Regeneración y reparación del nervio periférico:

implicaciones clínicas en la cirugía de la parálisis facial

B. Hontanilla', A. Vidal'

'Scwicio de Cirug;a Plastica. Reparadora y Esiétlca. C1;nica Univorsilaria. Faculiad de Medicina. Universidad dc Navarra
'Scwicio ae Cirugía Pldstica y Reparadora. tiosprrar General Universlrano Gregorio tdara~idn

RESUMEN: Las lesiones en el nervio periférico systemic diseases are one of the major goais of plastic
constituyen una de las causas más frecuentes de and reconstructive surgery. However, the poor results
incapacidad crónica. Las parálisis de miembros obtained in repaired peripheral nerves during the
provocadas por lesiones en el plexo braquial o Second World War lead to a pessimist vision of
lumbar, las parálisis faciales o ciertas lesiones peripheral nerve repair. Nevertheless, a well
nerviosas inducidas por determinadas enfermedades understanding of microsurgical principies in
sistémicas, constituyen actualmente un importante reconstruction and molecular biology of nerve
reto de la cirugía reparadora. Sin embargo, los pobres regeneration have improved the clinical results. Thus,
resultados obtenidos a largo plazo en las altough the results obtained are quite far from perfect,
reparaciones nerviosas realizadas durante la segunda these procedures give to patients a hope in the
guerra mundial llevaron a una visión pesimista de la recuperation of their lesions and then on function.
reparación del nervio periférico. A pesar de ello, los Technical aspects in nerve repair are well established;
principios microquirúrgicos de reconstrucción y una the next step is to manipulate the biology. in this article
mejor comprensión de la biología molecular de la we will comment the biological processes which
regeneración nerviosa han hecho avanzar en gran appear in peripheral nerve regeneration, we wiil
medida los resultados clínicos. Así, aunque los establish the main concepts on peripheral nerve repair
resultados obtenidos en este tipo de cirugía distan applied in facial paralysis cases and, finally, we will
todavía de ser perfectos, estas intervenciones aportan proportionate some ideas about how clinical practice
a los pacientes cierta esperanza en la recuperación de could be affected by manipulation of the peripheral
su lesión y por tanto una mejora significativa de la nerve biology.
función. Los aspectos técnicos de la reparación
nerviosa están claramente establecidos; el siguiente Palabras clave
paso consiste en manipular su biología para mejorar Neivio perifirico, Rcgencraci(jn, Parálisis facial,
los resultados clínicos. En este artículo se repasarán hficrocini~gía
los mecanismos biológicos que actúan en la
regeneración del nervio periférico, se establecerán los Key words
conceptos fundamentales sobre la reparación Pcriphcral neme, Kcgcncration, Facial paralysis,
nerviosa aplicada a casos clínicos de parálisis facial y, Wciosurgery
por último, se harán unas consideraciones sobre el
estado actual y el futuro de las aplicaciones clínicas Correspondencia
que la manipulación de la regeneración del nervio Bernardo Hontanilla
periférico posibilita. Depaitamento de Cirugía Plástica y Reparadora
Clínica Univrrsitaria
SUMMARY: Peripheral nerve lesions are one of the Uni~wrsicladde Navaira
most frequent causes of chronic incapacity. Upper or Avda. Pío XII, s/n.
lower Iimb palsies due to brachial or lumbar plexus 31080 Pamplona
injuries, facial paralysis and neme lesions caused by e-mail: bhontanill@~~nav.es

RN MED UNlV NAVARWOL. 44, No 1,2009 35.46 35

Regeneiacl6n y repamEI6ndel nervlo veiirico:únuiiuaolo~ecllnloas en la dmsla de lasarállsk faclal

