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Insuficiencia renal crónica o enfermedad

renal crónica
J.-J. Boffa, C. Cartery

La enfermedad renal crónica (ERC) se define por la presencia de lesiones renales y/o el descenso de
la tasa de filtración glomerular (TFG) de más de 3 meses de evolución, y puede clasificarse en cinco
estadios. Se establece el diagnóstico de insuficiencia renal cuando la TFG es inferior a 60 ml/min/1,73
m2 . Esta definición permite orientar el manejo en cada estadio de la enfermedad. La detección precoz
de la ERC se basa en la determinación de la creatininemia, la estimación de la TFG y la determinación
de la microalbuminuria en pacientes con factores de riesgo de desarrollar una ERC. En presencia de una
insuficiencia renal, conviene estudiar las complicaciones y los factores de progresión de la ERC. Indepen-
dientemente del estadio y en presencia de una microalbuminuria aislada, estos pacientes presentan un
mayor riesgo cardiovascular en relación con la población general. La hipertensión arterial (HTA), que
aparece precozmente, y la microalbuminuria son los dos principales factores modificables de progresión.
Los bloqueantes de la angiotensina 2 permiten reducir el nivel de albuminuria, la HTA y la caída de la
función renal. Los trastornos metabólicos y óseos, pero también la anemia, aparecen en el estadio 3B y
requieren un manejo especializado. Cuando la TFG es inferior a 20 ml/min/1,73 m2 , debe considerarse
un tratamiento de sustitución: trasplante renal, diálisis peritoneal, hemodiálisis. Con el fin de conseguir
el máximo de conocimiento, de autonomía y una buena observancia de los tratamientos, se proponen a
los pacientes programas de educación terapéutica multidisciplinares.
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Palabras clave: Insuficiencia renal crónica; Enfermedad renal crónica; Función renal;
Tasa de filtración glomerular

Plan ■ Vacunas 6
■ Preparación para los tratamientos sustitutivos 7
■ Introducción y definiciones 1 ■ Tratamiento multidisciplinario 7
■ Epidemiología 2 ■ Conclusión 7
■ Diagnóstico de la enfermedad renal crónica 2
■ Factores predisponentes a la aparición de una enfermedad

■
renal crónica
Progresión de la enfermedad renal crónica
3
4
 Introducción y definiciones
■ Retardar la caída de la función renal 4 Desde 2002, la comunidad médica internacional ha adoptado
Exclusión de medicamentos nefrotóxicos y adaptaciones una definición única de la enfermedad renal crónica (ERC) y de sus
posológicas 4 estadios, independientemente de la causa de la nefropatía. La ERC
Tratamiento etiológico de la nefropatía 4 se define por la presencia de lesiones renales y/o la disminución
Medidas dietéticas 4 de la tasa de filtración glomerular (TFG) de más de 3 meses de
Tratamiento nefroprotector 5 evolución, y se clasifica en cinco estadios de gravedad creciente
■ Prevenir el riesgo cardiovascular 5 (Cuadro 1).
■
Esta definición implica la estimación de la TFG a partir de
Detección precoz y tratamiento de las complicaciones
una determinación enzimática de la creatininemia, método más
de la enfermedad renal crónica 5
preciso y estandarizado. La estimación de la TFG se realiza obli-
Hiperpotasemia 5
gatoriamente en laboratorio y se basa más en la aplicación de la
Acidosis metabólica 5
fórmula Chronic Kidney Disease-Epidemiology (CKD-EPI) que en
Anomalías fosfocálcicas e hiperparatiroidismo 6
la fórmula de Cockcroft y Modification of Diet in Renal Disease
Osteodistrofia renal 6
(MDRD), menos rentable [1] . El reconocimiento del concepto de
Anemia 6
ERC ha sido aún más reforzado por el hecho de que ha sido con-
Hiperuricemia 6
siderado como factor de riesgo cardiovascular independiente, a
■ Desnutrición 6 partir del estadio precoz de microalbuminuria aislada. En 2009,

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 19 > n◦ 3 > septiembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)72803-5
E – 5-0550  Insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica

el estadio 3 de la ERC fue subdividido en dos subgrupos 3A y estadios 1-2, 16,7% para el estadio 3A y 4,2% para el estadio 3B
[3]
3B y los resultados de los estudios epidemiológicos han sugerido . Se conoce la epidemiología de los pacientes con insuficiencia
la determinación sistemática de la albuminuria, factor pronóstico renal denominada «terminal» (IRT) con tratamiento sustitutivo,
determinante de estos pacientes. Esta definición y clasificación gracias a los datos actuales del REIN [4] . En su último informe,
internacional permiten no sólo estudiar y comparar pacientes 73.495 pacientes recibían tratamiento sustitutivo renal en Francia
similares en los estudios, sino sobre todo orientar el tratamiento. en 2012, de los cuales 40.983 fueron dializados y 32.509 trasplan-
Para cada estadio de la enfermedad renal, se han propuesto medi- tados, con una incidencia y una prevalencia respectivamente de
das específicas de prevención y varios tratamientos (Fig. 1) [2] . En 154 y 1.127 por millón de habitantes [5] (Fig. 2). Si desde la década
un primer tiempo, en los pacientes de riesgo, conviene detectar de de 1960 la incidencia ha aumentado, desde hace algunos años se
forma precoz los factores predisponentes de la enfermedad renal observa una estabilización de la incidencia global de la insuficien-
para intentar limitarlos y prevenir así la aparición de la disfunción cia renal crónica (IRC) terminal y persistencia de un incremento
renal. Secundariamente, una vez establecida la enfermedad renal, en los pacientes mayores de 75 años y en la IRT ligada a la diabetes
se debe realizar una detección precoz de las complicaciones de la (Fig. 3). Existen variaciones regionales con un gradiente decre-
ERC y prevenir su progresión. En un estadio más avanzado (ERC ciente este-oeste y mayores tasas de incidencia en ultramar. La
estadio 5), se debe considerar un tratamiento sustitutivo del falla edad promedio de inicio del tratamiento sustitutivo era de 70,2
renal. En cada consulta de seguimiento en nefrología se deben años. Debido al envejecimiento de la población con IRC terminal,
valorar los factores de progresión y las complicaciones de la ERC se observa un aumento de las comorbilidades en estos pacientes:
con el fin de optimizar los tratamientos, y también reducir el riesgo el 41% presenta diabetes, y más del 50%, antecedentes cardiovas-
cardiovascular, ya que la mortalidad cardiovascular representa la culares. No se debe olvidar que el 30% de los pacientes inician la
primera causa de fallecimiento de estos pacientes. diálisis de forma urgente, lo que atestigua que el tratamiento de
la enfermedad es aún mejorable.
Las principales causas de ERC en Francia siguen siendo la
 Epidemiología hipertensión arterial (HTA) (24,4%) y la diabetes (21,8%), lo que
representa cerca del 50% de los pacientes con IRC terminal. Las
glomerulopatías primarias (nefropatía por depósitos mesangiales
La aplicación de este concepto de ERC en la población general de inmunoglobulinas A [IgA], hialinosis segmentaria y focal, glo-
ha permitido demostrar que la ERC es más frecuente de lo que se merulonefritis extramembranosa, etc.) sólo afectan al 11% de los
había pensado previamente. En Estados Unidos, la ERC de esta- pacientes. Es importante saber que el 15% de los pacientes pre-
dios de 1 a 4 afectaría a un 10% de los adultos. En Francia, los datos senta una IRC de origen indeterminado, dato que se explica al
en la población general son irregulares. Se esperan informaciones menos en parte por la realización de biopsia renal sólo en el
suplementarias de la cohorte francesa CKD-Réseau Epidémiolo- 18% de los pacientes en tratamiento, lo que en ocasiones impide
gique et Information en Néphrologie (REIN), pero actualmente establecer un diagnóstico de certeza. No obstante, en un buen
se estima en 3 millones el número de pacientes con ERC esta- número de casos, la presentación clínico-biológica es suficiente-
dios de 1 a 4. Como en muchas otras enfermedades crónicas, la mente informativa, y permite evitar una intervención que siempre
prevalencia de la ERC aumenta considerablemente con la edad. presenta un riesgo de complicaciones, aunque sean raras.
En el estudio de las Tres Ciudades (3C), la prevalencia de la ERC
en las personas mayores de 70 años era del 27,9%, 7% para los
 Diagnóstico de la enfermedad
Cuadro 1.
Definición de enfermedad renal crónica.
renal crónica
Estadio TFG (ml/min/1,73 Definición Existen varios tipos de marcadores de afectación renal crónica.
m2 ) El diagnóstico de ERC se basa en la demostración de anomalías
1 ≥ 90 Enfermedad renal crónica con TFG
morfológicas, histológicas o biológicas. Conviene subrayar que la
normal o aumentada mayoría de las enfermedades renales son asintomáticas hasta un
estadio tardío y requieren la realización de pruebas específicas para
2 Entre 60 y 89 Enfermedad renal crónica con TFG
poder demostrarlas. De las anomalías morfológicas, detectadas
levemente disminuida
mediante ecografía, se pueden identificar, entre otras, asimetría
3 Estadio 3A: entre 45 Insuficiencia renal crónica moderada renal, contornos irregulares, hipotrofia renal, riñones grandes
y 59 poliquísticos, hidronefrosis, nefrocalcinosis. Con la biopsia renal
Estadio 3B: entre 30 se detectan las anomalías histológicas. Las anomalías biológicas
y 44 son variables: proteinuria y/o albuminuria expresadas en miligra-
4 Entre 15 y 29 Insuficiencia renal crónica grave mos al día (mg/d) en caso de recogida de orina de 24 horas o más
5 < 15 Insuficiencia renal crónica terminal sencillamente por la relación entre proteinuria y/o albuminuria y
creatininuria en miligramos por milimoles (mg/mmol) o miligra-
TFG: tasa de filtración glomerular. mos por gramo (mg/g), hematuria o leucocituria. Para confirmar

Figura 1. Modelo conceptual de la enfermedad

Complicaciones renal crónica (ERC) (según [2] ). TFG: tasa de fil-
trado glomerular.

Riesgo Lesión
Normal TFG Falla renal Fallecimiento
elevado renal

Detección precoz y Prevención de la progresión, Tratar la insuficiencia

prevención del desarrollo detección precoz y renal terminal
de la ERC tratamiento de las (prevención terciaria)
(prevención primaria) complicaciones de la ERC
(prevención secundaria)

2 EMC - Tratado de medicina

 Insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica  E – 5-0550

1300 Varones Figura 2. Incidencia de la insuficiencia renal terminal por

1200 edad y sexo, para el conjunto de las 25 regiones (por millón
Mujeres 1145 1140
de habitantes) (según [5] ).

Incidencia estandarizada (pmh)

1100
1000
900
800
700
600 597
500 443
400
300 216
315
200 267
100 55
6 119
0 35
0–19 20–44 45–64 65–74 75–84 > 85
años años años años años años

Cuadro 2.
800 748 747 Detección precoz de la enfermedad renal crónica según la Haute Autorité
699 724 719
de Santé (HAS, 2012) una vez al año mediante la estimación de la tasa de
700 filtración glomerular (TFG), la determinación de la creatininemia y de la
Incidencia estandarizada (pmh)

567 592 albuminuria en una muestra de orina extraída en cualquier momento del
569 569
600 519 día, expresada como el cociente albuminuria/creatininuria (A/C).

