HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMEDAD GENERAL

DATOS PERSONALES
Ciudad y Fecha: BUCARAMANGA (SANTANDER, COLOMBIA) 02/02/2021 - 09:07 A. M. E.P.S: COOSALUD BUCARAMANGA
Nombres y Apellidos: RESTREPO ACUÑA JESUS MARIA CC:8402008 de BUCARAMANGA Fecha de Nacimiento:14/08/1960 Edad: 60 AÑOS
Teléfono: 3003288306 Celular: Dir. Residencia: KRA 25 NO. 12 - 11 LA UNIVERSIDAD
Enfoque Diferencial: Discapacidad: Si Grupo Poblacional:

Ocupación: Nivel Educativo: Etnia:

MOTIVO CONSULTA
JUNTA MEDICA

ENFERMEDAD ACTUAL
Se realiza valoración por junta medica con presencia de medico tratante de medicina domiciliaria, Dr. Jorge Alberto Sierra Medico domiciliario, Dra. Gladys
Patricia Tami Jaimes, Dr. Luis Fernando Acevedo Mantilla Especialista en Medicina Familiar a paciente con diagn ósticos de HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DMT2,
SECUELAS DE ACV ISQUÉMICO, PORTADOR DE GASTROSTOMIA, ALCOHOLISMO, CONSUMIDOR DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, SIFILIS, refiere que
presento episodio de ecv hace 1 mes con postracion, hemiplejia izquierda, refiere que estuvo hospitalizado durante 8 dias y se dio egreso con tratamiento
medico domiciliario.
Refiere familiar que el paciente era habitante de la calle con multiples problemas de adiccion a sustancias psicoactivas y alcohol, en el momento vive con la
hija que en el momento es la encargada del cuidado tiene un hijo que vive en otro municipio y reporta que no esta recibiendo ninguna ayuda por parte de él,
refiere que se encuentra desempleada y no cuenta con ingresos para la manutencion del paciente.
refiere en el momento presentar orina turbia con moco, de olor fuerte, colurica.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Fecha Item Observación Profesional
PADRE NO REFIERE
MADRE NO REFIERE
HERMANOS NO REFIERE
ABUELOS NO REFIERE
OTROS NO REFIERE

ANTECEDENTES PERSONALES
Fecha Item Observación Profesional
PATOLÓGICOS HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DMT2, SECUELAS DE ACV ISQUÉMICO, PORTADOR DE
GASTROSTOMIA, ALCOHOLISMO, CONSUMIDOR DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS,
SIFILIS
QUIRÚRGICOS GASTROSTOMIA
TRAUMÁTICOS NO REFIERE
HOSPITALARIOS DURANTE 8 DIAS X ECV
FARMACOLÓGICOS ATORVASTATINA, CARVEDILOL, ASA, LOSARTAN
TÓXICOS CONSUMIDOR DE BASUCO DESDE HACE 24 AÑOS, NIFEDIPINO
INMUNOLÓGICOS NO REFIERE
OCUPACIONALES NO REFIERE
ALIMENTARIOS NO REFIERE
PSICOMOTOR NO REFIERE
VENEREOS NO REFIERE
PERINATALES NO REFIERE
SICO-SOCIAL EN EL MOMENTO VIVE CON UNA HIJA, TIENE UN HIJO QUE NO RESPONDE POR EL.
SEPARADO DESDE HACE 17 AÑOS, EN EL MOMENTO DESEMPLEADA SIN INGRESOS
ECONOMICOS.
TRANSFUSIONALES NO REFIERE
ALERGICOS NO REFIERE

Impreso el 08/02/2021 - 04:22:02p. m. Página 1 de 7 Sistemas de gestión para salud ocupacional - www.biofile.com.co
REVISIÓN POR SISTEMAS
Nombre del Sistema Hallazgo
CARDIOVASCULAR ASINTOMÁTICO
DERMATOLOGICO ASINTOMÁTICO
DIGESTIVO ASINTOMÁTICO
GENITOURINARIO ASINTOMÁTICO
NEUROLOGICO ASINTOMÁTICO
OCULAR ASINTOMÁTICO
O.R.L. ASINTOMÁTICO
OSTEOMUSCULAR ASINTOMÁTICO
RESPIRATORIO ASINTOMÁTICO
OTRAS

EXAMENES FISICOS
SIGNOS VITALES

Tension Arterial: 140 / 80 Frecuencia Cardiaca: 84 x minuto Frecuencia Respiratoria: 18 x minuto

Temperatura: 37.00 ºC Peso: 70.00 kg Talla: 180 cm IMC: 21.60 Normal
Saturación de Oxígeno: 96% Perimetro Abdominal: cm Interpretación: Lateralidad Dominante: DIESTRO

