TRAUMA ABDOMINAL

Los traumatismos son la principal causa de muerte en las primeras decadas de la vida.

- Los mecanismos mas frecuentes: accidentes de transito, caídas de altura, HAF (heridas por arma
de fuego), HAB (heridas por arma blanca) y aplastamientos

- La mortalidad es mayor en el sexo masculino

- El trauma abdominal ocupa el 10% de ingresos por trauma, y de estos el 73% corresponde a
trauma penetrante (61% por HAB y el 35% por HAF) y 27% trauma cerrado.

• Edad prevalente: < 30 años

• Sexo prevalente: masculino

• Mortalidad: distribución trimodal:

- Inmediata: 50%

- Temprana( a las 6h): 30%

- Tardía: 20%.

Tipos de trauma de abdomen:

Puede ser:

- Traumatismo cerrado o no penetrante, determinado contusión

- Traumatismo abierto o penetrante, denominado herida

Epidemiología:

- Incidencia:
 Cerrado: 27%
 Abierto: 73%
- Causa:
 Cerrado:
 Accidentes de transito 68%
 Caídas
 Golpes contundentes
 Aplastamientos
 Abierto:
 Arma blanca 61%
 Arma de fuego 36%
 Otros 3%
- Órganos mas frecuentemente afectados:
 Cerrado:
 Hígado 60%
 Bazo 34%
 Riñón 6%
  Abierto:
 Intestino delgado 50%
 Hígado 24%
 Estomago 14%
 Colon 12%

Mecanismos

Trauma abdominal cerrado:

- Impacto directo
- Cizallamiento
- Desaceleración

Trauma abdominal abierto:

- Herida por arma blanca: por laceración o corte

- Herida por arma de fuego:
o baja velocidad laceración o corte
o alta velocidad cavitación, desviación, pigmentación

Lesiones según el área anatómica

- Toracoabdominal: diafragma, órganos torácicos y abdominales

- Abdomen anterior: todas las vísceras intraabdominales: yeyuno, ileon, colon, hígado,
bazo, mesenterio y estómago.
- Lumbar o abdominal posterior: riñones, uréteres, páncreas, duodeno, grandes vasos
abdominales, cara posterior de colon ascendente y descendente.
- Pélvica: recto, vejiga, uréteres distales, uretra, órganos genitales, arterias y venas iliacas y
sus ramas.

Trauma abdominal

Trauma abdominal cerrado: se define como la contusión en la pared abdominal que origina
compresión y/o lesión por aplastamiento a las vísceras abdominales.

En las lesiones por desaceleración se presentan desgarro y ruptura de los elementos móviles
(vísceras) y elementos fijos (ligamentos) de la cavidad abdominal, respectivamente.

Las condiciones más frecuentemente relacionadas con trauma abdominal cerrado son:

- Accidente de tránsito (automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento de peatones).

- Caída de alturas
 - Asaltos con armas “contundentes”
- Explosiones

Trauma abdominal abierto: Se define como la situación de continuidad del peritoneo existiendo
contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo.

Las causas más comunes son las heridas por arma blanca, objetos cortocontundente, proyectil de
arma de fuego y esquirlas de granada de fragmentación.

Manejo inicial ABCDE a nivel general del trauma sea cual sea

A via aérea

B respiración y ventilación

C circulación con control de hemorragia

D déficit neurológico

E exponer (desvestir) completamente al px previniendo la hipotermia

Revisión primaria

- Intensidad y localización del trauma

- Circulación: posible hemorragia intraabdominal o pélvica oculta (trauma cerrado)
SI HAY HIPOTENSION SE DEBE DETERMINAR SI LA CAUSA ES UNA LESION ABDOMINAL
- Lesión: mecanismo, fuerza y estado hemodinámico
- Compromiso concomitante: alcohol, drogas, trauma raquimedular, lesión de estructuras
adyacentes.

Cuadro clínico

- Dolor: la localización, el tipo, forma de inicio, irradiación, relación con los movimientos de
la respiración, intensidad, variaciones en el tiempo.
- Vómitos: pueden existir vómitos en forma precoz o tardíos (4 a 6h). pueden ser hemáticos
o hematobilia.
- Contractura de la pared abdominal: puede ir desde semicontractura hasta la contractura
muy intensa, tipo “abdomen en tabla”, sobre todo en niños o jóvenes.
- Inmovilidad del diafragma: signo característico del traumatizado de abdomen, respiración
muy superficial. Se acompaña de polipnea.
- Equimosis periumbilical (halo violáceo alrededor del ombligo) en los casos de lesión
pancreática o de ruptura de la cara posterior del duodeno.
- El signo de Jöbert, que es producto de la interposición de aire en el espacio hepatofrénico
y se expresa por la desaparición de la matidez hepática en el hipocondrio derecho. Este
 signo, cuando se presenta en el trauma abdominal es patognomónico de ruptura de
vísceras huecas.

