Caso Clínico

ESCUELA DE ENFERMERIA
FLORENCIA NIGHTINGALE, TLAXCALA
Licenciatura en enfermería
Alumno: SARAHÍ MONROY DÍAZ.
Docente: LIC. ERICK TEPEPA MUÑOZ.
Materia: MÉTODO CIENTÍFICO Y PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA.
Semestre y grupo: 2.D
Semestre: SEGUNDO.
Actividad: CASO CLÍNICO.
Tlaxcala, Tlax a 2 de junio del 2021.

Escuela de enfermería Florencia Nightingale, Tlaxcala
ÍNDICE
1. Introducción 3
2. Justificación 4
3. Objetivos
3.1 Objetivo general 5
3.2 Objetivos específicos 5
4. Marco teórico
4.1 Fisiopatología 6
4.2 Etiología 11
4.3 Diagnóstico 13
4.4 Signos y síntomas 14
4.5 Tratamiento 15
5. Valoración 21
6. Historia clínica del paciente 23
7. Diagnóstico 26
8. Plan de alta/ evaluación 41
9. Conclusión 42
10. Bibliografía 45
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1. INTRODUCCIÓN.
El Proceso de Atención en Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico

a la práctica asistencial de enfermería; en el cual, este permite a las enfermeras
prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Es el método que guía
el trabajo profesional, científico, sistemático y humanista de la práctica de
enfermería, centrado en evaluar en forma simultánea los avances y cambios en la
mejora de un estado de bienestar de la persona, familia y/o grupo a partir de los
cuidados otorgados por la enfermera. Es el camino que asegura la atención de alta
calidad para la persona que necesita los cuidados de salud que le permitan alcanzar
la recuperación, mantenimiento y progreso de salud.
Tiene una validez universal, utiliza terminología comprensible para todos los
profesionales, está centrado en el paciente marcando una relación directa entre este
y el profesional, está orientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones y con
una meta clara y consta de cinco etapas.
En el presente trabajo se manejará un caso clínico de la patología de Diabetes

Mellitus tipo 2 por medio del Proceso de Atención en Enfermería (PAE), en las
diferentes etapas para que se brinde un correcto manejo del paciente y la enfermera
aplique los conocimientos adquiridos y se pongan en práctica; apoyándose del
equipo multidisciplinario para brindar un correcto seguimiento con calidad; por
medio del modelo de atención de enfermería de acuerdo a los patrones funcionales
de Marjory Gordon.
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2. JUSTIFICACIÓN.
La enfermería, como cualquier disciplina profesional necesita utilizar una forma de

proceder para llevar a cabo el servicio que presta a sus usuarios, y que se
caracteriza por dar respuesta a una serie de situaciones de salud que pueden ser
problemáticas para las personas, encaminada a solucionar o minimizar los posibles
problemas de la vida cotidiana relacionada con la salud, no es otra que una
actuación ordenada y sistemática, en todas las acciones que lleva a cabo, esto es
la aplicación del método de resolución de problemas ante las posibles situaciones
que puedan presentarse, sobre todo de los que precisen que se cumplan ciertas
condiciones de dificultad y/o complejidad, está establecido, que para llevar a cabo
aquellas funciones que nos son propias, es necesario ordenar y estructurar las
actividades que hacen posible el análisis y solución de las situaciones en las que
intervenimos, lo cual es posible mediante la aplicación del método científico,
denominado Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Es una herramienta para
organizar el trabajo de Enfermería, lo que implica una determinada manera de
proceder que nos es propia, está constituido por una serie de pasos o etapas
íntimamente interrelacionadas, y aunque los textos estudien y analicen por
separado, en la práctica deben ir entrelazadas. La Valoración constituye la base de
las siguientes, pudiendo ser considerada como la piedra angular del PAE. Permite
reunir la información necesaria que permitirá formular el problema (Diagnóstico), y
a partir de éste proponer (Planificar) y llevar a cabo las intervenciones encaminadas
a un logro (Objetivo), y luego proceder a la Evaluación.
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3. OBJETIVOS.
3.1 OBJETIVO GENERAL.

 Explicar el proceso de atención en enfermería haciendo uso de NANDA,
NOC Y NIC para proporcionar el cuidado integral al paciente con patología
de Diabetes Mellitus tipo 2.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

 Identificar las características que se presentan de acuerdo a la valoración
de los once patrones funcionales que propone Marjory Gordon.
 Aplicar los conocimientos sobre el Proceso de Atención en Enfermería
(PAE) en un paciente con Enfermedad Crónico Degenerativa de Diabetes
Mellitus tipo 2.
 Establecer juicios clínicos dedicados a resolver problemas reales y de
riesgo utilizando la taxonomía de NANDA.
 Establecer un diagnóstico y un plan de cuidados de enfermería.
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4. MARCO TEÓRICO.
4.1 FISIOPATOLOGÍA.
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no

produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina
que produce. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento
del azúcar en la sangre).
Comprende un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la

presencia de hiperglucemia, que aparece como consecuencia de defectos en la
secreción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia crónica se asocia con
lesiones a largo plazo en diversos órganos, particularmente ojos, riñón, nervios,
vasos sanguíneos y corazón. Son las llamadas complicaciones de la DM, que
pueden afectar a los vasos de pequeño calibre (complicaciones
microangiopáticas) y a los vasos grandes (complicaciones macroangiopáticas).
El número de personas con DM va en aumento y la Organización Mundial de la
Salud (OMS) asegura que en el mundo hay cerca de 430 millones de personas
que sufren esta enfermedad.
Es un trastorno metabólico multifactorial. Se caracteriza por hiperglicemia

crónica, resistencia a la insulina y un defecto en la secreción de insulina. La
prevalencia de DM2 está aumentando en todo el mundo en gran parte debido al
incremento de la obesidad y a la alta frecuencia de sedentarismo en la
población. Los factores exactos que conducen al desarrollo de la resistencia a la
insulina y la disfunción final de la célula β pancreática no se han aclarado
plenamente. La evidencia actual se ha enfocado en cuatro grandes polos de
investigación: a) resistencia a la insulina e inflamación; b) gluco-lipotoxicidad y
disfunción de la célula β; c) disfunción mitocondrial; d) plasticidad celular y memoria
metabólica.
Desde el punto de vista del mecanismo fisiopatológico, en la Diabetes Mellitus tipo

2 es posible observar tres fases bien definidas:
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a) Aparición de un estado de IR periférica a la insulina, generalmente asociada a

valores de normoglicemia.
b) Una segunda fase asociada a una IR más marcada a nivel de tejidos periféricos
(músculo, tejido adiposo) donde existe una sobreproducción de insulina que no
alcanza a controlar la homeostasis de glucosa (hiperglicemia postprandial).
c) Una fase final, asociada a una declinación en el funcionamiento de las células
beta pancreáticas, donde disminuye la síntesis de la hormona (los eventos
asociados están en plena discusión, uno de ellos es apoptosis por gluco y/o
lipotoxicidad) apareciendo la hiperglicemia en ayuno, fenómeno que se traduce
como la totalidad del fenotipo DM2.
Figura 1. Temporalidad en la aparición de Diabetes Mellitus tipo 2; el fenotipo

diabético progresa a medida que las funciones de las células beta se declinan.
Mecanismos asociados a la IR.