Regeneración nerviosa D u m t e regeneracióri la respuesta del n e ~ tiene

o
El teiido nervioso ~er~férico.
A
a diferencia del cen- lugar simulráneam&te en distintos puntos anatOmicos
tral, posee una g a n capacidad de regenerar después como ton el cuerpo celular, el cabo axond proximal, el
de una lesián. Esta regeneración estd ~obernadapor cabo axonal distal, elgap o soluwón de continuidad y los
una capacidad uihereate del neivio para presentar recept4res de membrana e intracelulares para los fasto-
neumh-~pismo,neurotrofismo, contacto guiado y res de crecimiento n e k s o . Ante la lesión, el cuetpo
especificidad (14, 34-35). Se entiende por neurotro- celular rmpondc con un incremento del metabolismo de
pismo la capacidad de una substanua de influenciar la las protdnas y con una mayor síntesis delípidos que son
dinección del crecimiento axond, mientras que neu enviados a lo largo de sistema de transporte ~ o n a
r m f i s m o es la capacidad de una substancia de anterógrado al lugar de lesión. Este estimulo ante laaxo-
influenciar en la maduracián del nervio. El contacto tomía se postula que es debido a una inmtpción en la
guiado es la propiedad que presentan los tejidos cir- Legada de ciertw asubstanuas neumtri>fkas proceden'tes
cundantes para dirigir la direccián del nervio en cre- del órgano distaí p4). Si la lesión es muy pmximal, el
cimiento. La especificrdad ttlsular se refiere a la reiner- cuerpo celulaí muere y no hay regeneración.
vación pderente del tejido nennoso proximal hacia Peto, $quémecanismos sc ponen en marcha cuando
el distd. Asi, la regeneración nerviosa más eficaz. es se lesiona un nervio? En primer lugar se produce una
aquella cuyas fibras prmimales alcanzan las propias degeneración &tal del d n (degenerawón Wdcriana)
fibras distales y no otras (figura 1).Sin embargo, las y fagourosis del mismo y de la mieliua (11).Esta fago-
fibras sensitivas no tienen esta especificidad. Ad, en citosis se lleva cabo tanto por las propias cdulas de
la reparación nerviosa primaria la alineación mecáni- Schwann como por los macrófagos que in+ el ner-
ca de los fascículos por el cirujano es el factor más vio enlas primeras 24-48 horas tra~el traumatismo (25,
importanre de la especificidad motora y sensitiva 0. 60). Aproximadamente d tercer &a comicnzs una pro-
lifezación de las celulas de Schmnn en el cabo distal,
que se van alineando progresivamente basta formaí
unas columnas típ~cascuando se observan al miu.0~-
copio óptico que se denominan bandas de Büngner
(8). Estas celulas de Schsvann alineadas están en con-
tacto con la cara interna de la lámina basal. Es enton-
ces cuando las células de Schwann comienzan a pro-
ducir una cantidad ingente de Eactores de crecimiento
nervioso asf como a expresar receptores para los mis-
mos m su membrana citoplasmática. Iguaúnente, el
cabo pmximd comienza a expresar de forma masiva
recepttaLes para los factores de crecimiento ncmioso
(31). A partir de los nodos de Ranvier crccen los axo-
nes proximdes en regeneración hacia las bandas de
Büngnef distdes y en contacto directo con la lámina
basd, introduci&ndoseentre ellas ya que ésas suponen
las vías por donde se va a r d i m t d cteumiento axa-
En A se muestro un dibujo esquemático de D. nd (S). Este fenómeno pucdc 0 h ~ ~ aa flas~ poca8 e
Santiago Ramón y Cajol en el que se observa cómo Iw horas de la lesiún D ~ ~ T ~ OAsf,
S % como podemos obser-

axones del cabo prodmal de un neMo seccionado tíe-

var, existen varios eIementas que htenrienen en la
regeneración nerviosa:
nen preferencia por crecer hacia el cabo distal del
nervio cuando éste dista del cabo proximal menos de
Lámina basal
0.5 cm. En B se puede observar cbmo los oxones Como se explicaba m4s arriba, la lámina basal nene
motores de un cabo proxtmal seccionodo tienen prefe- una cara en contacto con las células de S h n n y la
rencia por crecer hacia los axones motores del cabo otra con el tejido conectivo circundante. Se ha padi-
dista1 y no hoeia los axone5 sensoriales. do compraba que esta lámina no sOb tiene una

