
EN LA MENINGITIS
GENERALIDADES
• La meningitis es una condición neurológica que puede comprometer

la vida y el funcionamiento del sistema nervioso central (SNC) con al-
tas tasas de morbilidad y mortalidad especialmente en países en vías
de desarrollo.
• Frecuentemente los sobrevivientes de la meningitis suelen quedar
con secuelas neurológicas y psiquiátricas que impactan la calidad de
vida.
EPIDEMIOLOGÍA suelen ocurrir hasta en mas del 60%

de los casos de meningitis agudas.
La incidencia de meningitis bacte-
riana (MB) es de 4 a 6 por cada 100 CUADRO CLÍNICO
mil habitantes, siendo Streptococcus
pneumoniae (neumococo) y Neisse- Si bien el cuadro psicótico es mul-
ria meningitidis (meningococo) las tifacético en una meningitis, se ha
bacterias causales de 80% de los ca- estimado que las alucinaciones vi-
sos. La mortalidad se estima en 26% suales tienden a ser mas frecuentes
para neumococo y 7% para meningo- dentro de las meningitis bacterianas
coco. neumocócicas y especialmente en la
meningitis tuberculosa donde tam-
PSICOSIS bién se ve frecuentemente alteracio-
El espectro de la psicosis durante la nes en el lenguaje junto con lenguaje
meningitis aguda es muy amplio e desorganizado.
incluye alucinaciones, delirios, con-
ducta o lenguaje desorganizado. E. Laher et al postulan criterios clíni-
Esta clase de trastorno psicótico sue- cos que pudieran orientar en el con-
le ser clasificado como Trastorno psi- texto de una sala de urgencias a un
cótico secundario a alguna condición trastorno psicótico secundario a una
médica. Los síntomas psicóticos y las meningitis bacteriana:
alteraciones del estado de conciencia

- Fotofobia, rigidez nucal, neuropatía TRATAMIENTO

focal.
- Presencia de alucinaciones visuales. La prioridad dentro del manejo tera-
- Pirexia péutico deberá ser la antibioticotera-
- PCR arriba de 10 mg/L pia y el soporte vital junto con vigilan-
- VIH positivo cia de las constantes vitales.
- Ausencia de uso de sustancias o al- Si bien la sintomatología psicótica
gún otro foco infeccioso no eviden- puede ser de inicio abrupto siendo
ciado. en algunos casos aparatoso el cua-
dro la progresión al estupor y el coma
Ante la sospecha de estos signos clíni- puede ser rápida por lo que se debe-
cos los autores recomiendan priorizar rá evitar dar fármacos con efectos de-
la toma de liquido cefalorraquídeo e presores del sistema nervioso central.
iniciar antibioticoterapia prontamen-
te. El uso de la contención mecánica es
infrecuente en el contexto de una
En el contexto de procesos subagu- meningitis sin embargo se debe con-
dos como es en el caso de meningi- siderar cuando las intervenciones
tis fúngica y meningoencefalitis, el verbales o farmacológicas no han
cuadro suele ser de inicio insidioso sido efectivas y la integridad del pa-
con cambios subagudos de persona- ciente y/o del personal se encuentra
lidad, datos afectivos y ansiosos aisla- en riesgo.
dos que no integran formalmente un
trastorno psiquiátrico acompañados PRONOSTICO
de cefalea, malestar general, fiebre o
nausea. Una vez controlado el agente etioló-
gico causante de la meningitis, los
En estos cuadros la rigidez nucal, la síntomas psiquiátricos deberán re-
psicosis o las alteraciones en la con- mitir. En caso de continuar la psico-
ciencia son infrecuentes y solo se lle- sis posterior al control de la infección
gan a presentar hasta en un tercio de se deberá sospecha un trastorno psi-
los pacientes. quiátrico de base que pudiera haber-
se descontrolado tras el proceso in-
Sin embargo, al ser de naturaleza infeccioso.
sidiosa con alteraciones sutiles y pro-
gresivas, es frecuente que avancen DETERIORO COGNITIVO
a procesos aparatosos con deterioro
del estado mental, signos focales y en El deterioro cognitivo posterior a la
ocasiones estado comatoso. infección ocurre a menudo tras me-
ningitis por neumococo abarcando

múltiples dominios cognitivos. Los pacientes se llegan a adaptar el

bajo rendimiento cognitivo a su vida
Se ha estimado que el deterioro cog- sin embargo el impacto del deterioro
nitivo posterior a la infección neumo- cognitivo puede repercutir negativa-
cócica se presenta en al menos un mente en su afecto y en su funciona-
tercio de todos los pacientes afecta- miento cotidiano.
dos.
TRATAMIENTO
PREDICTORES DEL DETERIORO
COGNITIVO EN ADULTOS Si el paciente presenta un perfil clíni-
co que indique un alto potencial pre-
Se han descritos distintos predicto- sentar deterioro cognitivo posterior
res del deterioro cognitivo posterior a al proceso infeccioso es importante
una meningitis entre los que desta- ofrecerle seguimiento al paciente, así
can: como medidas de estimulación cog-
- Sexo Masculino. nitiva durante la convalecencia.
- Bajo nivel educativo y reserva cog-
nitiva baja. Si bien una intervención farmacoló-
- Neumococo como agente etiológi- gica temprana no se ha desarrollado
co de la meningitis. o aprobado para esta entidad, es im-
- Edad avanzada portante ofrecerle al paciente un pro-
- Coma durante el proceso agudo nostico certero y derivar al paciente a
- déficits focales durante o posterior a rehabilitación en caso de así requerir-
la meningitis. lo.
- Parálisis de nervios craneales duran-
te o como secuela de la meningitis.
DEFICITS COGNITIVOS
Los dominios usualmente afectados

predominantemente tras una me-
ningitis bacteriana radican en las
funciones ejecutivas y la velocidad de
procesamiento destacando:
- Atención
- Memoria de Trabajo
- Inteligencia
- Funciones psicomotoras
- Capacidad visoconstructivas

PUNTOS CLAVE
• La psicosis es la entidad neuropsiquiátrica mas frecuente en el con-

texto de una meningitis bacteriana
• Las alucinaciones visuales y las alteraciones en el lenguaje son los
dos síntomas más frecuentemente observados, sin embargo, es no
excluye la posibilidad de otra alteración en la sensopercepción
• El tratamiento antibiótico y la vigilancia de las constantes vitales
con medidas de soporte vital deberán de ser la prioridad.
• El deterior neurocognitivo es frecuente tras meningitis neumocóci-
ca. Los factores de riesgo del huésped pueden ser predictores de su
aparición.
REFERENCIAS
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vol 138 (2012)
2) H. Schmidt, Neuropsychological sequelae of bacterial and viral me-
ningitis, Brain (2006)
3) D. van de Beek. Clinical features and prognostic factors in adults
with bacterial meningitis. N Engl J Med (2004)
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after bacterial meningitis. J Infect Dis (2002)
5) M. Hoogman, Cognitive outcome in adults after bacterial meningi-
tis, J Neurol Neurosurg Psychiatry (2007)
6) A. Laher First presentation with psychotic behavior to the Emergen-
cy Department: Meningitis or not, that is the question American Journal of
Emergency Medicine (2018)

TRASTORNOS
MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO
SECUNDARIO AL
CONSUMO DE
SUSTANCIAS
I.
FUNDAMENTOS
BÁSICOS DE LAS
DROGODEPENDENCIAS
FUNDAMENTOS
BÁSICOS DE LAS
DROGODEPENDENCIAS
DRA. ROCÍO SILVERIO TORRES
Cada día se sintetizan nuevas drogas co de los trastornos mentales en

generando una problemática a nivel su 5ta edición (DSM – 5) abarca 10
de salud pública con poca atención y clases distintas de drogas (tabla 1),
mucho estigma. A pesar del aumento estas clases no son radicalmente
en consumo de drogas aún se obser- distintas entre sí. Cualquier droga
va desconocimiento sobre su aborda- consumida de forma repetitiva pre-
je tanto por la población en general senta de forma común actividad
como por el personal del área de la cerebral sobre las áreas de recom-
salud, por lo que siguen prevalecien- pensa y producción de recuerdos.
do los prejuicios existentes alrede-
dor del consumidor y su tratamiento. El juego patológico también
es incluido al observarse sínto-
La palabra adicto tiene una conno- mas comportamentales simi-
tación peyorativa que tiende a ig- lares a los trastornos relaciona-
norar el trastorno psiquiátrico de- dos al uso de sustancias, pero se
trás del consumo de sustancias. clasifica en otro apartado.
El uso de la palabra adicción es omi-

CONCEPTOS CLAVE tido por el DSM – 5 al considerar que
tiene una definición incierta y posi-
Al hablar de “sustancia” nos referimos ble connotación negativa por lo que
a drogas; la definición de droga pro- se prefiere el uso de trastornos por
puesta por la Organización Mundial consumo de sustancias para des-
de la Salud (OMS) se refiere a todas las cribir el abanico de posibilidades,
sustancias psicoactivas como “cual- desde un estado leve a hasta uno
quier sustancia que, al interior de un grave con consumo compulsivo.
organismo viviente, puede modificar
su percepción, estado de ánimo, cog- El termino abuso y dependencia
nición, conducta o funciones moto- también son omitidos por el DSM –
ras”. Su origen puede ser legal o ilegal, 5; sin embargo, se tratarán porque
obtenido de forma sintetica o natural. aún son de uso clínico. El abuso es
un hábito de consumo de sustan
El Manual Diagnóstico y Estadísti-

TABLA 1*
cias que causan daño a la salud, don-
de el usuario no puede cumplir con sus CLASES DE DROGAS
obligaciones escolares, laborales, fami- DE ACUERDO AL DSM-5
liares; emplea la sustancia en momen-
Alcohol
tos donde pueden ocasionar daño físi-
co (por ejemplo, al manejar) sin llegar Cafeína
a síntomas propios de dependencia. Cannabis
Alucinógenos
La dependencia está caracterizada por Inhalantes
síntomas cognitivos, conductuales y fi-
Opiáceos
siológicos, donde el usuario continúa
con el consumo a pesar de los proble- Sedantes
mas físicos o psicológicos que le ha Hipnóticos y ansiolíticos
ocasionado. El deseo de consumo es in- Estimulantes (anfetaminas, cocaína y
tenso o compulsivo lo que hace que se otros)
pierda el control sobre su uso generan-
Tabaco y otras sustancias (o sustan-
do intentos poco exitosos para lograr la cias desconocidas)
abstinencia; de hecho, al disminuir o in-
terrumpir la cantidad empleada se ex-
perimenta el síndrome de abstinencia. Perlas Clínicas:
Términos implicados en la
Los usuarios con frecuencia experimen- dependencia a drogas
tan tolerancia, es decir se requiere un
aumento en la dosis de droga empleada • Abuso: Consumo de cualquier
droga con deterioro clínicamen-
para lograr los mismos efectos iniciales. te significativo dando lugar al in-
cumplimiento de obligaciones labo-
El concepto de Trastornos Relaciona- rales, escolares teniendo problemas
dos con Sustancias es una suma de causados o exacerbados por los efectos
de la sustancia sin llegar a la dependencia
los criterios de abuso y dependencia,
en este concepto hay niveles de seve- • Dependencia: Enfermedad pri-
ridad; bajo, moderado y grave. Se ha maria, crónica y neurobiológica con
factores genéticos, psicosociales y
sugerido que el nivel bajo equivale a ambientales que influyen en sus ma-
abuso y el moderado y severo corres- nifestaciones. Caracterizada por el uso
ponde a dependencia. Cada sustancia continuo a pesar del daño y disfun-
ción social presentando tolerancia.
cumple con sus propias característi-
cas para determinar estos criterios por • Tolerancia: Necesidad de recurrir
lo que sugiere acudir al DSM – 5 a fin a cantidades crecientes de la sus-
tancia para alcanzar el efecto desea-
de seleccionar la categoría que más do. Hay una notable disminución
se ajuste al perfil clínico del usuario.

ETIOLOGÍA
de los efectos de la sustancia con
el uso continuado a la misma dosis.
Hay múltiples factores que intervienen
• Tolerancia cruzada: Cuando la tole- sobre el trastorno por consumo de sus-
rancia a una droga produce también
tolerancia a otra del mismo tipo; por
tancias, se cree que de estos factores
ejemplo, la heroína produce toleran- algunos tendrán mayor o menor im-
cia cruzada a la morfina y viceversa; portancia. La disponibilidad de la dro-
el consumo intenso de bebidas alco- ga, su aceptación social y las presiones
hólicas produce tolerancia cruzada
a los fármacos de tipo barbitúricos. de los iguales pueden considerarse
como los principales determinantes
• Intoxicación: Cambios psicológicos para el consumo inicial de drogas sin
o comportamentales desadaptati-
vos reversibles que son clínicamen- embargo la personalidad y la biología
te significativos debido al efecto de del individuo son factores que influ-
una sustancia sobre el sistema ner- yen sobre la percepción de la droga.
vioso central que se presentan du-
rante el consumo o poco tiempo des-
pués. Diferentes sustancias pueden • Factores familiares: Puede contribuir
causar cuadros idénticos o similares. al inicio y mantenimiento del habito
• Síndrome de abstinencia: Conjun- cuando el ambiente familiar es
to de signos y síntomas secundario a conflictivo o no existen normas y limites
la interrupción repentina del consu- respecto al uso de drogas.
mo intensivo y prolongado de una dro-
ga, donde se observa en los usuarios
sensación de angustia y alteraciones • Factores sociales: La disponi-
clínicas en el funcionamiento social, bilidad afecta durante el proceso
ocupacional o de otras áreas impor-
tantes. Estos síntomas no se deben a de recaída en personas que se en-
alguna enfermedad general y no son cuentran en tratamiento, además
consecuencia de otro trastorno mental. de la normalización respecto al uso
• Trastornos por consumo de sus-
de algunas drogas como tabaco.
tancias: Término actual aprobado por
el DSM – 5 el cual es resultado de la • Factor genético: Se ha propues-
suma de los conceptos de abuso y de-
pendencia otorgándole un nivel de se-
to que para algunas sustancias como
veridad de acuerdo a la puntuación. cocaína, alcohol y heroína hay una
disminución de receptores dopami-
• Craving: Fuerte deseo o ansia de conti- nergicos lo que genera una hipofun-
nuar consumo en periodo de abstinencia
al tener estímulos asociados a consumo. cionabilidad de este sistema que es-
taría implicado en mayor facilidad
para algún nivel de severidad del
trastorno por consumo de sustancias.

EFECTOS AGUDOS Y CRONICOS A mer, dormir) en el núcleo acumbens,

NIVEL NEUROQUIMICO POR amígdala e hipocampo las cuales son
CONSUMO DE DROGAS áreas relacionadas con la recompen-
sa y el aprendizaje, a diferencia de
La historia de consumo se inicia de las recompensas naturales las cua-
forma experimental motivado por les generan efecto de saciedad con
curiosidad o presión de pares. Si el disminución en liberación de dopa-
efecto es desagradable muy proba- mina, el uso repetido e intermitente
blemente no se usará más la sus- aumenta la liberación de dopamina
tancia, en cambio sí se presentan generando desensibilización dopa-
efectos reforzadores positivos (eu- minergica lo que ya no genera efecto
foria, bienestar, sedación, extrover- de saciedad y de ahí el consumo re-
sión, etc.) el consumo continuará. petitivo a fin de mantener el efecto.
Es imposible predecir con anti- La activación de la vía dopaminergica

cipación quienes serán vulnera- mesocortical ocasiona hiperactividad
bles y terminarán siendo depen- dopaminergica en la corteza prefron-
dientes a la sustancia, no todos tal. Esta área actúa como mediador en
los individuos que se convierten el proceso de aprendizaje y desarrollo
en dependientes experimentan de hábitos relacionados al consumo.
los efectos de la droga de la mis-
ma forma o están motivados por Usualmente quien presenta depen-
el mismo conjunto de factores. dencia a alguna droga al estar en
periodo de abstinencia puede en-
Los efectos reforzadores positivos frentarse a un deseo incontrolable
se deben a un incremento de la de consumo denominado en inglés
actividad del sistema dopaminer- como craving; donde los estímu-
gico de recompensa. Tal sistema los condicionados como ruido, luz,
está compuesto por vías que se posesión de dinero, encuentro con
originan en el área tegmentaria compañeros desencadenan en el pa-
ventral y se proyectan a otras áreas ciente deseo por continuar consumo
del sistema límbico (sistema me- aumentando la posibilidad de recaí-
solimbico) como el núcleo acum- da, en estos episodios está implicado
bens, la amígdala y el hipocampo. el sistema dopaminergico.
Las drogas de forma directa o in- Así se cree que la emoción predo-
directa generan un aumento en la minante en primeros consumos es
liberación de dopamina (al igual el placer y cuando la dependencia
que otras recompensas naturales está consolidada la emoción predo-
como tener relaciones sexuales, co- minante es el craving debido a los
cambios estructurales y neurobio-

quimicos en el cerebro del usuario. trar aquella que alivia sus síntomas.
Debido a la presencia de tolerancia CLASIFICACIÓN DIAGNOSTICA

y neuroadaptacion, el uso crónico
disminuye efectos placenteros ge- Los trastornos relacionados al uso de
nerando aumento y disminución sustancias de acuerdo al DSM – 5 se
en la liberación de dopamina (hi- agrupan de acuerdo a la tabla
pofuncionalidad dopaminergica), presentada:
la disminución de esta es respon-
sable de alteraciones cognitivas y
otros trastornos mentales. La hipo- CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS
funcionalidad dopaminergica y los RELACIONADOS AL USO DE SUSTANCIAS
cambios abruptos de dopamina
Trastornos por consumo de sustancias
causan alteraciones neurobiológi-
cas y cambios neuroadaptativos. Trastornos inducidos por sustancias
- Intoxicación
PATOLOGIA DUAL - Abstinencia
- Otros (trastorno psicótico, bipolar, de-
presivo, obsesivo – compulsivo, disfun-
La patología dual es la aparición de
ción sexual, trastornos del sueño)
dos o más trastornos psiquiátricos
en un mismo paciente de forma si- Trastornos no relacionados con el uso
multánea. Hemos observado una de sustancias
alta prevalencia de trastornos psi- - Juego patológico
quiátricos adicionales en pacientes
que acuden para el tratamiento
por dependencia a alguna sustan- TRATAMIENTO
cia hasta en un 70% de los casos.
La dependencia a sustancias es un
Tenemos una gama de teorías psico- trastorno psicorgánico crónico que
dinámicas sobre el abuso de sustan- requiere un tratamiento multidiscipli-
cias; de forma más reciente se con- nario personalizado de acuerdo al ni-
sidera que las drogas actúan como vel de severidad. En este equipo mul-
una forma de automedicación: el al- tidisciplinario de forma habitual está
cohol tiende a ser empleado como incluido: psiquiatra, médico general,
control de la ansiedad, las anfeta- psicólogos, trabajadores sociales.
minas para el manejo de la depre-
sión. En estos casos los pacientes no Los estados de intoxicación o de su-
tienen conciencia sobre el trastorno presión al igual que los trastornos psi-
mental de base, simplemente prue- quiátricos en sus fases agudas debe
ban diversas drogas hasta encon-

rán tratarse antes de desarrollar un Disponemos de cuestionarios que

plan específico de tratamiento para nos permiten evaluar la severidad res-
el trastorno por uso de sustancias. pecto al uso de sustancias como son
Alcohol Use Disorders Identification
Pasado el punto anterior, lo siguien- Test (AUDIT) que nos permite saber si
te es establecer metas: 1) reducción el paciente tiene consumo de alcohol
de episodios de consumo, 2) mante- que pueda ser de riesgo y dar conse-
nimiento de abstinencia, 3) mejorar jo breve e intervención temprana. En
el funcionamiento psicológico, so- el caso de tabaco podemos disponer
cial y adaptativo del consumidor a del cuestionario de Fagerstrom a fin
fin de mejorar sus habilidades para de estadificar consumo del paciente.
contener los problemas habituales
de la vida diaria ya que los trastornos Es importante que el equipo multi-
por uso de sustancias son una forma disciplinario genere un dialogo con-
de contención de estas situaciones. fidencial y sin prejuicios para poder
hablar de forma abierta con usuario.
Durante la fase diagnostica es im-
portante evaluar la presencia de Durante el tratamiento es impor-
alguna comorbilidad y dar trata- tante el trabajo familiar a fin de ge-
miento a la misma, pues si mejo- nerar una dinámica más saludable y
ramos el trastorno psiquiátrico de que la familia sepa cómo actuar en
base disminuiremos el ansia del situaciones de crisis con paciente.
paciente por continuar el consumo.

REFERENCIAS
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nos&y=2014&m=Abril-Mayo-Junio%202014&num=110 [2019, diciembre].

II.
ALCOHOL
ALCOHOL
DR. CÉSAR DALÍ GONZÁLEZ GASTÉLUM
GENERALIDADES
• El alcohol, sustancia psicoactiva con propiedades causantes de depen-

dencia, ha sido utilizado en muchas culturas a lo largo de los siglos.
• El consumo nocivo de alcohol sobrelleva una considerable carga social
y económica para las sociedades; tiene la capacidad de dañar a otras
personas, sean familiares, amigos, compañeros de trabajo o descono-
cidos. A su vez, genera una carga sanitaria, social y económica impor-
tante para el conjunto de la sociedad.
• Presenta riesgo de desarrollar otros problemas de la salud, dícese
trastornos mentales, enfermedades no transmisibles tales como la
cirrosis, algunos tipos de cáncer y afecta al ámbito cardiovascular, así
como traumatismos que suceden en relación a violencia y accidentes
automovilísticos.
• Cabe destacar que aquellos pacientes diagnosticados con un tras-
torno por consumo de sustancias primario, ya sea alcohol o cualquier
otra, deberá buscarse en ellos otros trastornos psiquiátricos (patología
dual) que pudieran contribuir al abuso o dependencia de las sustan-
cias.
TERMINOLOGÍA Y CONCEPTOS racteriza por un deterioro del control

PERTINENTES sobre la bebida, episodios frecuentes
de intoxicación y obsesión por el alco-
Para comprender mejor lo relaciona- hol y su consumo a pesar de sus con-
do con el uso del alcohol, es impor- secuencias adversas.
tante dejar en claro algunos térmi-
nos. Primeramente, la Organización En 1977, un grupo de investigadores
Mundial de la Salud (OMS), define al de la OMS, en respuesta al uso impre-
alcoholismo como referencia al con- ciso y variable del término “alcoholis-
sumo crónico y continuado o al con- mo”, propuso utilizar en su lugar la
sumo periódico de alcohol, que se ca- expresión de síndrome de depen

dencia al alcohol en nosología psi- legales, y problemas interpersonales.

quiátrica. Por analogía con la depen-
dencia de otras sustancias, el término • Intoxicación: consiste en un síndro-
“dependencia al alcohol” ha tenido me reversible causado por una sus-
una buena aceptación en las nosolo- tancia específica, el cual afecta una
gías de la actualidad. o varias funciones mentales, como la
memoria, orientación, ánimo, juicio
• Dependencia: habla de la nece- y funciones conductuales, sociales o
sidad de cantidades cada vez más laborales.
grandes de la sustancia o durante
un período más largo, así como es- • Tolerancia: disminución de la res-
fuerzos no fructíferos de controlar o puesta a una dosis concreta de una
cesar el consumo, además de gran droga o un medicamento que se pro-
cantidad de tiempo utilizado en ac- duce debido a su utilización conti-
tividades relacionadas con obtener nua. Se requieren dosis más altas de
la sustancia, o reducción de activida- alcohol, en este caso, para conseguir
des importantes por el consumo. An- los efectos que se lograban al inicio
teriormente, se utilizaba el término con dosis más bajas. La tolerancia es
“adicción”. uno de los criterios del síndrome de
dependencia.
• Tiene su uso en dos formas: • Abstinencia: síndrome específico
para una sustancia tras reducir o in-
• Término que se refiere principal- terrumpir la cantidad utilizada con
mente a actividades en las que se
busca la sustancia y la evidencia
regularidad durante un período pro-
Dependencia
conductual en relación a los patrones longado. Lo caracterizan signos y sín-
patológicos de consumo, con o sin
presentar una dependencia física.
tomas fisiológicos, así como cambios
psicológicos, como trastornos del
Enfatiza los efectos fisiológicos de pensamiento, de las emociones y de
los episodios de consumo del
Dependencia alcohol, en este caso, llegando a la conducta. Sinónimo: síndrome de
física ocasionar un síndrome específico al abstinencia, síndrome de disconti-
interrumpirse.
nuación. No tiene su origen en una
afección médica general.
• Abuso: consumo, generalmente, • Neuroadaptación: cambios neuro-
mediante autoadministración de una químicos asociados a la tolerancia y a
forma que se aleja de los patrones sola aparición de un síndrome de abs-
ciales o médicos aceptados. Esto se tinencia. Es posible que una persona
refiere principalmente a cuando se presente neuroadaptación sin mos-
da lugar al incumplimiento de obliga- trar las manifestaciones cognitivas o
ciones, consumo en situaciones que conductuales de la dependencia.
representan riesgo físico, problemas

El DSM-5, nos menciona otros con-

ceptos a tener en cuenta.
• Control deficitario: consumo de

grandes cantidades de sustancia o
durante un tiempo más prolongado
de lo previsto; deseos insistentes de
dejar o regular su consumo y rela-
ta esfuerzos fallidos por disminuir o
abandonarlo; inversión de gran parte
del tiempo intentando conseguir la
droga, consumiéndola o recuperán-
dose; deseo intenso del consumo.
• Deterioro social: el consumo recu-

rrente puede llevar al incumplimien-
to de deberes en los ámbitos acadé-
micos laborales o domésticos; puede
seguir consumiendo a pesar de los
problemas recurrentes o persisten-
tes en la esfera social o interpersonal
causados o exacerbados por sus efec-
tos.
• Consumo de riesgo: puede pro-
ducirse un consumo recurrente de la
sustancia incluso en situaciones en
las que provoca un riesgo físico.
• Criterio farmacológico: tolerancia y

abstinencia (ya mencionados).
Asimismo, la tipología de Jellinek.
• Tipología de Jellinek: fue presenta-

da en The Disease Concept of Alcoho-
lism (1960) y clasifica el alcoholismo
en cinco, ilustrados en la siguiente
figura.

EPIDEMIOLOGÍA 14.5% en el mismo período mencio-

nado.
A nivel mundial, el consumo nocivo
de alcohol se encuentra dentro de los Por sexo, la prevalencia de consumo
principales factores que pueden con- del último mes aumentó de 44.3% a
tribuir a una muerte prevenible. La 48.1% en hombres, y en las mujeres
prevalencia anual en 2012 para dicho fue de 19.7% a 24.4%.
consumo fue del 42%; se debe tomar
en cuenta que dicho consumo suele El consumo excesivo en el último
ser legal en la mayoría de los países. mes en la población total, se vio incre-
Al contrastar, se demostró que la pre- mentado de 12.3% a 19.8%, en relación
valencia es ocho veces mayor a la del a 2011. Algo similar ocurrió en hom-
consumo de drogas ilegales, el cual bres, en quienes aumentó de 20.9% a
rondaba el 5%. 29.9% y en las mujeres de 4.1% a 10.3%.
La bebida preferida para la población,
De acuerdo a datos de la Encuesta fue la cerveza, seguida de los destila-
Nacional de Consumo de Drogas, Al- dos y vinos de mesa.
cohol y Tabaco, ENCODAT 2016-2017,
particularmente el reporte sobre el MORBIMORTALIDAD
alcohol, se habla sobre el panorama
nacional del consumo de alcohol. • De acuerdo a la OMS, el consumo
de alcohol está en tercer lugar mun-
Hablando del consumo de alcohol en dial entre los factores de riesgo de
población general, la última Encues- enfermedades y de discapacidad;
ta Nacional de Adicciones mostró un se encuentra en el primer lugar en
incremento significativo entre los América y el Pacífico Occidental y el
años 2002-2011 en las prevalencias de segundo en Europa.
consumo de alcohol alguna vez en la
vida (64.9% a 71.3%), en el último año • A nivel mundial, 320,000 jóvenes
(46.3% a 51.4%) y en el último es (19.2% entre 15-29 años mueren por causas
a 31.6%), siendo ésta última la que relacionadas con el alcohol, represen-
presentó un mayor incremento; el tando el 9% de mortalidad en dicho
porcentaje de dependencia también grupo de edad.
aumentó de manera significativa de
un 4.1% a 6.2%. • A nivel nacional, en México, el uso de
alcohol es la cuarta causa de muerte
Dicho aumento, también se logró ver en el país con un 8.4%.
en la población adolescente, llegan-
do a duplicarse la prevalencia de con- ETIOPATOGENIA
sumo en el último mes de 7.1% hasta La evidencia sobre la naturaleza del

fenómeno multicausal y complejo del consumo compulsivo.

consumo de alcohol, desde la pers-
pectiva de factores de riesgo, es vasta Personales: La edad, el estado físico
y puede ser clasificada como factores y mental de salud, el estrés, creen-
biológicos, personales, familiares, psi- cias y expectativa acerca del alcohol
cológicos, escolares y ambientales o la búsqueda de nuevas sensaciones,
sociales. personalidad tipo antisocial, una baja
satisfacción personal, el aislamiento,
FACTORES DE RIESGO actitud apática, falta de valores e in-
seguridad.
Biológicos: Se ha presentado en oca-
siones a la dependencia de sustan- Familiares: Las familias disfunciona-
cias como un proceso de desajuste les, el maltrato, los conflictos en la fa-
de los sistemas de recompensa cere- milia, padres consumidores o con ac-
bral ante la ingesta de drogas que au- titud proactiva hacia el consumo de
menta de manera progresiva y provo- alcohol, la falta o exceso de disciplina,
ca un consumo compulsivo y pérdida la falta de lazos en afectividad, ausen-
de control consiguiente. cia de responsabilidades dentro de la
familia, desinterés por educación de
Los organismos mantienen la ho- sus hijos, deficiente comunicación
meostasis de sus sistemas median- entre miembros de la familia.
te modificaciones en los parámetros
para conservar la estabilidad al perci- Psicológicos: Baja autoestima, an-
bir y anticipar demandas de sus alre- siedad, depresión, problemas de
dedores. comportamiento, insuficiente auto-
control, decremento en habilidades
Cuando la exigencia ambiental o la sociales y emocionales, estilos de
disfunción química inducida por la afrontamiento inefectivos, depen-
sustancia se mantiene, el organismo dencia emocional, inseguridad, nece-
moviliza gran cantidad de energía sidad de autoafirmación, baja satis-
para conservar esa aparente esta- facción o capacidad de divertirse.
bilidad. Si este esfuerzo lo posiciona
al límite de su capacidad, cualquier Escolares: Comportamiento inapro-
cambio que suceda puede descom- piado: demasiado tímido o agresivo
pensar de manera severa al sistema. en clase, disminución en rendimien-
Éste podría ser el inicio de la adicción; to escolar, falla escolar, asociación
el organismo alcanza un estado de con compañeros de comportamien-
desajuste tan intenso que no puede to desadaptativo, abandono tempra-
solucionarlo por sí mismo y pudiese no de la escuela, barreras comunica-
ocasionar la pérdida de control o el cionales y de cordialidad entre profe

sores y estudiantes, aislamiento del cia y planificación del tiempo libre

grupo, disponibilidad de alcohol en la del individuo.
escuela, y promoción del individualis-
mo y de la competitividad. Familiares: Ambiente cálido, buena
relación con los padres y hermanos,
Ambientales/sociales: Las normas o comunicación abierta y asertiva, co-
leyes sociales favorables para consu- hesión familiar, límites bien defini-
mir, fácil acceso al alcohol, privación dos, apoyo y seguimiento de la edu-
económica, publicidad, delincuencia cación de los hijos, manejo eficaz del
y marginalidad, amigos que consu- estrés de los integrantes de la fami-
man. lia, tiempo de calidad, expectativas
claras, promoción de hábitos sanos,
Resulta indispensable saber que compartir interés y tiempo libre.
cada tipo de factor tiene un impacto
significativo en la respuesta de cada Psicológicos: Adecuada autoestima,
persona al consumo de alcohol; sin autocontrol, empatía, asertividad, ca-
embargo, los factores antes mencio- pacidad de frustración y de postergar
nados no influyen directamente en la la satisfacción.
decisión de consumir o no, sino que
parecen incrementar la probabilidad Escolares: Perseverancia en los estu-
al interrelacionarse entre sí. Dicho dios, apoyo social, adecuada comuni-
esto, no hay una causa específica cación entre profesores y estudiantes,
para el consumo. establecimiento de lazos cordiales,
adecuada relación entre los compa-
No obstante, así como hay factores de ñeros, conexión entre la casa y la es-
riesgo, también los hay protectores, cuela, fomentar actividades extracu-
habiendo sido descritos por Hawkins rriculares y deportivas, fomentar el
en 1985. De igual manera, se pueden trabajo en equipo y la creatividad.
clasificar en individuales, familiares,
psicológicos, escolares y ambienta- Ambientales/sociales: Participación
les/sociales. activa en la comunidad, apoyo social
de los compañeros, relación con di-
FACTORES PROTECTORES versos grupos proactivos, promoción
de actividades de ocio y tiempo libre,
Personales: Adecuado desarrollo y leyes y normas desfavorables para el
madurez, tener una actitud positiva, consumo de alcohol, áreas que favo-
proyectos de vida, aptitudes sociales, rezcan convivencia.
habilidad de resolución de proble-
mas, motivación al logro, habilidades
cognitivas, autonomía, independen-

TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO ANTICRAVING.