Los mecanismos asociados a la IR donde se describe una baja capacidad de la
hormona para inducir sus efectos biológicos esperados, se puede ver exacerbada
por otras condiciones fisiológicas tales como la obesidad, el envejecimiento y ciertas
alteraciones metabólicas como el síndrome de ovario poliquístico (SOP).
a) Eventos pre-receptor: anticuerpos anti-receptores, anticuerpos anti-insulina.
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b) Fenómenos a nivel del receptor de insulina: presencia de mutaciones aberrantes

y alteraciones que condicionan la funcionalidad del receptor (fosforilación anómala
de uno de sus brazos).
c) Alteraciones a nivel de post-receptor: presencia de variantes genéticas asociadas
a señalización intracelular alterada (moléculas sustrato del receptor de insulina:
IRS1; IRS2), alteraciones a nivel de complejos enzimáticos (fosfoinositol 3 quinasa,
PI3K; proteína quinasa B, PKB o proteína quinasa C; PKC) y anomalías tanto en la
síntesis de glucotransportadores, como en su expresión a nivel de membrana
celular.
Si bien las alteraciones genéticas permiten explicar con claridad algunos fenómenos
asociados a la IR en casos extremos como aquellas que afectan al receptor de
insulina o ciertas mutaciones en genes que codifican para las proteínas
transportadoras de glucosa (en especial GLUT-4), se debe señalar que dichas
mutaciones son extremadamente raras y esporádicas, por lo que su utilidad para la
mayoría de los estudios de tipo poblacional es casi nula.
La IR se manifiesta sobre todo en los tejidos periféricos como el músculo y el tejido
adiposo, por una baja tasa de captación y oxidación de las moléculas de glucosa.
El mecanismo compensador asociado a la hiperinsulinemia se traduce en el evento
por el cual el individuo es capaz de mantener una tolerancia normal a la glucosa
durante períodos finitos de tiempo, cuando dicho mecanismo de control
homeostático es insuficiente (probablemente por causas asociadas a defectos de la
secreción hormonal por parte de las células beta), sobreviene la intolerancia a los
hidratos de carbono y, en consecuencia, la aparición de la DM2.
Figura 2. Predisposición genética para desarrollar Diabetes Mellitus, genes

asociados a RI y obesidad, genes asociados a disfunción de la célula beta
pancreática.
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Mecanismos asociados a la disfunción de la célula beta.

La disminución en el número de células ß pancreáticas funcionales es uno de los
principales factores contribuyentes en la fisiopatología de la DM2. Al respecto, hay
opiniones divididas en relación a la contribución relativa de una disminución en la
masa de células ß contra un defecto intrínseco en la maquinaria secretoria. Entre
los factores causales, claramente existe una multiplicidad de eventos y mecanismos
que regulan procesos muchas veces inseparables tales como la proliferación celular
y la apoptosis de la célula ß. Durante muchos años, la contribución de la reducción
en la masa de células ß en el desarrollo de la DM2 fue muy controversial.
Recientemente, varias publicaciones han confirmado de forma convincente esta
hipótesis como factor etiológico y resaltando que este sería un mecanismo frecuente
en la declinación y fracaso de la célula ß para producir suficiente insulina. Sin
embargo, a pesar de que esta destrucción de la célula ß es un factor etiológico
importante en el desarrollo y la progresión de la enfermedad, no es menos cierto
que también hay evidencia concreta que indica que existe un defecto secretorio
intrínseco.
Las vías que regulan la cantidad de células ß son comunes con aquellos
mecanismos de regulación funcional y adaptación metabólica, por lo tanto, se podría
hablar de vías reguladoras comunes para dos procesos que se creían disociados
(proliferación-apoptosis). Dependiendo de la concentración predominante y las vías
intracelulares activadas, algunos factores pueden ser deletéreos de la masa de
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células ß o podrían comportarse como protectores o inhibidores de la función ß

celular. Lo anterior nos indica que el fracaso de la célula ß en la DM2 es semejante
a una ecuación multifactorial, con un resultado en conjunto negativo. De este modo,
sólo en una minoría de pacientes diabéticos existiría un solo factor etiológico
subyacente al fracaso de la célula ß.
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4.2 ETIOLOGÍA.
Los factores que pueden aumentar el riesgo de tener diabetes tipo 2 incluyen:
 Peso. Tener sobrepeso u obesidad es un riesgo principal.
 Distribución de la grasa. El almacenamiento de grasa principalmente en el

abdomen, en lugar de las caderas y los muslos, indica un riesgo mayor. Tu
riesgo de tener diabetes tipo 2 aumenta si eres hombre con una circunferencia
de la cintura superior (101,6 centímetros) o si eres una mujer con una medida
(88,9 centímetros).
 Inactividad. Mientras menos actividad realices, mayor será tu riesgo. La

actividad física te ayuda a controlar el peso, utiliza la glucosa como energía y
hace que tus células sean más sensibles a la insulina.
 Antecedentes familiares. El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta si tu padre, tu

madre o algún hermano la tiene.
 Raza y origen étnico. Aunque no está claro por qué, las personas de ciertas
razas y etnias, incluida la afroamericana, hispana, nativa americana, asiática
americana e isleña del Pacífico, son más propensas a desarrollar diabetes
tipo 2 que las personas blancas.
 Niveles de lípidos en la sangre. Un mayor riesgo está asociado con niveles

bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL), o colesterol “bueno”, y con
niveles altos de triglicéridos.
 Edad. Tu riesgo de diabetes tipo 2 aumenta a medida que envejeces,

especialmente después de cumplir 45 años.
 Prediabetes. La prediabetes es un trastorno en el cual tu nivel de glucosa

sanguínea es más alto que lo normal, pero no es lo suficientemente alto como
para clasificarlo como diabetes. Si no se trata, la prediabetes suele avanzar
hasta transformarse en diabetes tipo 2.
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 Riesgos relacionados con el embarazo. Tu riesgo de padecer diabetes

tipo 2 aumenta si tuviste diabetes gestacional durante el embarazo o si diste a
luz a un bebé de más de 9 libras (4 kilogramos).
 Síndrome de ovario poliquístico. Tener síndrome de ovario poliquístico (un

trastorno frecuente caracterizado por períodos menstruales irregulares,
crecimiento excesivo de vello y obesidad) aumenta el riesgo de desarrollar
diabetes.
 Zonas de piel oscurecida, por lo general en axilas y cuello. Esta condición

a menudo indica resistencia a la insulina.
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4.3 DIAGNÓSTICO.
Glucemia en ayunas* igual o superior a 126 mg/dl (7.0 mmol/l)**
Glucemia igual o superior a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) a las dos horas** durante
la realización de un test de tolerancia oral a la glucosa***
Síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia o pérdida inexplicada de peso)

junto con una determinación casual**** de glucemia igual o superior a 200 mg/dl
(11.1 mmol/l).
HbA1c***** > 6,5%**
*El período de ayuno se define como la falta de ingesta de calorías en las

últimas ocho horas.
**En ausencia de hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica

aguda, estos criterios deben confirmarse repitiendo la determinación.
***No se recomienda el test de tolerancia oral a la glucosa para uso rutinario.