36 RN MED UNIV NAVAARAN01 44, No 1,2WD, S46

 B. Hontenille, A Vtdal

impmtanaa capital en la regenemcián nei~iosaen las de Schwann a las 45 días de la axommb y reaparece
cuanto que es la base por donde las azone6 crecen, sino con la regcmfación. Produce extensi& nedtica y se ha
que tiene de suyu pmpio una importante capacidad dcrrmstrado que es efecdvo en la enfermedad de
ncurottdfica (341. De hecho, mando se apltca un suero 1-Iuntington (15,57-58). Este factor adcnás protege a las
contra la Iaminina, proteína psincipal de la liimura k l motoneuronas de la depaacign y se ba demostrado
los axnnes no tienen preferencia por crecer dentro de que es benefiioso en la esclerosis lateral a m o a ó ~ a
las bandas de Büngner. I p h c n t e , se ha podido cons- @LA) (663. También, su eficacia es& d e m o s d a cuan-
tatai la presencia de una mayor r ~ g m a a 9 nemima
n a fica en injertos nefviosoc: mste un incremento
través de tnbos de silicona tapizaha con laminina res- do se
del I,
22*0 en el número de Ebm de los injertos nembsns
pecto a Ins mismos tubos que no la presentan Ql). Lrr cuando al cabo proximal del na-vio se aplica el CNTF.
lhdm hasal expresa unas moléculas de adhesf6n que Otro factor de crmimiento impormte para el d s m o
afectan tanto a la wlocidad como a $ dirección de ID$ nwonai es el factor de crecimiento ins&co @GF-1y
conos de crecimiento. Estas molénilas constituyen II) feoncen~acianmaitas de iosuha inducen el crec-
varias familias. 14s inmunagbbwlinas IChM miento nervioso) (10). Sjn embqp, en arana a la rege
íJntczrCeIIular Adhesion Mdecdee) como las NCAPYI, nei%dOndel componente motor del nervio peliférico se
L1 o MAG que ejercen una Eunciún de soporte de con- ha podido constatar que el .Factorneun>tráEcoderivado
tacro entre el axOn y la célula de Sdnuam (6, 1% las del cerebro P D N Q y el kcmr newotrófico denvado de
cadminrrs so0 proteínas Calcio dependientes que inter- las céluias gliaies (GDNq tienen un papel fundamental
vienen en la adhesión entre las céiulas. Las d s impar- en la reganeración de este sistema (3142,57, B-701. El
tantea son la N-caderina, la E-cadesina )Sla catenina. BDNF tiene un PICO máximo a las cuatro semmas tras
Estas moléculas guian la migt-aci6n de los a m e s esta- la axom'a y se ha visto que es eficaz en el tratamiento
Meciendo contactos entre ellas e i m c d o n a n con los dela ELA, enfermedad de Parkinson y en la enfermedad
fdamentos de actina m e l a s células (l3,17,19,44,51, de Huntingon (22, 352, 52, 63). Ademrís, ejeice un
61, 68). Por uIamo están las mtegrinas que median la importante papel en la regenefaci4.nde lasc é l h serno-
adhesi6n cel& y son potentes rrceptosos pam la lami- rialee y del sistema nerviom sin@tico. Oms facrores de
nina; la más importante es la rrúljuuna (1). crecimientoson la proteína miehs Po, el facm de mns-
f ~ r m a c i hde fibrobLzstos (TGF-be@, el factor de c&-
CeWas de Schwann miento de fibroblasms PGF-2) (23) y los factores de
Pata que las células de S e h a n n no degeneren necesi- creWmWto glial (GGF-I,II y m) (M, 41,44,59,6%). Poi
tan del contacto axonai (67,75). Se les atrthupn pdmi- Último, y con un importantepapd reg&dor, se ha com-
pslmente dos efectos: uno neumVi>pico, d preseaea prohado que las células de 5 c h m ejercen una regula-
moléculas de adheaón en su sq&3cie y otro tioewott6 ción negztma sobre la nNOS d u o dependiente. Esta
fico por ser wra fuente pkcipal de factores de ercci- enzima interviene en la qdación de óxido nittoso que
miento nenrioso 01).Estos hctores de crecimentn son es tóxico pa& la célula (65,73- 74).
de fundamend importancia ai cuanto que previenen ia
apoptosis (muerte celular p r o p a d a } e inte*en en Céiula diana
el mantenimiento de la quitecttm del sistema neyvioso J,a célula diana ejerce tatnbih un papel muy impar-
en regenemaón @. Bntre estos facwe el más únpor- tante en la regeneración nenriaa. Cuando el órgno
m t e y que puniew se desuibi6 es el factor de WCL diana prerde contacto can el cuerpo n m o d a travér;
miento ae&m FGF). El pco de mayor semWán del axón, éste comíen% a secretar factpres de creu-
tiene lupr a ku 24 horas de la lesion y se mantiene 10-15 miento WGF y otros) para mducir que se restdi1ezc.a
veces superior a su nivel basd durante las dos primeras la inervadón &&al antes que el órgano entre en
semanas @@. Este factor actíia fundamentalmente mar- apoptosis y pot tanto en fenómenos de degenemci6n
miendo el tmfiwo de las nmonw sensitivas y del sis- con atrok y fihrosis. Un ejemplo de esta degeneraciun
terna ~ ~ M O S Osim@tico y pzzmiqático, aunque dti- la constituye la atrofia y fibrosls de la muscuIatura
mamen@ se ha d c m o s d que tatnbikn ejerce facial que ocurre ante una parálisis fa& demás de dos
Vnpoltante h c i ó n trOfica en laz, motoneuronas medu- años de evoluci0n. Inúusu, está por determinar si exis-
laira (125355). Otro factor de crecimiento es el factor te un mayar grado de especificidad órgano dqmdien
neurotrófico cilhr (CNTEq. Éste dempsrece de las cdu- te, en cuanto que los distintos grupos musculares

24 RfV MWI UNlV N A V W O L . 44,No l,ZWO, 3546 37

 Regensracibn y reparact6ndel ~sruioperik%co: hnpiiwdohescllnicasm~la cltugia de la paidllsls facial
B h'onlanltla P Vidal