Examen físico:

- Inspección:
o Px desnudo
o Buscar: abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes, impactación
de cuerpos extraños, fracturas de ultimas costillas, evisceración, embarazo
o Prevenir hipotermia (mantas térmicas)
- Auscultación:
o Peristaltismo: ausencia (ileo)>sangre intraperitoneal libre o contenido
gastrointestinal, lesiones extraperitoneales.
- Percusión:
o Signos de peritonitis.
o Matidez difusa (hemoperitoneo)
o Timpanismo hepático (signo de Jöbert)
- Palpación:
o Defensa muscular voluntaria/involuntaria
o Rebote
o Dolor superficial/profundo
o Útero grávido- edad fetal?
- Estabilidad pélvica:
o Hemorragia masiva
o Compresión/desviación manual de espinas liliacas anterosuperiores o crestas
iliacas movimientos anormales, dolorfracturas
- Valoración uretral, perineal, recto
o Desgarro uretral sangrado en meato uretral
equimosis/hematoma en escroto y periné
o Ruptura uretral en tacto rectal hay posición alta de la próstata
o Tono del esfínter anal hipotonía por posible lesión raquimedular
o Perforación intestinalsangrado evidente
- Examen vaginal:
o Laceración fragmentos óseos o perforación
o Lesión perineal compleja
- Examen de los glúteos
o Lesión penetrantelesiones intraabdominales (50%)

Anexos del examen físico:

- Sonda nasogástrica: objetivos

 Aliviar dilatación gástrica aguda
 Descomprimir estomago antes de lavado peritoneal diagnostico (LPD)
 Retirar contenido gástrico (por riesgo de broncospiración)
- Para evaluar si hay presencia sangre
 - Colocar la sonda por vía oro-gástrica en casos de:
o Fractura facial severa
o Fractura de base de cráneo
- Sonda vesical: objetivos
o Aliviar retención de orina
o Descomprimir vejiga antes de LPD
o Monitorear gasto urinario (índice de perfusión tisular)
o Buscar si hay hematuria

o Si la sonda vesical esta contraindicada, se debe usar:

Uretrografía retrograda o cistografía en casos de:

o Imposibilidad para orinar

o Fractura pélvica inestable
o Sangre en meato
o Hematoma escrotal o equimosis perineal
o Próstata elevada
- En estos casos se usaría en vez de sonda vesicalCatéter suprapúbico guiado por
ultrasonido

Examenes de lab

- Hemograma básico
- Amilasemia (trauma pancreático)
- Glicemia
- Potasio (rabdomiolisis) trauma renal
- Creatinina sérica
- Uroanálisis
- Prueba de embarazo (mujeres fértiles)
- Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT)

Estudios imaginológicos:

- Rx de columna cervical
- Rx de torax PA (siempre)
- Rx de abdomen (acostado, de pie y decúbito lateral) (siempre)
- Rx de pelvis
Otros:
- TAC abdominal contrastada
- Ecografía abdominal y pélvica
- Uretrografía
- Cistografía
 Examen radiológico

- Los pacientes con lesión penetrante no requieren examen radiológicos pq ellos tienen
indicados laparotomía)
- Placa AP de tórax
o De piehemodinámica normal y lesión penetrante por encima del ombligo (para
descartar hemotórax/neumotórax/neumoperitoneo, el las rx de torax se ve mejor
en a rx de torax que en la de abdomen
- Placa AP de abdomen (supino) con marcadores en orificios de entrada y de salida
 Para mirar la Trayectoria de proyectil por arma de fuego (PAF)
 Y ver la Presencia de aire retroperitoneal
- Placa AP de pelvis fracturas pélvicas causantes de hemorragias profusas

Eco- FAST: ecografía de evaluación focalizada en trauma (focussed assesment sonography in

trauma)

- Identificar hemorragia (hemoperitoneo)

objetivos
- Identificar lesión de víscera hueca
- Sensibilidad y especificidad comparable con LPD y TAC para detectar liquido en cavidad
abdominal.
- Método rápido, no invasivo, exacto, barato y se puede repetir con frecuencia
- Mismas indicaciones que para LPD
- Factores que comprometen: obesidad, aire subcutáneo, cirugías previas.