500 Realizar detección precoz de la enfermedad renal crónica en las

poblaciones de riesgo
400 437 441 442 434 Diabetes
419
HTA
300
Obesidad (IMC > 30 kg/m2 )
172 166 Enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca
200 164 165 166
Edad > 60 años
154 157 157 154 157 Antecedentes familiares de enfermedad renal
100
42 47 43 44 46 Antecedentes de nefropatía aguda
0 Enfermedad urológica (uropatía obstructiva, infecciones urinarias de
2008 2009 2010 2011 2012 repetición)
Enfermedad sistémica, enfermedad autoinmunitaria (lupus, vasculitis,
75–84 años ≥ 85 años 65–74 años 45–64 años artritis reumatoide, etc.)
Total 20–44 años 0–19 años Consumo de medicamentos nefrotóxicos (productos de contraste
yodados, quimioterapia)
Figura 3. Evolución de la incidencia estandarizada de la insuficiencia
Exposición a tóxicos laborales (plomo, cadmio, mercurio)
renal terminal determinada por franja de edad en las 20 regiones que
Bajo peso al nacimiento (< 2,5 kg)
han participado en el registro de 2008 a 2012 (tasas estandarizadas en
la población francesa el 30 de junio de 2012, por millón de habitantes) HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal.
(según [5] ).

el carácter crónico de la enfermedad renal, los marcadores de afec- precoz en el diagnóstico de una diabetes, de una HTA y, después,
tación renal o la insuficiencia renal, definida por una TFG menor con determinación anual de creatininemia en el diabético y en
de 60 ml/min/1,73 m2 , deben tener más de 3 meses de evolución. todos los pacientes con insuficiencia renal. Aparte de esta lista
No siempre resulta fácil demostrar la cronicidad. Para ello, se pue- propuesta por la Haute Autorité de Santé (HAS), conviene tener
den estudiar algunos criterios. La ecografía renal puede mostrar en cuenta otros casos donde la prevalencia de la enfermedad renal
una disminución del tamaño de los riñones, una disminución de es elevada: infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
la diferenciación corticomedular o una disminución del grosor del (VIH), mieloma, trasplantes de órganos. El bajo peso al nacer y la
parénquima. Los signos biológicos de cronicidad son la presencia prematuridad se asocian también a un bajo número de nefronas y
de hipocalcemia, anemia arregenerativa normocítica y creatinina aumentan el riesgo de desarrollar HTA, proteinuria y enfermedad
anterior anormal. renal en la edad adulta [6] . En la población general, la hiperurice-
mia y el sedentarismo se asocian a la aparición de una enfermedad
renal [7] .
Junto a estas enfermedades renales hereditarias monogénicas,
 Factores predisponentes dentro de las cuales la poliquistosis autosómica dominante repre-
a la aparición de una enfermedad senta la causa más frecuente, algunas variantes alélicas confieren
susceptibilidad a las enfermedades renales. Algunas variantes
renal crónica del gen APOL1 aumentan el riesgo de enfermedad renal en la
población de raza negra, sobre todo el riesgo de desarrollar una
La lucha contra la ERC comienza con la detección precoz de los hialinosis segmentaria y focal, una nefropatía asociada a la infec-
pacientes con riesgo de desarrollar una nefropatía. La detección ción por VIH y una nefroangioesclerosis [8] . Así mismo, variantes
precoz se basa en la estimación de la TFG realizada a partir de del gen UMOD, que codifica la uromodulina, confieren susceptibi-
la determinación de la creatininemia y en la medida de la albu- lidad a la ERC en la población general [9] . Es importante subrayar
minuria a partir de una muestra urinaria extraída en cualquier que mutaciones raras de este gen son responsables de la nefropa-
momento del día. Se debe proponer de forma sistemática y regular tía familiar juvenil hiperuricémica, lo que sugiere un continuum
esta detección precoz a algunas poblaciones con riesgo de desa- en la gravedad de presentación entre variantes y mutaciones del
rrollar una ERC (Cuadro 2). Por ejemplo, se realiza esta detección UMOD.

EMC - Tratado de medicina 3

E – 5-0550  Insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica

 Progresión de la enfermedad la proteinuria y mejora el pronóstico renal. El estudio REIN ha