denervados s e c r e e n famies de civumenru cspecf ticidad cerebral juega un papel importante cn ultimar
ficos para el nesvio que los inwa, al mems de la la repacibn final de los nmios motores 11 sensitivas,
mi- mettimera de donde se rieriva el músculo. asi como la reinervacirin del lelrgano diana que está
alteterada d final de la repetación. la conaza cere-
Cono de crecimiento bral debe reprogramarse pani compensar esas ersr'rres
De esta foimai, los facto- de crecimiento axond en la ieinervación fihal. La ieeducacujn sensorial es
inducen el ctecimiento desde el cabo proximal conod- un excelente ejemplo de teprogramación del cetebro,
do mmo C 0 n 6 de crecimiento. Este creamiento axo- que mejoza la recuperactón sen~.oWaldespués de la
nal consiste en múltiples yemas axonales (fdoda~) reparacicin y la r e g e n e r d n (341.
rodeadas de céluk de Schwann. Las yemas <sonale5
que hacm contacto can las células de Schwann dism- Cirugia de la parálisis facial
les de la lamina basa1 crecen denm de los tubos endo- A mediadas del presente &o, Bunnell realizó el
n w l e s vados (bandas de Bungner). IASyemas axo- primer intento de reparación de una lesión en un ner-
nales que no hacen contacto degenem. Este creci- vio periférico mediant~la uíihmción de un inlerto ner-
miento axonal se ve compiomeado ante la presencia vioso (9. Su o l q e h em el que hoy en día sigue con-
de fibrosis (cicatrices), la infeccik, una distan& entre ceptuando esta p a r d a de la cimgfa reparadora (cinigfa
el cabo proximal y el &al mayor de tres centímeteoc funcional): devolver la motilidad perdida. 1-Iablarnlis
y cierta tensión en la sutura de los cabos m i o s o s . por tanto de encermos padfticos y, en función de la
La región del cona de csecimiento es superexata- etiología de su parálrsis, nuestro p i h e r objctivcr debe
ble de manera que leves golpes mecánicos producen ser restmii la funuón ausente La sofisticaciónen tkc-
como pequeñas coriientes, como la sensación que se Ricas de transferencia tisular Jibre p uiw'a nei~iosa
tiene al golpear en la mufieca en el sfndrome del túnel periférica ha heello que ya no busquemos tan s61o
del carpo (signo de Tinncl). Ciertos estudios electro- paliar las secuelas de una p&dida cie ffuncidn, sino que
fisiol<jgicos muestran que la conduccidn nervioea esrd pretendamos restihvr el mmimiento (reconsuucción
disminuida en un 5O1!h dentro de los 3-5 primeros dinámica) y con ella, y de foma secundada, su secuela
días después de la lesidn p está completamente ausen- estética (reconsmicdón esttaucíi). Esta idea toma máxi-
te a los 9 dias (14). La impoi.tancia dínica de e3te ma expresihn en la ciiw@a de 1s pmalisis facial.
hecha es que el fxscículo mntor disul podría iden&- La meta a mnseguil. c m Ir repamcibn nei+osay la
case por esnmdaffón eléctrica hasta una semana rehabilitación es restaurar h iünción e ma~raciónprele
despuss de la IeviDn nerviosa. sional. En términos de reparación esto significa que hay
Lbs axones crecen dieahente a ra%dn tic 1-3 que pmpoicionar un ambiente que potencie la regene-
=/día. Además, &tos deben crecer desde el lugar ración axonal y por tanto una ú p ü m ortentrrci6n faeci-
de 1s lesión a lo largo de todo el nervio hasta el órga- culai. En término8 de terapia de rehabilitacnjn significa
no rcccptoc. Si, como decíamos anteriormente, usns- que hay que proporcionar un pwíodo apropiado dc
cuilre excesivo tiempo (1-2 años), e1 tejido muscular inmoviliacidn seguido de ejercicios conveniehtea paia
sufre cambios irmrsiblcs como la atrofia y poste- así cviui contraeturas y la lesion de rirms anestesiadns.
riormcntc $ flbrosis. Por rabto, la reparacidn de UM Una vez que se inicia IRreinervación del d r p u hay que
l e d n nrxvib8a muy proximl, como la que acontece comenzar con la terapa de reeducaubn.
en el plexo biaquial, dificilmmtc lreinerva los míiscu- E n la reconstrucción de pacientes que pxesentan
los mtrhscms de la mano. L>in embargo, la estimula- una pairils~s-facial, los facccxes a valorar dependen
cien el&uica del múscnlo (45) y la apIimci& de un fundamtniaImmite de Ia enohgía dc la lesion y del
leuccpépndo denominado kupeptina (2) parecen tiempo de evolución de la misma. Si hablamos en tei-
prevenir dicha Fibrosis. Los receptores sensorialei, no minos de fisinpatologia, la peidida de funciwnlidad
mpermentan td degenerrrrión y pueden 5 ~ reinervs-r motora depende biisicamqntede dos factorcs: ausfn-
dos muchas afios después con resultados aceptables, cia del rmpdso eléctrico del nervio y ausencia de los
Al final del pruceso regcncrativo el nervio es m% & c t m muscdms Qasunidadcs motoras muscula-
pequcño en Eüámetio, esti mieluiiwdo en menor res); e* decir, fallo del elcmenm neurcrmuscuIar. A su
grado y conduce menas ráp~dammncmparado con vez, el fallo del nervio puede tener lugar, en función
la sitiiación oniginal. 1ts en este punto cuando la plas- de la etiología, en diferentes locali.cadoncs y por dis-
l
