Instituto Mexicano del Seguro Social

SOLICITUD DE ALTA Y MODIFICACIÓN DE PAGO EN CUENTA BANCARIA

(campos exclusivos para el IMSS)
Delegación (1) Fecha de emisión

Subdelegación (2)

U.M.F. Tramitadora y de Control (3) Folio

I. TIPO DE TRÁMITE

Registro de alta de cuenta CLABE interbancaria(4) ( ) Modificación de cuenta CLABE interbancaria (4) ( )

II. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE (datos a registrar por el asegurado)

Nombre completo:
(5)

Número de seguridad social: CURP: Institución bancaria:

(6) (7) (8)

Cuenta Clave Bancaria Estandarizada: Tipo de identificación

(9) (10)

III. DATOS DE CONTACTO ALTA, O MODIFICACIÓN

Correo electrónico Teléfono fijo: Teléfono celular o móvil:

(11) (12) (13)

IV. DATOS MODIFICACIÓN (datos a registrar por el asegurado en caso de cambiar su cuenta CLABE interbancaria)

Institución bancaria: Cuenta Clave Bancaria Estandarizada (CLABE):

(8) (9)

V. DOCUMENTOS ADJUNTOS DEL ASEGURADO (15) (datos a registrar por el asegurado)

Tipo de identificación (10)

Credencial para votar INE o IFE vigente ( ) Pasaporte, solo para extranjeros ( )

Documento con NSS (6)

IMSS ( ) INFONAVIT ( ) AFORE ( )

Estado de cuenta bancaria con cuenta (CLABE) (8, 9) ( )

VI. VALIDACIÓN
Elaboró
(campos exclusivos para el IMSS)

(14) (15)
Matricula, nombre y firma Nombre y firma o huella digital del Solicitante

Documento para uso exclusivo del IMSS

El Instituto Mexicano del Seguro Social, a través de sus unidades operativas son responsables de la operación de los servicios institucionales, en razón de su competencia prevista en el Reglamento
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Tel. 01 800 623 23 23
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 Instituto Mexicano del Seguro Social

INSTRUCTIVO DE LLENADO
Nombre de la Forma: SOLICITUD DE ALTA Y MODIFICACIÓN DE PAGO EN CUENTA BANCARIA
Objetivo: Registro y modificación de la cuenta bancaria del asegurado para el pago
Elaborado por: Asegurado
Número de Tantos: Original y copia.
Distribución: Original: para la U.M.F. Tramitadora y de Control.
Copia: para la o el asegurado.
No. DATO ANOTAR
1 Delegación: Nombre de la Delegación. (campos exclusivos para el IMSS)
2 Subdelegación: Nombre de la Subdelegación. (campos exclusivos para el IMSS)
3 U.M.F. Tramitadora y de Nombre y número de la U.M.F. Tramitadora y de Control. (campos exclusivos para el IMSS)
Control:
I. TIPO DE TRÁMITE

4 Identificación del trámite Si es motivo de Alta, o modificación.

II. DATOS PERSONALES

5 Nombre completo: Apellido paterno, materno y nombre(s)

6 Número de seguridad social: Número de registro asignado por el Instituto Mexicano del Seguro Social.
7 CURP: Clave Única de Registro de Población.
8 Institución bancaria: Nombre de la institución bancaria donde se depositaran los importes.
9 Cuenta Clave Bancaria Número de Clave Bancaria Estandarizada asignado por la Institución Bancaria.
Estandarizada (CLABE)
10 Tipo de identificación: Documento con el que acredite su personalidad.
III. DATOS DE CONTACTO ALTA, O MODIFICACIÓN

11 Correo electrónico Correo electrónico del solicitante.

12 Teléfono fijo: Número telefónico donde se pueda localizar al solicitante y que sea de la ciudad donde se
presente a suscribir el acreditamiento.
13 Teléfono celular: Número telefónico móvil donde se pueda localizar al solicitante
IV. DATOS MODIFICACIÓN

8 Institución bancaria: Nombre de la institución bancaria donde se depositaran los importes.

9 Cuenta Clave Bancaria Número de Clave Bancaria Estandarizada asignado por la Institución Bancaria.
Estandarizada (CLABE)
V. DOCUMENTOS ADJUNTOS DEL ASEGURADO

15 Documentación anexa al Una “X” para indicar los documentos que presente el solicitante, de presentar otros
formato de solicitud: especificarlos.
Copia simple de la Identificación oficial, para cotejo: ( )
Documento que contenga el número de seguridad social: ( )
Estado de cuenta bancario con cuenta CLABE: ( )
VI. VALIDACIÓN

14 Elaboró: Matrícula, apellidos paterno, materno y nombre(s) y firma del responsable de la recepción de la
Matrícula, Nombre y Firma: solicitud de depósito de subsidios en cuenta bancaria y documentos probatorios en la Unidad
(campos exclusivos para el IMSS) Receptora.

15 Nombre y firma o huella digital Nombre completo del solicitante y firma o huella digital, la firma o huella se deberá asentar,
del Solicitante: hasta que el formato y documentos hayan sido revisados por el empleado responsable de recibir
el trámite y en presencia de éste.

Contacto:
Paseo de la Reforma 476 PB.
Col. Juárez, Alcaldía
Cuauhtémoc C.P 06600 Ciudad de México.
Tel. 01 800 623 23 23
http://atención.contactoimss.com.mx