LPD LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO: siempre debe ser incluido como estudio en trauma
abd.

- Identificar hemorragia (hemoperitoneo)

Objetivos
- Identificar lesión de víscera hueca
- Sensibilidad 98%
- Método rápido e invasivo que modifica las evaluaciones subsiguientes del paciente
- Hay 2 técnicas: abierta y cerrada (Seldinger)
- Es positivo si el Aspirado: sangre libre (mayor >10 mL), contenido GI, fibras vegetales,
bilis indicación de laparotomía
- Se hace el lavado introduciendo 1000 mL solución cristaloide isotónica tibia (10mL/Kg en
niños)
- Comprimir abdomen, lol Rolling, inclinación cabeza abajo y cabeza arriba
- Mandar liquido al lab
- Cuando es positiva la prueba de LPD:
o >Mayor de 100.000 eritrocitos/mm3
o >500 leucocitos/mm3
 o Tinción positiva de Gram para bacterias
o Amilasa >175 U/L
o Fosfatasa ácida (FA)>10U/dL
- Falsos positivos: cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la
incisión o punción.

TAC (Tomografía axial computarizada)

- Información relativa a la lesión especifica

- Dx de lesiones retroperitoneales y órganos pélvicos no detectados
- Solo en px hemodinámicamente estables o sin indicación de laparotomía.
- Algunas lesiones del tracto gastrointestinal (TGI), frénicas y pancreáticas pueden pasar
inadvertidas en la TAC.
- En ausencia de lesión hepática o esplénica, la presencia de liquido libre en la cavidad
abdominal sugiere una lesión del TGI y/o de su mesenterioindicación de laparotomía
temprana.
- Contraindicaciones de TAC:
o Absoluta: si el px tiene indicación de laparotomía (herida penetrante)
o Relativas: retraso de disponibilidad, paciente no cooperador, alergias al contraste,
contraste no iónico no disponible.

LAPAROSCOPIA

- El LPD, TAC, US y laparoscopía son técnicas muy sensibles a la presencia de líquido

intraabdominal, pero sólo LPD y laparoscopía puede identificar el carácter del líquido
(sangre o contenido del intestino delgado). Ni LPD ni la US permiten localizar con precisión
los órganos lesionados, en tanto que TAC y la laparoscopía si pueden detectarlos.
- Cuando se utiliza la laparoscopia diagnóstica en pacientes seleccionados se reduce el
número de laparotomías innecesarias.
- La laparoscopía como prueba diagnóstica primaria es más costosa e invasiva frente a otros
estudios confiables y disponibles, pero es mucho más confiable como recurso secundario
en la evaluación de pacientes estables con indicación poco precisa para laparotomía.
- Los pacientes con este tipo de heridas donde hay duda de penetración o la posibilidad de
lesión mínima se benefician con la laparoscopía.
- La laparoscopía está contraindicada en los pacientes hipovolémicos o
hemodinamicamente inestables y no debe realizarse en pacientes con indicaciones claras
para la laparotomía.
- Sus mejores aplicaciones podrían ser los casos estables con heridas penetrantes o heridas
tangenciales por arma de fuego. Permite lograr fácilmente la hemostasia en lesiones
menores de vísceras sólidas y también permite realizar reparaciones de daños mínimos de
estómago, intestino y colon en casos seleccionados.
- Propósito: control del daño, control de la hemorragia, identificación de las lesiones y
control de la contaminación. Reparación y reconstrucción de los órganos afectados

Indicaciones

- En px con trauma abdominal contuso hemodinámicamente estables

 - En px de difícil Dx de lesión visceral, con examen clínico y de lab e imágenes no
contributorio
- Cuando la observación puede ser peligrosa o la intervención quirúrgica es inútil
- Cuando puede tener alta posibilidad de morbimortalidad
- Debe valorarse igualmente la utilidad en px politraumatizados, en traumatismos
encefálicos asociados a inconsciencia y uso de alcohol o drogas
- Ante cualquier duda razonable de lesión mayor o inestabilidad la indicación es realiza
laparotomía.

Evaluación del trauma cerrado:

Evaluación del trauma penetrante:

La mayoría de las heridas de bala en el abdomen son manejadas por laparotomía exploratoria, ya
que la incidencia de lesión intraperitoneal significativa se acerca al 98% cuando la penetración
peritoneal está presente.

