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    FORMATO SOLICITUD DE CANCELACIÓN / EXCLUSIÓN COLECTIVOS

    AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA


    AS-FR-FORM-002

    TRÁMITE SOLICITADO CANCELACIÓN


    x EXCLUSIÓN DE USUARIO 14/04/2021
    FECHA: DD/MM/AAAA

    NOMBRE DEL TITULAR


    KAROL YIZED SUAREZ IDENTIFICACIÓN
    1015455734
    NO. CONTRATO ACTUAL

    Capacidad de endeudamiento Incremento de tarifa Precio Cambio de compañía de salud Producto Falta de uso
    Motivo de la solicitud

    X
    Servicio Asesor Servicio médico Servicio administrativo Fuera del país Fallecimiento Otra

    Especificación de usuarios

    Nombre de Titular
    KAROL YIZED SUAREZ FAJARDO Número de identificación
    1015455734
    Nombre de beneficiario Número de identificación

    Nombre de beneficiario Número de identificación

    Nombre de beneficiario Número de identificación

    Nombre de beneficiario Número de identificación

    Nombre de beneficiario Número de identificación

    Observaciones sobre el motivo de la Cancelación o Exclusión

    Solicito la cancelacion con fecha de retiro al 30 de marzo del 2021 de mi plan original plus
    de medicina prepagada elmotivo es por motivo de retiro del banco colpatria y solicito adicional la

    devolucion de $2,179.664, con cobro hasta diciembre del 2021

    Compañía

    Nombre scotiabank colpatria NIT. 860034594 - 1


    Datos de contacto:

    Correo electrónico
    karolsuarez2011@hotmail.comTeléfono: 3219973228
    karol suarez Firmado digitalmente

    karol suarez fajardo fajardo


    por karol suarez fajardo
    Fecha: 2021.04.14

    1015455734 13:17:32 -05'00'

    NOMBRE USUARIO FIRMA

    INTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE NOVEDADES AS-FR-FORM-002


    El formulario se debe diligenciar en letra clara, sin borrones, ni tachones, ni uso de corrector.

    / Tramite Solicitado: Marque con una (X) sobre la casilla correspondiente a la novedad.
    / Fecha de Solicitud: Casilla obligatoria, en esta se indica la fecha exacta de la novedad.
    / Nombre del titular: Escribir nombre completo del titular o tomador del Subcontrato.
    / Identificación: Escribir nombre completo de identificación del titular o tomador del Subcontrato.
    / Motivo de la solicitud: Marque con una (X) sobre la casilla correspondiente el motivo de la novedad de Cancelación o exclusión.
    / Especificación de Usuarios: El diligenciamiento se hace de acuerdo a la novedad solicitada
    • Novedad de exclusión: Diligenciar e identificar únicamente el beneficiario o beneficiarios a excluir del contrato.
    • Novedad de Cancelación: Solo diligenciar los datos del titular
    / Observaciones sobre el motivo de cancelación o exclusión: Favor en este campo detallar el motivo de la cancelación o exclusión.
    / Compañía: Identificar a que compañía corresponde el Colaborador.
    / Datos de contacto: Favor diligenciar los datos del titular.
    / Nombre del Usuario: Espacio para Nombre únicamente del titular de contrato.
    / Firma del Usuario: Espacio para firma únicamente del titular del contrato con número de cedula.

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