Estrés

¿Qué es el estrés agudo?

Es el tipo más frecuente de estrés y se produce fundamentalmente como

reacción a la exigencia o la presión puntual, por lo que es de corta
duración y es fácilmente manejable y tratable. Se manifiesta con
cansancio y síntomas tensionales, sobreexcitación, pies y manos fríos,
sentimientos depresivos o una ligera ansiedad.
  

Respuestas neurotransmisoras, endocrinas, inmunitarias al estrés.

Respuesta neuroendocrinoinmunológica humoral ante el estrés agudo y

crónico. La presencia de estímulos como irritación, lesión o infección
activan una respuesta fisiológica mediada por las INEI. En el estrés
agudo se induce la secreción de neurotransmisores y hormonas por
parte del SNC, generando una elevación de niveles circulatorios de
cortisol, DHEA, NA, ACh, A, y otros mediadores solubles, con la finalidad
de resolver el cuadro al inhibir la respuesta inflamatoria; la alta
concentración de cortisol alcanza el SNC, lo que induce la inhibición del
eje HHA por retroalimentación negativa y genera el fenómeno de
sensibilización central. En el estrés crónico se monta una respuesta
igual que en el estrés agudo pero el estímulo tensionante es persistente,
lo que ocasiona que la retroalimentación negativa o los mediadores
solubles no sean suficientes para contrarrestar la respuesta, generando
otros mecanismos de compensación como la producción de citocinas
antinflamatorias. La falta de control de la respuesta induce una
hiperactivación de los mecanismos con consecuencias como muerte
neuronal y cuadros de enfermedad. ACh, acetilcolina; ACTH, hormona
adrenocorticótropa; NA, noradrenalina; NPY, neuropéptido Y; DHEA,
dehidroepiandrosterona; A, adrenalina; BEP, ß-endorfinas.

Distrés.

Se define el distrés como el estrés desagradable. Es un estrés que

ocasiona un exceso de esfuerzo en relación a la carga. Va acompañado
siempre de un desorden fisiológico, las catecolaminas producen una
aceleración de las funciones y éstas actúan alejadas del punto de
equilibrio, hiperactividad, acortamiento muscular, somatizaciones, en
suma: envejecimiento prematuro, son los efectos secundarios del estrés
negativo.

Factores estresantes específicos y no específicos.

Los estresores únicos: hacen referencia a cataclismos y cambios drásticos

en las condiciones del entorno de vida de las personas y que,
habitualmente, afectan a un gran número de ellas.
 Los estresores múltiples: afectan solo a una persona o a un pequeño
grupo de ellas, y se corresponden con cambios significativos y de
transcendencia vital para las personas.

Los estresores cotidianos: se refieren al cúmulo de molestias, imprevistos

y alteraciones en las pequeñas rutinas cotidianas.

Los estresores biogénicos: son mecanismos físicos y químicos que

disparan directamente la respuesta de estrés sin la mediación de los
procesos psicológicos.

Los factores estresantes pueden aparecer prácticamente en cualquier

ocupación, profesión o puesto de trabajo y en cualquier circunstancia en que se
somete a ese individuo a una carga a la que no puede ajustarse rápidamente.

ESTRÉS POSTRAUMATICO (TEPT)

Definición.
El Trastorno por estrés postraumático (TEPT) es una enfermedad marcada por
la aparición de síntomas característicos (reexperimentación, evitación, aumento
de la activación) tras la exposición a episodios vitales traumáticos y que se
prolongan más de un mes. Estos episodios pueden incluir ser testigo o verse
envuelto en un accidente violento o en un crimen, una batalla militar, un ataque,
ser secuestrado, sufrir un desastre natural, ser diagnosticado de una
enfermedad con riesgo vital, o estar sometido a abuso físico o sexual
sistemático. El individuo reacciona a esta experiencia con miedo e impotencia,
revive constantemente el acontecimiento durante la vigilia o flashbacks o en
sueños, intenta evitar recordar; además, presenta miedo, ansiedad, depresión,
dificultades cognitivas como la disminución en la concentración y un estado de
hiperexcitación.
Comorbilidad.
En los pacientes con el trastorno de estrés postraumático las tasas de
comorbilidad son altas y en algunos estudios realizados han alcanzado hasta
un 80 %. Según estudios realizados muestra que los hombres y mujeres con
TEPT a lo largo de la vida tienen mayor probabilidad de padecer de otros
trastornos psiquiátricos que aquellos sin TEPT. Según estos estudios los
pacientes con TEPT también presentaron depresión en un 21% a 94% y un
rango de 39–97% sufrían de cuadros de ansiedad. Otros trastornos comórbidos
relacionados se encuentran el trastorno depresivo mayor, ataques de pánico,
trastornos bipolares y trastornos por consumo de sustancias utilizados por
estos pacientes como una autoterapia para controlar ciertos síntomas de la
TEPT como la ansiedad, trastornos del sueño y el estado de hiperexcitación.
En los veteranos de guerra se encontró una prevalencia de comorbilidad triple
en aquellos con TEPT.
 Etiología.
El factor de estrés es el principal factor etiopatogénico del trastorno por estrés
postraumático, pero no es factor causal único, ya que no todas las personas
expuestas al mismo evento presentan este trastorno; para cada individuo un
evento traumático tiene un significado subjetivo del factor estresante. En la
etiología del TEPT es importante la vivencia subjetiva de los acontecimientos
que pueden desencadenar este trastorno, entre estos se encuentran:
 Ser testigo de un suceso traumático.
 Presenciar un accidente con personas que fallecen.
 Vivencia de una catástrofe natural.
 Ser amenazado con un arma.
 Ser víctima de una agresión sexual o violación.
 Un trauma ocurrido a un ser querido o muerte violenta de un familiar.
 Violencia familiar o escolar.
 Sufrir un ataque físico.
 Haber sido torturado.
Factores de riesgo.
La mayoría de los individuos no experimentan síntomas de TEPT aun cuando
se enfrentan a un evento traumático de trascendencia, aunque el
acontecimiento pueda parecer trivial para algunos individuos para otros puede
ser catastróficos y desencadenar síntomas de estrés postraumático. Según
describió el National Comorbidity Study el 60% de los varones y el 50% de las
mujeres habían experimentado algún trauma significativo, mientras que la
prevalencia a lo largo de la vida descrita del TEPT solo era del 8%. Los
principales factores de vulnerabilidad en los pacientes son:
 Sexo femenino
 Presencia de traumas en la infancia.
 Vulnerabilidad genética a las enfermedades psiquiátricas.
 Rasgos de personalidad límite, paranoide, dependiente o antisocial.
 Inconformidad en el sistema de apoyo familiar.
 Cambios vitales recientes estresantes.
 Clase socioeconómica y nivel educativo bajos.
 Reciente consumo excesivo de alcohol.
Factores psicodinámicos
Según el modelo psicoanalítico del TEPT el trauma reactiva un conflicto
psicológico previamente latente y no resuelto; por lo tanto, una reactivación del
trauma infantil produce una regresión de los sucesos y el uso de mecanismos
de defensa de represión, negación, formación de reacciones y anulación. Es
decir, un conflicto preexistente podría volver a despertar simbólicamente debido
al nuevo acontecimiento traumático. Los factores psicodinámicos son:
 El significado subjetivo de un factor estresante determina su
traumatogenicidad.
 Los acontecimientos traumáticos amplían traumas infantiles.
 Incapacidad para regular el afecto.
 La somatización y la alexitimia pueden ser efectos del trauma.