demostrado una importante modificación de la historia natural
renal crónica de la enfermedad renal glomerular no diabética con el rami-
pril, en función de la disminución de la proteinuria: 56% de
Los riñones están formados por 1 millón de unidades funcio- reducción de una IRT en caso de proteinuria moderada y una
nales llamadas nefronas. La caída de la función renal es el reflejo pendiente de reducción de función reducida del 44% en los
de una importante e irreversible disminución de estas unidades pacientes con proteinuria en rango nefrótico [13] . La caída pro-
funcionales. Se estima que aparece una elevación de la creati- gresiva de la función renal representa la evolución habitual de
ninemia cuando existe una pérdida superior a dos tercios de las las ERC. No es lineal a lo largo del tiempo y varía entre los
nefronas. Hasta este estadio, las nefronas restantes permiten a los pacientes. En algunos casos, es posible mejorar las lesiones y la
riñones garantizar sus principales funciones: mantenimiento de la función renal [14] . A la inversa, una disminución mayor de 5
homeostasia interna, depuración de sustancias de desecho y secre- ml/min/1,73 m2 al año está considerada como una evolución
ción hormonal. Para ello, las nefronas restantes hiperfuncionan, rápida.
lo que se traduce por un aumento de la TFG por nefrona, para Con el declive de la función renal, aumentan la toxicidad de los
mantener el equilibrio entre las entradas y salidas del organismo. medicamentos de eliminación renal y la prevalencia de las compli-
Se mantiene así la homeostasia durante largo tiempo. Es el hiper- caciones metabólicas y endocrinológicas. Además, cuando la TFG
filtrado, donde el poder de filtrado individual se incrementa y la es inferior a 60 ml/min/1,73 m2 , existe un riesgo creciente de
función tubular se modifica, para compensar la pérdida de nefro- mortalidad global y cardiovascular, de insuficiencia renal aguda,
nas. Según Brenner, experimentalmente se observa a nivel de las y de caída de la función renal. La reducción de la TFG, incluso
nefronas restantes un aumento del flujo capilar glomerular, del moderada, y también la microalbuminuria aislada, provocan un
gradiente de presión hidráulica a través de la membrana basal y incremento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Se han
de la TFG [10] . Esta hiperfunción se acompaña de una hipertrofia de propuestos varias explicaciones. Por una parte, se ha demostrado
las nefronas funcionales. A largo plazo, estos cambios funcionales una relación entre microalbuminuria y resistencia a la insulina
y estructurales son nocivos y van a favorecer la aparición de protei- tanto en los pacientes diabéticos como en la población gene-
nuria, de inflamación local (aparición de macrófagos, liberación ral. Por otra parte, la microalbuminuria se asocia a la HTA, a un
de citocinas y factores de crecimiento) y el desarrollo de lesiones aumento del grosor de la pared del miocardio y a alteraciones
de fibrosis glomerular. Las lesiones histológicas observadas en las metabólicas. En la población general y en los pacientes hiperten-
biopsias muestran lesiones de hialinosis segmentaria y focal no sos y con insuficiencia renal, la microalbuminuria representa un
específicas. Clínicamente, aparece HTA, proteinuria importante, factor de riesgo cardiovascular independiente. Es interesante cons-
rica en albúmina, y la disminución progresiva de la función renal. tatar que este riesgo disminuye con el descenso de la albuminuria
A medida que progresa la reducción de nefronas, este sistema com- tras el tratamiento [15] .
pensatorio se vuelve insuficiente y aparecen trastornos crecientes
con retención de sustancias, ya que los riñones son órganos excre-
tores. Se puede llegar a vivir sin sustitución artificial con menos de
1/20 del número inicial de nefronas, pero es inevitable el aumento
 Retardar la caída de la función
progresivo de las concentraciones plasmáticas de numerosas sus- renal
tancias.
Fisiológicamente, existe el declive de la función renal, debido Exclusión de medicamentos nefrotóxicos
al envejecimiento renal, que se inicia hacia los 40 años, incluso y adaptaciones posológicas
antes. En la población general, es variable y se estima entre 0,5 y
1 ml/min al año [11] . Este declive es mayor en presencia de una El papel del médico de familia es indispensable en el trata-
ERC. Su pendiente varía en función de la etiología de la nefropatía, miento de la IRC, ya que casi siempre garantiza la detección
de la edad, del sexo, de la etnia, de una obesidad, de la pre- precoz de la ERC. Además, establece medidas preventivas basa-
sión arterial (PA), del nivel de albuminuria, de una dislipidemia, das en evitar los medicamentos nefrotóxicos (antiinflamatorios
de la diabetes, de una intoxicación tabáquica, de la fosfatemia, no esteroideos [AINE], yodo, aminoglucósidos) y la automedica-
de la exposición a productos nefrotóxicos, de las comorbilida- ción de estos pacientes gracias a una educación terapéutica (ETP).
des y de los tratamientos disponibles. En el empeoramiento de Informa al paciente sobre la enfermedad y la necesidad de adap-
la función renal intervienen dos factores principales modifica- tación de las posologías de los medicamentos de eliminación
bles: la HTA y el nivel de albuminuria. La HTA contribuye al renal.
hiperfiltrado de las nefronas residuales y al desarrollo de la glo-
meruloesclerosis. Los efectos deletéreos de la HTA superan con
creces su efecto compensador. La HTA constituye, por lo tanto, Tratamiento etiológico de la nefropatía
un círculo vicioso en la IRC y debe combatirse. La albuminuria
Una vez detectada la enfermedad renal, es importante estable-
representa tanto un marcador de afectación renal como un factor
cer el diagnóstico etiológico, sobre todo en caso de reversibilidad
contribuyente a la progresión de la insuficiencia renal. Experi-
de la afectación renal. En ocasiones, el estudio etiológico es evi-
mentalmente, se ha visto que la reabsorción de la albuminuria
dente, como en el caso de una insuficiencia renal obstructiva,
por las células epiteliales tubulares conduce a la síntesis de cito-
pero con frecuencia requiere una consulta con el especialista. El
cinas, quimiocinas y a la activación del factor del complemento.
tratamiento etiológico de la enfermedad renal es determinante
Estos hechos van a favorecer el infiltrado inflamatorio del parén-
en la evolución de la ERC, pero no puede ser detallado en este
quima renal y el desarrollo de la fibrosis tubulointersticial, que
artículo.
representa un factor pronóstico importante. La albuminuria pre-
senta un alto valor predictivo de la disminución de la función
renal en la ERC no diabética y diabética. La cuantificación de Medidas dietéticas
la albuminuria es informativa en muchos aspectos: caracteriza-
ción del tipo de afectación renal, predictiva tanto del declive de Algunas medidas dietéticas forman parte integrante del trata-
la función renal como del riesgo cardiovascular, diana de la inter- miento de la ERC. Se recomienda evitar un aporte excesivo (> 1,3
vención terapéutica con objetivos bien definidos de valores que g/kg/d) de proteínas en los pacientes con ERC. En los estadios 4 y 5
hay que alcanzar. El estudio MDRD ha demostrado un enlenteci- se recomienda una dieta restrictiva en proteínas entre 0,8 y 1 g/kg
miento de la pérdida de la función renal del orden de 1 ml/min al día, para prevenir el hiperfiltrado deletéreo a largo plazo [16] . Las
por año por gramo de proteinuria de menos [12] . La reducción proteínas que favorecerían la aparición de una acidosis metabó-
de la PA sistémica y, sobre todo, glomerular con los bloquean- lica serían más nocivas. No suele recomendarse una restricción
tes de la angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora mayor, inferior a 0,8 g/kg al día, debido a la falta de prueba de su
de angiotensina [IECA] y los antagonistas de los receptores AT- beneficio. Está contraindicada la restricción proteica en caso de
1 de la angiotensina 2 [ARA2]) disminuye de forma significativa desnutrición, que tiene un impacto negativo en la supervivencia.

