FORMATO UNICO PATRIMONIAL

Nº
FECHA 4/3/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. Juan Carlos Terrones Nuñ ez CODIGO

DEPENDENCIA HNAGV CODIGO
AMBIENTE Taller Biomedico CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIENMARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
1 EQUIPO DE FOTOPOLIMERIZACIÓN CON LUZ
BUENO SE NETERGA EQUIPO CON CARGADOR
00235979 1 DEMETRON S/M S/S
HALOGENA Y FIBRA.

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR CODIGO(*)
DEPENDENCIA Paucartambo CODIGO(**)
AMBIENTE Odontologìa CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 4/24/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
POTENCIA ENTREGADA POR ENCIMA DE LOS VALORES
1 00553394 1 ELECTROBUSTURÍ MONOPOLAR/ BIPOLAR WEM 2647 SS-501-S MALO DE TOLERANCIA ACEPTABLES Y EL USUARIO INDICA
QUE PRODUCE QUEMADURAS A LOS PACIENTES.

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ing. César R. Chávez Navarro, Cel. 996 506 411 // Betty Cuyubamba // Sr. Diego Chávez CODIGO(*)
DEPENDENCIA BCC BIOMEDICAL RUC: TEL. 01-2743182 Cel.: 996-506411 CODIGO(**)
AMBIENTE Av. Andrés Tinoco # 189 - Urb. Prolongación Benavides - Santiago de Surco - Lima. CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 5/9/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ar CODIGO
DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

ACOPLE DE EJE Y TURBINA REQUIEREN EMBOCINADO

1 00558168 MOTOR-TURBINA CARCI 20214518 2021 MALO Y RECTIFICADO Y CAMBIO DE AMORTIGUADOR

ACOPLE DE EJE Y TURBINA REQUIEREN EMBOCINADO

2 00250105 MOTOR-TURBINA CARCI 20214895 2021 MALO Y RECTIFICADO Y CAMBIO DE AMORTIGUADOR

AMBOS SON ACCESORIOS DE LOS EQUIPOS DE

LAS ETIQUETAS EN MENCIÒN

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ing. Juan Carlos Terrones Nuñez - Residente IMEEDCO SRL CODIGO(*)
DEPENDENCIA Taller Mecanica Wanchaq CODIGO(**)
AMBIENTE wanchaq CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 5/9/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

EQUIPO TRASLADADO PARA

1 00250218 1 VENTILADOR NEONATAL SLE 51732 SLE 5000 MALO
MANTENIMIENTO ESPECILIZADO

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ing.. Marco Enciso A. y/o RAUL BELLIDO //Cel. 9-9007-4048// Tlf: +51 1 358-3699I/ CODIGO(*)
DEPENDENCIA Cardiopulmonary Care SAC. CODIGO(**)
AMBIENTE Calle Tnte. Raúl Vera Collahuaso 146 Miraflores - Lima. CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 5/9/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

EQUIPO TRASLADADO PARA

1 00250219 1 VENTILADOR NEONATAL SLE 51734 SLE 5000 MALO
MANTENIMIENTO ESPECILIZADO

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ing.. Marco Enciso A. y/o RAUL BELLIDO //Cel. 9-9007-4048// Tlf: +51 1 358-3699I/ CODIGO(*)
DEPENDENCIA Cardiopulmonary Care SAC. CODIGO(**)
AMBIENTE Calle Tnte. Raúl Vera Collahuaso 146 Miraflores - Lima. CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 5/9/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

VENTILADOR NEONATAL + ALTA EQUIPO TRASLADADO PARA

1 00556129 1 SLE LIMITED 52746 SLE 5000 MALO
MANTENIMIENTO ESPECILIZADO
FRECUENCIA

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ing.. Marco Enciso A. y/o RAUL BELLIDO //Cel. 9-9007-4048// Tlf: +51 1 358-3699I/ CODIGO(*)
DEPENDENCIA Cardiopulmonary Care SAC. CODIGO(**)
AMBIENTE Calle Tnte. Raúl Vera Collahuaso 146 Miraflores - Lima. CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 5/9/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