Factores cognitivo-conductuales
Los individuos afectados no pueden procesar o racionalizar el trauma, estos
siguen experimentando el estrés e intentan eludirlo mediante técnicas de
evitación. El paciente en estos casos experimenta periodos alternativos de
reconocimiento y de bloqueo del acontecimiento. Según el modelo conductual
del TEPT existen dos fases de su desarrollo:
1. El trauma (el estímulo incondicionado) que produce una respuesta de
miedo se asocia, a través del condicionamiento clásico, con un estímulo
condicionado (recordatorios físicos o mentales del trauma, como
visiones, olores o sonidos).
2. A través del aprendizaje instrumental, los estímulos condicionados
suscitan la respuesta de miedo independientemente del estímulo
incondicionado original, y los individuos desarrollan un patrón de
evitación tanto del estímulo condicionado como del incondicionado.
Factores biológicos
Se han estudiado poblaciones clínicas con este tipo de trastorno en los que se
han evidenciado alteraciones biológicas que implican a varios sistemas de
neurotransmisión relacionadas con la sintomatología. Se observa una
hiperactivación del sistema noradrenérgico, con niveles más elevados de
catecolaminas en orina, y debido al aumento crónico de estos
neurotransmisores hay una disminución de los receptores A2 plaquetarios y B
adrenérgicos linfocitarios. Otro sistema afectado es el sistema opioide, de
manera que se observa un aumento de endorfinas en el líquido
cefalorraquídeo. Hay varios factores que señalan una disfunción del eje
hipotálamo-hipofisariosuprarrenal (HHS). Se observan niveles bajos de cortisol
libre tanto en plasma como en orina, que indica una hiperregulación del eje
HHS. Además de estas alteraciones neurobiológicas, también se han
observado cambios neuroanatómicos en el TEPT como la atrofia hipocampal o
la atrofia en el circuito prefrontal-límbico y una disminución en el volumen del
hipocampo, la corteza ventromedial prefrontal, y la corteza insular, la corteza
anterior y dorsal cingulada.
Cuadro Clínico y criterios diagnósticos por DSM5.
Los individuos con TEPT presentan síntomas en tres campos: síntomas de
intrusión tras el trauma, evitación de estímulos asociados con él y síntomas
relacionados con un aumento del estado de alerta, como sobresaltos
exagerados. Los síntomas de intrusión son:
 Las escenas retrospectivas o flashbacks: El individuo actúa y siente
como si el trauma estuviese volviendo a ocurrir.
 Recuerdo y sueños angustiosos.
 Reacciones de estrés fisiológico o psicológico debido a estímulos
relacionados con el trauma.
Entre los síntomas de evitación se incluyen:
 Los esfuerzos para evitar pensamientos o actividades relacionados con
el trauma.
 La anhedonia o incapacidad para experimentar placer, pérdida de
interés o satisfacción en casi todas las actividades.
 Reducción en la capacidad para recordar sucesos relacionados con el
trauma.
 El afecto embotado o reducción significativa de la intensidad de la
expresión emocional.
 Sentimientos de desapego o desrealización.
 Sensación de futuro acortado.
Entre los síntomas de un aumento del estado de alerta se incluyen:
 El insomnio
 La irritabilidad
 La hipervigilancia
 Sobresaltos exagerados
Los criterios que aparecen en la 5.a edición del Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) para el TEPT especifican que
los síntomas de intrusión, evitación, alteraciones cognitivas y del estado de
ánimo e hiperexcitación deben haberse desarrollado durante más de 1 mes.
Este diagnóstico permite al médico diferenciar si los síntomas ocurren en niños
en edad preescolar o con síntomas disociativos
(despersonalización/desrealización). Estos son:
Nota: Los criterios siguientes se aplican a adultos, adolescentes y niños
mayores de 6 años. Para niños menores de 6 años, véanse los criterios
correspondientes más abajo.
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o
amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un
familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o
realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de
haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s)
traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos;
policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios
electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición
esté relacionada con el trabajo.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes
asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del
suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del
suceso(s) traumático(s).
Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos
en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el
afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s).
Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido
reconocible.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las
que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s)
traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma
continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de
conciencia del entorno presente.) Nota: En los niños, la
representación específica del trauma puede tener lugar en el
juego.
 4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores
internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del
suceso(s) traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos
que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s)
traumático(s).
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s),
que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de
manifiesto por una o las dos características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o
sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos
(personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos,
situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o
sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al
suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del
suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de
las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del
suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia
disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral,
alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y
exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p.
ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es
muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las
consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el
individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo,
terror, enfado, culpa o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en
actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones
positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos
amorosos).
 E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)
traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s)
traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las
características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna
provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal
o física contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el
sueño, o sueño inquieto).
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
Pronóstico y Tratamiento.
El síndrome de estrés postraumático aparece después de trauma que puede
ser de 1 semana o hasta 30 años para aparecer los síntomas. Si no se trata el
30% de los pacientes se recupera completamente, el 40% sigue presentando
síntomas leves, el 20% continúa presentando síntomas moderados, y en el
10% los síntomas no cambian o se agravan.
Un inicio rápido y una duración breve de los síntomas (inferior a 6 meses), una
buena función premórbida, apoyos sociales sólidos y la ausencia de otros
trastornos psiquiátricos, orgánicos o relacionados con sustancias u otros
factores de riesgo predicen un buen pronóstico. Cabe destacar que los
individuos muy jóvenes y muy ancianos presentan mayores dificultades con los
acontecimientos traumáticos que las personas de mediana edad; esto se debe
a que los niños aún no han adquirido los mecanismo de afrontamiento y en los
ancianos los síntomas del estrés postraumático pueden exacerbarse debido a
los problemas físicos característicos de la ancianidad, en particular de los
sistemas nervioso y cardiovascular, como la reducción del flujo sanguíneo
cerebral, la pérdida de la visión, las palpitaciones y las arritmias. El TEPT que
coexiste con otros trastornos suele ser más grave y posiblemente más crónico,
por lo que puede ser difícil de tratar, pero puede mejorar con una buena red de
apoyo social.
Las principales estrategias para tratar a un paciente con estrés postraumático
son:
  El apoyo de amigos y familiares.
 Estimular al paciente para que comente el acontecimiento.
 Educar al paciente sobre diversos mecanismos de afrontamiento.
 El uso de sedantes e hipnóticos.
 Grupos locales y nacionales de ayuda para pacientes con TEPT.
El tratamiento farmacológico de elección en pacientes con estrés postraumático
son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la
sertralina y la paroxetina. Estos Reducen los síntomas de todas las
agrupaciones sintomáticas del TEPT y son efectivos para mejorar los síntomas
exclusivos de este trastorno, no únicamente los similares a los de la depresión
u otros trastornos de ansiedad. La buspirona es serotoninérgica y también
puede ser útil. Los pacientes que responden bien probablemente seguirán el
tratamiento farmacológico durante al menos 1 año antes de intentar la retirada
del fármaco. Otros fármacos que también son útiles en el tratamiento son los
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), como la fenelzina, así como la
trazodona y los antiepilépticos como la carbamazepina y el valproato.
La psicoterapia psicodinámica también es útil en el tratamiento de pacientes
con TEPT y consisten en la terapia conductual, terapia cognitiva y la hipnosis.
Los terapeutas deben vencer la negación de los pacientes respecto al
acontecimiento traumático, animarlos para que se relajen y alejarles de la
fuente del estrés. Hay que fomentar el sueño de los pacientes, con medicación
si es necesario, y prestar apoyo a los individuos en su entorno.
Otra técnica psicoterapéutica relativamente nueva y algo controvertida es la
desensibilización sistemática y reprocesamiento por el movimiento ocular en
esta, el paciente se centra en el movimiento lateral del dedo del clínico al
tiempo que mantiene una imagen mental de la experiencia traumática. La
creencia general es que los síntomas pueden mejorar a medida que el paciente
elabora el acontecimiento traumático mientras se halla en un estado de
relajación profunda.