4 EMC - Tratado de medicina

 Insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica  E – 5-0550

La restricción de sal permite un mejor control de la presión posible dislipidemia. La reciente recomendación [21] consiste en
arterial así como una disminución de la albuminuria en los pacien- tratar a los pacientes mayores de 50 años con una TFG inferior
tes con ERC estadio 3-4 [17] . Potencia el efecto nefroprotector de o igual a 60 ml/min/1,73 m2 con estatina o con la asociación
los bloqueantes del sistema renina-angiotensina [18] y previene estatina/ezetimiba tras conocer los resultados del ensayo Study
la aparición de una sobrecarga de agua y sal ligada al déficit en of Heart and Renal Protection (SHARP). Los pacientes con una
la excreción de sodio en la IRC. Las recomendaciones interna- ERC estadio 1-2 y mayores de 50 años deben ser tratados con
cionales Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) estatina. Los pacientes más jóvenes sólo serán tratados en caso
preconizan un aporte de cloruro sódico (NaCl) de 5-6 g/d. de una o varias patologías asociadas: antecedente de accidente
No existen recomendaciones claras en cuanto al aporte hídrico cerebrovascular, diabetes, cardiopatía isquémica.
en la ERC. El aporte debe adaptarse a la sensación de sed, alterada La diabetes es un motivo creciente de ERC, y el con-
en el anciano, que debe ser estimulado a beber, incluso ayudado, trol glucémico permite prevenir o retrasar la aparición de las
para garantizar un aporte suficiente de agua en caso de intenso complicaciones microvasculares de la diabetes, sobre todo la
calor, sobre todo en caso de toma de diuréticos o de bloqueantes microalbuminuria, estadio precoz de la nefropatía diabética. El
de la angiotensina. La restricción hídrica sólo interviene en un objetivo es alcanzar una hemoglobina glucosilada (HbA1c) cer-
estadio avanzado de la insuficiencia renal, cuando la diuresis es cana al 7%. Se aceptan valores superiores en pacientes con
insuficiente. comorbilidades, pronóstico reservado o con riesgo de hipoglu-
cemia. El tratamiento intensivo de la diabetes ha permitido
disminuir el declive de la función renal según un estudio con un
Tratamiento nefroprotector seguimiento prolongado [22] .
Se aconseja encarecidamente la abstención tabáquica, a pesar de
El tratamiento denominado «nefroprotector» se basa en la pres- que no esté demostrado el beneficio de la interrupción en la evolu-
cripción de un bloqueante de la angiotensina, un IECA o un ción de la función renal. Este beneficio es claro en la enfermedad
ARA2, con el objetivo de controlar la PA y reducir al máximo ateromatosa, como la arteriopatía obliterante de los miembros
la proteinuria. Sumado a su efecto antihipertensivo sistémico e inferiores, potente factor pronóstico de los pacientes con ERC [23]
intraglomerular, reducen el nivel de proteinuria. El efecto antipro- y de las afectaciones extrarrenales de la enfermedad ateromatosa.
teinúrico es equivalente entre IECA y ARA2, pero dependiente de Se aconseja igualmente mantener un peso ideal, ya que el sobre-
la dosis. Se deben aumentar sus dosis progresivamente hasta alcan- peso y la obesidad están asociados a un hiperfiltrado renal, factor
zar la dosis máxima tolerada, controlando la aparición de efectos de progresión de la ERC.
adversos (hipotensión, hiperpotasemia). Su eficacia ha sido bien Las indicaciones del tratamiento antiagregante son similares a
demostrada en las nefropatías ligadas a la diabetes tipo 1 y 2 y las de la población general, pero requiere el control previo de la
en las nefropatías glomerulares. Por el contrario, su beneficio es PA con el fin de reducir las complicaciones hemorrágicas, sobre
menos claro en la nefroangioesclerosis y en la poliquistosis renal. todo cerebrales.
Sin embargo, teniendo en cuenta el beneficio en la prevención de
las complicaciones cardiovasculares en estos pacientes con impor-
tantes comorbilidades, se recomienda su administración en todos
los pacientes con ERC.
 Detección precoz y tratamiento
Deben conocerse algunas normas de administración. Se de las complicaciones
recomienda empezar con una dosis baja y aumentarla progresi-
vamente en intervalos de al menos 4 semanas hasta alcanzar el de la enfermedad renal crónica
objetivo terapéutico. Se aconseja determinar la creatininemia y
la potasemia a los 7 y a los 15 días del inicio del tratamiento y La prevalencia de las complicaciones metabólicas, endocrinoló-
tras cada modificación posológica. En caso de aumento de la crea- gicas y óseas aumenta con la reducción de la TFG. Aparecen con
tinina superior al 30%, es necesario interrumpir temporalmente valores de TFG variables según los pacientes, a partir del estadio
el tratamiento que puede ser reintroducido progresivamente tras 3 de la ERC, de forma más precoz en el diabético [24] . La primera
descartar una estenosis de la arteria renal y/o una deshidrata- anomalía biológica que aparece en la ERC es el aumento de la fos-
ción. En caso de aumento de la potasemia entre 5 y 6 mmol/l, fatonina factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23), para
se puede añadir un diurético que baje el potasio (tiazídico o diu- una TFG aproximada de 60 ml/min/1,73 m2 , y después un HPT
[25]
rético de asa). En caso de potasemia superior a 6 mmol/l, se debe . En la actualidad el FGF-23 no se determina de rutina, pero
interrumpir temporalmente el tratamiento con IECA o ARA2. Los existe una relación entre la concentración plasmática elevada de
diuréticos tiazídicos presentan un efecto sinérgico en la reducción FGF-23 y el riesgo cardiovascular de los pacientes con IRC [26] .
de la PA y de la proteinuria, además de su efecto hipopotasémico
y natriurético. Hiperpotasemia
Para los pacientes con ERC, el objetivo de la PA es que sea infe-
rior o igual a 140/90 mmHg. Éste debe ser individualizado. Una La hiperpotasemia es la complicación metabólica más temida
PA sistólica más elevada se tolera bien en los pacientes mayores de a corto plazo, muy frecuente en el diabético. Está favorecida por
80 años. A la inversa, en presencia de una albuminuria significa- los bloqueantes de la angiotensina y la acidosis metabólica. Siem-
tiva y persistente, se recomienda alcanzar una PA inferior o igual a pre se ofrecen consejos dietéticos a los pacientes con ERC. Los
130/80 mmHg. Se debe tener en cuenta la tolerabilidad y estudiar diuréticos del asa de Henle y los tiazídicos presentan un efecto
una hipotensión ortostática. Si no se alcanza el objetivo tensional, hipopotasémico. Si estas medidas son insuficientes, se debe pres-
se debe añadir un antagonista del calcio. No se aconseja la asocia- cribir un quelante del potasio. Están disponibles dos moléculas:
ción de un IECA y un ARA2 debido al riesgo de hiperpotasemia y el poliestireno sulfato de sodio y de calcio. Este último presenta la
de insuficiencia renal aguda. ventaja de aportar una menor cantidad de sodio.