VENTILADOR NEONATAL + ALTA EQUIPO TRASLADADO PARA

1 00556130 1 SLE LIMITED 52728 SLE 5000 MALO
FRECUENCIA MANTENIMIENTO ESPECILIZADO

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ing.. Marco Enciso A. y/o RAUL BELLIDO //Cel. 9-9007-4048// Tlf: +51 1 358-3699I/ CODIGO(*)
DEPENDENCIA Cardiopulmonary Care SAC. CODIGO(**)
AMBIENTE Calle Tnte. Raúl Vera Collahuaso 146 Miraflores - Lima. CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 9/18/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

VENTILADOR NEONATAL + ALTA EQUIPO TRASLADADO PARA

1 00556131 1 SLE LIMITED 52735 SLE 5000 MRP
FRECUENCIA MANTENIMIENTO ESPECILIZADO

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ing.. Marco Enciso A. y/o RAUL BELLIDO //Cel. 9-9007-4048// Tlf: +51 1 358-3699I/ CODIGO(*)
DEPENDENCIA Cardiopulmonary Care SAC. CODIGO(**)
AMBIENTE Calle Tnte. Raúl Vera Collahuaso 146 Miraflores - Lima. CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 6/22/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( X )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ramiro Peralta CODIGO

DEPENDENCIA HOSPITAL I ESPINAR CODIGO

AMBIENTE Administraciò n CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

NO RECONOCE INRTERFACE EQUIPO MODULO

1 00554666 1 ESPECTROFOTOMETRO JENWAY 3304 3304 MALO
PELTIER

IV.DATOS DEL DESTINO (Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Juan Carlos Terrones Nuñez CODIGO(*)

DEPENDENCIA Taller de Mantenimiento CODIGO(**)
AMBIENTE Biomedicos CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 6/27/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( ) DESPLAZAMIENTO ( X )ACTA DE DEVOLUCION ( )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP.DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN

MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

Se devuelve con copia del certificado de calibracició n (12/06/2019)

por 06 meses de la empresa BCC BIOMEDICAL, Reporte de medició n
de potencias N°RMP-2019-012 (12/06/2019) de la empresa BCC
1 00553394 1 ELECTROBUSTURÍ MONOPOLAR/ BIPOLAR WEM 2647 SS-501-S BUENO BIOMEDICAL y el FORMATO DE MEDICIÓ N Y CALIBRACIÓ N DE
EQUIPOS FR ELECTROCIRUGÍA (26/06/2019) de la empresa
residentre de mantenimiento IMEEDCO SRL. donde todoas las
mediciones de potencia son CONFORMES.

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR IVANGE SARA CHUTAS CODIGO(*)

DEPENDENCIA HOSPITAL I SICUANI CODIGO(**)
AMBIENTE CENTRO QUIRÚRGICO CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 7/2/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( X ) DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIENMARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

1 SS/E 1 COMPRESORA PARA UNIDAD DENTAL SCHULZ 2878447 MSV-6 BUENO NINGUNA

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR ALEJANDRO LEIVA ABREGU CODIGO(*)

DEPENDENCIA CENTRO MEDICO PICHARI CODIGO(**)
AMBIENTE ODINTOLOGÍA CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 9/9/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

VENTILADOR NEONATAL + ALTA S038164000 SOPHIE INOPERATIVO TRASLADADO P/ MANTENIMIENTO

1 01043090 1 STEPHAN POR REPARAR CORRECTIVO - FALLA MONITOREO FIO2
FRECUENCIA 11301

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Liliana Rodriguez, Ing. Walter Berrocal, Josè Bayòn. CODIGO(*)

EL TUMI PERÙ - Telf. 01-2422926 / 0 1- 2422648
DEPENDENCIA CODIGO(**)
i.rodriguez@eltumiperu.com
AMBIENTE EL TUMI PERÙ - Oficina Miraflores: Avenida Angamos Oeste 564 CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 9/11/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( x )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA DIVISIÓ N DE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE JEFATURA DE UMIEySG - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
1 00553504 1 INCUBADORA NEONATAL - ESTANDAR FANEM CJ 3420 VISION 2186 BUENO NINGUNA
____ S/E 1 ACCESORIOS: UNIDAD DE REANIMACIÓN FANEM S/S S/M BUENO NINGUNA

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Dr. Dario Escalante Guzmán CODIGO(*)

DEPENDENCIA Serv. Nenatología CODIGO(**)
AMBIENTE Uci Neonatal CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 10/1/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( ) DESPLAZAMIENTO ( X )ACTA DE DEVOLUCION ( )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP.DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN

MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

1 00250084 1 EQUIPO DE ANESTESIA FRONTLINE 281195 SPO2250 BUENO SE DEVUELVE SIN OBSERVACIONES.