Trastornos de adaptación
Definición. (Tipos)
La categoría diagnóstica de trastornos de adaptación es ampliamente utilizada
en la práctica clínica. Se caracterizan por la respuesta emocional ante un
episodio estresante.
Es una de las pocas entidades diagnósticas en las que un factor estresante
externo se relaciona con el desarrollo de los síntomas. Típicamente, el factor
estresante es un problema económico, una enfermedad médica o un problema
de relación.
El complejo de síntomas que aparece puede implicar un estado de ánimo
ansioso o deprimido, o presentarse como un trastorno de la conducta. Por
definición, los síntomas deben iniciarse en los siguientes 3 meses a la acción
del factor estresante y remiten durante los siguientes 6 meses a su
desaparición.
Trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido
En el trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido, los síntomas
predominantes son el estado de ánimo deprimido, el llanto y la desesperanza.
Debe diferenciarse del trastorno de depresión mayor y del duelo no
complicado. Los adolescentes que sufren esta variedad del trastorno de
adaptación presentan un riesgo más elevado de sufrir un trastorno de
depresión mayor al inicio de su vida adulta.
Trastorno de adaptación con ansiedad
En el trastorno de adaptación con ansiedad se observan síntomas de ansiedad,
como palpitaciones, nerviosismo y agitación. Este cuadro tiene que
diferenciarse de los trastornos de ansiedad.
Trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido
En el trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido,
los pacientes presentan al mismo tiempo síntomas de ansiedad y depresión
que no cumplen los criterios de un trastorno depresivo o de ansiedad
establecido.
Trastorno de adaptación con alteración de la conducta
En el trastorno de adaptación con alteración de la conducta, la principal
manifestación es una conducta en la que se violan los derechos de los demás o
se hace caso omiso de las normas y reglas sociales propias de la edad del
individuo. Ejemplos de esta clase de comportamiento son la ausencia
injustificada de la escuela o del trabajo, el vandalismo, la conducción temeraria
y las peleas. Esta categoría debe diferenciarse del trastorno de la conducta y
del trastorno de personalidad antisocial.
Trastorno de adaptación con alteración mixta de las emociones y la
conducta
A veces se produce una combinación de alteraciones de las emociones y de la
conducta. En interés de la claridad, hay que animar al clínico a intentar
establecer uno solo de estos dos diagnósticos.