CABEZA
Hallazgo
CUERO CABELLUDO NORMAL
OTRO
OJOS
Hallazgo
ESCLERAS COLOR ANICTERICAS
ESTRABISMO NO
HIPEREMIA CONJUNTIVAL NO
OTRO
PUPILAS - NORMORREACTIVA A LA LUZ SI
OÍDOS
Hallazgo
OTRO
NARIZ
Hallazgo
OTRO
RINORREA NO
SANGRADO (EPISTAXIS) NO
TABIQUE NORMAL
BOCA
Hallazgo
DENTADURA PARCIAL
MUCOSA ORAL HUMEDA, FARINGE NORMAL
OTRO
CUELLO
Hallazgo
ADENOPATIAS NO
INGURGITACION YUGULAR NO
MASAS NO
MOVILIDAD NORMAL
OTRO
TÓRAX
Hallazgo
EXPANSIÓN TORÁCICA SIMETRICA NORMAL
GANGLIOS AXILARES NEGATIVO
MAMAS Y PEZÓN NORMALES
OTRO

Impreso el 08/02/2021 - 04:22:02p. m. Página 2 de 7 Sistemas de gestión para salud ocupacional - www.biofile.com.co
 CARDIO PULMONAR
Hallazgo
OTRO
RUIDIOS CARDIACOS RITMICOS, BIEN TIMBRADOS, SIN SOPLOS
ABDOMEN
Hallazgo
AUSCULTACION RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES
INSPECCIÓN NORMAL
PALPACIÓN BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS
GENITALES
Hallazgo
GENITALES NO EVALUADO
OTRO
EXTREMIDADES
Hallazgo
ARTICULACIONES NORMAL
DEFORMIDAD NO
EDEMAS NO
INSPECCION SIMETRICAS, EUTROFICAS
OTRO
OSTEOMUSCULAR
Hallazgo
OTRO HIPOTONIA E HIPOTROFIA MUSCULAR
PIEL Y FANERAS
Hallazgo
OTRO
NEUROLÓGICO
Hallazgo
FUERZA MUSCULAR MIEMBRO SUPERIOR DERECHO 1/5, MIEBRO SUPERIOR IZQUIERDO 4/5, MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO 1/
OTRO
SENSIBILIDAD CONSERVADA NORMAL

ASPECTO GENERAL
PACIENTE EN REG, NO COMUNICACION VERBAL, POSTRADO EN CAMA

ANÁLISIS
Paciente adulto mayor con antecedentes de consumo de alcohol y sustancias psicoactivas durante 24 años, habitante de calle, en el momento con evento
reciente de secuelas de ECV, se encuentra en programa de atencion domiciliaria para manejo en casa por secuelas, con servicios domiciliarias, inicialmente
familiar recibió capacitación para manejo de gastrostomia por servicio de enfermer ía, actualmente se le esta realizando manejo y curaciones por infecci ón
de ostomia, se encuentra postrado en cama, a nivel de trabajo social se evidencia pobre red de apoyo familiar ya que en el momento se encuentra al
cuidado de una hija que se encuentra desempleada y pocos recursos economicos y ha sido dificil el manejo, tiene un hijo que vive fuera de la ciudad y no
recibe ningún tipo de ayuda.

Se realiza evaluación de la escala de BARTHEL con resultado de 0 para dependencia TOTAL, no es pertinente el servicio de cuidador, teniendo en cuenta
que por principio de solidaridad ("la Corte ha resaltado que la familia es la encargada de prestarles a sus miembros m ás cercanos la atención que necesite
originalmente, sin perjuicio del deber constitucional que obliga al Estado a proteger los derechos fundamentales de los asociados.") motivo por el cual es
deber de los familiares mas cercanos apoyen con las actividades diarias como son aseo, administraci ón de medicamentos, administración de alimentos y
prevención de complicaciones, de igual forma no requiere servicio de enfermer ía, en el momento no tiene ningún criterio como es aplicación de
medicamentos endovenosos, no dependiente de ventilador y ningún manejo paliativo.
- SS urocultivo por caracteristicas urinarias
- Continuar manejo medico domiciliario por medicina general

