Solicitud de Incorporación y Certificado de Seguros Asociados Al Crédito

SOLICITUD DE INCORPORACIÓN Y CERTIFICADO DE COBERTURA
PARA SEGUROS ASOCIADOS A CRÉDITOS DE CONSUMO

N°OPERACIÓN EJECUTIVO OFICINA FECHA SOLICITUD
202170026168 TORTI BESNIER, PEDRO ESTEBAN ALAMEDA 14/01/2021
DATOS CONTRATANTE
RUT RAZON SOCIAL
82.878.900-7 INSTITUCION FINANCIERA COOPERATIVA COOPEUCH (En adelante COOPEUCH)
DATOS ASEGURADO / SOLICITANTE
RUT NOMBRE COMPLETO FECHA NACIMIENTO
10940340-7 JIMENA ELISEX BURGOS CABRERA 25/01/1967
DIRECCIÓN COMUNA REGIÓN TELÉFONO/CELULAR
AVENIDA LA ESTRELLA 551 PUDAHUEL 13 254198331 /944994786
CORREO ELECTRÓNICO JIMENABURGOS-@HOTMAIL.COM
SEGUROS CONTRATADOS
Este plan incluye las coberturas de: DESGRAVAMEN CON
Las condiciones particulares se detallan más adelante dentro de este mismo certificado de cobertura.
DECLARACIÓN DE SALUD DEL ASEGURADO / SOLICITANTE
Si usted, sus avales o codeudores ha tenido conocimiento de padecer o tener diagnosticada alguna
enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de salud en general que le
afecte y que sea conocida o que esté siendo investigada o está en proceso de estudio de diagnóstico por
alguna de las siguientes enfermedades: cardiovasculares, válvulas, arritmias, hipertensión arterial, diabetes,
obesidad, insuficiencia renal, gastrointestinales, colon, hígado, páncreas, cáncer o tumores de cualquier
naturaleza, tiroides, neurológicas, trastornos mentales o del sistema nervioso, bronco pulmonares,
osteomusculares, auto inmune ogenitourinarias, alcoholismo, cirrosis, drogadicción, sida, VIH positivo,
deformidad, cojera o amputación, desórdenes congénitos o incapacidad, problemas de la visión y audición y/o
cualquier enfermedad grave que no se aluda en esta declaración, incapacidad o está en proceso de estudio o
ha presentado una solicitud de invalidez a la AFP o COMPIN, debe detallarla(s) a continuación indicando
cual(es) y la(s) fecha(s) de diagnóstico: .
.LA OMISIÓN DE CUALQUIER
COMENTARIO SE ENTIENDE COMO UNA DECLARACIÓN QUE NO HA TENIDO NINGUNA DE LAS
SITUACIONES SEÑALADAS.
FIRMA ASEGURADO
MANDATO
Sobre solicitud de antecedentes: Conforme a lo señalado en la Ley Nº 19.628, relativa a la Protección de la
Vida Privada, por este acto vengo en facultar expresamente a la(s) Compañía(s) de Seguros a la que estoy
solicitando el(los) presente(s) seguro(s), o quien sus derechos represente, para hacer uso de mis datos de
carácter personal así como también aquellos denominados como sensibles. Asimismo, consiento
expresamente para que la Compañía aseguradora tenga acceso a los contenidos de las recetas médicas,
análisis o exámenes de laboratorios clínicos y servicios relacionados con la salud, según lo expresa el artículo
127 del Código Sanitario. Conforme a lo anterior, declaro haber sido informado que estos datos son para el
exclusivo uso de la compañía en el análisis del otorgamiento de seguros, modificaciones de coberturas,
análisis de reclamos, investigaciones de siniestros y, en general todo aquello que diga relación con los
contratos que celebre con la aseguradora, pudiendo estos datos ser comunicados a terceros, con estos
mismos fines.
PROPUESTA DE SEGUROS
Se deja constancia que todas las coberturas indicadas en esta Solicitud son de carácter voluntario. Los datos
contenidos en esta propuesta expresan fielmente la verdad sobre el contratante y el estado de las materias
que se aseguran, toda inexactitud contenida en ellas es de exclusiva responsabilidad del solicitante y dará
derecho a la Compañía a eximirse del pago de cualquier siniestro, y a poner término a la póliza. En caso de
rechazo de alguna(s) cobertura(s) por parte de la compañía de Seguros, ésta será la única responsable de la
restitución de las primas pagadas por el socio. Dejo constancia de haber leído íntegramente esta propuesta,
cuya copia recibo en este mismo acto. Se deja constancia que Coopeuch no asume responsabilidad alguna
en el cumplimiento de lo acordado entre las Compañías individualizadas para cada cobertura y el
asegurado/solicitante, a excepción de la responsabilidad que como contratante del seguro le corresponde.
FIRMA PP COOPEUCH FIRMA ASEGURADO