tinros motivos. Por ori-o lado, la muscularura involu- mal nervruso h& el distal, no W: especifica al encon-
cionará hasta la pérdida de su poder contrictil trans- trar sus propios hsciculos ncniusos que inwyan loa
currido un deverminado periodo de tiempo (42-24 músculos detemimados. M ,esta ineivaci6n dterada
meses). Este período de tiempo que transcurre desde de los míisculos hace que se protluzcan movimientos
el momento de la lesión del nervio hasta la atrofia anormales en la cara (20-21).
muscular, determina las diferentes posib~lidades
terap&uticasen la remnstrucción. Transposieiones nerviosas
Con estos conceptos básicos podemos empezar a Por transposición nerviosa sc enttendela apoaei6n
entender los vblctivos de las técnicaas de reparación. del caho preximal de un nervio sano en el cabo distal
&Que(-s lo que falta o Falla y d e d e cuándo? V<;remos de un n m i o lesionado. El fin prinnpal es nutrir de
en primer lugar las posibtlidadeü teóricas de recans- axones el cabo distal a tranVs del cabo pinximal.
trucdán quiriirg~cay luego los aplicaremas a algunos Sin embaxgo, hay que tener en cuenta una serie de
casa-problema. conceptos básicos en las transferenchs nerviosas. La
primwa es que los resultados clúlicos obtentdm son
Injertos nerviosos peores que con la utibad6n de los ~njertos.Por otm
El injerto neilrioso es el trasplante de un segmento lado, el nemo utilizado para la mnsfevenaa es semi-
de un nervio paia r~tablecerla continuidad de un nm- nado y por tanto mste un cicrtogiirdn de d6ficit motor
dc lesionado. la curación la regenera& nerviosa a sensinvo en el ówno efeetor. 17s imprescindible
da l u g r a fases similar- a aqudlas de In reparaci6n conocer la anatomía m t e m del n e h en cuanto a cuil
primaaa (14).Los injertas nerviosos no v a s c u b d o s es la psoporcien entre fibras sensitivas y motoras con
sobreviven durante los 2-5 cüaa par difusión pasiva vistas a la conexión bom61oga entre ias fibm. OOtro
que se e i ~ a ede la revasculapmaó~por crecimiento bedm a tener en c~ientae*que existe un sproutingmka
capilar desde la periferia. El fallo en lo revasculariza- teral de las &m en crecímiento que supone hasta un
cián da Iupp a la fibrosis JT como resultado un bloque^ %
! @O
/ de incremento de las yemas sonales ha& el cabn
en el avance dc la fegeneración axond. La neurouza- nervioso receptor. Este fenómeno supone que no sea
ción del injeito nervioso comienza con la entrada de necesaria la utiliaación de todo el calibre del nervio para
las filopndins en la lámina basa1 de1 mismo. Las células la transposición stno que se pueda unlimr parte del
d e Schwmn y la Idmina basal gufan el cremento axo- mismo. Evidentemente este hecho supone um dismi-
nal a través riel injerto hacia el cabo distal. nucirjn en la cspeciflcidad en Ia reinerwaón de las
LBreconstrncci6n de la lesi& f"s1ca del ncrvin con fibras para las tiidtimos grupa inu.sculares, pcro una
muscuiatura na invoiucionada, sólo nos exige una con- mejoiri en la prohbilidad de reinervación del 6rgan»
dición: la eslstcnua de cabos nerviosos proximal y dis- efector. Otra idea importante a tenci en cuenta es que
tal que sean anastomosables, bien mediante lo awstn- hay que s n cuiciadoso ante la i - r a h d n de conexiones
mosis directa o, como hcmos ciicho, mecimnte el uso de neilios que inenran músculos con funcimes
de injertus neimosaa (de nervio sural, brailuial cutáneo antagónicas. Por ultimo, la%uansposlclanes nerviosas
interno o auricular mqr<ir)cuando exisxe, por cjcmplo, no se uttlizan para restaurar inuvimtcntol; muy comple
una pirdrda de un sebmento dcl n w fa&. ~ A ~ ver- 1" dc la caia, ya que estos nervins conuulan inavi-
es necesarie bwcaxel cabo p r o m a l en porciones muy mentas gc,neros y no movimienms tan finos siendca
centrales (p. ej. inarttemporal tras la sección del ncrvio necesarin cicrta reecluca&i~ de lau mismos. T m uans-
Facial secundaria a la resección dc un ncuimoma del posiciones neimosafi constituyen el peníiltimo eslsbón
acústico), pero valdrá la pena temen& en cuenta que, cn el tmtamiento de las par&ts facides @5,47).
hojr por hoy, a t a po'ribiidad, la reinervación directa, y M ,cuando por eje~mplo,la lesjbn fís~cadel neivio
más si es mmedieta, ea la que mejorcs rcsultndos ofre- facial ha siclo demasaado ccntruil para pensar en la
ce. Los resultados quc sc obtienen con !A anastomosis reconstrucción directa (pm ejemplo tras cxtrricaón
directa dc los cabos nwmosos o bren mediate el uso de un neunnoma dcl acústico), tendremos que buscar
de injertos, son buenos en un 80% aceptables cn un otra fuente de unpulso nervi«sG quc "nutra" de am-
13'Yv y pnbses en un 5%).Sin ~rnbí~tgo, ccs frecuente nes a las rama8 distales consetvacias. En estc~entido,
observar movimientos hciales en masa y &sUne\gias se abre el mundo qn~huig~co de las neui-otiz~~iones de
del,& a que la rcgene~ardónnerqmsa del c a h proxl- iuimai, faciales dtstalrs, manterriendo el supuesto de