Trastorno de adaptación sin especificar

El trastorno de adaptación sin especificar representa una categoría residual
que engloba las reacciones inadaptadas atípicas del estrés; por ejemplo, las
respuestas inadecuadas al diagnóstico de enfermedades médicas, como la
negación absoluta, el incumplimiento grave del tratamiento y el retraimiento
social, sin un marcado estado de ánimo deprimido o ansioso.
Trastornos disociativos
Definición:
Los trastornos disociativos son trastornos mentales que suponen una
desconexión y falta de continuidad entre pensamientos, recuerdos, entornos,
acciones e identidad. Una persona que sufre trastornos disociativos escapa de
la realidad de formas involuntarias y poco saludables, lo que causa problemas
con el funcionamiento diario. Por lo general, los trastornos disociativos
aparecen en reacción a un trauma y ayudan a mantener los recuerdos difíciles
controlados. Los síntomas, que pueden ir de la amnesia hasta las identidades
alternativas, dependen, en parte, del tipo de trastorno que tengas. Los períodos
de estrés pueden empeorar temporalmente los síntomas, haciéndolos más
evidentes.
 Amnesia disociativa. El síntoma principal es una pérdida de memoria
que es más grave que un olvido normal y que no puede justificarse por la
existencia de una enfermedad. No puedes recordar información sobre ti ni
sobre acontecimientos y personas de tu vida, en especial los relacionados
con un momento traumático. La amnesia disociativa puede ser específica
de acontecimientos producidos en un cierto momento, como combates
intensos, o, con menor frecuencia, puede tratarse de la pérdida completa
de la memoria sobre ti mismo. A veces puede implicar que te traslades o
deambules en un estado de confusión que te aleje de tu vida (fuga
disociativa). El episodio de amnesia generalmente se presenta en forma
repentina y puede durar minutos, horas o, rara vez, meses o años.
 Trastorno de identidad disociativo. Este trastorno, antes conocido como
«trastorno de personalidad múltiple», se caracteriza por «alternar»
diferentes identidades. Es posible que sientas la presencia de dos o
más personas que hablan o viven en tu cabeza y que sientas que estas
identidades te poseyeron. Cada identidad puede tener un nombre, una
historia personal y características únicas, entre ellas, diferencias obvias de
voz, género, tratos e incluso cualidades físicas, como la necesidad de usar
lentes. También hay diferencias en cuanto a la familiaridad de cada
identidad con las demás. Las personas con trastorno de identidad
disociativo, en general, también tienen amnesia disociativa y, a menudo,
sufren fuga disociativa.
 Trastorno de despersonalización-desrealización. Este trastorno implica
una sensación continua o episódica de desconexión o de estar fuera de ti
mismo, al observar tus acciones, sentimientos, pensamientos y a ti mismo
desde cierta distancia como si estuvieras mirando una película
(despersonalización). Es posible que otras personas y cosas que te
rodean se perciban distantes, borrosas o como en un sueño, que el tiempo
 transcurra más lenta o más rápidamente y que el mundo parezca irreal
(desrealización). Puedes sentir despersonalización, desrealización o
ambas. Es posible que los síntomas, que pueden ser profundamente
angustiantes, duren solo unos momentos o que vayan y vengan a lo largo
de los años.

Comorbilidad:

Trastorno de identidad disociativo:

Comorbilidad: Muchas personas con trastornos de identidad disociativa se
presentan con un trastorno comórbido. Si no son evaluadas y tratadas
específicamente para el trastorno disociativo, estas personas a menudo reciben
un tratamiento prolongado solo para el diagnóstico de comorbilidad, con una
respuesta global al tratamiento limitada y con la desmoralización y
discapacidad consiguientes.
Los individuos con trastorno de identidad disociativo por lo general presentan
un gran número de trastornos comórbidos. En particular, la mayoría desarrolla
trastorno de estrés postraumático. Otros trastornos que son altamente
comórbidos con el trastorno de identidad disociativo son los trastornos
depresivos, el trauma y trastornos relacionados con trastornos de estrés, los
trastornos de la personalidad (trastorno de personalidad limite y evitativa), el
trastorno de conversión (trastornos de síntomas neurológicos funcionales), el
trastorno de síntomas somáticos, los trastornos de la alimentación, los
trastornos relacionados con sustancias, el trastorno obsesivo-compulsivo y los
trastornos del sueño. Las alteraciones disociativas en la identidad, la memoria y
la conciencia pueden afectar a la presentación de los síntomas de los
trastornos comórbidos.
 