IMPORTANTE
Usted se está incorporando como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones
han sido convenidas por Coopeuch directamente con la Compañía de Seguros especificada para cada
cobertura. Se establece el derecho de retractación del asegurado, sin expresión de causa o penalización
alguna, dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde que el crédito es cursado, para dejar sin
efecto los seguros voluntarios contratados y que identifican como beneficiario exclusivo al deudor, a las
personas naturales por este designadas, o a sus herederos legales. Para los seguros voluntarios en que el
beneficiario corresponde a Coopeuch mediante la cancelación total o parcial de la deuda, no corresponderá la
aplicación del mencionado derecho a retracto. Declaro que en forma voluntaria y espontánea he requerido
la(s) cobertura(s) que se indican en este documento y autorizo a Coopeuch, a contratar a mi nombre la o las
coberturas que he solicitado. Dejo constancia que he obtenido de parte de Coopeuch asesoría respecto a la
naturaleza, contenido y alcance de las coberturas mencionadas y toda la información necesaria para ilustrar
mi decisión de contratarlas en los términos antes indicados.
SERVICIO DE LA DEUDA
En todos los siniestros denunciados la Compañía de Seguros procederá al pago una vez que apruebe los
antecedentes entregados por el denunciante. Es responsabilidad exclusiva del solicitante del seguro cumplir
con el servicio de la deuda contraída con Coopeuch durante el tiempo transcurrido entre la fecha del
denuncio del siniestro y la fecha en que la Compañía de Seguros se pronuncie sobre la aprobación o rechazo
de los antecedentes enviados para su evaluación.
DEVOLUCIÓN DE PRIMAS NO CONSUMIDAS
Conforme a las instrucciones y normas de la SVS, y en especial lo señalado en la Circular Nº 2114, cuando
por término anticipado o extinción de un contrato de seguro proceda la devolución de la prima pagada no
devengada, la compañía aseguradora deberá poner la suma a devolver a disposición de quien corresponda,
dentro del plazo de 10 días hábiles de haber tomado conocimiento del término del seguro. La prima a
devolver se calculará en proporción al tiempo no transcurrido, sin efectuar ninguna deducción, esto es,
comprenderá toda suma que se haya pagado con ocasión del seguro independientemente de la causa, motivo
u objeto por la que fue pagada, salvo excepciones legales.
En el evento que Coopeuch haga entrega al asegurado de las primas no devengadas en caso de extinción
odisminución de la deuda por prepago o renegociación del crédito, éste último cede a Coopeuch El derechode
solicitar a la Compañía correspondiente, el reintegro del monto recibido por concepto de primas no
devengadas.
CLASIFICACIÓN DE RIESGO POR COMPAÑÍA DE SEGUROS:
Banchile Seg. Vida S.A BCI Seg. Grles. S.A

ICR AA AA-
Feller & Rate AA
Fitch Ratings AA
Intermediarios:
No hay corredoras intermediarias entre Coopeuch y la compañía Banchile Seguros de Vida S.A.
No hay corredoras intermediarias entre Coopeuch y BCI Seguros Generales S.A.
Relación entre las Aseguradoras y la Cooperativa contratante: NINGUNA
Si desea mayor información, puede llamar gratuitamente desde cualquier parte del país al teléfono 600 200 1200 o ingresar
a www.coopeuch.cl.

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