Consenso DBT y Enf CV SAC

Revista Argentina de Cardiología
Argentine Journal of Cardiology
OCTUBRE 2020 Vol. 88 SUPL. 9 ISSN 0034-7000 www.sac.org.ar
Consenso de Manejo del paciente

con Diabetes Mellitus y
Patología Cardiovascular
SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA (SAC)

ORGANO CIENTÍFICO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA
COMITÉ EDITOR COMITÉ HONORARIO SOCIEDAD ARGENTINA

Director
MARCELO V. ELIZARI (ARGENTINA) DE CARDIOLOGÍA
RAÚL A. BORRACCI
Universidad Austral, Buenos Aires GUILLERMO KREUTZER (ARGENTINA)
Director Adjunto JOSÉ NAVIA (ARGENTINA)
COMISIÓN DIRECTIVA
JORGE THIERER
Instituto Universitario CEMIC, CABA
Presidente
Directores Asociados
JOSÉ LUIS BARISANI COMITÉ EDITOR INTERNACIONAL JOSÉ L. NAVARRO ESTRADA
Hospital Presidente Perón, Buenos Aires
DARÍO C. DI TORO AMBROSIO, GIUSEPPE (ITALIA) KASKI, JUAN CARLOS (GRAN BRETAÑA) Presidente Electo
Hospital Argerich, CABA University of Perugia School of Medicine, Perugia St George's University of London, Cardiovascular ALEJANDRO R. HERSHSON
MARÍA AMALIA ELIZARI ANTZELEVITCH, CHARLES (EE.UU) Sciences Research Centre, Cranmer Terrace, London
Masonic Medical Research Laboratory KHANDERIA, BIJOY (EE.UU)
Instituto Cardiovascular Buenos Aires, BADIMON, JUAN JOSÉ (EE.UU) Aurora Cardiovascular Services Vicepresidente 1°
CABA Cardiovascular Institute, The Mount Sinai School of KRUCOFF, MITCHELL W. (EE.UU)
CLAUDIO C. HIGA HÉCTOR R. DESCHLE
Medicine Duke University Medical Center, Durham
Hospital Alemán, CABA BARANCHUK, ADRIÁN (CANADÁ) LÓPEZ SENDÓN, JOSÉ LUIS (ESPAÑA)
LUCIANO LUCAS Queen's University, Kingston Hospital Universitario La Paz, Instituto de Vicepresidente 2°
Instituto Universitario Hospital Italiano BAZÁN, MANUEL (CUBA) Investigación La Paz, Madrid
INCOR, La Habana LUSCHER, THOMAS (SUIZA)
ALEJANDRO R. PEIRONE
de Buenos Aires, CABA BLANKSTEIN, RON European Heart Journal, Zurich Heart House, Zürich,
WALTER M. MASSON Harvard Medical School (EEUU) Switzerland Secretario
Instituto Universitario Hospital Italiano BRUGADA, RAMÓN (ESPAÑA) MARZILLI, MARIO (ITALIA)
de Buenos Aires, CABA Cardiology Department, The Thorax Institute, Hospital Cardiothoracic Department, Division of Cardiology, MIRTA DIEZ
Clinic, University of Barcelona, Barcelona University Hospital of Pisa
Editor Consultor CABO SALVADOR, JAVIER MAURER, GERALD (AUSTRIA) Tesorero
HERNÁN C. DOVAL Departamento de Ciencias de la Salud de la Univ.-Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie I,
Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA Universidad de Madrid UDIMA (ESPAÑA) Christian-Doppler-Klinik, Salzburg JUAN J. FUSELLI
CAMM, JOHN (GRAN BRETAÑA) MOHR, FRIEDRICH (ALEMANIA)
Delegado por la SAC British Heart Foundation, St. George's University of Herzzentrum Universität Leipzig, Leipzig
SUSANA LAPRESA Prosecretario
London NANDA, NAVIN (EE.UU)
Hospital Marie Curie, CABA CARRERAS COSTA, FRANCESC (ESPAÑA) University of Alabama at Birmingham, Birmingham RICARDO A. VILLARREAL
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat NEUBAUER, STEFAN
Editor de Ciencias básicas Autònoma de Barcelona University of Oxford and John Radcliffe Hospital
BRUNO BUCHHOLZ Protesorero
CHACHQUES, JUAN CARLOS (FRANCIA) (GRAN BRETAÑA
Universidad de Buenos Aires Pompidou Hospital, University of Paris Descartes, NILSEN, DENNIS (NORUEGA) ENRIQUE FAIRMAN
Paris Department of Cardiology, Stavanger University
Vocales DEMARIA, ANTHONY N. (EE.UU) Hospital, Stavanger
BIBIANA DE LA VEGA UCSD Medical Center, San Diego, California PALACIOS, IGOR (EE.UU)
Vocales Titulares
Hospital Zenón Santillán, Tucumán DI CARLI, MARCELO (EE.UU) Massachusetts General Hospital SILVIA S. MAKHOUL
JAVIER GUETTA Harvard Medical School, Boston, MA PANZA, JULIO (EE.UU)
Instituto Universitario CEMIC, CABA EVANGELISTA MASIP, ARTURO (ESPAÑA) MedStar Washington Hospital Center, Washington, DC JORGE L. BOCIÁN
GUILLERMO E. LINIADO Instituto Cardiológico. Quirónsalud-Teknon, Barcelona PICANO, EUGENIO (ITALIA)
EZEKOWITZ, MICHAEL (EE.UU) Institute of Clinical Physiology, CNR, Pisa
JULIO O. IBAÑEZ
Hospital Argerich, CABA Lankenau Medical Center, Medical Science Building, PINSKI, SERGIO (EE.UU) CLAUDIA M. CORTÉS
JORGE LOWENSTEIN Wynnewood, PA Cleveland Clinic Florida
Cardiodiagnóstico Investigaciones Médi- FEIGENBAUM, HARVEY (EE.UU) RASTAN, ARDAWAN (ALEMANIA)
cas de Buenos Aires, CABA Indiana University School of Medicine, Indianapolis Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen Vocal Suplentes
GASTÓN RODRÍGUEZ GRANILLO FERRARI, ROBERTO (CANADÁ) SERRUYS, PATRICK W. CRISTIAN C. CANIGGIA
Diagnóstico Maipú, Buenos Aires University of Alberta, Edmonton, Alberta Imperial College (GRAN BRETAÑA)
FERRARIO, CARLOS (EE.UU) SICOURI, SERGE (EE.UU) SUSANA B. LAPRESA
PABLO ROURA Wake Forest University School of Medicine, Winston- Masonic Medical Research Laboratory, Utica
Instituto Argentino de Diagnóstico y Salem THEROUX, PIERRE (CANADÁ) MARIO O. CORTE
Tratamiento, CABA FLATHER, MARCUS (GRAN BRETAÑA) University of Toronto, Ontario RODRIGO A. DE LA FABA
JORGE C. TRAININI Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust TOGNONI, GIANNI (ITALIA)
Universidad de Avellaneda, Buenos Aires and Imperial College London Consorzio Mario Negri Sud, Santa Maria Imbaro, Chieti
FUSTER, VALENTIN (EE.UU.) VENTURA, HÉCTOR (EE.UU) Presidente Anterior
MARIANO TREVISÁN
The Mount Sinai Medical Center, New York Ochsner Clinical School-The University of
Sanatorio San Carlos, Bariloche ANA M. SALVATI
GARCÍA FERNÁNDEZ, MIGUEL ÁNGEL (ESPAÑA) Queensland School of Medicine, New Orleans
Consultor en Estadística, Buenos Aires Universidad Complutense de Madrid. Facultad de WIELGOSZ, ANDREAS (CANADÁ)
JAVIER MARIANI Medicina University of Calgary, Calgary, Alberta
JUFFÉ STEIN, ALBERTO (ESPAÑA) ZIPES, DOUGLAS (EE.UU)
Hospital El Cruce, Buenos Aires Department of Cardiology, A Coruña University Indiana University School of Medicine, Indianapolis
Coordinación Editorial Hospital, La Coruña
PATRICIA LÓPEZ DOWLING
MARIELA ROMANO
Revista Argentina de Cardiología

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Argentinas del CONICET.
VOL 88 SUPLEMENTO 9 OCTUBRE 2020
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Atención al público de lunes a viernes de 13 a 20 horas
Consenso de Hipertensión Arterial 1
Consenso de Manejo del paciente con

Diabetes Mellitus y
SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA
ÁREA DE CONSENSOS Y NORMAS
Director: Dr. Gustavo GiuntaMTSAC

Sub-Director: Dr. Maximiliano De AbreuMTSAC
Secretario: Dr. Sebastián PeraltaMTSAC
Vocales
Dr. Fernando Garagoli

Dr. Ariel Kraselnik
Dr. Santiago Lynch
Dra. Paola Rojas
Dra. Milagros Seijo
Dr. Mario Cesar SpennatoMTSAC
Comité Asesor
Dr. Ignacio BluroMTSAC

Dr. Mariano FalconiMTSAC
Dr. Ernesto DurontoMTSAC
Las opiniones, pautas o lineamientos contenidos en los Consensos o Recomendaciones han sido diseñados y planteados
en términos genéricos, a partir de la consideración de situaciones concebidas como un modelo teórico. Allí se describen
distintas hipótesis alternativas para arribar a un diagnóstico, a la definición de un tratamiento y/o prevención de una
determinada patología. De ningún modo puede interpretarse como un instructivo concreto ni como una indicación ab-
soluta. La aplicación específica en el paciente individual de cualquiera de las descripciones generales obrantes en los
Consensos o Recomendaciones dependerá del juicio médico del profesional interviniente y de las características y cir-
cunstancias que se presenten en torno al caso en cuestión, considerando los antecedentes personales del paciente y las
condiciones específicas de la patología por tratar, los medios y recursos disponibles, la necesidad de adoptar medidas
adicionales y/o complementarias, etc. La evaluación de estos antecedentes y factores quedará a criterio y responsabili-
dad del médico interviniente en la decisión clínica final que se adoptará.
1
SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA -

SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES MELLITUS
CONSENSO DE MANEJO DEL PACIENTE CON

DIABETES MELLITUS Y
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Sociedad Argentina de Cardiología
Sociedad Argentina de Diabetes
Directores: Dr. Mariano Aníbal Giorgi (SAC) - Dr. León E. Litwak (SAD)
Co-Director: Dr. Hugo Sanabria (SAC)
Secretarios: Dr. Augusto Lavalle Cobo (SAC), Dra. Carla Musso (SAD), Dr. Emiliano Salmeri (SAC) - -
Autores
Dr. José Álvarez Dra. Alicia Elbert Dr. Alfredo Lozada

Dra. Florencia Aranguren Dra Cristina Faingold Dr. Claudio Majul
Dr. Fernando Belcastro Dra. Graciela Fuente Dr. Walter Masson
Dr. Fernando Brites Dr. Pablo García Merletti Dra. Carla Musso
Dr. Carlos Buso Dr. Mariano Aníbal Giorgi Dr. Juan Nogueira
Dra. Marta Calvagno Dr. Gustavo Giunta Dr. Gabriel Persi
Dr. Cristian Caroli Dr. Héctor Gómez Santamaría Dr. Martín Rodríguez
Dr. Leonardo Celano Dr. Enrique González Naya Dr. Emiliano Salmeri
Dr. Hernán Cohen Arazi Dr. Claudio Hadid Dr. Hugo Sanabria
Dr. Daniel Comtesse Dr. Ariel KraselniK Dr. Silvio Schraier
Dr. Pablo Corral Dr. Augusto Lavalle Cobo Dr. Isaac Sinay
Dr. Juan Pablo Costabel Dr. León Litwak Dr. Daniel Siniawski
Dr. Alejandro Di Cio Dr. Martin Lobo Dr. Jorge Thierer
Revisores
Por la Sociedad Argentina de Diabetes
Dra. Susana Salzberg
Dr. Cristian Suárez Cordo
Por la Sociedad Argentina de Cardiología

Dr. Jorge Lerman
Dr. Alvaro Sosa Liprandi
Los autores recomiendan citar el artículo de esta forma:

Giorgi, MA, Litwak LE, Sanabria H, Lavalle-Cobo A, Musso C, Salmeri E, et al. Consenso de Manejo del paciente con Diabetes Mellitus y Patología
Cardiovascular. Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol 2020;88.1-58
GUÍAS ARGENTINAS DE CONSENSO EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
VOL 88 SUPLEMENTO 9
OCTUBRE 2020
Índice
REFLEXIONES PRELIMINARES........................................................................................................ 1
METODOLOGÍA ................................................................................................................. 1
EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO SANITARIO............................................................................. 2
a. Epidemiología de la Diabetes Mellitus..................................................................... 2
b Epidemiología de las complicaciones cardiovasculares en el paciente con
Diabetes Mellitus.................................................................................................... 2
c. Implicaciones sanitarias........................................................................................... 2
DEFINICIONES ................................................................................................................... 4
a. Definición de Diabetes Mellitus............................................................................... 4
b. Glucosa alterada en ayunas y tolerancia alterada a la glucosa................................. 4
c. Pesquisa de Diabetes Mellitus................................................................................. 4
d. Tipos de Diabetes Mellitus....................................................................................... 5
e. Seguimiento metabólico del paciente con Diabetes Mellitus ................................... 6
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO............................................................................................. 7
a. Estratificación de riesgo cardiovascular en el paciente con Diabetes Mellitus............ 7
b. Pesquisa de isquemia miocárdica silente.................................................................. 8
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERGLUCEMIA.......................................... 10
a. Plan alimentario...................................................................................................... 10
b. Actividad física........................................................................................................ 11
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERGLUCEMIA................................................ 12
a. Objetivos glucémicos: intensivo vs. conservador...................................................... 12
b. Mecanismo de acción y seguridad cardiovascular de los fármacos........................... 12
– Sulfonilureas..................................................................................................... 13
– Metformina...................................................................................................... 13
– Tiazolindinedionas............................................................................................ 14
– Inhibidores DDP-4............................................................................................. 14
– Agonistas del receptor GLP-1............................................................................ 15
– Inhibidores del cotransportador SGLT-2............................................................. 16
– Insulinoterapia.................................................................................................. 17
c. Algoritmos de manejo de la hiperglucemia de acuerdo con el riesgo cardiovascular. 19
d. Cirugía metabólica en el paciente con Diabetes Mellitus.......................................... 22
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO................................................................................... 25
a. Hipertensión arterial................................................................................................ 25
b. Dislipidemia............................................................................................................ 26
– Estatinas........................................................................................................... 26
– Ezetimibe.......................................................................................................... 27
– Fibratos............................................................................................................. 27
– Inhibidores de PCSK9........................................................................................ 28
c. Antiagregación plaquetaria..................................................................................... 29
d. Enfoque multifactorial............................................................................................ 31
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.................................................................................................. 34
a. Síndromes Coronarios Agudos................................................................................ 34
– Epidemiología de Diabetes Mellitus en Sindromes Coronarios Agudos............... 34
– Tratamiento del Sindromes Coronarios Agudos en Diabetes Mellitus................. 34
a) Tratamiento de la hiperglucemia................................................................. 34
b) Estrategia de tratamiento coronario invasivo vs. conservador....................... 35
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 85 SUPLEMENTO 3 / 2017
c) Tratamiento antiplaquetario y antitrombótico............................................. 35

b. Sindromes Coronarios Crónicos.............................................................................. 36
– Tratamiento farmacológico............................................................................... 36
– Tratamiento antiagregante ............................................................................... 36
– Estrategias de revascularización......................................................................... 37
INSUFICIENCIA CARDÍACA Y DIABETES MELLITUS............................................................... 42
a. Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca en los pacientes con Diabetes Mellitus...... 42
b. Tratamiento de la Diabetes Mellitus en los pacientes con Insuficiencia Cardíaca...... 42
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA Y DIABETES MELLITUS............................................. 47
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO Y DIABETES MELLITUS................................. 49
ARRITMIAS Y DIABETES MELLITUS...................................................................................... 51
a. Fibrilación auricular................................................................................................. 51
b. Arritmias ventriculares............................................................................................. 52
c. Síncope................................................................................................................... 52
COMPLICACIONES MICROVASCULARES e impacto cardiovascular...................................... 53
a. Nefropatía.............................................................................................................. 53
b. Neuropatía autonómica cardíaca............................................................................. 57
Consenso de síndrome coronario agudo con elevación ST actualizada focalizada. 2019 1
Abreviaturas
AAS Ácido acetil salicílico ATC Intervención coronaria percutánea

ACV Accidente cerebrovascular IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
AIT Accidente isquémico transitorio iPCSK9 Inhibidores de la enzima proproteína convertasa
AF Actividad física subtilisina kexina tipo 9
AG n-3 Ácidos grasos poliinsaturados omega-3 IMC Índice de masa corporal
ARA II Antagonistas de los receptores de angiotensina II IR Insuficiencia renal
arGLP1 Agonistas del receptor GLP-1 IRC Insuficiencia renal crónica
ATC Angioplastia coronaria MAPA Monitoreo ambulatorio de la presión arterial
BMS Stent metálico MACE eventos adversos cardiovasculares mayores
CV Cardiovascular NAC Neuropatía autonómica cardíaca
C-LDL Colesterol Asociado a lipoproteínas de baja densidad PA Presión arterial
C-HDL Colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad PAS Presión arterial sistólica
CRM Cirugía de revascularización miocárdica PCSK9 Proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9
DES Stent farmacológico PTOG Prueba de tolerancia oral a la glucosa
DHA Ácido docosahexaenoico QM Quilomicrones
DM Diabetes Mellitus rLDL Receptor C-LDL
EAMI Enfermedad arterial de miembros inferiores RRR Reducción de riesgo relativo
ECV Enfermedad cardiovascular SAC Sociedad Argentina de Cardiología
EMV Enfermedad de múltiples vasos SAD Sociedad Argentina de Diabetes Mellitus
EPA Ácido eicosapentaenoico SAHOS Síndrome de apnea / hipopnea obstructiva del sueño
ERC Enfermedad renal crónica iSGLT2 Inhibidores del cotransoportador renal SGLT2
FA Fibrilación auricular SCA Síndrome coronario agudo
FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo SCACEST Síndrome coronario agudo con elevación del ST
GPA Glucemia plasmática de ayunas SCASEST Síndrome coronario agudo sin elevación del ST
HbA1C Hemoglobina glicosilada A1C SM Síndrome metabólico
HDA Hemorragia digestiva alta SNA Sistema nervioso autónomo
HDB Hemorragia digestiva baja SU Sulfonilureas
HVI Hipertrofia ventricular izquierda TAG Tolerancia alterada a la glucosa
HTA Hipertensión arterial TG Triglicéridos
IAM Infarto agudo de miocardio TN Terapia nutricional
IC Insuficiencia cardíaca VCT Valor calórico total
ICMI Isquemia crítica de miembros inferiores
Consenso de Manejo del paciente con Diabetes Mellitus y Patología Cardiovascular 1
Consenso de Manejo del paciente con Diabetes Mellitus y

REFLEXIONES PRELIMINARES
Este Consenso sale a la luz en medio de una de las peores crisis sanitarias globales de los últimos cien años. El
SARS-CoV-2 y su manifestación clínica, COVID-19, han provocado una disrupción en cómo médicos y pacientes
nos relacionamos. Si bien se trata de una enfermedad infecciosa, una de las características más notables es que
su mortalidad se acrecienta en pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles y, en particular, con ante-
cedentes de diabetes y enfermedad cardiovascular.
En tal contexto, entonces, creemos que cobran más relevancia las recomendaciones vertidas en este
documento, que apuntan a identificar y proteger a estos pacientes, al tiempo que se vuelve prioritaria la
implementación, más allá de los enunciados, de políticas concretas de prevención cardiometabólica.
Grado de redomendación
Clase I Condiciones para las cuales hay evidencia y/o acuerdo general en que el tratamiento/procedimiento es beneficioso, útil y eficaz
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad, eficacia del método, procedimiento y/o tratamiento
IIa El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia
IIb La utilidad/eficacia está menos establecida
Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento método/proceimiento no es útil/eficaz y en algunos casos puede ser perjudicial
Nivel de evidencia
A Evidencia sólida, proveniente de estudios clínicos aleatorizados o de cohortes con diseño adecuado para alcanzar conclusiones
estadísticamente conectadas y biológicamente significativas
B Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados
C Consenso de opinión de expertos
METODOLOGÍA
Este consenso es el fruto de la voluntad de dos Sociedades Científicas que han reconocido la necesidad de comple-
mentar el enfoque sobre una misma problemática: la de los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) y con enfermedad
cardiovascular (ECV), o bien que están en riesgo de sufrirla. Tanto la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC)
como la Sociedad Argentina de Diabetes Mellitus (SAD) tienen una reconocida trayectoria en la producción de
guías de práctica y documentos de consenso, aunque cada una tiene prácticas y culturas de trabajo diferentes.
En consecuencia, la primera tarea que se afrontó fue la de acordar, no solamente el temario y el abordaje de los
diferentes asuntos, sino también modalidades de trabajo comunes: objetivo general del documento, forma de
analizar y evaluar el peso de la información, definir los niveles de evidencia y determinar los grados de recomen-
dación. Se acordó adoptar la modalidad utilizada por la SAC en todos los documentos producidos por el Área de
Consensos y Normas, expuestos en la siguiente tabla:
Los expertos que colaboraron en la redacción del Consenso fueron seleccionados e invitados a participar con el
acuerdo unánime del grupo de Directores y Secretarios, pertenecientes a ambas Sociedades Científicas. Se convocó
a colegas con trayectoria reconocida en las disciplinas abordadas para el análisis de la evidencia y la redacción de
las recomendaciones. Todos los aspectos metodológicos y las recomendaciones finales de este documento fueron
definidos por consenso entre el grupo de Directores y Secretarios del Consenso.
El proceso de consolidación de la información fue lento: desde la decisión de ambas sociedades hasta la
redacción de este documento, el campo del manejo de la DM y la enfermedad cardiovascular sufrió profundas
transformaciones que trascienden la aparición de nuevos agentes terapéuticos. Lo que se ha desarrollado es un
nuevo modelo de abordaje que es, utilizando las palabras de la Dra. Alicia Elbert, transdisciplinario. Esto ha
implicado esperar y poder entender y “procesar” toda la información surgida en estos años. Este documento,
que pretende asistir a los médicos en la práctica diaria, ha intentado adoptar esa nueva mirada integradora.
2 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 9 / 2020
EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO SANITARIO
a. Epidemiología de la Diabetes Mellitus

Resulta imperativo comenzar este documento resaltando que la Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades
crónicas no transmisibles que tiene más impacto mundial. También resulta apropiado remarcar que intentare-
mos brindar información epidemiológica local, en caso de que esté disponible. Con relación a la prevalencia, en
la Argentina, según lo publicado recientemente en la 4.a Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (1), el valor
registrado para DM o elevación de la glucemia (por autoinforme) fue del 12,7% (IC 95% de 21,1 a 13,4) en el
año 2018. Resulta muy inquietante que, en términos relativos, la prevalencia de DM o elevación de glucemia se
incrementó un 34% desde 2005. Esta tendencia podría asociarse, entre tantos otros factores, al incremento en
la prevalencia de sobrepeso y obesidad (49% y 61,6% en 2005 y 2018, respectivamente) y baja actividad física
(54,9% y 64,9% en 2009 y 2018, respectivamente). En el caso específico de la DM, hace una década, el estudio
CARMELA informó una prevalencia del 6,2% (para la ciudad de Buenos Aires (2) y, más recientemente, el estudio
CESCAS refiere una prevalencia del 8,4 % (en la ciudad de San Carlos de Bariloche) (3).
La DM impacta en términos de mortalidad y morbilidad. En relación con la primera, según la Secretaría de
Salud de la Nación, el 2,6% de todas las defunciones en la Argentina fueron causadas por DM (para ambos sexos
y todos los grupos etarios) (4). Valores similares (2, 81%) informa el Global Burden of Disease Study (GBDS) (5).
La carga de enfermedad y discapacidad de la DM representa unos 946,61 años de vida ajustados a discapacidad
(DALYs) por cada 100.000 habitantes en 2017 ([5) y su impacto se ha incrementado a lo largo de los años. De los
dos tipos principales de DM, la DM tipo 2 representa la mayor carga de enfermedad en términos de prevalencia y
morbimortalidad. (6). La prevalencia estimada, por el GBDS, de DM tipo 2 en la Argentina es de 7,44% (comparada
con 0,37% de la DM tipo 1). Del total de muertes en 2017, la DM tipo 2 contribuyó con un 2,35% (0,46% para la
DM tipo 1) y la carga de discapacidad es de 828,36 DALYs por cada 100.000 habitantes (108,34 para la DM tipo 1).
La carga de enfermedad depende, entre muchos otros determinantes, de la tasa de diagnóstico, el acceso al
tratamiento y el control de la enfermedad. Se estima que una de cada cuatro personas con DM desconoce la
presencia de la enfermedad. De los que tienen diagnóstico confirmado, aproximadamente 3 de cada 4 personas
con DM reciben tratamiento con fármacos, y solo la mitad de los tratados tiene niveles de glucemia controlados.
En consecuencia, más de la mitad de los pacientes con DM no reciben los cuidados indicados y esto impacta en
la probabilidad de sufrir complicaciones (3).
b. Epidemiología de las complicaciones cardiovasculares en el paciente con Diabetes Mellitus