Acidosis metabólica
 Prevenir el riesgo La acidosis metabólica crónica, definida por una concentración
cardiovascular de bicarbonato inferior o igual a 22 mmol/l, es una complicación
frecuente de la insuficiencia renal. Contribuye al aumento de la
Los pacientes con ERC acumulan factores de riesgo cardiovas- morbimortalidad de los pacientes a través de diferentes mecanis-
cular tradicionales y factores propios de la ERC como la anemia, la mos. Se asocia al aumento del catabolismo proteico y disminuye
hiperfosfatemia, el hiperparatiroidismo (HPT), las calcificaciones la síntesis de albúmina en el ser humano, lo que favorece la des-
vasculares, la rigidez arterial aumentada y la microalbuminuria nutrición. Además, la acidosis crónica favorece el desarrollo de la
[19, 20]
. La nefroprotección se basa también en el manejo de los osteodistrofia renal responsable de fragilidad ósea, disminuyendo
factores de riesgo cardiovascular, como el tratamiento de una fundamentalmente la formación ósea y estimulando la actividad

EMC - Tratado de medicina 5

E – 5-0550  Insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica

osteoclástica. Varios datos sugieren que la acidosis metabólica es actuales proponen corregir una carencia de hierro antes de intro-
un factor de progresión de la insuficiencia renal debido a que la ducir un agente estimulante de la eritropoyesis (AEE). En este
corrección de esta insuficiencia con el aporte de bicarbonato de sentido, y para conseguir una eficacia máxima de los AEE, se debe
sodio en los pacientes con ERC estadios 4-5 y acidosis permi- conseguir un coeficiente de saturación de la transferrina supe-
tía retardar significativamente la caída de la función renal [27] . rior al 20% y una ferritinemia superior a 150 ␮g/l. Se inicia el
El suplemento con bicarbonato de sodio ha permitido de forma tratamiento con AEE cuando la concentración de hemoglobina
concomitante mejorar significativamente la potasemia y el estado es inferior a 10 g/dl a pesar del aporte de hierro, y el objetivo
nutricional de los pacientes del grupo tratado. Se recomienda es alcanzar una concentración entre 11 y 12 g/dl sin superar
mantener concentraciones de bicarbonato como mínimo de 23 13 g/dl. Una concentración superior a 13 g/dl se asocia a un
mmol/l mediante un aporte de bicarbonato de sodio en fórmula riesgo cardiovascular aumentado. Están disponibles varios AEE
magistral o con aguas minerales ricas en bicarbonato, siempre con cuya duración de acción es diferente, lo que condiciona la frecuen-
un buen control de los aportes de sodio. cia de la administración de la inyección. El beneficio de los AEE ha
sido bien demostrado en términos de calidad de vida, de tolerancia
al esfuerzo y de reducción de las necesidades transfusionales.
Anomalías fosfocálcicas e hiperparatiroidismo
Con la progresión del declive de la función renal, la prevalen- Hiperuricemia
cia de la hipocalcemia, la hiperfosfatemia y el HPT aumenta. El
tratamiento se basa en el aporte de calcio, que permite, cuando En la actualidad no se dispone de suficientes datos para propo-
es administrado al final de las comidas, quelar el fósforo apor- ner el tratamiento de una hiperuricemia asintomática con el fin
tado por la alimentación, corregir la hipocalcemia y reducir el de frenar la progresión de la ERC.
HPT. Se dispone de dos sales de calcio: el carbonato y el acetato De forma esquemática, se deben estudiar todas estas complica-
de calcio. El acetato es soluble independientemente del pH, lo ciones de la ERC en los pacientes en estadio 3 a 5 y realizar un
que explica un poder quelante superior. Se dispone de varios que- seguimiento regular con una frecuencia creciente con la caída de
lantes no cálcicos: carbonato de lantano y carbonato o cloruro la función renal.
de sevelamer, que son tan eficaces como los anteriores pero de
mayor coste. Presentan la ventaja de limitar el aporte cálcico que
puede contribuir al desarrollo de las calcificaciones vasculares. El
tratamiento del HPT se basa en la corrección de la hipocalcemia,
 Desnutrición
la hiperfosfatemia y de un posible déficit de vitamina D nativa Numerosos trabajos se han dedicado a definir el impacto de
(25OH-vitamina D) muy frecuente en los pacientes ancianos. Las los aportes proteicos en el paciente con IRC, cuyo efecto parece
últimas recomendaciones sugieren intentar normalizar la calce- presentar dos caras. El exceso de proteínas podría favorecer la
mia y la fosfatemia. Por el contrario, se acepta una cierta elevación caída de la función renal [29] y el incremento del síndrome uré-
