HEMATURIA

La presencia de sangre en la orina de un niño, sea macro- o microscópica, es un motivo de consulta frecuente que puede
ocasionar gran ansiedad en la familia. Es la anomalía urinaria más común, ya que la gran mayoría de las enfermedades
que afectan al aparato urinario cursarán en algún momento de su evolución con hematuria. Puede presentarse de forma
muy variable, desde la presencia alarmante de hematuria macroscópica asociada a diversos síntomas hasta una
microhematuria asintomática descubierta como un hallazgo casual.
Los principales objetivos del pediatra en el manejo del niño con hematuria serán:

• Reconocer y confirmar el hallazgo de hematuria.

• Conocer las causas más comunes, para establecer el origen de la misma.
• Diferenciar a aquellos pacientes con enfermedad renal grave, que necesitarán un estudio más exhaustivo por
parte del nefrólogo pediatra, de aquellas otras situaciones que, por su carácter benigno, no precisarán más que
un estudio básico y seguimiento en Atención Primaria.
La hematuria se define como la presencia de al menos 5 hematíes por microlitro de orina, y su prevalencia en niños en
edad escolar es del 0,5-2%. Síndrome clínico (que puede ser causada por muchas patologías) definido por la aparición
de eritrocitos en 2 o 3 muestras de orina obtenidas en un intervalo variable (1 – 12) semanas.
Los estudios cuantitativos han demostrado que los niños sanos pueden excretar más de 500.000 hematíes cada 12 horas
y que esta cifra aumenta en caso de fiebre, ejercicio, o ambos. Es la presencia anormal de hematíes en la orina
procedentes del riñón o de las vías urinarias, ya sean visibles a simple vista (hematuria macroscópica) o aparente solo
en el análisis de orina (microhematuria).
La presencia de 10-50 hematíes/ml puede sugerir una patología subyacente, pero una hematuria se considera
significativa si hay >50 hematíes/ml. Es importante señalar que el color rojo de la orina no indica la cantidad de sangre
que se pierde por la orina ya que sólo 1 ml de sangre en 1 litro de orina puede producir orinas de color rojo.
Método semicuantitativo:

• Más de 3 o 5 eritrocitos por campo (orina centrifugada).

• Más de 6 eritrocitos por campo (orina fresca).
En el examen de orina viene orina centrifugada, por tanto, la primera definición del método semicuantitativo es la válida
y se toma en cuenta más de 5 eritrocitos por campo.
A groso modo la hematuria tiene 2 significados: primero que “sangra” el glomérulo; segundo que “sangra” el tracto
urinario.
Se pueden obtener resultados falsos negativos en caso de contaminación con formalina (sustancia empleada como
conservante de la orina) o ante concentraciones elevadas de ácido ascórbico (p. ej., en pacientes con una ingesta de
vitamina C >2.000 mg/día). Por el contrario, se pueden obtener resultados falsos positivos en niños con una orina
alcalina (pH >8) o, más frecuentemente, tras la contaminación con compuestos oxidantes, como peróxido de hidrógeno,
empleados para la desinfección del periné antes de obtener la muestra de orina. El estudio microscópico de 10-15 ml de
orina reciente y centrifugada es imprescindible para confirmar la presencia de hematíes sugerida por una cifra
>10 hematíes/ml por microlitro, o una lectura 1+ en la tira reactiva positiva.

ETIOLOGIA
Se puede sangrar desde el glomérulo hasta el extremo distal del uréter, es por eso que la etiología a veces es difícil de
definir, a menos que la sintomatología oriente hacia lo que tiene el paciente.
Cualquier parte de la vía urinaria puede sangrar y la historia clínica es lo que muchas veces ayuda a saber la localización.
La etiología de la hematuria depende también de la edad:

Una orina de color rojizo pero sin presencia de hematíes puede observarse en diversas situaciones:

La causa más frecuente de hematuria macroscópica es la infección bacteriana del tracto urinario.