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con DM (7). Se estima
que la prevalencia de ECV supera el 30% en los pacientes con DM y que las formas más prevalentes son la enfer-
medad coronaria y la insuficiencia cardíaca (8). Pese a que en la última década los cuidados de salud que reciben
los pacientes con DM han mejorado, la incidencia de muerte por causa cardiovascular y enfermedad coronaria
es más del doble que en pacientes sin DM; además presentan un mayor riesgo de sufrir internaciones por enfer-
medades cardiovasculares (p. ej., SCA, IC) (9). Aunque el riesgo de internación es superior en los pacientes con
DM tipo 1, la mayor carga para los sistemas de salud está representada por los pacientes con DM tipo 2, dadas
la mayor prevalencia y la mayor presencia de comorbilidades. En nuestro la Argentina, según las estimaciones
del GBDS, la letalidad de la DM, en especial de la DM2, se ha reducido entre 2007 y 2017. Esto ha tenido como
consecuencia un incremento del 11% en los años de vida con discapacidad (YLD) para ambos tipos de DM (5),
especialmente en los sujetos con DM2 (6).
El impacto, en cuanto a utilización de recursos y sus costos asociados, representa una importante carga para
el sistema de salud, en especial cuando la complicación es cardiovascular. Tomando como referencia el cuidado
recibido por la población sin DM, el costo médico directo del cuidado de los pacientes con DM en la Argentina
se incrementa 2,4 veces en pacientes con DM sin complicaciones y 3,9 veces cuando desarrollan alguna compli-
cación (10). Se estima que, en la Argentina, el costo de la hospitalización por causa cardiovascular en DM (que
representa más del 40% de todas las hospitalizaciones en los diabéticos) alcanza más de 6 veces el costo incurrido
por otras causas (11).
c. Implicaciones sanitarias
La información presentada previamente ilustra la carga de enfermedad que enfrentamos en nuestro país a causa
de la DM. En este sentido, el proceso de concientización sobre el problema, liderado por la Sociedad Argentina de
Diabetes Mellitus y otras organizaciones no gubernamentales, ha dado como resultado que el Estado aborde este
problema de modo más integral. La sanción de la Ley 23753 (modificada en 2018) brinda un marco de referencia
(más allá de los cuestionamientos que naturalmente surgen a todas las normas legales, que son perfectibles)
para todos los actores involucrados.
Las exigencias financieras que afrontan los diferentes actores integrantes del muy fragmentado sector de salud
de nuestro país hacen que muchos de los recursos diagnósticos y terapéuticos de reconocido valor científico estén
más allá de la capacidad de pago del sistema. Es decir, no siempre estarán disponibles o serán accesibles para
todos los pacientes. Esto exige que aquellos que estamos involucrados en el cuidado de los pacientes utilicemos
con la mayor racionalidad posible los recursos disponibles. La diversidad de los escenarios asistenciales (público,
privado, seguridad social) en los que los médicos nos desempeñamos implica que no necesariamente exista dis-
ponibilidad o accesibilidad a los recursos que se recomiendan en este documento y su uso estará condicionado,
por lo tanto, a la realidad de medio donde se efectúa la atención. Ejemplo de esto es el uso del ultrasonido para
la pesquisa de ateromatosis subclínica para estratificar el riesgo en los pacientes con DM. El valor (utilidad en
el sentido de capacidad de brindar un beneficio clínico) está reconocido en la literatura médica; sin embargo, el
recurso no siempre está disponible y, por lo tanto, se deberá estratificar el riesgo con otras herramientas, también
de gran valor pronóstico.
Uno de los temas más complejos, desde el punto de vista de la provisión de servicios de salud a los pacientes
con DM es el grado de cobertura que se les otorga a los medicamentos innovadores (p. ej., los inhibidores del
cotransportador sodio-glucosa tipo 2 [inhibidores SGLT2], o los antagonistas del péptido símil glucagón tipo 1
[antagonistas GLP-1]) o nuevos desarrollos de fármacos ya utilizados (análogos de insulinas, por ejemplo lispro,
glargina, degludec). Muchos de estos fármacos, que en los últimos años han demostrado tener un perfil de eficacia
y seguridad relevantes (es decir, agregan valor), pues reducen eventos cardiovasculares y renales, todavía pueden
no estar accesibles a todos los pacientes. Es por ello que, ante una indicación precisa, si bien la primera intención
de tratamiento debería orientarse a utilizar un determinado medicamento, es posible que no exista acceso a él
en una proporción importante de pacientes, por lo cual se deberá elegir otra opción terapéutica.
En este sentido, el desarrollo de evaluaciones de economía de la salud locales contribuirá sustancialmente a
definir el precio de los recursos en función del valor que aportan a los pacientes.
En conclusión, la epidemia de DM está instalada y sus consecuencias cardiovasculares, en términos de muerte,
enfermedad y discapacidad, son alarmantes. Es tarea de todos los involucrados afrontar sistemáticamente la
evaluación y tratamiento de los pacientes con DM para reducir esta carga de enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
1. 4. a Encuesta Nacional de Factores de Riesgo [Internet]. Argentina: Ministerio de Salud; 2019. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/im-
ages/stories/bes/graficos/0000001622cnt-2019-10_4ta-encuesta-nacional-factores-riesgo.pdf
2. Escobedo J, Buitrón LV, Velasco MF, Ramírez JC, Hernández R, Macchia A, et al. High prevalence of DM and impaired fasting glucose in
urban Latin America: the CARMELA Study. Diabet Med. 2009;9:864-71
3. Irazola V, Rubinstein A, Bazzano L, Calandrelli M, Chung-Shiuan C, Elorriaga N, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of
DM and impaired fasting glucose in the Southern Cone of Latin America. PLoS ONE. 2017;12(9): e0183953.
4. Anuario 2017 [Internet]. Ministerio de Salud Argentino:Dirección de estadísticas e Información en Salud;2017. Disponible en: http://www.
deis.msal.gov.ar/index.php/anuario-2017.
5. Global Burden of Disease Study. Institute for Health Metrics and Evaluations [Internet]. Washington: University of Washington; 2017.
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DEFINICIONES
a. Definición de Diabetes Mellitus

Los criterios actualmente aceptados para el diagnóstico de DM es la presencia de uno de los tres siguientes (1):
– Presencia de síntomas característicos de DM (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) junto a una glucemia plasmática aislada (en cual-
quier momento del día y sin considerar la última ingesta) ≥ 200 mg/dL.
– Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL (posterior a un ayuno de 8 horas).
– Glucemia plasmática obtenida a las 2 horas de la ingestión de 75 g de glucosa anhidra disuelta en 375 cm3 de agua en el contexto de
una prueba de tolerancia oral a la glucosa ≥ 200 mg/dL.
En ausencia de hiperglucemia franca, estos criterios deben ser confirmados nuevamente repitiendo alguna
de las determinaciones.
La hemoglobina glicosilada, corrientemente utilizada para guiar el manejo y ajustar el tratamiento no es un
criterio que la SAD aconseje para el diagnóstico, debido a la falta de estandarización de la medición en muchos
laboratorios en la Argentina. Otras sociedades internacionales proponen un valor ≥6,5% como criterio diagnóstico.
b. Definición de glucosa alterada en ayunas y tolerancia alterada a la glucosa

Existen individuos que presentan glucemias por encima de los valores normales pero que no llegan a los niveles
sugeridos para el diagnóstico de DM. Dentro de esa categoría se diagnostica como glucosa alterada en ayunas
cuando las glucemias de ayuno se encuentran entre 110 mg/dL y 125 mg/dL y tolerancia alterada a la glucosa
en aquellos individuos que luego de la sobrecarga con 75 g de glucosa anhidra en 375 mL de agua evidencian
glucemia basal menor de 126 mg/dL pero a las 2 horas estas se encuentran entre 140 mg/dL y 199 mg/dL(1).
Normal GAA O TAG DM
GPA (mg/g) <110 mg/dL Entre 110-126 ≥126

2 hs post carga (mg/dL) <140 mg/dL Entre 140-199 ≥200
Tanto la GAA como la TAG son, por un lado, factores de riesgo para el desarrollo de ECV y, por otro.
Cconllevan un riesgo aumentado de desarrollo de DM (4% por año en GAA y 9% por año en TAG). Las per-
sonas que presentan glucemias entre 100 mg/dL y 110 mg/dL sumadas a factores de riesgo para el desarrollo de
DM pueden también requerir controles más cercanos.
Grado de Nivel de
recomendación evidencia
– El diagnóstico de DM, glucosa alterada en ayunas y tolerancia alterada a la glucosa, se efectuará I B

siguiendo los criterios diagnósticos establecidos por la SAD.
c. Pesquisa de Diabetes Mellitus

Dado que entre un cuarto y la mitad de las personas con DM permanecen sin diagnóstico, se debe tener en cuenta
una serie de factores de riesgo asociados al desarrollo de DM, ante cuya presencia debe efectuarse la pesquisa.
Esta búsqueda se fundamenta en el hecho de que, cuanto más temprano se hace el diagnóstico de DM, tanto mejor
es su pronóstico y más fácil su tratamiento (2). Debería ser considerada en toda persona adulta con sobrepeso
(IMC igual a 25/m2 o mayor) y que tenga uno o más factores de riesgo adicionales para presentar DM tales como:
– Sedentarismo.
– Familiares de primer grado con DM.
– Etnias con mayor riesgo.
– Antecedentes de DM gestacional o recién nacidos con peso mayor de 4 kg.
– Hipertensión arterial (≥140/90 mm Hg o con tratamiento establecido).
– HDL colesterol menor de 35 mg/dL y/o triglicéridos mayores de 250 mg/dL.
– Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (mujeres).
– Hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥5,7%, TAG o GAA en estudios anteriores.
– Otras condiciones clínicas asociadas a insulinorresistencia (obesidad grave, acantosis nigricans).
– Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
En el resto de la población, la pesquisa de DM debería comenzar luego de los 45 años de edad. Si los resul-
tados son normales, debería repetirse cada 3 años, pero se puede acortar el período de tiempo dependiendo de
los resultados iniciales y del nivel de riesgo. Los estudios diagnósticos deberían ser la glucemia en ayunas o la
PTOG con 75 g (3, 4).
Cabe remarcar que la presencia de enfermedad cardiovascular, como por ejemplo el antecedente de interna-
ción por síndrome coronario agudo como insuficiencia cardíaca, se asocia a un mayor riesgo de desarrollar DM,
el cual empeora el pronóstico, por lo que se debe estar atento a la pesquisa rutinaria de DM. Por otra parte, la
presencia de síndrome metabólico, o bien la de algunos de sus componentes, genera un riesgo aumentado tanto
de ECV como de DM.
Grado de Nivel de
recomendación evidencia
– La pesquisa de DM se efectuará en todo adulto mayor con sobrepeso u obesidad y factores de I B

riesgo asociados o ante la presencia de ECV, utilizando glucosa plasmática en ayunas o PTOG.
d. Tipos de Diabetes Mellitus

Es importante conocer los distintos tipos de DM para poder clasificarla e implementar el tratamiento adecuado.
El diagnóstico temprano es importante a fin de evitar las complicaciones microvasculares y macrovasculares de
la enfermedad, estas últimas muy prevalentes y la primera causa de muerte de los pacientes con DM.
- DM tipo 1
Representa menos del 10% del universo de pacientes con DM y está mediada generalmente por la presencia de
autoanticuerpos, lo que deriva en la destrucción progresiva y rápida de la masa celular beta. Los marcadores
de este proceso incluyen autoanticuerpos contra las células del islote (ICA), autoanticuerpos contra el ácido
glutámico descarboxilasa (GADA), contra la insulina (AAI) y los anticuerpos antiirosina fosfatasa (IA2). Estos
pacientes tienen predisposición a padecer otras enfermedades autoinmunes tales como enfermedad de Graves,
hipotiroidismo, enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, anemia perniciosa y vitiligo. Se asocia a polimorfis-
mos del antígeno leucocitario humano (HLA). Ocurre comúnmente en la infancia y adolescencia, aunque puede
presentarse a cualquier edad. Presenta bajas concentraciones de péptido C. Algunas formas de DM tipo 1 no tienen
etiología conocida, por lo que se consideran idiopáticas, y también se presentan con insulinopenia con tendencia
a la cetosis pero sin evidencia de autoinmunidad. En adultos puede aparecer una forma clínica de instalación
más lenta denominada LADA (en inglés, Latent auto-immune DM in adults) con grado diverso de insulinopenia.
- DM tipo 2
Esta presentación clínica, que abarca aproximadamente al 90% de pacientes con DM, implica una disminución
en la sensibilidad periférica y hepática a la insulina y un déficit relativo en su secreción en relación con el grado
de insulinorresistencia. Es una enfermedad poligénica y se asocia con predisposición genética. Desde el punto de
vista fisiopatológico muestra mayor diversidad de mecanismos, que van desde la insulinorresistencia con déficit
de acción de insulina hasta la insulinopenia agravada por la disminución de la sensibilidad periférica. Otros
mecanismos involucrados son: un menor efecto incretina, un aumento en la secreción de glucagón, una mayor
reabsorción de glucosa a nivel del túbulo proximal renal, alteraciones a nivel de neurotransmisores, etc. La obe-
sidad, y en especial la abdominal, se presenta en un porcentaje muy elevado de pacientes. Suele asociarse con
dislipidemia e hipertensión arterial. El riesgo de padecer DM tipo 2 aumenta con la edad, obesidad, sedentarismo,
DM gestacional previa y aspectos epigenéticos. Hoy en día se consideran también como factor predisponente los
cambios en el microbioma.
- DM gestacional
Definida como glucemia alterada en ayunas o tolerancia alterada a la glucosa con comienzo durante el embarazo.
El diagnóstico se efectúa ante la presencia de glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL en 2 días diferentes
(durante la misma semana) y/o cuando la glucemia a las 2 horas postsobrecarga con 75 g de glucosa anhidra es ≥
140 mg/dL, determinación que se sugiere efectuar entre las semanas 24 y 28 de gestación. Si bien esta condición
revierte en la mayoría de los casos al momento del parto, el antecedente de DG constituye una subpoblación
de mujeres con alto riesgo de desarrollar DM posteriormente. Entre un 5 y un 10% de estas pacientes pueden
desarrollar DM en el período posparto y alrededor de un 50% durante los 10 años siguientes.
- Otros tipos específicos de DM

Dentro de este grupo, que abarca <3% de los pacientes con DM, se deben considerar ocho categorías diferentes:
defectos genéticos de la célula beta, defectos genéticos de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas
exocrino, endocrinopatías, DM inducida por fármacos, DM inducida por infecciones, formas poco comunes in-
munomediadas y síndromes genéticos asociados.
e . Seguimiento metabólico del paciente con Diabetes Mellitus
Evaluación Prueba Frecuencia

Evaluación bucal Gingivitis, estado de piezas dentarias Anual
Evaluación cardiovascular Examen físico cardiovascular y electrocardiograma Al menos anualmente
(Otras evaluaciones: véase capítulo 4).
Evaluación hepática Ecografía hepática (evaluar presencia de hígado graso) Al menos una vez
Hepatograma (véase Laboratorio)
Evaluación oftalmológica Agudeza visual, examen de retina con dilatación de pupilas Anual***
Inmunización Influenza Anual
Vacuna antineumocócica: 1.ª dosis: VCN13
Vacuna conjugada antineumocócica de 13 serotipos (VCN13) 2.ª dosis: VPN23 (intervalo
Vacuna polisacárida antineumocócica de 23 serotipos (VPN23) mínimo de 12 meses luego de
la VCN13)
1.er refuerzo: VPN23 a los 65
años (respetando intervalo
mínimo de 5 años de la dosis
anterior)
Hepatitis B Única vez (con esquema com-
pleto)
Doble bacteriana Cada 10 años
Laboratorio Función renal: Anual
Estimación de filtrado glomerular por fórmula
Relación albuminuria-creatininuria en orina espontánea o proteinuria
en orina 24 horas:
Glucemia Cada 3 a 6 meses
Hemoglobina glicosilada A1c Cada 3 a 6 meses
Hepatograma Anual
Perfil lipídico:
Colesterol total. LDL colesterol. HDL colesterol y triglicéridos. Esti- Al menos anual
mación de colesterol no HDL
Peso/IMC*/CC** En cada visita
Pies Examen físico: Inspección visual: cada visita
Evaluar neuropatía: reflejos osteotendinosos, sensibilidad vibratoria
(diapasón 256 Hz) y táctil profunda (monofilamento), Signo del Sin lesiones y pie de bajo ries-
abanico (hipotrofia muscular). go: anual
Evaluación vascular: presencia de pulsos pedios y tibiales, tempe-
ratura de las extremidades. Pie de alto riesgo y con lesión:
Evaluar alteraciones ortopédicas (dedos en garra, hallux valgus) determinar por especialista
Otras evaluaciones: integridad de la piel, presencia de hiper-
queratosis, presencia de vello, presencia de micosis interdigital y
onicomicosis
Presión arterial Sentado, 3 veces con intervalos y obteniendo promedios En cada visita
*IMC: índice de masa corporal. **CC: circunferencia de cintura: ***Si fuera normal podría realizarse cada 2 años
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
a. Estratificación de riesgo cardiovascular en el paciente con Diabetes Mellitus

Los sistemas de estratificación de riesgo son herramientas para organizar el uso de recursos destinados a brin-
dar servicios en prevención cardiovascular. No son instrumentos de precisión; en consecuencia, es deseable que
su uso sea una aproximación a la evaluación de riesgo y no deben considerarse una “verdad tallada en piedra”.
La Sociedad Argentina de Cardiología y la Sociedad Argentina de DM han respaldado, en 2009, la Guía de
Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Salud de la Nación (MSAL) (1). Esta guía,
desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2007 propone un instrumento de estimación
del riesgo cardiovascular a 10 años (Tabla 1) mediante un sistema de puntajes basado en el sexo, la edad, los
valores de colesterol total y tensión arterial sistólica y el tabaquismo (2). Debido a que el riesgo cardiovascular
de los diabéticos es, en general, mayor que en los no diabéticos, el sistema de estimación de riesgo del Ministerio
propone el uso de una tabla específica para diabéticos (independientemente del tipo de DM). Una de las princi-
pales fortalezas de este instrumento reside en que está desarrollada con datos epidemiológicos provistos por los
estados miembros de la OMS. Para la Argentina, la tabla de riesgo disponible corresponde a la Región B de las
Américas y permite estimar el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares fatales y no fatales en esta subregión
dado que, hasta el momento, es el único sistema de estimación de riesgo que cuenta con datos locales/regionales
(3). La estratificación de riesgo permite definir grupos de pacientes más vulnerables y, por lo tanto, asignarles
recursos terapéuticos de mayor eficacia. Una de las principales características de las categorías de riesgo del
sistema OMS-MSAL es que basa las categorías de riesgo y los recursos terapéuticos no solo en la morbimortali-
dad esperada sino en aspectos relacionados con la estructura, funcionamiento y financiamiento de los sistemas
de salud (2) Esto permite, según el grado de disponibilidad de recursos, definir estrategias de prevención. En
consecuencia, uno de los principales puntos cuestionados por muchos expertos es que este sistema subestima el
riesgo cardiovascular, en especial en los diabéticos. El criterio adoptado se basa en las categorías de ingreso per
cápita, que considera que el umbral de riesgo para las terapéuticas más intensivas debe ser un riesgo a 10 años ≥
30% en países como la Argentina. Se incluyen en este grupo la enfermedad cardiovascular establecida y la DM con
nefropatía (u otra enfermedad renal). Si bien es sabido que los diabéticos (en especial aquellos con DM de menos
de 10 años de evolución) no tienen el mismo riesgo cardiovascular que los pacientes con enfermedad coronaria
(4,5), los criterios del sistema aplicado en la Argentina se contradicen con la opinión de muchas otras sociedades
científicas. Por ejemplo, el puntaje (score) para países europeos de alto riesgo, versión 2016 (de la European So-
ciety of Cardiology) (6) o el calculador de riesgo de 2013 AAC/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular
Risk (desarrollado en los Estados Unidos conjuntamente por el American College of Cardiologist y la American
Heart Association) (7) estratifican a los pacientes con DM como una población de riesgo intermedio, alto o muy
alto. De hecho, las últimas Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea para el
estudio de la DM (EASD) refrendan esta posición (8).
Recomendaciones
– El abordaje inicial del riesgo CV se debe basar en la tabla de predicción de la región B de las Américas de la
OMS (Grado de recomendación I, nivel de evidencia B [Figura 1]).
– Se consideran de ALTO RIESGO (equivalente a categoría de 20 a 30% de la tabla) los pacientes con DM
de ≥10 años de evolución con algún otro factor de riesgo asociado y sin daño de órgano blanco (Grado de
recomendación I, nivel de evidencia C).
– Se consideran de MUY ALTO RIESGO (equivalente a categoría de ≥30% de la tabla) los pacientes con DM
con: 1) Enfermedad cardiovascular previa (evento sintomático o asintomático coronario, cerebrovascular o
vascular periférico en cualquier territorio), 2) Ateromatosis subclínica asociada (presencia de placas en algún
territorio vascular, score de calcio coronario elevado, índice de tobillo brazo <0,9), 3) Daño de órgano blanco
(proteinuria, aclaramiento (clearance) de creatinina de ≤30 mL/min, retinopatía, hipertrofia ventricular iz-
quierda o lesiones tróficas en miembros inferiores) (Grado de recomendación I, nivel de evidencia C).
– En pacientes con ALTO o MUY ALTO RIESGO no es preciso utilizar la tabla de estratificación (Grado de
recomendación I, nivel de evidencia C).
– En pacientes con riesgo bajo e intermedio por tabla (categorías de menos de 20%) podría ser de utilidad pesquisar
ateromatosis subclínica, si estuviera disponible (Grado de recomendación I, nivel de evidencia C).
– En pacientes con DM sin evento cardiovascular previo se sugiere una evaluación cardiovascular, al menos una
vez al año y, de ser posible, realizada por un médico especialista en cardiología (Grado de recomendación
I, nivel de evidencia C).
Tabla 1. Tabla de predicción de la región B de las Américas de la OMS
b. Pesquisa de isquemia miocárdica silente

La detección de isquemia silente constituye un desafío de la cardiología y, más aún, cuando se trata de pacientes
con DM. La población con DM presenta entre 2 y 4 veces más riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular
al tiempo que la tasa de eventos asintomáticos o con síntomas atípicos resulta mayor que en pacientes sin la
comorbilidad (9). La isquemia silente afecta a un 20- 35% de esta población y representa un factor de riesgo
sumamente importante relacionada con alteraciones en la fisiología endotelial y de la microcirculación (10).
La lógica que se percibe es que, dado que la DM es una enfermedad que promueve la instalación acelerada
de aterosclerosis, encontrar aquellos pacientes con isquemia para tratarlos tempranamente podría mejorar el
pronóstico futuro y prolongar su sobrevida. Sin embargo, los resultados de la evidencia que disponemos con-
tradicen esta lógica. El estudio DIAD fue diseñado para este propósito con una cohorte de 1123 pacientes y no
pudo encontrar beneficios (11). En este sentido, un metaanálisis posterior que involucró 3315 pacientes de cinco
estudios, incluido el DIAD, tampoco logró evidenciar beneficio (12), razón por la cual la Asociación Americana
de la DM (ADA) no recomienda el tamizaje rutinario de isquemia en pacientes con DM (13).
A partir del trabajo de Haffner y cols.(14) se igualó el riesgo de los pacientes con DM al propio de quienes
tuvieron un evento CV, estableciéndose el paradigma de la equidad entre ambas condiciones. Pero dicha creencia
fue superada y hoy sabemos que no es así sino que, por más de que la DM acelere la progresión de placa (15), los
pacientes con DM constituyen un mosaico heterogéneo de riesgo. Es entonces, en este contexto, donde proliferan
las preguntas en torno al tema que estamos tratando: ¿Es necesario pesquisar la presencia de isquemia en todos
los pacientes con DM? ¿Las pruebas evocadoras de isquemia alcanzan por sí mismas o es preciso sensibilizar
previamente la búsqueda con una valoración de riesgo? ¿El riesgo debe medirse con puntajes de riesgo, con es-
tudios complementarios o con ambos?
Si bien no se puede recomendar la pesquisa asintomática de isquemia en este tipo de pacientes, es posible
que exista algún nicho de pacientes con DM que se beneficien del tamizaje temprano de enfermedad coronaria
subclínica. En este sentido, el estudio DIAD encontró predictores independientes de presencia de isquemia en
estudios evocadores y que se relacionan con el sexo masculino, valores de creatinina, disfunción autonómica car-
díaca, enfermedad vascular periférica (EVP) y el nivel de C-LDL. Por su parte, el estudio BARDOT (16) también
identificó parámetros independientes de riesgo de isquemia silente citando nuevamente el sexo masculino y la
presencia de EVP, agregando la duración de la DM, el tabaquismo, HTA y valores de BNP elevado, agregando
algo de valor a la propuesta anterior. En efecto, este trabajo demuestra que la presencia de hasta uno de dichos
predictores implica una tasa de anomalía de pruebas evocadoras del 3,2%, cifra que se eleva al 20,7% en caso de
tener 2 de ellos y a 47% si el paciente tuviera tres o más de ellos. Esta circunstancia hace pensar que la detección
de isquemia silente desempeña un papel en este tipo de pacientes pero que nuevos estudios serán necesarios para
aclarar tal incertidumbre. En consonancia con lo que hemos mencionado, las recomendaciones más recientes
dan soporte a la pesquisa de isquemia en pacientes con alto riesgo (8, 17).
Recomendaciones
– La pesquisa de isquemia silente en pacientes con DM y alto riesgo cardiovascular podría ser de utilidad (Grado
de recomendación IIb, nivel de evidencia B).
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERGLUCEMIA
a. Plan alimentario
La terapia nutricional (TN) está recomendada para todos los pacientes con DM y enfermedad CV y deberá ser
individualizada para lograr los objetivos del tratamiento. Para ello, se deben tener en cuenta las metas recomen-
dadas por la ADA y las recientes recomendaciones de la Sociedad Española de Arteriosclerosis 2019 (1).
La TN en pacientes con DM2 logró descensos del 1 a 2% en la HbA1c dependiendo de la duración de la en-
fermedad (2). Si bien debe prescribirse individualmente, la recomendación de porciones de alimentos saludables
suele ser suficiente. Dado que es frecuente la coexistencia de dislipidemia e hipertensión arterial, la TN debe
tener en cuenta los parámetros cardiometabólicos para asegurar el éxito de la intervención.
Múltiples planes alimentarios han demostrado reducción del riesgo cardiovascular (3). Varios estudios
prospectivos de cohortes demuestran los beneficios de la dieta mediterránea en la prevención de enfermedades
cardiovasculares y en la reducción de las tasas de mortalidad cardiovascular. Los estudios EPIC y HALE han
confirmado la asociación epidemiológica entre la adherencia a la dieta mediterránea y una menor mortalidad
por cualquier causa. El Lyon Diet Heart Study fue el primer estudio de intervención en concluir que el patrón
de dieta mediterránea era una estrategia no farmacológica eficaz en prevención secundaria para disminuir los
eventos clínicos coronarios en pacientes que habían sobrevivido a un infarto de miocardio. El estudio PREDIMED
realizado en individuos de alto riesgo cardiovascular, pero sin antecedentes de enfermedad vascular isquémica,
demostró que una dieta de tipo mediterráneo conseguía una reducción del 30% en la incidencia de enfermedades
cardiovasculares.
El valor calórico total (VCT) depende del peso, la talla, el sexo, la edad, la situación biológica y el grado de
actividad física del paciente. En DM2, más del 80% presentan sobrepeso u obesidad, por lo que en estos casos se
recomienda la pérdida de peso para mejorar la insulinorresistencia (4). En este contexto, las dietas con restricción
de grasas se han mostrado eficaces en reducir la enfermedad cardiovascular (5,6).
El aporte proteico ideal debe representar entre un 10 y 20% del VCT en pacientes con DM sin enfermedad
renal (7). Con filtrado normal, el consumo debe ser el normal, es decir, 0,8 a 1 gramo por kg de peso teórico ,
aunque en el curso de una caída del filtrado glomerular deberá reducirse la cantidad de proteínas a no menos de
0,6 gramos por kg de peso teórico por día.
En materia de hidratos de carbono, no existe evidencia concluyente sobre la cuantificación por lo que tanto
el conteo de hidratos como la estimación por porciones son estrategias válidas para lograr el control glucémico.
Los carbohidratos recomendados son los provenientes de vegetales, frutas, granos, legumbres y sus productos.
Los hidratos de carbono de bajo índice y carga glucémicos exigen menor secreción de insulina y de glucagón,
mejorando la insulinorresistencia y la insulinopenia (8,9).
Los edulcorantes no calóricos y los azúcar-alcoholes son seguros consumidos en las cantidades diarias reco-
mendadas (RDA). La indicación de fibra dietética y granos enteros en los pacientes con DM es igual que para la
población general: se encuentra en el orden de 25 g/día. El mayor beneficio lo adquiere por enlentecer la absorción
de los carbohidratos. La utilización de fructosa presente en la fruta puede mejorar el control glucémico, pero, si se
utiliza fructosa como endulzante, su consumo puede sugerirse en 0,12% del VCT. Resulta importante aclarar que
debe evitarse el consumo para reducir el riesgo del aumento de peso y empeorar el riesgo cardiometabólico Los
edulcorantes no nutritivos y los edulcorantes hipocalóricos se usan para reducir el total de calorías y carbohidratos.
No hay evidencia concluyente sobre la ingesta total de grasas, por lo que las metas deben ser individualizadas,
siendo la calidad de grasas lo más importante para tener en cuenta. En DM2, las dietas mediterráneas, ricas en
ácidos grasos monoinsaturados (MUFA), mejoran los lípidos plasmáticos y los factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular (Nivel de evidencia B). Los ácidos grasos omega 3 (EPA y DHA) de pescados grasos y omega 3-ácido
linolénico (ALA) se recomiendan por su efecto beneficioso sobre las lipoproteínas y la prevención de ECV. Las
grasas saturadas, el colesterol dietario y los ácidos grasos trans se recomiendan en igual magnitud que para la
población general. Los estanoles y esteroles vegetales pueden reducir el LDL-colesterol con una ingesta diaria
de 1,6 a 3 gramos. Las bebidas alcohólicas no deben ser indicadas específicamente pero, si el paciente opta por
su ingesta, se debe aclarar que su consumo aumenta el riesgo de hipoglucemia especialmente en quienes reciben
ADO secretagogos. La recomendación de ingesta de sodio en DM es la misma que para la población general:
debe ser menor de 2300 mg/día (Nivel de evidencia IB). En caso de hipertensión arterial concomitante, deberá
indicarse una reducción adicional personalizada.
Recomendaciones
– El plan de alimentación del paciente con DM debe ser individualizado, con reducción calórica en pacientes
con exceso de peso corporal (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– Se deben indicar hidratos de carbono de absorción lenta, restricción de grasas saturadas, proporciones ade-
cuadas de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas y proteínas acorde con la función renal (Grado de
recomendación I, nivel de evidencia B).
b. Actividad física
El concepto actividad física representa todos los movimientos que incrementan el uso de energía (caminar, subir
escaleras, etc.), mientras que con ejercicio se hace referencia a la actividad física estructurada. La incorporación
de ambos como parte del cambio de estilo de vida implica una mejoría en el control de la glucemia y de los demás
factores de riesgo CV al tiempo que previene el desarrollo de DM en personas con intolerancia oral a la glucosa (10).
Acorde con las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología de 2019 (7) se recomienda una actividad
física de moderada a vigorosa, en combinación de ejercicio aeróbico y resistencia, ≥150 minutos por semana para
la prevención y el control de la DM tipo 2. Los programas con intensidad moderada de entrenamiento que utilizan
pesos ligeros y con numerosas repeticiones, pueden ser útiles para mantener y aumentar la fuerza muscular
del tren superior. No obstante, en personas con DM, se debe tener precaución, si presenta alguna complicación
crónica en un estadio avanzado que pueda contraindicar el ejercicio de resistencia, como por ejemplo HTA no
controlada, neuropatía autonómica, retinopatía proliferativa no tratada, historia de lesiones en pies, etc. (1).
Es importante destacar que los pacientes tratados con insulina, sulfonilureas o meglitinidas pueden desarrollar
hipoglucemia durante el ejercicio o luego de él,por lo que en ocasiones se vuelve necesario un ajuste de la dosis o
la suplementación con hidratos de carbono (11). Por lo tanto, es importante tener presente algunos lineamientos
generales, útiles en la regulación de la respuesta de la glucemia a la actividad física (Tabla 1).
BIBLIOGRAFÍA
Tabla 1. Lineamientos generales para la realización de actividad física