El fenómeno del craving, ansia, ganas
INTOXICACIÓN compulsivas, deseo intenso o com-
Durante la intoxicación por alcohol, pulsión irrefrenable de consumir una
se produce un efecto neto inhibidor sustancia psicótropa o de experimen-
del sistema nervioso central (SNC). tar sus efectos intoxicantes es uno de
los elementos centrales en la mayoría
- Aumenta la concentración de cloro de los modelos teóricos de los trastor-
intracelular. nos adictivos.
- Disminuye la concentración de cal-
cio intracelular. En la Clasificación Internacional de
Enfermedades en su décima versión
El tratamiento en esta situación con- (CIE-10) se define el craving o ganas
siste en un agonista inverso parcial compulsivas como “deseo intenso o
de benzodiacepinas. vivencia de una compulsión a con-
sumir una sustancia psicótropa o de
ABSTINENCIA experimentar sus efectos tóxicos. El
Por otro lado, durante la abstinencia deseo es intenso y puede originarse
de alcohol, existe un efecto negoex- ante la presencia de la sustancia en
citador del sistema nervioso central cuestión, su olor o sabor, o ante otros
(SNC). estímulos que hayan estado asocia-
dos a su consumo en el pasado”.
- Aumenta la concentración de calcio
intracelular. De acuerdo a una revisión clínica lle-
- Disminuye la concentración de clo- vado a cabo en 2018 por Shen W.W.,
ro intracelular. se evaluaron diferentes mecanismos
de acción de fármacos al respecto, a
Para el tratamiento en fase aguda, saber:
pueden utilizarse medicamentos que
compensen esto, como benzodia- a) Modulación del sistema opioide: naltrexona,
nalmefina
cepinas, carbamazepina, clonidina o
b) Neurotransmisión dopaminérgica: naltrexona,
propranolol. nalmefene
c) Neurotransmisión serotoninérgica: ondansetrón

Respecto al tratamiento para desha- d) Neurotransmisión GABAérgica: gabapentina,
bituación, se pueden utilizar fárma- topiramato
cos como el acamprosato, bromo- e) Neurotransmisión glutamatérgica: acamprosato
criptina, disulfiram, ondansetrón o f) Bloqueo de canal GIRK: ifenprodil

topiramato.

Asimismo, se determinó en dicha re- tamiento, o en aquellos que buscan

visión que todos los fármacos tienen una abstinencia completa.
la capacidad de reducir el consumo • Con el adviento y surgimiento de la
de alcohol, y que, más bien, habría naltrexona y acamprosato, ha habido
que adecuarse al perfil clínico de un declive en el uso de disulfiram, el
cada paciente. cual ha sido un tratamiento contro-
Mención especial merece el disulfi- versial.
ram.
Disulfiram
• El disulfiram es un inhibidor de la
enzima aldehído deshidrogenasa,
aprobado por la Food and Drug Ad-
ministration (FDA) en 1951 como una
terapia aversiva para el manejo de la
dependencia de alcohol.
• Bloquea la oxidación del alcohol in-

gerido en la etapa de acetaldehído y
evita su metabolismo pronto hacia
acetato. Por ende, cuando un pa-
ciente tratado con disulfiram ingie-
re incluso pequeñas cantidades de
alcohol, el acetaldehído se acumula
como resultado de la reacción disulfi-
ram-etanol y causa taquicardia, hipo-
tensión, diaforesis, rubor, disnea, náu-
sea y vómito. Dichos síntomas actúan
como disuasorios para la ingesta de
alcohol.
• Se encuentra disponible en tabletas

de 250 mg, con dosis recomendada
de 250-500 mg al día. No se suele re-
comendar como tratamiento de pri-
mera línea y se suele reservar para
pacientes quienes han fallado previa-
mente uno o varios intentos de tra-

PUNTOS CLAVE
• El alcohol es una sustancia psicoactiva con potencial de dependen-

cia, cuyo consumo nocivo sobrelleva una importante carga social y
económica para las sociedades.
• Tiene la capacidad de dañar a terceros, sean familiares, amigos,
compañeros de trabajo o desconocidos.
• La dependencia al alcohol habla de la necesidad de cantidades
cada vez mayores de alcohol o durante un período más largo, así
como esfuerzos fallidos de controlar o cesar el consumo, además de
gran cantidad de tiempo utilizado en actividades relacionadas con
obtener el alcohol, o reducción de actividades importantes por el
consumo.
• La dependencia conductual se refiere a actividades en las que se
busca la sustancia y la evidencia en relación a los patrones patológi-
cos de consumo, con o sin presentar una dependencia física.
• La dependencia física enfatiza los efectos fisiológicos de los episo-
dios de consumo del alcohol, en este caso, llegando a ocasionar un
síndrome específico al interrumpirse.
• Otros términos importantes son el abuso, intoxicación, tolerancia y
abstinencia.
• A nivel mundial, el consumo nocivo de alcohol se encuentra den-
tro de los principales factores que pueden contribuir a una muerte
prevenible.
• La evidencia sobre la naturaleza del fenómeno multicausal y com-
plejo del consumo de alcohol, desde la perspectiva de factores de
riesgo, es vasta y puede ser clasificada como factores biológicos,
personales, familiares, psicológicos, escolares y ambientales o socia-
les; de igual manera, con los factores protectores.
• En el tratamiento médico, se puede dirigir según el momento: in-
toxicación, abstinencia, anticraving. El disulfiram se ha usado para
tratamiento aversivo para la dependencia de alcohol.
• Se han estudiado diversos medicamentos, todos efectivos, y cuya
elección dependerá de las características de cada paciente.

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III.
OPIÁCEOS
OPIÁCEOS
GENERALIDADES
• Incluye un gran número de sustancias de origen natural, algunas se-

misintéticas, y otras más recientes y totalmente sintéticas.
• Naturales: opio, morfina y codeína.
• Semisintéticos: heroína.
• Sintéticos: metadona, oxicodona, hidromorfona, levorfano, Pentazoci-

na, meperidina y propoxifeno.
El opio, exudado del Papaver Som- tético que puede ser administrada
niferum, contiene más de 20 alca- vía oral y en monodosis diaria por
loides, entre los cuales el más re- su larga vida media sin que surjan
presentativo es la morfina, polvo las molestias del síndrome de abs-
cristalino e incoloro que en forma tinencia.
de sal resulta soluble en agua.
Se ha utilizado en tratamientos de
La codeína es un alcaloide obtenido desintoxicación y en programas de
directamente del opio, es usada mantenimiento de pacientes adic-
como analgésico, antidiarreico y an- tos a heroína.
titusígeno.
La buprenorfina es otro opiáceo de
La heroína (diacetilmorfina), es un síntesis, del que se describen efec-
derivado semisintético de la morfi- tos agonistas-antagonistas sobre el
na, más liposoluble y con mayor po- receptor opioide.
der analgésico que ésta. Atraviesa
la barrera hematoencefálica rápida- El LAAM (levo-alfa-acetil-metadol)
mente con un carácter más adicti- es un opiáceo de síntesis similar a
vo.La metadona es un opiáceo sin- metadona, con una vida media de
más de 72 horas, lo que permite

programas de mantenimiento con brales de recompensa.

aplicación 2 a 3 veces a la semana.
En el proceso de adquisición de la
EPIDEMIOLOGÍA dependencia intervienen la propia
sustancia y su vía de administra-
ción, las características físicas y psi-
• Tasa de consumo 2% copatológicas de cada individuo y
• Prevalencia en adolescentes 1%
• Proporción hombre-mujer es 3:1 los factores ambientales.
• Tasa de mortalidad anual 15%
El uso prolongado de opiáceos mo-
difica el número y la sensibilidad
En los países desarrollados el opiá- de los receptores opioides; aumen-
ceo más asociado a abuso es la he- tan la sensibilidad de los receptores
roína. dopaminérgicos, colinérgicos y se-
rotoninérgicos, y producen efectos
La dependencia a opiáceos diferen- marcados en los sistemas noradre-
tes a la heroína se observa en per- nérgicos.
sonas que la desarrollan durante un
tratamiento médico. Una vez instaurada la dependencia,
el individuo sufre en general un
La mayoría de los consumidores tie- deterioro físico, psicológico y social
nen una edad comprendida entre progresivos.
los 30 y 50 años. La heroína es ex-
clusivamente una droga de abuso. Las complicaciones toxicas e infec-
ciosas, y las conductas marginales
El abuso de opiáceos por prescrip- pueden llevarle a la muerte.
ción médica se está convirtiendo en
un problema de salud pública en La vía de administración depende
EU. del fármaco o droga
ETIOPATOGENIA VÍA DE
SUSTANCIA
ADMINISTRACIÓN
En el cerebro la heroína y demás
Fumado Opio
agonistas opioides inhiben a las
neuronas gabaérgicas que, a su vez, -Intravenosa/ Heroína
inhiben a las neuronas dopaminér- subcutáneo inhalada
gicas del área tegmental ventral.
Vía oral/vía parental Medicamenos
Esta inhibición estimula la función opiáceos
dopaminérgica en las zonas cere-

Se puede combinar heroína con •SÍNDROME DE ABSTINENCIA

estimulantes para su inyección IV AGUDO
(speedballl).
Se puede desencadenar por la in-
DIAGNÓSTICO terrupción brusca del consumo de
heroína o la administración de un
INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS. La antagonista especifico, en función
administración intravenosa de he- del opiáceo utilizado, dosis total dia-
roína produce un cuadro de euforia ria, duración de la adicción, estado
que puede durar de 10 a 30 min. físico, entre otros.
Posteriormente aparecen letargia,

somnolencia, apatía, disforia, dis- SINDROME DE ABSTINENCIA
minución de la motilidad intestinal, • Vida media breve (meperidina)
náuseas, analgesia, habla arrastra- síndrome corto e intenso
da, hipotensión, bradicardia y mio- • Vida media larga (metadona)
sis que pueden durar de 2 a 6 horas. síndroma menos intenso pero de
mayor duración
En la sobredosis se produce una de-
presión respiratoria, crisis convulsi-
vas, parada cardiaca y edema agu- Se inicia de 4 a 8 horas después de
do de pulmón que puede provocar la última administración, llega a la
la muerte. máxima expresión durante el se-
gundo o tercer día, desapareciendo
El tiempo de detectabilidad en ori- entre el séptimo y el décimo.
na es de 24 a 48 horas.
Este síndrome se caracteriza por
sintomatología subjetiva de absti-
nencia y sintomatología provocada
SINTOMATOLOGIA SUBJETIVA: por una hiperactividad de rebote
Deseo de consumir de nuevo el
del sistema noradrenérgico en el lo-
opiáceo, quejas, suplicas, gritos,
llanto, agresividad. cus cerúleo.
SINTOMATOLOGÍA NORADRENER- Progresivamente se presentan

GICA: otros síntomas como trastornos del
Rinorrea, lagrimeo, bostezos, sudo- sueño, midriasis, piloerección, tem-
ración, temblor.
blores, distermia, anorexia, mialgias
y dolor osteoarticular, junto con an-
siedad, inquietud e irritabilidad y
aumento de las constantes vitales.

A las 18 a 24 horas comienzan a apa- TRATAMIENTO

recer alteraciones de la temperatu-
ra y ritmo cardiaco, pérdida de peso, Ingreso a UCI, soporte de funcio-
insomnio, náuseas y agitación psi- nes vitales, administración de un
comotriz. antagonista opiáceo como la na-
loxona y la naltrexona que son an-
A las 24 a 36 horas presentan vómi- tagonistas opioides puros (tienen
tos, diarreas, espasmos abdomina- mayor afinidad por el receptor
les difusos. Ocasionalmente apare- µ que la heroína y la metadona).
cen eyaculaciones espontaneas en
hombres y orgasmos en mujeres. No producen ningún síntoma de
intoxicación opioide, pero bloquean
como antídoto, los efectos de
En la analítica de la sangre se de- agonistas puros.
tectan alteraciones de la glucemia
y hemoconcentración con leucoci- Naloxona actúa solo por vía paren-
tosis y eosinopenia. teral y sus efectos son breves. La
naltrexona es eficaz por vía oral y
El síndrome de abstinencia retar- su acción se prolonga durante días.
dado aparece a los 10 a 15 días de
abstinencia y pueden prolongarse
durante meses, años o incluso ins- TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
talarse permanentemente.
A) Dosis decrecientes de opiáceos
de prescripción basándose en la to-
En la evaluación de la dependen- lerancia cruzada entre los diversos
cia se pueden usar escalas como opiáceos (naltrexona el mas usado)
SOWS (subjetive opiate withdrawal mantiene la abstinencia después de
scale) o OOWS (objetive opiate wi- la desintoxicación hasta por 2 meses.
thdrawal scale). B) Agonistas a-2-adrenérgicos basados
en que lossíntomas neurovegetativos
son resultado de hiperactividad del
sistema noradrenérgico.
OTROS TRASTORNOS INDUCIDOS
POR OPIÁCEOS: C)Sistemas mixtos.
• Delirium por intoxicación D) Desintoxicaciones rápidas y ultra-

• Trastorno psicótico rrápidas (desintoxicación en horas)
• Trastorno del estado de ánimo usando una mezcla de antagonistas
• Trastorno del sueño opioides, antagonistas 5-HT y benzodia-
• Disfunción sexual cepinas (actualmente casi abandonados).

DESINTOXICACIÓN EN EL Se debe realizar un abordaje conjun-

MANEJO DE LA DEPENDENCIA to psicoterapéutico y farmacológico.
A OPIÁCEOS
La desintoxicación controlada per-

mite interrumpir de forma brusca el PUNTOS CLAVE
consumo del opiáceo sin que apa-
rezca sintomatología de abstinen-
• Principales opioides: heroína,
cia.
metadona, morfina
Como fármacos coadyuvantes en el
• Inhiben a las neuronas gabaér-
control en los síntomas de ansiedad
gicas
se pueden usar benzodiacepinas,
antipsicóticos de perfil sedativo a
• Intoxicación: euforia inicial.
dosis bajas o antidepresivos con ac-
Letargia, somnolencia, apa-
ción similar.
tía, disforia, disminución de la
motilidad intestinal, náuseas,
Puede ser necesario complementar
analgesia, hipotensión, bradi-
el tratamiento con analgésicos para
cardia y miosis
el control de las mialgias.
• Sobredosis depresión respira-
PROGRAMAS DE MANTENIMIEN-
toria, crisis convulsivas, parada
TO
cardiaca y edema agudo de
pulmón
• Tratamiento de mantenimien-
to con fármacos antagonistas
opiáceos (naltrexona). Si solo se
pretende evitar los efectos refor-
zadores del consumo esporádi-
co.
• Tratamiento de mantenimiento
con agonistas opioides (meta-
dona, buprenorfina, morfina). Si
el paciente no puede llevar una
vida autónoma y satisfactoria sin
opiáceos o existe algún tipo de
patología orgánica o psiquiátrica
que desaconseja la abstinencia.

REFERENCIAS
1)Julio Vallejo Ruiloba. (2015). Capítulo 25 Otras drogodependen-

cias. En: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Octa-
va edición (972-982, 986-990, 993-995). España. Elsevier Masson.
2) Tomas Palomo, Miguel Ángel Jiménez-Arriero. (2009). Capítu-
lo 31 Alcohol y otras dependencias. En: Manual de psiquiatría (473-
476, 477-478). Madrid España. Ene life publicidad S.A. y Editores.
3) Sadock BJ, Ahmad S, Sadock VA. Kaplan y Sadock. (2019).
Capítulo 8 Trastornos relacionados con sustancias y trastor-
nos adictivos. En: Psiquiatría Clínica, Manual de bolsillo. 6ª edi-
ción. (146-150, 158-162). Barcelona España. Wolters Kluwer.
4) Alfonso Pérez-Poza, Ignacio Álvarez Marrodan, María López Acosta y
Manuel Corbera Almajano. Tutor: José Luis Día Sahún. (2009). Capítulo 29 Otras
adicciones. En: Manual del residente en psiquiatría Tomo 1. (239-245). Sociedad
española de psiquiatría. Madrid España. ENE life Publicidad S.A. y Editores.
5) Demetrio Barcía Salorio. (2000). Capítulo 12 Trastornos menta-
les y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicótro-
pas. En: Tratado de psiquiatría. (248-250). Editorial Aran Ediciones S. A.

IV.
COCAÍNA
COCAÍNA
GENERALIDADES
• Alcaloide procedente de las hojas de Eritroxilon Coca.
• Su consumo por masticación o en infusión se remonta a las culturas

precolombinas por sus efectos vigorizantes.
• Pertenece al grupo de estimulantes, tiene en común con éstos el ele-

var el estado de ánimo, aumentar el nivel de atención y vigilia, y pro-
ducir una sensación subjetiva de mayor rendimiento físico y mental.
ETIOPATOGENIA
una disminución funcional de la ac-
La cocaína tiene dos acciones farma- tividad catecolaminérgica.
cológicas fundamentales, anestésico
local y estimulante del SNC. Como la cocaína tiene una vida me-
dia corta sus efectos euforizantes
La cocaína actúa principalmente a son breves y van seguidos de un
través del bloqueo del transporta- estado disfórico muy desagradable
dor de dopamina presináptico, inhi- que intensifica el contraste con la
biendo la recaptación de este neuro- sensación de bienestar anteriormen-
transmisor. te producido.
Esto se traduce en un aumento in- Lo anterior lleva a una pauta de ad-

mediato de la neurotransmisión de ministración reiterada y frecuente.
los sistemas catecolaminérgicos y
dopaminérgicos. Cuando se fuma o se consume intra-
venosa la progresión hacia la depen-
Su consumo prolongado provoca dencia es muy rápida (días o sema-
una depleción cerebral de dopami- nas), y puede surgir con tan solo una
na y noradrenalina, que redunda en dosis.

EPIDEMIOLOGÍA
PREPARACIONES Aproximadamente el 10% de la po-

blación en EU ha probado la cocaí-
• Hojas de coca (mascado o infusión na, el problema es frecuente entre
oral) las personas de 18 a 25 años.
• Pasta (Fumada)
• Tasa de abuso 2% a lo largo de la
• Polvo (clorhidrato de cocaína, vía tó- vida.
pica en mucosa intranasal, genital, • Prevalencia en población de 15 a
oral, parental: endovenosa, subcutá- 64 años 3%
nea, intramuscular) • Proporción hombre-mujer 2:1
• Base, crack o priedra (fumada o

inhalada) DIAGNÓSTICO
• INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

Se caracteriza por la presencia de
Algunas secuelas somáticas son los euforia, alerta, inquietud, agita-
infartos cerebrales, infarto de mio- ción psicomotriz, aumento de la
cardio, crisis convulsivas, arritmias y actividad sexual, deterioro de la
miocardiopatías. capacidad de juicio, sensación de
grandiosidad, habla apremiante, al-
En la administración intranasal la teraciones de la actividad laboral y
progresión puede no ser tan evi- social.
dente hasta meses o años después.
Esnifar por periodos prolongados A nivel fisiológico produce taqui-
puede ocasionar rinitis de rebote, cardia, hipertensión, escalofríos,
puede aparecer epistaxis y final- anorexia, insomnio, movimientos
mente perforación del tabique na- estereotipados, activación motora y
sal. midriasis.
Una vez establecida la dependencia En casos graves puede producir

se producen cambios conductuales síntomas de agresividad, ansiedad
y psicológicos que incluyen depre- e ideas autorreferenciales, paranoi-
sión, irritabilidad, anhedonia, falta des y alteraciones sensoperceptua-
de energía y aislamiento social. les.
También alteraciones de la atención Muy típica pero infrecuente es la

y problemas de memoria, disfun- aparición de delirio de formicación,
ción sexual e ideación paranoide. (ver o sentir pequeños insectos en

la piel). Los delirios y alucinaciones CSSA (cocaína selective severity as-

se dan hasta en 50% de todas las sessment) y CCQ (cocaine craving
personas que consumen. questionnaire).
El consumo también se ha asocia- • ABSTINENCIA

do a muerte súbita por complica- El signo más llamativo es el an-
ciones cardiacas y delirium. Si la sia por obtener la cocaína. Gawin y
administración ha sido intravenosa Kleber (1986) describen un síndro-
se acompaña de una sensación re- me de abstinencia por cocaína que
pentina característica de bienestar consta de 3 fases:
y confianza que puede llegar a la
euforia (Rush). Fase 1. Crash. Al finalizar un episo-
dio de abuso continuado de cocaí-
En casos graves puede haber con- na que puede haber durado varios
fusión, locuacidad o lenguaje in- días, se produce el crash o estado
coherente, ansiedad y crisis de an- de gran abatimiento.
gustia. Si las ideas delirantes o las
alucinaciones persisten, el cuadro Fase 2. Abstinencia. se inicia a par-
se diagnostica como trastorno deli- tir del quinto día después del último
rante por cocaína. consumo de cocaína.
Con el consumo continuado se ha Fase 3. Extinción. Recuperación

demostrado un aumento en la sen- del estado afectivo de base.
sibilidad a sus efectos que se tradu-
ce en hiperactividad, hipertermia y
FASES DE LA ABSTINENCIA
disminución del umbral convulsivo Fase 1. Crash. (de 9 horas a 4 días). Cursa con
y de la dosis letal. depresión, anhedonia, insomnio que evolu-
ciona a hipersomnia, anorexia que evoluciona
a hiperfagia, irritabilidad, disforia, ansiedad y
Tras la interrupción o reducción deseo imperioso de volver a consumir cocaína.
brusca del consumo abundante y Fase 2. Abstinencia. (de 1 a 10 semanas) Cursa
con fatiga, letargia, anhedonia, cierta disforia,
prolongado de cocaína se presenta anergia, ansiedad, irritabilidad, culpa, ansie-
un estado de ánimo disfórico (an- dad, sensación de desesperanza. Impotencia,
siedad, depresión, irritabilidad) jun- desesperación e inutilidad, sensación de in-
tenso aburrimiento y craving en relación con
to con síntomas de fatiga, insomnio determinados estímulos ambientales o inter-
o hipersomnia, o bien agitación psi- nos que han quedado condicionados al consu-
mo de cocaína y pueden conducir a la recaída.
comotriz. Fase 3. Extinción. (duración indeterminada)
recuperación del estado afectivo de base con
En la evaluación de la dependen- una respuesta hedónica renormalizada. Los
estímulos condicionados pueden, sin embar-
cia a cocaína se usan escalas como go, desencadenar un estado de necesidad y
búsqueda de la droga que precipita la recaída.

El consumo prolongado puede lle- respuesta a la persistente alteración

var a la depresión con necesidad de neuroquímica producida por la ac-
tratamiento antidepresivo. Se debe ción del toxico.
vigilar la posible ideación suicida.
Una intervención farmacológica es-
TRATAMIENTO taría dirigida a corregir los estados
neurofisiológicos alterados.
La desintoxicación se realiza con
tratamientos sintomáticos utili- En esta línea se han propuesto fár-
zando benzodiacepinas y medidas macos con el fin de facilitar la abs-
restrictivas en caso de agitación y tinencia, como sales de litio, antide-
ocasionalmente antipsicóticos se- presivos heterocíclicos e inhibidores
dativos a dosis bajas cuando existe selectivos de la recaptación de sero-
delirium o psicosis. tonina, algunos estimulantes y los
agonistas dopaminérgicos.
Para los síntomas somáticos (ta-
quicardia, hipertensión) se pueden En los pacientes resistentes, con re-
usar antagonistas de receptores caídas recurrentes se proponen tra-
beta- adrenérgicos (beta bloquea- tamientos de mantenimiento con
dores). metilfenidato o cafeína.
En el tratamiento de deshabitua- El abordaje psicológico acostumbra

ción existen trabajos prometedores a realizarse a través de una combi-
con algunos fármacos antiepilépti- nación de terapia individual y gru-
cos como el topiramato y fármacos pal, a mediano plazo y prevención
como el disulfiram, modafinilo, pro- de recaídas.
panolol, vigabatrina, baclofeno.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos afectivos
• Esquizofrenia paranoide
El tratamiento de la dependencia a
cocaína precisa una intervención a
diferentes niveles. El abuso crónico
de cocaína parece determinar una
adaptación neurofisiológica como

REFERENCIAS
1) Julio Vallejo Ruiloba. (2015). Capítulo 25 Otras drogodepen-

dencias. En: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Oc-
tava edición (972-982, 986-990, 993-995). España. Elsevier Masson.
4) Alfonso Pérez-Poza, Ignacio Álvarez Marrodan, María López Acosta y
Manuel Corbera Almajano. Tutor: José Luis Día Sahún. (2009). Capítulo 29 Otras
adicciones. En: Manual del residente en psiquiatría Tomo 1. (239-245). Sociedad
española de psiquiatría. Madrid España. ENE life Publicidad S.A. y Editores.

V.
CANNABIS
CANNABIS
GENERALIDADES
• Sustancia no clasificable que presenta acciones depresoras y alucinó-

genas.
• El cannabis sativa o marihuana es una planta que contiene una gran

cantidad de alcaloides con efectos psicoactivos.
• El ∆-9-tetrahidrocannabinol (∆⁹THC) del que derivan más de 80 meta-

bolitos de los que algunos poseen efectos sobre el SNC (11-hidroxi-∆⁹-
THC).
• Los “porros” o “canutos” contienen más de 60 cannabinoides.
• La concentración plasmática de cannabinoides es muy variable, en

función de la experiencia del consumidor y la forma de presentación.
El cannabis se introdujo en el siglo EPIDEMIOLOGÍA

XIX con diferentes indicaciones (tra-
tamientos de la tos, fatiga, reuma- El 10% de las personas que han proba-
tismo, migraña). do cannabis lo usaran de forma fre-
cuente o por periodos prolongados.
FORMAS DE PRESENTACION
1.- Marihuana. Se obtiene de las eflores- • Tasa de abuso o dependencias 5%

cencias. Normalmente contenía del 1 al 5% a lo largo de la vida
de THC, sin embargo, la marihuana actual • Consumo máximo entre los 18 y 21
contiene concentraciones más elevadas (10 años
al 15%). • Prevalencia en la población de 15 a
2.- Hachís o kif. Resina seca de hachís, con- 64 años 11.3%
tiene del 6 al 10% de THC.
3.- Aceite de hachís. Destilado de la planta.
Contiene 50% o más de THC.

ETIOPATOGENIA alucinógenos del tipo LSD, que hacen

dudosa su inclusión en este grupo.
Los cannabinoides modifican la
función monoaminérgica, GABAér- El cannabis tiende a producir seda-
gica; la mayoría de sus acciones ción, no produce dilatación pupilar,
farmacológicas se deben a su in- aumento de la tensión arterial ni in-
teracción con dos tipos diferentes cremento de la temperatura corporal.
de receptores acoplados adenil-
ciclasa a través de una proteína G. Otra diferencia es el hecho de que
la tolerancia ocurre muy rara vez.
El receptor cannabinoide central Generalmente el abuso suele ser
o CB1 y el receptor periférico CB2 episódico y se puede acompa-
(en hipocampo, ganglios basales y ñar de conductas desadaptadas.
cerebelo). Actualmente se sugie-
re la existencia de otros receptores Su uso es un factor de riesgo para
cannabinoides centrales distintos. la ansiedad en adolescentes y
adultos jóvenes y se relaciona
A partir de estos receptores se han con las dosis usadas.
aislado ligandos endógenos (endo-
cannabinoides) la anandamida y DIAGNÓSTICO
el 2-araquidonilglicerol, proporcio-
nando evidencia de un sistema can- El consumo prolongado se asocia
nabinoide endógeno implicado en con atrofia cerebral, susceptibili-
funciones de aprendizaje, memoria, dad a convulsiones, lesiones cro-
control de emociones entre otros. mosómicas, defectos congénitos,
alteración de la reactividad inmu-
La marihuana se ha clasificado nitaria, alteraciones de las concen-
como alucinógeno por efectos que traciones de testosterona y trastor-
se asocian al consumo de LSD. nos de la regulación de los ciclos
menstruales (no concluyente).
Por ejemplo, percepción distorsio-
nada de las diferentes partes del • INTOXICACIÓN POR CANNABIS
cuerpo, distorsión temporo-espa- Se caracteriza por una sensación
cial, despersonalización, sugestio- de bienestar que es máxima a
nabilidad, aumento de la sensibili- los 10 a 30 minutos, los efectos
dad al sonido, sensación de claridad suelen durar 2 a 4 horas.
mental y reacciones paranoides.
La afectación conductual y
psicomotora puede prolongarse
Sin embargo, existen diferencias impor 5 a 12 horas, especialmente
portantes entre la marihuana y los

si la administración es vía oral. ideas paranoides, distorsión del sen-

tido del tiempo, aumento de la sen-
A dosis bajas se presenta euforia, sibilidad para estímulos externos.
risas inadecuadas, sensación de
bienestar, sedación, aumento de La sobredosis de cannabis no es
la autoconfianza, deterioro de la mortal y cursa con taquicardia,
memoria inmediata y de la capa- ataxia, temblor, labilidad afecti-
cidad de juicio, dificultades para va y aumentos súbitos de la an-
llevar a cabo operaciones menta- siedad pudiendo llegar a ser pa-
les complejas, y alteraciones sen- recido a un ataque de pánico.
soperceptivas (enlentecimien-
to) y aumento del deseo sexual. El paciente esta desorientado
en tiempo y espacio, y en casos
A nivel fisiológico el consumo pro- más graves se producirá un de-
duce sequedad de boca, aumento lirium con síntomas de angus-
de la sed, apetito y sensación de tia o psicosis prolongada por
hambre, náuseas, síntomas irrita- cannabis (hasta 6 semanas).
tivos del aparato digestivo, tem-
blor fino, hiperreflexia, debilidad Los cannabinoides son detecta-
muscular, ataxia (poco frecuen- bles en orina hasta 5 semanas des-
te), miosis leve, disminución de la pués de interrumpir el consumo.
presión intraocular, enrojecimien-
to conjuntival y visión amarillenta. Es posible obtener detecciones
positivas posterior a haber ob-
El reflejo fotomotor se mantie- tenidos orinas “limpias” sin nue-
ne conservado. También aparece vos consumos por movilización
taquicardia leve e hipertensión. de tejido graso (estrés o reduc-
Lo que puede ser parcialmente ción de ingesta alimentaria).
anulado por la disminución de
las resistencias periféricas. ABSTINENCIA. Algunos autores
señalan que su uso no produce
A dosis medias se producen sintomatología de abstinencia ni
cambios en la vigilancia, existen fenómenos de tolerancia.
concentración, memoria y
actividades psicomotoras. Otros indican que la dependencia
se desarrolla en quienes inician el
Puede aparecer ansiedad, dis- consumo a edades más tempranas.
foria o retraimiento social.
A dosis elevadas excepcional- El 25% presentan dependencia
mente provocan arritmia severa en los 3 primeros años. Los fenó-
o extrasístole, síntomas de des- menos de tolerancia son más tar-
realización o despersonalización, díos. El síndrome de abstinencia
alucinaciones visuales, suspicacia e aparece cuando se abandona el

consumo en consumidores inten- causa un síndrome amotivacional

sos (1 a 2 semanas después de la in- apático (individuos apáticos, anér-
terrupción del consumo). gicos, pereza y aumento de peso).
La vida media del cannabis en gra- Los riesgos a largo plazo incluyen
sas es de a 8 días (compuesto lipo- enfermedades respiratorias cróni-
fílico) y se acumula en el organismo cas y cáncer de pulmón.
como tetrahidrocannabinol, por lo
que el síndrome es de escasa inten- • USOS TERAPÉUTICOS
sidad y no suele requerir tratamien- Se ha empleado en forma satis-
to. factoria para combatir las náuseas
secundarias a quimioterapia del
Los síntomas incluyen disforia, irri- cáncer, estimular el apetito de pa-
tabilidad, inquietud, ansiedad, tem- cientes con sida y tratamiento del
blor, náuseas, abdominalgia, sudo- glaucoma.
ración, anorexia y pérdida de peso,
estado de ánimo deprimido, cefa- TRATAMIENTO
lea, escalofríos, insomnio, sueños vi-
vidos y angustiosos. La desintoxicación no está estanda-
rizada y el tratamiento fundamen-
• TRASTORNO PSICÓTICO INDUCI- talmente es sintomático usando
DO POR CANNABIS benzodiazepinas y fármacos sedan-
El curso es autolimitado y ocurre tes por tiempo limitado.
tras el consumo de grandes can- Por otra parte, consideran que la
tidades o en contexto de poli con- dependencia psíquica que produce
sumo. El comienzo suele ser brusco no es tan intensa como la del alco-
tras el consumo. hol y el tabaco.
Se trata como el resto de los trastor- Existe una disminución en la capa-

nos psicóticos agudos. cidad de atención, del rendimiento
intelectual y del aprendizaje, junto
Con relación a las complicaciones con anhedonia, síndrome amotiva-
psicopatológicas de los consumi- cional y letargia.
dores de cannabis, los trastornos de Se señala la presentación de dete-
ansiedad (22%) y afectivos (depre- rioro en la actividad laboral y social,
sión) son los más frecuentes. así como fracaso escolar; aunque
rara vez la persona acude a solicitar
Se piensa que el consumo de canna- tratamiento por este motivo.
bis es un factor de riesgo para la de-
presión posterior, se ha documen- Recientes estudios sobre el trata-
tado mayor incidencia de intentos miento apuntan a la eficacia de las
de suicidio en estos pacientes. intervenciones cognitivo-conduc-
En consumo duradero y excesivo tuales.

