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    Orden Cirugia Plastica

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    DANIEL SEBASTIAN TAVERA TAVERA
    Este documento es una autorización para una consulta de control con un especialista en cirugía plástica, estética y reconstructiva para Adriana Lucía Gómez Castañeda en la Clínica San Diego CIOSAD. La consulta fue autorizada por ITPanacea y tiene un costo de cuota moderadora de 3500 pesos.

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 10324-2116676167 Fecha y Hora: 16 Abr 2021 15:16 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 52934044
    Nombre : ADRIANA LUCIA GOMEZ CASTAÑEDA Fecha Nacimiento : 12 Jul 1983
    Dirección : CL 54 C SUR 100 24 TO 1 AP 401 Telefono :9334287
    Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
    Telefono Celular : 3115649121 E-Mail : ADRILU19832011@HOTMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CLINICA SAN DIEGO CIOSAD Nit : 830099212 Código : 10324
    Dirección : AK 33 14 37 Telefono : 3208400
    Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 13 Oct 2021
    Diagnosticos :N62 Nap Anterior : 80899-2116269028
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04162021110641
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8903390200 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA PLASTICA,


    ESTETICA Y RECONSTRUCTIVA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
    Semanas Cotizadas : 353 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : ITPanacea Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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