de la parathormona (PTH) hasta nueve veces los valores normales mico mediante el aumento de los productos del metabolismo (cf
en el estadio 5D, pero se desconoce el objetivo preciso en los esta- « Retardar la caída de la función renal »). De forma inversa, la
dios 3-4. El objetivo de 25OH-D3 es alcanzar un nivel superior a carencia de proteínas puede incrementar el riesgo de desnutrición,
30 ng/ml. Si fuese necesario un aporte de vitamina D activa, se que afecta al 20-50% de los pacientes con IRC [30] . Sin embargo,
debe tener cuidado para evitar la hiperfosfatemia, pero también la numerosos trabajos han demostrado que la desnutrición correla-
aparición de un hueso adinámico con alto riesgo de fractura. En ciona con la mortalidad. Las causas de la desnutrición son una
este caso, la PTH es anormalmente baja frente a la insuficiencia carencia de aportes (anorexia ligada a las toxinas urémicas), un
renal, y los marcadores de remodelado óseo, como las fosfatasas catabolismo aumentado (acidosis metabólica, diálisis), trastornos
alcalinas óseas, se desploman. Por lo tanto, se recomienda no tener hormonales (HPT, resistencia a la hormona de crecimiento [GH])
como objetivo una concentración de PTH inferior a dos veces lo e inflamación. En caso de desnutrición, tras corregir los facto-
normal en el estadio 5D. Las complicaciones fosfocálcicas contri- res desencadenantes (acidosis metabólica, anorexia, intolerancia
buyen al desarrollo de calcificaciones de los tejidos blandos, como a los tratamientos, problemas dentales o digestivos, depresión), se
los vasos y las válvulas cardíacas, y al incremento del riesgo car- puede proponer de primera intención complementos nutriciona-
diovascular de la ERC. Luchar contra estas complicaciones, sobre les. Si es necesario, se corrigen las carencias vitamínicas (vitaminas
todo la hiperfosfatemia, puede reducir el riesgo cardiovascular, D, B1 , B2 , B6 , C, B9 , E). La administración de una nutrición enteral
pero su eficacia no ha sido demostrada antes del estadio de la o parenteral sólo se plantea en un segundo tiempo. En ocasiones,
diálisis. también es útil un tratamiento psicosocial. Se impone realizar un
estrecho control de los marcadores clínicos (índice de masa cor-
Osteodistrofia renal poral [IMC], pérdida de peso, tasa de masa grasa, masa muscular)
y biológicos (albúmina, prealbúmina, colesterolemia) de desnu-
Los pacientes con ERC presentan un riesgo elevado de fractura, trición [31] .
ligado a la osteodistrofia renal secundaria a varios y complejos
mecanismos: HPT, osteomalacia, disminución del recambio óseo.
Además, la medida de la densidad mineral ósea (DMO) mediante
densitometría ósea está débilmente relacionada con el riesgo de
 Vacunas
fractura en los pacientes con IRC. A la inversa, existe una estre- La IRC se asocia a un aumento significativo del riesgo de com-
cha relación entre las calcificaciones vasculares y la DMO. No se plicaciones infecciosas, que aparecen entre tres y cuatro veces
dispone en la actualidad de suficientes datos sobre la eficacia de más frecuentemente que en la población general. Se ha demos-
los tratamientos de la osteoporosis en los pacientes con una ERC trado este riesgo sobre todo en el paciente dializado [32] . Los
estadios 4-5. Por el contrario, estos tratamientos, como los bisfos- datos siguen siendo incompletos en la IRC en un estadio más
fonatos y el denosumab, presentan potenciales efectos adversos precoz de la enfermedad. La IRC se asocia a una alteración de
en esta población, como la aparición de un hueso adinámico e las defensas inmunitarias y a un incremento del riesgo de infec-
hipocalcemia, respectivamente. Sigue resultando difícil adaptar ciones bacterianas, casi siempre pulmonares, urinarias o sépticas.
en cada caso el tratamiento de fondo de una DMO baja con o sin Los factores de riesgo de infección en caso de IRC son la edad
fractura [28] . avanzada, la diabetes, la hipoalbuminemia, un tratamiento inmu-
nosupresor, un síndrome nefrótico y la uremia. Estas infecciones
Anemia se asocian a la morbilidad (ingresos más frecuentes, mayor dura-
ción de la hospitalización) y a la mortalidad de los pacientes con
En la ERC, la aparición de una anemia es secundaria al des- ERC, colocándose en el segundo lugar de las causas de falleci-
censo de la producción de eritropoyetina (EPO) por los riñones. Se miento, tras las complicaciones cardiovasculares. A pesar de una
deben descartar las demás causas de anemia. Las recomendaciones respuesta con frecuencia menos buena a la vacunación, algunos