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR IVANGE SARA CHUTAS CODIGO(*)

DEPENDENCIA HOSPITAL I SICUANI CODIGO(**)
AMBIENTE CENTRO QUIRÚRGICO CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
item hospital servicio ETIQUETA EQUIPO MARCA MODELO SERIE años MESES ESTADO NEJECUTOR COSTO_ADQ GARANTIA VIDA_UTIL PROVEEDOR FEC_RECEP

1189 ADOLFO GUEVARA VELAS GASTROENTEROLOGIA 00557790 EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON EPX-4400 (VP-440HD,1V491A338, 15089A34 8 10 1 EMPRESA BIOMEDICA 112203.78 0 0 4/21/2010
FECHACT

1/29/2019
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL

Nº
FECHA ……../10/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES
ED INOPERATIVO TRASLADADO P/ MANTENIMIENTO
1 01042942 1 DUODENOSCOPIO ESPECIALIZADO FUJIFILM 1D102K384 530XT POR REPARAR CORRECTIVO - FALLA MONITOREO FIO2

01042942 - 2 1 FUENTE DE LUZ FRIA

01042942 - 10 1 ESTABILIZADOR

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ricardo Huarcaya cel. 969490845 CODIGO(*)

DEPENDENCIA Tecnomed SA - Tel. 012255544 CODIGO(**)

AMBIENTE TECNOMED SA. - Av. Guardia Cilvil 270 - Urb. CORPAC - San Isidro - LIMA CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL

Nº
FECHA ……../10/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA MODELO SERIE ESTADO SERIE DE LA CAÑA OBSERVACIONES
ED-530XT EPX-4450HD 1D102K384 TRASLADADO P/ EVALUACIÓN Y
1 01042942 1 VIDEO DUODENOSCOPIO ESPECIALIZADO ADULTO FUJIFILM (FUJINON) (VP-4450 X (2V567K513 INOPERATIVO POR REPARAR 1D102K384 DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO

EPX-4400 (VP-440HD, 1V491A338, TRASLADADO P/ EVALUACIÓN Y

2 00557790 1 EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON XL4400HD) 15089A34 INOPERATIVO POR REPARAR 8G266A420 DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO

EPX-4400 (VP-440HD, 1V491A339, TRASLADADO P/ EVALUACIÓN Y

3 00557965 1 EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON XL4400HD) 15089A34
INOPERATIVO POR REPARAR 2C461A059 DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO

EPX-4400 (VP-440HD, 1V491A339, TRASLADADO P/ EVALUACIÓN Y

4 00557965 1 EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON XL4400HD) 15089A34
INOPERATIVO POR REPARAR 5D102A078 DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO

EPX-4400 (VP-440HD, 1V491A334, TRASLADADO P/ EVALUACIÓN Y

5 00557964 1 EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON XL4400HD) 15089A32
INOPERATIVO POR REPARAR 8G246A444 DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ricardo Huarcaya cel. 969490845 CODIGO(*)

DEPENDENCIA Tecnomed SA - Tel. 012255544 CODIGO(**)

AMBIENTE TECNOMED SA. - Av. Guardia Cilvil 270 - Urb. CORPAC - San Isidro - LIMA CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:
 FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL

Nº
FECHA 10/23/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA MODELO SERIE ESTADO SERIE DE LA CAÑA OBSERVACIONES
EPX-4400 (VP-440HD, 1V491A339, DEVUELTO CON INFORME: 010518
1 00557965 1 EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON XL4400HD) 15089A34 INOPERATIVO POR REPARAR 2C461A085 (07/10/2019)

EPX-4400 (VP-440HD, 1V491A338, DEVUELTO CON INFORME: 231018

2 00557790 1 EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON XL4400HD) 15089A34 INOPERATIVO POR REPARAR 2C461A044 (07/10/2019)

EPX-4400 (VP-440HD, 1V491A338, DEVUELTO CON INFORME: 221018

3 00557790 1 EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON XL4400HD) 15089A34
INOPERATIVO POR REPARAR 2C461A095 (07/10/2019)

EPX-4400 (VP-440HD, 1V491A338, DEVUELTO CON INFORME: 211018

4 00557790 1 EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON XL4400HD) 15089A34
INOPERATIVO POR REPARAR 8G246A424 (07/10/2019)