PUNTOS CLAVE
• Principal metabolito ∆-9-tetrahidrocannabinol.
• Intoxicación: sensación de bienestar. Alteraciones sensoperceptivas,

sequedad de boca, aumento de la sed, apetito y sensación de ham-
bre, náuseas, síntomas irritativos del aparato digestivo, temblor fino,
hiperreflexia, debilidad muscular, ataxia, miosis leve, disminución de
la presión intraocular, enrojecimiento conjuntival y visión amarillen-
ta.
• Su uso no produce sintomatología de abstinencia
• Usos terapéuticos. Nauseas secundarias a quimioterapia, estimular

el apetito de pacientes con sida y tratamiento del glaucoma.

REFERENCIAS
1)Julio Vallejo Ruiloba. (2015). Capítulo 25 Otras drogodependen-

cias. En: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Octa-
va edición (972-982, 986-990, 993-995). España. Elsevier Masson.


4) Alfonso Pérez-Poza, Ignacio Álvarez Marrodan, María López

Acosta y Manuel Corbera Almajano. Tutor: José Luis Día Sa-
hún. (2009). Capítulo 29 Otras adicciones. En: Manual del residen-
te en psiquiatría Tomo 1. (239-245). Sociedad española de psiquiatría.
Madrid España. ENE life Publicidad S.A. y Editores.


VI.
ANFETAMINAS
ANFETAMINAS
GENERALIDADES
• Son aminas simpaticomiméticas de fórmula química estructural se-

mejante a la adrenalina.
• Las más utilizadas son el sulfato de d-anfetamina (dexedrina) y el sul-
fato de anfetamina racémica (benzedrina).
• Estimulantes sintéticos Después de su inclusión en las sus-

• polvo de color blanco, cristalino, sin olor y tancias controladas, aparecieron en
con sabor amargo. el mercado negro (speed y uppers).
• Se disuelven fácilmente en agua o alcohol.
• Poderosamente adictivas.
• Afectan el SNC. Los psicoestimulantes anfetamíni-
cos más utilizados son la anfetamina,
Sintetizada en 1887 por L. Edelano. fentermina, clorfentermina y metan-
En 1920, Gordon Alles descubrió que fetamina.
el compuesto original (sulfato de an-
fetamina) y su dextroisómero, más La metaanfetamina es la base del
activo (sulfato dextroanfetamínico), MDMA (3,4-metilenodioximetanfeta-
estimulaban el SNC. mina; éxtasis).
En 1931 se estudia en laboratorios far- Han surgido compuestos pertene-

macéuticos de Estados Unidos y 5 cientes al grupo de aminas hetero-
años después, Smith Kline & French, cíclicas no anfetamínicas, obtenidos
la introduce en la práctica médica a partir del ácido piperdinacético,
bajo el nombre comercial de Benze- como el metilfenidato y el pripadol.
drina® (bennies). Otras aminas heterocíclicas son el fa-
cetoterano y la fenmentracina.
Enseguida salió al mercado la dex-
troanfetamina comercializada como
Dexedrina® (dexies).

EPIDEMIOLOGIA de la ingestión, y dura alrededor de 6

horas.
• 2ª droga ilícita más usada en el mundo.
• México (Encuesta Nacional de Adicciones Mecanismo de acción involucra varios
2011): droga más consumidas en jóvenes de neurotransmisores:
12-17 años. • Dopamina
• 2008-2010: 1.2%-1.3% de los adultos del • Serotonina
mundo reportan el uso de anfetaminas. • Adrenalina
• Desde el 2006 los pacientes que ingresan • Noradrenalina
a tratamiento por uso de anfetaminas ha
crecido en un 50%.
Aumentan de la concentración de
ETIOPATOGENIA dopamina en el espacio sináptico
(bloqueo de la recaptación y aumen-
Se consume inhalada, fumada, IV o a to de la liberación) produciendo de-
través de mucosa y tracto gastroin- pleción del neurotransmisor.
testinal.
El aumento de dopamina en las áreas
• VO absorción: 3-6 horas. del hipotálamo lateral regula de for-
• Picos plasmáticos en 2 horas. ma dosis-dependiente la sensación
• Vida media de 6-123 horas (varía según el de apetito.
pH urinario).
En vías nigroestriatales y mesocor-

Metabolismo hepatíco por deami- tico-límbicas implican propiedades
nación y oxidación; excreción por vía psicoestimulantes y gratificantes.
renal (conjugados glucurónicos y gli-
cínicos). Inhiben la recaptación de serotonina
desplazándola de su transportador
• 30% de la dosis absorbida se elimina en 24 presináptico específico, aumentando
horas por la orina sin ser metabolizada. las concentraciones extracelulares de
• La acidificación urinaria aumenta 3 a 4 serotonina (efecto anorexígeno).
veces la cantidad eliminada.
El mecanismo es más selectivo para

Ha habido reacciones idiosincrásicas la fenfluramina y la dexfenfluramina,
a partir de 2 mg. La intoxicación agu- los que además activan receptores
da ocurre con dosis mayores de 15 5-HT1.
mg.
Aumenta la liberación de noradrena-
La intoxicación grave se presenta con lina al ser transportada hasta las ter-
30 mg, a los 30-60 minutos después minaciones nerviosas y captada por

el transportador vesicular a cambio En sistema nervioso

de noradrenalina, que se escapa al ci- • A nivel periférico:
tosol. - Vasoconstricción periférica,
- Aumento de la TA y la FC (acción beta
adrenérgica, también puede disminuir por
Esto explica el incremento de la acti- vía refleja).
vidad motora, la disminución del can- - Contrae el músculo radial del iris (midriasis
y aumento de la presión intraocular).
sancio y los efectos periféricos como - Disminuye el peristaltismo y las
taquicardia, sudoración y dificultad secreciones.
en la micción. - Relaja musculatura bronquial (acción beta
adrenérgica).
- Contrae el esfínter de la vejiga, lo que
Perturba el transportador vesicular dificulta la micción.
de monoaminas (VMAT2) invirtiendo
• A nivel del SNC:
el flujo de estos transportadores con - Sensación de alerta.
aumento de las concentraciones ci- - Estimulación (mejoría del rendimiento
toplasmáticas de noradrenalina, do- intelectual y de la ejecución de tareas
manuales).
pamina y serotonina. - Sensación de energía.
- Disminución del cansancio, del sueño y del
DIAGNÓSTICO hambre.
La intoxicación se manifiesta con pa-

lidez o enrojecimiento de la piel, ce- Si no se trata agresivamente la hiper-
falea, escalofríos, hiperactividad, hi- termia puede llevar a rabdomiólisis.
pertermia acompañada de diaforesis,
palpitaciones, taquicardia, taquipnea, Los síntomas gastrointestinales son
hipertensión, midriasis con reflejo náusea, vómitos, calambres abdomi-
fotomotor conservado y visión borro- nales, sequedad de boca y sabor me-
sa, incluso pérdida de consciencia. tálico.
En casos más graves crisis convulsi- El efecto estimulador puede originar

vas y muerte; además de bradicardia alteraciones electrolíticas (por la pér-
(por vasoconstricción periférica), blo- dida de iones y agua); algunos sínto-
queos cardiacos, arritmias ventricu- mas pueden estar amortiguados por
lares, anomalías de la repolarización, otras drogas como la heroína.
miocarditis, infarto agudo del mio-
cardio, ruptura de aneurismas, ede- En los efectos neurológicos, puede
ma agudo del pulmón de evolución haber desorientación inicial seguida
fatal. de cambios de humor (euforia, disfo-
ria), sensación de aumento de ener-
gía y del «estado de alerta», con sen

sación disminuida de cansancio. la anfetamina tras su administración

repetida.
Temblores finos, cefalea, insomnio,
disminución del apetito y en ocasio- Ésta puede ser duradera y parece ins-
nes ansiedad, irritabilidad y compor- taurarse más rápidamente cuando se
ta-mientos agresivos con alteracio- administra de forma intermitente.
nes en los sentimientos y emociones.
Inicialmente el consumo en dosis
En niños y adolescentes rara vez pro- única produce euforia y refuerzo (fase
duce episodios psicóticos y en algu- de inicio) por liberación de dopamina
nos ocurre el síndrome de «Gilles de en terminales dopaminérgicas de la
la Tourette». vía mesocorticolímbica (núcleo ac-
cumbens y corteza prefrontal).
A dosis elevadas pueden causar de-
presión psíquica, alucinaciones, de- Al aumentar el consumo (fase de con-
lirio, catatonia, convulsiones o coma; solidación), aparece la tolerancia que
crisis de pánico, ideación paranoide, se supera aumentando las dosis o
agitación psicomotriz, pérdida aso- cambiando la vía de administración.
ciativa y cambios afectivos (con sen-
sorio relativamente conservado). Aquí se inicia la depleción de dopa-
mina. La tolerancia se incrementa
El síndrome psicótico aparece entre y se inicia el consumo en atracones
36-48 horas después de una única (binges) para mantener la euforia.
sobredosis, pudiendo durar 1 semana.
El atracón dura 12-48 horas y termi-
La muerte por metanfetaminas se na con el agotamiento del sujeto, que
produce por causa violenta, hemo- precisa varios días para recuperarse.
rragia cerebral, insuficiencia cardia-
ca, hipertermia, edema cerebral o por En esta fase los niveles de dopami-
convulsiones. na están muy disminuidos y posible-
mente existe alteración neuronal.
Tienen un gran potencial de abuso
y pueden causar dependencia. Los Se observa incumplimiento de las
efectos subjetivos y objetivos sufren obligaciones, consumo en situacio-
el fenómeno de tolerancia tras el con- nes de riesgo y problemas legales,
sumo repetido. sociales e interpersonales por este
consumo y sus consecuencias.
La sensibilización conductual se re-
fiere al incremento de la respuesta a La dependencia de anfetaminas se

acompaña de tolerancia intensa, abs- agresivamente la hipertermia.

tinencia y abandono de actividades
habituales. Si está consciente y no han transcu-
rrido 6 horas de la ingestión oral: lava-
Aparece la necesidad irresistible de do gástrico o provocación de vómito,
consumo (craving). Son frecuentes seguido de carbón activado y forzar
los cuadros psicóticos con el consu- diuresis.
mo.
Observación 12-24 horas. En caso de
El cese brusco del consumo crónico agitación y convulsiones: diazepam
produce un síndrome de abstinencia 10-20 mg IM. Neurolépticos en casos
con distintas fases. de fuerte agitación: haloperidol 2-4
mg IM (evitar clorpromacina por hi-
potensión ortostática).
• Inicial (crash). A las pocas horas y dura
hasta 9 días. Aparece disforia, depresión,
anergia, agitación, ansiedad, insomnio,
Ambiente tranquilo (evitar estímulos
hipersomno-lencia, hiperfagia y un intenso y movimientos bruscos). La acidifica-
deseo de consumir. ción de la orina puede ser peligrosa y
• Intermedia (abstinencia). 1 a 10 semanas.
Al principio hay fatiga, falta de energía,
no suele ser necesaria.
anhedonia y depresión. El deseo de consu-
mo decrece y si no existe recaída mejoran El tratamiento farmacológico se cla-
progresivamente los síntomas depresivos.
• Tercera fase (indefinida). Intensos episodios
sifica en agonista y antagonista. La
de craving relacionados con señales condi- terapia antagonista usa medicamen-
cionadas que pueden producir recaídas. tos para bloquear la acción de las an-
fetaminas.
En sujetos con consumo de grandes

MANEJO AGUDO (Observación 12-24 horas)
dosis puede aparecer ideación suici-
da. • Monitoreo cardíaco continuo
• Medios físicos para control térmico.
• Lavado gástrico o provocación de vómito,
TRATAMIENTO seguido de carbón activado.
• Forzar diuresis.
Abordaje habitual de paciente grave, • Agitación y convulsiones: diazepam 10-20 mg
IM.
asegurando la vía aérea y de acuerdo • Neurolépticos en casos de agitación:
con la condición clínica de cada pa- haloperidol 2-4 mg IM.
ciente. • Ambiente tranquilo.
Monitoreo cardíaco continuo, medios La terapia agonista usa medicamen-

físicos para control térmico; tratar tos que se unen al receptor y desen

cadenan mimetismo de la acción de Bupropion. Antidepresivo tricíclico

las aminas sin síntomas de abstinen- atipico. Es inhibidor no selectivo de
cia ni motivacionales. la recaptura de dopamina y norepin-
efrina. También actúa como antago-
nista de los receptores de nicotina y
Fármacos usados con acción probada.
acetilcolina.
• Dexanfetamina
• Metilfenidato
• Modafinil Tiene efecto estimulante medio y an-
• Bupropion tidepresivo. Aumenta la transmisión
• Naltrexona
• Mirtazapina en el núcleo accumbens y la corteza
• Topiramato prefrontal restaurando los niveles de
• Risperidona
• buprenorfina
dopamina, lo que disminuye los sín-
tomas de abstinencia y el déficit cog-
nitivo y reduce el uso.
Dexanfetamina. agonista de la me-
ta-anfetamina, similar a las aminas Naltrexona. Antagonista del recep-
endógenas con las que compite en tor opiode que regula parcialmente
los receptores por la captura, aumen- los efectos dopaminérgicos. Reduce
tando sus niveles en la sinapsis. el uso y el craving; mejor apego con
altos índices de abstinencia.
En dosis altas provoca liberación de
dopamina, noradrenalina y en me- Mirtazapina. Antidepresivo seroto-
nor medida serotonina. Debe usarse ni-nérgico y noradrenérgico. Mejora
como ultima alternativa en embara- la liberación de los neurotransmiso-
zadas. res.
Metilfenidato. Agonista dopami- Topiramato. Anticonvulsivo que faci-

nér-gico. Inhibe la recaptura de do- lita la transmisión gabaérgica a tra-
pamina y noradrenalina y bloquea vés del sitio no benzodiazepínico del
la recaptura de monoaminas en la receptor GABA-A.
sinapsis con lo que aumenta su con- Reduce el uso y la severidad de la de-
centración. pendencia e incrementa el funciona-
miento general.
Modafinil. Mecanismo de acción
complejo y poco conocido. Aumen- Risperidona. Antagonista dopami-
ta la disponibilidad de dopamina en nér-gico. Disminuye el uso, craving,
núcleo accumbens y modula el glu- memoria verbal y síntomas psiquiá-
tamato, GABA, histamina e hipocrea- tricos, neurológicos, cardiacos y so-
tina. máticos.

Buprenorfina. Agonista parcial del sustanciales en 6-12 meses de segui-

receptor opioide mu. En un estudio miento.
mostro disminución del consumo y Mejora el apego al tratamiento. Dis-
el craving. minuye los síntomas de dependencia
y mejora el funcionamiento social.
Terapia breve cognitivo conduc- Reduce la criminalidad, mejora la
tual. sola y asociada a farmacoterapia motivación para el cambio y la auto-
es eficaz en la abstinencia y el abuso eficacia. Mejora la salud física y men-
(mediano y largo plazo); con efectos tal.

REFERENCIAS
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tóxicos letales en pediatria. En: Revista Mexicana de Pediatria. Vol. 82, Nº 2
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Elsevier; Drug and alcohol dependence. (309-337).
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5) Mansour Khoramizadeh, Mohammad Effatpanah, Alireza Mostaghi-
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VII.
ALUCINÓGENOS
ALUCINÓGENOS
GENERALIDADES
• Los alucinógenos o psicomiméticos, psicodélicos o psicodislépticos

son un grupo heterogéneo de sustancias que se caracterizan por la
producción de cambios o alteraciones en la sensopercepción (desde
simples ilusiones hasta auténticas alucinaciones de predominio visual,
auditivas o cenestésicas).
• Algunos alucinógenos son de origen natural y proceden de plantas
como la mescalina (peyote), la psilocibina (hongos). Otros son sinteti-
zados químicamente como la dietilamida del ácido lisérgico (LSD) o el
DMT.
• Tanto la psilocibina, el LSD y el DMT son derivados del aminoácido
esencial triptófano y se conocen genéricamente como triptaminas.
Éstas varían entre sí por su estructura química.
-NATURALES (mezcalina, psicocibina)

PSICODÉLICOS
-SINTÉTICOS (LSD, DMT)
EPIDEMIOLOGIA
Constituyen la cuarta sustancia más El uso aumentó de 0.2% en 2007 al

consumida detrás de los cannabinoi- 0.7% en 2014.
des, anfetaminas y otras drogas sinté- Aunque la prevalencia no es alta en
ticas. Es más habitual entre hombres los adultos jóvenes, ha ido incremen-
jóvenes (15-35 años), en comparación tándose en los últimos años.
con las mujeres.
-4ª Sustancia mas común
El consumo de alucinógenos en Esta- -Consumo hombres>mujeres
dos Unidos alcanza el 12% a lo largo -25 a 35 años
de la vida con un aumento del 2.1% al -12% a lo largo de la vida
12% en los últimos años.

ETIOPATOGENIA relativamente baja por el receptor

serotoninérgico 5-HT2A en compara-
El DMT no es activo vía oral, pues se ción con otros alucinógenos.
degrada por las enzimas monoami-
nooxidasas (MAO) del tracto digesti- Además, las triptaminas suprimen
vo por lo que se requiere administrar los disparos de las neuronas del rafe
dosis altas (350 mg hasta 1 gr) y en dorsal mediante el refuerzo autoinhi-
combinación con un inhibidor de la bidor presináptico iniciado con la es-
actividad MAO. timulación de los receptores 5-HT1A
somatodendríticos.
Se utiliza por vía esnifada, fumada o
intramuscular (60 y 100 mg) y vía en- Ejercen también efecto en el siste-
dovenosa (30mg). ma nervioso central sobre el receptor
5-HT2C, el transportador vesicular de
Existe una amplia variabilidad interin- monoaminas tipo 2 (VMAT2) y el re-
dividual en el tiempo que se tarda en ceptor σ1.
alcanzar los picos séricos; la duración
del efecto, que depende de la vía de Algunas triptaminas inhiben de ma-
administración, no suele ser superior nera competitiva el transportador de
a una hora (excepto en el caso serotonina y actúan asimismo sobre
de que sea ingerida), aunque varía los receptores asociados a trazas de
con la dosis. aminas (TAAR, trace amine-associa-
ted receptors), que parecen relacio-
Tras la administración parenteral de nados con la mediación de estímulos
la DMT no queda rastro en plasma perceptivos.
después de una hora y tampoco se
encuentra en orina. A NIVEL QUÍMICO:
El tiempo de detectabilidad del LSD -Actúa sobre 5HT2A, estimula la inhibición
y la psilocibina es de 8 horas. La mes- de 5HT1A
calina es detectable durante 2-3 días. -Actúa sobre 5HT2C y VMAT2
-Inhibe receptor de serotonina
La DMT consumida de forma oral es -Actúa sobre TAAR
metabolizada por las enzimas con
actividad MAO del tracto digestivo y Los TAAR se encuentran disemina-
luego degradada por la enzima alde- dos a lo largo del sistema nervioso
hído deshidrogenasa a ácido 3-indo- central, en regiones relacionadas con
lacético5. la percepción, como el hipocampo, la
corteza prefrontal, la sustancia negra
Las triptaminas tienen una afinidad o la amígdala.

A NIVEL ANATÓMICO: nes simbólicas dentro de un estado

-Rafe dorsal de lucidez con capacidades visiona-
-Hipocampo rias y la experiencia de revelaciones
-Corteza prefrontal trascendentes, que proporciona sere-
-Sustancia negra nidad.
-Amigdala
Con algunas triptaminas, como la
DMT, se han descrito síntomas sim-
DIAGNÓSTICO paticomiméticos desagradables, así
como náuseas y vómitos en las fases
El contexto, las expectativas y el pro- iniciales del viaje y experiencias para-
pósito del consumo son esenciales noides o de angustia.
para entender la experiencia psico-
délica. CUADRO CLÍNICO
-Alteraciones de la sensopercepción
El canal perceptivo más involucrado -Cambios en la emocionalidad
suele ser el visual. Pueden agudizar el -Desespersonalización, desrealización
estímulo sonoro y producir distorsio- -Nauseas, vómitos
nes sensoperceptivas. -Experiencias paranoides o de angustia
-Somnolencia, debilidad muscular, temblor,
Mientras algunos usuarios reportan parestesias, hipertensión, taquicardia,
experiencias libres de ansiedad den- midriasis, hipertermia, visión borrosa
tro de contextos tranquilos, con cierta
frecuencia aparece el pánico durante
la toma en lugares ruidosos. El cuadro clínico incluye vértigo, som-
nolencia, debilidad muscular, tem-
Parece inducir resaca, con bajo áni- blor, parestesias e hiperreactividad
mo, en el día posterior al consumo. emocional, hipertensión, hiperter-
Por vía inhalada, puede provocar una mia, midriasis, diaforesis, visión bo-
abrupta incursión en un mundo oni- rrosa y taquicardia.
roide, plagado de simbolismos y de
vivencias de disolución, experiencias No está delimitado cuándo aparece-
espirituales; una experiencia básica rán los efectos psíquicos indeseables
de colorido, formas geométricas. (síntomas de ansiedad o crisis de pá-
nico) que pueden cursar con sinto-
Cambios radicales en la concepción matología referencial y paranoide
del espacio-tiempo y en la emociona- (“malos viajes”).
lidad fundamental; un nivel de intros-
pección autobiográfica, con variacio- En ocasiones estos síntomas se pro

longan adquiriendo las característi- Es fundamental averiguar la vía de

cas de un trastorno psíquico primario. administración, que nos orientará ha-
cia la duración del efecto, y a si hubo
Otros trastornos relacionados con los un consumo concomitante de IMAO.
alucinógenos son también los flash-
backs aunque poco frecuentes. El ambiente con iluminación tenue,
libre de ruidos, espacioso y exento
Teóricamente, dentro de las com- de objetos peligrosos es importante,
plicaciones algunas triptaminas po- requiriendo algunas veces sedación
drían causar un síndrome serotoni- intravenosa.
nérgico con relación a su actividad
IMAO o incluso una reacción tiramí- Se recomienda tranquilizar al pacien-
nica en combinación con ciertos me- te y mantenerlo en contacto con per-
dicamentos. sonas de confianza.
La paranoia y las reacciones de páni-
co son más frecuentes con la DMT, No existe un tratamiento estándar
particularmente consumida de for- para los consumidores de alucinóge-
ma inhalada. nos. Las medidas de soporte suelen
No provocan dependencia física ni ser suficientes para el tratamiento de
psicológica ya que no presentan fe- complicaciones, tales como rabdo-
nómeno de tolerancia. miólisis o fallo renal agudo.
Los estados alucinatorios con sínto-
mas digestivos (diarrea, náuseas, vó- El diazepam (20 mg VO) puede inte-
mitos) suelen inducir a un diagnósti- rrumpir rápidamente la intoxicación
co de intoxicación por triptaminas. por alucinógenos, pero es preferible
el “aterrizaje” espontáneo del pacien-
COMPLICACIONES te.
-Síndrome serotoninérgico
-Reacción tiramínica En caso de psicosis se puede usar ha-
-Reacciones de pánico loperidol, flufenazina o tiotixeno (evi-
-Distorsiones graves de la percepción tando antipsicóticos de baja potencia
-Delirium por efecto anticolinérgico).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO -Ambiente tranquilo con pocos estímulos
-Medidas de soporte
La anamnesis es esencial para deter- -Diazepam 20 mg VO
minar la sustancia consumida, pues -Haloperidol
no existen test que detecten tripta-
minas.


VIII.
SOLVENTES
VOLÁTILES
SOLVENTES
VOLÁTILES
GENERALIDADES
• Los inhalantes son una clase de drogas de abuso poco estudiadas, que
generan déficits cognitivos y conductuales que pueden ser perjudi-
ciales para la salud mental. Los disolventes orgánicos volátiles inducen
euforia al momento de ser inhalados a dosis elevadas generan intoxi-
cación. Su inclusión en productos domésticos comunes hace que los
inhalantes sean fácilmente accesibles, lo que probablemente contri-
buya a una mayor tasa de uso entre las poblaciones adolescentes.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de uso entre adoles- TIPOS DE INHALANTES

centes y adultos se encuentra en un
Disolventes Líquidos que se disuelven a
9.7%, esto únicamente en estudios Volátiles temperatura ambiente (pintura,
realizados en Estados unidos. La pre- quita grasa, lavado en seco,
gasolina, líquido para
valencia de uso entre adolescentes se encendedores).
considera igual entre mujeres y hom-
Propulsores con disolventes,
bres, con un rango de inicio entre los productos para cabello,
Aerosoles
12 y 13 años de edad. Un análisis de desodorantes, productos para
la Encuesta Nacional sobre Uso de limpieza.
Drogas y Salud de 2015 mostró que Encendedores, aerosoles, dispen

aproximadamente 1.8 millones de Gases sadores de crema batida,
cloroformo, éter, halotano y oxido
personas de 12 años o más usaron in- nitroso.
halantes para drogarse.
Utilizados para uso sexual, nitrito de
ciclohexilico, butílico, amílico.
Según la Encuesta de vigilancia de Nitritos “poppers” contienen tolueno,
hidrocarburos clorados, hexano,
conductas de riesgo juvenil (YRBSS) benceno, cloruro de metileno, oxido
de 2013 de los CDC, el 8.9% de los es- nitroso.
tudiantes de secundaria han proba-

do inhalantes al menos una vez en su
vida.

FISIOPATOLOGÍA PUNTOS CLAVE
Componente principal de los inhalantes es el tolueno.

Fisiopatología
Tolueno se acumula principalmente en mesencéfalo y
La fisiopatología implica efectos so- corteza cerebral.
bre el sistema nervioso central. Una
En sistema límbico dopaminérgico juega el principal
vez que se inhala el tolueno (compo- rol en el sistema de recompensa.
nente principal) es rápidamente ab-
sorbido por los pulmones, saturando Consumo agudo: Se modula la actividad mesolímbi-
ca dopaminérgica, activando los circuitos en la región
rápidamente el cerebro en aproxima- AVT y Nac.
damente 60 minutos, la concentra-
Consumo crónico: Alteración persistente de la función
ción de tolueno alcanzada en el ce- dopaminérgica, asociándose con déficit cognitivo y
rebro es directamente proporcional a conductual persistente.
las veces inhaladas.
El tolueno suele acumularse en áreas MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ricas en lípidos como mesencéfalo y
corteza cerebral. (Inhibiendo la se- Al ser desplazado el vapor por los pul-
ñalización del receptor N-metil D as- mones y distribuido por el torrente
partato (NMDA) con cambios sobre la sanguíneo hacia la corteza cerebral,
configuración de los receptores glu- se genera hipoxia de las células ce-
tamaergicos en las subunidades NR1- rebrales en función, asi como la des-
NR2B, interrumpiendo las corrientes trucción de la mielina de que recubre
catiónicas que incrementan la ac- los axones. Por lo tanto, las manifes-
tivación de a1B1 GABAA, a1 glicina y taciones cognitivas y conductuales
5-HT3. En el caso del tolueno inhibe van en correlación con las estructuras
a los receptores Ach nicotínicos y re- que se dañan.
gula los receptores Ach muscarínicos
en el hipocampo, inhibiendo de esta SÍNTOMAS CONDUCTUALES:
manera los canales de calcio depen- Euforia, beligerancia, agresión, alteración del juicio
dientes de voltaje y acoplados a pro- e impulsividad.
teína G.
SÍNTOMAS SOMÁTICOS:
Ataxia, confusión, desorientación, disartria, mareo,

hiporreflexia y nistagmo.
SIGNOS FÍSICOS:
Falla cardiaca Falla renal

Falla hepática Desmineralización ósea
Alteraciones del Alteraciones respiratorias
sistema inmune

ALTERACIONES PSICODINÁMICAS Y SOCIALES co temporal de referencia son los últi-

Depresion mos 7 dias. A mayor puntuación, ma-
Conductas antisociales yor intensidad del craving.
Ideación suicida
Ansiedad generalizada
TRATAMIENTO
Alteraciones de la personalidad
El tratamiento específico para el abu-

DIAGNÓSTICO so de inhalantes, no ha sido bien es-
tudiado ya que la población que se
Instrumentos de evaluación: encuentra vulnerable y dependien-
Test de Screening de abuso de te a estas sustancias es mínima por
drogas (DAST-20 y DAST-10): lo que no se han realizado estudios,
donde s pueda reclutar un número
• Constituido por 28 ítems con res- especifico de pacientes.
puesta dicotómica (si/no), el tiempo
de aplicación oscila entre 2 y 5 minu- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
tos. Antipsicóticos: Risperidona, Haloperidol
Estabilizadores de la membrana: Carbamazepina,
• El test está diseñado para identificar Lamotrigina
pacientes con consumo problemáti-
co de sustancias, complicaciones físi- TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
cas, psicológicas y sociales. Terapia cognitivo-conductual
Terapia sistémica
• DAST-20 especificidad de 98 y sensi- Terapia familiar
bilidad de 97% en el DAST-10 especi-

ficidad de 95% y sensibilidad del 95%. PRONÓSTICO Y MORTALIDAD
• Interpretación: DAST-20 igual o ma- El consumo de inhalantes es similar al

yor a 5 puntos indican probable abu- abuso de otras sustancias y los usua-
so de drogas, DAST-10 igual o mayor a rios pueden ser descritos como con-
3 indican probable abuso de drogas. sumidores experimentales, consu-
midores intermitentes y abusadores
Escala de Mannheim para el crónicos. De esta manera la morbili-
Craving. dad y mortalidad aumenta, confor-
me es más la frecuencia de consumo.
• La escala Mannheim para craving
es un instrumento auto aplicado que El síndrome de muerte súbita por
consta de 12 ítems que exploran la inhalación es la primera causa de
medición cuantitativa de craving a muerte relacionada con el abuso de
través de diversas sustancias. El mar-

sustancias inhaladas. Los hidrocar- COMPLICACIONES

buros y otras sustancias inhaladas
AGUDAS
sensibilizan el musculo cardiaco a
la adrenalina, generando un estrés Causas directas: síndrome de la muerte súbita del
inhalador, inmediato o “pospuesto”; metahemoglo-
constante sobre el miocardio. En las binemia.
sustancias volátiles estabilizan las Causas indirectas: sofocación, aspiración, traumatismo,
ahogamiento, fuego, otras.
membras de la célula miocárdica a
la despolarización de manera que TARDÍAS
los estímulos eléctricos, bloquean la Miocardiopatía

conducción del impulso eléctrico y Toxicidad del sistema nervioso central: demencia y
aumenta el riesgo de arritmia. disfunción deltronco cerebral por tolueno.
Hematológicas: anemia aplástica, leucemia carcinoma
hepatocelular.
Toxicidad renal: nefritis, nefrosis, necrosis tubular.

REFERENCIAS
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5. Rose Crossin1, 2. |. (2019). The effect of adolescent inhalant abu-
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IX.
FENCICLIDINA
FENCICLIDINA
GENERALIDADES
• La fenilciclohexilpiperidina (PCP) es un alucinógeno que se sintetizó

por primera vez en 1926 como un anestésico general y tranquilizante
para animales, en 1956 fue que se descubrió por serendipia la fencicli-
dina, siendo hasta la década de 1960 cuando se populariza como una
droga recreacional.
• Fue sintetizado a partir de piperidina y ciclohexanona. Es utilizado

como aditivo en LSD, marihuana y metanfetamina.
• Se puede encontrar en distintas presentaciones, en polvo blanco,
tabletas, pastas y líquido que pueden ser ingeridas, inhaladas, inyecta-
das o fumadas.
• Recibe múltiples nombres: Polvo de ángel, cristal, gusano, píldora de

la paz, tranquilizante de elefantes, sedante para caballos, “whack”. En
combinación con mariguana: Súper hierba cristal, hojas verdes, articu-
laciones asesinas, moja, tabaco wako.
EPIDEMIOLOGIA MECANISMO DE ACCIÓN
Se puede atribuir a la Fenciclidina el Antagonista

Neurotransmisores
3% de las muertes asociadas con sus- receptor de
NMDA
excitadores
tancias y el 32% de las urgencias que PCP
también relacionados con sustancias. Inhibe recaptura
de dopamina Psicosis, agitación
Se estima que el 2.5% de personas norepinefrina y convulsiones
mayores de 12 años consumen esta serotonina
sustancia y el 4% de los adutos entre Taquicardia, hiperten-

24 y 34 años de edad. sión, distonía, coreoate-
tosis, hallazgos anticoli-
nérgicos
Su concomitante con cannabis, co-
caína, LSD y anfetaminas es común.

CINÉTICA
por hidroxilación. Se excreta de 5-10%
Cuenta con un gran volumen de dis- en orina, que cuando se tiene un pH
tribución, con una unión a proteínas urinario bajo, se acelera su aclara-
del 65%. Su metabolismo es hepático miento.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN INICIO DEL EFECTO CMÁX SÉRICA T 1/2 DURACIÓN
Oral 30-60 min 90 min 24 +/- 7 h 1-2 h

Inhalada 2-3 min 5 y 22 min 7-26 h 1-3 h
Intravenosa Inmediato 21 +/- 3 h 1-2 h
CLÍNICA • Nistagmus del 57 al 89%

• Agitación psicomotora del 34 al 64%
Intoxicación • Hipertensión del 32 al 57%
Durante la fase de intoxicación se • Taquicardia del 30 al 43%
pueden experimentar los siguientes • Psicosis en el 16%
síntomas: • Catatonía en el 11.7%
• Sensación de velocidad • Coma en el 11%
• Euforia • Letargia o estupor en el 3.8%
• Calor corporal • Hipertermia
• Disestesias • Conducta bizarra
• Suspensión • Otros: distonias, discinecia tardía,
• Despersonalización atetosis, ataxia, disartria, nausea, vó-
• Aislamiento mito.
• Alucinaciones auditivas y visuales • Síndrome cerebral agudo: Confu-
• Alteraciones de la imagen corporal sión, pérdida del juicio, afecto inapro-
• Distorsiones perceptivas de tiempo piado y pérdida de memoria.
y espacio
• Delirios COMPLICACIONES
• Confusión • Rabdmiolisis
• Desorganización del pensamiento En el 2.2% de los consumidores.
Se maneja mediante Hemodiálisis.
Sobredosis Puede ocasionar falla renal aguda.
Se ha observado que durante la so- • Convulsiones
bredosis se presentan en los consu- Presentes del 2.6 al 6% de los consu-
midores los siguientes datos: midores.