TIPOS DE HEMATURIA

Podemos acercarnos a la clasificación de la hematuria desde diversos puntos de vista, y cada uno de ellos tendrá utilidad
a la hora de decidir su manejo.
• Según el momento de aparición durante la micción:
– Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro miccional y después se aclara. Sugiere origen uretral (o
prostático).
– Terminal: al final de la micción, a veces incluso como un goteo sanguinolento justo tras acabar la micción, sugiere
origen cercano al cuello vesical.
– Total: a lo largo de toda la micción; puede proceder del riñón, del tracto urinario superior o de la vejiga.
• Según la cantidad de hematíes por campo y aspecto:
-Hematuria microscópica o microhematuria: normal a simple vista, solo detectable mediante: Tiras reactivas: lectura
de, al menos, 1+ de sangre en orina. La orina es clara, pero en el examen de orina y el sedimento hay presencia de más
de 5 glóbulos rojos. Este hallazgo debe ser confirmado siempre por:
-Examen microscópico del sedimento: más de 5 hematíes por campo (con objetivo de 400 aumentos) en orina fresca
centrifugada o más de 5 hematíes por microlitro en orina fresca no centrifugada.
–Hematuria macroscópica o macrohematuria: cuando la presencia de hematíes es lo suficientemente intensa para
teñir la orina a simple vista (>1 ml de sangre por litro de orina; >5000 hematíes por μl). Puede ser roja (frescolita), negra
(coca-cola) o marrón (té). Se produce cuando los niveles de hematíes en orina la tiñen de un color rosado/rojo (cuando
es tracto urinario) o negro (suele ser producto de afección glomerular)
Según la duración/ Aparición:
– Hematuria persistente: se define como aquella hematuria que se encuentra seis meses después de la primera
determinación. La microhematuria se considera significativa clínicamente cuando persiste en al menos tres muestras de
orina consecutivas y separadas entre ellas de dos a cuatro semanas. Glomerulopatías.
– Hematuria transitoria: cuando se observa en una muestra aislada o en un tiempo inferior a seis meses. Se resuelve,
Litiasis o cistitis hemorrágicas. Ej. Paciente con litiasis, tuvo cólico nefrítico, orinó color rojo, expulso el cálculo y no
apareció más la hematuria.
-Intermitente: hay periodos de resolución y recidiva cólicos nefríticos donde persiste la litiasis.
• Según su origen:
– Hematuria glomerular: cuando el origen de la misma está en el glomérulo renal; por lo general produce hematíes
dismórficos.
– Hematuria extraglomerular: cuando el origen se sitúa fuera del glomérulo, en el riñón (intrarrenal a nivel de los
túbulos): pielonefritis, anemia drepanocítica que está en el intersticio) o en la vía urinaria (extrarrenal, en pelvis, vejiga
o uretra).
La orina hemo-positiva clínicamente significativa sin hematíes se debe a la presencia de hemoglobina o de mioglobina.
La hemoglobinuria sin hematuria se puede observar en casos de hemólisis aguda o crónica. La mioglobinuria sin
hematuria se produce como consecuencia de rabdomiólisis secundaria a lesión del músculo esquelético, y suele asociarse
a un incremento de la creatincinasa plasmática cinco veces superior a su valor normal.
La rabdomiólisis casi siempre es clínicamente relevante y puede deberse a una miositis vírica, a una lesión por
aplastamiento, a alteraciones electrolíticas graves (hipernatremia, hipofosfatemia), a hipotensión, al síndrome de
coagulación intravascular diseminada, a toxinas (drogas, veneno), a trastornos metabólicos musculares y a convulsiones
prolongadas.
La orina hemo-negativa clínicamente inocua puede presentar un color rojizo, de color cola o burdeos, y se debe a la
toma de diversos fármacos, alimentos (zarzamora, remolacha) o de colorantes alimentarios y caramelos; mientras que
una orina de color marrón oscuro (o negra) puede ser producida por varios metabolitos urinarios.
Los niños con hematuria macroscópica presentan el reto adicional que supone la ansiedad de los padres.
Esta clasificación tiene un sentido práctico, ya que, basándose en los datos recogidos en una meticulosa historia clínica,
orientan qué tipo de exploraciones y pruebas complementarias estarán indicadas en una valoración diagnóstica inicial.
La nefropatía IgA constituye la causa más frecuente de hematuria glomerular (habitualmente como hematuria
macroscópica recidivante). Las infecciones urinarias y la hipercalciuria idiopática son la causa más frecuente de
hematuria extraglomerular.
La distribución y la frecuencia de las diferentes etiologías varían en función de los grupos de edad, de manera que en
los más pequeños predominan las causas extraglomerulares
• Según su sintomatología:
– Hematuria sintomática: si junto a la hematuria existen manifestaciones clínicas de enfermedad sistémica o
nefrourológica. En general, la hematuria macroscópica suele ser sintomática. Ej. Edema, hematuria, hipertensión
arterial, artralgias, artritis, dolor abdominal, lesiones maculo vasculares: Púrpura de Schönlein-Henoch. Dolor lumbar
irradiado a flanco y miembros inferiores, orinas rojas: hematuria macroscópica sintomática.
– Hematuria asintomática: si la única anormalidad es la presencia de sangre en la orina. No hay dolor, no hay disuria,
polaquiuria, no tiene antecedentes familiares etc.

