REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

VICERRECTORADO ACADÉMICO

FACULTAD DE PSICOLOGIA

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

Sección X1

Historia Clínica

PARTICIPANTE:

José Roberto Labrador.

Correo:Labradorlopezj@gmail.com

CI:27541173.
 Historia Clínica

1. Datos E Identificación:

Nombres y apellidos: Alecia Sofía Felizola Martínez Edad: 21 años

Fecha y Lugar de Nacimiento: 08/03/2000, Valle De La Pascua Edo.
Guárico. Sexo: Femenino. Escolaridad: Actualmente cursa tercer año de
colegiatura. Dirección: Calle principal, sector Pajalote, municipio El
Socorro. Edo. Guárico.

Telf. CANTV: 0238-5580-011

Celular:04120380528.
Madre: Luisana Martínez Edad: 36 años.
Padre: Julio Felizola. Edad: 45 años.

2. Datos De Identificación Del Acompañante:

Nombre y Apellidos: Luisana Martínez Edad: 36 Cedula: 18.432.112

Dirección: Calle principal, sector Pajalote, municipio El Socorro. Edo.
Guárico. Relación con el paciente: Madre Profesión u ocupación:
Profesora y ama de casa.

3. Referido por: Es la primera vez que asiste a una consulta psicológica.

4. Motivo De La Consulta:
 La paciente manifiesta que desde hace aproximadamente 5 meses
se ha sentido con una constante sensación de cansancio y somnolencia,
por las noches le cuesta muchísimo conciliar el sueño a causa de
constantes pensamientos que le causan episodios de insomnio, en
algunas oportunidades se ha sentido sola y sin el apoyo de sus padres,
esto le ha casado algunos episodios depresivos en el cual evita el
contacto físico y las relaciones interpersonales, también ha perdido el
apetito causándole una pérdida de peso considerable.

5. Historia Del Problema:

La madre acude con su hija a consulta manifestando que desde hace

aproximadamente 5 meses se ha mantenido aislada, evitando el contacto
físico con los familiares, esto le ha causado alteraciones en el ciclo de sueño
ya que su hora de dormir es desde las 3:00 AM hasta las 2:00PM, eso ha
implicado en la salud de la paciente de manera negativa, al no comer en los
horarios diurnos, perdiendo el apetito y la fuerza física.

Ella por su parte, dice que tiene constantes pensamientos depresivos

que le impiden concentrarse y proceder a dormir para reponer fuerzas, desde
que su padre se fue del país, ella se ha sentido bastante sola y se ha vuelto
tediosa la convivencia dentro del hogar. Refiere que su madre ejerce mucha
presión sobre ella, impidiéndole tomar decisiones que son exclusivamente
propias de ella, esto le genera muchísima molestia e incomodidad.

6. Signos: Mirada extraviada, ojos llorosos e hinchados, irritabilidad fácil,

desinterés generalizado por las cosas, culpabilidad, desesperanza.
 Fatiga, disminución de energía o sensación de que está más lento,
dificultad para concentrarse, recordar o tomar decisiones.

7. Síntomas: Sentimientos persistentes de tristeza, ansiedad o “vacío”,

dificultad para dormir, despertarse temprano en la mañana o dormir
demasiado, cambios en el apetito o en el peso sin haberlos planificado,
dolores y molestias, dolor de cabeza, calambres o problemas digestivos
sin una causa física aparente, o que no se alivian ni con tratamiento,
sentimientos de culpabilidad, inutilidad o impotencia.

8. Examen mental

a) Área Física:

 Tipología: Paciente de sexo femenino con 18 años de edad

aparentes, con un peso corporal de 48 kg y estatura de 1.60 m, tono
de piel clara intermedia y color de pelo castaño.

 Vestimenta: Luce acorde a la ocasión sin salir de la vestimenta típica

y cotidiana de acuerdo a su edad y su sexo dentro del contexto social.

 Aseo Personal: Se muestra aseada, cuida su presencia y es muy

higiénica.

 Actitud: Se muestra sonriente e hipermotivada.

 b) Conciencia:

 Obnubilación: Presenta una Percepción confusa, atención

disminuida, bradipsiquia y obediencia automática con disminución de
la memoria iniciativa y comprensión. Responde correctamente a las
órdenes complejas y básicas, tiene mirada extraviada y pensamientos
constantes que le hacen responder luego de pensar en un transcurso
de tiempo la respuesta.

c) Orientación:

 Orientación Autopsíquica: Gobierno del yo, cree que hay fuerzas

externas que controlan su vida y sus decisiones. Esto podría implicar
la presión que ejerce su madre sobre si y su influencia en sus
decisiones.

d) Atención y Memoria:
 Manifiesta hipopresexia en el área de la atención e hipermnesia en la
memoria. Le cuesta recordar con exactitud algunos eventos, y tarda
un poco en procesar las preguntas debido a la hipopresexia, es
necesario destacar que tiene episodios de labilidad.

e) Nivel de inteligencia: Normal, su inteligencia no sale de los

parámetros de lo normal.
 f) Pensamiento: Eupsiquio con la manifestación de algunas ideas
obsesivas relacionadas sobre la presión que ejerce la madre
sobre ella.

g) Lenguaje: Mantiene un buen tono de voz acorde a la

conversación, pero con disminución causa de la afección
emocional y no por un traumatismo con relación patológica.