Una potencial compliación es el esta- fenhidramina, venlafaxina, tramadol,

tus epiléptico. alprazolam, clonazepam, carvedilol,
• Hipoglucemia lamotrigina.
• Estado de coma prolongado
Como parte de la evalución se deben
DIAGNÓSTICO realizar otros paraclínicos para cono-
cer el estado general del paciente y
El diagnóstico se realiza mediante clí- detectar de manera oportuna po-
nica, de acuerdo al DSM 5 sibles complicaciones, además de
descar otras etiologías responsables
A. Consumo reciente. de la sintomatología del apciente, se
pueden realizar los siguientes estu-
B. Cambios problemáticos del com- dios de acuerdo a los hallazgos en la
portamiento que aparecen durante o exploración física y antecedentes:
poco después del consumo.
• Biometría hemática
C. Dos o más síntomas: • Química sanguínea
• Nistagmo vertical u horizontal • Electrolítos séricos
• Hipertensión/taquicardia • Pruebas de función hepática
• Entumecimiento/reducción res- • Creatina-fosfocinasa
puesta a dolor • Sedimento urinario
• Ataxia • Mioglobina
• Disartria • Electrocardiograma
• Rigidez muscular • Test de embarazo
• Convulsiones/coma • TAC craneal
• Hiperacusia
D. No se atribuye a otra afección mé-
dica trastorno mental o sustancia Otras intoxicaciones Síndrome Neuroléptico
• Cocaína Maligno
Paraclínicos: • Anticolinérgicos
• Deteción de PCP: • Alucinógenos
• Muestra de Orina, el estudio se reali- • Benzodiacepinas
za mediante cromatografía Esquizofrenia Hiponatremia
• La prueba es positiva a partir de Patología intracraneal Sepsis

Hipoxia Meningitis
25ng/ml de PCP.
Esquizofrenia Encefalitis
• Es detectable hasta 14 días posterior
Patología intracraneal Tormenta tiroidea
al consumo. Hipoxia Hipoglucemia
• Falsos positivos pueden presentarse
con: ketamina, dextrometorfano, di-

TRATAMIENTO • Para incrementar la eliminación por

vía urinaria:
El tratamiento se base en medidas de • Acidificación orina.
soporte general y manejo de las po- • Se debe vigilar la presencia de mio-
sibles complicaciones, no se cuenta globinuria, que podría sugerir rabdo-
aún con un medicamento específico miólisis.
para el manejo de intoxicación o so-
bredosis por PCP.
• En primer lugar, se debe asegurar

la vía oral, de requerirlo, proporcionar
oxígeno suplementario, además de
contar con un acceso venoso.
• Sedación, en caso de que el pacien-
te se encuentre con agitación psico-
motriz, no se pueda controlar hiper-
termia o la hipertensión:
• Lorazepam 4mg
• Diazepam 5.10mg
• Haloperidol 2-5 mg
• Midazolam 5mg
• Propofol en infusión
• Hipertermia:
• El control se realiza mediante me-
dios físicos.
• Hipertensión:
• Nitroglicerina
• Hidralazina 0.15 mg/kg
• Convulsiones:
• Diazepam
• Reacciones distónicas:
• Difenhidramina 50 a 100 mg.
• Carbón activado:
• Únicamente no ha pasado más de
una hora entre la ingesta y la aten-
ción médica.
• La ingesta ha sido masiva.


REFERENCIAS
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X.
NUEVAS DROGAS
SINTÉTICAS
NUEVAS
DROGAS
SINTÉTICAS
KETAMINA
VÍA DE
FARMACOCINÉTICA
GENERALIDADES ADMINISTRACIÓN
Inicio de efecto: 30
• Anestésico disociativo, derivado Intravenosa/
seg, biodisponibili-
originalmente de la fenciclidina. intramuscular
dad 90%
• Disponible en polvo o solución Inicio más rápido,

Intranasal biodisponibilidad
para consumo intranasal, oral, ina-
50%
halatorio o intravenoso.
Inicio de efecto 30
Oral min, biodisponibi-
EPIDEMIOLOGÍA lidad 20%
Uso de por vida del 4% para los jóve- La ketamina se metaboliza por
nes de 16 a 24 años y del 2% para los el citocromo P450 CYP2B6, tiene
de 16 a 59 años, en contraste con paí- una vida media de eliminación es
ses como Australia y Estados Unidos, de 2.5 h.
que informan un uso de menos del
0.5% entre todos los grupos de edad. CLÍNICA
MECANISMO DE ACCIÓN Alucinaciones, estado disocia-

tivo, con alteración del sentido
Antagonista no
de la realidad y del cuerpo, flas-
competitivo hbacks, sialorrea, nistagmo bidi-
de receptor NMDA reccional y/o rotatorio, analgesia,
depresor respiratorio leve, incre-
Dopamina, mento de frecuencia cardíaca,
KETAMINA norepinefrina y gasto cardíaco y presión arterial,
serotonina
afectación en funciones ejecu-
tivas, falta de coordinación, pa-
Agonista de
receptores rálisis temporal y visión borrosa.
opioides

TRASTORNOS ASOCIADOS AL benzodiacepinas y antipsicóticos.

CONSUMO DE KETAMINA Así como soporte vital básico.
Intoxicación Agitación, agresión, gran- CATINONAS

diosidad, delirios persecuto-
rios y paranoicos, y alucina-
ciones auditivas y visuales,
GENERALIDADES
estados disociativos pueden
presentarse como senti- • Alcaloides similares a las anfe-
mientos de alteración del taminas, fabricados de mane-
control somático o psíquico ra sintética, conocidas como
(fenómenos de pasividad).
“sales de baño”.
Ansiedad, irritabilidad, • Dentro de las más usadas se

Abstinencia temblor, sudoración intensa, encuentran: Mefedrona, me-
inquietud, sueño fragmen- tilona, 4-metilendioxipiropro-
tario, sueños aterradores y
craving.
valerona (MDPV), bupedrona,
butilona y metadrona. La
prevalencia de consumo varía
entre el 0.5 y el 6%.
El consumo a largo plazo se asocia
con deterioro cognitivo en la memoria
de trabajo, a largo y corto plazo, pen-
MECANISMO DE ACCIÓN
samiento persistente disociativo, de-
presivo y delirante; cistitis, patologías
Estimulante de SNC, liberación
gástricas, pruebas de función hepática
masiva de dopamina, con duración
anormales, quistes de colédoco y di-
de hasta 8 horas.
lataciones del conducto biliar común.
DIAGNÓSTICO Inhibidor de
transportador de
El diagnóstico se realiza mediante clí- monoaminas
nica, de acuerdo al DSM 5, además de (DAT, NET, y SERT)
su detección en orina. CATINONAS
TRATAMIENTO Dopamina,
norepinefrina
Dirigido al manejo de síntomas neu- y serotonina
ropsiquiátricos, siendo de utilidad las

Metabolismo hepático: citocromo DIAGNÓSTICO

P450 (CYP450) CYP2C19, CYP2D6,
CYP2B6 y CYP1A2. El diagnóstico se realiza mediante
clínica, de acuerdo al DSM 5, además
Vía de
Farmacocinética de su detección en orina, la sangre
administración y el cabello.
Inicio del efecto 10-
Intranasal 20 min, duración TRATAMIENTO
del efecto 1-2 h
No hay un manejo específico para la
Inicio de efecto 15 intoxicación o sobredosis, por lo que
Oral a 45 min min, du-
ración del efecto se realiza manejo sintomático, con
2-4 h soporte vital básico; en los casos en
los que se presenta agitación, aluci-
naciones e hipertermia las benzo-
CLÍNICA
diacepinas son los psicofármacos de
Efectos variados dentro de los que
elección, se ha observado también
se encuentran:
buena respuesta a antipsicóticos.
SISTEMA EFECTO
ÉXTASIS
Sistema nervioso Euforia, alucinación,
central delirio, ansiedad, lesión
cerebral anóxica GENERALIDADES
Sistema oftámico Midriasis, visión borrosa,
nistagmo • El éxtasis o MDMA o Adán, XTC, X, E
o tacha, tiene la estructura química
Sistema Taquicardia, paro cardía-
cardiovascular co, coagulopatía de la 3,4-metilendioximetanfeta-
mina.
Sistema pulmonar Paro respiratorio, acidosis
• Relacionada estructuralmente con
Sistema Pérdida de apetito, náu- la anfetamina y con el alucinógeno
gastrointestinal seas, emisis.
mescalina, compartiendo propie-
Insuficiencia renal, ele- dades de ambos compuestos.
Sistema renal vación de CPK, hipovo-
lemia
• Es la droga de síntesis más popular,
con incremento considerable en su
Sistema hepático Hepatotoxicidad consumo en la década de los 90s.
Sistema Aumentar el deseo • Se presenta en pastillas que no
reproductivo sexual superan el tamaño de una aspirina.
Músculo esquelético Rabdomilosis, dolor Se le puede encontrar en polvo,
muscular. con un color rosáceo, blanco, ama-
Hipertermia, dolor óseo, rillo o azul.
Otros fascitis necrotizante, sín-
drome serotoninérgico.

EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
La edad media de inicio del consu- ACCIONES FARMACOLÓGICAS

mo se sitúa en los 15.5 años, aparen-
temente no hay diferencias significa- Efectos subjetivos: aumento de la empatía,
euforia vitalista.
tivas entre ambos sexos. Los niveles Efectos enactógenos: facilitador de las rela-
de consumo de éxtasis son muy si- ciones interpersonales.
milares en todo el mundo, aunque Efectos tipo perceptivo (no alucinatorio):
algunos estudios indican un nivel de alteraciones de la percepción visual (visión
prevalencia más elevado en Australia. borrosa, cromatismo visual, alteración de la
percepción temporal y táctil).
Efectos psicoactivos: aumento de la capa-
MECANISMOS DE ACCIÓN cidad de comunicación, disminución del
estado de alerta y del miedo, aumento de
Efectos simpatico- la conciencia emocional y reducción de la
miméticos (tipo agresividad.
anfetamínico)
Descenso rápido de Los efectos agudos tóxicos más re-

MDMA los niveles de 5HT y levantes asociados al consumo de
5HIA (corteza, MDMA, son: hipertensión arterial,
estriado, hipocampo)
arritmias cardíacas, asistolias, colap-
so cardiovascular, coagulación intra-
Dismunución de la
actividad de la vascular diseminada, rabdomiólisis,
TPH insuficiencia renal aguda, cuadros
de espasticidad muscular, convul-
El MDMA se absorbe muy bien por to- siones y manifestaciones de hepa-
das las vías de administración, aunque totoxicidad e hipertermia.
su eficacia farmacológica parece ser
mayor por vía parenteral. La enzima Las consecuencias negativas que
responsable de desmetilizar la MDMA se le atribuyen al consumo de
para formar DHMA es la CYP2DA. éxtasis son las siguientes (de mayor
a menor frecuencia):
a) Problemas para dormir

b) Fatiga o cansancio
c) Irritabilidad
d) Riñas sin agresión física
e) Peleas o agresiones físicas
f) Tristeza o depresión
g) Problemas interpersonales
h) Problemas económicos

DIAGNÓSTICO activado, diuresis forzada ácida (los

compuestos anfetamínicos son de
El diagnóstico se realiza mediante tipo alcalino).
clínica, de acuerdo al DSM 5, ade- Se emplean medidas farmacológi-
más de su detección en orina, la- cas para la sintomatología secun-
sangre y el cabello. daria: alfa y beta bloqueantes, an-
tagonistas de calcio, neurolépticos,
TRATAMIENTO benzodiacepinas y bloqueantes
neuromusculares.
Ante una intoxicación aguda, se pro-
cede como cualquier otra urgencia También se emplean métodos físi-
de tipo sobredosis: lavado gástrico, cos o farmacológicos para disminuir
administración de carbón la temperatura corporal.
PUNTOS CLAVE
• Son un conjunto de sustancias psicoestimulantes, en su mayoría

derivadas de las anfetaminas.
• Se administran por vía oral y se presentan en forma de comprimidos
con colores llamativos y diferentes dibujos y anagramas grabados
en su superficie.
• La sobredosificación suele traer complicaciones con alto riesgo de
mortalidad.

REFERENCIAS
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XI.
OTRAS SUSTANCIAS
CON POTENCIAL
ADICTIVO
OTRAS SUSTANCIAS
CON POTENCIAL
ADICTIVO
CAFEÍNA Dosis Síntomas
La cafeína es la sustancia psicoactiva Potenciación del estado

50-110mg de alerta y del rendimiento
más consumida en el mundo, es un verbal y motor.
alcaloide de la familia metilxantina.
Efecto subjetivo de incre-
20-200mg mento de bienestar, ener-
EPIDEMIOLOGIA gía, concentración.
En Estados Unidos, el 87% de los ni- 300-800mg Ansiedad, nerviosismo

ños y los adultos consumen alimen-
tos y bebidas que contienen cafeína.
Un adulto en promedio consume
200mg/día y entre el 20 y 30% con- Tiene una semivida de 2 a 12 ho-
sume más de 500mg/día. Una taza ras, alcanzando una concentración
de café suele contener entre 100 y máxima entre 15 y 120 min. Metabo-
150mg/día. lismo principal por CYP1A2, princi-
pales metabolitos activos: paraxan-
MECANISMOS DE ACCIÓN tina, teobromina y teofilina.
Antagonista PRESENTACIÓN CLÍNICA

receptor de
adenosina El consumo de cafeína se asocia a
potenciación del estado de alerta,
Movilización diuresis, estimulación del músculo
CAFEÍNA intracelular de cardiaco, aumento de perístasis in-
calcio testinal, secreción gástrica y eleva-
ción de tensión arterial.
Inhibición de
fosfodiesterasas
Aproximadamente 3 tazas de café

ocupan el 50% de los receptores de
adenosina. Produce una vasocons-
tricción cerebral global.

TRASTORNOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO

CONSUMO DE CAFEÍNA
Suspensión del consumo:
>250mg: Ansiedad,
Intoxicación agitación psicomotora,
inquietud, irritabilidad, Determinar
mioclonías, rubefac- cantidad total Reducir 10%
ción, nausea, diaforesis, progresivamente
de cafeína
trastornos digestivos,
consumida al día
diaforesis, parestesias,
insomnio.
>1g: verborrea, pensa- Sustituir

miento confuso, arrit- por bebidas
mias, agitación intensa, descafeinadas
acufenos, alucinaciones
visuales.
>10g: convulsiones
Abstinencia:
tónico-clónicas gene-
ralizadas, insuficiencia Sintomático
respiratoria y muerte
• Antiinflamatorios no esteroideos
50-75% para la cefalea y la migraña
Inicia 12-24h después del
Abstinencia • Benzodiacepinas por periodos
último consumo y grado
máximo 24-48h, se re- cortos (7 a 10 días) para síntomas
suelven en una semana.
ansiosos.
Cefalea, astenia, ansie-
dad, irritabilidad, sínto-
mas depresivos leves,
deterioro del rendimien-
to psicomotor, nausea,
TABACO
vómito craving, dolor
muscular y rigidez.
Los cigarrillos son la forma principal
en que se consume tabaco en todo
Otros cuadros asociados: trastorno el mundo. Contiene más de 4000
de ansiedad y trastorno del sueño sustancias químicas, entre las que
asociados al consumo de cafeína. se encuentran: nicotina, principal
sustancia adictiva; alquitrán, formal-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL dehído, cianuro, plomo, monóxido
de carbono, acroleína y arsénico.
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de pánico, trastorno bipo- EPIDEMIOLOGÍA
lar tipo II, TDAH, trastorno del sueño,
hipertiroidismo, feocromocitoma. Prevalencia de consumo en hom-
bres y mujeres mayores de 15 años,
se estima en 31.1% y 6.2%, respecti-

vamente. El tabaco es responsable TRASTORNOS ASOCIADOS AL

de la muerte de más de 7 millones CONSUMO DE NICOTINA
de personas al año (OMS, 2018).
Existe una fuerte asociación con en- Dosis bajas: nausea,
fermedades cardiovasculares, respi- Intoxicación vómito, salivación, vaso-
constricción periférica,
ratorias y diversas formas de cáncer. astenia, incremento de
perístasis, mareo, cefalea,
hipertensión arterial,
Unión de receptores taquicardia, temblor, difi-
nicotíncos cultad para concentrarse.
Dosis 60mg: parálisis
Activa vía respiratoria
dropaminérgica
Inicia desde las 2h des-
pués del último consumo
NICOTINA Noradrenalina
y grado máximo 24-48h,
y adrenalina duración de semanas a
Abstinencia
meses.
Liberación de Tensión, irritabilidad, difi-
vasopresina, cultad para concentrarse,
B-endorfina, ACTH somnolencia, bradicardia,
hipotensión arterial, hipe-
y cortisol
rorexia craving, tensión
muscular.
La nicotina se absorbe a través de

la miel, membranas mucosas de
boca, nariz y alveolos, alcanza una TRATAMIENTO
concentración sanguínea máxima
a los 5 minutos de haberse fumado, El asesoramiento individual y grupal
llegando a cerebro en menos de 20 es efectivo si incluye ayuda práctica
segundos y puede tardar horas por que enfatiza las habilidades para re-
vía transdérmica. solver problemas y el apoyo social.
Se acumulan beneficios adiciona-
Se une a receptores nicotínicos, les cuando el asesoramiento es in-
principalmente en mesencéfalo. tensivo en lugar de breve, y cuando
se acompaña de farmacoterapia:
PRESENTACIÓN CLÍNICA Terapia de remplazo de nicotina
con parches o goma de mascar.
Efectos estimulantes: mejora aten-
ción, aprendizaje, eleva estado de SEDANTES, HIPNÓTICOS
ánimo, relajante muscular.
Los tres grupos más relevantes son
Se asocia con reducción de la fase benzodiacepinas, barbitúricos y
MOR.

sustancias de acción similar a bar- TRASTORNOS ASOCIADOS

bitúricos.
Benzodiacepinas:
Sus efectos son sedativos, ansiolíti- Intoxicación desinhibición conduc-
tual, conducta hostil o
cos, inductores de sueño, anticon- agresiva, frecuente en
vulsivos o como anestésicos. combinación con alcohol.
Tienen tolerancia cruzada con el al- Barbitúricos y sustan-
cohol y sus efectos son aditivos. cias afines:
aletargamiento, falta de
coordinación, bradilalia,
EPIDEMIOLOGÍA deterioro del juicio, des-
inhibición, agresividad,
campo de atención es-
Se calcula una prevalencia de 6% en trecho, labilidad emocio-
el consumo ilegal de hipnóticos se- nal, ideación paranoide
o suicida. Nistagmo, es-
dantes, siendo el grupo de edad con trabismo, ataxia, diplo-
mayor consumo de 26 a 34 años, pía, Romberg positivo,
hipotonía, hiporreflexia.
con una proporción hombre mujer
de 3 a 1. Es frecuente su uso en con- Benzodiacepinas: inicia
2 a 3 días posterior a la in-
sumidores de cocaína y opiáceos. Abstinencia terrupción del consumo,
en sustancias de acción
MECANISMO DE ACCIÓN prolongada puede iniciar
entre 5 a 6 días después.
Ansiedad, disforia, intole-
rancia a luces brillantes
Agonita y ruidos fuertes, nausea,
receptor Hiperpolarización diaforesis, alteración del
GABA neuronal patrón de sueño, taqui-
cardia, hipertensión ar-
terial, hiperrreflexia, tem-
blor, tensión muscular,
Consumo a largo mioclonías, nausea, crisis
plazo: regulación convulsivas tónico clóni-
a la baja de cas, despersonalizaicón,
receptores ilusiones, alucinaciones.
Barbitúricos y sustan-
cias afines: inicia común-
mente en los primeros 3
días tras la interrupción
PRESENTACIÓN CLÍNICA del consumo. Pueden pe
Ansiedad, astenia, diafo-
resis, insomnio, hipoten-
Los efectos son similares, incluyen: sión ortostática, temblor,
convulsiones, delirium,
disartria, incoordinación, nistagmo, síntomas psicóticos,
déficit de memoria, trastornos de la síncope.
marcha.
Benzodiacepinas:
Sobredosis >2g, cociente dosis letal
y efectiva oscila 30-3 a 1.

Somnolencia, letargia, cepinas se administra flumazenilo,

ataxia, confusión, depre- un antagonista específico.
sión de constantes vitales.
ESTEROIDES
Barbitúricos y sustan-
cias afines: cociente do-
sis letal y efectiva 200 a 1.
Familia de sustancias compuesta
Depresión respiratoria, por testosterona y derivados sinté-
inducción al coma, paro
cardiorrespiratorio,
ticos de ésta. Consumida principal-
muerte. mente en adolescentes hombres,
con una prevalencia del 3 al 12% y en
mujeres del 0.5 al 2%. El consumo de
Se asocia con delirium, trastornos estas sustancias se encuentra con el
psicóticos, ansiosos y del estado de trastorno dismórfico corporal, como
ánimo. comorbilidad de alta frecuencia.
Tienen pocas indicaciones terapéu-
TRATAMIENTO ticas, entre las que se encuentran:
hipogonadismo masculino, angioe-
Abstinencia: dema hereditario, osteoporosis, en-
• Benzodiacepinas: reducción dometriosis (no de primera línea).
gradual de la dosis. El uso de
carbamazepina puede utilizarse MECANISMO DE ACCIÓN
para manejo sintomático.
Efectos anabolizantes y androgéni-
• Barbitúricos: calcular dosis dia- cos. La curva dosis-respuesta es lo-
ria de consumo y disminuir 10% garítmica, tomando dosis de 10 a 100
de la dosis de manera diaria. veces superiores a las terapéuticas.
Fenobarbital puede sustituir a
barbitúricos de acción corta, do- PRESENTACIÓN CLÍNICA
sis de 30mg por cada 100mg de
barbitúrico, manteniéndolo por Incremento de musculatura, ma-
2 días antes de una nueva reduc- yor rendimiento físico, reducción de
ción. tiempo de recuperación entre ejer-
cicios, sensación de poder, euforia,
Sobredosis: agresividad, irritabilidad, ansiedad.
Soporte vital básico, lavado gástrico, Efectos endócrinos: atrofia testicu-
administración de carbón lar, esterilidad, en mujeres, reduc-
activado, acceso venoso, asegurar ción de tejido mamario, irregula-
vía respiratoria. ridad menstrual. Acné, alopecia,
cierre epifisiario prematuro, ede-
En el caso específico de Benzodia- ma, apnea del sueño, policitemia.

NITRATOS
TRASTORNOS ASOCIADOS AL
CONSUMO DE ESTEROIDES Conocidos coloquialmente como
ANABOILIZANTES Popper, incluyen nitritos de amilo,
Irritabilidad, agresividad,
butilo e isobutilo.
conducta violenta.
Trastornos del Del 2 al 15% de los con- Efectos: euforia leve, alteración en
sumidores presentan
estado de ánimo la percepción del tiempo, sensación
episodios hipomaniacos
o maniacos. de plenitud en la cabeza, incremen-
Trastorno >1000mg/semana. to en sensaciones sexuales, relaja-
psicótico Delirios de grandeza, ción de esfínter anal.
daño.
Síntomas depresivos y Síndrome tóxico: nausea, vómito,

Abstinencia ansiosos, dolor muscular,
cefalea.
hipotensión arterial, somnolencia,
irritación de vía respiratoria.
Trastorno de pánico,
Otros
fobia social.
Tratamiento:
sintomático y de sostén.
TRATAMIENTO
Abstinencia: Manejo sintomático

de dolor muscular o cefalea con AI-
NE’s. Si se cumplen criterios para un
episodio depresivo o trastorno de
ansiedad, los Inhibidores selectivos
de serotonina son los fármacos de
elección.

PUNTOS CLAVE
• La cafeína es la sustancia psicoactiva más consumida en el mundo,

es un alcaloide de la familia metilxantina. Una reducción gradual de
la dosis y tratamiento para los posibles síntomas físicos de abstinen-
cia como cefalea.
• El tratamiento para la dependencia a Nicotina incluye asesoramien-
to individual y grupal es efectivo enfatiza las habilidades para resol-
ver problemas y el apoyo social. Terapia de remplazo de nicotina con
parches o goma de mascar. Evaluar el potencial riesgo de conductas
violentas es de prioridad en el servicio de urgencias psiquiátricas. El
bupropion se ha estudiado para el tratamiento de la dependencia a
nicotina, aunque no cuenta con una indicación por parte de la FDA
para este trastorno.
• El abuso de sedantes e hipnóticos es uno de los mas frecuentes en
la población general. Su abuso y dependencia a largo plazo se ha
ligado a deterioro cognitivo y su abstinencia está relacionado con
síntomas confusionales especialmente en población geriátrica.
• El abuso de esteroides se ligado a población fisicoculturista y a
deportistas de alto rendimiento. Es frecuente su abuso en conjunto
con otras sustancias, especialmente estimulantes por lo que es me-
nester buscar dependencias comorbidas

REFERENCIAS
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co use disorder and treatment: New challenges and oppor-
tunities. Dialogues in Clinical Neuroscience, 19(3), 271-280.

URGENCIAS
EN PSIQUIATRÍA
I.
AGITACIÓN,
COMPORTAMIENTOS
VIOLENTOS Y
AUTOLESIONES
AGITACIÓN,
COMPORTAMIENTOS
VIOLENTOS Y AUTOLESIONES
GENERALIDADES
• Es menester descartar causas médicas antes de tratarlas como res-

puestas a un trastorno psiquiátrico.
• Agresividad: se refiere a amenazas o actos de violencia.
• Violencia: implica acción conductual.
• Violencia cognitiva: asociada a conductas antisociales (criminales).
• Violencia emocional: estados de estrechamiento de la conciencia por
afectividad negativa intensa.
• Peligrosidad: violencia potencial, es una apreciación subjetiva.
• Síndrome de agitación psicomotriz: aumento inadecuado de la activi-
dad motora y mental. Según su intensidad, se clasifican como: inquie-
tud psicomotriz si es leve, y agitación extrema si es de gran intensidad.
• Paciente violento: el cuadro sintomático se conforma por agresividad
(auto o heterodirigida), hostilidad y brusquedad.
• Las técnicas de contención verbal suelen ser efectivas si se aplican de
manera temprana.
ETIOPATOGENIA - Agitación psiquiátrica: el cuadro

se ve caracterizado por la psicopato-
Se distinguen tres grandes clases: logía propia de alguna entidad psi-
agitaciones por causas médicas (or- quiátrica. Etiológicamente puede ser
gánicas), psiquiátricas y mixtas: psicótica o no psicótica (trastorno
explosivo intermitente, trastornos de
- Agitación por causa médica (or- la personalidad, demencia y retraso
gánica): la sintomatología es propia mental).
de un cuadro confusional agudo. En
la etiología suele identificarse intoxi- Agitación mixta: el paciente tiene el
cación por alguna sustancia psicoac- antecedente de un trastorno psiquiá-
tiva, síndrome confusional agudo o trico, y se presenta con un compo-
abstinencia. nente médico, como la intoxicación

con alguna sustancia o un cuadro Tipo de

Clínica Etiologías
confusional agudo. agitación frecuentes
Fluctuación
DIAGNÓSTICO sintomática.
Inicio agudo o
subagudo Intoxicación
La evaluación del paciente con agita- Confusión
ción psicomotriz o francamente vio- Médica Desorientación Síndrome
lento suele ser complicado, ya que se (orgánica) temproespacial confusional
Discurso incoherente agudo
desconocen datos de la historia clíni- Dificultad en la marcha
ca y la nula cooperación del paciente. Hiperexcitabilidad Síndrome de
El examen debe orientarse a identi- muscular abstinencia
Diaforesis
ficar el cuadro y descartarse causas Alucinaciones
médicas potencialmente mortales. Delirios (ocupacionales
Existen algunas variables clínicas y de referencia)
que predicen una conducta violenta:

Sin fluctuaciones
Antecedentes
- Varón psiquiátricos
- Edad entre 15 y 24 años Conciencia clara
Orientación tempo-
- Estrato socioeconómico bajo roespacial Psicótica
- Bajo nivel educativo Ideación delirante
Psiquiátrica
- Sin actividad laboral identificable No psicótica
Alteración del afecto
- Red de apoyo social deficiente (euforia o disforia)
- Antecedente de actos violentos Hostilidad o
- Incapacidad para controlar la ira agresividad
- Antecedente de conducta impulsiva

- Trastorno de etiología médica (orgá-
nica) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Ideación paranoide
- Falta de introspección (psicosis) Ante un síndrome de agitación psi-
- Verbalización de ideas homicidas comotriz debe descartarse cualquier
- Trastorno de la personalidad (anti- causa médica.
social, límite)
-Presencia de algún trastorno neuro- TRATAMIENTO
cognitivo
Si el paciente presenta un perfil clíni-
co que indique un alto potencial de
riesgo de agitación y/o conducta vio-
lenta, deben ponerse en marcha una
serie de fases de actuación.

Fase de prevención
El paciente no está agitado, pero se prevé
que puede hacerlo. Los mensajes que se
le dirigen deben ser tranquilizadores,
mostrar interés y empatía. Evitar la
confrontación, principalmente si presenta
algún cuadro delirante.
Fase de desescalada
Se manifestaron signos de agitación.
Deben emplearse medidas de seguridad
para el entrevistador, el personal
colaborador y los familiares acompañantes
En este momento se le debe ofrecer la
administración oral de algún medicamen
to “tranquilizante”, sin elevar la voz ni
utilizar mensajes imperativos.
Fase de control externo
Ante el fracaso de las fases cautelares, se

recomienda a proceder al control
externo del paciente por el alto riesgo
de agresividad auto o heterodirigida.
Deben intervenir por lo menos seis perso-
nas, para fomentar la cooperación del
paciente en la ingesta de medicamento, o
bien, la administración por vía intramus-
cular. Se valorará la sujeción
mecánica (vigilar el estado neurovascular
de extremidades, signos vitales y el
descarte de etiologías potencialmente
mortales).
El fármaco se elegirá en función de la

El objetivo primario de una interven- intensidad de la agitación, de prefe-
ción farmacológica temprana es el de rencia por una vía no traumática y de
calmar rápidamente al paciente sin acción rápida. Se utilizan dos clases
llevarlo a un intenso estado sedativo de fármacos: antipsicóticos y benzo-
y evitar la contención mecánica. diacepinas. La vía intramuscular se
recomienda en pacientes violentos o
francamente agitados.

En todo momento deben emplearse Algunas medidas recomendadas

las técnicas verbales y conductuales cuando se procede a una interven-
de la fase de desescalada. ción de este tipo son las siguientes:
Secuencia de contención
- Proporcionar un ambiente seguro para el
paciente (temperatura, ventilación y
en un cuarto aislado).
- Utilizar correas comercializadas para
ello (evitar el uso de sábanas u otros
materiales).
- Sujetar a dos puntos (alternos, brazo y
pierna contralateral) o a cinco puntos
(extremidades y cintura), dependien-
do de la gravedad del cuadro.
- Explicar por qué se procede a contenerlo
mecánicamente.
- Vigilar signología vital y estado neurovas-
cular de extremidades cada 15 minu-
tos en caso de etiología médica y cada
30 minutos si se presenta por una
causa psiquiátrica.
- Mantener una adecuada hidratación.
- No superar las 2 horas de contención
mecánica.
- En caso de continuar con signos de agi-
tación, considerar la administración
farmacológica de una dosis extra de
antipsicótico y/o benzodiacepina.
- Si la contención se prolongará por más
de 2 horas, valorar el uso de heparina
vía subcutánea por el alto riesgo de
trombosis venosa.
La contención mecánica debe con-

siderarse cuando las intervenciones
farmacológicas no han sido efectivas
y la integridad del paciente y/o del
personal se encuentra en riesgo.

PUNTOS CLAVE
• La agitación psicomotriz y las conductas violentas pueden relacio-

narse con etiologías psiquiátricas y/o médicas (orgánicas).
• Nunca omitir la exploración física completa, la historia clínica y la
realización de paraclínicos.
• Evaluar el potencial riesgo de conductas violentas es de prioridad en
el servicio de urgencias psiquiátricas.
• Las técnicas verbales de “desescalada” del comportamiento agresi-
vo suelen ser efectivas.
• La intervención farmacológica debe emplearse en función de la
intensidad de la agitación.
• Vigilar hidratación y temperatura, principalmente si se utilizan dro-
gas antipsicóticas para evitar un síndrome neuroléptico.

REFERENCIAS
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tric patients with psychomotor agitation. BMC Psychiatry, 17, 1-11.