La prueba debe realizarse con una sobrecarga de glucosa que contenga 75 g
de glucosa.
****Casual se define como cualquier momento del día sin tener en cuenta el
período de tiempo después de la última comida.
*****La HbA1c (hemoglobina glicosilada A1c) es una proteína que se encuentra

dentro de los glóbulos rojos y que indica el grado de glucosilación. A mayor
glucosa en sangre, mayor valor de HbA1c. Sirve para conocer el ambiente
glucémico de los 3 últimos meses (vida media de los glóbulos rojos).
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1.4 SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Con frecuencia, los signos y síntomas de la diabetes tipo 2 se desarrollan

lentamente.
 Aumento de la sed
 Micción frecuente
 Aumento del hambre
 Pérdida de peso involuntaria
 Fatiga
 Visión borrosa
 Llagas que tardan en sanar
 Infecciones frecuentes
 Entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies
 Zonas de piel oscurecida, por lo general en axilas y cuello
Si los niveles de glucosa han estado elevados durante mucho tiempo los
síntomas pueden incluir:
 Candidiasis
 Cortes o llagas de cicatrización lenta
 Manchas oscuras en tu piel, una condición conocida como acantosis

nigricans
 Dolor en los pies
 Sensación de entumecimiento en tus extremidades o neuropatía
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4.4 TRATAMIENTO.
Los objetivos en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 son:
 Mantener al paciente libre de síntomas y signos relacionados con la

hiperglicemia e impedir las complicaciones agudas.
 Disminuir o evitar las complicaciones crónicas.
 Que el paciente pueda realizar normalmente sus actividades física, mental,
laboral y social, con la mejor calidad de vida posible.
 Tratamiento preventivo: múltiples ensayos clínicos aleatorizados recientes

demuestran que personas con alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo
2 (pacientes con antecedentes de diabetes mellitus en familiares primer
grado, obesidad, hipertensión arterial, personas mayores de 45 años de
edad, mujeres con hijos macrosómicos, con síndrome de ovario
poliquístico, alteración de la glucosa en ayunas, así como, tolerancia a la
glucosa alterada), pueden retrasar su aparición, a través de programas bien
estructurados para modificar estilos de vida. En el 58% de estos pacientes,
se logra reducir el debut de esta enfermedad durante 3 años, con el uso de
los siguientes fármacos: metformina, acarbosa, repaglinida y roziglitazona
que son también efectivos.
Medicamentos para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.
1.-Aumentan la secreción de insulina independiente del nivel de glucosa.
 Sulfonilureas: primera generación (clorpropamida, tolbutamida).

 Segunda generación: glibenclamida, glicazida, glipizida, glimepirida.
Meglitinidas: repaglinida, nateglinida.
2.-Disminuyen la insulino-resistencia.
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 Biguanidas: metformina.
 Tiazolidinedionas: pioglitazona, rosiglitazona.
3.-Disminuyen las excursiones de glucosa actuando en el tracto digestivo.
 Inhibidores de las alfa glucosidasas: acarbosa, miglitol.

 Secuestrador de ácidos biliares: colesevelam.
4.-Aumentan la secreción de insulina dependiente del nivel de glucosa y suprimen

la secreción de glucagón.
 Inhibidores de DPP4 (enzima dipeptildipeptidaza IV): sitagliptina,

vildagliptina, saxagliptina, linagliptin.
 Agonistas del receptor de GLP1 (glucagon-like peptide 1): exenatida,
liraglutida.
 Análogos de amilina: pramlintida.
5.- Inulinas y análogos de insulina.
 Insulina basal: insulina NPH.

 Insulina prandial: insulina cristalina.
 Análogos basales: glargina, detemir.
 Análogos prandiales: lyspro, aspart, glulisina.
 Tratamiento no farmacológico: el tratamiento no farmacológico (modificación

del estilo de vida y en especial la reducción del peso corporal en el paciente
sobrepeso) es el único tratamiento integral capaz de controlar
simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de las personas
con diabetes, incluyendo la hiperglicemia, la resistencia a la insulina, la
dislipoproteinemia y la hipertensión arterial. Además, comprende el plan de
educación terapéutica, alimentación, ejercicios físicos y hábitos saludables.
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 Educación terapéutica continuada. Es la piedra angular del tratamiento y está

presente en todos los servicios como elemento esencial en la atención
integral al paciente diabético. Persigue como objetivos principales
proporcionar información y conocimientos sobre la diabetes; entrenar y
adiestrar en la adquisición de habilidades y hábitos; pretende crear en el
enfermo una real conciencia de su problema, que le permite lograr cambios
en su estilo de vida, para una mejor atención en su estado de salud. Debe
ser progresiva, continua y ajustada a las condiciones clínicas del enfermo.
Dirigido a lograr la incorporación activa del paciente y sus familiares al
tratamiento.
 Nutrición adecuada. Está dirigida a contribuir a la normalización de los
valores de la glicemia durante las 24 horas, y a favorecer la normalización de
los valores lipídicos. Estos objetivos se deben lograr sin afectar la calidad de
vida de los enfermos y deben contribuir a evitar la hipoglucemia. Las
modificaciones en la alimentación, el ejercicio y las terapias conductuales
favorecen la disminución del peso y el control glucémico; su combinación
aumenta la eficacia. Las dietas con alto contenido en fibra y una proporción
adecuada de hidratos de carbono, con alimentos de bajo índice glucémico,
son eficaces en el control de la glucemia. El consumo de alcohol debe ser en
cantidades limitadas.
Los paneles de recomendación de las diferentes guías mantienen, para las

personas diabéticas:
 50%-60% de aporte de las necesidades energéticas en forma de hidratos de

carbono
 15% en forma de proteínas
 Menos del 30% en forma de grasas
Al paciente se le deben indicar el número de calorías por kg de peso que requiere

de acuerdo con su nivel de actividad física. Si tiene sobrepeso (IMC: peso kg/talla
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m2) se le impone un déficit de 400-600 cal/día. El cálculo del valor calórico total
(VCT) dependerá del estado nutricional de la persona y de su actividad física y es
igual al peso ideal de la persona por el gasto calórico por trabajo.
Por otra parte, los carbohidratos, cuando representan el 50%-60% de una

alimentación energéticamente adecuada, tienen un efecto neutro sobre la glucemia.
Deben ser fundamentalmente polisacáridos (granos, arroz, papa).
Las grasas son los nutrientes con mayor densidad calórica y menor poder de
saciedad. Se reconocen tres tipos de ellas:
 Saturadas: elevan notoriamente el colesterol de LDL (cLDL), incrementan el

riesgo cardiovascular a largo plazo, se encuentran primordialmente en
alimentos de origen animal como: carne de res, cerdo y productos lácteos.
 Monoinsaturadas: reducen el cLDL y los triglicéridos (TG) e incrementan
levemente el colesterol de HDL (cHDL); reducen el riesgo cardiovascular a
largo plazo, se encuentran en aceite de oliva, aguacate, maní.
Poliinsaturadas:
 Poliinsaturada omega 6: tienen un efecto discreto de reducción del cLDL y

un efecto neutro sobre los demás lípidos; se encuentran en aceite de maíz,
soya y algodón.
 Poliinsaturados omega 3: tienen un efecto importante de reducción de TG
(consumos grandes) y un efecto positivo sobre el cHDL; disminuyen el riesgo
cardiovascular a largo plazo y se encuentran especialmente en la grasa de
pescados como el atún, bonito, jurel, sierra, salmón y aceites como el de
canola.
Ácidos grasos trans: son ácidos grasos mono o poliinsaturados, que han cambiado
la configuración espacial de sus dobles enlaces como consecuencia del
calentamiento o la hidrogenación, elevan el cLDL, hacen descender el cHDL, e
incrementan el riesgo cardiovascular a largo plazo, se encuentran en margarinas
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vegetales de mesa y cocina. La proliferación de las comidas rápidas aumenta el