 Dislalia: Se traba y le cuesta pronunciar palabras que llevan más de

dos ¨R¨ en la oración.

h) Afecto: Manifiesta un cuadro de Hipotimia en su área afectiva, a

causa de los constantes y recurrentes pensamientos de
inferioridad y depresivos.

i) Sensopercepción: No presenta alteraciones en esta área.

j) Psicomotricidad: Hipoactividad y disminución de la velocidad

de los movimientos causado por los episodios de insomnio y el
cansancio.
k) Actividad:

 Abulia: Presenta una alta dificultad en la toma de decisiones de

manera voluntaria ya que se guía más por las decisiones que ejecuta
la madre por ella.

l) Juicio: Estado de juicio moderado.

9. Antecedentes Personales:

 Prenatal: Fue un embarazo completamente deseado por parte

de ambos padres. La madre recibió control y tratamiento por
parte de su obstetra, no ingirió ningún tipo de sustancias
psicotrópicas o alcohol. A los cuatro meses de embarazo la
madre sufrió de algunos brotes de ansiedad y episodios
depresivos con una frecuencia relativa cada dos a tres días
desde el cuarto hasta el sexto mes.

 Perinatal: Fue un parto por cesárea, con una duración de unas

cuatro horas en trabajo de parto próximamente, no sufrió
ningún tipo de complicaciones en el proceso, tuvo un peso de
3,800 kg.

 Postnatal: Estuvo en etapa de lactancia hasta los doce meses,

empezó a consumir alimentos semisólidos tales como sopas,
cremas y jugos a partir del primer año de edad y
posteriormente a consumir alimento sólido. A partir de los
nueve meses empezó a gatear y ponerse de pie a los diez
meses, al tener el primer año ya podía caminar.

10. Antecedentes Familiares:

 Madre: Padece de diabetes, está en tratamiento y recibiendo el

control respectivo a su condición.
  Padre: Miopía.

 Hermano (Único): Tiene 24 años de edad y fue diagnosticado hace

dos meses aproximadamente con trastorno depresivo por parte de un
especialista, está recibiendo su respectiva medicación y seguimiento
médico.

11. Áreas De Desarrollo:

 Área Cognitiva: Se identifica un desarrollo sensomotor progresivo

iniciando a los 2 años de edad obteniendo el conocimiento y
reacciones correspondiente a la interacción con objetos, su etapa
preoperacional inicio desde los 3 años donde el egocentrismo estaba
manifiesto en su conducta y aun no era capaz de realizar operaciones
mentales complejas, hasta los 7 años donde da inicio a la etapa
operacional concreta. A los 12 años, inicia la etapa operacional formal,
donde empieza a usar la lógica para las cosas y el análisis.

Posterior a esto su desarrollo de habilidades cognitivas se

afianzaron aún más de los 12- 18 años, donde la memorización y las
destrezas de cognición iban en aumento, gracias a la incorporación
progresiva y psicoactiva de conocimientos. En la actualidad, suma,
resta y multiplica pequeñas y grandes cantidades, realiza recortes de
figuras y líneas rectas con facilidad, su capacidad de análisis,
redacción y procesamiento de información son correspondientes a su
edad y su etapa evolutiva.
 Área Afectivo-Social: A partir de los 6 hasta los 8 años de edad,
tenía muchísimo apego a su madre, le era difícil establecer relaciones
interpersonales o jugar con niños de su misma edad, a los 13 años
inicia el colegio y empieza a establecer algunas amistades, de igual
forma se cohibía y no intervenía de forma activa en las
conversaciones con sus amigas.

De los 18 hasta la actualidad en su desarrollo o transición de la

etapa evolutiva de adolescente a adulto joven, ha manifestado estrés,
episodios depresivos, irritabilidad y muy poca armonía en la
convivencia de su hogar, le cuesta establecer relaciones
interpersonales e incorporarse a grupos sociales, se define a sí misma
como una persona que evita el contacto con las personas. A causa de
que su padre se encuentra fuera del país ella se entristece
constantemente. Tiende a ser muy introvertida.

 Área De Comunicación Y Lenguaje: El lenguaje inició a los 2 años

de edad, le costaba pronunciar algunas palabras y tartamudeaba,
tenía problemas al pronunciar la letra ¨R¨, su lenguaje fue
perfeccionándose hasta los 8 años, que comunicaba claramente sus
necesidades y expresaba con mayor claridad y entendimiento sus
sentimientos y palabras. Actualmente tiene un poco de dificultad con
la pronunciación de algunas palabras que en su mayoría llevan la letra
¨R¨.
 Área Sexual: En su etapa de adolescencia temprana (11-13 años) se
evidencio una velocidad de los cambios físicos en el la adolescente,
estaba aún lejos del deseo sexual adulto, por lo que se presenta como
una fase de autoexploración. En su etapa de adolescencia media (14-
17 años) la adolescente ya está casi completamente desarrollada, sus
órganos sexuales están listos para la reproducción y el deseo sexual
se incrementa. En esta fase se desarrolla una sensación de
invulnerabilidad y fortaleza que inducen a la joven a comportarse de
una forma narcisista.