II.
INTERVENCIÓN
EN CRISIS
INTERVENCIÓN
EN CRISIS
GENERALIDADES
• Se entiende por crisis como una respuesta limitada a un evento de

vida que abruma los mecanismos habituales de afrontamiento de una
persona en respuesta a factores situacionales, de desarrollo, biológi-
cos, psicológicos, socioculturales y/o espirituales.
• Durante esta fase, la reacción aguda de la persona puede tomar varias
formas, incluyendo impotencia, confusión, ansiedad, shock, negación
e ira. La persona puede parecer incoherente, desorganizada, agitada,
lábil o tranquila, embotada, retraída y apática.
• Algunas veces puede poner en riesgo la vida, no obstante, siempre
implica la pérdida del modo de vivir.
• Es durante este período que la persona está a menudo más dispuesta
a buscar ayuda, y cuando la intervención es generalmente más eficaz.
• La crisis no se produce tanto por la influencia de los factores extrapsí-
quicos, sino más bien dependerá de la estructura previa de la perso-
nalidad y del momento evolutivo del individuo.
INTERVENCIÓN EN CRISIS esperar que se desarrolle el insight

(conciencia de enfermedad), sino
Método psicoterapéutico que se ca- que tiene un rol activo en ayudar al
racteriza por una atención pronta paciente a crearlo, no tiene tiempo
y de pocas sesiones, focalizando la para estimular la elaboración, debe
atención hacia una sintomatología fomentarla.
aguda, que surge de la dificultad del
paciente para utilizar mecanismos de Objetivos:
defensa adaptativos y así hacer fren- • Evitar la cronificación.
te a una situación que se experimen- • Restablecer el equilibrio anterior.
ta como una amenaza al equilibrio • Alivio inmediato de angustia.
del yo. • Señalar los posibles recursos socia-
les e institucionales.
El terapeuta no tiene tiempo para

Se realiza dentro de un período de 1 lógicos, sociales y psicológicos) de los

a 12 semanas utilizando intervencio- que se disponen.
nes enfocadas y dirigidas a ayudar al
cliente a desarrollar nuevos métodos Las crisis se pueden intervenir desde
de afrontamiento adaptativos. diferentes perspectivas: intervención
dirigida al conflicto, a la persona en
Los tiempos de intervención son flexi- su totalidad, o al sistema (familia o
bles de acuerdo a las circunstancias pareja).
del individuo, llegándose a encontrar
abordajes de una sola sesión. Si bien no existe un único modelo,
existe un acuerdo común sobre los
MODELOS DE INTERVENCIÓN Y principios generales que deben em-
PRINCIPIOS BÁSICOS plear los profesionales para aliviar la
angustia aguda, restablecer el fun-
Se han desarrollado varios modelos y cionamiento independiente y preve-
técnicas de práctica sistemática para nir o mitigar las secuelas del trauma:
el trabajo de intervención en crisis.
Dentro de los distintos enfoques que
se utilizan hoy en día podemos en-
contrar:
• Modelo cognitivo-conductual:
abordaje de la crisis que abarca las
diferentes dimensiones de la persona
con el formato multimodal BASICS
(Behaviour-conducta, Afecto, Sensa-
ción, Imaginación, Cognición, Inter-
personal y Drogas).
• Modelo psicodinámico: no aborda

directamente el concepto de crisis,
pero sí lo hace a través de su noción
de duelo y más concretamente en el
trabajo de duelo.
• Modelo biopsicosocial: determina la

aparición de una crisis como el des-
equilibrio entre la dificultad del pro-
blema planteado y los recursos (bio-

Uno de los modelos más utilizados es de emergencia, intenta aprovechar la

el de siete pasos de Roberts (1991): vulnerabilidad para ayudar a estable-
cer un equilibrio mejor y estructuras
más funcionales. La duración es de
varias semanas (10-12).
• 3º Nivel de ayuda: en algunas ocasio-

nes, los dos anteriores niveles serán
suficientes; no obstante, a veces, se
precisa de un tratamiento a largo pla-
zo (psicoterapia convencional) para
reforzar los logros obtenidos.
EFECTIVIDAD
Con demasiada frecuencia, los pro-

gramas de intervención en crisis se
implementan sin ningún componen-
te integrado de evaluación o medidas
de resultados.
NIVELES DE INTERVENCIÓN Un metaanálisis (Roberts) que inclu-

yó 36 estudios de investigación de
Indistintamente del modelo de inter- intervención en crisis concluyó que
vención que se realice, y del área (bio- dicho abordaje es efectivo para la
lógica, psicológica o social), se pue- reducción de síntomas y mejora de
den identificar tres niveles de ayuda: funcionalidad.
• 1º Nivel de ayuda “fase de impacto”: La intervención en crisis no es una

es el primer momento de interven- panacea, y las sesiones de refuerzo a
ción, la cual será breve (minutos-ho- menudo son necesarias varios meses
ras) cuyo primer objetivo es la con- a 1 año después de la finalización del
tención, proporcionar apoyo, reducir programa inicial de intervención in-
mortalidad y vincular a la persona tensiva de crisis.
con los posibles recursos de ayuda.
Se puede realizar en cualquier lugar. Se necesitan buenos criterios de
diagnóstico en el uso de esta moda-
• 2º Nivel de ayuda “terapia de crisis”: lidad porque no todas las situaciones
comienza cuando termina la ayuda son adecuadas para ella.

PUNTOS CLAVE
• La intervención en crisis es un método de tratamiento psicotera-

péutico acotado a un número limitado de sesiones, focalizado en un
grupo de síntomas y con un método particular, que lo distingue de
otras formas de psicoterapia.
• La frecuencia y la duración de las visitas en situaciones de crisis
varía según las necesidades del paciente; en este enfoque resulta
esencial la flexibilidad.
• Principios generales: intervenir inmediatamente, estabilizar, facilitar
el entendimiento de los hechos, enfocarse a la resolución del proble-
ma y fomentar la autosuficiencia.

REFERENCIAS
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view. International journal of emergency mental health, 2(2), 119–125.

III.
TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD
EN URGENCIAS
TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD
EN URGENCIAS
GENERALIDADES
• Personalidad: conjunto de patrones de pensamientos, acciones y

emociones que caracterizan a una persona desde épocas prematuras
de la vida.
• Trastorno de la personalidad: son deficiencias significativas en el
funcionamiento del yo (identidad o autodirección) y de las relaciones
interpersonales (empatía o intimidad).
• Rasgos de la personalidad patológicos: son inflexibles, estables y
acentuados en todas las situaciones.
• Tipos: se dividen por clúster (grupos), en A, B y C.
• Crisis descompensatorias en los trastornos de personalidad: son
respuestas cognitivas, conductuales y afectivas ante situaciones estre-
santes que superan los mecanismos adaptativos del paciente.
TIPOS
RASGOS
ESENCIALES
TIPOS DE
TRASTORNOS
EPIDEMIOLOGÍA
A Desvinculados Trastorno paranoide
Baja dependencia Trastorno esquizoide
Las estadísticas refieren que pode-
de recompensa Trastorno esquizotípico mos encontrar entre un 6 a 10 % de
prevalencia de trastornos de la perso-
Trastorno antisocial
Impulsivos Trastorno límite
nalidad en la población general.
B Alta búsqueda de Trastorno histriónico
novedad Trastorno narcisista En México prevalencia la distribución
Trastorno por evitación
epidemiología es mayor para el Gru-
C Temerosos Trastorno por po C con el 6.1%, seguidos del Grupo
Alta evitación del dependencia A con un 4.6% y por último el Grupo B
daño Trastorno obsesivo-
compulsivo
al obtener solo el 2.4 %.

DIAGNÓSTICO
Fase 4: se presenta un estado des-
Las crisis descompensatorias de los organización generalizada en el in-
trastornos de la personalidad sue- dividuo. Aquí se pueden encontrar
len ser de las urgencias psiquiátricas las agresiones impulsivas, amenazas
más comunes. suicidas verbalizadas o textualiza-
das en cartas, actos instrumentales
Las dos alteraciones psicopatológicas relacionados con el suicidio, autole-
base de las crisis son alteración del siones, conductas parasuicidas y la
juicio de la realidad y poca toleran- consumación del suicidio.
cia a la frustración.
Las crisis también pueden clasificar-
Las autolesiones deliberadas no se en cuatro grandes grupos, depen-
fatales son motivos de consulta fre- diendo del predominio sintomático:
cuentes, principalmente llevadas a - Afectivas: se componen por una
cabo por pacientes con trastorno lí- intensa inestabilidad afectiva, agudi-
mite, antisocial o histriónico. zación de síntomas depresivos y an-
gustia.
Existe un desarrollo fásico en cual- -Psicóticas: pueden presentarse con
quier crisis descompensatoria: delirios, alucinaciones o ilusiones. Es
común en pacientes con trastorno
Fase 1: elevación de la tensión ante límite de la personalidad (brotes mi-
un estímulo negativo. Se activan los cropsicóticos).
mecanismos adaptativos fisiológi- - Impulsivas: conductas explosivas,
cos y estrategias de afrontamien- agresividad verbal y/o física, e inten-
to, dependiendo del grado de déficit tos suicidas.
puede proseguir a la siguiente fase. - Mixtas: son las crisis más frecuen-
tes, donde la sintomatología suele
Fase 2: debido a la incapacidad de mezclarse, principalmente en pa-
adaptación y/o prosecución del es- cientes con trastornos graves de la
tímulo aparecen síntomas afectivos personalidad.
(disforia), ansiosos (angustia) y altera-
ciones conductuales (conflictos inter- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
personales).
Nunca negar al paciente una evalua-
Fase 3: el cuadro sintomático se exa- ción médico-psiquiátrica completa,
cerba, con una evitación a toda cosa recordar que ante cualquier disrup-
del estímulo negativo e intolerancia a ción conductual debe descartarse
los síntomas. alguna etiología médica que esté pre

cipitando la agitación psicomotriz o Las hospitalizaciones suelen ser cor-

la conducta violenta. tas, si se enfoca el tratamiento psico-
terapéutico a la resolución de conflic-
TRATAMIENTO tos.
El abordaje va dirigido a aliviar la sin- La hospitalización deberá realizarse

tomatología aguda y a identificar en función de la gravedad clínica y
el hecho que desencadenó la crisis. ante el fracaso de las intervenciones
Se recomienda seguir el siguiente psicoterapéuticas en el servicio de
algoritmo: admisión continua.
PUNTOS CLAVE
• Los trastornos de la persona-

lidad se caracterizan por una
serie de patrones cognitivos,
afectivos y conductuales que
llevan al individuo a un fracaso
adaptativo.
• Las crisis descompensatorias
de estos trastornos suelen
desencadenarse por estímu-
los negativos que rebasan las
estrategias de afrontamiento
del paciente.
• Las intervenciones psicotera-
péuticas y farmacológicas solo
llevarán a cabo cuando se des-
carte cualquier intoxicación
farmacológica o autolesión
potencialmente fatal.
• Ante una crisis descompensa-
PRONÓSTICO toria valorar el riesgo de suici-
dio.
El objetivo de los abordajes psicote-
rapéuticos en las crisis descompen-
satorias es aliviar la sintomatología en
un plazo de tiempo breve.

REFERENCIAS
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los trastornos de la personalidad. Buenos Aires, Argentina: Bleu Editora.
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cuesta de población general. Rev Bras Psiq. 2008;30, 227-234.

IV.
SUICIDIO
SUICIDIO
DRA. MONTSERRAT PÉREZ PÉREZ
GENERALIDADES
• Es la principal emergencia psiquiátrica. Ha sido conceptualizado como

síndrome, síntoma, complicación de un padecimiento psiquiátrico y
como parte de un eje diagnóstico.
• La evolución de la ideación suicida y su transición a la acción depende
los factores precipitantes y la historia individual; realizándose de ma-
nera impulsiva, planeada o ambivalente.
EPIDEMIOLOGÍA
la probabilidad de cometer un inten-
• Suicidio: Mundialmente la tasa es- to suicida es de 55%. Cerca del 60%
tandarizada por edad es de 12/100 de las transiciones (ideación suicida
000 (catorceava causa de muerte a planeación y de planeación a inten-
en población general); los métodos to), ocurren en el primer año después
más comunes son envenenamiento, de que se instala la ideación.
ahorcamiento y armas de fuego. •Mortalidad por suicidio es mayor en
• Intento suicida: Principal variable hombres (1.9-3.5 veces), la ideación en
predictiva individual de muerte por mujeres (2.2-2.4% contra 1.6-1.7%) y la
suicidio en población general; preva- prevalencia de intento suicida es si-
lencia anual del 0.3-0.4% y a lo largo milar (M:0.3-0.5% y H:0.3-0.4%).
de la vida del 3%. •Edad: aumento en el riesgo de suici-
•Ideación suicida: prevalencia anual dio entre los pacientes de 15-20 años
es del 2%, y a lo largo de la vida de 9%. y aquellos mayores de 65.
En aquellos individuos con historia • México (2017): alrededor de 6500
de ideación suicida, la probabilidad defunciones por suicidio; 8.2% con
de hacer un plan estructurado es del respecto al total de muertes violen-
33% y de cometer intento suicida de tas. El método más utilizado fue el
un 30%; en aquellos que ya tienen ahorcamiento y en el grupo de edad
ideación suicida y plan estructurado, de 20-24 años.

ETIOPATOGENIA
•Factores sociológicos (Durkheim):

Clasificaba a los pacientes suicidas
en tres categorías: egoístas, altruistas
y anómicos; según el grado de inte-
gración que tienen con la sociedad.
•Factores psicológicos: Freud teo-
rizó acerca de la agresividad dirigida
hacia el interior contra un objeto de
amor introyectado; por su parte Men-
ninger postulaba que se trata de un
homicidio invertido debido a la ira del
paciente contra otra persona, toman-
do en cuenta tres componentes de
hostilidad: deseo de matar, deseo de
ser matado y deseo de morir.
•Factores biológicos: la conducta
suicida tiende a presentar incidencia
familiar. Se ha relacionado el suicidio
con la disminución de las concentra-
ciones de serotonina: principalmente
en el tronco encefálico y en la corteza
frontal; en estudios de genética mo-
lecular se asocia a la presencia de un
polimorfismo (TPH*L) en el gen del
triptófano hidroxilasa.
Las regiones cerebrales relacionadas

con el comportamiento suicida son la
corteza orbitofrontal, ventromedial,
dorsolateral y la corteza cingulada
anterior; que están involucrados en
la re valoración cognitiva, regulación
emocional y la toma de decisiones.

CORRELACIÓ NEUROBIOLÓGICA riesgo, así como las características

DE LA CRISIS SUICIDA que pueden aumentar o disminuir el
riesgo suicida, abordar la seguridad
inmediata del paciente, determinar
la modalidad de tratamiento y desa-
rrollar un diagnóstico multiaxial para
el tratamiento a largo plazo.
a) La ideación y el comportamiento
es lo primero que se tiene que eva-
luar: la intensidad, la duración, si se
trata de ideación pasiva (“quiero mo-
rir o desaparecer”) o activa (“quiero
matarme”). Acerca del método se
evalúan las expectativas, el plan y si
hay intentos previos.
b) Factores asociados: se ha recono-

cido un espectro de factores de ries-
go, abarcando sistémicos, sociales,
comunitarios, relacionales e indivi-
duales. Entre los más importantes se
encuentran: las diferencias entre se-
xos, historia previa de intento de sui-
cidio (factor predictivo más fuerte),
desesperanza, estado civil (solteros,
viudos y divorciados), enfermedades
crónicas (incluyendo insomnio y do-
lor crónico) y antecedentes heredofa-
miliares.
c) Los padecimientos psiquiátricos

están presentes en más del 90% de
aquellos que realizan un intento de
EVALUACIÓN DEL PACIENTE suicidio y el 95% de los que mueren
esta causa. Puede concentrarse en
Los principales objetivos son: iden- los dias y semanas posteriores a la
tificar los factores protectores y de hospitalización. Los padecimientos

que más se asocian son: depresión, CARACTERÍSTICAS EVALUADAS EN

trastorno bipolar, abuso de sustan- PACIENTES CON COMPORTAMIEN-
cias, trastornos de personalidad, es- TO SUICIDA
quizofrenia, trastornos de ansiedad
(TEPT, trastorno de pánico) y delirium. Presentación actual de suicidabilidad
• Pensamientos, intentos, planes o com-
Factores de riesgo portamientos suicidas y/o de autole-
sión
-Comportamiento suicida (intentos
• Considerar métodos específicos para
previos, intentos suicidas no consumados
el suicidio
y conductas autilesivas)
• Síntomas psiquiátricos: anhedonia,
-Trastornos psiquiátricos comorbidos
desesperanza, impulsividad, ataques
(presentes o pasados)
de pánico
-Síntomas clave (anhedonia, impulsividad,
• Razones para vivir y planes a futuro
desesperanza, ansiedad, insomnio,
• Consumo de sustancias
alucinaciones de comando)
• Pensamientos, planes o intención de
-Historia familiar
daño a terceros
-Precipitantes
-Cambio en el tratamiento Enfermedades psiquiátricas
-Acceso a armas
Historia
Factores protectores
• Intentos previos y otros comporta-
mientos auto lesivos
Internos
• Antecedentes heredofamiliares de
-Habilidad para afrontar el estrés
trastornos psiquiátricos o comporta-
-Creencias religiosas
miento suicida
-Tolerancia a la frustración
Externos Situación psicosocial
-Ser responsable de mascotas o niños
• Crisis actuales o estresores crónicos:
pequeños
pérdidas, dificultades financieras, abu-
-Relación terapéutica positiva
so físico o sexual
-Apoyo social
• Calidad de las relaciones interpersona-
les y del núcleo familiar
• Presencia o ausencia de apoyos exter-
nos
• Creencias religiosas
Fortalezas y vulnerabilidades
personales
• Estrategias de afrontamiento
• Rasgos de personalidad

• Respuesta pasada a estresores

máxima de 63. Siguientes puntos de
• Prueba de realidad conservada corte:
• Capacidad para tolerar dolor psicológi-
INTERPRETACIÓN
co y satisfacer necesidades psicológi-
cas 0-7 Mínimo
8-15 Medio
16-25 Moderado
ESCALAS DE EVALUACIÓN 26-63 Severo
•SAD PERSONS: Utiliza mnemotec-

nias representando 10 factores de- • ESCALA DE DESESPERANZA DE
mográficos, algunos objetivos y otros BECK (BHS): 20 items de verdadero
subjetivos. Puntaje máximo de 10, o falso, mide la severidad del pesi-
con los siguientes puntos de corte: mismo y negatividad hacia el futu-
ro. Puntuación de 0 a 20. Siguientes
INTERVENCIÓN puntos de corte:
0-2 Riesgo bajo
INTERPRETACIÓN
3-4 Riesgo moderado
0-3 Mínimo
5-6 Riesgo alto, valorar ingreso (especialmente si
no hay apoyo social) 4-8 Medio
7-10 Ingreso obligatorio 9-14 Moderado

15-20 Severo
• INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE
BECK (BDI): Es una escala autoapli- • ESCALA DE IDEACIÓN SUICIDA
cable con 21 ítems. Cada uno de estos DE BECK (BSS): autoaplicable, de 19
se puntea de 0-3, con una puntua- items, precedida por 5 items de ta-
ción total máxima de 63. Con los si- mizaje. Puntaje máximo de 48, sin
guientes puntos de corte: punto de corte especificado, a mayor
puntuación es mayor riesgo suicida.
INTERPRETACIÓN Cualquier prueba positiva requiere
0-9
de investigación.
Mínimo
10-16 Medio
17-29 Moderado
• ESCALA DE CONSTRUCCIÓN DE
30-63 Severo ALTO RIESGO (NEW): evalúa cinco
constructos psicológicos (perturba-
• INVENTARIO DE ANSIEDAD DE ción, rigidez cognitiva, letalidad, razo-
BECK (BAI): es autoaplicable, inde- nes para vivir y determinación; cada
pendiente de la depresión; cada uno uno se evalúa de 0 a 4. A mayor pun-
se puntea de 0 a 3, puntuación total taje hay mayor riesgo hipotético.

TRATAMIENTO con el tratamiento y proveer autocui-

dado.
• Los factores más importantes a con-
siderar para elegir la modalidad de •Hospitalización: en caso de que el
tratamiento son: la estimación del paciente presente comportamiento
riesgo suicida, la existencia de comor- suicida reciente o alto riesgo suici-
bilidades, la disponibilidad del apoyo da. Hay que considerar los siguientes
social y la capacidad para cooperar factores:
• Tratamiento ambulatorio: para MODALIDADES ESPECÍFICAS DE

aquellos pacientes que tienen ries- TRATAMIENTO
go suicida alto pero no inminente.
Se requiere de un plan de seguridad: Los objetivos terapéuticos están
involucrar a los familiares, restringir orientados a tratar síntomas asocia-
el acceso a los métodos potenciales, dos (depresión, ansiedad agitación
identificar y tratar los precipitantes, o insomnio) así como los principales
estrategias de afrontamiento y tratar estresores psicodinámicos o psicoso-
comorbilidades psiquiátricas de ma- ciales.
nera agresiva. ar los siguientes facto-
res:

Farmacoterapia
Antidepresivos Terapia electroconvulsiva: Res-

puesta rápida y eficaz, disminución
• Útiles para pacientes con trastorno
considerable en ideación suicida. Se
depresivos o ansiosos recurrentes.
recomienda en: depresión severa,
• Elegir uno de baja letalidad en caso de
sobredosis
ideación suicida durante el embara-
zo o aquellos que no toleran medica-
Benzodiacepinas mentos.
• Utilizar con precaución (por causar
desinhibición o interactuar con otros Psicoterapia: El objetivo es intervenir
sedantes) en la regulación emocional, control
• Periodos cortos. de impulsos, control de la ira y aser-
• Para tratar insomnio severo, agitación, tividad en relaciones interpersona-
ataques de pánico o ansiedad
les. Útil en pacientes con depresión o
psíquica.
trastornos de personalidad. Se sugie-
• Se prefieren las de acción prolongada
re principalmente la terapia cogniti-
Antipsicóticos (2º generación) vo conductual, de corte psicodinámi-
• Pacientes agitados o sumamente co e interpersonal.
ansiosos
Anticomiciales
• Valproato: En pacientes durante
episodio de mania
• Lamotrigina: en depresión bipolar
Sales de litio
• Reducción importante de intentos
suicidad en pacientes con T. bipolar
• Evidencia moderada en pacientes con
trastorno depresivo recurrente.
Clozapina
• Disminución en las tasas de intento
suicida en pacientes con esquizofrenia
o trastorno esquizoafecivo.

PUNTOS CLAVE
• Principal emergencia psiquiátrica.

• Hay que distinguir entre los conceptos de suicidio y términos rela-
cionados.
• Al evaluar al paciente tenemos que identificar los factores protecto-
res y de riesgo, las características que pueden aumentar o disminuir
el riesgo suicida, abordar la seguridad inmediata del paciente, de-
terminar la modalidad de tratamiento y desarrollar un diagnóstico
multiaxial para el tratamiento a largo plazo.
• Se pueden utilizar escalas de evaluación para pacientes con riesgo o
intento suicida, entre las más importantes se encuentran: SAD PER-
SONS, BDI, BAI, BHS, BSS, NEW
• Los factores más importantes a considerar para elegir la modalidad
de tratamiento son la estimación del riesgo suicida, la existencia de
comorbilidades, la disponibilidad del apoyo social y la capacidad
para cooperar con el tratamiento y proveer autocuidado.
• Hospitalización en caso de comportamiento suicida reciente o alto
riesgo suicida.
• El tratamiento farmacológico es sintomático, se pueden utilizar anti-
depresivos, benzodiacepinas, anticomiciales, litio y clozapina.
• La terapia electroconvulsiva se sugiere en pacientes con depresión
grave, embarazo o que no toleran medicamentos.


REFERENCIAS
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an empirical informed update. Journal of clinical psychology. Vol 71(12)

V.
DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
DE TOXÍNDROMES
DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
DE TOXÍNDROMES
DRA. IVÁN ILESCAS MARTÍNEZ
GENERALIDADES
• El espectro de los envenenamientos y las intoxicaciones es muy am-

plio y abarca un gran número de sustancias potencialmente mortales.
• El termino toxíndrome es la contracción de Síndromes Toxicológicos,
y se refieren a un grupo de signos y síntomas asociados con ciertas
sustancias o grupos de sustancias.
• Se han descrito varios toxíndromes, la descripción de cada uno no
siempre tiene que observarse completa, pero algunos datos pueden
orientarnos y brindar información valiosa para el diagnóstico y trata-
miento oportuno de estos.
• Los principales toxíndromes son:
• Síndrome Colinérgico
• Síndrome Anticolinérgico
• Síndrome Opiáceo
• Síndrome Serotoninérgico
• Síndrome Simpaticomimético
EPIDEMIOLOGÍA
De ellos el 23.8% sucedieron en per-
En México los envenenamientos e in- sonas adultas mayores, el 9.1% en in-
toxicaciones son un gran problema fantes y el 5.4% en adolescentes.
de salud pública. Durante 2013; se- En la mayoría de los casos de intoxi-
gún datos del Consejo Nacional para cación, los agentes responsables son
la Prevención conocidos o al menos existe eviden-
de Accidentes, por envenenamientos cia circunstancial que apunta a una
e intoxicaciones se presentaron 6,743 toxina especifica o toxinas. Sin em-
egresos hospitalarios y se reportaron bargo,
1,532 fallecimientos por causas atri- cuando esto no es así y la exposición
buibles a envenenamientos e intoxi- toxica es desconocida o la presenta-
caciones. ción clínica pareciera no tener rela

ción con lo relatado por el paciente o Diagnóstico SÍNDROME COLINÉRGICO

los familiares, como médicos debe- Diagnóstico Historia Clínica
mos de encontrar ciertos datos que Clínico Exploración Fisica
nos orienten a descubrir el agente to- Investigar comorbilidades, uso de

Historia plaguicidas, antecedentes quirúrgicos,
xico causal del cuadro. Clínica. temporalidad.
SÍNDROME COLINÉRGICO Priorizar atención a SNC, Respiratorio,

Cardiovascular y Gastrointestinal.
Este síndrome es una condición clíni- SLUDGEM: Salivación, Lagrimeo,

ca que se desarrolla como resultado Urinaria (↑ Frec), Diarrea,
Gastrointestinal (dolor), Emesis, Miosis.
de la sobreestimulación de los recep-
tores nicotínicos y muscarínicos en la DUMBELS: Diaforesis y diarrea,
unión neuromuscular. Puede ser se- Urinaria (↑ Frec), Miosis, Broncoespas-
mo y broncorrea, Emesis, Lagrimeo,
cundaria a la inactivación o inhibición Exploración Salivación.
de la acetilcolinesterasa. La acumula- Física
ción excesiva de acetilcolina (ACh) en Otros datos: Debilidad muscular
(incluidos los músculos de la respira-
la unión neuromuscular provoca sín- ción), fasciculaciones, taquicardia,
tomas tanto de toxicidad muscaríni- hipertensión, convulsiones, ataxia,
co y nicotínico. trastornos del habla, agitación
psicomotriz.
Algunas de las causas de este pue- No existe uno específico para el

den ser la intoxicación por organofos- diagnóstico.
forados, insecticidas con carbamatos,
Auxiliares: Citometría hemática,
inhibidores de la colinesterasa (en el química sanguínea con electrolitos
tratamiento de algunas enfermeda- Paraclínicos séricos, electrocardiograma,
des, P. ej: Miastenia Gravis) y el uso de radiografía de tórax, TAC de cráneo*.
estos como reversores del bloqueo Solo en aquellos que se observa

neuromuscular en la anestesia (P.ej: deterioro del estado mental rápido o
Neostigmina o piridostigmina) cambios significativos en la escala de
Glasgow.

Tratamiento SÍNDROME COLINÉRGICO

Estabilización del paciente y
Atención Pre hospitalaria.
eliminación temprana del toxico.
Descontaminación: Retirar la ropa y objetos en contacto con el paciente,

para evitar contaminación continua y evitar la contaminación cruzada.
a) Vigilar la permeabilidad de la vía aérea o asegurar la vía aérea en caso

de sospechar compromiso de la misma. Intubar si: secreciones nasales y orales
abundantes que comprometan la permeabilidad, alteración del estado de la
conciencia (Glasgow <8), inestabilidad hemodinámica, debilidad moderada de
1º Contacto.
los músculos de la respiración.
b) Asegurar dos accesos vasculares de gran calibre en vía periférica, y en caso

de inestabilidad hemodinámica asegurar acceso venoso central para iniciar
vasopresores.
Atropina y Oximas.
Atropina: Antídoto de 1ª línea, agente eficaz versus los efectos muscarínicos

de la ACh. Se une competitivamente al receptor muscarínico postsináptico
evitando la acción de ACh.
Dosis: 0.03-0.05 mg/Kg (Niños) 2mg

Adultos. La dosis se puede repetir hasta encontrar signos de atropinizacion
Antídoto específico.
(taquicardia, fiebre, piel seca y roja, midriasis)
Oximas: Agente usado versus los efectos nicotínicos, dentro de este grupo se
encuentra la Pralidoxima y Obidoxima, su mecanismo de acción es separar al
agente colinérgico de la acetilcolinesterasa para lograr la descomposición
química de la ACh, se deben de usar antes de que se dé la unión irreversible del
toxico a la Acetilcolinesterasa.
Crisis Convulsivas: Benzodiacepinas como Midazolam o Lorazepam.

Otros Medicamentos
Evitar el uso de diuréticos de asa, teofilina, cafeína y succinilcolina ya

Precauciones:
que pueden incrementar el riesgo de toxicidad.

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO nes de estos agentes, y en varias oca-

siones estos son resultado de otras
propiedades de los medicamentos
El síndrome anticolinérgico se pre- más que del efecto anticolinérgico.
senta comúnmente y es resultado
de la exposición a algunas drogas o El evento fisiopatológico principal es
sustancias naturales. Pueden ser pro- que los agentes anticolinérgicos inhi-
ducto de efectos adversos de algu- ben competitivamente a la acetilcoli-
nos otros medicamentos como son na en los receptores muscarínicos, y
los antihistamínicos, antidepresivos, no actúan sobre los receptores nicotí-
antipsicóticos y algunos antiparkin- nicos. Los receptores de ACh musca-
sonianos. rínicos se encuentran en el musculo
liso, el cuerpo ciliar del ojo, las glán-
El síndrome anticolinérgico tiene ma- dulas salivales, glándulas sudorípa-
nifestaciones periféricas y centrales. ras y en el sistema nervioso central, y
Los efectos adversos más graves son no se encuentran en la unión neuro-
los relacionados a grandes exposicio- muscular.
Diagnóstico SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO

Historia Clínica
Diagnóstico Clínico
Exploración Física
Causa: Reacción adversa, sobredosis no intencional, sobredosis intencional con

Historia Clínica fines suicidas, ingesta de drogas ilegales.
Mnemotecnia: “el paciente está loco como una cabra, rojo como una
remolacha, ciego como un murciélago, caliente como una liebre y seco como
un hueso”
Otros datos: anhidrosis, midriasis, alteraciones del estado de conciencia,

Exploración física fiebre, retención urinaria, disminución de ruidos intestinales, mioclonías,
taquicardia, hipertensión, vasodilatación periférica, disarritmias, choque
cardiogénico, agitación psicomotriz.
No hay uno específico para el diagnóstico.

Paraclínicos
Se pueden usar para realizar diagnostico diferencial: Examen general de orina,
panel para drogas de abuso, glucosa sérica, niveles de salicilatos y acetamin-
ofén, electrocardiograma, electrolitos séricos, pruebas de función
hepáticas, creatincinasa.

Tratamiento SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO

ABC de la reanimación
Inicial
Vía aérea despejada y permeable, estimular la respiración, evaluar el estado
circulatorio.
Por lo regular estos pacientes su riesgo de mortalidad es bajo, por lo cual la

mayoría requerirán solo de observación y medidas generales.
Carbón activado: Aunque no está del todo demostrada su efectividad, el

Descontaminación vaciamiento gástrico retardado y la absorción de los agentes anticolinérgicos
son un factor importante para el desarrollo de este síndrome. En pacientes con
alteraciones del estado de conciencia se deberá de primero asegurar la vía
aérea antes de proceder a la descontaminación gastrointestinal.
Fisostigmina.
Mecanismo de acción: Produce inhibición reversible de la acetilcolinesterasa y

la acumulación de ACh en la unión postsináptica.
Antidoto específico
Dosis: 0.5-1 mg Adultos
Niños: 0.02 mg/kg
Aplicar IV lento durante 5 minutos, pudiéndose repetir la dosis cada 10 minutos

hasta lograr los efectos clínicos deseados.
Administrar líquidos intravenosos.

Otros medicamentos
En caso de agitación psicomotriz se recomienda el uso de Diazepam 5-10 mg
(adultos) y 0.1mg/kg (niños).

SÍNDROME OPIÁCEO ta, euforia, sedación, depresión respi-

ratoria, alteraciones gastrointestina-
Los opioides son sustancias que ac- les y dependencia física.
túan sobre los receptores opiáceos, • Kappa: receptores de analgesia me-
y actúan a través del sistema opioide diata, diuresis, miosis y disforia.
endógeno, actuando como un po- • Delta: receptores de analgesia me-
tente agonista del receptor Mu. Su in- diata, inhiben la liberación de dopa-
teracción resulta en una cascada de mina y suprimen el reflejo de la tos.
señales intracelulares que resultan • Sigma: han sido menos estudiados,
en la liberación de dopamina, blo- y si son estimulados el individuo de-
queando las señales de dolor y cau- sarrolla alucinaciones, disforia y psi-
sando una sensación de euforia. Exis- cosis.
ten diferentes receptores opiáceos, • Delta: igualmente menos estudia-
empero, no todos tienen la misma dos, y provocan analgesia, euforia y
potencia analgésica cuando son esti- convulsiones.
mulados. A continuación, se enlistan
los principales: Ante las dosis suficientes, todos los
agonistas opioides pueden producir
•Mu: receptores de analgesia media- un toxíndrome.
Diagnóstico SÍNDROME OPIÁCEO
Clínico Historia Clínica

Uso de opioides (terapéutico) Cantidad ingerida

Historia Clínica Hora de ingesta
Uso concomitante con otros agentes
Letargo, alteraciones del estado de alerta, miosis, somnolencia, inyección

conjuntival, enrojecimiento de la piel, depresión respiratoria, hipotensión
Exploración física (moderada a severa), bradicardia, náuseas, vomito, aperistalsis. A nivel de SNC:
ansiedad, agitación psicomotriz, disfonía, alucinaciones, convulsiones, pérdida
auditiva (transitoria).
Su uso se reserva para la evaluación de condiciones concomitantes o

Paraclínicos complicaciones. Las pruebas toxicológicas para drogas de abuso no ofrecen un
valor clínico significativo en la presentación aguda de este toxíndrome.