consumo de grasas trans.
Colesterol: el consumo de colesterol no es el principal determinante del colesterol

plasmático, pero influye en él. La alimentación debe aportar menos de 200 mg de
colesterol por día. Los pacientes con DM2 deben ingerir 15%-20% del VCT en forma
de proteínas. La ingesta de proteínas no tiene ningún efecto sobre la glucemia y en
cambio sí incrementa de manera aguda la secreción de insulina, las proteínas son
potenciadores de esta secreción. No existe evidencia que indique que los pacientes
con diabetes deben restringir el consumo de proteínas, a menos que tengan
nefropatía.
La fibra puede clasificarse en soluble (gomas, pectinas) e insoluble (celulosa,

hemicelulosas). Ambas reducen la absorción del colesterol, pero sólo se evidencia
una asociación negativa con el riesgo cardiovascular para la fibra soluble. Los
pacientes con DM 2 deben ingerir al menos 30 g de fibra soluble por día. Esa
recomendación se alcanza con 5 a 6 porciones de fruta y verdura al día (incluyendo
las de las comidas) 15.
Actividad física.
Las ventajas fisiológicas inmediatas de la actividad física son mejoría de la acción

sistémica de la insulina de 2 a 72 h, mejoría de la presión sistólica más que la
diastólica y aumento de la captación de glucosa por el músculo y el
hígado. Además, a mayor intensidad de la actividad física, se utilizan más los
carbohidratos. La actividad física de resistencia disminuye la glucosa en las
primeras 24 h.
A largo plazo, la actividad física mantiene la acción de la insulina, el control de la

glucosa, la oxidación de las grasas y disminuye el colesterol LDL. Si se acompaña
de pérdida de peso, es más efectiva para mejorar la dislipidemia, sin embargo,
estudios recientes revelan que, aunque no provoque pérdida de peso, mejora
significativamente el control glucémico, reduce el tejido adiposo visceral, los
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triglicéridos plasmáticos, mejora los niveles de óxido nítrico, la disfunción endotelial

y la depresión.
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5. VALORACIÓN.
1ra consulta en servicio de urgencias.
Paciente R.J.H varón de 53 años fumador de más de 30 cigarrillos al día sin

cumplir criterios de bronquitis crónica, consumidor excesivo de alcohol y diabetes
tipo 2 diagnosticada cuatro años antes de su asistencia en Urgencias, no realizando
seguimiento ni tratamiento alguno. Disponemos de una última hemoglobina
glucosilada (HbA1c) de 8.5%. Como antecedentes familiares tiene un padre con DM
en tratamiento con insulina. Trabajaba en estructuras metálicas y actualmente se
encuentra en paro laboral, motivo por el cual había incrementado su consumo de
alcohol. Es traído por su familia por importante deterioro del estado general, astenia
intensa, hiporexia y polidipsia extrema sin focalidad infecciosa de al menos 2
semanas de evolución. Dos o tres días previos al ingreso se añade al cuadro
somnolencia y desorientación espacio-temporal. Refiere pérdida de peso no
cuantificada. Niega consumo excesivo de alcohol u otros tóxicos durante el periodo
de deterioro clínico. Además de la corrección hidroelectrolítica y de la insulinización
intensiva, el paciente requirió sedación por agitación psicomotriz en probable
relación con deprivación alcohólica. En pocos días se consigue una mejoría de los
parámetros bioquímicos. En su analítica presenta: Triglicéridos (TG) 320 mg/dL y
Colesterol (CT) 1170 mg/dL (HDL 78 mg/dL; LDL 180 mg/dL). Tras optimización del
perfil glucémico a los pocos días se observa un descenso marcado de los lípidos.
PATRONES FUNCIONALES POR MARJORY GORDON.
 Percepción y manejo de salud. Describe el patrón de salud y bienestar

percibido por el cliente y cómo maneja la salud, permite valorar las
actuaciones que el sujeto realiza para mantener su salud (vacunaciones,
control de enfermedades crónicas, medicación que toma, drogas,
consideración que tiene de la salud, etc.)
 Nutricional metabólico. Describe el patrón del consumo de alimentos y
líquidos del cliente relativo a las necesidades metabólicas y aportes
complementarios de nutrientes, permite valorar el estado nutricional del
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sujeto (talla, peso, índice de masa corporal, alimentos que le gustan, dieta,
etc.). Se incluye en este patrón la valoración de la piel y la ingesta de
líquidos
 Eliminación. Describe los patrones de función excretora (intestino, vejiga
y piel), permite valorar la eliminación a través de las diferentes vías renal,
digestiva, piel y respiratoria. Incluye la valoración de cantidad y calidad de
orina, heces, sudor.
 Actividad-ejercicio. Describe los patrones de ejercicio, actividad y recreo,
permite valorar el estado respiratorio y cardiaco del sujeto, el tipo de
actividad que desarrolla, su movilidad, estado de las articulaciones,
musculatura, etc.
 Sueño-descanso. Describe los patrones de sueño descanso y relax,
permite valorar el ritmo de descanso del sujeto y la satisfacción que este
descanso produce. Valoraremos el tiempo que duerme y la distribución a
lo largo de la jornada.
 Cognitivo-perceptual. Describe los patrones sensorio-perceptual-
cognitivo, permite valorar el estado de los sentidos, la percepción de dolor
y todas aquellas situaciones que pueden significar un riesgo para el sujeto.
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6. HISTORIA CLÍNICA.
A la consulta en el servicio de medicina interna se obtienen los siguientes datos.
DATOS PERSONALES
NOMBRE R.J.H
EDAD 53
ESCOLARIDAD LICENCIATURA
TELÉFONO
TABACO HRAS SUEÑO 7hras

ALCOHOL ACT. FISICA/ TIEMPO
VITAMINAS TIPO
ESTREÑIMIENTO ALERGÍAS NEGADOS
DIARREA INTOLERANCIA NEGADOS
PATOLÓGICOS
DM OBESIDAD
DM GESTACIONAL COLITIS
CA DISLIPIDEMIAS
GASTRITIS SOPO
SX METABÓLICO
OTROS
¿MEDICAMENTO ______ CUÁLES? _______________
HORARIO_________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS
MADRE
PADRE
DM HAS CA DISLIPIDEMIAS
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EXPLORACIÓN FÍSICA.
Fenotipo normal. Peso 76,200 kg, Talla 168 cm, IMC 27 kg/m2, TA 100/65 mmHg,
SatO2 97%, Tª 36,4ºC.
Consciente y orientado. Colaborador. Bien hidratado, nutrido y perfundido.