CLINICA

En la evaluación inicial del niño con hematuria es esencial realizar una historia familiar meticulosa debido a las múltiples
causas genéticas de enfermedades renales.
Entre las enfermedades glomerulares hereditarias se incluyen

• La nefritis hereditaria (síndrome de Alport).

• La enfermedad de la membrana basal glomerular adelgazada.
• La nefritis del LES y la nefropatía por IgA (enfermedad de Berger).
• Otras enfermedades renales que cursan con hematuria y que también poseen un componente hereditario son la
enfermedad poliquística renal (EPR) (autosómica recesiva [EPRAR] y autosómica dominante [EPRAD]), la
urolitiasis, el síndrome hemolítico-urémico atípico y la enfermedad/rasgo de células falciformes.
Existen diversos síndromes malformativos que presentan enfermedad renal como:

• El síndrome VATER (anomalías de los cuerpos vertebrales, atresia anal, fístula traqueo-esofágica y displasia
renal).
 • Las masas abdominales pueden deberse a distensión de la vejiga urinaria en las válvulas uretrales posteriores, a
hidronefrosis en la obstrucción de la unión ureteropélvica, a EPR o a la existencia de un tumor de Wilms.
• La hematuria que se observa en pacientes con alteraciones neurológicas o cutáneas puede deberse a una serie
de trastornos renales sindrómicos como la esclerosis tuberosa, el síndrome de von Hippel Lindau o el síndrome
de Zellweger (síndrome cerebrohepatorrenal).
• Las alteraciones anatómicas de los genitales externos pueden asociarse a hematuria y/o enfermedad renal.
La evaluación deberá incluir una anamnesis meticulosa, una exploración física completa y un análisis de orina. Los
niños con hematuria macroscópica presentan el reto adicional que supone la ansiedad de los padres.

• La hematuria que depende de las vías urinarias superiores se origina en el interior de la nefrona (glomérulo,
túbulos contorneados o colectores e intersticio). La hematuria originada en el interior del glomérulo se asocia
con frecuencia a una orina de color marrón, cola o té, o burdeos, a una proteinuria medida mediante tiras
reactivas >100 mg/dl, a cilindros de hematíes en el análisis microscópico de la orina y a hematíes deformados
en orina (sobre todo acantocitos). La hematuria originada en el interior de los túbulos contorneados o de los
túbulos colectores puede asociarse a la presencia de leucocitos o de cilindros de células del epitelio tubular
renal.
• La hematuria que depende de las vías urinarias inferiores tiene su origen en el sistema pielocalicial, en el
uréter, en la vejiga o en la uretra. Puede asociarse a hematuria macroscópica de color rojo brillante o rosada, a
hematuria terminal (hematuria macroscópica que ocurre en el tramo final de la micción), a coágulos sanguíneos,
a una morfología normal de los hematíes en orina observados mediante microscopia y a una leve proteinuria
medida mediante tiras reactivas (<100mg/dl).
• La uretrorragia, que hace referencia a la hemorragia uretral en ausencia de orina, está asociada a disuria y
manchas hemáticas en la ropa interior después de la micción. La uretrorragia, que es frecuente en varones antes
de la pubertad en episodios separados por varios meses entre sí, tiene un curso benigno y autolimitado.
Los pacientes que presentan hematuria pueden mostrar síntomas indicativos de ciertas enfermedades:

• El hallazgo de una orina del color del té o de la cola, de edema facial o corporal, de hipertensión y de oliguria
son síntomas clásicos de una glomerulonefritis. Entre las enfermedades que suelen manifestarse como
glomerulonefritis se incluyen la glomerulonefritis postinfecciosa, la nefropatía por inmunoglobulina A (IgA),
la glomerulonefritis membranoproliferativa, la nefritis de la púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), la nefritis del
lupus eritematoso sistémico (LES), la granulomatosis con poliangeitis (anteriormente denominada
granulomatosis de Wegener), la poliarteritis nodosa microscópica, el síndrome de Goodpasture y el síndrome
hemolítico-urémico.
• El antecedente de una infección reciente de la piel, del aparato gastrointestinal o de las vías respiratorias
superiores apunta hacia una glomerulonefritis postinfecciosa, un síndrome hemolítico-urémico o una nefritis
de la PHS. La aparición de una erupción cutánea junto a molestias articulares debe hacernos sospechar una
nefritis de la PHS o una nefritis del LES. La hematuria asociada a glomerulonefritis es típicamente indolora,
aunque puede asociarse a dolor en el flanco cuando es aguda o inusualmente grave. La presencia de polaquiuria,
disuria y fiebre inexplicada sugiere una infección de vías urinarias, mientras que un cólico renal es indicativo
de nefrolitiasis.
• Una masa en la fosa renal puede apuntar hacia la presencia de hidronefrosis, de quistes renales, de trombosis de
la vena renal o de un tumor.
• La hematuria que se asocia a cefalea, cambios en el estado mental, alteraciones visuales (diplopía), epistaxis o
insuficiencia cardíaca es indicativa de hipertensión arterial grave.
• Los pacientes que se presentan con hematuria y antecedentes de traumatismo requieren una exploración
inmediata.
• Siempre se debe descartar un síndrome de malos tratos infantiles en caso de presentarse con hematuria y
equimosis perineales sin causa clara.
Menos del 10% de los pacientes presenta signos de glomerulonefritis.
Los episodios recurrentes de hematuria macroscópica deben hacernos sospechar la existencia de nefropatía por IgA,
síndrome de Alport o enfermedad de la membrana basal glomerular adelgazada. La disuria y el dolor abdominal o
lumbar son síntomas de hipercalciuria idiopática o de urolitiasis.
Los pacientes asintomáticos en los que el único hallazgo sea microhematuria no necesitan someterse a pruebas
diagnósticas exhaustivas, ya que la hematuria con frecuencia es transitoria y benigna.

DIAGNÓSTICO

En la práctica clínica, esta estimación puede realizarse de forma cualitativa utilizando tiras reactivas de orina que
emplean una reacción química de peroxidasa muy sensible entre la hemoglobina (o mioglobina) y un indicador químico
colorimétrico que impregna la tira. Existen tiras indicadoras (Chemstrip; Boehringer Mannheim) capaces de detectar 3-
5 hematíes/ml de orina no centrifugada.
La tira reactiva es la prueba que se usa para detectar hematuria; el sedimento de orina establece el diagnóstico.
La tira reactiva (Dipstick) es el test más utilizado para el screening de hematuria. Es sencillo y barato. Detecta sangre
basándose en la actividad peroxidasa de la hemoglobina. Es útil en la hematuria microscópica. Tiene una sensibilidad
de un 100% y una especificidad aproximadamente de un 65%- 99%. La tira detecta 5-10 hematíes intactos/mm3 que
corresponde a 2-5 hematíes/campo en sedimento de orina de una muestra centrifugada. Pueden existir falsos positivos
cuando la orina es muy alcalina, muy diluida o no es fresca, o por contaminación de productos de higiene perineal. Los
falsos negativos son excepcionales (altas concentraciones de ácido ascórbico), por este motivo, una tira reactiva negativa
descarta hematuria. Además, existen sustancias que pueden colorear la orina, dando un aspecto falso de hematuria,
como: alimentos (remolacha…), fármacos (nitrofurantoína, salicilatos, sulfonamidas) o toxinas (benceno).
El sedimento de orina:
Confirmación
La positividad de la tira reactiva de orina obliga a realizar el estudio microscópico para confirmar dicha hematuria.
Estudio microscópico del sedimento urinario Es el gold standard para la detección y confirmación de hematuria. La
muestra de orina ideal será la recién emitida (para evitar la lisis de los hematíes); la primera orina de la mañana (ya que
los hematíes se conservan mejor en orinas ácidas y concentradas); evitar cateterismo vesical y el ejercicio físico intenso
al menos 48 horas antes de la recogida; no demorar más de una hora a temperatura ambiente. Se lleva a cabo mediante
la centrifugación de 10 ml de una muestra de orina fresca a 2000 rpm durante cinco minutos, decantando el sobrenadante
y volviendo a suspender el sedimento en los restantes 0,5 ml de orina.
El sedimento se examina por microscopía bajo objetivo de 400 aumentos.
Es un método sensible, imprescindible para el diagnóstico de hematuria. Permite detectar elementos que no se
encuentran siempre en las tiras, como: hematíes, leucocitos, células epiteliales o acantocitos; también, descarta los falsos
positivos que puede haber en situaciones como la hemoglobinuria o la mioglobinuria. Se consideran patológicos valores
de más de 5 hematíes/campo en orina fresca no centrifugada. Hay que recordar siempre a la familia la importancia de
que las orinas sean recogidas con adecuadas normas de higiene y que las muestras sean frescas. Una vez centrifugada
la orina, si el sobrenadante queda claro y el color rojo está sólo en el sedimento, se tratará de una hematuria verdadera.
Normas para la recolección: asepsia y antisepsia, no hacer ejercicio intenso, no recolectar durante periodo menstrual (en
adolescentes). Rápido procesamiento – Refrigeración y Preparación de la muestra.
El diagnostico generalmente lo da la clínica cuando es macroscópica o el examen de orina en caso de ser microscópica.
Falsas hematurias:

• Alimentos: Moras, Remolachas y Aditivos (colorantes aditivos químicos; ej. Colorante del algodón de azúcar).
 • Fármacos: Salicilatos, Ibuprofeno, Secnidazol, Rifampicina, Nitrofurantoína, Difenilhidantoína, Nitazoxanida:
produce orina color verduzco. Metronidazol: más frecuente, produce orinas color té. Captopril, tratamiento con
vitamina C.
• Contaminantes exógenos: Plomo y Benceno
• Infecciones urinarias: por Serratia marcescens.
• Enfermedades metabólicas:
– Alcaptonuria.
– Hemoglobinuria: se produce cuando hay hemólisis.
– Porfiria: enfermedad metabólica derivada del metabolismo de la hemoglobina.
– Uropatía por uratos: produce orinas naranjas.
• Enfermedades hepáticas: Diagnostico diferencial más frecuente: Ej. Fiebre, dolor abdominal, orina color té:
solicitar transaminasa para determinar posible hepatitis.
• Orinas concentradas.
• Orinas ácidas (pH 5 g/l.
Orina color rojizo, de color cola o burdeos, y se debe a la toma de diversos fármacos, alimentos o colorantes alimenticios;
mientras que una orina de color marrón oscuro (o negra) puede ser producida por varios metabolitos urinarios.
Las cintas a veces pueden tener falsos positivos o falsos negativos que tenemos que tener en cuenta:

Examen de orina
Como se mencionó anteriormente, el diagnostico desde el punto de vista de laboratorio se hace con el examen de orina,
se busca la cinta reactiva positiva para hemoglobina y luego se evalúa el sedimento urinario en busca de hematíes.
Cinta reactiva positiva (orina hemo positiva) sin hematíes en sedimento. Esto se debe a la presencia de hemoglobina o
de mioglobina.