Amnesia disociativa:
Comorbilidad: Cuando la amnesia disociativa comienza a remitir, puede surgir
una amplia variedad de fenómenos afectivos: disforia, pena, rabia, vergüenza,
culpa, conflictos y alteraciones psicológicas, ideación suicida y homicida,
impulsos y actos. Estas personas pueden tener síntomas que cumplen con los
criterios diagnósticos para el trastorno depresivo persistente (Distimia), el
trastorno depresivo mayor, otro trastorno depresivo especificado, o no
especificado, el trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido, o el
trastorno de adaptación con alteración mixta de las emociones. Muchos
individuos con amnesia disociativa desarrollan TEPT en algún momento
durante su vida, especialmente cuando los antecedentes traumáticos de su
amnesia regresan a la conciencia. Muchos individuos con amnesia disociativa
tienen síntomas que cumplen los criterios diagnósticos para un síntoma
somático comórbido o un trastorno relacionado (y viceversa), entre ellos el
trastorno de síntomas somáticos y el trastorno de conversión (trastornos de
síntomas neurológicos funcionales). Muchos individuos con amnesia disociativa
tienen síntomas que cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno de la
personalidad, especialmente del trastorno de la personalidad, dependiente,
evitativa y límite.
 
Trastorno de despersonalización/desrealización:
Comorbilidad: En una muestra de adultos reclutados para una serie de
estudios de investigación de la despersonalización, las comorbilidades de por
vida son altas para el trastorno depresivo unipolar y para cualquier trastorno de
ansiedad, con una proporción significativa de la muestra con ambos trastornos.
La comorbilidad con el trastorno de estrés postraumático es baja. Los tres
trastornos de la personalidad que más comúnmente aparecen de forma
conjunta son el trastorno de la personalidad evitativa, el trastorno límite de la
personalidad y el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva.

Etiología:
La causa principal de un trastorno disociativo puede ser la reacción a
un trauma. En la mayoría de los casos suele darse en niños que han sido
sometidos a maltrato emocional o físico y a abusos sexuales durante un largo
periodo de tiempo, incluso haber vivido en un entorno doméstico aterrador. Por
otra parte, el estrés de una guerra o una catástrofe natural también puede
generar trastornos disociativos.
Los trastornos disociativos suelen manifestarse como una manera de afrontar
los traumas. La mayoría de las veces, los trastornos se presentan en niños
sometidos a maltrato emocional, abuso sexual o maltrato físico durante un
largo tiempo, o bien, con menor frecuencia, a un entorno doméstico aterrador o
muy impredecible. El estrés de una guerra o una catástrofe natural pueden
generar trastornos disociativos.
La identidad personal aún está en formación durante la infancia. Por eso, un
niño tiene una capacidad mayor que un adulto de despegarse de sí mismo y
observar el trauma como si le estuviera pasando a otra persona. Un niño que
aprende a disociar para superar una experiencia traumática puede usar ese
mecanismo de superación como respuesta a situaciones estresantes en su
vida.

Factores de riesgo
Las personas que padecen maltrato físico, sexual o emocional en la infancia
durante mucho tiempo corren mayor riesgo de manifestar trastornos
disociativos. Los niños y los adultos que pasan por otros sucesos traumáticos,
como guerras, desastres naturales, secuestros, torturas o procedimientos
médicos prolongados y traumatizantes en la niñez, también pueden tener estos
trastornos.

Cuadro clínico:
Los signos y síntomas dependen del tipo de trastornos disociativos que tengas,
pero pueden comprender:
 Pérdida de memoria (amnesia) de ciertos períodos, sucesos, personas e
información personal
 Sensación de estar separado de ti mismo y de tus emociones
 Percepción de que las personas y cosas que te rodean están
distorsionadas o son irreales
 Un sentido confuso de la identidad
 Estrés significativo o problemas en tus relaciones personales, tu trabajo
y otros ámbitos importantes de tu vida
 Incapacidad para afrontar bien el estrés emocional o profesional
 Problemas de salud mental, como depresión, ansiedad, y pensamientos
y comportamientos suicidas

Criterios diagnósticos por DSM5:

Amnesia disociativa
Criterios diagnósticos:
 Incapacidad para recordar información autobiográfica importante,
generalmente de naturaleza estresante o traumática, que no es
congruente con el olvido ordinario. Nota: La amnesia disociativa
generalmente es una amnesia selectiva o focalizada sobre eventos
específicos o en la amnesia generalizada puede ser de identidad o
de historia personal.

 Los síntomas causan malestar significativo o disfunción en las áreas

importantes de funcionamiento.
  No es resultado de efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o
de alguna condición médica.

 La alteración no es explicada por un Trastorno de Identidad

Disociativo, un trastorno por estrés postraumático, un trastorno por
estrés agudo, un trastorno por síntomas somáticos o un trastorno
neurocognitivo mayor.
Trastorno de Identidad Disociativo

 Disrupción de la identidad caracterizada por dos o más estados

distintos de personalidad, que pueden ser descritos en algunas
culturas como una experiencia de posesión. La disrupción en la
identidad incluye una seria discontinuidad en el sentido de identidad
y de pertenencia, acompañado por alteraciones en el afecto,
conducta, conciencia, memoria, percepción, cognición y/o
funcionamiento sensorial y motor. Estos signos y síntomas pueden
ser observados por otros o reportados por el individuo.

 Vacíos recurrentes al recordar eventos cotidianos, información

personal importante y/o eventos traumáticos que son inconsistentes
con el olvido usual.

 Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o alteración

en el funcionamiento social, ocupacional o en otras esferas
relevantes.

 La alteración no es una parte normal de prácticas culturales o

religiosas.

 Los síntomas no son explicados por los efectos de una sustancia o

condición médica.
Trastorno por despersonalización / desrealización

 Experiencias persistentes o recurrentes de estar separado, como si

fuera un observador externo, de los propios procesos mentales o del
cuerpo (ejemplo: sensación de ser un sueño).