Normal coloración de piel y mucosas. Plétora facial. Eupneico.
- Cabeza y cuello: pares craneales conservados. Diastema. No bocio palpable. -

Auscultación cardio-pulmonar: normal
- Abdomen: pequeña hernia umbilical reductible. Blando y depresible a la

palpación. Globuloso. Ruidos hidroaéreos normales. No puntos dolorosos. - EEII:
no edemas ni signos de TVP.
Pies de arquitectura normal. Buena temperatura y coloración. No heridas ni

úlceras.
Pruebas complementarias - Analítica al ingreso: Glucemia 680 mg/dL, Na 131

meq/L, K 2,7 meq/L, Urea 114 mg/dL, pH 7,32, HCO3- 15 mmol/L, Creatinina 4
mg/dL, Colesterol (CT) 1170 mg/dL (HDL 78 mg/dL; LDL 180 mg/dL), Triglicéridos
12320 mg/dL, Osmolalidad 320 mOsm/ kg, Hemoglobina 10 g/dL, VCM 95 fl, HCM
32.7 Pg, Plaquetas 475000, Leucocitos 11.190 (fórmula normal). Vitamina B12 925
pg/mL, Ácido Fólico > 24 ng/mL. HbA1c 21,30%. Péptido C basal 1,92 ng/mL (0,78-
1,89), Péptido C tras glucagón 3,11 ng/mL. Paucialbuminuria 10,2 mg/L. TSH 1,76
mcU/mL. - Sistemático: densidad 1014. Leucocitos 25 cel/mcl. Nitritos negativos.
PH 7. Cuerpos cetónicos 5. Glucosa 1000 mg/dL. Urobilinógeno normal. Bilirrubina
negativo. Hematíes 50 cel/mcl. Sedimento (microscopía): levaduras frecuentes.
Hematíes 23 cel/µL. Células epiteliales de vías bajas 11 cel/µL. Bacterias 360 cel/µL
(tras sondaje vesical) - Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos de interés. -
ECG: ritmo sinusal normal. Alteraciones inespecíficas de la repolarización. - TAC
craneal: no se aprecia imagen de sangrado activo. Lesión hipodensa < 1 cm en
24
tálamo derecho en probable relación con infarto lacunar antiguo. Megacisterna

magna.
DIETÉTICO
FRECUENCIA DE ALIMENTOS
VERDURAS 3/7 AOA 6/7 LEGUM. 7/7

FRUTAS 2/7 LÁCTEOS 5/7 AZÚCARES 7/7
CYT 7/7 AYG 7/7 LIBRE 6/7
ENER
TIEMPO DE COMIDA
DESAYUNO COLACIÓN COMIDA COLACIÓN CENA

9:30ª.m 4:00p.m 9:30p.m
CONSUMO DE LÍQUIDOS__________________ REFRESCOS____________
RECORDATORIO DE 24 HORAS
TIEMPO DE COMIDA Un día anterior.

DESAYUNO 1torta de tamal
1tza de atole
COLACIÓN No realizó
COMIDA Arroz rojo
Mole con 2pzas de pollo
4pzas tortilla
1/2plato de leguminosas
2 vasos de refresco
4cervezas
COLACIÓN No realizó
CENA 4pzas tacos de carne enchilada
2cervezas
25
7. DIAGNÓSTICO.
Diagnóstico de enfermería NANDA.
Dominio: 2 nutrición Clase: 4 metabolismo
Problema. Riesgo de nivel de glucemia inestable.
Factores relacionados causas. Conocimiento deficiente sobre el manejo de la

diabetes, aporte dietético superior a los requerimientos, monitorización
inadecuada de la glucemia, falta de aceptación del diagnóstico, falta de adhesión
al plan terapéutico de la diabetes o de plan terapéutico, nivel de actividad física
menor a la recomendada, aumento de peso, estrés, manejo incorrecto de la
medicación, desinterés por su salud, Monitorización inefectiva de la glucemia,
negación del diagnóstico etc.
RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN

MEDICIÓN DIANA
NOC
Adquiere − Importancia de 1-Ningún Cada indicador

conocimiento en el la nutrición, conocimiento. tendrá una
control de la ejercicio, en el puntuación
2-Conocimiento
diabetes. control de la correspondiente a
escaso.
glucemia. − la valoración
Prevención de la 3-Conocimiento inicial, basada en
hiperglucemia y Moderado. la escala de
síntomas medición que sirve
4-Conocimiento
relacionados − para evaluar el
sustancial.
Prevención de la resultado
hipoglucemia y 5-Conocimiento esperado. El
síntomas extenso. objeto de las
relacionados − intervenciones es
26
Conocimientos y mantener la
valores de límites puntuación e
de la glucemia. − idealmente
De impacto de una aumentarla.
enfermedad Ambos puntajes
aguda sobre la solo pueden ser
glucemia. − De determinados en
como utilizar un la atención
dispositivo de individualizada a
monitorización − la persona, familia
De acciones a o comunidad
realizar en expresada en los
relación a la registros clínicos
glucemia. − De de enfermería.
régimen de
insulina preescrito
y uso correcto de
la insulina. − De la
técnica adecuada
para preparar y
administrar
insulina. −
Comienzo pico y
duración de la
insulina −
Eliminación
adecuada de
jeringas y agujas −
De régimen de
hipoglucemiantes
orales preescrito y
27
almacenamiento
adecuado de la
medicación − De
efectos
secundarios de la
medicación −
Cuando obtener
ayuda de un
profesional
sanitario.
Mantiene el − Concentración 1-Desviación Cada indicador

control del nivel de sanguínea de la grave del rango tendrá una
glucemia glucosa. normal. puntuación
correspondiente a
− Hemoglobina 2-Desviación
la valoración
glucosilada. sustancial del
inicial, basada en
rango normal.
− Fructosamina la escala de
3-Desviación medición que sirve
− Glucosa en orina
moderada del para evaluar el
− Cetonas en rango normal. resultado
orina esperado. El
4-Desviación leve
objeto de las
del rango normal.
intervenciones es
5-Sin desviación mantener la
del rango normal. puntuación e
idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en
28
la atención
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clínicos
de enfermería.
INTERVENCIONES NIC. ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
ACTIVIDADES
− Identificar las conductas alimentarías que se desea cambiar para hacer las
recomendaciones pertinentes y mejorar el estilo de vida.
− Establecer metas realistas a corto y a largo plazo para la modificación del estado
nutricional.
− Utilizar tablas nutricionales institucionales para ayudar al paciente a valorar su

ingesta calórica.
− Demostrar de manera atractiva el plato del buen comer: frutas, verduras, carne
azada, agua natural suficiente, entre otros.
− Orientar al paciente a considerar factores de riesgo relacionados con su edad,

recursos económicos, cultura y estilo de vida relacionados con la nutrición.
− Instruir al paciente sobre el registro del consumo de alimentos y calorías en 24

horas para verificar su régimen nutricional.
− Informar al paciente sobre la importancia de evitar o disminución el consumo de

los alimentos no permitidos, como: carbohidratos, sales, azucares, refrescos de
cola, etc.
29
− Orientar a la familia sobre la importancia del apoyo al paciente en los cambios

de hábitos alimenticios.
− Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca del logro de

sus metas para mejorar su calidad de vida.
− Valorar los esfuerzos realizados para resaltar su autoestima.
− Dar seguimiento periódico de los avances en la modificación de la conducta

alimentaría del paciente y retroalimentar con resolución de dudas el programa
dietético.
INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA ACTIVIDAD/EJERCICIO PRESCRITO
ACTIVIDADES
− Evaluar la capacidad del paciente sobre el conocimiento del ejercicio y la

actividad que realiza.
− Informar al paciente del propósito y del beneficio del ejercicio prescrito para
mejorar la condición cardiovascular del organismo.
− Orientar al paciente para avanzar de forma segura en la actividad y/o ejercicio.
− Advertir al paciente acerca de los peligros de hacer un fuerzo mayor en sus

actividades. − Proporcionar información al paciente acerca de los recursos y/o
grupos de apoyo comunitario para aumentar el cumplimiento del ejercicio.
− Enseñar al paciente una buena postura y mecánica corporal para disminuir