W MED UNlV NAVARRWOL.44, N* b 4000,311.48 39

RegenerBcMn y reparaoibn del neivlopeiuéri~o:implicaclanescllnlcas enia ckMa ds la pritlslsfaOia1

estar por debajo de los dos años de evolución, y por Transferencias musculares
tanto dela existericia de músculos en la cara capaces de
volrier a funcionar. Fundamentalmente, este neo- Regionales
unpulso nervioso se ivi encontrado en troncos cerca- Además de estas operones, podemos utihar técnicas
~ ~ el nervio hipogloso, el nervio espinal o en el
n o como de reparación parcial, que son wiuc~onesde rescate
nervio frénico. La recupeilación de la modlidrtd Facial, para casos en los que se desestimen ouxs tknicag, o
en el caso del ncivio hipogimo, es aceptable en el 5G0/u como soluciones coinplementarias a las técnicas más
de los casas, y en el 66Yu 109 pacientes están sacic~6has funci~nalts.En esta Unen, se induyen fundamental-
o se 3ornetw'an a la misma operación (361. Sin anbar- mente las mnsferencias lacales de múswlns f d e s no
ga, es importante conocer d ciertu grado de atrofia de inervados por el nervio facial. A destacar, la mnsfedin-
Ia lengua qut se observa cuando se utik%a el n e h o cia de músculo temporaI volteado, y la del músculo
hipogloso (en el 25% se produce una atrofia grave], la masetero avanzado (5). Son, como decimos, buenas
aso&ci6n de movimientas faciales con la tos cuando soluciones (p. ej. en el tratamientd de la exposición coi=
se utiliza el nervio frtinico o la escápula alada resultante n d por patfiis del músculo orbicular) en combina-
&a la utihción del nnvio espinai. La transferencia ción con una técnica funcional para la rebabilitaciign
con el nervio hipogloso consigue una buena posición comisural, o mientras se reinarvan los i n j m faciales
estktica de la cara, pero kecuentemente se observan cruzadosJ o en puentes mayores a k>s que se i n j e m
$is&esMs hciales debido a la inervau6n de músculos m a s supeiiores papa control ocular, y se transpone el
anm~ónims.Asi, el nervio masetero es una buena músculo temporal para conseguir cierta estétlca bucal
op&n para la transferenua nerviosa en aquellos tias una urugi'a oncológica enla par6tida. S h embarga,
pacientes en 10s que no son tolerables las posibles dte- la aphcación de estas técnicas exige un r e e n - & d e n -
raciones del habla que se deriven de la transferencia de m para provocar contraccián del músculo transpuesto
este netvio. Peto actualmente se obtienen mejores cuando q u e m s reproducir la ac& que implica la
resultados utilizando, como fuente nerviosa, un ncrvio &m-psicián, es decir, ensenar al pauente al que se le
que descargue cuando el paciente mueve el lado sano ha implantado un músculo temporal volteado p
de su cata, es de&, udüzando m 3 s&\ras ames* rehabjlitación m&, que cuando quiera cmar los ojos
rias del nervio facid conualatefal. Para ello, tendremos debe apretar ios dientes, pues así conme el m ú s d o
que hacer llegar este impulso al lado enfermo, medfan- que ahora está funcionando ~ o m o cincha p d o d i n $ -
te lo que se denomina injerros n&asos cruzados mica para los párpados. La transposición del músculo
transfaciales (cross neme face) (4), habitualmente utiii- temporal tiene pobm resulrados en la rehabilitación de
zando como nervio donante el sumlis. En el 77% delos la c~misurabuid y constituye el segundo procedimien-
casos el resultado es bueno si el injerto se lleva a cabo to de rehabiliraci6n *dpebral
* tras el im~lantede próte-
de forma temprana y en d 44% si se realiza de foma sis pretarsdeg de oro, segdn los casos.
k d a flZ35%4q. Debido a que e1 impulso nervioso
procede del lado sano de )a cara, el morfimiento que se Libres
coiisiguc <:S tnucho tilis tiatural y (:<,ti uria iiicnrhr inci- 1 1711 O~T:IS oc:tsiones, ni,rni:dm(:ntc por <:ircutijt:~n
derl(:in c1c discin(.si~sfaci:!ies. i\<icnvis,<Izhiiioa quc rs , cias trautiiiticas o cuaii<iose trata dc pdráiisis taci:tics
necesario un iiempo de espera de aprnximadametke un o brquiales de larga evolución (m& de dos &os),
a80 para que se reinerven los injertos Caciales crmados, podemos n o encontrar ramas neniiosas pesif&ricas
será necesario optar por este procedimiento cuando 1% del nervio fa& ni músculos v18bles, siendo imposi-
I&n del n&o facial es de un mes de evolución A ble la reconstrucción seiectiva de las placas neuro-
veces se anaCtoMosa el Cdbo &tal del injerto nervioso musculma aisladas. Esta circunstanci;l obliga a la
directamente ai múscuk, facial; es lo que se d e m i n a implantacián de una nueva unidad neuromuscular
mioneurotización didicta (16).NormaImente, ~ s r at5c- compieta, ea de&, un músculo con su nervio motor
nica se combina con otra solución quirikgica p a r d anastomosado en proximal; bien sea a un cabo pro=-
[aposicibn de tendones o fama I q láminas paipebra- mal del nervio f d (si &te se cmsigue identificar)),a
les de 04, para de alguna forma el año que m- los injertos faciales cruzados (si el cabo prondmal no
dará el impuíw en propsar a través del injerta nervio- es idenrificado) (F@M 21 a al nervio maseterino ipsi-
so y reinemar la musc&nua facial. lateral.
 Regeneracián y reparaci6ndel nervio perli6rloo:Implioadonesalhilcaren la cimgla de la ptáflslsfacial