CODIGO PROCEDIMIENTO
890102 ATENCION VISITA DOMICILIARIA POR MEDICINA ESPECIALIZADA

Impreso el 08/02/2021 - 04:22:02p. m. Página 3 de 7 Sistemas de gestión para salud ocupacional - www.biofile.com.co
 CODIGO DIAGNOSTICOS ORIGEN TIPO
E119 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE SIN ENFERMEDAD GENERAL 3 - DIAGNÓSTICO CONFIRMADO REPETIDO
MENCION DE COMPLICACION
F19 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO ENFERMEDAD GENERAL 3 - DIAGNÓSTICO CONFIRMADO REPETIDO
DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL USO
DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
I10 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) ENFERMEDAD GENERAL 3 - DIAGNÓSTICO CONFIRMADO REPETIDO
I694 SECUELAS DE ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO, ENFERMEDAD GENERAL 3 - DIAGNÓSTICO CONFIRMADO REPETIDO
NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO
R15 INCONTINENCIA FECAL ENFERMEDAD GENERAL 3 - DIAGNÓSTICO CONFIRMADO REPETIDO
R32 INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA ENFERMEDAD GENERAL 3 - DIAGNÓSTICO CONFIRMADO REPETIDO
Z931 GASTROSTOMIA ENFERMEDAD GENERAL 3 - DIAGNÓSTICO CONFIRMADO REPETIDO

OBSERVACIONES ADICIONALES A LOS DIAGNÓSTICOS

PLAN TRATAMIENTO
- SS urocultivo por caracteristicas urinarias
- Continuar manejo medico domiciliario por medicina general

ORDEN DE MEDICAMENTOS N° 0
Nombre del Medicamento Posología Cant
NO APLICA NO APLICA 0

ORDEN A SERVICIOS N° 1
Nombre del Servicio Observaciones Cant
UROCULTIVO [ANTIBIOGRAMA DE DISCO]+ . 1

ORDEN DE REMISION A ESPECIALISTA N°

Nombre de la Remisión Fecha Creación

Evoluciones

Impreso el 08/02/2021 - 04:22:02p. m. Página 4 de 7 Sistemas de gestión para salud ocupacional - www.biofile.com.co
 INDICE DE BARTHEL
ALIMENTACIÓN
INCAPAZ 0
NECESITA AYUDA 5
INDEPENDIENTE 10
BAÑARSE
DEPENDIENTE 0
INDEPENDIENTE 5
CUIDADOS PERSONALES
NECESITA AYUDA 0
INDEPENDIENTE 5
VESTIRSE
DEPENDIENTE 0
NECESITA AYUDA 5
INDEPENDIENTE 10
DEPOSICIONES
INCONTINENCIA COMPLETA 0
INCONTINENCIA OCACIONAL 5
CONTINENTE 10
MICCIÓN
INCONTINENCIA COMPLETA 0
INCONTINENCIA OCACIONAL 5
CONTINENTE 10
USO DEL BAÑO
DEPENDIENTE 0
NECESITA AYUDA 5
INDEPENDIENTE 10
TRASLADARSE
DEPENDIENTE 0
NECESITA GRAN AYUDA, PERO ES CAPAZ DE MANTENERSE SENTADO SOLO 5
MÍNIMA AYUDA FÍSICA O SUPERVISIÓN PARA HACERLO 10
INDEPENDIENTE PARA IR DEL SILLÓN A LA CAMA 15
DEAMBULAR
DEPENDIENTE 0
INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS SIN AYUDA 5
NECESITA AYUDA FÍSICA O SUPERVISIÓN PARA CAMINAR 50 METROS 10
INDEPENDIENTE, CAMINA SOLO 50 METROS 15
ESCALONES
DEPENDIENTE 0
NECESITA AYUDA FÍSICA O SUPERVISIÓN PARA HACERLO 5
INDEPENDIENTE PARA BAJAR Y SUBIR ESCALERAS 10

Resultado = 0.00 Grado de dependencia = Total

ESCALA DE KARNOFSKY
BUEN PRONOSTICO EN 5 AÑOS PARA RESULTADOS > 70%
NORMAL. SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD. 100
ACTIVIDAD NORMAL. SÍNTOMAS MENORES. 90
ACTIVIDAD NORMAL CON ESFUERZO. ALGÚN SÍNTOMA. 80
SE VALE POR SI MISMO. PERO NO PUEDE LLEVAR UNA ACTIVIDAD NORMAL. 70
REQUIERE ASISTENCIA OCASIONAL. CUIDADOS PARA LA MAYORIAD E LAS COSAS. 60
REQUIERE CONSIDERABLE ASISTENCIA Y FRECUENTE CUIDADO MÉDICO. 50
INCAPACITACIÓN. REQUIERE ESPECIAL ASISTENCIA Y CUIDADOS. 40
MUY INCAPACITADO. HOZPITALIZADO. NO MUERTE INMEDIATA. 30
MUY ENFERMO. NECESITA TRATAMIENTO DE SOPORTE. 20
MORIBUNDO. PROCESO EN PROGRESIÓN RAPIDA 10