riesgos de lesión durante la actividad.
− Advertir al paciente de los efectos al exponerse al calor y frío extremos, de la

conservación de la energía, de utilizar dispositivos de ayuda, del sedentarismo,
adicciones, y otros.
30
− Difundir la información con carteles llamativos e información precisa.
INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
ACTIVIDADES
− Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y

pronóstico de la situación de salud actual.
− Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos.
− Valorar y discutir respuestas alternativas a la situación de salud.
− Apoyar el uso de mecanismos de defensa para la aceptación y adaptación del

proceso de la enfermedad.
− Recomendarle al paciente y familia la visita de un consejero para apoyar al

paciente en la aceptación del proceso de su enfermedad.
INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA, PROCESO DE ENFERMEDAD
ACTIVIDAD
− Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el

proceso de enfermedad específico así como proporcionar información acerca de
la misma.
− Revisar y reforzar el conocimiento del paciente sobre su estado.
− Describir los signos y síntomas de la enfermedad.
− Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los signos y síntomas
y lo que puede seguir aprendiendo y haciendo.
31
− Enseñar al paciente medidas para controlar o minimizar signos y síntomas, si

procede. − Referir al paciente a los centros o grupos de apoyo comunitario locales
si se considera oportuno.
− Reforzar el autocuidado para minimizar el riesgo el desarrollo de

complicaciones.
− Orientarla sobre el uso de ropa y zapato cómodo para minimizar los riesgos de
lesión cutánea.
− Consumir la cantidad de líquidos y nutrimentos acordes a sus requerimientos

de edad y género.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA
ACTIVIDADES
Valorar los niveles de glucosa en sangre.
− Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia,

debilidad, letárgica, visión borrosa, jaquecas, etc.
− Valorar el resultado del examen: cuerpos cetónicos de orina, gases en sangre

arterial, electrólitos, etc.
− Monitorizar los signos vitales, principalmente: presión sanguínea ortóstatica y

pulso.
− Invitar a la paciente la importancia de consumir líquidos suficientes y de la dieta

balanceada.
− Realizar balance hídrico del paciente como resultado del consumo de líquidos
y la dieta.
32
− Mantener una vía o acceso intravenoso y administrar líquidos por esa vía si
fuera necesario.
− Identificar las causas de la hiperglucemia y administrar insulina por prescripción

médica.
− Orientar al paciente y familia en la prevención, detección e intervención

oportuna en caso de presentar hiperglucemia.
− Motivar al paciente al autocontrol de la glucosa en sangre y enseñarle a

interpretarlos.
− Enseñarle a utilizar el glucómetro y a llevar un registro de los resultados de la

glucemia. − Orientar y enseñar al paciente y familia acerca de las medidas que
pueden implementar durante la enfermedad, incluyendo el uso de la insulina,
antidiabéticos orales o ambos, el control de la ingesta de líquidos, reemplazo de
los hidratos de carbono, así como en que momento debe solicitar la atención
sanitaria en caso de requerirlo.
− Invitar y orientar al paciente y familia acerca de la importancia de ajustar su

régimen alimenticio para evitar la hiperglucemia.
− Invitar y orientar al paciente y familia acerca de la importancia de establecer un

programa de ejercicios pasivos iniciando con caminatas por lapsos de 30 minutos
o una hora diaria.
− Recomendar al paciente llevar sus registros de medicación, horarios, niveles de

glicemia pre u posprandial.
− Registrar en el formato de registros clínicos de enfermería cualquier cambio o

respuesta que presente el paciente acorde a la NOM – 168 SSA – 1998 de los
registros clínicos.
33
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
ACTIVIDADES
Valorar los niveles de glucosa en sangre.
− Observar si hay signos y síntomas de hipoglucemia: palidez, diaforesis,

taquicardia, palpitaciones, hable, parestesias, temblores, incapacidad de
concentración, confusión, habla incoherente, conducta irracional o incontrolable,
visión borrosa, somnolencia, incapacidad para despertarse del sueño o
convulsiones, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia,
escalofríos, frío, mareos, náuseas, cefaleas, cansancio, calor, pesadillas, gritos
durante el sueño, incoordinación, mala conducta, etc.
− Administrar hidratos de carbono simples o de carbono complejos y proteínas, si

está indicado para aumentar la glucosa y disminuir el riesgo de presentar
inconciencia.
− Administrar glucagón, si es necesario y está prescrito administrarse en caso de

hipoglucemia.
− Mantener o instalar un acceso venoso, mantenerlo permeable y administrar

glucosa intravenosa.
− Mantener la vía aérea permeable.
− Solicitar servicios médicos de urgencia, si fuera necesario.
− Proporcionar información al paciente y familiar sobre la conveniencia del

autocontrol de la hipoglucemia, sobre los signos y síntomas que puede presentar,
factores riesgo que la desencadenen y tratamiento de la hipoglucemia.
− Recomendarle al paciente tener a la mano algunos hidratos de carbono que

pueda consumir en situaciones de emergencia para evitar progrese la
hipoglucemia.
34
− Informar y orientar al paciente y familia la importancia de la interacción entre la

dieta, el ejercicio y la ingesta de sus medicamentos tanto de insulina como orales.
− Monitorizar los signos vitales, principalmente: presión sanguínea ortóstatica y

pulso. − Recomendar al paciente llevar sus registros de medicación, horarios,
niveles de glicemia pre u posprandial.

registros clínicos
INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA, MEDICAMENTOS PREESCRITOS
ACTIVIDAD
Valorar el conocimiento que tiene el paciente de la medicación para este tipo de

enfermedad.
− Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento del

plan terapéutico.
− Enseñar al paciente y familiar / ser querido los cinco correctos para el uso y
aplicación de sus medicamentos.
− Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la

medicación (comprobar el pulso y el nivel de glucosa) cuando sea necesario.
− Enseñar al paciente a aliviar y/o prevenir los efectos secundarios de los

medicamentos prescritos.
− Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos verificando

la caducidad de los mismos.
− Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito.
35
− Informar al paciente sobre los posibles cambios de aspecto. − Orientar al

paciente a que no se automedique.
− En la enseñanza de autocuidado del paciente incluir a la familia / ser querido.
− Enseñar al paciente la técnica de administración y conservación de la insulina.
− Informar al paciente sobre los criterios que ha de utilizar para el cambio de dosis
y horario de la medicación.
− Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar, suspender

bruscamente la medicación o sobremedicación para evitar efectos adversos.
− Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se producen
efectos secundarios.
− Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosis.
− Recomendar al paciente llevar sus registros de medicación, horarios, niveles de

glicemia pre u posprandial.
− Capacitar al paciente en la aplicación de las precauciones universales y manejo

de material punzocortante.
− Proporcionar información a los pacientes sobre programas / organizaciones o

asociaciones que apoyen o donen medicamentos y dispositivos para control de la
enfermedad.

registros clínicos
36
Dominio 11: seguridad/protección Clase 1: infección
Problema: riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Factores relacionados causas: Enfermedad, crónica, alteración de las defensas

primarias (rotura de la piel, estasis de líquidos, cambios del pH de las secreciones,
alteración del peristaltismo), inmunosupresión, falta de conocimientos en el
autocuidado y la terapéutica médica, alteración de la circulación, etc.
RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN

MEDICIÓN DIANA
NOC
Desarrolla − Conserva la 1-Gravemente Cada indicador

conocimiento en: temperatura de la comprometido tendrá una
El cuidado de la piel. puntuación
2-Sustancialmente
integridad tisular correspondiente a
− La Sensibilidad. comprometido.
piel y mucosas. la valoración
− La elasticidad. 3- inicial, basada en
Moderadamente la escala de
− La hidratación y
comprometido. medición que sirve
− La transpiración para evaluar el
4. Levemente
resultado
− Observar el comprometido.
Mantener la esperado. El
llenado capilar de
perfusión 5-No objeto de las
los dedos de
periférica efectiva. comprometido. intervenciones es
manos y pies.
mantener la
− La coloración de puntuación e
la piel. idealmente
aumentarla.
− La temperatura y
Ambos puntajes
pulsos.
solo pueden ser
37
− Presión determinados en
sanguínea la atención
Detección del
individualizada a
riesgo. − Utiliza y consulta
1. Nunca la persona, familia
recursos para
demostrado. o comunidad
mantenerse
expresada en los
informado sobre 2. Raramente
registros clínicos
los posibles demostrado.
de enfermería.
riesgos.
3. A veces
− Reconoce e demostrado.
identifica signos y
4.
síntomas que
Frecuentemente
indican riesgo
demostrado.
para la salud
5. Siempre
demostrado
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA PIEL
ACTIVIDADES
− Recomendar al paciente dormir con ropa cómoda, evitar ropa de cama de

textura áspera y evitar fricciones.
− Orientar de la importancia de darse masajes para estimular la circulación, sobre

todo en zonas de riesgo.
− Usar protectores para los talones, si el paciente lo considera necesario.
− Valorar diariamente las condiciones de la piel para minimizar o detectar

oportunamente cualquier signo o síntoma de lesión cutánea, sobre todo de los
38
miembros inferiores, como: color, dolor, temperatura, llenado capilar, turgencia,

etc.
− Promover la higiene personal completa todos los días, recomendarle que revise
sus piernas, las uñas y los pies principalmente.
− Enseñar al paciente el cuidado de pies y las uñas.
− Estimular la circulación con ejercicios pasivos y constantes por lo menos cada

tercer día para aumentar la producción de oxigeno.
− Lubricar la piel frecuentemente con cremas (lanolina, aceite de oliva) para

mantenerla suave y flexible, o ungüentos, sobre todo en las zonas donde se
observa mayor resequedad y riesgo de lesión.
− Enseñar al paciente la limpieza y el cuidado de las uñas de acuerdo a su

capacidad de autocuidado e involucrar a la familia y observar algún cambio en la
coloración de estas.
− Valorar las condiciones de los pies para ver si hay irritación, grietas, lesiones,
callosidades, deformaciones o edema, posteriormente ponerlos en remojo para
revisar los espacios interdigitales.
− Promover la importancia del cuidado de uñas y pies, así como de mantener la

limpieza y estado general de zapatos y calcetines.
− Observar la hidratación de los pies. − Recomendarle asistir al podólogo para el

cuidado de los pies y el corte de uñas gruesas si fuera necesario y evite lastimarse
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CIRCULATORIAS
ACTVIDADES
Observar si presenta signos o síntomas de insuficiencia arterial en los miembros

inferiores así como edema.
39
− Recomendar al paciente caminar 15 minutos diarios para estimular la

circulación.
− No cruzar las piernas.
− En caso de tener un alto riesgo de lesión cutánea, no dar masajes por ningún
motivo.
− Motivar al paciente a los ejercicios pasivos.
− Recomendar al paciente dejar de fumar si fuera fumador, para mejorar la

oxigenación de sus tejidos.
− Recomendarle se realice estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de

protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), recuento de plaquetas,
entre otros.
40
7. PLAN DE ALTA-EVALUACIÓN.
Objetivos.
 Mantener las cifras de glucemia dentro de límites normales.

 Implicar al paciente y familia para continuar con el autocontrol de su
diabetes.
 Unificar criterios de actuación en la atención de enfermería a individuos
con diabetes.
41
8. CONCLUSIÓN
La aplicación del proceso de atención en enfermería (PAE) nos permite conocer

que son múltiples los factores que intervienen al brindar cuidado, por lo que se
requiere que, durante la práctica de enfermería, integremos conocimientos,
habilidades, actitudes, así como el pensamiento crítico.
El PAE centro e instrumento del cuidado enfermero, para brindar atención integral
y científica a las personas a partir de la experiencia inicial, como una actividad
cotidiana del cuidado y con una proyección positiva al campo laboral, no exenta de
limitaciones en su aplicación en el campo hospitalario. El significado del PAE se
presenta a nivel simbólico de interacción considerándolo como el componente
central del cuidado, el instrumento o herramienta principal para brindar salud a las
personas, utilizado cotidianamente en el campo clínico, integrando la
conceptualización del mismo en el presente y proyectando su aplicación en su labor
como futuro profesional.
El Proceso Enfermero es de suma importancia para la atención de los pacientes ya

que permite a la enfermera utilizar el pensamiento crítico para efectuar diagnósticos
de problemas de salud reales o potenciales, además de que permite brindar
cuidados de enfermería más eficaces orientadas no solo al bienestar del paciente,
sino también de su familia y la sociedad en general, en donde el paciente participa
en su propio cuidado.
El pobre control metabólico durante años por abandono u omisión de tratamiento

en pacientes diabéticos desemboca, inexorablemente, en complicaciones agudas
como el caso que nos ocupa. Nos hallamos ante un síndrome hiperosmolar con
deshidratación debido al déficit relativo de insulina y estimulación de hormonas
contrarreguladoras, asociado a insuficiencia renal aguda. La normalización en
pocos días de la función renal con adecuada reposición de volumen apoya el origen
prerrenal de la disfunción. En los antecedentes se indica que se trata de un bebedor
excesivo de alcohol, rasgo que podemos confirmar en la analítica (anemia con
rasgos macrosómicos) y en la evolución en urgencias (probable síndrome de
42
abstinencia alcohólica). La hiperlipidemia tan marcada (colesterol de perfil no LDL,

no HDL, hipertrigliceridemia severa) podría relacionarse con el consumo excesivo
de alcohol o bien ser secundario a un mal control glucémico (dislipemia diabética).
La evolución en planta y su seguimiento en consultas, sugieren la segunda hipótesis
o bien tratarse de una combinación de las dos causas.12 Al alta se instaura
tratamiento con insulina aspártica mezcla (30/70), metformina y fenofibratos, así
como recomendaciones para modificaciones del estilo de vida y abandono del
consumo etílico, manteniendo un buen control metabólico durante los cuatro años
de seguimiento en consultas (ver evolución en tabla 1). Llama la atención la
favorable y rápida respuesta del descenso de lípidos (en pocos días) tras el inicio
de la insulinización. La DM con insulinresistencia asocia efectos conocidos sobre el
metabolismo de los lípidos y los quilomicrones. Algunos estudios sugieren que un
inadecuado estilo de vida y el hiperinsulinismo asociado a la resistencia a la insulina
son los principales factores patogénicos. Otros autores confirman que la adiposidad
visceral y la resistencia a la insulina constituyen la base de la fisiopatología, muy
ligada al síndrome X o síndrome metabólico. Esta denominada dislipemia diabética
se relaciona con ateroesclerosis acelerada en pacientes mal controlados debido a
un incremento en la producción de VLDL a nivel hepático. En tejidos periféricos,
como el músculo o tejido adiposo, existe una disminución de la actividad de la
enzima lipoproteínlipasa (LPL), lo que conlleva a un aumento de ácidos grasos (AG)
libres y glicerol que estimulan en hígado la liberación de TG y VLDL y la
sobreproducción de apo-B que se relaciona así mismo con la resistencia a la
insulina. A nivel plasmático, se produce una acumulación de VLDL, IDL y LDL, así
como un descenso de HDL, creando por tanto un entorno proaterogénico. La
aterogenicidad de las partículas LDL de la dislipemia diabética, más pequeñas y
densas, se atribuye a su mayor susceptibilidad a la oxidación y mayor penetración
en la pared de los vasos, pero en muchos pacientes pueden constituir un marcador
de insulinresistencia o de presencia de VLDL aterogénica. Por otro lado,
recientemente, se ha propuesto que la homeostasis del colesterol es importante
para una correcta función de las células beta. La acumulación de colesterol en las
células beta, causada por una HDL con captación defectuosa de colesterol, induce
43
alteración de la secreción de insulina, hiperglicemia y apoptois de las células beta.