En la etapa actual de adultez joven (17-21 años) la adolescente se

ha desarrollado por completo, física y psíquicamente. Tiene la
capacidad de pensar en abstracto y de ser consciente de las
consecuencias futuras de los actos que hace que la joven pueda
mantener relaciones sexuales maduras y seguras. El deseo ya no sólo
responde a un estímulo o pulsión sexual, sino que la adolescente, ya
adulto, comienza a buscar otros valores en sus relaciones sociales,
como la confianza o la reciprocidad.

 Desarrollo Motor: En la etapa evolutiva actual, su área motora

gruesa, es capaz de caminar, agacharse, moverse, pero con
cansancio a causa de los episodios de insomnio constantes. En el
área motora fina, se observa una capacidad bastante llamativa a la
hora de dibujar, resaltando ser uno de sus talentos.

 Desarrollo De La Moral: Tiene dificultades para tomar decisiones,

basada en la manera como su madre interviene, conoce plenamente
lo que está bien o mal y tiene valores tales como: El respeto y la
 solidaridad, pero tiene muy poca tolerancia hacia las situaciones que
le hacen exasperar.

 Desarrollo Físico: Empezó a observar los cambios físicos a partir de

los 12 hasta los 17 años, donde se evidenció un tono más agudo de
su voz, crecimiento de sus senos, aparición de vello en las distintas
partes de su cuerpo y el periodo menstrual. Actualmente se su cuerpo
se encuentra en el desarrollo total de los factores físicos cambiantes.

 Desarrollo Biopsicosocial: En base a su desarrollo social, ha tenido

complicaciones al poder establecer relaciones interpersonales, esto a
partir de los 12 años, sintiendo exclusión, rechazo e incapacidad de
poder integrarse a un entorno social, se muestra tímida y muy
introvertida, con pensamiento minusválidos.

12. Resultado De Los Test Psicológicos:

 Test Proyectivo De Goldberg: Se dividió en dos escalas, en

base a 50% cada una sumando un total de 100%. Escala de
ansiedad, dio un resultado de 40%, resaltando episodios
ansiosos donde le cuesta mantener la calma al estar en un
entorno social, tiene una sensación de pánico interno no
perceptible físicamente, pero si reconocido por sí misma.
Escala de depresión, resultó un 50%, manifestando dificultad
para conciliar el sueño, para relajarse y también pérdida del
apetito, procrastina con frecuencia las actividades que debe
realizar en su día a día y no las realiza. Constantes llantos a
 causa de la ausencia de su figura paterna en su hogar. Total:
90%

 Test De Hamilton: Manifiesta ideas y sentimientos de

incapacidad, fatiga o debilidad, disminución del tiempo actual
dedicado a actividades y de la productividad, esta desvelada e
inquieta y se despierta varias veces durante la noche presenta
pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que la
estimulen. sensación de pesadez en el abdomen y actitud
aprensiva en la expresión o en el habla. Total: Depresión
severa: 19-22

Escala:
- No deprimido: 0-7
- Depresión ligera/menor: 8-13
- Depresión moderada: 14-18
- Depresión severa: 19-22
- Depresión muy severa: >23

13. Impresión Diagnostica:

En los factores predisponentes, se observan la separación física con

su padre, con los conflictos sentimentales y la mala relación con su madre.
Manifiesta hipoprosexia o labilidad de la atención, al igual que apatía y un
cuadro de anhedonia que le impide sentir satisfacción e interés por lo que
hace, constantemente se encuentra procrastinando las actividades
asignadas y responsabilidades.

Manifiesta trastorno depresivo con ansiedad, reflejando llanto fácil,

movimientos lentos pero contantes en sus pies, mirada profunda y perdida.
Como factor precipitante se es ostensible la sensación de abandono y la
poca comprensión que siente, esto la lleva a un aislamiento total generando
barreras a fin de refugiase en sí misma.

Respecto a su personalidad, se mantiene muy abstenida y poco

comunicativa, prefiere no comunicar lo que siente o lo que le incomoda de
los demás a fin de evitar discusiones. Se observa una falta de confianza en
sí misma y prejuicios.

De acuerdo a las pruebas aplicadas es innegable que se está frente a

un caso de depresión con ansiedad e irritabilidad por la interferencia en las
autodecisiones de la paciente, es recomendable que se genere un plan de
acción que incluya psicoterapia familiar cognitivo-conductual con enfoque a
la comunicación y la convivencia para saber abordar la ausencia de la figura
paterna y de cómo esto les ha afectado en el vínculo afectivo.
 Referencias

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