Monitorear la glucosa sanguínea antes y después del ejercicio (o durante su desarrollo, si se considera necesario) especialmente en las
primeras sesiones
Evitar realizar ejercicios si la glucemia en ayunas es mayor de 250 mg/dL si se confirma una cetosis presente o si la glucemia es mayor de
300 mg/dL, independientemente de la presencia de cetoacidosis
Ingerir carbohidratos antes del ejercicio si la glucemia es < 100 mg/dL
Disponibilidad de carbohidratos durante el ejercicio y al finalizarlo, en especial cuando son de larga duración
Consumir carbohidratos de absorción rápida cuando sea necesario para evitar cuadros de hipoglucemia
Identificar el impacto de la hiperglucemia e hipoglucemia durante la actividad física
Recomendar llevar una identificación que indique la condición de paciente con diabetes mellitus
Evitar el ejercicio en el pico máximo de acción de la insulina
Prevenir la deshidratación con un consumo adecuado de líquidos antes, durante y después del ejercicio
Las dosis de insulina deben ser calculadas de acuerdo con la hora del día en que el ejercicio será realizado, y la reducción debe prioritaria-
mente considerar la insulina de acción rápida
En la eventualidad de no ser posible una reducción de insulina, debe aumentarse la ingesta de hidratos de carbono antes, durante y
después del entrenamiento, de acuerdo con la glucemia
El paciente debe tener siempre a mano aparatos o útiles medidores de glucosa, así como hidratos de carbono de rápida absorción para
evitar una hipoglucemia
No inyectar insulina en las extremidades cuando se vaya a hacer ejercicio, pues podrá haber una absorción más rápida. La región más
indicada en este caso es el tejido subcutáneo de la pared abdominal.
Si la actividad física fuera a realizarse por la tarde, el paciente debe reducir la insulina vespertina y aumentar la ingesta. Conviene pedir a
los familiares que lo observen eventualmente durante el sueño, para detectar eventuales hipoglucemias post ejercicio.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERGLUCEMIA
a. Objetivos glucémicos: intensivo vs. conservador

Hace varios años el estudio UKPDS demostró que mantener un adecuado control glucémico con valores de
HbA1c menores del 7% permite reducir las complicaciones microvasculares pero no garantiza la reducción de
eventos macrovasculares (1). Los ensayos clínicos posteriores como ADVANCE, ACCORD y VADT confirmaron
que ser más intensivos en el control glucémico no implica necesariamente una reducción de muerte por causas
cardiovasculares debido, probablemente, a un evento adverso asociado a ciertos fármacos: la hipoglucemia (2-4).
Muchas veces alcanzar objetivos de control glucémico más estrictos implica asociar fármacos con mayor riesgo
de desarrollar hipoglucemias como las sulfonilureas, glinidas e insulinoterapia. En los últimos años surgieron
numerosas evidencias sobre el impacto favorable CV y renal de nuevos grupos farmacológicos utilizados para
el control glucémico del paciente con DM tipo 2: los iSGLT-2 y los arGLP-1. El advenimiento de estos fármacos
nos plantea la importancia de considerar no solo objetivos de HbA1c sino la adecuada selección de los fármacos
para alcanzar dichas metas.
Metas de control glucémico

Los objetivos de control glucémico se basan en la individualización de la HbA1c:
– HbA1c menor del 7%: el logro de este objetivo ha demostrado asociarse a una reducción de complicaciones
microvasculares. Si se implementa poco tiempo después del diagnóstico de DM, se asocia también a una re-
ducción a largo plazo de las complicaciones cardiovasculares independientemente del fármaco utilizado.
– HbA1c menor del 6,5%: estos objetivos pueden asociarse a un menor riesgo de complicaciones microvasculares,
sobre todo de nefropatía diabética, cuando se comparan con objetivos de HbA1c <7%. Sin embargo, el factor
limitante es la necesidad de utilizar fármacos con mayor riesgo de hipoglucemia para alcanzar estos objetivos.
Se sugiere evaluar objetivos más estrictos en aquellos pacientes que no presenten riesgo de hipoglucemia:
adultos jóvenes, DM de corta duración, expectativa de vida larga y ausencia de comorbilidades significativas.
– HbA1c menor del 8%: se sugiere este objetivo en aquellos pacientes que han experimentado hipoglucemias fre-
cuentes o en pacientes vulnerables o frágiles por edad avanzada y condiciones comórbidas que puedan limitar
la expectativa de vida, y en pacientes con DM de larga data y múltiples complicaciones, en quienes el logro de
metas es difícil a pesar de una óptima educación o a quienes no les sea posible realizar automonitorización.
Asimismo, otros parámetros secundarios deben ser tenidos en cuenta, como alcanzar una glucemia en ayunas
entre 80 mg/dL y 130 mg/dL y una glucemia posprandial (a los 60 a 120 minutos) menor de 180 mg/dL.
Recomendaciones
– Mantener un adecuado control glucémico (HbA1C <7%) con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones
microvasculares (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– Objetivos glucémicos más o menos estrictos deberán individualizarse de acuerdo con las características y
comorbilidades de los pacientes (Grado de recomendación I, nivel de evidencia C).
– Se recomienda evitar el desarrollo de hipoglucemia (Grado de recomendación I, nivel de evidencia C).
b. Mecanismo de acción y seguridad cardiovascular de los fármacos

La relación entre el tratamiento farmacológico antidiabético y la enfermedad CV encontró en varias ocasiones
puntos de controversia. Es sabido que dos tercios de los pacientes con DM presentan enfermedad cardiovascular,
siendo esta la principal causa de muerte (5). Sin embargo, durante muchos años, con el tratamiento dirigido al
control glucémico y la prevención de sus complicaciones, no se observó reducción en estos eventos e incluso se
dudó en muchos casos de su seguridad cardiovascular. Las sulfonilureas (SU) fueron asociadas a toxicidad car-
diovascular fundamentalmente ligadas a su mecanismo de acción en los canales voltaje dependientes de potasio,
con potencial incremento de muerte celular durante la isquemia, de aumento de área de infarto y de arritmias
ventriculares (6-8). Por otra parte, la fenformina se asoció a acidosis láctica fundamentalmente en la insuficiencia
renal y en la insuficiencia cardíaca, lo que motivó su retiro del mercado y el retraso de la llegada de la metformi-
na. Con estos antecedentes, en el año 2007 se publicaron 2 metaanálisis sobre tiazolidindionas describiendo su
capacidad de generar fallo de bomba y probable aumento de infarto de miocardio, y una tendencia al aumento
de mortalidad cardiovascular, trabajos que motivaron a la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados
Unidos, en 2008, a exigir seguridad cardiovascular a todos los fármacos antidiabéticos futuros. Ello generó una
serie de estudios que marcaron grandes avances con respecto al entendimiento de la seguridad cardiovascular
de los nuevos fármacos antidiabéticos. En los próximos apartados se mencionan los principales aspectos de efi-
cacia y seguridad cardiovascular de los grupos farmacológicos utilizados, pero excede el propósito de este texto
la descripción pormenorizada de la farmacología clínica y la farmacovigilancia de cada uno.
Sulfonilureas
El mecanismo de acción de estos fármacos se centra en la estimulación de la secreción de insulina mediante la
unión de receptores específicos de la célula β, que deriva en el cierre de canales de K+ dependientes de ATP con
la consiguiente apertura de los canales de Ca+ dependientes de voltaje y la exocitosis de los gránulos de insulina.
Los canales de ATP están compuestos de dos subunidades, la Kir 6.2 y el SUR, que es el sitio de unión a las SU.
Los SUR1 se encuentran predominantemente en las células β, los SUR2A en el músculo cardíaco y los SUR2B en
el músculo liso. La apertura de los canales de K + dependientes de ATP en el miocardio se considera protectora
durante períodos de isquemia. Por lo tanto, las SU no selectivas, con afinidad para estos canales a nivel cardíaco,
podrían inhibir este mecanismo protector (9).
Dentro de esta familia de fármacos debemos diferenciar las más antiguas de las modernas SU, sobre todo
la gliclazida, que se caracteriza por generar un menor aumento de peso, posee una mayor selectividad por los
receptores de la célula β y una menor tasa de hipoglucemias cuando se la compara con el resto de la familia por
presentar una unión más reversible al receptor (10-12). Otro efecto beneficioso de la gliclazida es que posee pro-
piedades de scavenger (barredores) de radicales libres, lo que podría proteger a la célula β de la apoptosis mediada
por radicales libres (12). Algunos estudios evidenciaron que la gliclazida posee propiedades antiateroscleróticas
mediadas por la activación de la proteína quinasa activadora de AMP (AMPK), aunque se desconoce el impacto
clínico. Por otra parte, al no poseer metabolitos activos, se pueden utilizar con filtrados renales más bajos que
el resto de la familia. La glibenclamida, por un lado, es menos selectiva e hipotéticamente puede actuar también
a nivel miocárdico, sumado a que poseen una unión al receptor que revierte lentamente con mayor riesgo de
desarrollar hipoglucemia (13) La glimepirida, si bien al igual que la glibenclamida es menos selectiva sobre los
canales SU, parecería no incrementar eventos vasculares. La seguridad cardiovascular de la glimepirida fue
evaluada en el estudio CAROLINA. El ensayo clínico que reclutó 6033 pacientes no observó aumento de eventos
cardiovasculares con glimepirida en un seguimiento a 6,3 años en comparación con linagliptina. Un metaanálisis
de 13 estudios con SU y 14 agentes antidiabéticos orales sin SU (16.260 pacientes), evidenció reducciones com-
parables en HbA1C entre las SU, pero el riesgo de hipoglucemia fue inferior con gliclazida en comparación con
glipizida (OR 0,22, IC: 0,05 a 0,96), glimepirida (OR 0,40, IC: 0,13 a 1,27) y glibenclamida (OR 0,21, IC: 0,03 a
1,48). Con respecto a la seguridad cardiovascular, la gliclazida parece no asociarse a un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares. Por ejemplo, los resultados de mortalidad cardiovascular evidencian que, usando la glibencla-
mida como comparador, el riesgo relativo para gliclazida fue de 0,60 (95% IC 0,45-0,84), para glimepirida de 0,79
(0,57-1,11), para glipizida de 1,01 (0,72-1,3) y 1,45 (0,88-2,44) para clorpropamida (14). Por lo tanto, debemos
considerar este grupo de fármacos como una familia heterogénea, evitar el uso de glibenclamida en general y
de requerir el uso de estos grupos farmacológicos, utilizar SU con un perfil más seguro y con menor riesgo de
hipoglucemia como la gliclazida o glimepirida, sobre todo en pacientes con ECV establecida (15).
Metformina
Ejerce su acción principal a nivel hepático, inhibiendo la neoglucogénesis y la glucogenólisis a través de su acción
sobre el complejo 1 de la cadena respiratoria mitocondrial y la consecuente activación de la proteína quinasa acti-
vadora de AMP (AMPK), su mecanismo de acción más importante. Disminuye la glucemia, favorece el descenso de
la hiperinsulinemia, mejora el perfil lipídico, el peso corporal y el aumento de la fibrinólisis. Recientemente se ha
mencionado que la metformina podría aumentar la síntesis del GLP-1, generando así un efecto secretagogo indirecto
a nivel pancreático. No produce hipoglucemia. Se elimina por vía renal (90%) y correlaciona en forma estrecha con
el filtrado glomerular (16). El estudio DM Prevention Program (DPP) demostró inicialmente que la metformina
en pacientes con tolerancia alterada a los hidratos de carbono y glucemia alterada en ayunas disminuye la inci-
dencia de DM en un 31% comparado con placebo (17). Recientemente, 14 años después de la aleatorización de
este estudio, se midió el contenido de calcio coronario y los resultados evidenciaron que la metformina disminuyó
el contenido de calcio coronario de forma significativa en hombres, comparado con la rama asignada a placebo o
a cambios en el estilo de vida(18). Con respecto a la seguridad CV de la metformina son numerosos los estudios
observacionales que asocian su uso con un impacto favorable en end points cardiovasculares. Sin embargo, son
pocos los ensayos clínicos que han confirmado estos hallazgos. El más representativo es el estudio UKPDS que
mostró en la rama de tratamiento asignada a metformina, durante la investigación e incluso en una extensión
luego de 10 años de finalizada, beneficios cardiovasculares asociados con su uso; en él se observó una reducción
significativa del riesgo para cualquier end point relacionado con DM del 21% (p = 0,01), para IAM del 33% (p =
0,005) y para muerte de cualquier causa del 27% (p = 0,002). Este beneficio a largo plazo de la metformina fue
evidenciado en pacientes con sobrepeso (19). Por su elevada eficacia en descender la HbA1c, por su seguridad en
términos de efectos adversos, por su bajo costo y su probable impacto cardiovascular beneficioso, se considera a
la metformina como el fármaco de primera elección al momento del diagnóstico de la DM tipo 2. También puede
ser indicada a pacientes con glucemia alterada en ayunas o tolerancia alterada a los hidratos de carbono, ya que
en este grupo ha demostrado retrasar o prevenir el diagnóstico de DM (en especial en pacientes menores de 60
años, índice de masa corporal [IMC] mayor de 35, o en mujeres con antecedentes de DM gestacional). Otro grupo
para considerar son las mujeres con síndrome del ovario poliquístico, ya que logra mejorar la resistencia a la
insulina propia de esta entidad. No está recomendada su indicación para el tratamiento de la insulinorresistencia
sin disglucemia, ni para el tratamiento del sobrepeso u obesidad (20).
Tiazolindinedionas
La rosiglitazona y la pioglitazona interactúan con receptores nucleares PPAR gamma (peroxisome proliferator-
actived receptor), estimulando la transcripción de proteínas que regulan el metabolismo de los hidratos de carbono
y de los lípidos, por ejemplo de los GLUT 4 (en músculo y en tejido adiposo), de los ácidos grasos, de moléculas
proinflamatorias como el TNF-α y la IL-6, etc. (21,22). Sin embargo, los efectos pleitrópicos no pueden ser con-
siderados un efecto de clase, ya que la rosiglitazona fue asociada, en algunos metaanálisis, con un incremento
del riesgo CV (23), pese a que varios estudios posteriores no verificaron esta hipótesis (24). De todas maneras, la
EMA (European Medicines Agency) ha determinado suspender su comercialización (25), la FDA ha notificado
una alerta sobre su indicación y la Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología Médica
(ANMAT) sugiere su venta bajo receta archivada y la instrumentación de un plan de farmacovigilancia para
este fármaco (26), aunque la evidencia posteriormente publicada no confirmó esa sospecha. Un metaanálisis
publicado en 2017 analizó 9 estudios aleatorizados y controlados para evaluar la relación entre pioglitazona y
enfermedad CV. Los resultados evidenciaron que el agregado de pioglitazona a la terapia estándar reduce el punto
final combinado de eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés) en un 17% en pacientes
con DM tipo 2. Sin embargo, diversos eventos adversos relacionados con el uso de estos fármacos –como mayor
riesgo de internación por insuficiencia cardíaca y edema asociado a retención hidrosalina, fracturas y aumento
de peso– limitan en muchas ocasiones su uso (18,27).
Inhibidores DPP-4
Son fármacos de administración oral que, al inhibir a la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), evitan la degra-
dación de GLP-1. Su eficacia en términos de reducción de HbA1c oscila entre 0,4 y 0,8%. Su efecto sobre el peso
suele ser neutro y, por lo general, son fármacos bien tolerados. En lo que respecta a los resultados cardiovascu-
lares de estos estudios podemos mencionar el estudio SAVOR (28) con saxagliptina que enroló pacientes tanto
en prevención primaria como secundaria que resultó no inferior a placebo para el objetivo combinado de MACE;
sin embargo, se observó un aumento de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Por su parte, el estudio
EXAMINE (29) con alogliptina incluyó pacientes más agudos puesto que tenían antecedentes de internación por
síndrome coronario agudo dentro de los 15 a 90 días previos. En esta población también se evidenció la no infe-
rioridad con respecto a tratamiento estándar para MACE y un aumento no significativo de las hospitalizaciones
por IC. El estudio TECOS (30), que puso a prueba la sitagliptina en 14.671 pacientes en prevención secundaria,
también resultó no inferior con relación a su grupo control en su objetivo combinado de muerte CV, IAM, ACV
e internaciones por angina inestable, pero resultó neutro en internaciones por IC. En el estudio CARMELINA
(31), que evaluó la eficacia y seguridad de la linagliptina en una población con alto riesgo cardiovascular y con
alta prevalencia de insuficiencia renal, se evidenció no inferioridad en términos de eficacia ni aumento de eventos
cardiovasculares. Podríamos resumir que son fármacos seguros desde el punto de vista cardiovascular, excepto
el mayor riesgo de internación por insuficiencia cardíaca observado exclusivamente con saxagliptina. (Figura 1)
y la presencia de efectos adversos extremadamente muy infrecuentes, como enfermedad inflamatoria intestinal,
pénfigo y artralgias.
Agonistas del receptor GLP-1

Fig. 1. Eventos CV con inhibidores DPP4
Los agonistas de los receptores de GLP-1 (glucagon like peptide-1), a través de un mecanismo dependiente de
la glucosa, aumentan la secreción de insulina y reducen la de glucagón. Por el momento se dispone de formula-
ciones de administración subcutánea y existen importantes diferencias en la estructura farmacológica y tiempo
de duración de su efecto entre los distintos fármacos que conforman este grupo, las cuales podrían explicar los
diferentes efectos farmacológicos y clínicos entre ellos. Los fármacos de este grupo –además de generar una
reducción en la HbA1c– producen entre otros efectos positivos pérdida ponderal (2-4 kg), en parte por acción
directa a nivel del sistema nervioso central reduciendo el apetito, reducción de la presión arterial por efectos
natriuréticos y modificaciones a nivel lipídico (reducción TG y aumento C-HDL). Estos fármacos fueron extensa-
mente evaluados en estudios de seguridad cardiovascular. El estudio ELIXA (32) aleatorizó pacientes que habían
experimentado dentro de los 6 meses previos un evento coronario agudo y, si bien no pudo demostrar superio-
ridad frente a placebo, sí resultó no inferior en el combinado de muerte, ACV, IAM o internaciones por angina
inestable. En contraste con estos resultados, un año después se presentó el estudio LEADER (33) con liraglutida,
que incluyó pacientes en prevención primaria (19%) y secundaria (81%) y alcanzó superioridad con respecto a
placebo en el combinado de muerte CV, IAM no fatal y ACV no fatal (reducción 13% p = 0,001). Particularmente,
liraglutida redujo significativamente la muerte CV (22% p = 0,007) y la muerte por cualquier causa (15% p =
0,02), sin efectos sobre las internaciones por IC. En este sentido, el semaglutida en el estudio SUSTAIN-6 (34)
con una población en un 83% en prevención secundaria también demostró reducir con significancia estadística
el compuesto de MACE en un 26% (p = 0,02), el compuesto de MACE ampliado con revascularización periférica
o coronaria, internaciones por angina inestable o IC y el compuesto de muerte de cualquier causa, ACV e IAM.
En el análisis de cada componente en forma individual, la molécula redujo la necesidad de revascularización en
un 35% (p = 0,003) y la incidencia de ACV no fatal 39% (p = 0,04) sin reducción en internaciones por IC. Por su
parte, albiglutida en el estudio HARMONY (35) fue capaz de disminuir significativamente el MACE, el MACE
ampliado con revascularización y el IAM, sin influencia en ACV y mortalidad total ni CV. Por último, el estudio
REWIND (36), a diferencia de los anteriores, evaluó una población principalmente en prevención primaria (69,5%).
En él, dulaglutida fue superior a placebo con una reducción del 12% en MACE (p = 0,026), observándose además
una reducción en ACV no fatal 24% (p = 0,017) sin impacto en mortalidad total o CV. De esta manera, se puede
apreciar que los arGLP-1 no parecen integrar una clase homogénea a la hora de evaluar los resultados. Por otra
parte, entre los arGLP-1 con efecto favorable desde el punto de vista cardiovascular, los resultados observados
son independientes del manejo de los factores de riesgo; su impacto clínico es mayor en poblaciones con DM con
eventos previos (Figura 2).
Fig. 2. Eventos CV agonistas de receptores GLP-1
Inhibidores del cotransportador SGLT-2

Como su nombre lo indica, inhiben el cotransportador sodio-glucosa tipo 2 ubicado a nivel del túbulo proximal
generando glucosuria y natriuresis. Reducen HbA1c entre 0,4-0,8% promedio, generan pérdida ponderal, reducción
de la presión arterial sistólica y diastólica, y en los estudios clínicos han demostrado resultados positivos a nivel
cardiovascular y renal con un efecto de clase más ostensible y extendido que los agonistas de receptores GLP-1(37).
El primer estudio de seguridad CV sobre este grupo en ser publicado en el año 2015 fue el estudio EMPA-REG (38)
que, en una población con patología cardiovascular establecida, demostró que el uso de empagliflozina se asoció
a una reducción significativa de MACE 14% (p = 0,04), de muerte CV 38% (p <0,001), de muerte de cualquier
causa 32% (p <0,001) y de las internaciones por IC 35% (p = 0,002). Posteriormente, el estudio CANVAS (39) con
canagliflozina demostró, en una población menos enferma con un 40% aproximadamente en prevención primaria,
reducción significativa de MACE 14% (p = 0,02) y de las hospitalizaciones por IC 33% (p = 0,2) al tiempo que
demostró beneficios en materia de protección renal (menor progresión o regresión de microalbuminuria, menor
caída del filtrado glomerular, necesidad de terapia de sustitución renal y muerte de causa renal). Al igual que
lo observado con los agonistas de receptores GLP-1, extendiendo la evidencia a prevención primaria, el estudio
DECLARE (40) incluyó 17.160 pacientes, de los cuales el 60% no presentaba patología cardiovascular establecida.
En ese estudio no hubo reducción de MACE. Dapagliflozina fue superior en términos del combinado de mortali-
dad cardiovascular/hospitalizaciones por IC con una reducción del 17% (p = 0,005) y se ratificó la reducción de
internaciones por insuficiencia cardíaca en un 27%, así como los efectos nefroprotectores de la molécula. Estos
beneficios se observaron tanto en la población con factores de riesgo como en pacientes con enfermedad CV es-
tablecida, y en los tres estudios mencionados fue independiente del antecedente de insuficiencia cardíaca previo
a la inclusión en el estudio (Figura 3). Entre los efectos adversos informados, este grupo farmacológico se asoció
con un aumento significativo de infecciones genitales (no así urinarias) y se ha referido riesgo de hipotensión
ortostática en algunos grupos específicos (adultos mayores, uso concomitante de diuréticos y disautonomía). En
el estudio CANVAS se informó un aumento en la incidencia de amputaciones a nivel de miembros inferiores, que
no fue evidenciado en los otros estudios mencionados ni en el estudio CREDENCE (41), que evaluó la utilización
de canagliflozina en una población con deterioro de la función renal.
Fig. 3. Eventos CV inhibidores SGLT-2
Insulinoterapia
El empleo correcto de la insulina depende de una serie de cuidados que deben ser tenidos en cuenta por el médico
tratante y el paciente, sobre todo en la prevención y el tratamiento de las hipoglucemias. Es de gran importancia
recordar que la insulina debe guardarse refrigerada. Luego de abierto el frasco o de comenzado el cartucho, no
debe ser utilizada más de 28 días, ya que existen diferencias sustanciales de su actividad si se la utiliza por más
tiempo. La insulina de uso diario puede estar a temperatura ambiente (hace menos dolorosa la aplicación), pero
debe ser protegida de la luz (42). La insulina es una proteína de bajo peso molecular. En la gran mayoría de los
países se la envasa en concentraciones de 100 UI/mL, aunque para situaciones especiales de insulinorresistencia
puede obtenerse en concentraciones de 200, 300 o 500 UI/mL. Las insulinas pueden ser clasificadas por su origen
y por su tiempo de acción. Las insulinas humanas son producidas por tecnología de ADN recombinante (43).
Duración de Tiempo de inicio Tiempo hasta el pico

la acción de acción de acción
Insulinas de acción rápida

Insulina Humana Regular 30-60 min 2-4 h
5-8 h
Aspártica1 2-18 min 0-90 min
3-5 h
Glulisina 12-30 min 30-90 min
3-5 h
Lispro 15-30 min 30-90 min
3-5 h
Insulinas de acción intermedia
NPH 1-2 h 4-12 h
12-16 h
Lispro protamina 30-60 min 4-12 h
12-16 h
Insulinas de acción prolongada y ultraprolongada
Detemir 1-2 h 6- 8 h
Hasta 24 h
Glargina U100 1-2 h ninguna
20-26 h
Glargina U300* 1-2 h ninguna
Hasta 36 h
Degludec* 30-90 min ninguna
>42 h
Bifásicas o Premezclas
70% NPH, 30% regular 30-60 min 2-4 h
10-16 h
70% aspártica protamina 30% aspártica 15-30 min 1-12 h
10-16 h
75% lispro protamina 25% lispro 10-15 min 1-12h
10-16 h
50% lispro protamina 50% lispro 10-15 min 1-4 h
10-16 h
* ultraprolongada
Insulina y seguridad cardiovascular: los resultados del estudio ORIGIN realizado con insulina glargina
U100 utilizada para conseguir niveles normales de glucosa plasmática en ayunas durante más de 6 años tuvo un
efecto neutro sobre los eventos cardiovasculares y cánceres. Se observó aumento de hipoglucemia y leve aumento
de peso (44). El estudio DEVOTE demostró menor incidencia y tasa de hipoglucemia severa y severa nocturna
con insulina degludec vs. insulina glargina U100 (45). Estos hallazgos son consistentes con los resultados de los
estudios SWITCH.
Hipoglucemias: el tratamiento con insulina incrementa el riesgo de hipoglucemias, razón por la que, en
paciente con ECV o elevado riesgo cardiovascular, se deben evitar dado que pueden desencadenar varias respues-
tas que involucran múltiples vías de estrés y activación del sistema nervioso simpático que conduce a efectos
hemodinámicos, proinflamatorios, y efectos proaterotrombóticos, además de aumentar el potencial de arritmias
cardíacas(46). También estimula un aumento de la aldosterona plasmática a través de la activación del sistema
renina-angiotensina, que por la activación del receptor mineralocorticoide puede exacerbar la disfunción endotelial.
c. Algoritmos de manejo de la hiperglucemia de acuerdo con el riesgo cardiovascular
NOTA: Queda a consideración del médico tratante verificar las regulaciones, incluido el acceso a los medicamentos
aplicables para cada tipo de cobertura de salud.
Manejo de la hiperglucemia del paciente con DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Se entiende por enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la presencia de cardiopatía isquémica en todas sus
formas de presentación (síndromes coronarios agudos, angina crónica estable y antecedente de revascularización
coronaria), el accidente cerebrovascular isquémico, la presencia de arteriopatía periférica (carotídea, aórtica, de
miembros inferiores), ya sea revascularizada o no.
Se definió como primer escalón de tratamiento independientemente de los niveles de HbA1c la implementación
de modificaciones del estilo de vida, sobre el cual se implementará el tratamiento farmacológico. Este depende de
los niveles de HbA1c de inicio quedando conformados tres grupos de pacientes: 1) HbA1c inicio <7%, 2) HbA1c
inicio >7% y 3) HbA1c inicio >9%.
HbA1c inicio <7%