Tratamiento SÍNDROME OPIÁCEO

ABC de la reanimación
Inicial
Si el paciente se encuentra en estado comatoso o con depresión respiratoria se
debe de asegurar la vía aérea y la administración inmediata de antídoto.
Naloxona.
Vía de administración: IM, IV, SC, tubo endotraqueal y nasal.
Dosis: 0.4-1 mg Adultos 0.01 mg/kg niños

Antídoto especifico.
En pacientes con uso crónico de opioides se puede repetir la dosis, sin exceder
los 10 mg.
Precauciones: Uso lento y gradual, ya que su uso puede desencadenar síntomas

de síndrome de abstinencia.
El uso de carbón activado es controversial, se puede realizar en la 1ª hora

postingesta, pero en pacientes que se observa retardo en el vaciamiento
gástrico puede retrasarse hasta la 2ª-3º hora. Para la administración de carbón
Descontaminación
activado se deben de tomar las precauciones necesarias, y en pacientes con
Gastrointestinal
alteraciones del estado de alerta o comatosos asegurar la vía aérea. En los
pacientes que se ha demostrado beneficio de esta acción es en aquellos que
transportan grandes cantidades de drogas en el tubo digestivo (body packers).

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO peridina, tramadol, metoclopramida,

valproato, carbamazepina, dextrome-
Este síndrome es una condición po- torfano, entre otros.
tencialmente mortal y su principal
causa es el uso de fármacos Serotoni- Otro mecanismo fisiopatológico es
nérgico, la cual puede ser consecuen- inhibiendo el metabolismo de la se-
cia del uso por indicación médica, in- rotonina, este mecanismo se obser-
teracciones farmacológicas con otras va en la toxicidad por inhibidores de
sustancias o por sobredosis intencio- la monoaminooxidasa. Algunos fár-
nal. macos se consideran agonistas de la
La serotonina o 5-hidroxitriptamina serotonina entre los que se incluye
(5-HT), es un neurotransmisor de tipo la ergotamina, el fentanilo, la dietila-
monoamina que se deriva bioquími- mida del ácido lisérgico (LSD), entre
camente del triptófano. Su metabo- otros. La ingesta de triptófano ele-
lismo es hepático a partir de la Mo- vado como suplemento alimenticio
noamino oxidasa. La función de la o por incremento de la ingesta, au-
serotonina es modular la atención, el menta la formación de serotonina y
estado de ánimo, el apetito, el sueño, puede ser particularmente peligroso
y participa en algunas funciones cog- en los pacientes que usan otros fár-
nitivas, por lo cual su modulación es macos serotoninérgicos.
un parte común de los mecanismos
de acción de los antidepresivos. Las anfetaminas, cocaína y el 3-4me-
tilendioximetanfetamina (MDMA o
Múltiples fármacos pueden ser los Éxtasis), incrementan la liberación de
causales de este toxíndrome a través serotonina. Debido a que son múlti-
de varios mecanismos fisiopatológi- ples los fármacos que pueden causar
cos, por ejemplo, los inhibidores de este síndrome, es importante cono-
recaptación de serotonina pueden cer el historial de medicación de los
afectar la recaptación de serotonina pacientes, para evitar hacer combi-
en la hendidura presináptica, otros naciones que puedan contribuir a la
medicamentos pueden causar tam- presentación de este síndrome.
bién este síndrome como son la me-

Diagnóstico SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
Diagnóstico Clínico Historia Clínica

Historial de medicación.
Historia Clínica
Drogas de abuso.
a) Alteraciones del estado mental Aprehensión, ansiedad, agitación psicomotriz, delirium, confusión.
b) Estimulación autonómica Diarrea, ruborización, hipertensión, hipertermia, midriasis, taquicardia.
Clonus (especialmente ocular y en el tobillo), hiperreflexia, mioclonías, rigidez,
c) Efectos neuromusculares
tremor fino.
Criterios de Hunter (2003),
S (84%) E (97%)
Antecedente de consumo de un agente serotoninérgico más cualquiera de los
siguientes signos:
a) Clonus espontaneo
Criterios Diagnósticos b) Clonus inducible más agitación o diaforesis.
c) Clonus ocular más agitación o diaforesis.
d) Temblores más hiperreflexia
e) Hipertonía
f) Temperatura >38ºC más clonus ocular, clonus inducible
Tratamiento SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
Inicial ABC de la reanimación.

Eliminar el agente causal, cuidados generales y control de la agitación
psicomotriz.
La mayoría de los casos resuelven en las siguientes 12-24 horas.
El tratamiento se establecerá de acuerdo a la severidad del síndrome.
Clasificación Síntomas Tratamiento
Leve Taquicardia, clonus, hipertensión. Líquidos IV, Benzodiacepinas.
Taquicardia, clonus, alteraciones del Líquidos IV, Benzodiacepinas,

Moderado estado mental, hipertensión. Ciproheptadina, Dexmedetomidina.
Taquicardia (que no responde a BZD), Soporte hemodinámico, parálisis

Severo coma, hipertermia, rigidez, clonus neuromuscular, Ciproheptadina,
sostenido, convulsiones. benzodiacepinas, vasopresores.
Antagonistas específicos de la serotonina.

Ciproheptadina: 8mg IV o por SNG, pudiéndose repetir c/8 horas por las
Antídoto.
próximas 24 horas
Clorpromazina: 25-100 mg IV diluidos en 100 ml de NaCl al 0.9% para 30-60
minutos.
Olanzapina: 10 mg sublingual.

SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO catecolaminas que tienen acciones

fisiológicas similares a las causadas
La toxicidad aguda por el uso de sim- por la activación autónoma del siste-
paticomiméticos está relacionada ma nervioso simpático.
con sus efectos sobre la inhibición
de la recaptación de noradrenalina y El toxíndrome simpaticomimético
dopamina en la unión sináptica pre- comprende de una amplia variedad
ganglionar, que conduce a un exceso de signos y síntomas que son reflejo
de norepinefrina y dopamina en el de la activación de distintos compo-
espacio de la terminal sináptica, y es nentes del sistema nervioso simpá-
lo que causa los efectos relacionados tico, los efectos dependerán de si el
a este toxíndrome. Los simpaticomi- agente tiene efectos dopaminérgi-
méticos son sustancias del tipo de las cos, serotoninérgicos, adrenérgicos y
el receptor involucrado.
Tratamiento SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO

Inicial ABC de la reanimación.
Benzodiacepinas: Sirven para reducir el efecto de las catecolaminas sobre el

1ª Línea
SNC, y al mismo tiempo disminuyendo la hipertensión, taquicardia, la
agitación psicomotriz y la hiperactividad muscular.
B- Adrenérgicos: Su uso, aunque es recomendado por algunos autores en el

Otros medicamentos.
tratamiento del Síndrome Coronario Agudo (por cocaína o metanfetaminas.
Pero debe de usarse con cautela, ya que puede causar empeoramiento
paradójico por estimulación de los a-receptores.
Bicarbonato: Se puede usar en aquellos pacientes que presentan taquicardias

con QRS anchos o en aquellos que muestran solo ampliación del QRS.
En el tratamiento de la hipertermia se ha descrito que el enfriamiento rápido

Hipertermia
beneficia a los pacientes reduciendo el riesgo de mortalidad, pero aún no se ha
logrado un consenso en cuanto a los protocolos de enfriamiento rápido

Diagnóstico SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO
Clínico Historia Clínica

Tiempo de ingestión
Historia Clínica
Drogas de abuso
Hipertensión, cambios en el estado de alerta, convulsiones, psicosis, agitación

SNC
psicomotriz, bruxismo, euforia, coreoatetosis, alucinaciones.
Cardiovascular Taquicardia, hipertensión, disarritmias, vasoconstricción, diaforesis.
Renal Oliguria, Anuria, Elevación de azoados, Datos de lesión renal aguda.
No hay uno específico para el diagnóstico, pero juegan un papel importante

Paraclínicos como auxiliares para evaluar los efectos secundarios a la estimulación
adrenérgica como la hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoglucemia,
leucocitosis.
Toxíndrome Agentes Causales Signos Vitales Manifestaciones Pupilas Antídoto

clínicas
FC TA Tº FR Miosis
Midriasis
S. Colinérgico
Organofosforados,
carbamatos,
↓ ↓ ↑ Diaforesis, diarrea,
sialorrea, Atropina,
pilocarpina, hongos broncoespasmo, Oximas
(Amanita muscaria) broncorrea.
Antidepresivos
tricíclicos, antihista Confusión,
mínicos, antiparkinso-
S. Anticolinérgico nianos, antipsicóticos, ↑ ↑ ↑ ↓ retención
urinaria, piel seca,
atropina, amantadina, aperistalsis, Fisostigmina
Belladona, Bromuro de delirium,
Ipatropio, rubor facial.
Escopolamina.
Opiáceos, Propoxifeno, Naloxona

S. Opiáceo
Dextrometorfano. ↓ ↓↓ ↓ ↓↓ Coma profundo,
alucinaciones.
ISRS, IMAO, Antidepresi- Ciprohepta-

vos tricíclicos, Triptófano, Diaforesis, dina,
S. Serotoninérgico
Valproato, Litio, hiperreflexia,
Clorpromazi-
Antieméticos, LSD, ↑ ↑ ↑ clonus, tremor,
agitación. na.
Cocaína.
Diaforesis,
S. Cocaína, Anfetaminas, piloerección,
Simpaticomimético Agonistas alfa o beta, aperistalsis, -
IMAO. hiperreflexia,
↑ ↑ ↑ ↑ agitación
psicomotriz.

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VI.
SÍNDROME
SEROTONINÉRGICO
SÍNDROME
SEROTONINÉRGICO
DRA. ABIGAIL GALLARDO MARTÍNEZ
GENERALIDADES
• Las funciones de la serotonina incluyen regular la vigilia, las conductas

emocionales y sexuales, la ingesta el vómito, la percepción del dolor y
el tono muscular
• El síndrome serotoninergo al uso de fármacos o sustancias que favo-
recen, a nivel central y periférico, la neurotransmisión serotoninérgica
por inhibición en la recaptación o metabolización, o por estimulación
de los receptores postsinápticos de serotonina.
• Es una complicación que puede progresar desde síntomas leves in-
terpretados como efectos colaterales del tratamiento hasta un cuadro
catastrófico de brusca aparición que puede conducir a falla orgánica
múltiple y muerte.
ETIOLOGÍA Cada uno de los antidepresivos tiene

un perfil ligeramente diferente con
MEDICAMENTOS PSIQUIÁTRICOS actividad clínica y efectos secunda-
rios, distintos e interacciones farma-
Antidepresivos triciclicos: amitriptilina, imipramina
ISRS: citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, cológicas particulares.
sertralina
IRDN: bupropios, duloxetina, venlafaxina INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA
Estabilizadores de membrana: carbamazepina, litio
ALTA INTERMEDIA BAJA
MEDICAMENTOS NEUROLÓGICOS
Paroxetina Venlafaxina Maclobemina
Agentes parkinsonianos: levodopa, amantadina,
Clomipramina Amitriptilina Desipramina
bromocriptina
Agonistas opioides: meperidina, fentanil, hidrocodona, Sertralina Fluvoxamina Nortriptilina
pentazoina Fluoxetina Citalopram Doxepina
Anfetaminas: metilfenidato, anfetaminas Trazodona
Medicamentos cefalea: sumatriptán, elatriptán, Mapratilina
rizatriptán
OTROS MEDICAMENTOS
EPIDEMIOLOGIA
Antibióticos: linezolid
Drogas de abuso: cocaína
Antieméticos: ondasentrón, ganisentrón, metoclopra- La incidencia va en aumento en rela-
mida ción con el mayor empleo de medi

camentos proserotoninérgicos, cuyos efectos bioquímicos que producen

efectos agonistas se amplifican por la efectos celulares diversos, aumen-
polifarmacia y sus interacciones far- tando su sensibilidad cuando se ex-
macológicas. ponen a antagonistas serotoninérgi-
cos y la disminuyen con la exposición
FISIOPATOLOGIA a los agonistas.
La serotonina (5-hidroxitriptamina Los niveles elevados de serotonina

o 5-HT), es una monoamina neuro- que condicionan el SS son secunda-
transmisora sintetizada en las neu- rios a:
ronas serotoninérgicas en el sistema
nervioso central (SNC) y las células 1) Aumento en la síntesis: L-triptófano.
enterocromafines (células de Kul- 2) Aumento en la liberación: anfeta-
chitsky) en el tracto gastrointestinal minas, cocaína, fenfluramina, reserpi-
de los animales y del ser humano. na.
3) Disminución en la recaptura:
Se sintetiza a partir de la descarboxi- fluoxetina, paroxetina, sertralina, me-
lación e hidroxilación del L-triptófa- peridina, venlafaxina, etc.
no, su concentración depende de la 4) Disminución del metabolismo:
interacción entre su síntesis, el meca- inhibidores de monoaminooxidasa
nismo de recaptura y la actividad de dentro de los que destacan los anti-
la MAO tipo A, enzima encargada de depresivos y el linezolid
degradación.
DIAGNÓSTICO
Los receptores de serotonina se clasi-
fican en 7 familias denominadas 5-hi- Es clínico y se hace con base en los
droxitriptamina (5-HT1 a 5-HT7), que antecedentes de ingesta de medica-
a su vez tienen diferentes subtipos y mentos.
diversidad estructural y funcional de-
terminada por polimorfismos genéti- DIAGNÓSTICO DIFERENCIA
cos y heterodiméricos.
Con entidades que se presenten con
Las neuronas serotoninérgicas se lo- disfunción autonómica, fiebre, deli-
calizan principalmente en los núcleos rium y manifestaciones neuromus-
del rafe medio en el tallo cerebral, culares, dentro de las que destacan
desde el bulbo hasta el mesencéfalo. infecciones del sistema nervioso cen-
tral, sepsis, enfermedades metabóli-
Los receptores 5HT2 acoplados a cas, delirium tremens, síndromes de
proteínas G inducen una cascada de abstinencia, pero sobre todo con

otras entidades mediadas por medicamentos como el síndrome anticolinér-

gico, síndrome neuroléptico maligno e hipertermia maligna.
SINDROME SINDROME SINDROME HIPERTERMIA

ENFERMEDAD NEUROLEPTICO
SEROTONINERGICO ANTICOLINERGICO MALIGNO MALIGNA
FARMACOS AGENTE ANTAGONISTA ANESTESICOS

MEDICAMENTO ANTICOLINERGICOS ANTICOLINERGICO DOPAMINERGICO INHALADOS
SUCCINILCOLINA
TIEMPO < 12 horas < 12 horas 1 a 3 días 30 minutos a 24

horas
SIGNOS VITALES Hipertensión,
Hipertensión, taqui- Hipertensión, taqui- Hipertensión, taqui-
cardia, taquipnea, cardia, taquipnea, cardia, taquipnea, taquicardia, taquip-
fiebre hasta 41°C fiebre hasta 38 °C o fiebre menor a 41°C nea, fiebre
menor mayor a 42°C
PUPILAS Midriasis Midriasis Normal Normal
MUCOSAS Sialorrea Seca Sialorrea Normal
Diaforesis Eritema, caliente al Rubor y diaforesis Diaforesis, manchas

PIEL tacto en la piel.
PERISTALSIS Hiperactiva Diaminuida o ausente Normal o disminuida Decreciente
TONO MUSCULAR Aumentado, predo- Normal Rigidez en todos los Rigidez extrema
minantemente en grupos musculares
extremidades inferiores
REFLEJOS Clonus, hiperreflexia Normal Hiporreflexia Hiporreflexia
Agitación, coma Delirio, agitado Estupor, mutismo, Agitación

ESTADO MENTAL
coma

TRATAMIENTO El control de la disfunción autonómi-

ca en los casos graves con hipoten-
Se determina dependiendo del gra- sión es mediante el apoyo con ami-
do de intoxicación farmacológica que nas vasoactivas como norepinefrina,
presente el paciente, en donde en al- fenilefrina o epinefrina, y en los casos
gunos casos sólo es suficiente la sus- de hipertensión y taquicardia se re-
pensión de todos los medicamentos comienda el empleo de nitroprusiato
que tengan algún efecto serotoninér- de sodio o esmolol.
gico. El control de la hipertermia involucra
la eliminación de la hiperactividad
Medidas de apoyo que incluyen hipo- muscular, aunque los benzodiacepi-
termia activa, control de la agitación nas han mostrado una discreta me-
con benzodiacepinas, uso de anticon- joría en hipertermia grave de más de
vulsivantes (en caso de convulsiones), 41º C.
control de la inestabilidad autonó- La parálisis muscular con agentes
mica, hidratación adecuada, control bloqueadores musculares no despo-
del estado ácido base, de la actividad larizantes como el vecuronio ha mos-
neuromuscular y de la fiebre, hasta trado ser de utilidad.
intubación endotraqueal con blo-
queo neuromuscular continuo.
PUNTOS CLAVE
El pilar de la intervención farmacoló-
gica es ciproheptadina, un fármaco • El mecanismo de la olanzapi-
que actúa como antagonista H1, con na como inductor de SS está
actividad sobre 5-HT2A en el músculo bien descrito, por sus pro-
liso. piedades de inhibición en la
recaptura de la serotonina, se
El tratamiento puede requerir de 12 han reportado en la literatura
mg a 32 mg del fármaco en 24 h, médica el desarrollo de SS con
una sola dosis puede bloquear hasta la administración de una dosis
aproximadamente del 85 al 95 % de única.
los receptores serotoninérgicos • El uso de agentes antipiréticos
Se recomienda iniciar con 12 mg y no es recomendable debido a
posteriormente 2 mg cada 2 h si los que la fiebre se da debido al
síntomas continúan, o las dosis de aumento de la actividad mus-
mantenimiento de 8 mg cada 6 h. cular y no a las alteraciones en
La difenhidramina y clorpromazina el centro hipotalámico regula-
también se han utilizado en el trata- dor.
miento de este padecimiento.

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VII.
SÍNDROME
NEUROLÉPTICO
MALIGNO
SÍNDROME
NEUROLÉPTICO
MALIGNO
DR. GABRIEL ROSAS GONZÁLEZ
LIC. ADRIANA EUNICE CHAMORRO ALDECO
GENERALIDADES
• El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una reacción grave reco-

nocida como efecto adverso secundario al tratamiento por antipsicóti-
cos o neurolépticos.
• Su incidencia es de 0.02-3%.
• El inicio es repentino y poco previsible, con una letalidad que alcanza
un 25%.
• Sus manifestaciones clave son:
• Hipertermia
• Hiperactividad neurovegetativa o disautonomías,
• Rigidez muscular
• Alteración del estado mental.
• Aumento en las cifras de leucocitos, fosfocinasa de creatina y mioglo-
binuria.
• Requiere un abordaje médico urgente.
• El tratamiento consiste en suspensión de los antipsicóticos, tratamien-
to sintomático en unidad de cuidados intensivos (UCI) y administra-
ción de dantroleno, bromocriptina, además de terapia electroconvulsi-
va en pacientes con SNM refractarios al tratamiento farmacológico.
EPIDEMIOLOGÍA
embargo puede presentarse a cual-
Desde sus primeras descripciones quier edad predominando en el sexo
en 1968 por Delay y Deniker con los masculino con una relación 2:1. La
primeros ensayos de haloperidol, se mortalidad va desde un 5-25% y se re-
ha considerado una emergencia psi- laciona a complicaciones tales como
quiátrica. Su incidencia es de 0.02- insuficiencia respiratoria por hipo-
3% de pacientes con tratamiento por ventilación, insuficiencia renal, Rab-
neurolépticos con presentación ha- domiólisis, arritmias o infarto agudo
bitual en el rango de 25-50 años, sin al miocardio.

FACTORES DE RIESGO ETIOPATOGENIA
• Paciente: Hasta ahora la patogénesis no es cla-

Edad ra en su totalidad, pero se describen
Afecciones médicas, teorías asociadas al bloqueo del re-
Deficiencia de hierro Deshidratación ceptor D2 de dopamina en el hipotá-
Agotamiento lamo, con interferencia de las vías do-
Susceptibilidad idiosincrásica pamino-nigroestriadas. La dopamina
• Farmacológicos: asociados al tipo juega un papel importante en la re-
de fármaco, mayor frecuencia en an- gulación de la temperatura a nivel
tipsicóticos de primera generación del núcleo preóptico anterior del hi-
(típicos) en comparación con los de potálamo, además es indispensable
segunda generación (atípicos) far- en la transmisión nerviosa a los gan-
macocinética y polifarmacia. Los an- glios basales y la sustancia negra del
tipsicóticos de primera generación cerebro medio que regulan la coordi-
presentan una afinidad alta por el nación motora y el tono muscular, es
receptor de dopamina D2 en donde así que cuando se genera un bloqueo
presentan una constante de disocia- de este neurotransmisor el resultado
ción de unión baja con el receptor. es una alteración del centro termo-
• Ambiental: se relacionan con alte- rregulador que lleva a la hipertermia,
ración en los mecanismos de disipa- temblor, rigidez o aumento del tono
ción del calor (altura y temperatura muscular.
ambiente).
• Genéticos: Las alteraciones mentales se relacio-
Antecedentes previos de SNM nan con disfunción en la transmisión
Familiares con trastorno catatónico. dopaminérgica cortico límbica, se
bloquean las vías aferentes simpáti-
Medicamentos relacionados con el cas toracolumbares que provocan un
desarrollo del síndrome neuroléptico tono simpático aumentado con tras-
maligno tornos autonómicos. Por efecto de las
catecolaminas se aumenta el calcio
a) Antipsicóticos típicos: Clorpromazina, Ha-
intracelular hacia sarcómero estable-
loperidol, Flufenaxina, Loxapina, Tiotixeno,
Pimozina.
ciendo así contracciones musculares
b) Antipsicóticos atípicos: Olanzapina, Rispe- sostenidas, (rigidez y rabdomiólisis).
ridona, Ketiapina, Clozapina. Este tipo de alteraciones se ve mayor-
c) Otros: Carbamazepina, Domperidona, Me- mente relacionada con los antipsicó-
toclopramida, Prometazina, Procloperaza-
ticos de alta potencia. Cabe recalcar
pina, Amoxapina, Levodopa y uso de drogas
como cocaína.
que no hay evidencia acerca de la do-
sis de los medicamentos causantes,

ya que en ocasiones el SNM se des- asociado a sudoración intensa, sin

encadena con dosis dentro del rango respuesta a antipiréticos convencio-
terapéutico. nales siendo un signo que diferencia
de otros cuadros.
DIAGNÓSTICO • Disfunción autonómica: datos de
taquicardia, taquipnea y dificultad
La anamnesis es de gran importancia respiratoria, hipertensión arterial, dia-
ya que se debe investigar el consumo foresis de aspecto grasoso, inconti-
de antipsicóticos en horas anteriores nencia urinaria, sialorrea y palidez.
al episodio o aumento de dosis en • Hallazgos de laboratorio: altos nive-
días previos. les de creatinfosfoquinasa (CPK) ma-
yores a 600 UI/L, leucocitosis, aumen-
Se describe un síndrome característi- to de velocidad de sedimentación
co donde se presenta: globular y proteína C reactiva, ele-
• Estado mental alterado vación de enzimas hepáticas como
• Rigidez Transaminasa Glutámico oxalacetica
• Fiebre y pirúvica, Fosfatasa alcalina, en exa-
• Disfunción autonómica men general de orina mioglobinuria,
en la química sanguínea se observa-
• Estado mental: un dato inicial es el rán alteraciones de la creatinina, urea
cambio del estado mental con pre- o nitrógeno ureico, si se obtienen
sencia de delirium o alteración del es- electrolitos séricos hipocalcemia e hi-
tado de conciencia presentando des- pernatremia.
de una somnolencia leve, confusión, • Otros resultados en estudios de
hasta un coma profundo. Los pacien- laboratorio y gabinete: el electroen-
tes suelen observarse alertas, sin em- cefalograma se reporta lentificación
bargo, al interrogarlos su comunica- general. Pueden desarrollar acido-
ción es confusa y difícil de interpretar. sis metabólica, restricción de pared
• Rigidez muscular: es generalizada y torácica, neumonía por aspiración o
simétrica desde un grado leve a seve- embolia pulmonar hasta paro cardio-
ro, pueden o no presentar síntomas rrespiratorio súbito.
extrapiramidales como: acinesia, co-
rea, blefaroespasmo, crisis oculogiras De acuerdo al DSM-5 su reconoci-
y trismus, además de disfagia y disar- miento es fácil cuando la forma de
tria por aumento de tono muscular presentación es completa, sin em-
de orofaringe. bargo su inicio, desarrollo y desenla-
• Hipertermia: temperatura >38 Gra- ce es diferente en los cuadros que se
dos Co, sin escalofríos al menos en describen.
dos ocasiones con medición bucal

Criterios DSM-V Para Síndrome temblor postural, síndrome serotoni-

Neuroléptico Maligno nérgico, delirium, uso de inhibidores
de la monoamino oxidasa, toxicidad
a) Hipertemia (Temperatura oral >38 0C al por litio, salicilatos, sobredosis de co-
menos dos ocasiones) caína, anfetaminas, metanfetaminas.
b) Rigidez • Síndromes por abstinencia: al-
c) CPK > 4 veces su valor
cohol, drogas, sedantes, hipnóticos,
d) Cambios en su estado mental; Delirium
benzodiazepinas.
o alteración de la conciencia
e) Activación Autonómica: Taquicardia (>
• Otros: parkinsonismo, estatus epi-
25% encima de la frecuencia basal), Hiper léptico, catatonia, polimiositis.
tensión arterial (Sistólica o Diastólica >25%
de la basal), Taquipnea (>50% de la basal), COMORBILIDADES
Diaforesis e Incontinencia Urinaria.
Diversos estudios han determinado
las comorbilidades más frecuentes
Anexo a estos datos en los criterios en el SNM:
realizados por un panel de expertos
para el estudio del SNM se menciona: - Esquizofrenia
la exposición a antagonistas de la do- - Hipertermia Maligna
pamina o consumo de agonistas, con - Encefalitis Viral
abstinencia de 72 horas de evolución - Trastornos tiroideos
y con resultados negativos para infec- - Delirium
ciones, tóxicos, procesos metabólicos - Parkinsonismo
o neurológicos. - Uso de antipsicóticos
- Malaria
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Catatonia
- Antecedentes de SNM
• Infecciones: encefalitis, meningitis, - Trastorno bipolar
abscesos cerebrales, sepsis, rabia. - Evento vascular cerebral
• Metabólicas: falla renal aguda, rab- - Retraso mental
domiólisis, tirotoxicosis, feocromoci- - Combinación de
toma. Neurolépticos
• Medio Ambientales: picadura por - Consumo de antidepresivos
arañas venenosas, golpe de calor. tricíclicos o sales de Litio
• Enfermedades o abuso de fárma- - Uso de medicamentos
cos: hipertermia maligna inducida neurolépticos vía parenteral
por fármacos, síndrome inducidos
por neurolépticos, parkinsonismo,
distonía aguda, disquinesia tardía,

TRATAMIENTO -Farmacológico:
No hay un consenso acerca del tra- Bromocriptina:

tamiento del SNM, sin embargo, se agonista dopaminérgico, efectivo por
hace hincapié en la suspensión de su efecto inhibitorio a través de la do-
medicamentos, tratamiento de so- pamina en la actividad eferente del
porte y vigilancia en unidad de cuida- sistema nervioso simpático.
dos intensivos, algunos fármacos es-
pecíficos y terapia electroconvulsiva. Amantadina:
El abordaje terapéutico será acorde Agonista dopaminérgico, apoya en la
a la presentación clínica de paciente disminución de temperatura y rigi-
(estado clínico global y grado de se- dez.
veridad). Se enlistan cada una de las
medidas terapéuticas: Dantroleno:
Derivado de hidantoina, disminuye la
- Suspender medicamentos implica- liberación de calcio por el retículo sar-
dos o relacionados con el inicio del coplásmico en el músculo esqueléti-
SNM. co, se recomienda que ante datos o
antecedentes de insuficiencia hepá-
Tratamiento farmacológico en el tica y enfermedad pulmonar obstruc-
Síndrome Neuleptico Maligno tiva crónica su prescripción se realiza
Fármaco Dosis inicial Dosis máxima
bajo extrema precaución.
Dantroleno 0.25-2.5 mg/ 10mg/kg
kg/iv c/ 6 hrs
Benzodiazepinas:
Lorazepam es la benzodiacepina de
Bromocriptina 2.5mg-5 mg 30mg/día elección, principalmente ante casos
vo c/8hrs
severos de SNM o con presentación
Amantadina 100 mg vo 400 mg catatónica.
c/8hr
La hidratación además del monitoreo

-Lorazepam 1-2 mg vo o iv
cada 8 hrs de CPK es importante para evitar falla
renal, la relajación muscular median-
te el uso de dantroleno apoya la fun-
- Medidas de soporte: hidratación, ción respiratoria y disminuye el daño
evitar broncoaspiración, disminución muscular, la hipertermia y la libera-
de la temperatura. ción de proteínas.
- Abordaje en unidad de cuidados in-
tensivos con monitoreo continuo. La terapia electroconvulsiva, descrita
como el método terapéutico más efi

caz, se recomienda cuando se inicia

el tratamiento farmacológico de ma- PUNTOS CLAVE
nera tardía o cuando los medicamen-
tos fallan en el control del SNM. • En el interrogatorio el dato
El tiempo de recuperación es variable más importante es el consu-
pero después de la suspensión del mo de antipsicóticos o neuro-
medicamento oscila entre 7-10 días lépticos.
y hasta 30 días de acuerdo al tipo de • El síndrome descrito como
medicamento ingerido, como los de característico se integra por:
acción prolongada, recuperándose alteración del estado mental,
gradualmente de la mayor parte de hipertermia, disautonomías y
la sintomatología inicial. rigidez muscular.
• El diagnóstico se establece
PRONÓSTICO mediante los datos clínicos,
interrogatorio, pruebas clínicas
Es favorable siempre y cuando se ac- y descartando otros padeci-
túe de manera inmediata, ya que la mientos.
• El tratamiento consiste en
mortalidad descrita se asocia a un
suspender de manera inme-
desconocimiento del padecimien-
diata los antipsicóticos, regular
to (retraso en el diagnóstico y trata-
la temperatura, proteger la
miento).
vía aérea, disminuir la rigidez
muscular utilizando medica-
mentos como dantroleno, bro-
mocriptina, benzodiazepinas o
terapia electroconvulsiva.


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VIII.
OTRAS REACCIONES
ADVERSAS A FÁRMACOS
UTILIZADOS EN
PSIQUIATRÍA
0TRAS REACCIONES
ADVERSAS A FÁRMACOS
UTILIZADOS EN
PSIQUIATRÍA
GENERALIDADES
• Reacción adversa: son efectos no deseados ni intencionados de un

medicamento, incluidos los efectos idiosincrásicos, que se producen
durante su uso adecuado.
• La gravedad de las reacciones adversas difiere de un antipsicótico a
otro (perfil único de reacciones adversas).
ANTIPSICÓTICOS
Las reacciones adversas neurológicas

de los antipsicóticos (APS) se dividen
en: agudos (acatisia, distonía y par-
kinsonismo), y tardíos (disquinesia
tardía y movimientos periorales).
Las reacciones adversas agudas sue-

len aparecer dentro de los primeros
5 días.
Las tardías aumentan en pacientes

con una exposición más prolongada
al tratamiento antipsicótico.
Son producto de un desbalance dom- Estos fármacos pueden dividirse se-
paminérgico-colinérgico, con predo- gún su potencial para desarrollar
minancia del último. efectos adversos en tres niveles de
riesgo: antipsicóticos de segunda
generación (ASG), antipsicóticos de
primera generación (APG) de baja
potencia y alta potencia.

Reacciones
Clínica
agudas
Se refiere a la incapacidad del

paciente a estar quieto.
Se compone por un malestar
predominantemente subjetivo.
Manifestaciones: llevar el peso
Acatisia corporal de un pie al otro, golpetear
con los pies, moverse en el lugar,
incapacidad para mantener las
piernas quietas y sensación de
inquietud interna.
Es importante realizar el
diagnóstico diferencial con la
agitación psicomotriz.
Suele ocurrir al iniciar, aumentar la

dosis o retirar los antipsicóticos
(APS de primera generación de alta
potencia).
Manifestaciones: más frecuentes
Distonía en hombres que en mujeres
Efectos adversos de los antipsicóticos (mayor masa muscular). Los
signos comunes: tortícolis, crisis
1 oculogírica, macroglosia, protrusión
lingual, muecas, opistótonos,
Solo prescribir si los beneficios distonías laríngeas o faríngeas.
son mayores a los riesgos.
Aparece por un bloqueo funcional
2 de los receptores D2.