- Laparotomía:
o Px hemodinámicamente inestable
o Herida de bala con trayectoria transperitoneal
o Signos de irritación peritoneal
o Signos de penetración de fascia

Heridas penetrantes superficialesexploracion local:

- NO SE DEBE HACER SI: hay proximidad a arcos costales o si ya hay signos de peritonitis o
hipotensión por lesión intraabdominal sospechada
En el Px asintomático con posible lesión frénica o abdomen superior, indicar:

- Exámenes físicos completo

- Rx torax seriados
- Toracoscopía
- Laparoscopía temprana
- TAC (lesión lado derecho)
- Laparotomía temprana/diferida (lesión lado izquierdo)

Indicaciones de laparotomía:

- Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o evidencia clinica de
sangrado intraperitoneal.
- Trauma abdominal cerrado con LPD o US positivo
- Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo
- Trauma abdominal cerrado con hipotensión persistente a pesar de una adecuada
resucitación
- Hipotensión con herida abdominal penetrante.
- Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular.
- Evisceración.
- Sangrado de estómago, recto o TGU debido a trauma penetrante.
- Peritonitis o datos tempranos de peritonitis
- Indicacion según estudio radiológico: Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de
hemidiafragma en trauma cerrado .
- TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical intraperitoneal, lesión del
pediculo renal, o lesión parenquimatosa severa después de trauma abdominal cerrado o
penetrante.

PAF: proyectil por

arma de fuego
 Trauma abdominal

- Antes de remitir a un px debe practicarse el ABCDE del trauma, colocar SNG y sonda
vesical
- Antes de colocar una SNG, descartar las fracturas faciales o de base de cráneo
- Antes de colocar sonda uretral, descartar fracturas pélvicas, hematomas escrotales,
disrupción uretral, etc
- Nunca practicar un lavado peritoneal cuando se sospecha una lesión de los órganos
retroperitoneales.
- No dejar pasar una lesión del páncreas, duodeno o riñón como desapercibida.
- No olvidar practicar tacto rectal y vaginal
- Para realizar cualquier prueba dx el px debe estar hemodinámicamente estable

Factores de riesgo de los órganos:

Lesiones en el duodeno:

- Golpe directo en accidente de tránsito:

o Cinturón de seguridad, volante
- Traumatismo penetrante (más frecuente)
- Traumatismo cerrado:
o Aplastamiento, cizallamiento, rotura de asa cerrada
- LPD:
o Aspirado gástrico sanguinolento
Diagnóstico
- Rx simple abdomen o TAC abdominal:
o Aire retroperitoneal

- Rx seriada gastroduodenal o TAC doble contraste

Escala de la asociación americana para la cirugía de lesión en órgano por trauma, para lesiones
duodenales (1990)

Lesiones en el intestino delgado:

- Causa: Mal uso de cinturón de seguridad

- Generalmente en yeyuno o íleon
- Desaceleración repentina con desgarro en puntos de fijación
- Puede presentar: Equimosis lineal/transversal
- Fractura lumbar por distracción (fractura de Chance)
- Dolor abdominal temprano
- Sangrado mínimo
- LPD es la mejor opción o el eco FAST para el Dx

Lesiones gástrica:

- Traumatismo cerrado (menos del 1 %)

- Traumatismo mas frecuente: penetrante
- Dx: SNG y evaluación intraoperatoria
- Tto:
o Debridamiento de los bordes de laherida y cierre primario por capas
o Resección gástrica
- Complicaciones: hemorragia, fistula gástrica, empiema.

Lesiones del colon

- Traumatismo penetrante mas frecuente

o Por heridas de arma de fuego y punzantes en abdomen
- Dx:
o Lavado peritoneal diagnostico
o TC, Laparotomía, RX
- TTO:
o Cierre primario
o Colostomía
o Resección, anastomosis primaria
o Reconstrucción retrasadamejor GC (bajo incremento en resistencias pulmonar y
sistémica)
- Complicacines:
o Absceso
o Fuga anastomótica
o Hernia periestomal
Sistema de escala para el traumatismo de colon (colon organ injury scale) de la asociación
americana para la cirugía del tramuatismo (AAST)

Clasificación de Flint para lesiones del colon

Tto quirúrgico según clasificación Flint

- Grado I: lesión asilada con escasa contaminación, sin shock

o Tto: simple sutura
- Grado II: perforación tranfixiante o laceración con moderada contaminación
o Tto:
 Sutura con colostomía proximal de protección
 Exteriorización de la porción de colon afectado
- Grado III: severa perdida tisular, desvascularización, shock y lesión asociada.
o Tto: colectomías

Lesiones del recto

- Traumatismos penetrantes son mas frecuentes

- Dx: anuscopia:
o Proctosigmoidoscopía
- Tto:
o Cierre primario
o Colostomía de descarga
- Complicaciones:
o Sepsis
o Absceso pélvico
o Fistula urinaria o rectal
o Incontinencia o estenosis rectal
o Perdida de la función sexual
o Incontinencia urinaria