– En este grupo se sugiere iniciar monoterapia con metformina (Grado de recomendación I, nivel de
evidencia C) y considerar adicionar tempranamente fármacos con beneficio cardiovascular demostrado:
iSGLT2 o arGLP-1 (Grado de recomendación I, nivel de evidencia C).
– En caso de no poder recibir metformina se sugiere utilizar monoterapia con fármacos con beneficio CV de-
mostrado (iSGLT2 o arGLP-1) (Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B).
– De no poderse utilizar fármacos con beneficio CV demostrado, se sugiere la utilización de iDPP4, tiazolidi-
nedionas (considerando el riesgo de insuficiencia cardíaca), sulfonilureas (no utilizar glibenclamida) (Grado
de recomendación I, nivel de evidencia C).
– En pacientes seleccionados se podrá incorporar tempranamente la asociación con iSGLT-2 o ar GLP-1 (Grado
de recomendación I, nivel de evidencia C).
De no alcanzarse objetivos de A1C en 3 meses continuar con esquema propuesto en el próximo grupo.
HbA1c inicio >7% y <9%

– En este grupo de pacientes se sugiere comenzar el tratamiento con terapia dual de inicio, la cual consiste en
asociar metformina con iSGLT2 o arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado 1 (Grado de recomen-
dación I, nivel de evidencia A).
– Si con la terapia dual inicial no se alcanzan los objetivos de HbA1c en 3 meses, se recomienda terapia triple,
para lo cual la combinación sugerida es metformina + iSGLT2 + arGLP-1 con beneficio cardiovascular de-
mostrado (Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C).
– Ante la imposibilidad de utilizar fármacos con beneficio CV y/o mal control metabólico, asociar a metformina
iDPP4 (no utilizar combinado con arGLP-1), tiazolidinedionas (considerando riesgo de IC) y sulfonilureas (no
usar glibenclamida) (Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C).
HbA1c inicio >9%

– En este grupo de pacientes el tratamiento depende de la presencia o no de síntomas. En caso de encontrarse el
paciente sintomático se recomienda inicio de tratamiento con insulina y evaluar posteriormente el agregado de
fármacos con beneficio cardiovascular demostrado (Grado de recomendación I, nivel de evidencia B).
– En ausencia de síntomas comenzar con terapia dual o triple terapia incluyendo fármacos con beneficio car-
diovascular demostrado (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
Por último, se sugiere considerar en pacientes con terapia dual o triple (que no incluyan dentro de ella fár-
macos con beneficio cardiovascular demostrado) y adecuado control metabólico con enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, rotar a fármacos con beneficio cardiovascular demostrado: iSGLT2 o arGLP-1.
triple ´
(considerar iniciar
tempranamente
fármacosfármacos
con con
beneficio CV)
Si no se alcanzan objetivos
triple
Manejo de la hiperglucemia del paciente con DM tipo 2 con insuficiencia cardíaca con fey <40%
– En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección (FEY) <40% (determinada por ecocardio-
grafía) que se encuentren en clase funcional II-IV (NYHA), se indica comenzar tratamiento con cambios en
el estilo de vida asociados a un iSGLT-2 (Grado de recomendación I, nivel de evidencia B).
– En este grupo de pacientes se definieron 3 grupos a partir de los niveles de A1C iniciales: 1) A1C inicio <7,5%,
2) A1C inicio 7,5% y 9% y 3) A1C inicio >9%.
HbA1c inicio <7,5%

– En caso de no tolerar iSGLT-2 o encontrarse estos contraindicados, se sugiere monoterapia con metformina
(Grado de recomendación I, nivel de evidencia C).
– De no poder utilizar metformina se propone continuar monoterapia con arGLP-1 con beneficio CV demostrado,
iDPP4 (excepto saxagliptina) y sulfonilureas (excepto glibenclamida).
– En caso de no alcanzar los objetivos de A1C en 3 meses, se sugiere terapia dual (véase inicio A1C >7,5 y <9%)
(Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B).
– Se contraindica el uso de glitazonas (Grado de recomendación III, nivel de evidencia A).
HbA1c inicio >7,5% y <9%

– Se indica iniciar tratamiento con terapia dual con iSGLT-2 asociados a metformina o arGLP-1 con beneficio
cardiovascular demostrado (Grado de recomendación I, Nivel de evidencia A).
– Si no se logra el objetivo de HbA1C en 3 meses, se sugiere terapia triple con iSGLT-2 asociado a metformina +
arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado (Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B).
– Ante la imposibilidad de utilizar fármacos con beneficio CV y/o mal control metabólico, asociar iDPP4 (no
combinar con arGLP-1 y no utilizar saxagliptina) o sulfonilureas (no utilizar glibenclamida) (Grado de re-
comendación IIa, nivel de evidencia B).
– Se contraindica el uso de glitazonas (Clase de recomendación III, nivel de evidencia A).
HbA1c inicio >9%

– En este grupo de pacientes el tratamiento depende de la presencia o no de síntomas.
– En caso de encontrarse el paciente sintomático se recomienda inicio de tratamiento con insulina y evaluar
posteriormente el agregado de iSGLT2 (Grado de recomendación I, nivel de evidencia B).
– En ausencia de síntomas comenzar con terapia dual o triple terapia incluyendo iSGLT-2 (Grado de reco-
mendación I, nivel de evidencia A).
– Se contraindica el uso de glitazonas (Grado de recomendación III, nivel de evidencia A).
Manejo de la hiperglucemia del paciente con diabetes tipo 2 e

insuficiencia cardíaca con Fey <40%
,
´
triple ´
triple
Manejo de la hiperglucemia del paciente con DM tipo 2 y riesgo cardiovascular alto

Se definió como pacientes con DM y alto riesgo cardiovascular a aquellos que presentan un riesgo >20% por
puntaje (score) de la OMS o daño de órgano blanco o ateromatosis subclínica.
En este caso, la primera línea de tratamiento consiste en modificaciones del estilo de vida, después de lo
cual –partir de la A1C– se configuraron tres grupos de pacientes: 1) A1C inicio <7,5%, 2) A1C inicio 7,5% y 9%
y 3) A1C inicio >9%.
A1C inicio <7,5%

– Se sugiere iniciar tratamiento en monoterapia con metformina (Grado de recomendación I, nivel de
evidencia C).
– De no poder utilizar metformina se sugiere considerar monoterapia con arGLP-1 o iSGLT2 con beneficio CV
demostrado (Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B); de no poder utilizar estos, indicar
iDPP4, TZD y sulfonilureas (excepto glibenclamida).
– En caso de no alcanzar los objetivos de A1C en 3 meses, se sugiere terapia dual (véase inicio A1C >7,5 y <9%).
A1C inicio >7,5% y <9%

– En este grupo de pacientes se sugiere iniciar tratamiento con terapia dual de entrada, la cual consiste en
asociar metformina con iSGLT2 o arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado (Grado de recomen-
– Si con la terapia dual inicial no se alcanzan los objetivos de A1C en 3 meses, se recomienda terapia triple, para
lo cual la combinación sugerida es metformina + iSGLT2 + arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado
(Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C).
– Ante imposibilidad de utilizar fármacos con beneficio CV y/o mal control metabólico, asociar a metformina un
iDPP4 (no utilizar combinado con arGLP-1), tiazolindinedionas (considerando riesgo de IC) y sulfonilureas
(no usar glibenclamida) (Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C).
A1C inicio >9%

– En este grupo de pacientes, el tratamiento depende de la presencia o no de síntomas.
– En caso de encontrarse el paciente sintomático se recomienda inicio de tratamiento con insulina y evaluar
posteriormente el agregado de fármacos con beneficio cardiovascular demostrado (Grado de recomendación
I, nivel de evidencia B).
– En ausencia de síntomas comenzar con terapia dual o triple terapia incluyendo fármacos con beneficio car-
diovascular demostrado (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
Por último, se sugiere considerar en pacientes con terapia dual o triple (que no incluyan dentro de ella fár-
macos con beneficio cardiovascular demostrado) y adecuado control metabólico con enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, rotar a fármacos con beneficio cardiovascular demostrado: iSGLT2 o arGLP1
Manejo de la hiperglucemia del paciente con diabetes tipo 2 y

alto riesgo cardiovascular
´´
triple ´´
triple
d. Cirugía metabólica en el paciente con Diabetes Mellitus

A pesar del advenimiento de nuevas líneas de tratamiento farmacológico más eficientes, la evidencia del mundo
real nos muestra que el control metabólico del paciente con DM dista de ser óptimo. Se entiende por cirugía me-
tabólica toda intervención quirúrgica realizada en el tubo digestivo con el objeto de conseguir mejoría o remisión
de la Diabetes Mellitus y reducción del riesgo cardiometabólico. Tradicionalmente se enfoca en relación con el
índice de masa corporal (BMI por sus siglas en inglés) entre 30 y 35 kg/m², dado que para cifras mayores la in-
dicación y el beneficio se expresan en relación con la cirugía bariátrica propiamente dicha. Dentro del subgrupo
de pacientes que clasifican para ingresar en el programa quirúrgico de la DM, múltiples trabajos han mostrado
beneficio en materia de control, si bien varios de ellos incluyen pacientes con DM con IMC mayor de 35 kg/m².
De ellos se desprende que la tasa de remisión de la enfermedad observada oscila entre el 39 y el 90%, permane-
ciendo en todos los casos por encima del grupo control destinado a tratamiento médico optimizado (47). En el
seguimiento a largo plazo, la tasa de remisión disminuye; sin embargo, el grupo cirugía mantiene la significancia
estadística respecto del grupo tratamiento médico para el mejor control metabólico. En el grupo de pacientes
sometidos a cirugía bariátrica se observan cambios significativos en peso corporal, disminución de BMI, perímetro
de cintura, descenso de triglicéridos, aumento de HDL, con información controvertida en materia de control de
presión arterial y control de LDL (48-50). De las múltiples técnicas quirúrgicas aprobadas en materia de cirugía
bariátrica, cuando se circunscribe a pacientes con los criterios de índice de masa corporal descriptos,y metabólica-
mente comprometidos, la evidencia señala que el bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR) sería la técnica elegida,
lográndose mejores resultados con respecto a la gastroplastia vertical o manga gástrica (GV). En efecto, el BPYR
es significativamente más exitoso en remisión de DM, pérdida de peso, control del perímetro de cintura, alcanzar
HbA1c menor del 7% y control de LDL (51). Otro aspecto promisorio de la cirugía metabólica es su capacidad
de reducción del riesgo cardiovascular. Cuando se analiza una cohorte de pacientes con DM sometidos a cirugía
metabólica, es posible advertir la caída estadísticamente significativa del riesgo cardiovascular calculado por
UKPDS engine entre la situación prequirúrgica y al año del posoperatorio e independientemente del BMI de base
(52). Sin embargo, aún se aguardan los estudios prospectivos con seguimientos a 10 años que logren refrendar
estas estimaciones calculadas. Para ser elegibles para el tratamiento quirúrgico, los pacientes deben cumplir los
siguientes criterios básicos: tener diagnóstico de DM tipo 2 desde hace al menos 2 años, ser menores de 65 años,
mantener su hemoglobina glicosilada por encima de 8% por un año a pesar de tratamiento adecuado, IMC entre
30-34,9 kg/m2, tener perímetro de cintura abdominal mayor de 102/88 cm (hombres/mujeres, respectivamente),
con péptido C en ayunas mayor de 1 ng/dL, que demuestre compromiso y adherencia al tratamiento, que tenga
posibilidad de seguimiento adecuado y que la indicación parta del especialista en enfermedades endocrinometabó-
licas con acuerdo del equipo quirúrgico tratante (53). A su vez, entre los pacientes que cumplan con los criterios
básicos se debe analizar la presencia de criterios mayores o menores para poder hacer la indicación formal de
cirugía metabólica. La indicación de cirugía está recomendada para aquellos que reúnan al menos dos criterios
mayores o uno mayor asociado con al menos dos menores (Cuadro 1).
Cuadro 1. Criterios mayores y menores para indicación de cirugía bariátrica
Criterios mayores
Hipertensión arterial sostenida (TAS/TAD >139/89 mm Hg) *
Dislipemia (CT/LDL/TGL/CnoHDL >200/ > 100/ >150/>100 mg/dL) *
Antecedentes de enfermedad microvascular o macrovascular
SAHOS moderada a severa
Criterios menores
Insulinemia de ayuno >20 μcU/mL #
Espesor íntima-media ≥1 mm
Antecedentes heredofamiliares de enfermedad cardiovascular presente
Esteatosis hepática no alcohólica
*Con tratamiento o sin él; #En pacientes no tratados con insulina.
Resulta importante destacar que la cirugía metabólica es una herramienta más en el tratamiento de pacientes
con DM. Considerando que la DM y la obesidad son enfermedades crónicas, se aconseja continuar en el posope-
ratorio con medicación tanto oral como inyectable para evitar recidivas y reganancia de peso.
Recomendaciones
– Se recomienda en pacientes con IMC igual a 40 kg/m2 (IMC >37,5 en asiáticos) o mayor, independientemente
del nivel de control de glucemia o complejidad del tratamiento, y en pacientes con IMC entre 35-39,9 (IMC
32,5-37,4 kg/m2 en asiáticos) con hiperglucemia inadecuadamente controlada a pesar de los cambios del estilo
de vida y el tratamiento médico óptimo, asociado a 2 criterios mayores o 1 mayor y dos menores (Grado de
recomendación IIa, nivel de evidencia B).
– Considerada en pacientes con IMC 30-34,9 kg/m2 (27,5-32,4 en asiáticos) con hiperglucemia inadecuadamente
controlada a pesar del tratamiento médico óptimo, ya sea por vía oral o inyectable, incluyendo insulina (Grado
de recomendación IIa, nivel de evidencia B).
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CONTROL DE FACTORES DE RIESGO
a. Hipertensión arterial
La hipertensión arterial es una comorbilidad frecuente en pacientes con DM, con una prevalencia que depende
de varios factores entre los que se destacan: tipo de DM, edad, presencia de obesidad y etnia(1). La prevalencia
de HTA en pacientes con DM tipo 1 se aproxima al 30% y, en pacientes con DM tipo 2, al 60%. En pacientes con
DM tipo 1, la presencia de HTA potencia la instalación y el empeoramiento de la nefropatía, mientras que, en
pacientes con DM tipo 2, usualmente coexiste con otros factores de riesgo cardiometabólicos. Si bien no se dispone
de recomendaciones absolutas en cuanto al uso de monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) en los
pacientes con DM, existe un consenso entre expertos en cuanto a su utilidad, particularmente para caracterizar
el patrón nocturno de PA(2). El patrón “non dipper” es común en los pacientes con DM y es un fuerte predictor
de eventos CV. Refleja alteraciones en la función autonómica, además de estar asociado al SAHOS, sobre todo
en presencia de obesidad. Otro dato importante que aporta el MAPA consiste en la HTA sistólica durante el
sueño, la cual puede predecir futuro desarrollo de microalbuminuria. Por otro lado, el patrón de HTA oculta
puede llegar a estar presente en el 50% de los pacientes con DM tipo 2. El tratamiento intensivo de la HTA en
pacientes con DM reduce el riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares. Se ha demostrado que
reducir la PAS a valores <140 mm Hg disminuye el riesgo CV. Por otro lado, la reducción a niveles de PAS <130
mm Hg reduce el riesgo de ACV y la progresión de retinopatía y albuminuria en grupos determinados (jóvenes
con elevado riesgo de complicaciones con retinopatía, albuminuria y DM tipo 1), siempre que estos niveles de PA
sean tolerados por el paciente (3). Los resultados de los estudios ACCORD y HOT avalan la recomendación de
objetivo de PA <140/90 mm Hg en pacientes con DM (4,5). Los inhibidores del sistema renina-angiotensina son
de particular valor, especialmente en pacientes con HTA y DM con alto riesgo CV, presencia de macroalbuminuria
y microalbuminuria y deben ser utilizados como fármacos de primera línea(6,7). El tratamiento combinado de
IECA con ARA II se asoció con un incremento de eventos adversos (hiperpotasemia, síncope y disfunción renal)
(8), por lo cual no está recomendada su utilización en forma conjunta. Existe evidencia que demuestra que la
combinación de IECA con antagonistas cálcicos es superior a la de IECA con tiazidas. El objetivo principal del
tratamiento es alcanzar la PA recomendada, para lo cual se indican como fármacos de primera línea los IECA
o ARA II. Seguramente se requiera la combinación de otros fármacos a fin de alcanzar el objetivo terapéutico,
para lo cual se aconseja la combinación con calcioantagonistas, diuréticos tiazídicos o símiles (indapamida);
eventualmente, si fuera necesario o si existiera otra comorbilidad como arritmias, enfermedad coronaria o IC,
se podría agregar un betabloqueante con perfil metabólico seguro.
Recomendaciones
– El control de la HTA en pacientes con DM disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares (Grado de re-
comendación I, nivel de evidencia A).
– Los pacientes con PA >120/80 deberían ser tratados con cambios en el estilo de vida (Grado de recomen-
dación IIa, nivel de evidencia B).
– En pacientes con PA >140/90 mmHg se deberá adicionar, a los cambios en el estilo de vida, terapia farmaco-
lógica (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– El objetivo de PA con el tratamiento es <140/90 mmHg (Grado de recomendación I, nivel de evidencia
C).
– La PAS <130/80 mmHg puede ser apropiada en ciertos pacientes con DM (jóvenes con albuminuria, + 1
factor de riesgo cardiovascular), si es bien tolerada por el paciente (Grado de recomendación I, nivel de
Evidencia C).
– La terapia no farmacológica consiste en descenso del peso corporal si el paciente tiene sobrepeso/obesidad,
dieta DASH y actividad física (Grado de recomendación I, nivel de evidencia B).
– La terapia farmacológica debe incluir IECA o ARA II pero no ambos fármacos combinados (Grado de reco-
mendación I, nivel de evidencia B).
– Generalmente se requieren 2 o más fármacos para el control de la HTA en el paciente con DM, como IECA
o ARA II, antagonistas cálcicos o tiazidas en dosis máximas. Deberán monitorearse la función renal y los
niveles de potasio (Grado de recomendación I, nivel de evidencia B).
– En DM pregestacional con HTA crónica, el objetivo de tratamiento es 129-110/79-65 mm Hg (Grado de
recomendación IIb, nivel de evidencia C).
b. Dislipidemia
Las secciones correspondientes a la fisiopatología de la dislipidemia en DM mellitus y al abordaje del estudio
lipídico se encuentran desarrolladas en el documento anexo.
Tratamiento farmacológico para prevención CV

Estatinas
La presencia de DM tipo 2 duplica la mortalidad CV en comparación con los sujetos sin DM (9). Algunos estudios,
aunque no todos, mostraron que el pronóstico CV de los pacientes con DM sin infarto agudo de miocardio era
similar al de los sujetos sin DM, pero con antecedentes de infarto agudo de miocardio (10-12). La importancia de
“categorizar” a los sujetos con DM con un riesgo más elevado se traduce en impulsar medidas preventivas más
enérgicas. En ese contexto, las estatinas constituyen herramientas terapéuticas de primera línea. Dependiendo
del tipo y dosis utilizada, la reducción del C-LDL en los pacientes diabéticos oscila entre un 24 y 52%(13,14). La
mayoría de los ensayos clínicos que evaluaron el impacto de las estatinas en la incidencia de eventos macrovas-
culares, tanto en prevención primaria como secundaria, no se realizaron específicamente en sujetos con DM. De
hecho, la proporción de pacientes con DM representa entre el 1 y el 35% de la población total según el estudio
analizado (15). Una excepción fue el estudio CARDS (16), que aleatorizó a 1410 pacientes con DM y 1428 con-
troles a recibir atorvastatina 10 mg/día vs. placebo. El estudio finalizó tempranamente (3,9 años) debido a una
reducción significativa de los eventos CV en los sujetos que recibieron estatinas: reducción de riesgo de eventos
coronarios del 36% (IC 95%: 9-55%) y del 48% (IC 95%: 11-69%) el de ACV. Otros dos estudios también evaluaron
el impacto de las estatinas exclusivamente en una población de pacientes con DM. El estudio 4D evaluó solo
pacientes en hemodiálisis, pero no mostró una reducción significativa de eventos en este subgrupo particular
de pacientes con DM (17). Asimismo, el estudio ASPEN, con algunos cuestionamientos metodológicos y selec-
cionando una subpoblación de bajo riesgo, tampoco demostró una diferencia estadísticamente significativa en
la reducción de los eventos CV a favor de las estatinas (18). Dos subanálisis de grandes ensayos también han
analizado el impacto de las estatinas de moderada intensidad en los pacientes con DM. En el estudio HPS, la
utilización de simvastatina 40 mg/día en comparación con el placebo se asoció con una reducción (primer evento
CV mayor) del 25% (IC 95%: 13-30%) en toda la población con DM (n = 5963) y del 33% (IC 95%: 17-46%) en
los pacientes con DM sin enfermedad CV al inicio de estudio (n = 2912) (19). Asimismo, en un subanálisis del
estudio ASCOT-LLA que incluyó 2532 pacientes diabéticos sin antecedentes CV, el uso de atorvastatina 10 mg
en comparación con el placebo se asoció con una reducción significativa del 23% (IC 95%: 2-39%) en el punto
final combinado de eventos vasculares (20). Finalmente, un metaanálisis que incluyó solo pacientes con DM (14
ensayos clínicos aleatorizados, 18.686 pacientes) demostró que la terapia con estatinas redujo 9% la mortalidad
de cualquier causa y un 21% los eventos CV mayores por cada 1 mmol/L 939 mg/dL) de reducción del C-LDL (15)
Dichos hallazgos se observaron independientemente de las características basales de la población, incluyendo el
antecedente de de enfermedad CV y el nivel de C-LDL. La evidencia evaluada hasta ahora, en su gran mayoría,
analizó tratamiento con estatinas de moderada intensidad. A la fecha, no se cuenta con ensayos clínicos que hayan
evaluado tratamiento con estatinas en alta intensidad solo en una población de pacientes con DM. Sin embargo,
un análisis post hoc del ensayo SATURN reveló que las estatinas en alta intensidad producen regresión de la
aterosclerosis (estimado por ultrasonido coronario) en pacientes con DM, de forma similar a los sujetos sin DM,
solo cuando se alcanzan valores muy bajos de C-LDL (<70 mg/dL) (22). Asimismo, en el análisis de subgrupos del
metaanálisis que comparó estatinas en alta intensidad vs. moderada intensidad, se evidenció el mismo beneficio
en la población con DM o sin ella. Esto último tiene relevancia clínica y refuerza la necesidad de intensificar el
tratamiento hipolipemiante, buscando una mayor reducción del C-LDL en los pacientes con DM que presenten
un perfil de riesgo más elevado (23).
Ezetimibe
El ezetimibe interactúa con el transportador intestinal de esteroles Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) inhibiendo
selectivamente la absorción intestinal del colesterol biliar y dietario. Mediante este mecanismo reduce la carga
de colesterol en los QM, induce una mayor expresión de receptores hepáticos de C-LDL y disminuye los niveles
plasmáticos de C-LDL 24,25. Un análisis agrupado que incluyó más de 21.000 sujetos demostró una reducción
promedio ajustada del C-LDL de 23% a favor del tratamiento combinado con respecto a la monoterapia con es-
tatinas. Sin embargo, la respuesta hipolipemiante del ezetimibe es heterogénea y la variabilidad interindividual
marcada 26). Ciertos pacientes son hiperrespondedores y logran reducciones del C-LDL sustancialmente mayores
que el descenso promedio habitual (27). Un estudio de cinética de lipoproteínas demostró que los pacientes con DM
tipo 2 y enfermedad coronaria tienen aumentada la absorción intestinal de colesterol. Varios estudios genéticos
efectuados más recientemente encontraron una mayor expresión del ARNm del NPC1L1 y menor expresión del
ARNm de los transportadores ABCG5 y ABCG8 que expulsan colesterol desde el enterocito a la luz intestinal. Se
podría concluir que los pacientes con DM tipo 2 tienen sobrerregulada la absorción intestinal de colesterol 28-31.
Estos hallazgos fundamentan la mayor reducción de C-LDL, C-no HDL y apolipoproteína B que se observó al
asociar estatinas con ezetimbe en pacientes con DM tipo 2 cuando se comparó la respuesta con la de pacientes
sin DM 32). El estudio SANDS demostró que la reducción intensiva del C-LDL (<70 mg/dL), en individuos con
DM tipo 2, producía una regresión del espesor íntima-media carotídea similar, independientemente del esquema
hipolipemiante utilizado (estatinas o estatinas + ezetimibe) (33).
Hasta el momento no se diseñó un estudio clínico específico con el objetivo de evaluar el beneficio adicional
del agregado de ezetimibe al tratamiento con estatinas en pacientes con DM tipo 2. Dos ensayos clínicos que
incluyeron un apreciable número de pacientes con DM tipo 2 pueden ayudarnos a responder a este interrogante,
a pesar de las limitaciones metodológicas que tienen los análisis de subgrupos. El SHARP fue un estudio alea-
torizado doble ciego que incluyó 9270 pacientes con IRC (2094 DM tipo 2), que evaluó el beneficio clínico de la
reducción intensiva del C-LDL con ezetimibe 10 mg y simvastatina 20 mg comparado con placebo. La reducción
proporcional y absoluta del riesgo fue numéricamente mayor en la subpoblación de pacientes con DM tipo 2
(22% vs. 14% y 4,2% vs. 1.5%, respectivamente); sin embargo, no se demostró heterogeneidad entre subgrupos
(34). El estudio IMPROVE-IT incluyó 18.144 pacientes (4933 DM tipo 2) hasta los 10 días posteriores de haber
sufrido un síndrome coronario agudo, aleatorizados a recibir 40 mg de simvastatina/placebo o 40 mg de simvas-
tatina combinada con 10 mg de ezetimibe con un seguimiento de 7 años. Los pacientes con DM tipo 2 tratados
con ezetimibe y simvastatina tuvieron menor riesgo de sufrir un IAM (HR 0,76; IC 95%: 0,66-0,88), un ACV
isquémico (HR 0,61; IC 95%: 0,46-0,82), o el punto final combinado de muerte CV, IAM o ACV (HR 0,80; IC
95%: 0,71-0,90) al compararlos con pacientes sin DM (P de interacción: 0,028; 0,031 y 0,016, respectivamente)
(35). Por último, en un subanálisis del IMPROVE-IT, se observó que los pacientes con DM tipo 2 y enfermedad
polivascular constituye un fenotipo vascular maligno con un riesgo de eventos cercano al 10% año. En este sub-
grupo, la reducción de riesgo absoluto fue mayor y el número necesario de tratar de solo 11 pacientes (36). El
IMPROVE-IT demostró la seguridad del ezetimibe en pacientes con DM tipo 2, sin constatarse incremento en
la tasa de eventos adversos musculares, hepáticos, vesiculares ni cáncer con respecto al placebo. Solo se observó
un leve aumento en la incidencia de ACV hemorrágico (0,9% vs. 0,4%) (27, 34) En conclusión,, diversos estu-
dios (genéticos, fisiopatológicos, metabólicos y de beneficio clínico) posicionan al ezetimibe como el tratamiento
hipolipemiante suplementario de elección en pacientes con DM tipo 2 que no alcanzan la meta de C-LDL con
estatinas. En algunos pacientes con DM tipo 2 y enfermedad vascular, dislipidemia combinada, niveles elevados
de C-no HDL y/o apolipoproteína B, podría considerarse como terapia combinada desde el inicio del tratamiento.