DEVUELTO CON INFORME: 160418

5 00556468 1 EQUIPO DE VIDEOENDUODENOSCOPIO ESPECIALIZADO FUJINON ED-400XT5 2120009 INOPERATIVO POR REPARAR 7D094B003 (07/10/2019)

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR JOSE TELLO - JEFE DE SERVICIO GASTRO. CODIGO(*)

DEPENDENCIA HNAGV CODIGO(**)

AMBIENTE GASTROENTEROLOGÌA CODIGO(***)

V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL

Nº
FECHA 11/18/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR JOSE TELLO - JEFE DE SERVICIO GASTRO. CODIGO

DEPENDENCIA HNAGV CODIGO
AMBIENTE GASTROENTEROLOGÌA CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA MODELO SERIE ESTADO SERIE DE LA CAÑA OBSERVACIONES
EPX-4400 (VP-440HD, 1V491A338, PARA ENVIAR A LA EMPRESA
1 00557790 1 EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON XL4400HD) 15089A34 INOPERATIVO POR REPARAR 2C461A095 INFORDAY

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR ALBERTO VLADIRMIR ESPINOZA ORDINOLA - DNI 44982076 CODIGO(*)

DEPENDENCIA JR HUALLAGA 160 OFICINA S101 CERCADO DE LIMA-LIMA // RS: INFORDAY SAC // RUC: 20562636081 CODIGO(**)

AMBIENTE TALLER DE MANTENIMIENTO CODIGO(***)

V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA _____________/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( X )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Juan Carlos Terrones Nuñ ez CODIGO

DEPENDENCIA Taller de Mantenimiento CODIGO
AMBIENTE Biomedicos CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

INOPERATIV SE DEVUELVE INOPERATIVO - INFORME

1 00242087 1 ELECTROCARDIOGRAFO KENZ 002-0232 ECG-2018 O TECNICO - TRAMITAR BAJA Y REPOSICIÒN.

CABLE DE ECG

IV.DATOS DEL DESTINO (Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR CODIGO(*)
DEPENDENCIA CENTRO ASITENCIAL HUYRO CODIGO(**)
AMBIENTE TOPICO CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL

Nº
FECHA ……../11/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA MODELO SERIE ESTADO SERIE DE LA CAÑA OBSERVACIONES
1 00557964 1 EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON  ED 530XT 1V491A334,
15089A32 BUENO  5D102A094 CUMPLIR REGULACIÒN FDA

2 00557790 1 EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON    ED 530XT 1V491A338,

15089A34 BUENO 5D102A075 CUMPLIR REGULACIÒN FDA

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ricardo Huarcaya cel. 969490845 CODIGO(*)

DEPENDENCIA Tecnomed SA - Tel. 012255544 CODIGO(**)

AMBIENTE TECNOMED SA. - Av. Guardia Cilvil 270 - Urb. CORPAC - San Isidro - LIMA CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA 12/3/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( X )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Ing. GUIDO SORIA NIETO CODIGO

DEPENDENCIA INGENIERÍA - HNAGV CODIGO
AMBIENTE INGENIERÍA - HNAGV CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

VENTILADOR NEONATAL + ALTA EQUIPO TRASLADADO PARA

1 00556131 1 SLE LIMITED 52735 SLE 5000 MRP
FRECUENCIA MANTENIMIENTO ESPECILIZADO

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ing. Óscar huapaya Gavidia cel. 940212059 CODIGO(*)

DEPENDENCIA CEPCO SAC - RUC: 20101334750 - Tel : 01- 437 0874 CODIGO(**)
AMBIENTE Avenida San Luis 2572 - Oficina 302 San Borja - Lima CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL

Nº
FECHA 12/19/2019

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( x )ACTA DE DEVOLUCION ( )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR JOSE TELLO - JEFE DE SERVICIO GASTRO. CODIGO

DEPENDENCIA HNAGV CODIGO
AMBIENTE GASTROENTEROLOGÌA CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA MODELO SERIE SERIE DE LA CAÑA OBSERVACIONES
1 S/ EP 1 CAÑA DE EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON  ED 530XT S/ S  5D102L019 DEVOLUCIÓN
2 S/ EP 1 CAÑA DE EQUIPO DE VIDEOENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION HD FUJINON    ED 530XT S/ S 5D102L011 DEVOLUCIÓN
IMPORTANTE: LAS CAÑ AS QUE SE DEVUELVEN SON PROPIEDAD DE LA EMPRESA TECNOMED SA Y ESTUVIERON EN EL HOSPITAL MIENTRAS SE HACIAN CORRECIONES A LAS
CAÑ AS DE PROPIEDAD DE LA ENTIDAD POR RAZONES DE SEGURIDAD RECOMENDADAS POR DFA.