Manifestaciones: hipomimia,
Elegir un antipsicótico que se Parkinsonismo temblor en reposo, bradicinesia,
ajuste al perfil clínico del marcha festinante, rigidez en
paciente. rueda dentada e inhibición

psicomotriz.
3
Utilizar la mínima dosis efectiva
según la respuesta clínica en Ante la aparición de sintomatología
el paciente. neurológica inducida por antipsicó-
ticos que han demostrado un bene-
4 ficio en el cuadro clínico del pacien-
Interrumpir antipsicótico en caso te, se recomienda seguir el siguiente
de no obtener ningún beneficio proceso secuencial:
Principios básicos para la elección de

antipsicóticos

Trihexifenidilo 2 mg, vía oral, cada 8

1 horas.
Reducir dosis de neuroléptico
Lorazepam 1 mg, vía oral, cada 8 ho-
2 ras.
Indicar fármaco anticolinérgico
Distonía: en términos generales se
3 utilizan los mismos fármacos y dosis
Cambiar neuroléptico que en la acatisia y el parkinsonismo.
Acatisia: una vez realizado el diag- Reacciones

nóstico se debe reducir la dosis neu- tardías
Clínica
roléptica e iniciar con tratamiento
Suele observarse cuando el
farmacológico. tratamiento se ha seguido durante
Disquinesia periodos largos y con antipsicóticos
Propranolol 20 mg, vía oral, cada 6 a tardía de primera generación (clorproma-
y zina y haloperidol)
8 horas.
movimientos Manifestaciones: movimientos in
periorales voluntarios de la boca y coreoateo-
Trihexefinidilo 2 mg, vía oral, cada 8 tides de la cabeza, las extremidades
horas. y el tronco.
Biperideno 2 mg, vía oral, cada 8 ho- En etapas iniciales, entre un 5 a 40 %

ras. de los casos de sintomatología leve
remiten finalmente.
Parkinsonismo: los principales medi-
camentos anticolinérgicos o miorre- Una vez identificado el cuadro clíni-
lajantes utilizados son: co se recomienda reducir la dosis o
cambiar por un antipsicótico tipo clo-
Biperideno 2 mg, vía oral, cada 8 ho- zapina, risperidona u olanzapina.
ras.
Algunos esquemas farmacológicos
Biperideno 5 mg, vía intramuscular, y han demostrado cierta efectividad;
luego continuar con dosis vía oral.
Inhibidores del transportador ve-
Difenhidramina 25 mg, vía oral, cada sicular de monoaminas 2 (VMAT2):
6 horas o un ámpula de 50 mg vía valbenazina y deutetrabenazina,
intramuscular, para luego continuar aprobados por la FDA para el trata-
por vía oral. miento de las disquinesias tardías.

Agonistas GABA: El clonazepam ha

demostrado una moderada eficacia. PUNTOS CLAVE
Valproato, gabapentina y baclofeno
han demostrado una eficacia míni- • Los AP típicos se dividen en
ma. dos: los de alta potencia (do-
sis bajas, se asocian con poca
Otros tratamientos: recientemente sedación, hipotensión y pocos
algunos estudios han revelado que efectos anticolinérgicos, pero
el extracto de ginkgo biloba podría una alta prevalencia de sínto-
mejorar los síntomas de la disquine- mas extrapiramidales), y los de
sia tardía por su efecto sobre el incre- baja potencia (pocos efectos
mento del BDNF. La vitamina E pue- extrapiramidales, pero altas
de contribuir a cierto grado de alivio. tasas de sedación, hipotensión
Si los pacientes no se benefician de y efectos anticolinérgicos).
un ensayo de tres meses con vitami- • Las reacciones adversas neuro-
na E debe suspenderse. lógicas suelen revertir al dismi-
nuir la dosis del neuroléptico,
aplicar algún corrector anti-
Efectos colinérgico o miorrelajante, o
Antipsicóticos asociados
adversos
con mayor frecuencia bien, cambiar de antipsicótico.
potenciales
• Los antipsicóticos que causan
AGRANULOCITOSIS Clozapina más síntomas extrapiramida-
Olanzapina, clozapina, les son cuentan con propie-
AUMENTO DE PESO quetiapina y risperidona
dades anticolinérgicas débiles
CONVULSIONES Clozapina
DISQUINESIA TARDÍA Haloperidol, risperidona
(perfenazina, trifluperazina
Haloperidol, risperidona, paliperi- y tiotixeno), mientras que
HIPERPROLACTINEMIA dona y amisulprida aquellos que causan menos
PROLONGACIÓN DEL QTc Ziprasidona, amisulpirida
síntomas extrapimiramidales
RIESGO DE son los que cuentan con más
DESARROLLAR DIABETES Olanzapina y clozapina propiedades anticolinérgicas
SÍNDROME METABÓLICO Olanzapina y clozapina
Haloperidol, risperidona,
(clozapina, olanzapina y que-
SÍNDROMES
EXTRAPIRAMIDALES paliperidona y Ziprasidona tiapina).
SÍNDROME NEUROLÉP- Haloperidol, los ASG muestran
TICTO MALIGNO perfiles de riesgo diferentes
SOMNOLENCIA O Clozapina, olanzapina, quetiapina,
SEDACIÓN Ziprasidona, haloperidol y risperidona


REFERENCIAS
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4) Stahl, M.S. (2013). Agentes antipsicóticos. En Psicofar-
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6) Stroup, T.S, Gray, N. (2018). Management of common adverse
effects of antipsychotic medications. World Psychiatry, 17, 341-350 Puri
7) Climent López, C.E (Ed). (1999). Guías de práctica clínica: urgen-
cias psiquiátricas basadas en la evidencia . 13/07/19, de Asociación Co-
lombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME Sitio web: http://
www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Urgencias%20Psquiatricas.pdf

TEMAS
ESPECIALES
I.
DETERIORO
COGNITIVO
ASOCIADO A VIH
DETERIORO
COGNITIVO
ASOCIADO A VIH
GENERALIDADES
• La infección por VIH es actualmente una condición tratable.

• Desde la introducción de la terapia antirretroviral combinada (TARC)
en 1996, la incidencia de las enfermedades asociadas a VIH en países
industrializados ha decrementado y la expectativa de vida de indivi-
duos infectados es comparable a la de individuos no infectados
• Los términos de antaño de Encefalopatía por VIH y Demencia por VIH
han sido sustituidos por el termino HAND (por sus siglas en ingles
HIV-associated neurocognitve disorders). La terminología HAND (tras-
tornos neurocognitivos asociados a VIH) surge a raíz de una revisión
en el 2007 de la clasificación de 1991 y se ha popularizado gracias la
evidencia de un cambio de la historia natural de la enfermedad tras la
implementación de la TARC.
• De forma paralela, en individuos tratados con la TARC, se ha observa-
do un aumento de los HAND con una mayor incidencia de las formas
más leves y moderadas con un riesgo aumentados para desarrollarlos
con la edad en correlato temporal con los factores de riesgo cardiovas-
culares.
EPIDEMIOLOGÍA - Hombres que tienen sexo con otros

hombres.
El Virus de la Inmunodeficiencia Hu- - Usuarios de drogas inyectadas.
mana (VIH) ha infectado al menos - Trabajadores y trabajadoras del sexo
más de 75 millones de personas a ni- comercial
vel mundial, con un estimado de 37 - Personas transgénero y transexual.
millones de personas viviendo con el La prevalencia de VIH en la población
virus. de 15 y más años fue del 0.2%, lo que
México tiene una epidemia concen- significa que dos de cada mil perso-
trada, la cual afecta principalmente a nas de esas edades estaban viviendo
las siguientes poblaciones clave: con el VIH.

La prevalencia de la disfunción neu- Riesgo cardiovascular sostenido

rocognitiva causada por el VIH incre- La viremia y la disfunción inmunológica
menta a través del tiempo posterior a se han asociado de forma independiente
la infección y actualmente se estima al aumento del riesgo cardiovascular. El
una incidencia de 20% a 50%. conteo de CD4 bajo es asociado con mayor
Desafortunadamente, la incidencia riesgo de micro infartos cerebrales, así
de las HAND se ha mantenido cons- como de ateroesclerosis.
tante en comparación a las infeccio-
nes oportunistas las cuales están ten- El crebro como reservorio de VIH
dientes a la baja. Las estrategias de erradicación se han cen-
trado en el SNC como posible reservorio
ETIOPATOGENIA para el VIH. Mientras que los linfocitos
T CD4+ son claramente los reservorios más
La evidencia actual sugiere que la importantes del VIH, otros sitios como el
inflamación juega un rol importante tejido linfoide asociado a mucosas, la san-
en desencadenar una degeneración gre periférica, el hueso y el cerebro pueden
crónica en el sistema nervioso cen- jugar un rol importante como reservorio.
tral.
Los monocitos continúan teniendo
un rol critico en la introducción del FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
VIH en el cerebro a través de la ba- PROPIOS DEL VIH
rrera hematoencefálica en respuesta
a señales quimiotácticas expresadas La fisiopatogenia como se ha descrito
en el parénquima cerebral y con una es multifactoriales y se han asociado
posterior infección subsecuente en el factores propios del VIH como facto-
SNC. Los macrófagos, astrocitos y la res inflamatorios y cardiovasculares.
microglía perivascular se han relacio-
nado con la promoción y perpetua- - Una cuenta de CD4 baja al momen-
ción del daño neuronal citolítico y la to del diagnóstico se ha asociado a
inflamación crónica. mayor de presentar deterioro neuro-
cognitivo temprano
Inflamación crónica sostenida - Una viremia elevada: Se ha encon-
Hay infiltrados perivasculares de linfocitos trado que la viremia elevada predis-
y macrófagos pigmentados en los casos pone a un estado proinflamatorio en
tempranos y en los casos más avanzados se
el SNC. Por otro lado, la viremia inde-
encuentran agrupaciones de macrófagos
tectable en suero no descarta la pre-
espumosos y células multinucleadas con
sencia de viremia elevada en LCR.
rarefacción multifocal de la materia blanca
- Coinfección con el virus de la hepa-
titis C: Se ha asociado esta entidad a
deterioro neurocognitivo temprano

sin embargo no se conocen los me- Si responde "Sí" a una o más de es-
canismos fisiopatológicos. tas preguntas sugiere la presencia de
trastorno cognitivo, aunque no está
DIAGNÓSTICO necesariamente asociado con VIH.
La asociación clínica europea del El protocolo deberá incluir pruebas

SIDA recomienda un protocolo diag- neuropsicológicas que exploren los
nostico que se debe de realizar en siguientes dominios cognitivos: flui-
todo paciente en el que se sospeche dez, funciones ejecutivas, velocidad
HAND. de procesamiento de la información,
Se debe realizar las siguientes tres atención, memoria de trabajo, apren-
preguntas: dizaje verbal y visual, memoria verbal
y visual y habilidades motoras más la
1. ¿Experimenta pérdidas de memo- evaluación del funcionamiento diario.
ria con frecuencia (¿p. ej. olvida even- El HAND se define por el deterioro
tos especiales, incluso las más recien- de la función cognitiva en la prueba
tes, citas, etc.? neuropsicológica en la que el rendi-
2. ¿Se siente más lento a la hora de miento se compara con los controles
razonar, planear actividades o solu- apropiados de edad y educación y se
cionar problemas? considera clínicamente significativo.
3. ¿Tiene dificultades para prestar
atención (p. ej. a una conversación, Se puede estadificar de esta forma:
un libro o una película)?
ESTADIAJE CLÍNICA PRUEBAS COGNITIVAS
No hay datos clínicos evidentes y se Un percentil por debajo de la media

Deterioro neurocognitivo
mantiene la funcionalidad. en pruebas neuropsicológicas en
asintomático
alguno dominio cognitivo.
• Alteraciones y dificultades en la Un percentil por debajo de la media

concentración y en la memoria con en pruebas neuropsicológicas en
• Deterioro neurocognitivo leve problemas en las funciones ejecutivas. alguno dominio cognitivo.
• Mantiene funcionalidad.
Signos de enlentecimiento psicomotor Al menos dos percentiles por debajo

Deterioro Cognitivo mayor
alteraciones afectivas depresivas, de la media en pruebas neuropsicoló-
(antes conocido como
síntomas de irritabilidad. gicas en alguno dominio
Demencia por VIH)
Disfunción en alguna esfera social, cognitivo .
familiar o laboral.

Se requiere examen neurológico, RM nes focales y llegan a presentar con-

cerebral y análisis del LCR para excluir vulsiones tónico-clónico generaliza-
otras patologías y para caracterizar da.
mejor el HAND incluyendo la evalua-
ción de la viremia en LCR y en su caso, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
las pruebas de resistencia genotípica
al fármaco en un LCR y muestra de Si el deterioro neurocognitivo tiene
plasma emparejados. un inicio en menos de 4 semanas tras
la infección es necesario descartar al-
PRESENTACIÓN CLINICA guna otra condición neurológica se-
cundaria. La asociación de algún tras-
El HAND se caracteriza por ser de ini- torno psicótico con los HAND es baja,
cio insidioso con una progresión len- sin embargo, es frecuente encontrar
ta. el HAND junto con manifestaciones
afectivas de corte depresiva.
Al momento de la exploración y la
búsqueda de este trastorno, el pa- TRATAMIENTO
ciente debe encontrarse afebril, libre
de efectos de sedación o de cansan- Prevención: El uso temprano del
cio excesivo, así como se sugiere se TARC reduce el riesgo de progresión
encuentre libre de alguna enferme- del HAND, específicamente en la ac-
dad en fase aguda. tivación de los monocitos disminu-
yendo la inflamación crónica.
No hay evidencia de reducción de ni-
veles de conciencia o signos focales o Control de los factores de riesgo: El
rigidez de cuello al inicio de la enfer- VIH y el mismo tratamiento antirre-
medad. troviral puede aumentar la suscep-
tibilidad a alteraciones metabólicas
PROGRESIÓN CLÍNICA que aumentan el riesgo cardiovas-
cular, así como el riesgo de eventos
Si no se lleva algún tratamiento las vasculares cerebrales. Desafortuna-
alteraciones neurocognitivas progre- damente no hay un modelo de eva-
san a la demencia en donde destaca luación de riesgo que involucre tanto
un mutismo con incontinencia y alte- los factores de riesgo metabólicos, así
raciones motoras severas en la mar- como los factores propios de la infec-
cha y las funciones ejecutivas. ción por VIH en población general por
lo que aún falta más investigación.
Hasta el 10% de los pacientes en las
etapas tardías desarrollan alteracio- TARC especifico a SNC: Los TARC que

tienen mayor penetrancia a SNC en

teoría deben de disminuir la viremia PUNTOS CLAVE
en LCR y por lo tanto disminuir la in-
flamación crónica sostenida. Se con- • La incidencia y prevalencia
sidera que los inhibidores no nucleó- del HAND se han mantenido
sidos de la transcriptasa reversa son constantes a medida que la
mas efectivos que los inhibidores de población con VIH envejece.
la proteasa. • La inflamación, la viremia en
sangre persistente y los facto-
Los inhibidores de la integrasa mas res de riesgo cardiovasculares
nuevos como el Dolutegravir presen- juegan un papel importante
tan una buena penetración al SNC y en la fisiopatogénesis,
por lo tanto han presentado un buen • Los estadios de deterioro cog-
perfil de tratamiento ante los pacien- nitivo leve y asintomático son
tes con HAND. los mas frecuentes en com-
paración en los estadios mas
Se ha tratado de elaborar un score graves y demenciales.
que indique el grado de penetración • La clínica es insidiosa con pre-
para cada fármaco antirretroviral. Los dominio de disfunción diseje-
medicamentos “neuroTARC” incluyen cutiva y motora al inicio de la
emtricitabina, abacavir, zidovudina, y enfermedad con alteraciones
ritonavir con lopinavir. Si bien ha sido en la marcha y signos focales a
una propuesta para el tratamiento, medida que progresa.
los ensayos aleatorizados han dado • El tratamiento consiste en
resultados contradictorios o con poca control de los factores de
evidencia clínicamente significativa riesgo, control de la viremia e
por lo que esta sigue siendo un área instauración de un TARC con
de intensa investigación. mayor penetración al SNC

REFERENCIAS
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2) SS/CENSIDA. (2014). Programa en respuesta al VIH, el sida e
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3) A. Lindl, David R. MarksHIV-Associated Neurocognitive Di-
sorder: Pathogenesis, J Neuroimmune Pharmacol 294–309, (2010)
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book of Clinical Neurology, Vol. 152 Captiulo 7, Elsevier 2018.
5) European AIDS Clinical Society Guidelines version 9.0, October 2017

II.
PSICOFARMACOLOGÍA
EN EL EMBARAZO Y
LA LACTANCIA
PSICOFARMACOLOGÍA
EN EL EMBARAZO
Y LA LACTANCIA
DRA. JENNIFFER JACQUELINE ZÚÑIGA GONZÁLEZ
Como médicos es frecuente que nos tra), así como involucrar a los futuros
enfrentemos al tratamiento de las padres en la decisión informada so-
mujeres embarazadas, pero el reto es bre el tratamiento.
aún mayor cuando nos enfrentamos
a trastornos psiquiátricos durante el Se entiende por 'teratogénesis' al
embarazo y puerperio ya que plan- proceso que da lugar a la produc-
tea la cuestión de la prescripción de ción de malformaciones congénitas
los medicamentos psicótropos. Por presentadas a lo largo del desarrollo
lo que conviene actualizar de mane- fetal. Como médicos tenemos la obli-
ra precisa las posibilidades terapéu- gación de conocer los riesgos que
ticas. Por un lado, hay que evaluar la pueden representar a situaciones
necesidad de una atención a la ma- vitales y del desarrollo cuando pres-
dre, las consecuencias que puede te- cribimos algún medicamento a una
ner para ella y para el niño el hecho mujer embarazada. La peculiaridad
de no tratar dichos trastornos y, por del mecanismo de acción y de la far-
otro lado, hay que evaluar los riesgos macocinética de los psicofármacos
para el producto. acentúa aún más, en muchos casos,
dicho riesgo.
Debido a la dificultad que esto plan-
tea es que se justifica plenamente el Los agentes psicotrópicos pueden
recurso a una opinión por parte del ser motivo de preocupación porque
especialista. Los riesgos de la pres- muchos de estos medicamentos tie-
cripción de los psicofármacos duran- nen una vida media prolongada y se
te el embarazo incluyen la teratoge- desconoce el efecto de incluso pe-
nia, las complicaciones obstétricas, queñas dosis en el sistema nervioso
las complicaciones neonatales e in- en desarrollo.
cluso en el neurodesarrollo del me-
nor (funciones cognitivas, neurosen-
soriales y motoras, etc.). Es así que los
estudios permiten ampliar las elec-
ciones terapéuticas, que tienen que
surgir de equipos multidisciplinares
(psiquiatra, gineco-obstetra, pedia-

Potencial Significado Evidencia

teratogénico
Considerado seguro a dosis Estudios adecuados y bien controlados no han podido demostrar
CATEGORÍA A habituales. un riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo (y no
No hay evidencia de riesgo fetal. hay evidencias de riesgo en los trimestres posteriores).
Estudios de reproducción en animales no han podido demostrar

un riesgo para el feto y no hay estudios adecuados y bien
CATEGORÍA B Uso aceptado. Riesgo fetal en controlados en mujeres embarazadas; o estudios en animales
humanos no demostrado. han demostrado un efecto adverso, pero estudios adecuados y
bien controlados en mujeres embarazadas no han podido de
mostrar un riesgo para el feto en ningún trimestre.
Estudios de reproducción en animales han demostrado un

CATEGORÍA C Potencialmente riesgoso. Evaluar efecto adverso sobre el feto y no hay estudios adecuados y bien
riesgo/beneficio. controlados en humanos, pero beneficios potenciales pueden
justificar el uso de la droga en mujeres embarazadas a pesar de
los potenciales riesgos.
Hay evidencias concluyentes de riesgo para el feto humano,

CATEGORÍA D Hay evidencias de riesgo fetal. basadas en datos de reacción adversa a partir de experiencia en
Usar como último recurso. investigación, marketing o estudios en humanos, pero beneficios
potenciales pueden justificar el uso de la droga en mujeres
embarazadas a pesar de potenciales riesgos.
Estudios en animales o humanos han demostrado anormalida-

des fetales y/o hay evidencias concluyentes de riesgo para el feto
CATEGORÍA X Contraindicado. No usar en humano, basadas en datos sobre reacción adversa a partir de
mujeres embarazadas. experiencia en investigación o marketing, y los riesgos involu-
crados en el uso de la droga en mujeres embarazadas son
claramente mayores que potenciales beneficios.
Categoría Riesgo del lactante

Categoría 1 Seguro a dosis habituales: sin riesgo para el lactante
Probablemente seguro: información insuficiente sobre

Categoría 2 eventos adversos en el niño o sus efectos adversos son
clínicamente no significativos
Potencialmente riesgoso: pueden causar efectos adversos

Categoría 3
leves o moderados en el lactante o cuya farmacocinética
puede sugerir un riesgo potencial de toxicidad
Categoría 4 Contraindicado: no debe usarse durante la lactancia, por

riesgo de efectos adversos severos en el niño

Sin embargo, la mayoría de los an- mitad de las concentraciones séricas

tidepresivos tienen bajas propor- maternas, y las concentraciones séri-
ciones de leche a plasma y parecen cas infantiles durante la lactancia son
tener poco o ningún efecto inmedia- mucho más bajas que las concen-
to en el lactante. Los beneficios del traciones séricas fetales que ocurren
tratamiento generalmente superan cuando las madres toman litio duran-
cualquier riesgo. Los ISRS son los ante el embarazo. El aclaramiento neo-
tidepresivos más comúnmente rece- natal de litio se reduce y puede ser
tados. Aunque se encuentran en la útil controlar las concentraciones de
leche materna, las concentraciones litio neonatal ya que se han reporta-
en el plasma infantil son muy bajas y do anomalías cardiacas relacionadas
a veces indetectables, especialmente con su uso, especialmente la Anoma-
con la sertralina, que a menudo es la lía de Ebstein. Con respecto a otros
opción preferida. Los IRSN y los inhi- fármacos estabilizadores del estado
bidores de la recaptación de noradre- de ánimo se conoce ampliamente
nalina (IRN) tienen perfiles de segu- su teratogenicidad siendo la mayoría
ridad similares a los ISRS, pero hay catalogados en la categoría D ya que
menos estudios disponibles, por lo al ser anticomiciales tienen un efecto
que pueden considerarse de segun- directo sobre la producción de fola-
da línea. Hay más datos para venla- tos.
faxina, por lo que este medicamento
puede ser preferido. Para los antide- Enseguida enlistaremos los psicofár-
presivos restantes, existen preocupa- macos más utilizados por orden alfa-
ciones por las convulsiones neonata- bético, adjuntando riesgo durante el
les con Bupropión. embarazo y lactancia.
Los datos están disponibles solo para

algunos de los antipsicóticos que ac-
túan sobre dopamina como la per-
fenazina y el haloperidol, pero no se
informaron efectos adversos en el
lactante. Para los antipsicóticos atípi-
cos más nuevos, la mayor experiencia
es con olanzapina y quetiapina, por lo
que se consideran las mejores opcio-
nes.
Las concentraciones de litio en la

leche materna son de un tercio a la

Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

Fármaco Fármaco
embarazo lactancia embarazo lactancia
Agomelatina C 2 Naltrexona C 2
Alprazolam D 2 Olanzapina C 2
Amitriptilina D 2 Oxcarbazepina D 2
Aripiprazol C 3 Paliperidona C 3
Atomoxetina C 3 Paroxetina D 2
Biperideno C 3 Pregabalina C 2
Bromazepam D 3 Quetiapina C 3
Buspirona B 3 Risperidona C 2
Bupropión B 3 Sertralina B 2
Carbamazepina D 2 Topiramato D 3
Citalopram C 3 Trazodona C 2
Clonazepam D 2 Triazolam X 4
Clordiazepóxido D 2 Trihexifenidilo C 3
Clozapina B 2 Valproato D 2
Diacepam D 3 Venlafaxina C 2
Donepecilo C 4 Zolpidem B 2
Fármaco
Riesgo
embarazo
Riesgo
lactancia
cótropo en una mujer embarazada o
que proyecte un embarazo si dicho
Duloxetina C 3
tratamiento es indispensable.
Escitalopram C 4
Fluoxetina C 3
Fluvoxamina C 2 Diversos estudios confirman la posi-
Gabapentina C 3 bilidad de un efecto teratógeno de
Haloperidol C 2 estos medicamentos, pero la posibili-
Hidroxizina D 3 dad es baja. Por consiguiente, la con-
Imipramina D 2 tinuación de un tratamiento durante
Levomepromazina C 3 el embarazo exige una vigilancia es-
Litio D 4
trecha de la madre y el feto y que se
Lorazepam D 2
advierta a la paciente de dicho riesgo.
Memantina B 3
Metilfenidato C 4
Midazolam D 2
Por ultimo independientemente de
Mirtazapina C 2 la decisión que tomen la paciente y
Modafinilo C 4 su médico en cuanto a la continua-
ción/ interrupción del tratamiento, se
Las mujeres con diagnósticos de tras- recomienda mantener una vigilancia
tornos psiquiátricos establecidos ne- y un seguimiento psiquiátrico espe-
cesitan un plan de salud mental para cialmente en el posparto, período
su embarazo, parto y posparto; Se con riesgos considerables de recaída.
puede mantener un tratamiento psi-

REFERENCIAS
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fetal drug exposure. Expert Rev Clin Pharmacol. 2018;11:373–385.

III.
PSICOFARMACOLOGÍA
EN PACIENTES
MÉDICAMENTE
ENFERMOS
PSICOFARMACOLOGÍA
EN PACIENTES
MÉDICAMENTE
ENFERMOS
DRA. CLAUDIA GEORGINA CASTILLO HERRERA
GENERALIDADES
• Debido a la alta comorbilidad entre enfermedad psiquiátrica y no psi-

quiátrica, la psicofarmacología es esencial en el manejo de personas
médicamente enfermas por lo que se requiere una valoración cuida-
dosa de la patología médica, alteraciones farmacocinéticas, interaccio-
nes y contraindicaciones.
• La comorbilidad es de alrededor de 20% en el área de cardiología, 25%
en nefrología y 30% en patologías hepáticas.
• En promedio, uno de cada cuatro pacientes con patologías médicas
sufre trastornos ansiosos, del ánimo, y abuso de sustancias o cuadros
psicóticos.
ASPECTOS TÉCNICOS La farmacocinética se refiere a lo que

el cuerpo le hace al fármaco: absor-
Se estima que alrededor del 30% de ción, distribución, metabolismo y ex-
los pacientes ambulatorios y entre el creción, lo cual determina la tasa de
40 y 50% de los pacientes hospitali- distribución, concentración en los si-
zados con patologías médicas, tiene tios de acción. La farmacodinamia se
además un trastorno psiquiátrico. refiere a los efectos del medicamento
Por otra parte, una elevada propor- sobre el organismo, determina la re-
ción de pacientes psiquiátricos pre- lación que hay entre la concentración
senta comorbilidades médicas car- del fármaco y los efectos terapéuticos
diovasculares, metabólicas, renales o y adversos.
hepáticas. Los pacientes con comor-
bilidad médica y psiquiátrica tienen • Farmacocinética:
más dificultades en su recuperación,
hacen mayor uso de los recursos de Absorción. Se ve influenciada por las
salud y tienen mayores costos en su características del sitio de absorción y
tratamiento. las propiedades químicas del fárma-
co.

Sitio de absorción: La absorción pue- intramuscular minimiza este primer

de verse afectada por el área de su- paso; la vía rectal puede reducir el
perficie, pH, integridad y funcionali- efecto del primer paso en un 50%. La
dad de la mucosa y flujo sanguíneo biodisponibilidad describe la magni-
local del sitio de absorción. La absor- tud y extensión de la liberación del
ción después de la administración vía fármaco a la circulación sistémica, la
oral puede ser alterada por el meta- vía intravenosa tiene 100% de biodis-
bolismo hepático de primer paso; la ponibilidad.
vía sublingual, intranasal, tópica e
Farmacocinética en personas médicamente enfermas

Parámetro Factores potenciales Significancia clínica
farmacocinético
Enfermedad hepática. Enfermedad hepática.

Acidez gástrica Disminución de efectos secundarios
Motilidad gástrica e intestinal gastrointestinales
Superficie intestinal pequeña Formulaciones líquidas se absorben mejor y
Flujo sanguíneo entérico más rápido
Flujo hepático reducido Los cambios en motilidad, secreción y flujo
sanguíneo entérico no requieren ajuste de dosis
Enfermedad renal.
Absorción El buffer de amonio puede aumentar el Enfermedad renal.
pH gástrico Raramente hay cambios clínicos significativos
Excepciones: Litio y gabapentina
Enfermedad cardíaca.
Menor perfusión en sitios de absorción Enfermedad cardíaca.
Menor absorción por edema de pared La falla cardíaca congestiva puede disminuir la
intestinal absorción gastrointestinal
Cambios en la actividad autonómica afectan La absorción intramuscular puede verse
la motilidad gastrointestinal y causan disminuida por vasocontricción
vasoconstricción

Alteración en flujo hepático Disminuir dosis
Disminución de albúmina, aumento de AAGP Los niveles séricos del fármaco (unido a
Cambio en afinidad de unión proteínas y libre) pueden ser erróneos
Modificación de fluidos (ej. Ascitis)
Enfermedad renal. Enfermedad renal.

Alteración en el volumen de agua corporal Cambios farmacocinéticos inexactos
Distribución Disminución de unión a proteínas Monitorear niveles séricos es difícil y pueden
ser erróneos
Enfermedad cardíaca. Enfermedad cardíaca.

Cambios en proteínas plasmáticas Disminuir dosis aproximadamente 50%
Aumento de AAGP y disminución de Administrar infusiones intravenosas lentamente
albúmina para evitar toxicidad
Reducción del volumen de distribución
Redistribución regional del flujo sanguíneo


Disminución de flujo sanguíneo hepático Ajuste de dosis sólo en cirrosis severa
Menor capacidad intrínseca de enzimas
Enfermedad renal.
El aclaramiento de creatinina es un indicador útil
Enfermedad renal. para valorar ajuste de dosis
Disminución de flujo sanguíneo renal El metabolismo de la creatinina se afecta por
Metabolismo y Función glomerular algunas enfermedades, los niveles séricos pueden
excreción ser erróneos
La diálisis afecta la farmacocinética
Enfermedad cardíaca. Enfermedad cardíaca.

Disminución de flujo sanguíneo renal y Reducción del 50% de la dosis en los fármacos
hepático
Distribución. Está influenciada por propiedades de unión a tejidos de un

el pH sérico, flujo sanguíneo, unión fármaco. La mayoría de los psicofár-
a proteínas, liposolubilidad y grado macos son lipofílicos, pero también
de ionización. La mayoría de los fár- se unen ampliamente a proteínas
macos se unen a proteínas, ya sea plasmáticas.
albúmina o glicoproteína ácida alfa1
(AAGP). Los fármacos ácidos se unen • Metabolismo (biotransformación)
a la albúmina y los básicos a las glo- y eliminación. La biotransformación
bulinas. Sólo el fármaco libre es far- ocurre en todo el cuerpo, con la ma-
macológicamente activo (la disminu- yor actividad en el hígado y la pared
ción en la unión a proteínas aumenta intestinal. La mayoría de los fármacos
la disponibilidad del fármaco libre), se eliminan por metabolismo hepáti-
cualquier cambio en la unión a pro- co y excreción renal. El metabolismo
teínas es compensado por un au- hepático tiene dos pasos:
mento en la eliminación del fármaco.
Se requiere ajuste cuidadoso de las Fase I: oxidación (sistema de citocro-
dosis en pacientes embarazadas, con mo P450 monooxigenasa), reducción
uremia, enfermedad hepática cróni- o hidrólisis; prepara a los medicamen-
ca, hipoalbuminemia o con interac- tos para su excreción o metabolismo
ciones en la unión a proteínas. Las adicional de fase II.
enfermedades que afectan la unión Fase II: conjugación mediante glucu-
a proteínas también afectan el meta- ronidación, acetilación y sulfatación.
bolismo y excreción.
El aclaramiento hepático puede es-
• Volumen de distribución: función tar limitado por la tasa de entrega del
de la solubilidad en lípidos y plasma y fármaco a las enzimas metabolizado

ras hepáticas o la capacidad intrínse- metabolizan extensamente por el hí-

ca de las enzimas para metabolizar el gado.
sustrato. 4. Por el aumento de la vida media de
La función farmacocinética prima- los fármacos, los incrementos de las
ria del riñón es la eliminación; la en- dosis deben ser más graduales.
fermedad renal puede afectar la ab- 5. Los efectos secundarios pueden
sorción, distribución y metabolismo ser tardíos.
de los medicamentos. La mayoría de 6. Evitar fármacos muy sedativos o
los psicotrópicos, aparte del litio, ga- que provoquen constipación (riesgo
bapentina, pregabalina, topiramato, de encefalopatía hepática).
memantina, paliperidona, paroxeti- 7. Evitar fármacos hepatotóxicos.
na, desvenlafaxina y venlafaxina, no 8. Emplear fármacos de bajo riesgo y
requiere un ajuste drástico de la do- monitorizar regularmente la función
sis. hepática.
ENFERMEDAD HEPÁTICA • Antidepresivos:

Tricíclicos. Son metabolizados por el
Los pacientes con insuficiencia hepá- hígado, se unen extensamente a pro-
tica suelen presentar una capacidad teínas y tienen un gran efecto de pri-
reducida para metabolizar sustan- mer paso, debe evitarse su empleo en
cias circulantes, los fármacos pue- pacientes con enfermedad hepática.
den acumularse y alcanzar elevadas
concentraciones. También hay una Inhibidores selectivos de la recap-
capacidad reducida para sintetizar tura de serotonina (ISRS). También
proteínas plasmáticas y factores de metabolizados por el hígado. La
coagulación, lo que se traduce en fluoxetina, por su larga vida media,
hipoalbuminemia, disminución de es un fármaco de difícil manejo en
la coagulación y aumento de la toxi- pacientes con insuficiencia hepática,
cidad de los fármacos que se unen por la inhibición del citocromo P450-
a proteínas. Los principios generales 3A4 puede aumentar los niveles de
para la administración de fármacos los inmunosupresores hasta valores
en las enfermedades hepáticas son: tóxicos, limitando así su uso en pa-
cientes con trasplante hepático. La
1. Evitar la polifarmacia. paroxetina, por su corta vida media
2. Iniciar el tratamiento con dosis parece ser más seguro. La sertralina,
muy bajas, especialmente los que tie- citalopram y escitalopram pueden
nen alta unión a proteínas. emplearse en dosis bajas.
3. Tener especial cuidado y emplear
dosis reducidas de fármacos que se Inhibidores selectivos de la recap-

tura de serotonina y noradrenalina • Antidemenciales:

(ISRSN). La desvenlafaxina es meta- No se requiere ajuste de dosis para
bolizada por conjugación y es segura. donepezilo. El metabolismo de rivas-
No se recomienda el uso de reboxeti- tigmina y galantamina se modifica
na ni venlafaxina por alteración de su en hepatopatía por lo que se debe
metabolismo en enfermedad hepá- evitar su uso.
tica grave. La duloxetina no es reco- •Fármacos para consumo de
mendable por su reducido metabo- alcohol:
lismo y eliminación. Usar con cautela La naltrexona no se recomienda por
la mirtazapina. ser hepatotóxica. El acamprosato es
seguro cuando la función renal está
IMAOS: Su uso está contraindicado conservada. Evitar disulfiram por
por hepatotoxicidad y riesgo de esta- riesgo de inestabilidad hemodinámi-
do de coma. ca y puede causar aumentar niveles
de inmunosupresores.
• Antipsicóticos:
El haloperidol es el más seguro. Evitar ENFERMEDAD RENAL
las fenotiazinas. Sulpiride y amisulpi-
ride son los antipsicóticos de segun-
da generación más seguros por su Tener en cuenta el efecto de los fár-
menor metabolización hepática. Hay macos sobre el funcionamiento renal
que tener precaución con el empleo y el efecto de una función renal dis-
de risperidona y olanzapina. La que- minuida sobre la farmacocinética de
tiapina y el aripiprazol pueden em- dichos fármacos. Los principios ge-
plearse en dosis bajas. nerales para la administración de fár-
• Estabilizadores del ánimo: macos en las enfermedades renales
El litio se puede emplear con un ri- son:
guroso control de los niveles plasmá-
ticos. Se desaconseja el empleo de 1. Asumir que los pacientes mayores
ácido valproico y carbamazepina por tienen una insuficiencia renal leve,
ser hepatotóxicos. La gabapentina es con niveles de creatinina normales
una opción segura. debido a la disminución de su masa
• Ansiolíticos: muscular.
Las benzodiacepinas deben emplear- 2. Iniciar el tratamiento con una dosis
se con precaución y en dosis bajas baja y aumentarla lentamente, debi-
por riesgo de encefalopatía hepática, do a prolongación de la vida media y
las de elección son Lorazepam, oxa- mayor tiempo para alcanzar el estado
cepam y loflazepato de etilo. de equilibrio del fármaco.
3. Evitar fármacos de larga acción.