Fibratos
Los fibratos son fármacos que ejercen su función básica disminuyendo los niveles de TG. La única indicación
aceptada para la utilización de fibratos como compuesto no asociado a estatinas es en casos de hipertrigliceri-
demia severa (mayor de 500 mg/dl), para prevenir pancreatitis aguda (37). Algunos autores proponen un punto
de corte mayor, por encima de 885 mg/dl, como indicación de fibratos para prevención de pancreatitis (38). La
combinación de fibratos y estatinas se ha evaluado en población de pacientes con DM en el estudio ACCORD, no
demostrándose un beneficio en prevención de eventos CV. Sin embargo, el análisis de subgrupo preespecificado
demostró beneficio clínico en aquellos pacientes con niveles de TG mayores dde 204 mg/dL y de C-HDL menores de
34 mg/dL (39). El estudio FIELD, en un análisis de subgrupo similar, demostró los mismos beneficios, agregando
clara mejoría en cuanto a la microangiopatía (retinopatía, neuropatía y nefropatía) (40). Cabe mencionar que
la combinación de estatinas y fibratos conlleva un riesgo aumentado de miopatía y elevación de transaminasas,
estando contraindicado el gemfibrozil en combinación con estatinas (no así el fenofibrato) (41). Por último, el
estudio PROMINENT con pemafibrato se encuentra en curso, evaluando pacientes con DM bajo tratamiento con
estatinas con niveles elevados de TG y bajos de C-HDL. Este ensayo brindará valiosa información con respecto
al lugar de los fibratos en el manejo de la dislipidemia en población de pacientes con DM (42). En conclusión,
podemos afirmar que el agregado de fibratos a estatinas, en pacientes con DM, hasta la fecha no ha demostrado
evidencia de beneficio clínico en cuanto a la prevención de enfermedad CV aterosclerótica, por lo cual no se puede
recomendar a tal fin. El agregado de estos fármacos podría considerarse en pacientes diabéticos que combinen
hipertrigliceridemia con C-HDL bajo (43).
Ácidos grasos poliinsaturados omega-3

Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 son ácidos grasos esenciales que se incorporan con la dieta. En este
grupo se encuentran principalmente los ácidos alfa-linolénico (ALA), eicosapentaenoico y docosahexaenoico. Sus
principales fuentes naturales son los alimentos marinos (pescado, mariscos y microalgas), que contienen EPA y
DHA preformado, las formas bioactivas de los AG n-3.
Desde el punto de vista CV, una de las características más importantes de los AG n-3 son sus propiedades an-
tiinflamatorias. EPA y DHA antagonizan los derivados inflamatorios del ácido araquidónico, regulan la expresión
génica de procesos inflamatorios, como la adhesión celular y la secreción de interleuquinas, estabilizan la placa
de ateroma y causan vasodilatación arterial. A través de la disminución de los niveles de apo C-III, disminuyen
los niveles de TG y de partículas aterogénicas, como las LDL pequeñas y densas, y los QM remanentes (44).
Algunos estudios observacionales han relacionado el consumo de pescado con menores tasas de enfermedad CV
(45,46). Sin embargo, estos resultados no han sido reproducidos en los ensayos clínicos con suplementación de
AG n-3. Dos grandes metaanálisis recientes no evidenciaron beneficios cardiovasculares significativos en ningún
punto final, ni siquiera en subgrupos de mayor riesgo como pacientes con DM o pacientes con enfermedad CV
establecida, con la administración de AG n-3 (47,48).
En el estudio ASCEND se aleatorizó a 15.000 pacientes con DM sin enfermedad CV establecida, en dos grupos:
uno recibió AG n-3 (460 mg EPA + 380 mg DHA) y el otro grupo, placebo. En consonancia con la evidencia pre-
via, no se detectaron diferencias significativas en eventos cardiovasculares durante los 7,4 años de seguimiento
promedio (49). El estudio REDUCE-IT se diferencia de los demás, ya que evaluó la suplementación de altas dosis
de AG n-3 (4 g de EPA) vs. placebo, en 8000 pacientes de alto riesgo CV (pacientes con DM + otros factores de
riesgo, o pacientes en prevención secundaria), sumado al tratamiento con estatinas eventualmente asociadas a
ezetimibe. En los 4,9 años de seguimiento promedio se evidenció una reducción del 25% en el punto final combi-
nado de muerte CV, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización y angina inestable.
Analizando los eventos por separado, hubo reducción significativa de mortalidad CV (20%), IAM (31%) y ACV
(28%), e incluso una reducción de mortalidad por todas las causas (13%), pero que marginalmente no alcanzó
significancia estadística. En este estudio, un 58% de los pacientes presentaban DM y el beneficio se observó tanto
en pacientes con DM (RRR 23% del punto final combinado) como en sin DM (RRR 27%). Como efectos adversos se
observó un pequeño pero significativo aumento en la incidencia de fibrilación auricular y de sangrados no fatales
50). El estudio REDUCE-IT es el primer estudio en demostrar reducción de eventos vasculares en pacientes con
hipertrigliceridemia bajo tratamiento con estatinas utilizando altas dosis de EPA purificado.
Inhibidores de PCSK9
La proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 es reguladora del metabolismo lipídico. Su mecanismo de
acción radica en su interacción con el receptor de LDL. La PCSK9 circulante se une al rLDL en la membrana
de los hepatocitos. Esto modifica el destino del rLDL de su vía normal de reciclado a la superficie de la célula y,
en su lugar, lo dirige a degradación lisosomal (51). Por lo tanto, a mayores niveles de PCSK9 circulante, mayor
degradación del rLDL, lo cual reduce el número de dichos receptores de superficie en el hepatocito aumentando
los niveles plasmáticos de C-LDL (52).La utilización de anticuerpos monoclonales totalmente humanizados
contra PCSK9, capaces de interferir con la unión de esta proteína y el rLDL, ha demostrado ser un efectivo
mecanismo hipolipemiante (53). Los iPCSK9 generan una reducción del C-LDL del 55%, del colesterol total del
36%, del C-no HDL del 52%, de la apolipoproteína B del 46%, de la lipoproteína (a) del 30% y de los TG del 16%.
Se informa también un aumento del C-HDL del 7% y de la apolipoproteína A-I del 6% (54,55). Por otro lado,
cuando se asociaron con estatinas, los iPCSK9 alcanzaron una disminución de C-LDL del 54-74% comparados
con placebo, y 26 a 46% comparados con ezetimibe (56). El estudio FOURIER fue el primer ensayo clínico en
demostrar reducción de eventos CV con la aplicación de un iPCSK9 (57). Este estudio incluyó 27.564 pacientes
con enfermedad CV aterosclerótica y niveles de C-LDL de más de 70 mg/dL a pesar del uso de estatinas de alta
o moderada intensidad. Fueron asignados al azar a recibir evolocumab (140 mg cada 2 semanas o 420 mg men-
suales) o placebo. A las 48 semanas, los participantes del estudio con evolocumab habían logrado una media de
C-LDL de 30 mg/dL, con 42% de los pacientes alcanzando un C-LDL de menos de 25 mg/dL. Esto se tradujo en
una RRR del 15% (IC 95% 8-21%; P <0,001) para el punto final compuesto primario (muerte CV, IAM, ACV,
internación por angina inestable o revascularización coronaria) y el 20% (IC 95%: 12-27%; P <0,001) para el
punto final combinado secundario (muerte CV, IAM, ACV). La magnitud del beneficio con evolocumab en el
estudio FOURIER basado en el descenso de C-LDL por mg/dL es, en gran medida, consistente con los beneficios
cardiovasculares documentados en el análisis combinado de ensayos anteriores con estatinas. Por lo tanto, los
resultados del ensayo FOURIER refuerzan y amplían la hipótesis “cuanto más bajo, mejor” al demostrar los
beneficios CV de disminuir el C-LDL a niveles inferiores a los de cualquier estudio previo. En el mismo sentido,
el estudio ODYSSEY OUTCOMES aleatorizó la utilización de alirocumab 75 mg cada 2 semanas contra placebo,
en una población de 18.924 pacientes dentro del año de haber sufrido un evento coronario agudo y con niveles de
C-LDL mayores de 70 mg/dL (58). Alirocumab redujo la incidencia del punto final combinado primario (9,5% vs.
11,1%, HR: 0,85; IC 95%: 0,78-0,93; p <0,001). Un aspecto interesante de este estudio es que alirocumab demos-
tró mayor eficacia en aquellos pacientes con un C-LDL basal mayor de 100 mg/dL. Se observó que el 28,8% de
los pacientes del estudio padecían DM tipo 2, los cuales mostraron, en un análisis preespecificado de subgrupos,
que presentaban el doble de beneficio comparados con aquellos pacientes sin DM (59). Coincidentemente, un
análisis post hoc de los estudios ODYSSEY observó que aquellos pacientes pertenecientes a grupos de alto riesgo
(por ejemplo la DM) tienen mayor beneficio del agregado de alirocumab (60). Dado el costo de estos fármacos,
algunos documentos postulan que a pesar de su probada eficacia clínica, su costo-efectividad es discutida (61).
Por este motivo deben adaptarse las indicaciones de estos fármacos a las dificultades de acceso y costo de cada
paciente, tratando de reservarlas para aquellos de mayor riesgo.
Tabla de objetivos terapéuticos

Objetivo C-LDL ideal Objetivo de C-no HDL
DM sin otros factores de riesgo CV o daño de órgano blanco <100 mg/dL o reducción del 50% <130 mg/dL
DM con factores de riesgo CV o daño de órgano blanco <70 mg/dL o reducción del 50% <100 mg/dL
DM + enfermedad CV < 70 mg/dL o reducción del 50% <100 mg/dL
Razonable < 55 mg/dL
Recomendaciones
– Se recomienda utilizar estatinas como fármacos hipolipemiantes de primera línea, en los pacientes con DM
para lograr el objetivo terapéutico de C-LDL (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– Debe agregarse ezetimibe como herramienta complementaria a las estatinas, en caso de no alcanzarse el obje-
tivo terapéutico en pacientes con DM y enfermedad cardiovascular establecida (Grado de recomendación
I, nivel de evidencia A).
– El agregado de ezetimibe asociado a las estatinas podría ser beneficioso para alcanzar el objetivo terapéutico
en pacientes con DM en prevención primaria (Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C).
– En los pacientes con DM y enfermedad cardiovascular establecida debe considerarse el agregado de un iPCSK9
cuando no se ha logrado el objetivo terapéutico, con la máxima dosis tolerada de estatina y el agregado de
ezetimibe, especialmente cuando los niveles de cLDL son >100 mg/dL (Grado de recomendación I, nivel
de evidencia A).
– Se recomienda el uso de fibratos en pacientes con hipertrigliceridemia mayor de 500 mg/dL para reducir el
riesgo de pancreatitis. El tratamiento deberá instaurarse de inmediato, cuando los valores de triglicéridos
superen los 885 mg/dL (Grado de recomendación I, nivel de evidencia C).
– La adición de fibratos al tratamiento con estatinas debe considerarse en pacientes con DM que persistan con
HDL <35 mg/dL y triglicéridos >200 mg/dL (Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia B).
– No se recomienda el uso sistemático de ácidos grasos omega-3 en todos los pacientes con DM (Grado de
recomendación III, nivel de evidencia A).
– El agregado de altas dosis de omega-3 éster de eicosapentil purificado podría ser de utilidad para la reducción
del riesgo CV en pacientes con DM e hipertrigliceridemia leve a moderada (Grado de recomendación IIb,
nivel de evidencia B).
c. Antiagregación plaquetaria
La activación plaquetaria cumple un papel fundamental en el proceso aterosclerótico y aterotrombótico. Es por
ello que su inhibición ha sido objeto de estudio en numerosas poblaciones. En la actualidad la función de los
antiagregantes (en especial la aspirina) en prevención primaria está en profunda revisión. En muchos países se
recomienda no utilizarla (62), incluso en pacientes con DM sin enfermedad CV.
Acido acetilsalicílico (AAS)

El AAS inhibe en forma irreversible la enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1) a través de la acetilación del grupo
hidroxilo del residuo de serina. Su utilización ha sido durante años la piedra angular del tratamiento antiagre-
gante. Actualmente, la utilidad e indicación en prevención secundaria, independientemente de la presencia de
DM, es clara. Sin embargo, su empleo en prevención primaria es un poco más discutido, en parte debido a que
conlleva un aumento del riesgo hemorrágico principalmente a nivel gastrointestinal. Muchos de los estudios
realizados para evaluar el efecto del AAS en pacientes con DM sin evento cardiovascular previo corresponden a
poblaciones japonesas (JPAD-POPADAD) (63-64) y/o fueron llevados a cabo antes del auge de las estatinas como
fármacos para la reducción de riesgo cardiovascular (65). El estudio más reciente realizado en una población de
pacientes con DM, sin enfermedad cardiovascular establecida, fue el denominado ASCEND, en el cual se alea-
torizó a 15.480 pacientes a recibir AAS 100 mg o placebo. En 7,4 años de seguimiento, el uso de AAS se asoció
con un 12% (RR 0,88 IC 95%: 0,79-0,97, p = 0,01) de reducción del punto final combinado de IAM, ACV/AIT o
muerte de causa vascular con un aumento de sangrados (RR 1,29 IC 95%: 1,09-1,52, p = 0,003) principalmente
gastrointestinales (66). Un metaanálisis reciente de Abdelaziz sobre 15 estudios aleatorizados (AAS vs. control)
que incluyó 165.502 pacientes evidenció una reducción de IAM no fatal de 18%, AIT 21% y ACV isquémico 13%,
sin impacto en mortalidad con un aumento en la incidencia de sangrado mayor principalmente gastrointestinal
pero sin aumento de sangrados fatales (67). En este estudio, en el subgrupo de pacientes con DM no se observó
beneficio en ninguno de los eventos de eficacia evaluados. Por otro lado, en el último metaanálisis realizado en
pacientes con DM (12 ensayos clínicos aleatorizados, 8 doble ciego y 4 abiertos) que incluyó 34.227 pacientes
con una media de seguimiento de 5 años, en los cuales la dosis de AAS que se utilizó osciló entre 75 y 650 mg
diarios, se evidenció en el grupo que recibió AAS una reducción de 11% en MACE (RR 0,89; IC 95%: 0,82-0,95)
derivando en un número necesario para tratar (NNT) de 95 pacientes, sin evidencia significativa de reducción en
el resto de los objetivos incluyendo mortalidad. Cuando se comparó el subgrupo de pacientes que recibieron una
dosis de AAS ≤100 mg se observó una reducción del 25% en el riesgo de ACV (RR 0,75; 0-59-0,95). Si bien no fue
estadísticamente significativo hubo un aumento del riesgo de sangrados mayores (RR 1,30; IC 95%: 0,92-1,82) y
gastrointestinales (RR 1,48; IC 95%: 0,87-2,49), se destaca que –pese a no evidenciarse un aumento significativo
del riesgo de hemorragia– este ha sido informado en estudios previos y confirmado por datos de pacientes en
mundo real(68). De lo mencionado anteriormente se desprende que el uso de AAS en prevención primaria en
pacientes con DM no se asoció a reducción en la mortalidad cardiovascular ni total, sino que el beneficio está dado
por una menor incidencia de IAM, ACV/AIT, esto a expensas de un aumento del riesgo hemorrágico, que es muy
bajo a nivel intracraneal y se da principalmente a expensas de un aumento de sangrados gastrointestinales. En
conclusión, el riesgo de sangrado supera al beneficio en reducción de eventos para indicarlo a todos los pacientes
con DM. El impacto de este exceso de sangrado fue abordado por Cea Soriano y col., que evaluaron, en casi 200.000
pacientes (de los cuales 18,1% tenían DM) que habían comenzado recientemente tratamiento con AAS en bajas
dosis, el desarrollo de HDA y baja HDB y su impacto en mortalidad (69). Luego de una media de seguimiento
de 5,4 años (máximo de 14 años), se identificaron en total 2721 casos de HDA y 10.473 de HDB. La incidencia,
calculada cada 1000/personas-año, fue de 0,97 HDA y 1,68 HDB, mientras que en el grupo que no recibió AAS
fue de 0,67 HDA y 0,76 HDB. Por otro lado, la tasa de mortalidad también expresada en 1000/personas-año en
HDA fue 0,06 y en HDB de 0,01 en el grupo que recibió AAS. En conclusión, el factor más determinante del po-
tencial beneficio clínico del uso de aspirina en prevención primaria en pacientes con DM pareciera ser el riesgo
de sangrado. Debido a la inexactitud intrínseca, a los instrumentos de estimación de riesgo cardiovascular y al
aumento del riesgo de sangrado, en prevención primaria, la evidencia que respalda la decisión de utilizar aspiri-
na en bajas dosis en pacientes con DM tipo 2 no tiene el mismo tipo de respaldo que en prevención secundaria.
Asimismo, debe considerarse que parámetros epidemiológicos como la morbimortalidad de base y la calidad de
cuidados que reciben nuestros pacientes difieren de los de los países en los que se origina la evidencia y, por ende,
el riesgo cardiovascular de base es mayor. Por lo tanto, la indicación debe ser fruto del análisis del caso individual
y con consenso del paciente. Es posible que los sujetos con mayor riesgo de eventos (independientemente del
instrumento de estimación de riesgo usado) tengan mayor beneficio clínico neto. Respecto de la dosis, el rango
informado en la literatura es de entre 75 y 162 mg diarios. En la Argentina, por razones de disponibilidad, la
dosis de 100 mg/día es la recomendada. En los pacientes con alergia documentada a AAS, el uso de clopidogrel 75
mg puede ser una opción. El uso en prevención secundaria, lo mismo que el de otros antiagregantes (ticagrelor
y prasugrel), se discute en la sección de manejo de pacientes con cardiopatía isquémica.
Recomendaciones
– Está indicado el uso de aspirina en bajas dosis (rango de 75 a 162 mg/día) en pacientes con enfermedad car-
diovascular establecida (prevención secundaria) (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– El uso de aspirina en bajas dosis (rango de 75 a 162 mg/día) en pacientes con DM sin enfermedad cardiovas-
cular establecida (prevención primaria) podría ser recomendado en individuos seleccionados de acuerdo con
el riesgo cardiovascular, el riesgo de sangrado y la opinión del paciente (Grado de recomendación IIb,
nivel de evidencia B).
– En sujetos en prevención primaria con alergia documentada a aspirina puede utilizarse clopidogrel, con las mismas
consideraciones hechas en el apartado previo (Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C).
d. Enfoque multifactorial
Los pacientes con DM tipo 2 están en alto riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares, incluida IC. En
los últimos años hemos asistido a un cambio en el paradigma de los objetivos del tratamiento de los pacientes
con DM tipo 2: antes de 2008, el objetivo era la HbA1c “cuanto más baja mejor”; en 2008 surge el concepto
de evitar hipoglucemia y generar menos ganancia de peso y, finalmente, en 2017 se prioriza la valoración de los
factores de riesgo CV como PA y lípidos, aconsejándose lograr un buen control glucémico pero con agentes que
brinden seguridad y eficacia cardiovascular.
La enfermedad CV y los factores de riesgo para la enfermedad aterosclerótica son las principales causas de
morbilidad y mortalidad en las personas con DM y representan la mayor contribución a los costos directos e
indirectos de la enfermedad. En todos los pacientes con DM, los factores de riesgo cardiovasculares deben ser
evaluados sistemáticamente. Estos factores de riesgo incluyen HTA, dislipidemia, tabaquismo, antecedentes
familiares de enfermedad coronaria prematura y albuminuria.
Se observan grandes beneficios cuando se abordan simultáneamente los múltiples factores de riesgo asociados
a la DM. El STENO-2 es un estudio clásico de tratamiento multifactorial intensivo en pacientes con DM tipo 2.
Evaluó 160 pacientes daneses con DM tipo 2 y microalbuminuria, tratados de forma intensiva y multifactorial
y seguidos durante 7,8 años. La intervención fue dirigida a controlar factores de riesgo modificables a través
de cambios en estilo de vida e intervención farmacológica individualizada. El resultado obtenido mostró que
el control intensivo multifactorial de la glucemia, la PA y los lípidos en pacientes con DM tipo 2 aumentó su
esperanza de vida, redujo los eventos cardiovasculares y los eventos microvasculares en alrededor del 50% en
el grupo de intervención constatándose una ganancia de vida media de 7,9 años, debido fundamentalmente a
la reducción o retraso en la aparición de la enfermedad CV (70). Más recientemente, en una cohorte nacional
sueca, los autores evaluaron la asociación entre el exceso de riesgo de muerte y eventos cardiovasculares entre
los pacientes con DM tipo 2, de acuerdo con el número de variables de factores de riesgo que lograran encuadrar
dentro de los niveles deseables de las pautas terapéuticas, en comparación con los controles emparejados por
edad y sexo (71). En los análisis complementarios, fueron estimados la fuerza de las asociaciones entre diversos
factores de riesgo y los riesgos incrementales de muerte y los resultados cardiovasculares asociados con la DM.
La conclusión del estudio fue que los pacientes con DM tipo 2 que tenían cinco variables de riesgo dentro de
parámetros deseables (adecuado control de PA, C-LDL, HbA1C, no fumadores y albuminuria negativa) parecían
tener poco o ningún exceso de riesgo de muerte, IAM o ACV, en comparación con la población general. Diversos
factores pueden contribuir a reducir el riesgo CV en pacientes con DM tipo 2. Las modificaciones en el estilo de
vida son la piedra angular en el manejo de la DM tipo 2 y para el control de los factores de riesgo cardiovascular.
A su vez, los beneficios vasculares derivados de la reducción de lípidos con estatinas y la reducción de la PA
son considerablemente mayores que los logrados con la reducción de la glucosa en pacientes con DM tipo 2 (72)
Dada la creciente prevalencia de obesidad, la DM tipo 2 se diagnostica con mayor frecuencia en adultos jóvenes y
adolescentes. Esta es una tendencia preocupante porque estos individuos tienen peores perfiles de riesgo (índice
de masa corporal, lípidos y niveles de glucemia) al momento del diagnóstico en relación con aquellos pacientes
diagnosticados a edades más avanzadas. Por lo tanto, es probable que estos sujetos puedan presentar un riesgo
relativamente mayor de mortalidad y morbilidad cardiovascular en comparación con los de mayor edad, tal como
demostraron Naveed Sattar y cols. en un estudio realizado utilizando la Swedish National DM Registry cuyos
resultados llevaron a concluir que “el control de los factores de riesgo debe ser más agresivo en las personas que
desarrollan DM a edades más tempranas” (72).
A manera de conclusión podemos decir, entonces, que la intervención debe efectuarse sobre TODOS los fac-
tores de riesgo, no solamente sobre la glucemia, en especial si estamos frente a adultos jóvenes con diagnóstico
de DM tipo 2 y sosteniendo el tratamiento a lo largo del tiempo.
Recomendaciones
– En todo paciente con DM debe efectuarse una intervención sobre los diferentes factores de riesgo, no solamente
sobre la glucemia, a fin de reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y microvasculares (Grado de
recomendación I, nivel de evidencia B).
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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
a. Epidemiología de Diabetes Mellitus en Sindromes Coronarios Agudos

Epidemiología de DM en SCA
Entre los factores de riesgo coronarios, la DM es el mayor contribuyente de enfermedad coronaria y también
de otras manifestaciones de la enfermedad (1). Entre el 20 y el 30% de los pacientes con SCA tienen DM (2) y
un porcentaje similar presentan intolerancia a la glucosa o tienen DM pero no fueron diagnosticados antes de
la internación (3). En general, los pacientes con DM son más añosos, tienen más frecuentemente enfermedad
cardiovascular preexistente, hipertensión arterial, dislipidemia y deterioro de la función renal, y se presentan
más frecuentemente con síntomas atípicos (4). La DM es más común en pacientes que presentan SCASEST (5)
que en los que presentan SCACEST. La DM es un predictor independiente de mala evolución durante un SCA (6).
Los pacientes con DM tienen mayor riesgo de evolucionar con IC, ACV, reinfarto y sangrado. Además se asocia
a mayor mortalidad a 30 días y al año (7,8).
La enfermedad coronaria suele ser más difusa y más frecuentemente se manifiesta como enfermedad de tres
vasos, lo que puede contribuir a resultados menos favorables con la revascularización (9). La presencia de DM
es un predictor independiente de infarto y muerte (10). En el contexto de un SCA, los pacientes con diagnóstico
previo de DM, como aquellos a quienes esta se les diagnosticó durante la internación e incluso los pacientes que
se presentan con hiperglucemia sin DM, registran mayor mortalidad a 30 días y mayor tasa de nuevos eventos
a 3 años, que la observada en pacientes sin DM con glucemias normales (10,11). Por otro lado, en aquellos pa-
cientes que serán revascularizados en forma quirúrgica, la hiperglucemia en contexto de un posoperatorio de
cirugía cardiovascular se ha asociado a un incremento del riesgo de mediastinitis, sepsis, tiempo en asistencia
respiratoria mecánica, estadía hospitalaria e incluso muerte cardiovascular (12,13).
Tratamiento del Sindromes Coronarios Agudos en Diabetes Mellitus

El tratamiento puede dividirse en:
a) Tratamiento de la hiperglucemia
Mucho se ha discutido si simplemente se trata de un marcador de un paciente más grave o si la hiperglucemia
genera daño per se. Los avances en el entendimiento de la fisiopatología de la hiperglucemia en situaciones car-
diovasculares agudas así como también algunos ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales han
comprobado el impacto negativo de la hiperglucemia y la importancia de su manejo adecuado. Ciertas solucio-
nes con insulina como la solución de GIK (insulina-glucosa-potasio) no han demostrado ser eficaces en reducir
complicaciones debido a que dichos algoritmos se basan en administrar altas dosis de insulina y, por lo tanto, de
glucosa, agua y potasio (con la consiguiente sobrehidratación) con la idea de mejorar la utilización de glucosa
por el miocardiocito (14). Sin embargo, con dichos algoritmos los pacientes persistieron hiperglucémicos por
la sobrecarga de glucosa administrada. En cambio, los protocolos de insulinoterapia que intentaban controlar
la glucemia y minimizar el riesgo de hipoglucemia han demostrado beneficio tanto en pacientes que cursaban
un SCA como el posoperatorio de cirugía cardiovascular. De acuerdo con la evidencia actual, obtener controles
glucémicos entre 140-180 mg/dL ha demostrado tener un adecuado riesgo-beneficio. Se sugiere utilizar insulina
endovenosa en goteo continuo mediante protocolos validados en pacientes críticos y esquemas de insulina basal
e insulinas rápidas para pacientes no críticos (15). Véanse protocolos en material suplementario.
Recomendaciones
– Suspender medicación antidiabética no insulínica en todo paciente con DM internado (Grado de recomen-
dación I, nivel de evidencia B).
– Mantener valores de glucemia entre 140-180 mg/dL en todo paciente con DM previa o sin ella internado por
patología cardiovascular, en especial si se trata de pacientes que cursan internación por síndrome coronario
agudo, o en contexto del perioperatorio de cirugía cardiovascular(Grado de recomendación I, nivel de
evidencia B).
– Objetivos más estrictos entre 110-140 mg/dL pueden ser apropiados para pacientes seleccionados, estables,
en áreas no críticas, siempre que se eviten riesgos de hipoglucemia significativa (Grado de recomendación
I, nivel de evidencia C).
– En pacientes en áreas críticas, inestables o sin ingesta alimentaria se sugiere utilizar insulina endovenosa
en goteo, utilizando protocolos validados (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– En pacientes estables con ingesta oral se sugiere utilizar simultáneamente insulina basal e insulina prepran-
dial para optimizar el control glucémico (Grado de recomendación I, nivel de evidencia B).
– Se recomienda la implementación de protocolos para manejo y prevención de la hipoglucemia en todas las
Instituciones (Grado de recomendación I, nivel de evidencia B).
– Realizar medición de HbA1c en pacientes con DM o hiperglucemia >140 mg/dL a la admisión, si no fue
realizada en los 3 meses previos, debido a que permite guiar el tratamiento antidiabético al alta o sospechar
neodiagnóstico de DM (Grado de recomendación I, nivel de evidencia C).
b) Estrategia de tratamiento coronario (invasivo vs. conservador)