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ricardo Huarcaya cel. 969490845 CODIGO(*)

DEPENDENCIA Tecnomed SA - Tel. 012255544 CODIGO(**)

AMBIENTE TECNOMED SA. - Av. Guardia Cilvil 270 - Urb. CORPAC - San Isidro - LIMA CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL

Nº
FECHA 1/15/2020

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( x )ACTA DE DEVOLUCION ( )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR Juan Carlos Terrones Nuñ ez CODIGO

DEPENDENCIA Taller Biomedico CODIGO
AMBIENTE Taller Biomedico CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA MODELO SERIE OBSERVACIONES ESTADO
1 00556437 1 ELECTROCARDIÒGRAFO BIOCARE ECG-101 108111381 DEVOLUCIÓN BUENO
2 00555777 1 DESFIBRILADOR NIHOM KOHDEN TEC-5531K 3468 DEVOLUCIÓN REGULAR

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR ABIGAIL TERRONES SANCHEZ / JULIO SERRENO CCARITA CODIGO(*)

DEPENDENCIA POSTA MEDICA SALVACIÒN CODIGO(**)

AMBIENTE TOPICO CODIGO(***)

V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL

Nº
FECHA 2/14/2020

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( )DESPLAZAMIENTO ( x )ACTA DE DEVOLUCION ( )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR JOSE TELLO - JEFE DE SERVICIO GASTRO. CODIGO

DEPENDENCIA HNAGV CODIGO
AMBIENTE GASTROENTEROLOGÌA CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA MODELO SERIE OBSERVACIONES
ELECTROBISTURI
MONO / BIPOLAR
ELECTROBISTURI MONO / BIPOLAR CON INOPERATIVO - INCLUIDO 02 PEDALES
1 00558103 COAGULADOR DE PLASMA ARGON POTENCIA ALTA
CON COAGULADOR ERBE VIO 200D
(BIPOLAR Y MONOPOLAR)
DE PLASMA ARGON
POTENCIA ALTA
IMPORTANTE: EL EQUIPO SERA EVALUADO POR LA EMRPESA INTRAMEDICA EN VIRTUD A UNA MANIPULACIÒ N NO AUTORIZA Y QUE DESPUES DE ESTA EL EQUIPO PRESENTÒ
LAS FALLAS Y POR LO CUAL ESTÀ INOPERATIVO.

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR Ruben Pineda Rios - Cel. 999729240 CODIGO(*)

DEPENDENCIA INTRAMEDICA SAC - Tel. 01 - 6281320 CODIGO(**)

AMBIENTE INTRAMEDICA SAC - Centro Empresarial Nuevo Trigal Of. 906 - Torre B Surco, Lima CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa
 FORMATO ÚNICO PATRIMONIAL
Nº
FECHA ___________________________________

I.FORMATO (marca con (X) aspa el formulario que va ha emplear):

( )TOMA DE INVENTARIO ( )CUADRO DE ASIGNACION ( ) DESPLAZAMIENTO ( )ACTA DE DEVOLUCION ( )SALIDA POR MANTENIMIENTO

II.DATOS DEL ORIGEN /ASIGNACION:

TRABAJADOR CODIGO
DEPENDENCIA CODIGO
AMBIENTE CODIGO

III.DATOS DE LOS BIENES:

ITEM CODIGO DE ETIQUETA COMP. DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIENMARCA SERIE MODELO ESTADO OBSERVACIONES

IV.DATOS DEL DESTINO(Solo Utilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento /Acta de Devolucion ):

TRABAJADOR CODIGO(*)
DEPENDENCIA CODIGO(**)
AMBIENTE CODIGO(***)
V.FIRMAS DE CONFORMIDAD:

FIRMA DEL TRABAJADOR (ENTREGA) VºB JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR(RECIBE)
Nota: En caso de usar salida por Mantenimiento(*)D.N.I responsable(**)Razon Social empresa (***)Direccion de empresa