4. Evitar la polifarmacia. do la TFG es menor a 30ml/min y evi-

5. Monitorizar la aparición de efectos tar en enfermedad grave. La duloxeti-
adversos que puede ser tardía (los na está contraindicada en TGF menor
más comunes son la sedación, confu- a 30ml/min.
sión e hipotensión postural).
6. Tener precaución con los fárma- • Antipsicóticos:
cos que tienen efecto anticolinérgico Vigilar de cerca por riesgo de apari-
(riesgo de retención urinaria). ción de síndrome neuroléptico ma-
ligno. Se desaconseja el empleo de
Con la excepción del litio, sulpiride y sulpiride y amisulpride. Otros antipsi-
amisulpride que son extensamente cóticos se pueden emplear en dosis
eliminados por vía renal, la mayoría bajas. Las dosis de risperidona, olan-
de los psicofármacos pueden ser em- zapina y quetiapina se deben dismi-
pleados en pacientes con patología nuir cuando la TFG es menor a 30ml/
renal, con ajustes de las dosis. min. Evitar uso de clozapina y amisul-
pirida. El aripiprazol parece seguro in-
• Antidepresivos: cluso en enfermedad renal avanzada.
No hay ninguno recomendado para
insuficiencia renal. • Estabilizadores del ánimo:
Tricíclicos. Tener precaución por el El litio está contraindicado, puede
riesgo de efectos anticolinérgicos, provocar poliuria secundaria a defi-
confusión, sedación e hipotensión ciente capacidad de concentrar la ori-
postural. La amitriptilina no requie- na, aparición de diabetes insípida, por
re ajuste de dosis. La Imipramina se ausencia de respuesta a la hormona
debe ajustar de acuerdo con la tasa antidiurética, nefritis intersticial en
de filtración glomerular (TFG). casos raros. Se pueden emplear val-
Inhibidores selectivos de la recap- proato, carbamazepina y lamotrigina,
tura de serotonina. Disminuir pa- iniciando con dosis bajas y cuidado-
roxetina a 10mg/día cuando la TFG sa monitorización, sus dosis se deben
es inferior a 30ml/min. La fluoxetina ajustar en enfermedad renal grave.
se ajusta cuando la TFG es inferior La dosis de topiramato se debe redu-
a 20ml/min y está contraindicada cir a la mitad, evitarse por riesgo de
cuando disminuye a 10ml/min. La desarrollo de nefrolitiasis.
sertralina no requiere ajuste de dosis.
Citalopram se debe evitar cuando la • Ansiolíticos:
TFG es menor a 20ml/min. No hay ansiolíticos o hipnóticos reco-
Inhibidores selectivos de la recap- mendados para insuficiencia renal.
tura de serotonina y noradrenalina. Lorazepam y zopiclona son buenas
La venlafaxina se debe reducir cuan- opciones de acuerdo con estudios

realizados. La dosis de clonazepam avanzada. Tienen propiedades an-

no se debe ajustar, sin embargo, a tiarrítmicas similares a la quinidina
largo plazo hay acumulación de me- al actuar sobre los canales de sodio
tabolitos. y fibras de Purkinje, prolongan la
conducción cardíaca y aumentan el
ENFERMEDAD CARDIACA riesgo de bloqueo cardíaco comple-
to. Asimismo, prolongan el intervalo
El uso de psicofármacos en pacien- QTc, lo que puede producir arritmias
tes con patología cardíaca debe ser fatales.
particularmente cuidadoso. Se de- Inhibidores selectivos de la recap-
ben considerar los efectos potencia- tura de serotonina. Son los fármacos
les de los fármacos, en especial las más seguros en pacientes con enfer-
alteraciones de la conducción aurícu- medad cardíaca, en especial escita-
lo-ventricular; evaluar el riesgo de hi- lopram y sertralina por estar menos
potensión ortostática, en especial en asociados a inhibición P450. Se cree
pacientes con isquemia o insuficien- que son benéficos por su efecto an-
cia cardíaca; considerar la prolonga- tiagregante plaquetario al bloquear
ción del intervalo QTc, que puede lle- los transportadores de serotonina
var a torsade de pointes o fibrilación plaquetaria. La U.S. Food and Drug
ventricular. Los principios generales Administration ha advertido sobre el
para la administración de psicofár- riesgo de prolongación del QT y arrit-
macos en los pacientes con enferme- mias cardíacas por el uso de citalo-
dad cardíaca son: pram en dosis mayores a 40 mg y en
mayores de 60 años, la dosis máxima
1. Evitar la polifarmacia. no debe sobrepasar los 20 mg diarios.
2. Evitar fármacos asociados a altera- La Medicines and Healthcare Pro-
ciones del ritmo cardíaco o balance ducts Regulatory Agency en el Reino
electrolítico. Unido ha recomendado que la dosis
3. Monitorear el intervalo QTc. diaria de escitalopram no debe so-
4. Seleccionar los fármacos menos brepasar los 10 mg.
asociados a alteraciones cardíacas. Inhibidores selectivos de la recap-
5. Iniciar el tratamiento con dosis ba- tura de serotonina y noradrenalina
jas y aumentarlas lentamente. (ISRSN). El bupropion y la venlafaxina
pueden producir hipertensión arte-
• Antidepresivos: rial. La duloxetina se asocia con lige-
Tricíclicos. Contraindicados en pa- ros aumentos en la presión arterial y
cientes con infarto cardíaco. Pro- cambios no significativos en el EKG.
ducen hipotensión ortostática, es- Otros. La trazodona es químicamen-
pecialmente en pacientes de edad te diferente de los TCA y no tie

ne efectos colinérgicos por lo que es ve limitado por el empleo de antidiu-

más tolerable. réticos y restricción en el consumo de
sal, lo que aumenta el riesgo de toxi-
• Antipsicóticos: cidad.
Pueden causar taquicardia, alteracio- • Ansiolíticos:
nes de onda T, infradesnivel ST y pro- Las benzodiacepinas y la buspirona
longación de QTc, los de mayor riesgo están libres de efectos cardiovascu-
son la tioridazina, ziprasidona y pi- lares, por lo que se pueden emplear
mozida. El riesgo es alto cuando hay con seguridad.
factores de riesgo como hipokalemia, • Antidemenciales:
hipomagnesemia, consumo cróni- Los anticolinesterásicos causan bra-
co de alcohol y anorexia nervosa, en dicardia y cardioinhibición por lo que
ausencia de tales factores, el riesgo pueden agravar la patología cardíaca
es bajo. Aunque el haloperidol puede preexistente. Se puede utilizar done-
prolongar el intervalo QTc, la magni- pezilo, rivastigmina y galantamina
tud de este efecto es menor que con con monitoreo estrecho de efectos
otros antipsicóticos, por lo que suele secundarios.
emplearse con más frecuencia. La
clozapina condiciona aumento de
peso, prolongación de QTc y taqui-
cardia en el 25% de casos, hipoten-
sión ortostática en 9% e hipertensión
en 4% y miocarditis en casos raros. La
risperidona se asocia con taquicar-
dia e hipotensión en el 5% de casos.
La olanzapina causa taquicardia en
el 3% de casos, no produce cambios
en la conducción cardiaca. La quetia-
pina causa taquicardia e hipotensión
en el 7% de casos, tiene mayor riesgo
de prolongación de QTc que la rispe-
ridona y olanzapina. La ziprasidona
está contraindicada por prolonga-
ción de QTc.
• Estabilizadores del ánimo:

El valproato, carbamazepina y lamo-
trigina no se asocian a efectos adver-
sos cardiovasculares. El uso de litio se

PUNTOS CLAVE
• La prevalencia de depresión en pacientes con enfermedad hepática

grave es de 33%, es más prevalente en mujeres, consumidores de
alcohol, pacientes con hepatitis C, carcinoma hepatocelular y para-
miloidótico y postrasplantados. La ansiedad se da en el 34% y más
frecuentemente en carcinoma hepatocelular y paramiloidótico.
• En enfermedad hepática, se deben preferir fármacos con menor
metabolismo hepático y que no produzcan sedación.
• La prevalencia de depresión en pacientes con enfermedad cardio-
vascular es de 20%, 15-20% en cardiopatía isquémica y 20% en insufi-
ciencia cardíaca. En pacientes con infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular y trastorno depresivo, hay aumento en la mortali-
dad en comparación con pacientes no deprimidos. Los trastornos
de ansiedad también son significativos, cuanto más intenso es el
nivel de ansiedad, mayor será la gravedad de la enfermedad cardio-
vascular. En la enfermedad coronaria, los trastornos de ansiedad se
dan en el 5 -10% y 5 – 20% en prolapso válvula mitral.
• En enfermedad renal, la mayor parte de fármacos no requieren ajus-
te de dosis cuando la TFG se encuentra por encima de 50ml/min, las
dosis se deben ajustar cuando la TFG se encuentra por debajo de
30ml/min.
• La prevalencia de depresión en pacientes con enfermedad renal
grave es de 25%. Los trastornos de ansiedad a menudo son conco-
mitantes, especialmente cuando se realiza diálisis. Otras patologías
psiquiátricas como el uso de sustancias y demencia son frecuentes
en enfermedad renal.
• En la enfermedad cardiaca se deben ajustar las dosis de fármacos y
mantener vigilancia estrecha sobre los efectos cardiovasculares que
pueden llevar a complicaciones importantes.
• Se ha demostrado que los trastornos psiquiátricos están asociados
con un empeoramiento del curso clínico y calidad de vida en los
distintos tipos de pacientes con patología médica.


REFERENCIAS
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and principles of Drug-Drug Interactions. En J. L. Levenson, S. J. Ferran-
do, Clinical Manual of Psychopharmacology in the medically ill. (2da edi-
ción, págs. 3 – 44). Arlington: American Psychiatric Association Publishing.

IV.
ESTIMULACIÓN
MAGNÉTICA
TRANSCRANEAL
ESTIMULACIÓN
MAGNÉTICA
TRANSCRANEAL
DR. MIGUEL ANGEL ORTIZ AGUILAR
GENERALIDADES
• Es un método de estimulación cerebral no invasiva desarrollada por

Barker y colegas en 1985 con múltiples aplicaciones diagnósticas y
terapéuticas que continúan estudiándose.
• Usa pulsos magnéticos breves de alta intensidad que modifican la
actividad neural mediante bobinas colocadas sobre el cráneo.
• Causa activación primaria del tejido cerebral directamente bajo la
bobina, así como la activación secundaria de áreas remotas corticales
y subcorticales anatómicamente conectadas (directa o indirectamen-
te) al sitio de activación primario, lo que permite al operador medir o
modular la excitabilidad cortical focal.
ASPECTOS TÉCNICOS sos usualmente son administrados

en trenes. Para fines de este capítulo,
Un pulso de estimulación magnéti- nos referiremos a la rTMS.
ca transcraneal (TMS, por sus siglas
en inglés), dura entre ~0.2–0.3 milise- • Modalidades principales:
gundos, lo que permite focalizar pro- Protocolos regulares. Usan frecuen-
cesos neuronales dependientes de cias constantes.
tiempo con pulsos simples (spTMS) y Alta frecuencia (>1Hz, típicamente
pulsos pareados (ppTMS); estas téc- de 5 a 25 Hz). Con efecto facilitador o
nicas inducen efectos neurales que excitatorio, reminiscente de la poten-
duran sólo una fracción de segundo. ciación a largo plazo (LTP) que ocurre
en las neuronas.
Secuencias de pulsos más largas y Baja frecuencia (~1 Hz), usualmente
repetitivas (TMS repetitiva o rTMS) reduce la excitabilidad, similar al efec-
pueden inducir cambios neuroplás- to de depresión a largo plazo (LTD).
ticos a largo plazo, por tanto, ofrecer
alteraciones duraderas que pueden Protocolos en patrón. Usan ráfagas
llevar potencial terapéutico. Los pul- repetidas de pulsos de TMS separa-

dos por varios intervalos interráfagas. • El umbral motor.

Estimulación por ráfagas theta Para guiar el cálculo de la dosis tera-
(TBS) que puede ser continua o inter- péutica específica de TMS, se usa el
mitente. Ofrece mayor cantidad de umbral motor (MT por sus siglas en
estimulación en un corto periodo de inglés, que es la intensidad de TMS
tiempo, usualmente 3 minutos. necesaria para generar una respues-
Otros patrones. Estimulación cuadri- ta motora periférica). Es muy variable
pulso (QPS), de pulsos repetitivos pa- entre personas, pero constante en un
reados (rppTMS). mismo individuo. La estimulación al
TMS acelerada (aTMS). Múltiples se- 120% del MT (sin ajustar para las dis-
siones diarias (al menos 600 pulsos tancias cráneo-corteza), es segura
por sesión) para un amplio rango de pacientes.
• Posicionamiento de las bobinas. MECANISMOS DE ACCIÓN

Hay diferentes métodos, dependien-
do de su costo-efectividad. Los mecanismos fisiológicos por los
Regla de los 5 cm. Más simple. En que la TMS modifican la excitabilidad
el supuesto de que la corteza pre- cortical no son completamente en-
frontal dorsolateral (DLPFC por sus tendidos, pero recuerdan a los fenó-
siglas en inglés, véase más adelante) menos de potenciación a largo plazo
se encuentra 5 cm anterior a la cor- y depresión a largo plazo de la fuerza
teza motora a través de la curvatura excitatoria sináptica modulada por
del cráneo. No cuenta las variaciones mediadores glutamatérgicos y GA-
anatómicas. BAérgicos.
Posición F3. Sobre la posición de
electrodo F3 del electroencefalogra- EN DEPRESIÓN
ma que corresponde a la DLPFC.
Estimulación por neuronavegación La FDA la aprobó hace más de 10 años
estereotáctica. Más específica, poco como una terapia adyuvante para
disponible y costosa. depresión resistente a tratamiento.
El protocolo es diariamente por 4 a 6
• Tipos de bobinas. semanas (20 a 30 sesiones de 30 mi-
Están las clásicas en figura en “8” o nutos cada una), con 3000 pulsos por
circular. La Bobina-H estimula re- sesión.
giones más profundas y si se usa, se Se indica cuando hay falla en mejoría
conoce a esta modalidad como TMS con medicación previa en el episodio
profunda o dTMS. actual, en pacientes en los que han
fallado 1 a 4 regímenes farmacológi-
cos, o la incapacidad de tolerar agen-

tes psicofarmacológicos. Muy raros: Convulsiones, efecto se-

Tanto la rTMS, como la dTMS (en quie- cundario más grave (0.02 a 0.08 por
nes no obtuvieron respuesta después cada 1000 sesiones), cuando ocurre,
de 4 semanas) y la TBS (ráfagas de el 75% de los casos se da dentro de
estimulación theta) intermitente al- las primeras tres sesiones.
ternadas con rTMS de alta frecuencia
son efectivas en depresión resistente • Áreas blanco. Existe una asime-
a tratamiento. tría en el funcionamiento del lóbulo
frontal en personas con depresión. Se
Provoca cambios estructurales, fun- busca estimular:
cionales y moleculares de las propie- Corteza prefrontal dorsolateral
dades de las neuronas por la conduc- (DLPFC). Implicada en procesos de
ción simultánea de potenciales de memoria de trabajo y atención, y se
acción. Otros efectos que se teorizan encuentra hipoactiva en depresión.
son a nivel endócrino, de histotoxici- Regula a la baja la conectividad de
dad y efectos en neurotransmisores, esta área con la red default y la ínsula,
sistema inmune y función autonómi- y entre la red de saliencia y el hipo-
ca, modulando la astrocitosis, la den- campo. Depende de la modulación
sidad celular y los niveles de lipopo- y actividad basal de la corteza cin-
lisacáridos. Se teoriza que interviene gulada anterior. Puede emplearse la
en la plasticidad homeostática que estimulación excitatoria en la DLPFC
involucra a los mecanismos inhibito- izquierda o la inhibitoria en la DLPFC
rios de GABA. derecha.
Corteza prefrontal dorsomedial
EFECTOS ADVERSOS (dmPFC). La estimulación en esta
área se asocia con un inicio de acción
Frecuentes: Síncope y presíncope, más pronto.
Fenómenos sensoriales, disconfort y
dolores locales, cefalea. Son más pre- • Predictores de respuesta
valentes con intensidades de corrien- Eje hipotálamo-hipófisis adrenal
te más altas. Náuseas y vómito tam- hiperactivo. El cortisol sérico puede
bién están descritos. predecir en recaídas en pacientes
respondedores.
Raros: Manía o hipomanía, empeo- Mayor excitabilidad corticoespinal
ramiento de los síntomas psicóticos, mediante modulación de corteza
ansiedad, irritabilidad, insomnio, do- motora previa al inicio de la rTMS.
lor en articulación temporomandibu- Los pacientes que no han respondi-
lar, tinnitus. do a TEC usualmente no responden
a TMS.

La mayoría de los estudios actuales pacientes muestran beneficios por 3

excluyen depresión psicótica, extre- meses a 5 años, pero la información
mos de la vida, embarazo y poblacio- es insuficiente.
nes con comorbilidades médicas.
• Efectividad a largo plazo • Poblaciones especiales con depre-
Es un tratamiento durable para de- sión
presión, con tasas sostenidas de res- Adultos mayores. Debido a que la
puesta del 46 al 67% de 3 meses a un atrofia cerebral puede influir en la
año después de un curso inicial de respuesta al tratamiento, se reco-
tratamiento. rTMS de mantenimien- mienda el uso de rTMS bilateral. Poco
to mejora las tasas de respuesta sos- concluyente.
tenida más allá de los 6 meses pos- Depresión postinfarto cerebral.
teriores a las sesiones de inducción Puede ser útil.
hasta en un 65% más. Enfermedad de Parkinson con de-
Se ha visto que el efecto antidepre- presión. Alguna mejoría en síntomas
sivo va disminuyendo con el tiempo, motores. Poco concluyente.
entre 8 y 16 semanas. Embarazo. Algún rol benéfico. Se han
Es más sostenido en pacientes no encontrado tasas de remisión arriba
psicóticos y no resistentes a trata- del 30%. No se reportaron resultados
miento, con depresión menos severa negativos en la mujer o el feto excep-
y manejados con antidepresivos. to por la potencial asociación con na-
La TMS de mantenimiento es usada cimiento pretérmino y cefalea mode-
ante una respuesta satisfactoria a un rada en las madres.
curso agudo de rTMS durante un in- Depresión posparto. Algún rol bené-
tervalo de tiempo fijo. Terapias senci- fico.
llas distribuidas (semanal, quincenal, Niños y adolescentes. Poco conclu-
bimensual o mensual) a lo largo de 2 yente.
a 3 meses, a periodos cortos de trata-
miento diario (1 semana al mes) o en • Comparación con la terapia elec-
clústers durante varios años. Muchos troconvulsivante para depresión
TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTE ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL
En casos de necesidad de respuesta temprana Puede ser una opción efectiva para el resto de
(catatonia, psicosis, riesgo suicida) pacientes (en depresión no psicótica y no grave)
Mayores tasas de respuesta y remisión, y más rápida Tasas aceptables de respuesta y remisión
Más efectos secundarios cognitivos Menos efectos secundarios cognitivos
Muy estigmatizada Poco estigmatizada
Disponibilidad y costo DIsponibilidad y costo
Tasa de recaídas a 6 meses (40%) Si no se da mantenimiento, disminuye el efecto
Requiere anestesia después de los tres meses
No requiere anestesia

USO EN OTROS TRASTORNOS Enfermedades neurodegenerati-

vas: En Alzheimer ha sido poco con-
Existen una gran cantidad de usos cluyente. Los resultados varían en
que se están investigando actual- función del instrumento de evalua-
mente para diversos trastornos psi- ción cognitiva. En Parkinson se ha vis-
quiátricos y médicos no psiquiátricos. to mejoría en los síntomas motores.
La evidencia aún hoy en día es insu-
ficiente. Otros: Ansiedad generalizada, tras-
Esquizofrenia. Se ha estudiado que torno de estrés postraumático, adic-
la rTMS de alta frecuencia aplicada ciones, autismo, migraña, esclerosis
en la corteza prefrontal dorsolateral múltiple, dolor crónico, distonía.
izquierda puede mejorar el funcio-
namiento cognitivo, sobre todo me-
moria de trabajo, usando un número
total de menos de 30,000 pulsos, con PUNTOS CLAVE
efectos duraderos en memoria de
trabajo y función de lenguaje. • La Estimulación Magnética
Insomnio. En estudios con TMS se Transcraneal (TMS), es un mé-
todo no invasivo de estimula-
ha encontrado excitabilidad cortical
ción cerebral aprobado por la
alterada. La TMS podría ayudar inhi-
FDA para depresión resistente
biendo el estado de hiperactivación
a tratamiento.
de la corteza cerebral, afectando la
• Es efectiva y bien tolerada,
actividad metabólica y las hormonas
pero no superior a la terapia
relacionadas con el sueño y promo-
electroconvulsivante, con po-
viendo neurogénesis hipocampal.
tenciales beneficios en pobla-
ciones especiales.
Mejoramiento cognitivo en indivi-
• Múltiples aplicaciones están
duos sanos. Aumento en la memo-
actualmente en estudio. La
ria episódica, memoria de trabajo y
información hasta ahora es in-
desempeño de aprendizaje motor. Se suficiente para la mayor parte
requiere un mínimo de 4 semanas. de ellas.
Los protocolos con baja frecuencia
no han mostrado efectos en la cog-
nición. En deterioro cognitivo leve, los
resultados no son concluyentes.
Epilepsia. Se ha utilizado para identi-

ficar biomarcadores mediante la esti-
mulación a la corteza motora.


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V.
TERAPIA
ELECTROCONVULSIVA
TERAPIA
ELECTROCONVULSIVA
GENERALIDADES
• La terapia electroconvulsiva (TEC), representa uno de los principales

tratamientos empleados en la psiquiatría, particularmente para las
enfermedades mentales graves. Actualmente constituye la técnica de
neuro modulación de mayor eficacia y mejor estudiada para el trata-
miento de enfermedades mentales graves y resistentes al tratamiento.
• La elección como tratamiento obedece a una serie de criterios clínicos

respecto a la gravedad y evolución de la enfermedad, comorbilidades
médicas, condiciones especiales, respuesta a otros tratamientos, y
finalmente la preferencia del paciente.
INDICACIONES o donde otros tratamientos han falla-

do.
Si bien existen diversos consensos y
guías de recomendación que plan- • No debe usarse de forma rutinaria
tean los criterios de aplicación, nos en pacientes con cuadros mode-
avocaremos a las recomendaciones rados, pero deberá contemplarse
de uso emitidas por el National Insti- su uso valorando las respuestas
tute for Health and Clinical Excellen- obtenidas con el manejo derivado
ce (NICE) y las guías CANMAT. de múltiples tratamientos farma-
cológicos y psicológicos.
DEPRESIÓN
• Contraindicación o imposibilidad
La guía NICE (2009) afirma que la TEC de usar antidepresivos.
debe considerarse para la depresión
severa que resulte ser potencialmen- • Depresión grave en el embarazo.
te mortal, casos de alto riesgo suici-
da, depresiones psicóticas, o donde • Su uso es válido en antecedentes
se requiera de una respuesta rápida de buena respuesta a la TEC.

Respecto a las recomendaciones ensayo aleatorizado, doble ciego, clí-

emitidas por las guías CANMAT (2016) nicamente controlado con placebo
sugieren el uso de la TEC como es- o control activo o que se cuente con
trategia de segunda línea, para pa- acceso a bases de datos del sistema
cientes con depresión resistente de salud).
al tratamiento aunque en algunos
escenarios puede ser considerada CATATONIA
como de primera línea.
En 2005 la guía NICE concluyo que la
MANÍA primera opción de tratamiento ante
este cuadro es mediante el uso de lo-
La guía NICE (2003), considera a la razepam; sin embargo se aconseja el
TEC como una opción viable de trata- uso de la TEC en los casos en que no
miento ante cuadros de manía que se se obtenga una respuesta clínica fa-
presentan de forma aguda, cuadros vorable o ante cuadros de catatonia
prolongados o en episodios de seve- maligna.
ridad con consecuencias asociadas
a agotamiento físico que resulte po- ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRAS-
tencialmente mortal o ante la resis- TORNOS PSICÓTICOS
tencia a tratamiento farmacológico.
Otras indicaciones corresponderían a El uso de la TEC en la esquizofrenia
la imposibilidad de usar estabilizado- se recomienda como una opción de
res del estado de ánimo, antipsicóti- cuarta línea en pacientes que nos
cos, mujeres embarazadas, cicladores responden o no toleran el tratamien-
rápidos y la preferencia del paciente. to farmacológico con clozapina y en
aquellas formas resistentes al trata-
Respecto a las recomendaciones de miento con este fármaco.
uso de las guías CANMAT (2018), la
TEC se utiliza como segunda línea de EFECTOS ADVERSOS
tratamiento en el manejo de la de-
presión bipolar con evidencia de ni- • Deterioro cognitivo
vel 4 (ensayos clínicos no controlados, • Alteraciones de la memoria retró-
reportes anecdóticos u opiniones de grada
expertos) • Sensación subjetiva de alteraciones
en la memoria
Por su parte TEC en trastorno bipo- • La evidencia no es suficiente para
lar, tratamiento de la manía en fase afirmar que la colocación de electro-
aguda cuenta con la recomendación dos bitemporales a comparación de
de nivel 3 de evidencia (al menos un la colocación del electrodo unilateral

o ante la aplicación de pulsos más prevención de recaídas.

breves produzcan menor deterioro
cognitivo.
PUNTOS CLAVE
DESICIÓN DE USO, TECNICA Y
SEGUIMIENTO • La terapia electroconvulsiva
(TEC), representa uno de los
La elección de la TEC se basa en el principales tratamientos em-
equilibrio entre los efectos cognitivos pleados en la psiquiatría, parti-
adversos, maximizando la efectividad cularmente para las enferme-
del tratamiento y la necesidad de dades mentales graves
proporcionar rápidamente remisión • El uso de esta técnica propor-
efectiva de los síntomas. ciona una respuesta rápida y
confiable.
Consiste en la inducción de convul- • Resulta de importancia la mo-
siones generalizadas, mediante la nitorización estrecha ante la
aplicación de estímulos eléctricos, referencia de alteraciones en
esta práctica se lleva a cabo bajo con- la memoria.
trol anestésico, bloqueo neuromus-
cular y ventilación artificial.
Las recomendaciones sobre el pro-

ceso de consentimiento y aplicación
de esta practica las cuales abarcan
desde la decisión de la colocación de
los electrodos, la dosis de estímulo,
numero de sesiones acorde a la evo-
lución del cuadro, decisión de la sus-
pensión de la terapia ante la remisión
de síntomas.
Ante el uso de este método deberá

darse seguimiento a efectos adver-
sos, necesidad de monitorización de
la aparición de deterioro cognitivo,
valoración de la capacidad de ad-
quisición de nuevos aprendizajes,
valoración de amnesia retrograda y
episodios subjetivos de amnesia y la

REFERENCIAS
1. Yatham, LN. et al. Canadian Network for Mood and Anxie-

ty Treatments (CANMAT) and International Society for Bipo-
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llence (2009) Depression: The Treatment and Manage-
ment of Depression in Adults (Clinical Guideline CG90). NICE.

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Asociación Iberolatinoamericana

Primera edición, México, 2020

DR. CARLOS ARMANDO HERRERA HUERTA

DR. JUAN CARLOS MARES RAMOS

DRA. ELIA MELINA MAGALLANES CANO

DR. ADOLFO NERI HERNÁNDEZ

DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES

DRA. ERIKA FERNANDA LÓPEZ LIZÁRRAGA

DRA. ELISA MARIELA GASTELUM QUEVEDO

DRA. YADIRA ALCÁNTARA CALDERÓN

LDG. ALEJANDRA ARGELIA HERRERA HUERTA

2 COM PEN D I O DE PSIQ UIATRÍA C L ÍNICA

ALCÁNTARA CALDERÓN, YADIRA

ARAIZA CERVANTES, NITZIA JUDITH

ARELLANO TORRES, ANA ARACELI

BARAJAS PÉREZ, GABRIELA

BECERRIL ORTIZ, EDGAR FRANCISCO

CAMACHO PARRA, ANTONIO

CASTILLO HERRERA, CLAUDIA GEORGINA

CÁZARES RUIZ, ANA KAREN

COMPEN D I O D E PSI QU I AT R Í A CLÍ N I CA 3

DAMIÁN FUENTES, ELIANNE

FLORES FILIO, JANINNE

GALLARDO MARTÍNEZ, ABIGAIL

GARCÍA MARTÍNEZ, MARTHA ALEJANDRA

GASTELUM QUEVEDO, ELISA MARIELA

GONZÁLEZ ANDRADE, KARLA

GONZÁLEZ GASTÉLUM, CÉSAR DALÍ

GONZÁLEZ RIVERA, MANUEL GUSTAVO

4 COM PEN D I O DE PSIQ UIATRÍA C L ÍNICA

HERRERA HUERTA, CARLOS ARMANDO

ILESCAS MARTÍNEZ, IVÁN

JUÁREZ UGALDE, JESSICA

LÓPEZ LIZÁRRAGA, ERIKA FERNANDA

MARES RAMOS, JUAN CARLOS

MÁRQUEZ, EDGAR FLORES

MARTÍNEZ CABRERA, DANIEL

MARTÍNEZ PICHARDO, ELIZABET

COMPEN D I O D E PSI QU I AT R Í A CLÍ N I CA 5

MENDARTE LÓPEZ, GUADALUPE

MONTERRUBIO MELARA, MASSIEL

NERI HERNÁNDEZ, ADOLFO

ORTIZ AGUILAR, MIGUEL ÁNGEL

ROSAS GONZÁLEZ, GABRIEL

OLIVEROS OROZCO, JULIO CÉSAR

6 COM PEN D I O DE PSIQ UIATRÍA C L ÍNICA

SOTO BRISEÑO, ALEJANDRO IRVIN

TOLEDO LOZANO, CHRISTIAN GABRIEL

YAMILE RAMOS, ADEHIRA

ZAVALA MEJÍA, GABRIELA RUBÍ

ZÚÑIGA GONZÁLEZ, JENNIFFER JACQUELINE

COMPEN D I O D E PSI QU I AT R Í A CLÍ N I CA 7

CAPÍTULO GENERALIDADES EN PSIQUIATRÍA

I. PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA BÁSICA ................................................ 14

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

I. DEPRESIÓN Y DISTIMIA ........................................................................................ 52

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y RELACIONADOS CON

I. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA ....................................... 91

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y OTROS