Los pacientes con SCACEST tienen mayor mortalidad con ATC si presentan DM (comparados con pacientes sin
DM), pero en ellos también se observó beneficio con ATC primaria en comparación con el tratamiento fibrinolí-
tico (16). El número necesario para tratar (NNT) a fin de salvar una vida a 30 días es de 17 (IC 95%: 11-28) en
pacientes con DM y de 48 (IC 95%: 37-60) en pacientes sin DM. Los pacientes con DM tienen más frecuentemente
enfermedad de múltiples vasos y la decisión de la revascularización quirúrgica en los SCASEST debe evaluarse
según la persistencia de isquemia, inestabilidad hemodinámica o eléctrica, la complejidad de la anatomía corona-
ria, la dificultad de la ATC, los lechos distales, el monto isquémico, la función ventricular y las comorbilidades.
Deben incluirse también los puntajes (scores) que evalúan la complejidad de la anatomía coronaria (SYNTAX) y
los predictores clínicos de riesgo ( EuroSCORE II y Society of Thoracic Surgeons [STS]) (17), y participar con un
Heart Team para la decisión de la estrategia de reperfusión (18). En pacientes con DM que presentan enfermedad
coronaria de múltiples vasos y bajo riesgo quirúrgico debería preferirse la cirugía sobre la ATC (19). En los regis-
tros, menos del 30% de los pacientes son sometidos a cirugía en el contexto de un SCASEST (20). En pacientes
con isquemia persistente se debe optar por la ATC con stents (preferentemente farmacológicos). Los estudios
DESERT (Drug Eluting Stents Evaluation: a randomized trial) y DM (Drug Eluting Stenting for Patients with
DM Mellitus Trial) (21, 22) mostraron que la DM es uno de los predictores de mayor riesgo de trombosis del stent
en pacientes sometidos a ATC por SCA. El monitoreo de nefropatía por contraste es especialmente importante
en pacientes con DM luego de un cateterismo, especialmente en los tratados con metformina.
c) Tratamiento antiplaquetario y antitrombótico

En pacientes con DM tipo 2, la resistencia a la insulina y la hiperglucemia participan en la patogénesis del estado
protrombótico aumentando el inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1), el factor VII, el factor XII,
fibrinógeno, y reduciendo los niveles del activador tisular del plasminógeno (tPA) (23). Entre los factores que
contribuyen a aumentar el riesgo de eventos coronarios en estos pacientes es fundamental la hiperreactividad
plaquetaria que se relaciona con upregulation de glicoproteínas (Ib y IIb/IIIa), P-selectina y los receptores P2Y12
(24). El tratamiento antiplaquetario dual con aspirina y clopidogrel demostró reducción de infarto, muerte y
accidente cerebrovascular en el SCA (23). Sin embargo, los estudios farmacodinámicos demostraron que los pa-
cientes con DM tienen mayor reactividad plaquetaria que aquellos sin DM (25-28). Aun duplicando la dosis de
clopidogrel en pacientes con DM, la tasa de no respondedores es de un 60%, lo que obligó a buscar alternativas
de antiagregación más potentes (29). El estudio OPTIMUS-3 demostró que el tratamiento con prasugrel (60 mg
como dosis de carga y 10 mg como dosis de mantenimiento) alcanzaba para obtener mayor inhibición plaquetaria
que la doble dosis de clopidogrel (600 mg de carga y 150 mg de mantenimiento) (30). En el subgrupo de 3416
pacientes con DM del estudio TRITON-TIMI 38, quienes recibieron prasugrel tuvieron una menor incidencia del
punto final combinado de muerte CV, IAM o ACV (12,2% versus 17,0%; HR: 0,70; P <0,001), diferencia que se
observó tanto en pacientes que requerían insulina (14,3% versus 22,2%; HR: 0,63; P = 0,009) como en aquellos
no la requerían (11,5% versus 15,3%; HR: 0,74; P = 0,009); esto se produjo fundamentalmente a expensas de
una reducción en el IAM, sin que hubiera más episodios de sangrado (2,6% versus 2,5%; HR: 1,06; P = 0,81)
(34). En el estudio PLATO que comparó pacientes con SCACEST y SCASEST de los cuales el 60% recibieron
ATC, en el subgrupo de 4662 pacientes con DM el evento combinado de muerte CV, IAM o ACV fue menor en
el grupo tratado con ticagrelor en comparación con clopidogrel, diferencia que fue significativa solo en aquellos
con HbA1c sobre la media del 6% (HR: 0,80, 95% CI: 0,70-0,91) con similar incidencia de sangrado (HR: 0,98,
IC 95%: 0,86-1,12) (35). En resumen, en los pacientes con DM se describen menores tasas de eventos en quienes
reciben prasugrel (en pacientes tratados con ATC) y ticagrelor (en pacientes con y sin ATC). Los inhibidores de
GPIIb/IIIa demostraron beneficio en pacientes con DM y SCASEST, pero estos estudios fueron realizados en la
era previa a los antiagregantes actuales, por lo que debería evaluarse su utilidad en este nuevo contexto.
Recomendaciones
– En pacientes con DM con SCACEST se debe realizar reperfusión, preferentemente con ATC primaria (Grado
de recomendación I, nivel de evidencia A).
– La estrategia del tratamiento en los pacientes con SCA debe ser independiente del antecedente de DM (Grado
– Se prefiere la estrategia invasiva dentro de las 72 horas en pacientes con SCASEST y DM (Grado de reco-
mendación I, nivel de evidencia A).
– En la decisión de la estrategia de revascularización de un SCASEST deben tenerse presente las características
clínicas y la anatomía. Se recomienda la valoración con puntaje (score) EuroSCORE II y Society of Thoracic Sur-
geons (STS) y el puntaje SYNTAX en un Heart Team (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– Se sugiere control de la función renal a las 48 horas del procedimiento para diagnóstico de nefropatía por
contraste (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– La doble antiagregación plaquetaria debe ser realizada con aspirina más prasugrel o ticagrelor en lugar de
clopidogrel (Grado de recomendación I, nivel de evidencia B).
– En pacientes tratados con ATC por IAM se prefiere el tratamiento con ticagrelor o prasugrel sobre el trata-
miento con clopidogrel (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– Deben evaluarse el riesgo isquémico y el hemorrágico para la decisión del tratamiento antiplaquetario (Grado
b. Síndromes coronarios crónicos

Los pacientes con DM y síndromes coronarios crónicos requieren los mismos cuidados que aquellos con muy
alto riesgo cardiovascular. Esto incluye el control de los factores de riesgo y el control metabólico. La pesquisa
de isquemia en pacientes con DM ya fue comentada en el capítulo 4.
Tratamiento farmacológico
Debido a que existen pocos estudios que evaluaron el tratamiento farmacológico específicamente en pacientes con
DM y enfermedad coronaria, la mayoría de la información proviene de análisis de subgrupos. El tratamiento debe
focalizarse en intensificar el control de los factores de riesgo, con objetivos más estrictos. Las recomendaciones
específicas para el manejo de estos se detallan en las secciones correspondientes de este Consenso. Asimismo,
el uso de los fármacos antidiabéticos en pacientes con eventos cardiovasculares previos y que han demostrado
beneficio, en términos de reducción de eventos cardiovasculares, se presenta en la sección correspondiente al
algoritmo. El tratamiento específico de la enfermedad coronaria/isquemia es similar al de los pacientes sin DM.
Sin embargo, considerando que se trata de una población de mayor riesgo de eventos, el beneficio absoluto es
mayor y en consecuencia el número necesario para tratar (NNT) menor (36). El tratamiento con betabloquean-
tes parece limitado a pacientes que tienen enfermedad coronaria estable y DM pero con infarto o insuficiencia
cardíaca previos (37-39). No hay evidencias de disminución de la mortalidad en pacientes sin eventos previos.
Tratamiento antiagregante
Si bien es discutida actualmente la profilaxis con aspirina, los pacientes con DM constituyen un subgrupo
de riesgo que, si tienen asociada una enfermedad vascular, se benefician con este tratamiento antiagregante;
por otro lado, en los pacientes con DM que presentan enfermedad coronaria crónica se describe una menor
respuesta a la antiagregación con dosificación tradicional con aspirina (40). Esto se refleja en una inadecuada
respuesta antiagregante con una única dosis diaria (41). Se ha sugerido que la utilización de más de una dosis
diaria sería una estrategia correcta para disminuir la reactividad plaquetaria, más eficaz que aumentar la dosis
en una única toma (42). Sin embargo, no existe actualmente ninguna recomendación en este sentido. Además
de las alteraciones de la coagulación y las plaquetas estudiadas, Bath y cols. sugieren que la formulación y su
consecuente absorción tienen un papel clave. Por ello se sugiere utilizar aspirina sin cubierta entérica (43). En
pacientes intolerantes a aspirina se sugiere el tratamiento con clopidogrel. En quienes han presentado un SCA
hasta 3 años antes, se podría evaluar el tratamiento con doble antiagregación con aspirina y ticagrelor 60 mg
cada 12 horas, especialmente si el evento ocurrió 1 año antes y el paciente fue tratado con doble antiagregación
sin complicaciones de sangrado, durante los 12 meses anteriores acorde con los resultados del estudio PEGA-
SUS. Este estudio mostró mayor beneficio en pacientes con DM (10,1% en 90 mg c/12 horas vs. 10,0% en 60 mg
c/12 horas vs. 11,60% en placebo) comparados con no pacientes sin DM (6,77% en 90 mg c/12 horas vs. 6,68% en
60 mg c/12 horas vs. 7,83% en placebo) (44). El estudio COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using
Anticoagulation Strategies) incluyó 10.341 pacientes con DM y se observó una reducción en el objetivo primario
compuesto (MACE) (HR: 0,74, IC 95%: 0,61-0,9; p = 0,002) con el tratamiento con bajas dosis de rivaroxabán 2,5
mg dos veces al día, asociado a aspirina en pacientes con antecedentes de un evento coronario alejado a expensas
de un incremento en la incidencia de sangrados mayores (HR: I,69, IC 95%: 1,33-2,15; p 0,0006) (45). El estudio
THEMIS, que evaluó pacientes con DM y enfermedad coronaria estable, reveló una reducción de MACE del 10%
(HR: 0,90; IC 95%: 0,81-0,99; p = 0,04) en el grupo asignado a ticagrelor asociado a aspirina, respecto del uso
de aspirina sola. Al igual que en el estudio COMPASS, se evidenció un aumento en la incidencia de sangrados
mayores (HR: 2,32, IC 95%: 1,82-2,94; p <0,001) (46).
Recomendaciones
– El tratamiento farmacológico antiisquémico no difiere del que se indica en pacientes con enfermedad coronaria
sin DM (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– El tratamiento con betabloqueantes queda reservado para pacientes que tienen enfermedad coronaria estable
y DM con infarto o insuficiencia cardíaca previos (Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B).
– Se recomienda tratamiento antiagregante con aspirina en todos los pacientes con enfermedad coronaria y
DM con dosis habituales de 100 mg/día (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– Se recomienda la utilización de aspirina sin cubierta entérica (Grado de recomendación IIa, nivel de
evidencia B).
– En pacientes con DM e infarto previo o ATCpuede considerarse el uso de doble antiagregación plaquetaria
prolongada con ticagrelor 60 mg cada 12 horas o clopidogrel 75 mg en pacientes con alto riesgo isquémico o
bajo riesgo de sangrado (Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B).
– En pacientes con DM y enfermedad cardiovascular con alto riesgo isquémico, en especial aquellos con ar-
teriopatía periférica y bajo riesgo de sangrado, puede considerarse el empleo de rivaroxabán en dosis bajas
(Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B).
Estrategias de revascularización
Revascularización vs. tratamiento médico
En enfermedad coronaria estable, el estudio BARI 2D aleatorizó2368 pacientes con DM a tratamiento médico
o revascularización por CRM o ATC. El método de revascularización fue elegido de acuerdo con el criterio del
médico responsable. Entre los pacientes tratados con ATC, solo el 20% tuvieron intervención en múltiples vasos
y se utilizaron BMS en el 56% de los procedimientos. En el grupo tratado con CRM, el 94% recibieron un by-
pass de mamaria interna con un promedio de 3,0 anastomosis. En el seguimiento promedio de 5,3 años no se
observaron diferencias en la sobrevida (88,3% en el grupo revascularización vs. 87,8% para tratamiento médico;
IC 95%: -2,0 a 3,1; p = 0,97) ni en eventos cardiovasculares mayores (77,2% vs. 75,9%; p = 0,7). Los pacientes
tratados con CRM tuvieron igual sobrevida pero menos eventos cardiovasculares mayores que los asignados a
tratamiento médico. Un 42% de los pacientes asignados a tratamiento médico recibieron alguna revascularización
antes de los cinco años (47).
Comparación entre las estrategias de revascularización

Diversos estudios han comparado la cirugía de revascularización con la intervención percutánea en el tratamiento
de la cardiopatía isquémica de pacientes con DM (véase Tabla I).
Publicación/seguimiento n Mortalidad (%) HR p
BARI (ATC c/balón) 1997 / 5 años 353 34,5 vs. 19,5 1,8 (0,003)
EAST (ATC c/balón) 2000 / 8 años 59 39,9 vs. 24,5 1,6 (0,23)
CABRI (ATC c/balón) 2001 / 4 años 125 22,6 vs.12,5 1,.8 (0,15)
RITA-1 (ATC c/balón) 1998 / 7 años 62 6,9 vs. 24,2 0,3 (0,09)
ARTS (BMS) 2005 / 5 años 208 13,4 vs. 8,0 1,6 (0,27)
SoS (BMS) 2008 / 6 años 14 17,6 vs. 5,4 3,5 (0,15)
ARTS II (DES) 2011 / 5 años 367 9,0 vs. 8,6 1,0 (0,91)
CARDIA (DES) 2010 / 1 año 50 3,2 vs. 3,2 1,0 (0,97)
SYNTAX (DES) 2011 / 3 años 452 13,6 vs. 8,7 1,6 (0,11)
FREEDOM (DES) 2012/5 años 1900 16,3 vs. 10,9 (0,049)
HR: hazard ratio
Los estudios ARTS I y II incluyeron 367 pacientes con DM. Se compararon en forma no aleatorizada 159
pacientes con enfermedad de múltiples vasos tratados con DES, la cohorte histórica de 96 pacientes tratados con
CRM y 112 pacientes tratados con BMS del ARTS I. No se observaron diferencias significativas de mortalidad
entre los tres grupos. El IAM fue mayor en el grupo de BMS (BMS 11,0%, CRM 5,2%, DES 4,8%, p = 0,04 para
DES vs. BMS y p = 0,76 para DES vs. CRM) y la necesidad de nueva revascularización fue menor en el grupo
de CRM (DES 33,2% vs. CRM 10,7%, p <0,001) (48). El estudio CARDIa (Coronary Artery Revascularization in
DM) aleatorizó a CRM o ATC a 510 pacientes, con enfermedad de múltiples vasos o de un vaso pero compleja. Un
tercio de los pacientes del grupo ATC recibió BMS y el resto DES. A 1 año de seguimiento el punto final combi-
nado de muerte, IAM y ACV fue 10,5% en el grupo CRM y 13,0% en el grupo ATC (HR: 1,25, IC 95%: 0,75-2.,09;
p = 0,39), la mortalidad global fue 3,2% y las tasas del evento combinado de muerte, IAM, ACV y nueva revas-
cularización fueron 11,3% y 19,3% (HR: 1,77, IC 95%: 1,11-2,82; p,=,0,02), respectivamente. Los resultados a 5
años (no publicados) muestran similar mortalidad pero menos IAM y nueva revascularización a favor de la CRM
(49,50). En el subgrupo preespecificado de pacientes con DM del estudio SYNTAX (que incluyó 452 pacientes),
la necesidad de nueva revascularización fue menor para la cirugía (ATC 35,3% vs. CRM 14,6%; P <0,001 HR:
2,01,IC 95%: 1,04-3,88) pero la mortalidad global (ATC 19,5% vs. CRM 12,9%; P = 0,065), el ACV (ATC 3,0%
vs. CRM 4,7%; P = 0,34) o el IAM (ATC 9,0% vs. CRM 5,4%; P = 0.20) y el punto final combinado de muerte,
infarto o ACV fueron similares (ATC 23,9% vs. CRM 19,1%; p = 0,21, HR: 1,27-95%, IC: 0,84 -0,92) a 5 años de
seguimiento. La mortalidad cardiovascular fue menor con la cirugía (CRM 6,5% vs. ATC 12,7%, HR: 1,62 95%, IC
1,03-2,55; p = 0,035), especialmente en los pacientes que requieren insulina. Se observó un gradiente creciente
de eventos en relación con la mayor complejidad anatómica de los pacientes. Dividos en tercilos de acuerdo con
el puntaje de SYNTAX, la necesidad de nueva revascularización fue mayor en los tres subgrupos, pero el evento
combinado de muerte, IAM o ACV solo fue mayor en los pacientes de mayor complejidad anatómica (SYNTAX
mayor de 33) (51). A tener en cuenta para el análisis de este estudio está el hecho de que los DES utilizados
(Taxus) tuvieron una tasa de trombosis aguda y subaguda elevada y de que la doble antiagregación plaquetaria
se realizó con aspirina y clopidogrel, fármaco que ha demostrado elevada resistencia el pacientes con DM. El
estudio FREEDOM aleatorizó 1900 pacientes de los cuales el 83% tenía enfermedad de tres vasos. En el 51%
de los casos se utilizaron stents con sirolimus y en el 43% con paclitaxel, ambos DES de primera generación. Al
cabo de un seguimiento promedio de 3,8 años la mortalidad global (18,7% vs. 26,6%; p = 0,005) y el IAM (6,0 vs.
13,9%; p = 0,049) fueron menores en el grupo CRM. El ACV (2,4% vs. 5,2%; p = 0,03) fue menor con la ATC y
la mortalidad cardiovascular fue similar (CRM 6,8% vs. ATC 10,9%; p = 02) (52). Si bien la tasa de eventos fue
mayor en los pacientes con DM que requieren insulina, la ventaja de la CRM se mantuvo para todos (53). En la
interpretación debe considerarse que la mayoría de los pacientes tenía síndromes coronarios estables, que hubo
poca inclusión de mujeres, que el grupo quirúrgico tuvo más insuficiencia renal aguda y que nuevamente la
doble antiagregación se realizó con clopidogrel. Una revisión de 11 estudios aleatorizados que incluyeron 11.518
pacientes mostró una diferencia en la mortalidad de todas las causas a 5 años en pacientes con DM y enferme-
dad de múltiples vasos sometidos a CRM versus ATC (10 vs. 15,5%, HR: 1,48; 1,19-1,84; p = 0,0004) (54). El
resultado favorable de la CRM con respecto a la ATC puede encontrar explicación en la mayor complejidad de
las lesiones en pacientes con DM que predisponen a mayor tasa de reestenosis y necesidad de reintervenciones.
Sin embargo, también debe considerarse que hubo una alta tasa de revascularización con puentes mamarios a
la arteria descendente anterior (entre 81 y 100%), lo que mejora la permeabilidad en el mediano y largo plazo, y
que se trató de pacientes con riesgo operatorio bajo-intermedio (Euroscore promedio de 3,5) (55). Los pacientes
con DM, con lesiones menos complejas y lesión de uno o dos vasos, pueden ser adecuados candidatos a ATC.
Resultados con stents de nueva generación

La utilización de stents de nueva generación ha mejorado los resultados de la ATC, especialmente en los casos
de mayor complejidad en donde hay evidencia de que son capaces de disminuir la mortalidad aun cuando son
comparados con los stents de primera generación (56). En pacientes con DM y enfermedad de múltiples vasos
(EMV), los stents de nueva generación muestran progresivamente una reducción de las diferencias con respecto
a la CRM en eventos duros, aunque se asocian a mayor tasa de nuevos procedimientos de revascularización (57).
En este sentido, una evidencia más contemporánea surge de un análisis basado en datos individuales de pacientes
con DM y enfermedad de múltiples vasos tratados con CRM o ATC utilizando stents con everolimus, en el cual
se compararon 8096 pacientes con similar probabilidad de eventos. En el corto plazo, la ATC tuvo menor mor-
talidad (HR: 0,58; IC 95%: 0,34-0,98; p = 0,04) y ACV (HR: 0,14; IC 95% : 0,06-0,30; p <0,0001) pero más IAM
(HR: 2,44; IC 95% :1,13-5,31; p = 0,02). En el largo plazo la ATC mostró similar riesgo de muerte (10,50% vs.
10,23% HR: 1,12; IC 95% : 0,96-1,30; p = 0,16), menos ACV (2,92% vs. 3,88% HR: 0,76; IC 95%: 0,58-0,99; p =
0,04) y mayor riesgo de IAM (6,42% vs. 4,10% HR: 1,64; IC 95%: 1,32-2,04; p <0.0001) y nueva revascularización
(21,96% vs. 10,40% HR: 2,42; IC 95% : 2,12-2,76 p <0,0001). La diferencia fue más evidente en los pacientes con
revascularización incompleta por ATC (58).
Estudios que comparan tratamiento médico CRM e IPC

Un metaanálisis de 5034 pacientes con enfermedad coronaria estable y DM tipo 2, en su mayoría con lesión de
múltiples vasos (77%) demostró diferencias estadísticamente significativas en el punto final combinado de muerte,
infarto o ACV a 4,5 años (CRM + tratamiento médico vs. ATC + tratamiento médico HR: 0,71; IC 95%: 0,59-0,85;
p = 0,0002 y CRM + tratamiento médico vs. tratamiento médico HR: 0,79; IC 95% : 0,64-0,97; p,=,0,022). No se
observaron diferencias entre tratamiento médico y ATC (59). Un subanálisis del estudio BARI 2 aplicó el puntaje
SYNTAX y demostró que aquellos pacientes con DM y enfermedad coronaria estable se beneficiaban con CRM
si el puntaje era mayor de 23 (evento: muerte, infarto o ACV a 5 años, (HR: 1,36; IC 95%:1,07-1,75, p= 0,01). Si
el puntaje era ≤22 no había diferencias entre tratamiento médico y la revascularización (60).
Pacientes con lesión de tronco de coronaria izquierda

Los pacientes con lesión de TCI y DM están subrepresentados en los estudios. Extrapolando los resultados de
los 705 pacientes del estudio SYNTAX con lesión de TCI (61) y los 3.000 pacientes tratados con stents de última
generación en los estudios NOBLE (62) (15% con DM) y EXCEL (30% con DM) (63) observamos que, en lesión
de TCI, la cirugía permanece como la estrategia de elección. La ATC a TCI podría ser una opción en casos selec-
cionados con puntaje SINTAX bajo.
Recomendaciones
– En pacientes estables con enfermedad coronaria de múltiples vasos, la revascularización puede reducir los
eventos cardíacos adversos (Grado de recomendación I, nivel de evidencia B).
– La CRM es la modalidad preferida de revascularización en pacientes con DM y enfermedad de múltiples vasos
(Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– La ATC puede considerarse en los pacientes de menor complejidad anatómica (SINTAX bajo y con lesión de
uno o 2 vasos) (Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B).
– Los stents farmacoactivos de nueva generación deber ser utilizadas cuando la opción de revascularización es
la ATC de pacientes con DM (Grado de recomendación I, nivel de evidencia B).
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INSUFICIENCIA CARDÍACA Y DIABETES MELLITUS
Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca, la prevalencia de DM es mucho mayor que en la población general.
En diferentes ensayos aleatorizados oscila entre 11 y 40%, y en registros poblacionales entre 25 y 45% (1-3). La
incidencia de insuficiencia cardíaca es mayor en los pacientes con DM. En el estudio UKPDS, una hemoglobina
glicosilada menor del 6% se asoció a una incidencia de insuficiencia cardíaca de 2‰ por año, y una mayor de
10% a 12‰ por año (4). La incidencia de IC aumenta de 8 a 16% por cada 1% de aumento en la hemoglobina
glicosilada (5). En el registro de Framingham, las personas con DM tuvieron mayor riesgo de desarrollar IC
que aquellos sin DM (6), con riesgo relativo de 2 para los hombres y 5 para las mujeres (en los menores de 65
años, riesgo relativo de 4 para los hombres y 8 para las mujeres). La relación que existe entre IC y DM va más
allá de la estadística (7). Los pacientes con IC, cuando tienen DM, presentan mayor compromiso funcional. En
ellos, las pruebas de esfuerzo ofrecen peores resultados (8). La tasa de internación por IC es mayor que en los
no diabéticos y la mortalidad también lo es. Esto ha sido confirmado en diferentes estudios poblacionales, entre
ellos los de Rotterdam, Framingham y Olmsted County (9-11). Un reciente estudio de cohorte con casi 2 millones
de pacientes y un seguimiento mediano de 5,5 años revela que la IC es la segunda manifestación más común en
pacientes con DM luego de la enfermedad vascular periférica (12) En un metaanálisis de 7 estudios clínicos y
10 estudios observacionales que incluyó 39.505 pacientes con IC, de los cuales aproximadamente el 24% tenían
DM, el riesgo relativo para mortalidad fue 1,28 y el riesgo relativo para hospitalización 1,36 (13). El peor pro-
nóstico de los pacientes con DM se puede atribuir a diferentes causas: mayor prevalencia de factores de riesgo
(14), mayor extensión y severidad de enfermedad coronaria (15), la presencia de una miocardiopatía específica
(16,17), con la coexistencia de dos fenotipos diferentes (cardiopatía diabética con fracción de eyección deprimida
o conservada) que responden a diferentes mecanismos fisiopatológicos (18), y al hecho de que los pacientes con
DM suelen estar subtratados, lo cual contribuye a la mayor mortalidad (19,20).
Tratamiento
a) Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca en los pacientes con Diabetes Mellitus.
Los diuréticos tiazídicos pueden generar hiperglucemia (21), pero ello no proscribe su uso (22). Los antagonistas
de la aldosterona no presentan diferencias en reducción de mortalidad entre pacientes con DM y sin DM (23).
El riesgo de generar hiperpotasemia es mayor en los pacientes con DM cuando empleamos antagonistas de la
aldosterona, si bien ello no se extiende a formas graves (potasemia >6 mEq/L) o a la necesidad de suspender
la medicación si el control del ionograma es frecuente (24). Los IECA y los antagonistas de la angiotensina II
generan igual reducción de mortalidad en pacientes con DM o sin ella cuando se emplean en IC (25,26). Tanto
los IECA como los antagonistas disminuyen la incidencia de DM en pacientes con IC o hipertensos (27-31). Este
efecto puede deberse a acción directa sobre el páncreas o a un efecto periférico con vasodilatación –e incremento
por lo tanto de la captación de glucosa en la periferia– y disminución de los niveles de angiotensina II. Comparado
con enalapril, el empleo de sacubitrilo valsartán en el estudio PARADIGM se asoció a igual reducción del punto
final primario muerte cardiovascular u hospitalización por IC en pacientes con DM o sin ella, si bien hubo una
tendencia a mayor reducción de la mortalidad total en los no diabéticos (32). En un análisis post hoc del referido
estudio, el empleo de sacubitrilo valsartán mostró un mejor control glucémico y menor necesidad de nuevo uso
de hipoglucemiantes orales o insulina respecto del empleo de enalapril (33). Respecto de los betabloqueantes en
el contexto de la IC, aunque significativa en ambos casos, la disminución de mortalidad es mayor en los pacientes
no diabéticos que en aquellos con DM: 28% frente a 16%. Esto podría contribuir a explicar el peor pronóstico que
tienen los pacientes con DM a pesar del tratamiento betabloqueante (34). El carvedilol, en el estudio COMET,
al ser comparado con metoprolol, demostró superioridad en cuanto a reducción de mortalidad en pacientes con
DM y sin ella y reducir un 22% la incidencia de nueva DM (35). Un metaanálisis de los estudios de carvedilol vs.
placebo en el contexto de IC sugiere igual efecto de reducción de mortalidad en diabéticos y no diabéticos (36).
La hipoglucemia en los pacientes tratados con betabloqueantes es un efecto adverso poco común, más frecuente
en los diabéticos tipo 1 y fundamentalmente cuando son lábiles. Por eso, el temor a ella no debe ser un obstáculo
para su utilización.
b) Tratamiento de la Diabetes Mellitus en los pacientes con Insuficiencia Cardíaca