 Intacta prueba de realidad.

 Ocasiona malestar significativo y disfunción en las áreas importantes

de funcionamiento.

 No ocurre durante el curso de otro trastorno mental como

esquizofrenia, trastorno de pánico, estrés agudo u otro trastorno
disociativo, y no se debe a efectos fisiológicos de una sustancia o
condición médica.

Pronóstico
Algunos síntomas pueden aparecer y desaparecer de manera espontánea,
pero el trastorno de identidad disociativo no se resuelve por sí solo.
El grado de recuperación depende de los síntomas y de las características
personales, así como de la calidad y la duración del tratamiento que reciben.
Por ejemplo, las personas que padecen otros trastornos mentales graves, que
no tienen un buen nivel de funcionamiento en su vida, o que siguen
profundamente apegados a sus agresores evolucionan peor. Pueden requerir
un tratamiento más prolongado y las posibilidades de éxito terapéutico son
menores.

Tratamiento
El tratamiento para los trastornos disociativos puede variar en función del tipo
de trastorno que tienes, pero, por lo general, incluye psicoterapia y
medicamentos.
Psicoterapia
La psicoterapia es el principal tratamiento para los trastornos disociativos. Esta
forma de terapia, también llamada «terapia de conversación», «asesoramiento
psicológico» o «terapia psicológica», consiste en hablar sobre tu trastorno y los
problemas relacionados con un profesional de salud mental. Busca un
terapeuta con formación avanzada o experiencia en la atención de personas
que han tenido algún trauma.
Tu terapeuta trabajará para ayudarte a entender la causa de tu trastorno y a
desarrollar nuevas formas de afrontar las situaciones de estrés. Con el tiempo,
el terapeuta puede ayudarte a hablar más sobre el trauma que sufriste, pero,
por lo general, solo lo hará cuando puedas hacer frente a desafíos o
situaciones y tengas una relación con el terapeuta como para tener estas
conversaciones de manera segura.
Medicamentos
Aunque no hay medicamentos que traten específicamente los trastornos
disociativos, el médico puede recetarte antidepresivos, medicamentos para la
ansiedad o antipsicóticos para ayudarte a controlar los síntomas de salud
mental asociados con los trastornos disociativos.

Trastorno de síntomas Somáticos 

Definición.
Es también conocido como hipocondría, se caracteriza por la presencia durante
6 meses o más de una preocupación no delirante con temor por llegar a tener
(o la idea de que se tiene) una enfermedad grave según la interpretación
errónea de los síntomas corporales.
En general son pacientes con carencias afectivas, que usan los síntomas para
obtener afecto o para resolver los problemas diarios, porque sus capacidades
de afrontamiento son limitadas.
Comorbilidad
La prevalencia de este trastorno por 6 meses es del 4-6%, pero podría ser de
hasta el 15%. Afecta:
 Por igual a ambos sexos, pero las mujeres manifiestan más quejas
somáticas que los hombres.
 El inicio de los síntomas puede producirse a cualquier edad, aunque
suele manifestarse entre los 20 y 30 años de edad.
Etiología.
Las personas aumentan y amplifican sus sensaciones somáticas; Alrededor del
80% de los pacientes con este trastorno pueden tener depresión o trastornos
de ansiedad coexistentes.
Hay tres grupos de factores importantes:
a) Genéticos: suelen presentan familiares de primer grado varones
diagnosticados de abuso de alcohol y de trastorno antisocial de la
personalidad. En parientes del sexo femenino predomina el trastorno
de somatización. Parece que existiría una predisposición genética
que se expresaría fenotípicamente, de forma distinta, en varones y
en mujeres.
b) b) Factores biológicos: las principales alteraciones de las que se
tiene evidencia son: – Las funciones cerebrales derechas están más
desarrolladas que las izquierdas. – Hiperactividad del locus
coeruleus, con disminución del umbral del dolor. – Menor flujo
sanguíneo en áreas posteriores derechas del cerebro.
c) c) Experiencias infantiles: se estructuran sobre tres pilares:
– Carencias afectivas (separaciones, padres fallecidos o ausentes, escasa
presencia de algún progenitor). En casos extremos puede haber maltrato físico
y sexual (especialmente frecuente en mujeres con dolores ginecológicos no
explicados).
– Modelado de las conductas de enfermedad por parte de los padres (los niños
han visto a sus padres enfermar y acudir frecuentemente a médicos y
hospitales).
– La enfermedad como afrontamiento: el niño, generalmente con carencias
afectivas, ha comprobado cómo aumentaba el cariño de los padres y cómo
disminuían las demandas de la familia debido a la enfermedad. Cuando se
hace mayor aprende que la enfermedad es una excusa adecuada cuando no
puede afrontar una situación.
Factores de riesgo.
 Sentir ansiedad o depresión.
 Tener una enfermedad o estar recuperándose de una
enfermedad.
 Estar en riesgo de padecer una enfermedad, por ejemplo, tener
antecedentes familiares importantes de una enfermedad.
Cuadro Clínico y criterios diagnósticos por DSM5.
En la clínica de los pacientes con trastorno de síntomas somáticos consideran
que tienen una enfermedad grave que todavía no se ha detectado y no es
posible persuadirlos de lo contrario.
El DSM-5® especifica que los síntomas deben permanecer durante al menos 6
meses; sin embargo, puede haber estados sintomáticos temporales después
de acontecimientos estresantes relevantes, como la muerte o enfermedad
grave de alguien importante, o una enfermedad grave potencialmente mortal.
Estos estados que duran menos de 6 meses se diagnostican como “otro
trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados especificados”.
Pronóstico y Tratamiento.
Son buenos signos pronósticos un alto nivel socioeconómico, ansiedad o
depresión que responden al tratamiento, aparición repentina de síntomas y
ausencia de un trastorno de la personalidad y de afecciones médicas no
psiquiátricas.
Los pacientes suelen rechazar el tratamiento psiquiátrico, aunque algunos lo
aceptan si se administra en un entorno médico y se centra en la reducción del
estrés y en la educación para afrontar la enfermedad crónica.
La psicoterapia grupal suele ser de ayuda porque el apoyo y la interacción
social reducen la ansiedad. Tratamientos como la psicoterapia individual
orientada a la introspección, terapias conductual y cognitiva, e hipnosis pueden
ser útiles.