Impreso el 08/02/2021 - 04:22:02p. m. Página 5 de 7 Sistemas de gestión para salud ocupacional - www.biofile.com.co
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
OJOS
ABREN ESPONTANEAMENTE 4
A UNA ORDEN VERVAL 3
AL DOLOR 2
NO RESPONDEN 1

MEJOR RESPUESTA MOTORA

A UNA ORDEN VERVAL. OBEDECE A UN ESTÍMULO DOLOROSO 6
LOCALIZA EL DOLOR 5
RETIRADA Y FLEXIÓN 4
FLEXIÓN ANORMAL(RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN) 3
EXTENSIÓN.(RIGIDEZ DE DECEREBRACIÓN) 2
NO RESPONDE 1

MEJOR RESPUESTA VERVAL

ORIENTADO Y CONVERSANDO 5
DESORIENTADO Y CONVERSANDO 4
PALABRAS INAPROPIADAS 3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
NINGUNA RESPUESTA 1

ESCALA DE REPERCUCIONES DE GLASGOW

MUERTE 1
ESTADO VEGETATIVO (INCAPAZ DE INTERACCIONAR CON EL MEDIO Q LO RODEA) 2
DISCAPACIDAD SEVERA (PUEDE OBEDECER ÓRDENES; INCAPAZ DE VIVIR INDEPENDIENTEMENTE) 3
DISCAPACIDAD MODERADA (CAPAZ DE VIVIR INDEPENDIENTEMENTE; INCAPAZ DE VOLVER AL TRABAJO O A LA ESCUELA) 4
BUENA RECUPERACIÓN (CAPAZ DE VOLVER AL TRABAJO O A LA ESCUELA) 5

ESCALA DE FUERZA
BRAZO DERECHO
SIN CONTRACCIÓN MUSCULAR 0
CONTRACCIÓN MUSCULAR SIN MOVIMIENTO 1
MOVIMIENTO HORIZONTAL NO VENCE LA GRAVEDAD 2
MUEVE EL MIEMBRO, NO VENCE LA RESISTENCIA 3
ARCO DE MOVIMIENTO COMPLETO, VENCE GRAVEDAD Y MÍNIMA RESISTENCIA 4
ARCO DE MOVIMIENTO COMPLETO, VENCE GRAVEDAD Y RESISTENCIA FUERTE 5

BRAZO IZQUIERDO
SIN CONTRACCIÓN MUSCULAR 0
CONTRACCIÓN MUSCULAR SIN MOVIMIENTO 1
MOVIMIENTO HORIZONTAL NO VENCE LA GRAVEDAD 2
MUEVE EL MIEMBRO, NO VENCE LA RESISTENCIA 3
ARCO DE MOVIMIENTO COMPLETO, VENCE GRAVEDAD Y MÍNIMA RESISTENCIA 4
ARCO DE MOVIMIENTO COMPLETO, VENCE GRAVEDAD Y RESISTENCIA FUERTE 5

PIERNA DERECHA
SIN CONTRACCIÓN MUSCULAR 0
CONTRACCIÓN MUSCULAR SIN MOVIMIENTO 1
MOVIMIENTO HORIZONTAL NO VENCE LA GRAVEDAD 2
MUEVE EL MIEMBRO, NO VENCE LA RESISTENCIA 3
ARCO DE MOVIMIENTO COMPLETO, VENCE GRAVEDAD Y MÍNIMA RESISTENCIA 4
ARCO DE MOVIMIENTO COMPLETO, VENCE GRAVEDAD Y RESISTENCIA FUERTE 5

PIERNA IZQUIERDA
SIN CONTRACCIÓN MUSCULAR 0
CONTRACCIÓN MUSCULAR SIN MOVIMIENTO 1
MOVIMIENTO HORIZONTAL NO VENCE LA GRAVEDAD 2
MUEVE EL MIEMBRO, NO VENCE LA RESISTENCIA 3
ARCO DE MOVIMIENTO COMPLETO, VENCE GRAVEDAD Y MÍNIMA RESISTENCIA 4
ARCO DE MOVIMIENTO COMPLETO, VENCE GRAVEDAD Y RESISTENCIA FUERTE 5

Impreso el 08/02/2021 - 04:22:02p. m. Página 6 de 7 Sistemas de gestión para salud ocupacional - www.biofile.com.co
 MÉDICO PACIENTE

Firma: Firma:
Nombre: ACEVEDO MANTILLA LUIS FERNADO Nombre: RESTREPO ACUÑA JESUS MARIA
R. M.: 5-2814/06 L.S.O.: CC: 8402008
Especialidad: ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

Impreso el 08/02/2021 - 04:22:02p. m. Página 7 de 7 Sistemas de gestión para salud ocupacional - www.biofile.com.co