En general, la información de que se dispone para considerar el efecto de los hipoglucemiantes en pacientes con
insuficiencia cardíaca proviene de estudios poblacionales y es retrospectiva. Solo en los últimos años se han
llevado a cabo estudios aleatorizados de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con insuficiencia cardíaca y
DM. El tratamiento con insulina se asocia, en estudios observacionales, a un 25% de exceso de riesgo de morta-
lidad respecto del tratamiento con otros fármacos (37). La razón puede ser que los pacientes tratados con insu-
lina sean pacientes más graves, y por ello han debido ser insulinizados. En algunos estudios aleatorizados de
otros fármacos, como CHARM y BEST, los diabéticos tratados con insulina tuvieron mayor mortalidad (38). Sin
embargo, vale la pena repetir que la administración de insulina no fue aleatoria. En otros estudios retrospectivos
no se vio el mismo resultado. En el estudio aleatorizado ORIGIN, el empleo de insulina glargina no apareció
asociado a mayor riesgo de insuficiencia cardíaca (39). Las sulfonilureas son secretagogos y actúan cerrando
canales de potasio ATP-dependientes. Se ha mencionado una serie de riesgos cardiovasculares asociados al uso
de sulfonilureas: aumento de tamaño del infarto, disminución de preacondicionamiento y efecto proarrítmico;
todos estos efectos adversos se deben fundamentalmente a las sulfonilureas de primera generación. Algunos
fármacos más modernos, como por ejemplo la glimepirida, parecen no actuar en los canales cardíacos, razón por
la cual el riesgo cardiovascular sería menor (40). En estudios observaciones, las sulfonilureas, al igual que la
insulina, han sido vinculadas a mayor mortalidad y mayor riesgo de generar insuficiencia cardíaca (41), mientras
que en otros no se ha visto esta asociación. Pero vale la misma observación que hicimos antes para la insulina:
no se trata de estudios aleatorizados. La metformina (42) disminuye la gluconeogénesis y la absorción intestinal
de glucosa, aumenta la sensibilidad a la insulina y la captación periférica de glucosa. Una reciente revisión sis-
temática de 9 estudios observacionales con 34.000 pacientes con DM e insuficiencia cardíaca revela que la met-
formina se asocia a reducción de mortalidad respecto del tratamiento control (fundamentalmente sulfonilureas):
23% vs. 37% con OR 0,80 (IC 95%: 0,74-0,87, p <0,01). No se vio en esta revisión incremento de riesgo en pa-
cientes con peor función ventricular o disfunción renal (43). El riesgo de acidosis láctica (9 por 10.000 personas
por año) aumenta en posinfarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca avanzada o insuficiencia renal. Por
eso, a pesar de la precaución que existe con respecto a su uso, es una medicación segura, y toda la evidencia
observacional sugiere no solamente su seguridad sino también su ventaja respecto de otras intervenciones hipo-
glucemiantes La reciente Guía de la Sociedad Europea de Insuficiencia Cardíaca considera el uso de metformina
en los pacientes con insuficiencia cardíaca como una indicación IIa C (44). Las tiazolidindionas aumentan la
incidencia de insuficiencia cardíaca (45), tanto la pioglitazona (46) como la rosiglitazona (47). Diferentes metaa-
nálisis confirman que existe un riesgo incrementado de desarrollar insuficiencia cardíaca con el uso de tiazoli-
dinedionas. El más completo (48) considera 29 estudios con 20.254 pacientes, y una incidencia de insuficiencia
cardíaca de 5,3% vs. 3,7%, con un OR 1,59 (IC 95%: 1,34-1,89, p <0,0001), más alto con rosiglitazona que con
pioglitazona (OR de 2,7 vs. 1,5, respectivamente). Este incremento del riesgo no se traduce en diferencia en
mortalidad. Las recientes guías de práctica clínica proscriben el uso de este grupo de compuestos en todo pacien-
te con insuficiencia cardíaca CF II a IV (44,49). Los inhibidores de la DPP4 o gliptinas han demostrado una
relación variable con la incidencia de insuficiencia cardíaca. En el estudio SAVOR-TIMI 53 (50) con saxagliptina
hubo exceso de riesgo de presentar insuficiencia cardíaca en el seguimiento, sobre todo en pacientes con niveles
más altos de NT-proBNP al inicio del estudio. En el estudio EXAMINE con alogliptina también se verificó ten-
dencia al aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca (51). En cambio, en el estudio TECOS (52), el uso de sita-
gliptina no se tradujo en exceso de riesgo. Un metaanálisis de 54 estudios (53) con 74.737 participantes señala
tendencia a exceso de riesgo de insuficiencia cardíaca, sin alcanzar el criterio estricto de significación estadística
(RR 1,10, IC 95%: 0,99-1,23; p = 0,06). Analizados los fármacos en forma individual, la saxagliptina se asocia a
aumento significativo de riesgo (RR 1,21, IC 95%: 1,03-1,44), y las otras gliptinas no. Un análisis retrospectivo
de casi 1.500.000 pacientes con DM de diversas cohortes de Canadá, Estados Unidos y el Reino Unido (54) pone
en entredicho el mayor riesgo atribuido a las gliptinas, al señalar que su uso, comparado con el del otros hipo-
glucemiantes, no incrementó el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca entre los pacientes con an-
tecedentes de dicha patología o sin ellos. Otro grupo de fármacos es el de los inhibidores del cotransportador 2
sodio-glucosa (SGLT2), presente en túbulo contorneado proximal (55,56). Básicamente inhiben la reabsorción
renal de sodio y glucosa, por lo que bajan los valores de HbA1c, generan balance calórico negativo, reducción de
peso y tensión arterial, disminuyen la albuminuria, los niveles de ácido úrico, la rigidez y resistencia vascular y
ejercen protección de la función renal. Otro mecanismo que se postula es la inhibición del intercambiador sodio-
hidrógeno 1, con lo que disminuyen la entrada de sodio al interior de la fibra miocárdica y por lo tanto su dispo-
nibilidad para ser intercambiado con calcio, con lo que baja la entrada de calcio y se genera un efecto cardiopro-
tector (57). Tres grandes estudios han sido llevados a cabo con gliflozinas en pacientes diabéticos tipo II con
enfermedad aterosclerótica establecida o factores de riesgo para su desarrollo: el estudio EMPA-REG con empa-
gliflozina (58), el estudio CANVAS con canagliflozina (59) y el estudio DECLARE con dapagliflozina (60). Un
metaanálisis reciente (61) considera en total 34.322 pacientes (7020 de EMPA REG, 10.142 de CANVAS y 17.160,
de DECLARE). En total, el 60,2% tenía enfermedad vascular establecida y el 39,8% solo factores de riesgo (FR).
En forma global, las gliflozinas se asociaron a una reducción de la incidencia de eventos adversos cardiovascu-
lares mayores, un compuesto de muerte de origen cardiovascular, infarto agudo de miocardio no fatal y acciden-
te cerebrovascular no fatal, con un HR 0,89, IC 95%: 0,83-0,96. Sin embargo, la reducción se dio específicamen-
te entre los pacientes con enfermedad instalada (HR: 0,86), y no en aquellos con solo factores de riesgo (HR: 1).
Al analizar por separado cada uno de los componentes del punto final combinado, se demostró reducción signi-
ficativa de la mortalidad cardiovascular del orden del 16% y del IAM no fatal del orden del 11%, sin efecto sobre
la incidencia de ACV no fatal. Hubo mayor coincidencia entre ambas fuentes de pacientes en la reducción de la
incidencia del punto final mortalidad cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC), a expen-
sas fundamentalmente de este último componente. Las gliflozinas se asociaron a un HR de 0,76 (IC 95%: 0,69-
0,84) entre los pacientes con enfermedad vascular, y de 0,84 (IC 95%: 0,69-1,01) en aquellos con solo factores de
riesgo. También fue común la incidencia de un punto final combinado de eventos renales, definido en forma no
uniforme, pero consistente en un aumento marcado de la creatinina, la entrada en diálisis o la muerte de origen
renal. En los pacientes con enfermedad vascular, el HR fue de 0,56 (IC 95%: 0,47-0,67), y, en aquellos con facto-
res de riesgo, de 0,54 (IC 95%: 0,42-0,71). En dos grandes registros poblacionales, CVD Real 1 y 2 (62,63), se ha
evidenciado también la asociación del uso de inhibidores SGLT2 con la disminución de la hospitalización por
insuficiencia cardíaca. El estudio DAPA HF (64) recientemente publicado demostró, en 4744 pacientes con in-
suficiencia cardíaca y fracción de eyección media de 31%, una reducción significativa de un punto final combi-
nado de mortalidad cardiovascular y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (HR: 0,74, IC 95%: 0,65-0,85),
reducción de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad total (HR: 0,83, IC 95%: 0,71-0,97). Los hallazgos
fueron similares en pacientes con DM (un 42% de pacientes con DM conocidos y un 3% adicional que fue diag-
nosticado durante el estudio) y pacientes sin DM. Se abre –a partir de estos resultados– un nuevo panorama para
el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Nuevos estudios en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida y preservada en los que se testean diversas gliflozinas contribuirán a definir el papel de las gliflozinas
más allá de la DM. Con los análogos de los receptores de GLP-1, por último, no se ha visto efecto específico sobre
la incidencia de insuficiencia cardíaca. Un metaanálisis reciente (65) considera 8 estudios aleatorizados. En 5 de
ellos se testearon agonistas GLP 1 (ELIXA con lixisenatida, EXSCEL con exenatida, SUSTAIN 6 con semaglu-
tida, HARMONY con albiglutida y LEADER con liraglutida), y en 3, gliflozinas (EMPA-REG Outcome con em-
pagliflozina, CANVAS con canagliflozina y DECLARE con dapagliflozina). En total fueron incluidos 77.242 pa-
cientes, el 55,6% de ellos en los estudios con agonistas GLP 1. La edad media osciló entre 60 y 65 años, la pro-
porción de mujeres entre 28 y 40%. La proporción de pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida fue
73,1%, pero varió entre el 41 y el 100% según los criterios de inclusión. La prevalencia de insuficiencia cardíaca
fue 16,3%, (entre 10 y 24% según los estudios). El efecto de ambos tipos de fármacos sobre la incidencia de even-
tos vasculares mayores fue similar: HR: 0,88, IC 95%: 0,84-0,94 para los agonistas GLP 1 y HR: 0,89, IC 95%:
0,83-0,96 para las gliflozinas. El efecto se concentró en los pacientes con enfermedad vascular establecida, en los
que la reducción alcanzó el 14% y fue similar con ambas familias de fármacos, mientras que, en aquellos pacien-
tes con solo factores de riesgo, el efecto fue nulo (hallazgo también común a ambos tipos de agentes). Tanto los
agonistas GLP 1 como las gliflozinas redujeron significativamente el riesgo de IAM: un 9% los primeros, un 11%
las gliflozinas, sin evidencia de heterogeneidad entre ambos fármacos. De igual modo ambos redujeron el riesgo
de muerte cardiovascular: un 12% los agonistas GLP 1, un 16% las gliflozinas. Solo los agonistas GLP 1 dismi-
nuyeron el riesgo de ACV un 14%, mientras que no hubo reducción significativa con las gliflozinas. En cambio,
estas últimas disminuyeron significativamente el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca un 31%.
Recomendaciones
– El tratamiento de la IC en pacientes con DM debe ser igual al de los pacientes sin DM (Grado de recomen-
– Los inhibidores SGLT2 son fármacos de primera elección para tratar pacientes con DM con IC o con enferme-
dad cardiovascular establecida y riesgo incrementado de presentar IC (Grado de recomendación I, nivel
de evidencia A).
– La metformina puede emplearse en pacientes con DM e IC y función renal sin deterioro severo (Grado de
recomendación IIa, nivel de evidencia C).
– No deben emplearse tiazolidindionas en pacientes con DM e IC, o propensos a presentarla (Grado de reco-
mendación III, nivel de evidencia A).
– No debe emplearse saxagliptina en el tratamiento de pacientes con DM con IC, o propensos a presentarla
(Grado de recomendación III, nivel de evidencia B).
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ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA Y DIABETES MELLITUS
La importancia de las alteraciones vasculares del paciente con DM está determinada por su elevada prevalencia,
alta carga de morbimortalidad y elevados costos en salud (1).
Epidemiología
Las tasas de prevalencia publicadas de enfermedad arterial de miembros inferiores (EAMI) varían ampliamente
dependiendo del tiempo de evolución de la enfermedad como del control glucémico y de los factores de riesgo en
las poblaciones estudiadas (2).
IMPACTO DE LA EAMI EN PACIENTES CON DM

– La prevalencia de la EAMI en pacientes con DM es 2 a 4 veces más frecuente que en pacientes sin DM.
– Un 20% de las internaciones en pacientes con DM son secundarias a lesiones del pie secundarias a alteraciones vasculares, neuropáti-
cas o mixtas.
– 8 a 10% de las personas con DM presentarán en su vida lesiones del pie; las ùlceras son responsables de aproximadamente el 85% de
las amputaciones.
– El 50% de los amputados fallecerá dentro de los 3 años siguientes.
– El 50% de los pacientes con DM y EAMI presentan enfermedad coronaria.
La EAMI del paciente con DM tiene algunas características particulares: son generalmente pacientes más
jóvenes, con mayor IMC y más comorbilidades cardiovasculares. A su vez presentan una rápida progresión y
la expresión topográfica predominantemente es distal y bilateral. Además, las paredes arteriales suelen estar
más calcificadas, con mayor presencia de oclusiones totales. La neo-angiogénesis, como la capacidad de generar
circulaciones colaterales compensatorias, es menor en estos pacientes (3). La presencia de neuropatía periférica
incrementa el riesgo de desarrollar úlceras y amputaciones, por lo cual debe ser valorada rutinariamente. Del
mismo modo requieren especial atención la corrección de anormalidades ortopédicas y otras alteraciones del pie
(onicomicosis) que puedan favorecer el desarrollo de un pie diabético.
Presentación clínica
La claudicación intermitente es el síntoma clásico de la EAMI; sin embargo, puede no ser la presentación habitual
del paciente con DM si tiene asociada polineuropatía sensitiva. Además, el dolor neuropático puede confundirse
con la claudicación intermitente. En algunas ocasiones, los pacientes pueden debutar con isquemia crítica sin
que la claudicación aparezca como aviso previo. Esta última forma de presentación es la manifestación clínica
más grave. Dos cualidades caracterizan al paciente con ICMI: la presencia de enfermedad multisegmentaria, por
un lado, y ser pacientes de alto riesgo quirúrgico con baja expectativa de vida, por el otro. El aumento en la pre-
valencia de DM se ha asociado a un incremento en la incidencia de isquemia crítica. En lo que respecta al riesgo
cardiovascular, estos pacientes tienen una posibilidad tres veces mayor de desarrollar un SCA, ACV e incluso
muerte CV en comparación con los pacientes con claudicación intermitente. La sobrevida libre de amputación
es del 50% al año, el 25% sufre una amputación y un 25% fallecerá de causa CV (4,5).
Diagnóstico
Luego del interrogatorio y el examen físico se debe confirmar el diagnóstico e intentar estimar el grado de seve-
ridad y distribución de la enfermedad en las arterias de miembros inferiores. Dada la frecuencia de pacientes con
DM asintomáticos o con síntomas atípicos es necesaria una evaluación más objetiva con las pruebas diagnósticas.
Índice tobillo-brazo (ITB)

En pacientes con DM, la calcificación segmentaria y la rigidez arterial hacen que pueda haber valores de ITB
de ≥1,4. Esto es generado por la falta de compresión de la arteria valorada a nivel del tobillo y convierte a estos
pacientes en un grupo de alto riesgo de presentar eventos CV (6).
Pruebas de imágenes
El ultrasonido es el método de primera línea para diagnosticar, localizar y cuantificar la EAMI. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que es menos precisa en pacientes con DM ya que tiene menor sensibilidad en el territorio
infrapatelar y en las zonas de placa calcificada por la sombra acústica que se genera. La angiorresonancia mag-
nética permite evaluar segmentos largos de la anatomía vascular desde el abdomen hasta el tobillo y el calcio no
limita el método. Sin embargo, también disminuye su eficacia en el territorio infrapatelar y no puede utilizarse
contraste con gadolinio en pacientes con filtrado glomerular <30 mL/min (constituye una contraindicación ab-
soluta para este método). La angiotomografía computarizada presenta un rendimiento diagnóstico menor en el
trayecto infrapatelar. Por otro lado, las lesiones altamente calcificadas son difíciles de valorar en forma correcta.
La angiografía digital es, en general, el patrón de referencia; hoy en día conserva su lugar en el diagnóstico de
aquellos pacientes en los que se estima que se realizará una intervención terapéutica endovascular.
Recomendaciones SAC para diagnóstico de EAMI (7)
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Medición del índice tobillo-brazo
Recomendación Clase Nivel de

evidencia
– La medición del ITB está indicada como prueba no invasiva de primera línea para detectar y diag- I B
nosticar enfermedad arterial de las extremidades inferiores
– Ante la presencia de un ITB >1,4 en personas con diabetes o de edad avanzada, debe utilizarse otro I B
método diagnóstico
– La medición del ITB con ejercicio debe considerarse en caso de pacientes con síntomas atípicos Iia B
sugestivos de EVP de los MMII con el fin de confirmar el diagnóstico y cuantificar la gravedad
Otros métodos diagnósticos

Recomendación Clase Nivel de
evidencia
– Se recomienda la utilización de ecografía Doppler color como método diagnóstico de primera línea I B
para confirmar y localizar la enfermedad arterial de los MMII
– La utilización de ultrasonido y TAC o RMN se recomienda para localizar lesiones arteriales en los I B
MMII y definir la estrategia de revascularización
– La indicación de angiografía queda reservada para aquellos pacientes en los que se planea un Iia c
procedimiento de revascularización
MMII: Mienbros inferiores. TAC: Tomografía axial computarizada. RMN: Resonancia magnética nuclear.
Tratamiento de la enfermedad arterial periférica de miembros inferiores

Estrategias terapéuticas
El tratamiento de la claudicación intermitente está dirigido a aliviar los síntomas, incrementar la distancia cami-
nada y reducir el riesgo cardiovascular global. Los pacientes con EAMI requieren tratamiento médico sistémico
para reducir eventos cardiovasculares y tratamiento local de la patología arterial propiamente dicha. Todos
deben recibir estrategias de prevención secundaria estrictas y cumplir con las metas definidas para pacientes
con enfermedad vascular establecida.
Ejercicio supervisado: numerosos trabajos prospectivos y aleatorizados han mostrado el beneficio del entre-
namiento en la claudicación intermitente. Un metaanálisis recolectó 21 estudios y halló un aumento del 179%
en la distancia recorrida hasta el comienzo del dolor y del 122% a la máxima claudicación, ambas luego de 6
meses de entrenamiento. Los programas de ejercicios supervisados son más eficaces que los no supervisados en
relación con la mejoría de la distancia caminada y el tiempo máximo de caminata, en los pacientes con claudi-
cación intermitente.
Farmacoterapia: en general, el efecto farmacológico en la distancia caminada es leve a moderado con inter-
valos de confianza amplios. Los mecanismos de acción no son del todo claros, pero el cilostazol es el fármaco
mejor documentado en la Argentina. El cilostazol es un inhibidor específico de la fosfodiesterasa-3, que tiene una
amplia gama de acciones potencialmente benéficas, incluida la reducción de la agregación plaquetaria, así como
la potenciación de la vasodilatación, aunque el mecanismo exacto es desconocido. Un metaanálisis más reciente
incluyó datos combinados originales de 9 ensayos controlados aleatorizados que evaluaron cilostazol para la
claudicación intermitente. Un total de 1258 pacientes fueron tratados con cilostazol 100 mg cada 12 horas; en
conjunto, mejoró la distancia de caminata máxima en un 50,7% en comparación con una mejoría de 24,3% con
placebo y un aumento absoluto de 42,1 metros con respecto al placebo (P <0,001) (8).
La SAC ha publicado recomendaciones específicas sobre el tratamiento médico de la EAMI (7).

Respecto del uso de antidiabéticos, es menester señalar que uno de los estudios con canagliflozina evidenció
un incremento del riesgo de amputaciones menores. Por ello se sugiere la individualización del tratamiento en
los pacientes con EAP.
Revascularización en la enfermedad vascular periférica

En el paciente con claudicación intermitente deberá considerarse la revascularización ante la persistencia de
síntomas luego de 3 meses bajo tratamiento médico (ejercicio y cilostazol) (9,10). La presencia de isquemia crí-
tica es indicación de revascularización con el objetivo de aliviar el dolor y evitar la amputación. Los pilares del
manejo son la reconstrucción arterial y el salvataje del miembro, lo cual debe ser efectuado sin dilación (11). El
pie diabético es una entidad clínica específica que puede involucrar, además de la enfermedad arterial periférica,
neuropatía periférica, traumatismo, alteraciones ortopédicas, inflamación, infección o la combinación de estos.
El manejo de esta patología requiere cuidados multidisciplinarios, desde el control de los factores de riesgo car-
diovasculares, la revascularización cuando fuese posible, hasta la optimización del cuidado de las úlceras, el uso
apropiado de calzado, el tratamiento de la infección y la rehabilitación. Las recomendaciones específicas sobre
la revascularización están detalladas en el documento correspondiente publicado por la SAC (7).
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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO Y DIABETES MELLITUS
La DM triplica el riesgo de ACV isquémico a 10 años, incrementando el riesgo tanto para el ACV lacunar como
el de gran arteria, predominando clásicamente la primera clase (1-3). Este riesgo es mayor cuando coexiste con
HTA (Tabla 1).
Tabla 1.Cociente de riesgos (hazard ratio) para la incidencia de ACV isquémico dependiendo
de antecedentes de HTA y DM (4)
Variable Cocientes de riesgo (IC 95%)
HTA sola (TAS 140-159 mm Hg) 1,29 (1,13-1,46)

HTA sola (TAS ≥160/95 mm Hg) 1,93 (1,48-4,16)
DM sola 2,48 (1,48-4,16)
DM e HTA (TAS 140-159 mm Hg) 4,26 (2,90-6,25)
DM e HTA (TAS ≥160 mm Hg) 4,90 (3,87-6,21)
TAS: tensión arterial sistólica; IC, intervalo de confianza.
Entre los factores vinculados al aumento del riesgo, la DM puede acelerar la ateromatosis por vías inflama-
torias a través de la producción de radicales libres y la inhibición de la óxido nítrico sintetasa, exponiendo el
endotelio a estrés por cizallamiento (5). Por otra parte, la hiperglucemia y la DM tienen repercusiones diferentes
en el resultado del ACV isquémico y hemorrágico (6). La hiperglucemia al ingreso se asocia con un peor resulta-
do clínico y un mayor riesgo de muerte hospitalaria en pacientes con ACV tanto isquémico como hemorrágico,
mientras que la DM aumenta el riesgo de muerte hospitalaria en pacientes con ACV hemorrágico, pero no en
pacientes con ACV isquémicos.
Control glucémico
El correcto control de la DM es fundamental en la reducción del riesgo de estos pacientes. Así, los pacientes con
HBA1c >7% presentan mayor mortalidad; es por eso que, mediante modificaciones en el estilo de vida y la far-
macoterapia, se busca adecuar el control glucémico con un objetivo para la HBA1c ≤ 7% planteándose objetivos
inferiores a 6,5% en pacientes seleccionados siempre que se minimice el riesgo de hipoglucemia (7).
Presión arterial
Las recomendaciones generales sobre el manejo de la presión arterial están citadas en el capítulo correspondiente.
Se deben conseguir cifras de PA <140/90 mm Hg, aunque en sujetos con DM es probable que se beneficien de un
control más estricto. El estudio ACCORD BP (8) demostró que un mayor control con PAS <120 mmHg reduce el
riesgo de ACV isquémico en un 41% en pacientes con DM y factores de riesgo CV, a expensas de un aumento del
riesgo de insuficiencia renal (número necesario para generar un daño –NNH: 50). Un metaanálisis de 31 ensayos
que incluyó 73.913 individuos con DM (9) demostró que una reducción más intensa de la PA no redujo la tasa de
IAM pero disminuyó significativamente el riesgo de ACV. Otro metaanálisis (10) determinó que, en pacientes con
DM tipo 2 y/o alteración de la glucemia en ayunas y/o alteración de la tolerancia a la glucosa, el tratamiento con
un objetivo de PAS de 130 a 135 mm Hg es aceptable. Sin embargo, con objetivos más estrictos (<130 mm Hg)
se observó heterogeneidad en la afectación de órgano blanco, ya que el riesgo de ACV siguió disminuyendo, pero
no hubo beneficio con respecto al riesgo de otros eventos macrovasculares y microvasculares (cardíacos, renales
y retinianos), mientras que el riesgo de eventos adversos graves aumentó. Por lo tanto, se recomienda lograr
cifras de PA <140/90 mm Hg; un tratamiento más intensivo con objetivos menores debe destinarse únicamente
a pacientes seleccionados y con un estricto seguimiento clínico.
Fibrilación auricular
La DM es uno de los factores que, combinados, aumentan el riesgo de ACV en pacientes con FA, sumando un
punto en la puntuación de CHA2DS2-VASc (11).
Tratamiento antidiabético
En pacientes con DM y ACV relacionado a aterosclerosis se aconseja, luego de la metformina, indicar agentes que
hayan demostrado una reducción significativa en los eventos vasculares ateroscleróticos en los ensayos clínicos.
Estos agentes son los iSGLT2 y arGLP-1 (véase sección de algoritmos de manejo de hiperglucemia en el paciente con
DM). Los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron seguridad cardiovascular con estos grupos farmacológicos
tuvieron como criterios de inclusión el antecedente de ACV y se observó, en estos pacientes con eventos previos,
disminución de eventos cardiovasculares combinados. Por otra parte, algunos arGLP-1 como dulaglutida en el
estudio REWIND y semaglutida en el estudio SUSTAIN han demostrado, en análisis secundarios, reducción de
ACV. Algunos metaanálisis realizados a partir de los ensayos clínicos con arGLP-1 han descrito este impacto sobre
ACV (12, 13). Es importante resaltar que no contamos aún con estudios diseñados específicamente para evaluar
el efecto de estos agentes en pacientes con ACV previo. La pioglitazona (una tiazolidindiona) también demostró
reducción de eventos cardiovascular tanto en pacientes con DM con eventos previos (estudio PROACTIVE) como
en pacientes sin DM con insulinorresistencia y ACV isquémico previo (estudio IRIS) (14). Sin embargo, algunos
eventos adversos relacionados con las glitazonas limitan su uso.
Glucemia y DM en el ACV agudo