Trastorno de Ansiedad por enfermedad

Definición.
Se trata de una variante del trastorno de síntomas somáticos (hipocondría).
Como se indica en el DSM-5: «La mayoría de las personas con hipocondría
ahora son clasificadas como un trastorno de síntomas somáticos; sin embargo,
en una minoría de los casos será más apropiado utilizar en su lugar el
diagnóstico de trastorno de ansiedad por enfermedad» la persona se encuentra
«principalmente preocupada por la idea de estar enferma».

Comorbilidad
Las comorbilidades más frecuentes observadas en pacientes con distintos
trastornos de ansiedad incluyen los trastornos por consumo de sustancias y del
estado de ánimo como la depresión o la bipolaridad.
En presencia de comorbilidades, la evolución clínica será más desfavorable, al
igual que la respuesta al tratamiento. La evaluación inicial de los pacientes
deberá ser integral, clínica y de laboratorio, e incluir el consumo de
medicamentos y otras sustancias.
Etiología.
La etiología es desconocida. El modelo de aprendizaje social descrito para el
trastorno de síntomas somáticos podría aplicarse también a este.
De acuerdo con esta idea, el miedo a la enfermedad se contempla como el
deseo de desempeñar el papel de enfermo por parte de una persona que se
enfrenta a problemas aparentemente insuperables o de difícil solución.
Este papel de enfermo ofrece una posibilidad de escape que permite al
paciente excusarse de sus deberes y obligaciones habituales.
La enfermedad temida puede verse también como un castigo por una mala
conducta o por errores cometidos en el pasado, ya sean reales o imaginarios.
La naturaleza de las relaciones que el paciente ha tenido con sus personas
queridas en el pasado también puede ser importante. El hecho de que uno de
los padres del paciente muriera de una enfermedad concreta, por ejemplo,
puede actuar como estímulo para el miedo a desarrollar la misma dolencia.
El tipo de miedo puede ser un símbolo de conflictos inconscientes que se
reflejan en el tipo de enfermedad del que la persona tiene miedo, o bien en el
sistema orgánico escogido (p. ej., corazón, riñones).

Factores de riesgo.
El trastorno de ansiedad por enfermedad suele comenzar al principio o a
mediados de la adultez y puede empeorar con la edad. Con frecuencia en
personas mayores, la ansiedad relacionada con la salud puede centrarse en el
miedo de perder la memoria.
Entre los factores de riesgo para el trastorno de ansiedad por enfermedad se
pueden incluir los siguientes:
 Un momento de mayor estrés en la vida
 Riesgo de una enfermedad seria que termina no siendo seria
 Antecedentes de abuso sexual durante la niñez
 Una enfermedad seria durante la infancia o un padre con una
enfermedad seria
 Características de personalidad, como tendencia a preocuparse
 Uso excesivo de internet relacionado con la salud

Cuadro Clínico y criterios diagnósticos por DSM5.

Cuadro Clínico
 Los pacientes con trastorno de ansiedad por enfermedad, al igual que
los que presentan un trastorno de síntomas somáticos, están
 convencidos de que sufren una enfermedad grave que todavía no se les
ha diagnosticado, y es imposible convencerlos de lo contrario.
 Pueden mantener la creencia de que presentan una enfermedad
concreta o, con el tiempo, transferir esa creencia a otra enfermedad
distinta.
 Sus convicciones persisten a pesar de los resultados negativos de las
pruebas, el curso benigno de la supuesta enfermedad con el tiempo y la
adecuada tranquilización por parte de los médicos.
 Esta preocupación del paciente por la enfermedad interfiere en sus
interacciones con la familia, los amigos y los compañeros de trabajo.
 A menudo estos individuos son adictos a las búsquedas de información
(o desinformación) en internet sobre las enfermedades que les
preocupan, e infieren las peores consecuencias a partir de lo que
encuentran.

Criterios DSM-V
 El paciente está preocupado por tener o adquirir un trastorno grave.
 El paciente tiene mínimos o ningún síntoma.
 El paciente está muy preocupado por la salud y se alarma con facilidad
frente a problemas de salud personales.
 El paciente comprueba repetidamente el estado de salud o evita las citas
médicas y los hospitales.
 El paciente se ha preocupado por la enfermedad durante ≥ 6 meses,
aunque la enfermedad específica temida puede cambiar durante ese
período.
 Los síntomas no se atribuyen a depresión u otro trastorno mental.
 Se considera que los pacientes que tienen síntomas somáticos
importantes y están preocupados sobre todo estas manifestaciones
tienen un trastorno de síntomas somáticos.