Varios estudios han demostrado que una terapia hipolipemiante en pacientes
diabéticos tipo 2 reduce considerablemente el número de eventos cardiovasculares
(estatinas 22-50%, fibratos en torno al 65% en comparación con placebo).
La dislipemia diabética es una entidad que ocurre con relativa frecuencia en

pacientes diabéticos con mal control metabólico. En ocasiones puede pasar
desapercibida debido a la conjunción de varios factores confundidores (sobrepeso,
sedentarismo, alcoholismo, transgresiones dietéticas…etc.). El mal control
glucémico afecta al metabolismo de las lipoproteínas y al homeostasis del
colesterol, creando un ambiente proaterogénico que incrementa el riesgo
cardiovascular. El adecuado control glucémico y las modificaciones del estilo de
vida reportan reducciones significativas de los niveles plasmáticos de lípidos, pero
en la mayoría de los casos precisan fármacos hipolipemiantes para alcanzar
objetivos
La modificación del estilo de vida es la piedra angular en la prevención y el control

metabólico del paciente diabético tipo 2, sin embargo, existe un amplio grupo de
medicamentos con características farmacológicas variadas que los hacen ser muy
usados en la práctica diaria, pues tienen la finalidad de disminuir la toxicidad por
altos niveles de glucosa en sangre. El surgimiento de nuevas terapias ayuda a
mejorar la calidad de vida de los enfermos, por lo que su conocimiento brinda al
médico múltiples alternativas en el manejo del paciente diabético, tanto en la
atención primaria, como en la secundaria.
44
9. BIBLIOGRAFÍA.
 El proceso de cuidado de atención en enfermería
https://enfermeriaactual.com/metodologia-enfermera/
 Esquema de proceso de atención en enfermería P.A.E http://www.auxiliar-
enfermeria.com/esquemas/esquema_pae.htm
 Diabetes Mellitus https://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/
 Diabetes Mellitus https://asomundi.com/es/menu-16/diabetes-mellitus.html
 Pérez F. (septiembre 2009). Epidemiología y fisiopatología de la Diabetes
Mellitus tipo 2. Revista médica Las Condes , 20, 565-571
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-
articulo-epidemiologia-fisiopatologia-diabetes-mellitus-tipo-
X0716864009322743
 Roldán V. (enero-febrero 2011). Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.
Revista de la Facultad de Medicina, 54, 24-55.
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-
17422011000100004
 Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el
primer nivel de atención
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/718GER.pdf
 Gil V. (2013). Guía de práctica clínica diagnóstico y tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2. Revista de Medicina Interna del Instituto Mexicano
del Seguro Social, 1, 104-119. https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-
2013/im131o.pdf
 Segui D. (septiembre 2015). Guías en el manejo de la Diabetes Mellitus tipo
2. Medicina de Familia, 41, 334-342 https://www.elsevier.es/es-revista-
medicina-familia-semergen-40-articulo-guias-el-manejo-diabetes-mellitus-
S1138359314004523
45

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ESCUELA DE ENFERMERIA

FLORENCIA NIGHTINGALE, TLAXCALA

Alumno: SARAHÍ MONROY DÍAZ.

Docente: LIC. ERICK TEPEPA MUÑOZ.

Materia: MÉTODO CIENTÍFICO Y PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA.

Semestre y grupo: 2.D

Actividad: CASO CLÍNICO.

Tlaxcala, Tlax a 2 de junio del 2021.

3.1 Objetivo general 5

3.2 Objetivos específicos 5

4.4 Signos y síntomas 14

6. Historia clínica del paciente 23

8. Plan de alta/ evaluación 41

El Proceso de Atención en Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico

En el presente trabajo se manejará un caso clínico de la patología de Diabetes

La enfermería, como cualquier disciplina profesional necesita utilizar una forma de

3.1 OBJETIVO GENERAL.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no

Comprende un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la

Es un trastorno metabólico multifactorial. Se caracteriza por hiperglicemia

Desde el punto de vista del mecanismo fisiopatológico, en la Diabetes Mellitus tipo

a) Aparición de un estado de IR periférica a la insulina, generalmente asociada a

Figura 1. Temporalidad en la aparición de Diabetes Mellitus tipo 2; el fenotipo

Mecanismos asociados a la IR.

b) Fenómenos a nivel del receptor de insulina: presencia de mutaciones aberrantes

Figura 2. Predisposición genética para desarrollar Diabetes Mellitus, genes

Mecanismos asociados a la disfunción de la célula beta.

células ß o podrían comportarse como protectores o inhibidores de la función ß

 Peso. Tener sobrepeso u obesidad es un riesgo principal.

 Distribución de la grasa. El almacenamiento de grasa principalmente en el

 Inactividad. Mientras menos actividad realices, mayor será tu riesgo. La

 Antecedentes familiares. El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta si tu padre, tu

 Niveles de lípidos en la sangre. Un mayor riesgo está asociado con niveles

 Edad. Tu riesgo de diabetes tipo 2 aumenta a medida que envejeces,

 Prediabetes. La prediabetes es un trastorno en el cual tu nivel de glucosa

 Riesgos relacionados con el embarazo. Tu riesgo de padecer diabetes

 Síndrome de ovario poliquístico. Tener síndrome de ovario poliquístico (un

 Zonas de piel oscurecida, por lo general en axilas y cuello. Esta condición

Glucemia en ayunas* igual o superior a 126 mg/dl (7.0 mmol/l)**

Síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia o pérdida inexplicada de peso)

HbA1c***** > 6,5%**

*El período de ayuno se define como la falta de ingesta de calorías en las

**En ausencia de hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica

***No se recomienda el test de tolerancia oral a la glucosa para uso rutinario.

*****La HbA1c (hemoglobina glicosilada A1c) es una proteína que se encuentra

1.4 SIGNOS Y SÍNTOMAS.

Con frecuencia, los signos y síntomas de la diabetes tipo 2 se desarrollan

 Aumento del hambre

 Pérdida de peso involuntaria

 Llagas que tardan en sanar

 Entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies

 Zonas de piel oscurecida, por lo general en axilas y cuello

 Cortes o llagas de cicatrización lenta

 Manchas oscuras en tu piel, una condición conocida como acantosis

 Dolor en los pies

 Sensación de entumecimiento en tus extremidades o neuropatía

Los objetivos en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 son:

 Mantener al paciente libre de síntomas y signos relacionados con la

HbA1c*** > 6,5%