La glucemia elevada al ingreso (≥144 mg/dL) se asoció con resultados clínicos desfavorables a 3 meses en pacien-
tes con ACV isquémico tanto con DM como sin DM, tratados con trombolisis endovenosa (15). Se recomiendan
concentraciones séricas de glucosa en el rango de 140 a 180 mg/dL durante las primeras 24 horas en todos los
pacientes hospitalizados. Por lo general, la hiperglucemia en el contexto del accidente cerebrovascular agudo se
trata con insulinoterapia.
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ARRITMIAS Y DIABETES MELLITUS
La DM incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular y también el de sus complicaciones. Los pacientes con
DM están expuestos a experimentar eventos arrítmicos ventriculares y supraventriculares, así como también
episodios sincopales de causa no arrítmica. En esta sección repasamos los aspectos salientes de estos temas.
a. Fibrilación auricular
La FA es la arritmia sostenida más frecuente de la población general y genera una mayor morbilidad y mortalidad
(1). El estudio Framingham ha demostrado que la DM es un predictor independiente para el desarrollo de FA
(OR 1,4 hombres y 1,6 mujer) (2). Huxley y cols. también mostraron un incremento del RR de FA de 1,24 (1,06-
1,40), con una incidencia de FA/aleteo auricular del 14,9% versus 2,5% en el grupo control (3-5). Asimismo, los
pacientes con DM suelen presentar obesidad, lo que contribuye a un mayor riesgo de FA; una adecuada estrategia
de control de medidas higiénico/dietéticas permite que disminuya su incidencia(6). En relación con el mecanismo,
no existe una explicación sencilla para dicha relación, por lo cual se sugieren varias hipótesis fisiopatológicas.
Primero, la fibrosis auricular desempeña un papel preponderante para el inicio y perpetuación de la FA. En este
sentido, el estrés oxidativo en pacientes con DM se encuentra incrementado y consecuentemente los aniones
superóxido, promoviendo la fibrosis auricular. Andersen y cols. han observado un aumento del estrés oxidativo
mitocondrial en la aurícula de pacientes con DM, lo que permite sostener esta hipótesis(7). Segundo, la glicosilación
no enzimática de las proteínas y su unión a receptores de factores de crecimiento de tejido conectivo producen
un aumento de la fibrosis auricular(8). Tercero, la disfunción autonómica producto de la DM es un trastorno
conocido que conduce a un aumento del estrés catecolaminérgico cardiovascular(9). En este sentido, la misma
disautonomía se convierte en un factor que predispone al desarrollo de FA. Otro mecanismo relacionado con el
desarrollo de FA es la alteración en la conducción intraauricular e interauricular. Chao y cols. estudiaron a 228
pacientes con DM que requerían ablación de FA con navegador tridimensional, y observaron que los pacientes
presentaban menor voltaje auricular que un grupo control, y una mayor tasa de recurrencia arrítmica luego de la
ablación(10). Estos hallazgos demuestran un compromiso intrínseco eléctrico auricular asociado con la DM. Con
respecto a los niveles de glucemia existen controversias acerca de si los pacientes con hiperglucemia sostenida o
con picos de glucemia, o bien los que se encuentran bajo tratamiento hipoglucemiante intensivo o no, son más
o menos propensos a desarrollar FA. La glucemia pareciera ser un marcador de enfermedad más que un factor
para el desarrollo de FA. Un punto importante a considerar es que la relación entre DM y FA se asocia con un
aumento de eventos tromboembólicos, principalmente una mayor incidencia de ACV (11). De hecho, la DM se
considera un marcador de riesgo tromboembólico en todos los puntajes de riesgo (CHADS2, CHA2DS2VASC).
Este hecho resulta relevante a los fines de una terapéutica anticoagulante preventiva. La DM es una enferme-
dad que se encuentra asociada a otras enfermedades CV y hace posible una superposición de mecanismos para
el desarrollo de FA sin que pueda hallarse una única causa determinante. Con respecto al tratamiento de la FA
en pacientes con DM, no existe una terapéutica distinta de la referida en las guías de recomendación de FA de
la Sociedad Argentina de Cardiología, teniendo presente que el control estricto de la DM permitiría una menor
incidencia de la arritmia(12).
b. Arritmias ventriculares
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes con DM y la DM es casi un sinónimo
de aterosclerosis y enfermedad coronaria. La alta incidencia y extensión de la enfermedad coronaria en estos pa-
cientes implica una elevada incidencia de arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca. En el Paris Prospective
Study I, la presencia de DM incrementó 1,82 veces (IC 95%: 1,04-3,17) el riesgo de muerte súbita, ajustado por
otros factores de riesgo conocidos(13). La muerte por enfermedad coronaria también está incrementada en casi 4
veces y este riesgo crece ante la mayor duración de la DM(14). En un metaanálisis de 14 estudios observacionales
que analizaron más de 5000 pacientes, la presencia de DM duplicó el riesgo de muerte súbita(15). En pacientes
con DM con FEVI >35% la incidencia de muerte súbita es similar a la de pacientes sin DM con FEVI <35%(16).
Si bien esta asociación se basa principalmente en la extensión de la enfermedad coronaria en los pacientes con
DM, otros mecanismos pueden intervenir en este incremento del riesgo de arritmias ventriculares y muerte sú-
bita. Algunos estudios han informado prolongación del intervalo QT y alternancia de la onda T en pacientes con
DM. Estos trastornos de la repolarización ventricular son conocidos predictores de eventos arrítmicos malignos
y muerte súbita y pueden generar un sustrato para arritmias ventriculares independiente del antecedente de
IAM previo(17,18). La neuropatía diabética es otro factor que predispone a la aparición de arritmia ventricular
al generar un desequilibrio autonómico con predominio del tono simpático(19). Además de favorecer un sustrato
arritmogénico, la DM puede también participar como gatillo de episodios arrítmicos. Las oscilaciones en el es-
tado glucémico podrían actuar como disparadores de arritmias ventriculares. Tanto niveles elevados de HbA1c
como episodios de hipoglucemia han sido asociados con episodios espontáneos de arritmia ventricular (20-22).
En resumen, la DM se asocia a mayor incidencia de arritmia ventricular más allá de la esperada por la mayor
incidencia de enfermedad coronaria.
c. Síncope
El síncope y la DM están íntimamente asociados, dado que las lesiones que provoca la DM en los grandes nervios
a lo largo de la enfermedad llevan al síncope. La neuropatía autonómica es una complicación frecuente de la DM.
Esta neuropatía es causada por el deterioro de la regulación autonómica de las fibras nerviosas que regulan la
frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco, la contractilidad miocárdica y la dilatación y la constricción de los vasos
sanguíneos. Esto causa un gran rango de trastornos entre los que se incluye el síncope. La neuropatía diabética
es una neuropatía de grandes nervios y la primera manifestación de ella es la afección del nervio vago, que es
responsable del 75% de la actividad parasimpática. La consecuencia de la denervación de los nervios eferentes
simpáticos es la hipotensión ortostática que es un causante muy común de síncope en diabéticos. El tilt test pue-
de ser útil para diagnosticar esta hipotensión ortostática dado que hay varios patrones distintos recientemente
descritos (23).
El tratamiento de la hipotensión ortostática incluye medidas generales como la ingesta importante de agua,
evitar cambios posturales bruscos, evitar ejercicios que aumenten la presión abdominal y evitar fármacos que
puedan provocar hipotensión.
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COMPLICACIONES MICROVASCULARES E IMPACTO CARDIOVASCULAR
La presencia de complicaciones microvasculares relacionadas con la DM se asocia al desarrollo de complicaciones

cardiovasculares, por lo cual debe ser considerada como un factor de riesgo cardiovascular mayor. Diversos estu-
dios observacionales han demostrado una asociación entre retinopatía proliferativa severa, nefropatía diabética y
neuropatía diabética, y un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular(1). El peor control metabólico y/o el mayor
tiempo de evolución de DM que estos pacientes presentan así como también la presencia de otros factores de
riesgo en común explican en parte esta asociación. A su vez complicaciones tales como la nefropatía diabética y
la neuropatía autonómica cardíaca, sobre los cuales nos referiremos con mayor detalle, pueden por diferentes
procesos fisiopatológicos favorecer el desarrollo en forma directa de diversas complicaciones cardiovasculares.
En conclusión, es importante efectuar un adecuado screening de complicaciones microvasculares debido a que
su presencia nos permitirá reestratificar el riesgo cardiovascular del paciente.
a. Nefropatía
La alta incidencia de DM constituye un problema para la salud mundial debido al riesgo asociado no solo al
desarrollo de ERC y de enfermedades cardiovasculares sino también a la muerte prematura(2).
La DM tipo 2 podría ser clasificada como integrante de los síndromes cardiorenales secundarios (tipo 5), ya
que es una condición sistémica que puede causar disfunción simultánea del corazón y del riñón(3).]
En la actualidad ha quedado claro que solo considerando el control glucémico no logramos abordar la compleja
naturaleza e interacciones que presentan estos pacientes, constatándose que ese abordaje parcial ha generado
un alto nivel de insatisfacción en cuanto al alcance de las metas terapéuticas y no ha logrado evitar o retardar
la progresión de las complicaciones(4,5). Los mecanismos de progresión de daño en ambos órganos, corazón y
riñón, son complejos considerando que los eventos cardiovasculares son altamente dependientes de la regulación
del contenido de sodio y agua; del mismo modo, las alteraciones de los riñones dependen directamente del flujo
sanguíneo y la presión generada por el corazón estableciéndose un círculo vicioso de progresivo deterioro más
allá del órgano que lo inicia.
Se debe considerar que tanto el aumento de la albuminuria como la caída de la función renal, se asocia en
forma independiente al aumento de riesgo de todas las causas de morbimortalidad CV, tanto en la población
general como en pacientes con DM(6). Frente a la presencia de ERC corresponde conocer su clasificación actual
para encarar las modificaciones del tratamiento de la DM. La clasificación de la enfermedad renal se basa en
la evaluación de la función renal y la albuminuria; la primera se evalúa a través de la creatinina sérica y/o las
aplicaciones del aclaramiento (clearance) de creatinina o del filtrado estimado por fórmula (MDRD 4 abreviada
o CKD-EPI en caso de filtrado ≤60 mL/min/1,73 m2). La albuminuria debe ser evaluada desde el diagnóstico de
la DM tipo 2; su recolección puede ser realizada en muestra aislada de la mañana expresándose en albuminuria/
creatininuria (mg/g) o en orina de 24 horas y se debe confirmar con dos muestras patológicas antes de considerarse
significativa para ser tratada. De obtener valores normales, solicitar en el seguimiento al menos una vez al año
(7). Según la evaluación clínica individualizada del paciente se podrá optar por realizar dicho control con mayor
frecuencia. Durante el desarrollo de la ERC, la caída del filtrado glomerular por debajo de 60 mL/min/1,73m2 se
denomina insuficiencia renal (IR), el cual puede clasificarse en estadios 3, 4 o 5. Si se constatan los valores en
forma estable por tres meses se considera insuficiencia renal crónica (IRC). En estas etapas progresivamente
pueden aparecer otros factores de riesgo adicionales, como alteraciones metabólicas y humorales por la toxicidad
urémica, anemia, desequilibrio en el metabolismo fosfocálcico y/o acidosis que repercuten también en la evolución
y riesgo de morbimortalidad cardiovasculares(8).
Tabla 1. Estadios de clasificación de enfermedad renal e insuficiencia renal
Albuminuria mg/g
A1 A2 A3
Riesgo relativo Normal 10 Moderado Severo
F por filtrado Levemente
I mL/min/1,73 m2
L <10 10-29 30-299 300-1999 ≥2000
T
Alto >105
R G1
ENFERMEDAD Óptimo 90-104
A
RENAL* Medio
G2 60-89
D
O G3 Medio-
45-59
a moderado
INSUFICIENCIA G3 Medio-
RENAL severo 30-44
b
G4 Severo 15-29
G5 Falla renal <15
*ER se denomina a cualquier alteración del sedimento estructural o histológica
Bordó bajo, claro moderado, intermedio alto, oscuro altísimo aumento de riesgo cardiovascular y/o renal
Tratamiento de la hiperglucemia en enfermedad renal

Estadios 1-2: Al igual que en la población general se plantean objetivos de HbA1c <7% para evitar la progre-
sión de las lesiones microvasculares y valores más estrictos de ≤6,5% en caso de pacientes sin complicaciones ni
riesgo de hipoglucemia. Se deberá realizar una evaluación individualizada de la presencia de factores de riesgo
y/o comorbilidades asociadas, que facilitará una mejor elección del fármaco adecuado para estos pacientes (9).
Estadios 3-4-5: no hay estudios aleatorizados, controlados, doble ciego en IRC que sostengan el beneficio
del tratamiento intensificado, lo que plantea un debate en la actualidad de cuál es el objetivo por alcanzar en
pacientes con ERC. Debemos considerar que las recomendaciones de todas las Sociedades Científicas se basan
en la opinión de expertos. Se sugiere individualizar los objetivos de acuerdo con las características y vulnerabi-
lidad del paciente. Múltiples variables modifican el perfil glucémico en pacientes con IRC: cambios metabólicos
y hormonales debido a la acumulación de toxinas, factores inflamatorios y estrés oxidativo que aumentan la
insulinorresistencia, así como también alteraciones en la secreción de insulina por la variación de los niveles
de parathormona o vitamina D o de ambas. Por otra parte, la glucemia puede verse modificada según el tipo de
tratamiento sustitutivo instituido (hemodiálisis, peritoneal o los fármacos del trasplante). Además, los pacientes
con IRC presentan un mayor riesgo de hipoglucemia por encontrarse disminuida la gluconeogénesis renal y/o
el catabolismo de la insulina. Para los pacientes con ERC estadios 3, 4 y 5 se sugiere alcanzar metas de HbA1c
<7% minimizando el riesgo de hipoglucemia. Objetivos más conservadores pueden plantearse en pacientes
vulnerables, con expectativa de vida corta o alto riesgo de hipoglucemia (10). Otra dificultad que se plantea es
el uso de HbA1c para el seguimiento metabólico. La anemia, que puede estar presente en los DM tipo 2 aun con
función renal normal que progresa a medida que se instala la IRC, determina una hemoglobina disminuida que,
junto con la ferropenia y el uso de eritropoyetina, modifica la correlación entre la glucemia y la hemoglobina
alterando el valor de HbA1c, lo que no permite realizar un seguimiento adecuado con este método. Tampoco está
avalado en IRC el uso de fructosamina (11). Por ello se destaca la importancia del automonitoreo para ajustes
de tratamiento (12). La IR modifica, además, la farmacocinética y farmacodinamia de algunos fármacos, por lo
que abordaremos los cambios que debemos considerar al utilizarlos (13,14).
Metformina: se considera el fármaco de primera elección para los pacientes con DM tipo 2 y ERC (15). Se
debe contraindicar su uso con un filtrado menor de 30 mL/min/1,73 m2 y pero puede emplearse con precaución
con filtrados de entre 30 y 45 mL/min/1,73 m2 (16,17).
Tabla 2. Normas sugeridas por la FDA para el uso de metformina
Estadios Filtrado Dosis Comentaros

renales mL/min/1,73 m2 (diaria)
3A 45 <600 2000 Evitar si la función renal es inestable

No iniciar
3B** 30 <45 1000 Puede continuar su uso
Evitar si la función es inestable
Realizar seguimiento más estricto
4 15 < 30 No usar
5 < 15 No usar
Sulfonilurea: la mayoría de las normas y algoritmos actuales han mantenido las sulfonilureas al reconocer
que son agentes de bajo costo y eficaces en la reducción de la glucemia. Sin embargo, se alerta sobre el riesgo de
hipoglucemia y, en algunos casos, de un mayor riesgo cardiovascular (18), a pesar de que la NKF habilita el uso de
glipizida y gliclazida sin cambios en IRC sin diálisis, aunque debemos considerar el mayor riesgo de hipoglucemia
en relación con la caída del filtrado. No todas las sulfonilureas son iguales: la gliclazida presenta menor riesgo de
hipoglucemia comparada con otras, pero en caso de no disponer de otra opción la recomendamos preferentemente.
Glinidas: ofrecen menor riesgo de hipoglucemia que las sulfonilureas y menor duración de acción, pero son
útiles para la hiperglucemia posprandial. Nateglinida es metabolizada por el hígado y un metabolito activo se
excreta por riñón; la repaglinida no presenta metabolitos activos. En estadio de IRC, utilizar repaglinida y ajustar
la dosis según la respuesta y el riesgo de hipoglucemia.
Glitazonas: si bien son fármacos que no requieren ajuste en los pacientes con ERC y no aumentan el riesgo
de hipoglucemia, debemos evaluar costo/beneficio a causa de sus efectos adversos como fracturas, retención de
líquido y edemas; debe ser utilizada con precaución en pacientes con proteinuria o deterioro del filtrado o en
ambos casos, y contraindicada especialmente con riesgo de insuficiencia cardíaca (19).
Acarbosa: se elimina un 2% por riñón; se sugiere evitar su uso con filtrado <30 mL/min/1,73 m2.
Tabla 3. Indicaciones según estadio renal
Uso de fármacos según estadios de enfermedad renal
Estadios 1-2 3-A 3B 4 5

Filtrado mL/min/1,73m 260 <60-45 <45-30 <30-15
2
<15
Metformina
Gumepirida
Gubenclamida
Gucazida
Gupizida
Nateglinida
Repaglinida
Acarbose
Proglitazona
Sugerimos su uso con precaución
Uso habitual
con ajuste dosis por seguridad y/o hipoglucemia
Sugerimos no usar y/o efectos adversos
por riesgo de hipoglucemia/metabolitos activos/eliminación renal/
efectos adversos aumentado en estos estadios
Contraindicada
Inhibidores DPP-4: por tratarse de fármacos seguros, sin riesgo de hipoglucemia, pueden ser utilizados en
IRC en todos los estadios (20). Tienen un efecto moderado sobre la HbA1c, algunos han demostrado disminuir la
albuminuria. Debe considerarse el ajuste de dosis que se excretan por vía urinaria en el caso de la saxagliptina,
la vildagliptina y la sitagliptina, no así en el de linagliptina o teneligliptina, que no necesitan ajuste de dosis.
Debemos considerar que el estudio CARMELINA realizado con linagliptina incluyó pacientes con IRC constitu-
yendo el estudio con más pacientes en estos estadios y confirmó la eficacia y seguridad de este grupo de fármacos
así como la disminución de la albuminuria (21). Todos los estudios con i-DPP4 mostraron efectos neutros de no
inferioridad con respecto a los resultados de eventos cardiovasculares y renales.
Agonistas de GLP1: liraglutida y dulaglutida son fármacos que han demostrado no solo beneficios cardio-
vasculares sino también disminución significativa de albuminuria y de algunos compuestos renales. Tanto el
estudio LEADER en pacientes con eventos CV previos en su mayoría como el estudio REWIND con dulaglutida
en pacientes con factores de riesgo confirmaron estos beneficios (22,23).
Tabla 4. Dosis de incretinas según la función renal

Estadios
Filtrado mL/min/1,73 m2
mg/veces/diarias
1-2 3A 3B 4 5
≥60 <60-45 <45 a 30 <30 a 15 <15
Sitagliptina (oral) 100 x 1 50 x 1 25 x 1
Vildagliptina (oral) 50 x 2 50 x 1 50 x 1
Saxagliptina (oral) 5 x 1 2,5 x 1
Linagliptina (oral) 5x1
Teneligliptina (oral) 0-40 x 1
Liraglutida (SC 1 diaria) 0,6-18 mg
Dulaglutide (SC 1 semanal) 0,75-1,5 mg
Sugerimos su uso
Uso habitual Contraindicada
Ajuste dosis por eliminación renal
L as dosis estàn expresadas en mg
Inhibidores de SGLT-2: este grupo mostró en los estudios EMPA-REG y CANVAS un efecto beneficioso
en eventos cardiovasculares, así como en eventos renales tanto sobre la reducción en la caída de filtrado como
en la disminución de la albuminuria (24,25). El estudio DECLARE confirmó estos beneficios en pacientes con
eventos CV, así como en aquellos con factores de riesgo (26). El estudio CREDENCE evaluó canagliflozina en
pacientes con IRC y albuminuria mostrando consistencia en los resultados tanto en eventos CV, en disminu-
ción significativa de insuficiencia cardíaca, como en protección renal y disminución de albuminuria, y mostró
seguridad también en su uso en este subgrupo de pacientes (27). Resultados tan contundentes plantean la
elección de este grupo farmacológico en los pacientes con DM tipo 2 y ERC. Vale aclarar que existen diferen-
cias entre los iSGLT-2 disponibles para su uso en insuficiencia renal en la Argentina. La dapagliflozina está
contraindicada con filtrado glomerular <60 mL/min/1,73 m2, la canagliflozina está habilitada para ser usada
en estadio 3A ≥ 45 mL/min/1,73 m2 y la empagliflozina hasta estadio 3A y 3B, o sea, hasta 30 mL/min/1,73 m2.
Tabla 5. Dosis de los inhibidores de los SGLT2 según la función renal

Estadios
Dosis mg/diaria Filtrado mL/min/1,73 m2
1-2 3A 3B 4 5
≥60 <60-45 <45-30 <30-15 <15
Dapagliflozina (oral) 10
Empaglifozina (oral) 10-25

Canagliflozina (oral) 300-100 100
Sugerimos su uso
Uso habitual Ajuste dosis Contraindicada
Insulina: en la IRC existen cambios metabólicos que alteran la sensibilidad o el requerimiento de la insulina
o ambos. Se debe considerar individualizar el algoritmo glucémico que presente el paciente evitando como primer
objetivo el riesgo de hipoglucemia. En caso de hallarse en tratamiento sustitutivo deberán considerarse también
las modificaciones que cada uno de los tratamientos genera en el perfil glucémico. Si bien todas las insulinas
pueden ser usadas, si no se alcanzan los objetivos terapéuticos se sugiere el uso de análogos por el menor riesgo
de hipoglucemia en los pacientes que presenten ese riesgo (Recomendaciones II a).
Recomendaciones
– En pacientes con IRC estadios 3-4-5 se sugiere HbA1c <7% minimizando el riesgo de hipoglucemia (considerar
las condiciones clínicas asociadas a ER que puedan alterar la correcta interpretación de la HbA1c) (Grado
de recomendación IIa, nivel de evidencia C).
– Debido a las dificultades en la interpretación adecuada de HbA1c en pacientes con IRC se sugiere considerar
los valores del automonitoreo glucémico para el ajuste del tratamiento (Grado de recomendación IIa,
nivel de evidencia C).
– No se recomienda el uso de fructosamina para el seguimiento metabólico (Grado de recomendación III,
nivel de evidencia C).
– Se debe considerar el uso de i-SGLT2 en pacientes con ECV e IRC estadio 3 debido al impacto sobre la pro-
gresión de la ER y la albuminuria (evaluar las recomendaciones locales para el uso de iSGLT-2 de acuerdo
con clearance de creatinina) (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
– Se debe considerar el uso de agonistas de los receptores de GLP1 en pacientes con ECV e IRC en estadios 3-4
debido a su impacto predominante sobre la albuminuria (Grado de recomendación I, nivel de evidencia A).
b. Neuropatía autonómica cardíaca

La lesión del sistema nervioso en la persona con DM se considera como la manifestación microangiopática de
mayor prevalencia y precocidad de aparición. Debe tenerse presente que la neuropatía diabética no solamente
afecta las extremidades de los pacientes, sino que, lesionando el sistema nervioso autónomo, produce compromiso
en todos los órganos de la economía La falta de criterios unificados para su diagnóstico hace difícil establecer su
prevalencia, pero se considera que el 90% de las personas con DM pueden tener algún tipo de compromiso neu-
ropático luego de 20 o más años de evolución de la enfermedad(28). La lesión nerviosa en estos pacientes no se
limita a la afectación somática; es mucho más amplia y genera la necesidad de buscar alteraciones en el sistema
nervioso autónomo (SNA). Las formas sintomáticas de la neuropatía autonómica no son frecuentes pero, debido
a las características anatómicas del SNA (fibras amielínicas y de pequeño diámetro), su afectación es temprana
en la evolución de la enfermedad(29). Dentro del compromiso autonómico, la afectación cardiovascular, es decir,
la neuropatía autonómica cardíaca requiere especial atención(30). Las manifestaciones más frecuentes son la
intolerancia al ejercicio por modulación simpática alterada, la frecuencia cardíaca basal elevada con ausencia
de variabilidad y los síncopes secundarios a la hipotensión ortostática. También se ha asociado la NAC con un
mayor riesgo de infarto de miocardio silente y muerte súbita por arritmias malignas. La falta de variabilidad
del intervalo RR y el QT prolongado en la NAC son características observables en esta entidad. La hipotensión
postural implica un fallo en la vasoconstricción visceral y vascular periférica, que determina afectación del sistema
nervioso simpático y NAC severa. Los síntomas pueden estar exacerbados durante las comidas. El diagnóstico de
la neuropatía autonómica diabética requiere métodos instrumentales auxiliares de diferente grado de complejidad.
Las pruebas que evalúan la variabilidad de la frecuencia cardíaca son el método clásico para el diagnóstico de la
neuropatía autonómica cardiovascular parasimpática. Poseen una buena especificidad, sensibilidad y reproducibi-
lidad. Las más estandarizadas son la variación de la frecuencia cardíaca durante la respiración profunda (prueba
que presenta especificidad >80%) y la variación del intervalo RR durante la prueba de Valsalva y ante el cambio
de decúbito. La valoración de la presión arterial ante los cambios posturales se emplea para evaluar la respuesta
que tiene la inervación simpática sobre la regulación de la actividad refleja del sistema cardiovascular(31). Se
deben tener presentes variables como hidratación, medicación y arritmias cardiovasculares que pueden modi-
ficar los resultados de las pruebas. Otros métodos, como el análisis del intervalo RR en el dominio frecuencia y
tiempo y la evaluación de la inervación simpática a través de PET, requieren procedimientos más sofisticados
para establecer el diagnóstico. Detectada la NAC, corresponde un tratamiento cuidadoso del paciente. En lo que
respecta a su control diabetológico, se buscará evitar las hipoglucemias por su potencial efecto disparador de
arritmias y otros eventos coronarios. Existen algunas evidencias de un efecto positivo del ácido alfa lipoico sobre
la variabilidad de la frecuencia cardíaca(32). Se deberán dar consejos para evitar maniobras de Valsalva o cambios
posturales bruscos. Ante la posibilidad de NAC se sugiere evaluar la presencia de isquemia miocárdica silente.
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Revista Argentina de Cardiología

Argentine Journal of Cardiology

OCTUBRE 2020 Vol. 88 SUPL. 9 ISSN 0034-7000 www.sac.org.ar

Consenso de Manejo del paciente

SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA (SAC)

COMITÉ EDITOR COMITÉ HONORARIO SOCIEDAD ARGENTINA

Revista Argentina de Cardiología

Consenso de Manejo del paciente con

SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA

ÁREA DE CONSENSOS Y NORMAS

Director: Dr. Gustavo GiuntaMTSAC

Dr. Fernando Garagoli

Dr. Ignacio BluroMTSAC

SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA -

CONSENSO DE MANEJO DEL PACIENTE CON

Dr. José Álvarez Dra. Alicia Elbert Dr. Alfredo Lozada

Por la Sociedad Argentina de Cardiología

Los autores recomiendan citar el artículo de esta forma:

c) Tratamiento antiplaquetario y antitrombótico............................................. 35

AAS Ácido acetil salicílico ATC Intervención coronaria percutánea

Consenso de Manejo del paciente con Diabetes Mellitus y

EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO SANITARIO

a. Epidemiología de la Diabetes Mellitus

b. Epidemiología de las complicaciones cardiovasculares en el paciente con Diabetes Mellitus

a. Definición de Diabetes Mellitus

b. Definición de glucosa alterada en ayunas y tolerancia alterada a la glucosa

Normal GAA O TAG DM

GPA (mg/g) <110 mg/dL Entre 110-126 ≥126

– El diagnóstico de DM, glucosa alterada en ayunas y tolerancia alterada a la glucosa, se efectuará I B

c. Pesquisa de Diabetes Mellitus

– La pesquisa de DM se efectuará en todo adulto mayor con sobrepeso u obesidad y factores de I B

d. Tipos de Diabetes Mellitus

- Otros tipos específicos de DM

e . Seguimiento metabólico del paciente con Diabetes Mellitus

Evaluación Prueba Frecuencia

a. Estratificación de riesgo cardiovascular en el paciente con Diabetes Mellitus

Tabla 1. Tabla de predicción de la región B de las Américas de la OMS

b. Pesquisa de isquemia miocárdica silente

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERGLUCEMIA

Tabla 1. Lineamientos generales para la realización de actividad física

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERGLUCEMIA

a. Objetivos glucémicos: intensivo vs. conservador

Metas de control glucémico

b. Mecanismo de acción y seguridad cardiovascular de los fármacos

Agonistas del receptor GLP-1

Fig. 1. Eventos CV con inhibidores DPP4

Fig. 2. Eventos CV agonistas de receptores GLP-1

Inhibidores del cotransportador SGLT-2

Fig. 3. Eventos CV inhibidores SGLT-2

Duración de Tiempo de inicio Tiempo hasta el pico

Insulinas de acción rápida

c. Algoritmos de manejo de la hiperglucemia de acuerdo con el riesgo cardiovascular

Manejo de la hiperglucemia del paciente con DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica

HbA1c inicio <7%

HbA1c inicio >7% y <9%

HbA1c inicio >9%

HbA1c inicio <7,5%

HbA1c inicio >7,5% y <9%

HbA1c inicio >9%