Nervio

Reparación
fascicular

Dibujo esquemótico de los pasos a seguir en el trasplante muscular can el músculo grocilis para l o rehabilita-
ción de una parálisis facial de mós de dos años de evolución. E n A y B se observo el tallado del músculo gracilis de
la pierna inervodo por el nervio obturador. Este segmento muscular es el que se utiliza para el transplante mus-
cular en lo rehabilitación faciol (C). El nervio es anastomosado al nervio facial cruzado que se interpuso en el pri-
mer momento quirúrgico. Lo sutura de los cabos nerviosos debe ser interfasciculor (D y E). Lo arteria y vena del
músculo gracilis son anastomosadas a los vosos faciales, respectivamente.

REV MED UNlV NAVARRIWOL. 44, N9 1, MOO, 35.46 41

Regenmal6n y repsnini6ndel narvlo perife~lep:Irnpn~0ionescl~cnaen
la Olrugia de la pardllsls lilclal
B. Uantanlll~A Vldal

Esta Lécnica del tramplante muscular se conoce el 94% de los casos, sobre todo cuando se trata de
wmo colbajo musculxr libre microvasculamado y rei- pacientes jovenes o relauvamente jóvenes que tienen
nei~ado.El músculo gracilis (cecto interao), serrato un mayor potencial de regeneración nelviosa (4% 64).
anterior,pecmrd menor, dorsal ancho o dorsalis pedis S i embargo, hay que tener en cuenm que estos
se utilizan como nueva musculatura de la cara, cubrien- músculos, comparados con los de la cara o de la
do las funciones más importmtes de la motilidad facial mano, presentan una inemacidn menos específica.
@. ej. elevación del labio superior y la comisura bucal) Así, la proporción de inervación de un axón y una
(26, 36,38 39, 46, 48, 64). El músculo hnante debe Kbra muscular de un músculo facial es de 1:3 y en el
cumplir la mínima condrci6n de que cuando se con- músculo gradlis es de 1:30. qué quiere decir esta?
traiga lo haga can un recorrido y fuerza igual al produ Que la f m a de mowimientcis que se consigue con un
d o por el músculo que se quiere reemplazar. Éste múscula gracilis para suplantar la musculamra facial
músculo se contraerá cuando lo h a p $ facies contra- es mucho menor que la que consigue el propio mús-
lareid y, en combinación con alguna de las soluciones culo f a d . A pesar de todo los resultados que se con-
parciales (reconstnicción estática), se puede afurar la siguen llegan a ser, en muchos casos, espectaculares.
recon~trucciónen otras zonas de la cara (p. ej. la reh-
bilitación ocular, que escapa normalmente a la acción Futuro de la cirugía del nervio periférico
de los colgajos libres). Normalmente esta tgcnica La ideal es restablecer la variedad de movhencos
requiere de dos momentos quinírgcos. En una prime- faciales que automáticamente reproducen todo el
ra fase los injertos faciales cmzados [con el nervio esperno de la expresi&n humana. Este grado de per-
smal) son conectados a ramas bucales y cigomáticas fección es utópico en la actudad, y muchos pacien-
del n a o facial normal. Los axones crecerán a trav&:s tes y cirujanos se contentan con resultados buenos más
de estos injertos durante aproximadamente un año. La que idedes. La multitud de técnicas quirúrgicas deca-
regeneración axonal a través del injerto se comprueba rrokdas para resolver las alteraciones que se producen
mediante la progresión del signo de Tinnel. Una vez tras la parálisis de la cara, ha suscitado esperarizas y
finalizado este período de tiempo se procede a la creencias que son, m algunos casos, irredes. El mito
implantación del múscrilo en la cara paralizada más común que se ha establecido>es la presunción de
mediante técnicas microquirúrgims. que una gran variedad dc operaciones puede recuperar
Sin rmbarp, se están levando a cabu rccientemen- los mrMmientos invol~mtariosLas tres operaciones
te estos tr~nsplanresmusculaia en un solo estadio. bákcas explicadas anterimmenre (im injertos nervio-
Con esm nueva técnica se consigue que, en vez de dos sos y las transposiciones nerviosas y musnilam) mejo-
intervenciones separadas un año, ésta se lleve a cabo ixn cscncialmente los resultados, pero no icstauran la
en una sola mteivención. Así, una porción del múscu- capacidad normal de movimiento. Se han elaborado
lo dorsal ancho pediculado a un segmento de gran Ion- numerosas vnrlaciones sobre esas técnicas hndamen-
gtud del nervio y vasos torawdorsales, son tranuplan- tales: los injertos nerviosos cruzados p los trnnsplantes
taclos y anastomosados al ncrvio f a 4 nmmal y vasos musculaizs en donde intervienen técnicas mi cm-
faualcq, respectivamenre, en un solo acto quirúrgico. quirúrgicas vzísculo-nerviosas. Sin embargo, ninguna
Incluso, además de nritai.je una oprmción, se uinsigue de esas operaciones restauia complctamentc la expre-
quela rccuperau6n del movimento por el músnila sea sión emocional nat~ural.El movimrento que m~ichosde
más precoz que 10 que se consigue con la téenice de los pacientes pueden producir con una cara rehabilita-
inleitos faciales cruzados mlic transplante muscular da es sólo intcnc~onal.J,a conu~acdónmuscular facial
30,72). Sin embazgo, el músculo gpaicilis es muy es un acto m el que henienen la conciencia y el esta-
superior al músculo dorsal ancho en cuanto al aparte do de alefta. Sin embarp, muchos de esms pacientes
de función en la rehabilitación +acial. pueden, con el ncmpo, cntrcnamicnto y adaptación,
Estas tknictis m á n cn principio buena indicación reproduur una sonrisa y otras expresirines humanas.
cuando, indepenrfientemente del tipo de lesión ner- De todo lo visto hasta a l ~ o podemos
r~ decir que
viosa, la evolución haya producido atrofia inuscular comionza un apasionante futuro en el campo de la
irrnrcrsihle. Cuando se utiliza cl músculo pticilis C~r+a Reparadora. I,a aplicaciGn dc factures de cre-
r$núsculo que mcjor cumpie las condic~onesanteilor- cimiento ncívioso en el lugar de la lesión nei7flosa cS
mente explicadas) se obaenen buenos re,sultados en ya un hecho en 19 e,ipeiimentaci6n animal con r e d