6 EMC - Tratado de medicina

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datos muestran el beneficio de esta intervención. Las socieda- esto debe permitir, para pacientes con situaciones muy diversas,
des científicas francesas (HAS, 2012) y estadounidenses (KDIGO, una igualdad en el acceso a los cuidados. Su intervención está
2012) recomiendan, por lo tanto, la vacunación anual contra la sobre todo indicada en los ancianos, aislados o en situación de
gripe. Para los adultos con una TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m2 precariedad. Su misión consiste en proponer las diferentes posi-
y aquellos que presentan un riesgo aumentado de infección por bilidades de ayudas individuales: ayuda al entorno, asistente para
neumococo (síndrome nefrótico, diabetes, inmunosupresión), se las labores de la casa, facilitar comidas, personal de enfermería
recomienda la vacunación con la vacuna polivalente; se propone a domicilio, restaurantes. Se apoyan en estructuras de coordina-
un recuerdo a los 5 años. Así mismo, según las KDIGO, todos ción de los cuidados: redes de cuidados, centros comunitarios de
los pacientes con una TFG inferior a ml/min/1,73 m2 deben acción social, centros locales de información y de coordinación.
ser inmunizados contra la hepatitis B, en vistas a la diálisis. En La financiación de estas intervenciones se organiza con la aplica-
Francia, se recomienda la vacunación de los pacientes seronega- ción de la asignación personalizada de autonomía, la ayuda social
tivos o no protegidos desde el estadio 3B. Se debe comprobar la departamental y la ayuda de los fondos de pensiones y de algunas
inmunización con una serología anual. En caso de concentración mutuas. El servicio dietético aporta una ayuda muy valiosa para la
insuficiente de anticuerpos (anticuerpos anti-Hbs < 10), puede evaluación del estado nutricional con el fin de identificar de forma
estar indicada una dosis suplementaria para reforzar la respuesta. precoz una situación de riesgo o un estado confirmado de desnu-
La extensión de la vacunación contra la hepatitis B a todos los trición. Aplica, junto al equipo médico, medidas correctoras. Por
pacientes que inician la diálisis ha permitido reducir el número otra parte, la evolución hacia la insuficiencia renal implica adaptar
de infecciones por la hepatitis B en los pacientes con IRT. Se progresivamente la dieta alimentaria a los trastornos hidroelec-
observa una tasa de respuesta global del 60-80%; las posibilida- trolíticos que aparecen y empeoran a lo largo del seguimiento.
des de inmunización son más importantes con TFG más elevadas. Con frecuencia son necesarias restricciones que deben explicarse
Estos resultados obligan a realizar la vacunación de forma precoz, al paciente con el fin de que en su domicilio adapte sus aportes
con administración de dosis mayores y con menor intervalo de alimentarios.
tiempo [33] . Cada vez con mayor frecuencia, la intervención de los distin-
tos participantes en los cuidados se realiza en el marco de una
estrategia de ETP. El paciente y su entorno forman el centro de
 Preparación los cuidados, de los cuales orientan los objetivos en función de
las necesidades personalizadas. El objetivo consiste en hacer al
para los tratamientos sustitutivos paciente más autónomo y facilitar su adherencia a los tratamien-
tos prescritos, con el fin de mejorar su calidad de vida. El paciente
Los pacientes con una insuficiencia renal avanzada, definida por adquiere competencias que le permiten gestionar su enfermedad,
una TFG inferior a 20 ml/min/1,73 m2 , deben recibir información intervenir él mismo en sus cuidados, prevenir las complicaciones
sobre las técnicas de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal con y adaptarse a la situación. El programa de ETP se desarrolla en
las distintas variantes, pero también sobre el trasplante renal si forma de sesiones dedicadas (colectivas o individuales), en con-
fuera necesario. Los pacientes trasplantables son incluidos en la sulta, durante un ingreso o a domicilio. Las distintas etapas son,
lista de trasplante en la Agence de la Biomédecine. Esta anticipa- en orden cronológico, la elaboración de un diagnóstico educativo,
ción permite, en los casos más favorables, un trasplante prediálisis la propuesta de un programa personalizado de ETP con prioridades
o reducir el período de espera para el trasplante renal. Con la de aprendizaje, sesiones de ETP y la realización de una evaluación
ayuda de su médico de familia y nefrólogo, los pacientes eli- de las competencias adquiridas. Se puede proponer en el momento
gen la técnica mejor adaptada a su estilo de vida. En función de del diagnóstico y/o durante el seguimiento en función de las nece-
esta elección, se crea previamente una fístula arteriovenosa para sidades. La ETP forma parte del tratamiento y es indispensable por
iniciar la hemodiálisis en las mejores condiciones posibles. Esta parte de los equipos de nefrología que deben proponer al paciente
anticipación es importante, ya que evita el uso de accesos vas- un programa concreto o ante la realización de un trasplante. En
culares temporales (catéter), limita la duración, incluso evita la ocasiones, las asociaciones de pacientes pueden constituir una
hospitalización inicial y reduce la morbimortalidad acompañante. gran ayuda para el paciente y su entorno, permitiendo intervenir
Conviene recordar que este período de inicio de la diálisis y los y realizar intercambio de vivencias.
primeros meses siguientes se asocian a una mortalidad particu-
larmente importante. Además, reduce el coste del tratamiento.
Todavía en la actualidad, el 20-35% de los pacientes dializados
son derivados a los nefrólogos menos de 6 meses antes de iniciar  Conclusión
la diálisis [34] . Por razones personales y/o médicas, el tratamiento
sustitutivo renal no siempre está indicado; se habla entonces de La ERC afecta principalmente a pacientes ancianos, pero con-
tratamiento conservador. viene detectarla precozmente, sobre todo en los pacientes con
factores de riesgo de desarrollar una ERC mediante la medida de
la creatininemia, la estimación de la TFG y la determinación de
 Tratamiento multidisciplinario la microalbuminuria. Además del tratamiento etiológico, se dis-
pone de tratamientos eficaces para retardar la caída progresiva de
La ERC hace intervenir a varios participantes, todos indispen- la función renal y para tratar también las complicaciones propias
sables para la coordinación de los cuidados y la elaboración de un de la insuficiencia renal y reducir el riesgo cardiovascular. En un
plan terapéutico personalizado. El equipo debe, por lo tanto, ser estudio más avanzado de la ERC, conviene anticipar la elección
pluridisciplinar para poder responder a las distintas necesidades del tratamiento de sustitución, la inclusión en la lista de espera y
del paciente. Intervienen psicólogos, asistentes sociales, dietis- los estudios para considerar un trasplante renal, que ofrece mejor
tas, personal de enfermería, farmacéuticos y médicos (nefrólogo, calidad y esperanza de vida.
médico de familia, geriatra). En particular, la ERC puede ser la
reveladora o la causa de padecimientos psíquicos y de dificultades
sociales para el paciente y su entorno. Está indicado un apoyo psi-  Bibliografía
cológico sobre todo en algunos momentos clave de la evolución de
la enfermedad, como en el momento de anunciar la necesidad de [1] Évaluation du débit de filtration glomérulaire, et du dosage de la créati-
un tratamiento sustitutivo o la decisión de adoptar un tratamiento ninémie dans le diagnostic de la maladie rénale chronique chez l’adulte.
paliativo. En algunos casos, la desnutrición también es reveladora http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-
de un estado depresivo o de una situación de aislamiento social, 12/rapport dfg creatininemie.pdf.
que requiere una ayuda psicológica puntual o prolongada. Los [2] Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt KU, et al.
servicios sociales tienen como misión facilitar el manejo global Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches
del paciente, sobre todo en su entorno diario en domicilio, pero and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving
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J.-J. Boffa, Néphrologue, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jean-jacques.boffa@tnn.aphp.fr).

Service de néphrologie et dialyses, Hôpital Tenon, AP–HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
Inserm UMR S1155, Hôpital Tenon, Bâtiment Recherche, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
Université Pierre-et-Marie-Curie-Paris VI, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France.
C. Cartery, Néphrologue, chef de clinique assistant.
Service de néphrologie et dialyses, Hôpital Tenon, AP–HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Boffa JJ, Cartery C. Insuficiencia renal crónica o enfermedad renal crónica. EMC - Tratado
de medicina 2015;19(3):1-8 [Artículo E – 5-0550].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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