• La hemoglobinuria sin hematuria se puede observar en casos de hemolisis; anemia (palidez, Hb baja), ictericia,
hígado o bazo palpable.
• La mioglobinuria sin hematuria se produce como consecuencia de rabdomiólisis secundaria a lesión del músculo
esquelético, y suele asociarse a un incremento de la creatinsinasa plasmática cinco veces superior a su valor
normal.
La rabdomiólisis puede deberse a una miositis vírica, lesión por aplastamiento, a alteraciones electroliticas graves
(hipernatremia, hipofosfatemia), hipotensión, síndrome de coagulación intravascular diseminada, toxinas (drogas,
veneno), trastornos metabólicos musculares y a convulsiones prolongadas.
Cuantificación del glóbulo rojo: se busca en sedimento la presencia de más de 5 glóbulos rojos.
Morfología del glóbulo rojo: se pide en una segunda orina, esto debido a que si es un niño grande, la orina tiene ácidos
orgánicos, tienen ciertas sustancias que pueden deformar el glóbulo rojo sin que esto sea patológico, entonces hay que
observar si se trata del mismo GR que está en la circulación que es eumorficos o un GR que se ha deformado (que le
han salido vesículas, se le ha perdido el citoplasma etc.), lo cual indica, si la morfología del GR es a predominio de
dismorficos, que la hematuria es de origen glomerular.
A través de esta prueba se determina si la hematuria es o no glomerular; ahora bien, el porcentaje que orienta a determinar
si es o no glomerular es muy discordante, se determina que más del 20 % de GR dismorfico indica enfermedad de tipo
glomerular.

• Microscopio: contraste de fase o común

Sensibilidad 99% - Especificidad 93%
VPP 99% - VPN 67%
En el examen de orina, al estudiar la morfología de los GR se evalúa si hay o no hay cambios; esto origina 2 posibles
hallazgos:

• Hematíes eumorficos: Si no hay cambios morfológicos el GR es igual al GR de la sangre.

• Hematíes dismórficos: Con cambios inespecíficos que se ven cuando la orina tiene mucha densidad, mayor
osmolaridad urinaria, presencia de ácido, lo cual hace que pase liquido dentro del glóbulo rojo y lo deforme.
• • Acantocitos o células G1: son hematíes dismórficos muy específicos, patognomónicos de lesión glomerular,
presentan forma de anillo con protrusiones en forma de vesículas. La presencia de >5% alcanza una sensibilidad
y una especificidad para la enfermedad glomerular del 52 y el 98%, respectivamente.
Cambios específicos donde tenemos hematíes dismórficos:
– Anulares.
– Espiculares.
– Diverticulares.
– Vacíos.
Llamados así porque el glóbulo rojo pasa por varios pasos: primero ellos se fragmentan, le salen divertículos, luego esos
divertículos se pierden y quedan orificios dentro del citoplasma y por allí se sale ese citoplasma y quedan los vacíos.
Esto es característico de las hematurias glomerulares.

– Proteinuria: más de dos cruces. Medida mediante tiras indicadoras >100 mg/dl

Los Acantocitos: son un tipo de hematíes dismórficos.

– Es importante si el niño tiene orinas oscuras o rojas, preguntar en la historia si hay coágulos o no, eso es
subjetivo. Generalmente hay una sustancia, una uroquinasa dentro del glomérulo que permite que no se formen
coágulos, es por ello que en las hematurias de origen glomerular NO hay presencia de coágulos en la orina.
– La ausencia de cilindros en la no glomerular; debido a que los cilindros vienen de los túbulos, entonces hay
cilindros hemáticos en la hematuria glomerular.
– La presencia de hematíes dismorficos en la hematuria glomerular, a pesar de que dice >80%, si en el examen
de orina reporta: 80 GR de los cuales el 20% es dismorfico hay que pensar en que eso puede ser algo glomerular.
En la no glomerular la mayoría son eumorficos.
– ADE: Índice de dispersión eritrocitaria. No lo va a pedir porque no lo están haciendo en Venezuela.