42 REV MED UNlV NAVARRIWOL. U,N! 1,2000,3546

 ñegmsmlbn yreparacI6n del (iwlo~pill6rieoilmpllhlctanesollnloas en la oiiudu dsla paidllalslaelal

tados muy prometedores (53-56). lil salra a la aplica Indudablemen~e,la estrecha colaboracion enne la
ción clínica es inminente. EL trasplante aLo&nico es invesngaci0n bisica en el estudio del efecto de los
orra nueva posibilidad que actualmente se está desa- faetüres de crecimiento nervioso sobre la ecpecifici-
rroíiando sobre todo a la IUZ de la posibilidad de efec- dad de la regeneración delnervrn periféric~y la inves-
tuai transplantes de miembros completos. tigación clúiica, fundamentalmente cn el desarrollo
hticuerpos que bloqueen ciertos receptores o facto- de nuevas técnicas microquirúrgicas ranto amvel vas-
res de crecimiento que induzcan excesiva producción cular (29) c m nervioso, asi como la búsqueda de
de tejido calágeno (anti beta-FGq (44) y por ranto de múscuios con propiedades similares a la del músculo
cicatriz en el lugar de lesiún, es otro campo que que se quiere suplantar, conducirán, sin duda alguna,
xquiere mayor observación. Sin embargo, que duda al desrrrroiío del tiatamiento multidisciphnar de la
cabe, que el futuro más esperanzadar se encuenug en parálisis facial.
el a m p o de la terapia génica. Actualmente se puede
disponer de adenavirus y otros virus que transportan
el gen que smcetiza los faames de crecimierito nes- Ilgradecimientos
vioso BDNF y GDNF, factores cuya importancia es Queremos mpresar nuestra gratitud al Dr. Ralph
conocida en el mantenimiento de la supervivencia de T. Manktelaw, a la Dra. Susanne R ~ ~ y al
neurona8 lesionadas tras la axotomía y par tanto Dr. Antonto Bazán por los: comentarios, críticas y
potencian la regeneración axonal (223. sugerencias en la eleboxación de este articulo.
Asi, todavia quedan muchs cuestiones pm reaol- Igualmente agradecemos al Dr. Silvano de las Heras
ver en el tratamiento reparador de la patibsis faual. las correcciones hechas al mismo.

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La verdad sobre los tranquilizantes

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11 autoi se mamfiestri un decidido paiudario de las Su expeiiencia en la uuli~acióndc estos Brmaws la

benzocitacepmas poi sus beneficiosos efectos no sólo expone, basado en casos que ti ha tiatiido en su con-
w m o inductoras dcl sueño sitio tambifn en psicopa- miulta psiquiátrica y lo hace con claridad no exenta de
tolugía (ansiedad, depresión, ctc.) humor.

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