Pronóstico y Tratamiento

Puesto que este trastorno se ha descrito recientemente, no existen datos

fiables acerca de su pronóstico, si bien puede extrapolarse a partir de la
evolución del trastorno de síntomas somáticos, que a menudo es episódica, y
en el que los episodios duran meses o años, y se intercalan con períodos sin
síntomas igualmente prolongados.
-tratamiento
 Como ocurre con el trastorno de síntomas somáticos, los pacientes con
trastorno de ansiedad por enfermedad acostumbran a no aceptar el
tratamiento psiquiátrico, si bien algunos lo hacen cuando tiene lugar en
un centro médico y se orienta a la reducción del estrés y la educación
para sobrellevar una enfermedad crónica.
 Los grupos de psicoterapia pueden ser de utilidad, en especial si se trata
de grupos homogéneos con pacientes que sufren el mismo trastorno.
 Otras formas de psicoterapia, como la orientada a la introspección
individual, la terapia conductual, la terapia cognitiva y la hipnosis,
también pueden obtener buenos resultados.
 El tratamiento farmacológico puede resultar de utilidad para aliviar la
ansiedad generada por el miedo que el paciente tiene a la enfermedad,
en especial si teme sufrir una enfermedad que supone un peligro para la
vida, si bien se trata solo de un tratamiento que mejora los síntomas,
pero no proporciona un alivio permanente.

Trastorno de síntomas neurológicos funcionales (trastorno de

conversión).
1 Definición.
El trastorno de conversión, también denominado trastorno de síntomas
neurológicos funcionales en el DSM-5®, es una enfermedad con síntomas o
déficits que afectan a las funciones motoras o sensoriales voluntarias,
sugiriendo la presencia de una enfermedad médica, pero que es provocada por
factores psicológicos, ya que es precedida por conflictos u otros factores
estresantes.
Comorbilidad.
 La somatización se ha asociado a un número de diagnósticos psiquiátricos, en
los cuales se ha relacionado la comorbilidad de trastornos psiquiátricos con
somatización, ya sea basados en estudios con población psiquiátrica o de
atención primaria de salud, pudiendo encontrar mayor riesgo relativo de
somatización que la población general en trastorno de pánico, depresión
mayor, esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo y episodio maníaco.
Por otro lado, existen razones sociales y culturales para magnificar los
síntomas. Las clases sociales altas tienden a amplificar los síntomas, mientras
que la somatización es más frecuente en personas con nivel socio-económico o
educacional bajos y domicilio rural.
Etiología.
1. Factores biológicos. Los síntomas pueden deberse a una activación cortical
excesiva que desencadena ciclos de retroalimentación negativa entre la
corteza cerebral y la formación reticular del tronco encefálico. Los niveles
aumentados de eferencias corticífugas inhiben la percepción de las
sensaciones corporales, lo que puede explicar los déficits sensitivos que se
observan en algunos pacientes con trastorno de conversión.
2. Factores psicológicos. Según la teoría psicoanalítica, la causa del trastorno
de conversión es la represión de un conflicto intrapsíquico inconsciente y la
conversión de la ansiedad en un síntoma físico.
Psicodinámica.
a. La belle indifference es la falta de preocupación acerca de la enfermedad o
deterioro obvio y está presente en algunos pacientes.
b. El beneficio primario se refiere a la reducción de la ansiedad mediante la
represión de un impulso inaceptable. De esta manera se produce la
simbolización del impulso sobre el síntoma (p. ej., la parálisis del brazo impide
la expresión del impulso agresivo).
c. El beneficio secundario se refiere a los beneficios de la enfermedad (p. ej.,
compensación por demanda [neurosis de compensación], evasión del trabajo,
dependencia de la familia). El paciente por lo general no es consciente de esta
dinámica.
Factores de riesgo.
Las personas tienen mayor riesgo de presentar este trastorno si también
tienen:
 Una afección física
 Un trastorno disociativo (escape de la realidad que no es a propósito)
 Un trastorno de personalidad (incapacidad para manejar los
sentimientos y comportamientos que se esperan en determinadas
situaciones sociales)
Cuadro Clínico y criterios diagnósticos por DSM5.
Los síntomas del trastorno de conversión que se observan con más frecuencia
incluyen parálisis, ceguera y mutismo. La asociación más habitual de este
trastorno es con los trastornos de la personalidad pasivo-agresiva,
dependiente, antisocial e histriónica. Los síntomas del trastorno de conversión
se acompañan a menudo de síntomas del trastorno depresivo y del trastorno
de ansiedad, y los pacientes afectados presentan riesgo de suicidio.
Especificar el tipo de síntoma:
(F44.4) Con debilidad o parálisis.
(F44.4) Con movimiento anómalo (p. ej., temblor, movimiento distónico,
mioclonía, trastorno de la marcha).
(F44.4) Con síntomas de la deglución.
(F44.4) Con síntoma del habla (p. ej., disfonía, mala articulación) (F44.5) Con
ataques o convulsiones.
(F44.6) Con anestesia o pérdida sensitiva,
(F44.6) Con síntoma sensitivo especial (p. ej., alteración visual, olfativa o
auditiva).
(F44.7) Con síntomas mixtos.
Pronóstico y tratamiento.
Pronóstico. Tiende a ser recurrente. Los episodios se separan por períodos
asintomáticos. La principal preocupación es no descartar un síntoma
neurológico precoz que luego evolucione a un síndrome completo (p. ej., la
esclerosis múltiple puede comenzar con diplopia espontánea remitente o
hemiparesia).
Tratamiento. La resolución del síntoma del trastorno de conversión suele ser
espontánea, aunque probablemente pueda facilitarse con una terapia de apoyo
o conductual orientada a la introspección.
1. Farmacológico. Incluye las benzodiazepinas para la ansiedad y la tensión
muscular, así como antidepresivos o serotoninérgicos para la rumiación
obsesiva sobre los síntomas.
2. Psicológico. La terapia orientada a la introspección es útil para ayudar al
paciente a comprender los principios dinámicos y los conflictos que subyacen a
los síntomas.