Sistema de escala para el traumatismo de recto (rectal organ injury scale) de la asociación
americana para la cirugía del tramuatismo (AAST)
Lesiones de organos solidos

- Lesión hepatica
- Lesion esplenica
- Lesion renal
Laparotomía
- Shock
- Inestabilidad hemodinamica
- Evidencia de sangrado continuo

- 5 % se asocian a lesion de visceras huecas concomitantes

Lesiones del tracto genitourinario

- Mas frecuente el traumatismo cerrado

- Golpe en espalda/flancos
- Disrupciones uretrales posterior/anterior
- Hematuria macro/micriscópica:
o Herida penetrante
o Hipotension con trauma cerrado
o Lesiones intraabdominales
- Shock
- Dx: laparotomia exploratoria
o Uterocistografía
o Cisctografía
o Rx
o TC
o Angiografía de la arteria renal
o TAC contraste  lesion renal cerrada
o Pielografía EV
- Tto: ligadura uretral y ureterostomía percutánea. Catéter doble J. Nefrostomía.
Nefrectomía.

Clasificación de la AAST
Lesiones en hígado

- Misma incidencia por modalidad de trauma

- Hay perdida sanguinea y signos de irritacion peritoneal
- Traumatismo cerrado o penetrante
o Desgarros capsulares
o Laceraciones sin hemorragias
o Fracturas amplias
o Lesiones arteriales y venosas
- Hay perdida sanguinea y signos de irritacion peritoneal, equimosis, dolor a la palpacion en
cuadrante superior derecho, inestabilidad hemodinámica
- Dx:
o LPD positivo para sangre o bilis
o TAC
o Ecografía
- TTO: el tipo de lesion determina el tratamiento quirúrgico, se debe hacer:
o Control de la hemorragia, extirpacion del tejido desvitalizado y colocacion de
drenaje adecuado
- Mortalidad: 10%

Escala de severidad:

Trauma de vía biliar extrahepática

 - Lesión del árbol biliar: vesícula, colédoco
- Por lo general son traumas abiertos
- Cuando ocurre en la vesícula su manejo es la colecistectomía.
- Escala de severidad:

- Tto según severidad_

o Grado I: no requiere tto
o Grado II: colecistectomía
o Grado III: colecistectomía
o Grado IV: sutura y tubo en T (conductos hepáticos derecho e izquierdo); tubo en T
y drenaje (conducto hepático común o colédoco)
o Grado V: hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux.

Lesiones esplénicas

- El traumatismo cerrado es el mas frecuente

o Va desde laceración o contusión simple sin rotura capsular hasta la posible
fragmentación total del bazo.
- Tiene funciones hematológicas e inmunológicas
- El bazo tiene gran flujo sanguíneo (200mL/min)
- Dx: TAC abdominal. LPD, ecografía
- Tto: tto conservador o esplenectomía en caso de:
o Hemorragia mayor de>1.000 mL
o Lesiones asociadas
o Hilio herido
o Ruptura esplénica masiva
o coagulopatía
- Preservación del bazo en caso de:
o Hemorragia menor de <500mL
o Lesiones asociadas minimas
o Hilio no herido
o Ruptura esplénica minima
o Ausencia de coagulopatía
- Escala de severidad:
Lesiones pancreáticas

- Golpe directo en epigastriocompresion contra columna vertebral

- Dx:
o Amilasa:
 Normal (no excluye Dx)
 Elevacion persistente-_> evaluacion de otras estructuras
o TAC doble contraste ( S y E del 80%)
 Posible normalidad hasta las primeras 8h del trauma (falsos negativos:
80%)
 Repetir ante sospecha
- CPRE colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
- Exploracion quirúrgica
- % de compromiso en partes del pancreas en trauma:
o Cabeza-cuello: 20%
o Cuerpo: 36%
o Cola: 26%
o Multiples: 3%
o Conductos: 15%-penetrante

- Clasificacion de Moore (AAST)

- Tto según grado de severidad:

o I y II:
  Hemostasia y colocación de drenajes externos
o III:
 Pancreatectomía distal con o sin esplenectomía
 Pancreatoyeyuno anastomosis
o IV y V:
 Pancreatectomía subtotal con pancreatoyeyuno anastomosis en Y de Roux
 Lesión alejada de Wirsung y del colédoco
- Complicaciones:
o Pancreatitis
o Fistulas
o Abscesos
o Pesudoquistes