Ante un niño con hematuria, la evaluación deberá incluir una cuidadosa historia clínica, una completa exploración Física
y un análisis de orina. La información obtenida será de ayuda para localizar el nivel de la hematuria, establecer la
urgencia del caso basándose en los síntomas acompañantes. Se debe prestar una atención especial a los antecedentes
familiares, a la identificación de anomalías anatómicas y síndromes malformarivos, a la presencia de hematuria
macroscópica y a las manifestaciones de hipertensión, edema o insuficiencia cardiaca.
El antecedente de una infección reciente de la piel, del aparato gastrointestinal o de las vías respiratorias superiores,
apunta hacia una glomerulonefritis postinfecciosa, un síndrome urémico-hemolítico, o una nefritis de la PSH. se solicita:
C3, C4, proteinuria, depuración etc.
La aparición de una erupción cutánea junto a molestias articulares debe hacernos sospechar de una nefritis de la PSH o
una nefritis del LES. La hematuria asociada a glomerulonefriris es típicamente indolora aunque puede asociarse a dolor
lumbar.
La presencia de polaquiuria, disuria y fiebre inexplicada sugiere una infección del tracto urinario, mientras que un cólico
renal es indicativo de nefrolitiasis. Una masa en la fosa lumbar puede apuntar hacia la presencia de hidronefrosis, quistes
renales, trombosis de la vena renal o de un tumor. La hematuria que se asocia a cefalea, cambios en el estado mental,
alteraciones visuales (diplopía), epistaxis o insuficiencia cardíaca es indicativa de hipertensión arterial grave.
Si el niño tiene dolor en fosa irradiado a miembro inferior intenso es un cólico nefrítico y no se tiene que pedir C3, C4
Puede haber hematuria macroscópica y presentar artritis, lesiones maculopapulares a predominio de miembros inferiores
y región glútea, dolor abdominal y es púrpura de schonlein. Entonces cuando hay concomitantes no es de preocuparse
por la causa de la hematuria.
Exámenes de laboratorio

Hematuria glomerular:

– Hemograma y reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación).

– Bioquímica sanguínea (urea, creatinina, ionograma, ácido úrico) para descartar insuficiencia renal asociada.
– Cuantificación de proteinuria (índice proteína/creatinina o proteinuria en 24 horas).
– Estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares, anti-ADN, antimembrana basal, ANCA, ASLO, C3, C4, CH50,
inmunoglobulinas).
– Serología hepatitis B, hepatitis C, VIH.
– Frotis faríngeo.

Hematuria extraglomerular:

– Presencia de leucocitos y nitritos en tira reactiva junto con leucocitos en sedimento será indicativa de ITU y se
deberá realizar un urocultivo.
– Si urocultivo negativo con síntomas miccionales, solicitar si es posible cultivo para virus, para descartar ITU
por adenovirus.
– Cuantificación urinaria de calcio (índice Ca:Cr o calciuria en 24 horas).
– Estudio metabólico de riesgo litógeno: pues existen otros factores predisponentes a la litiasis que pueden
cursar con hematuria y se debe incluir en el estudio (uricosuria, citraturia, fosfaturia y oxaluria).

Exámenes radiológicos

Fundamentales cuando sospechamos malformaciones estructurales del aparato urinario o enfermedades renales de
origen extraglomerular.

– Ecografía abdominal: actualmente el estudio de imagen de primera elección por su gran utilidad, nula
agresividad y bajo coste. El estudio ecográfico del tracto urinario es sumamente revelador en pacientes que
presenten hematuria macroscópica, dolor abdominal, dolor en fosa lumbar, o que hayan sufrido un traumatismo.
Si estos estudios iniciales son negativos, se recomienda la medición de la concentración de creatinina y de
electrólitos en suero.
– Otros exámenes radiológicos (radiografía simple abdomen, cistografía, TAC, RMN, UIV, estudios con
radioisótipos DMSA, MAG3) se indicarán de acuerdo con los datos obtenidos de la historia clínica, exploración
física y los hallazgos ecográficos.

Biopsia renal: Cada vez se restringen más sus indicaciones, que deben ser valoradas individualmente, aunque existen
una serie de situaciones en las que la hematuria puede ser indicación de biopsia renal:

– Hematuria asociada a proteinuria en rango nefrótico.

– Sospecha de LES u otra enfermedad sistémica grave.
 – Evolución prolongada de una hematuria microscópica persistente con proteinuria y de hematurias recurrentes
sospechosas de nefropatía IgA o síndrome de Alport.
– Glomerulonefritis rápidamente progresivas.
– Glomerulonefritis agudas con descenso del C3, hipertensión arterial y/o insuficiencia renal que no se
recuperan tras ocho semanas de evolución.

NOTAS PARA UN CONOCIMIENTO MÁS EXTENSO:

o El hallazgo de ciertas alteraciones hematológicas acota el diagnóstico diferencial. La presencia de anemia puede deberse
a dilución intravascular secundaria a la hipervolemia asociada a la insuficiencia renal aguda; disminución de la
producción de hematíes en caso de insuficiencia renal crónica; hemólisis en el contexto de un síndrome hemolítico-
urémico o de un LES, y pérdida sanguínea secundaria a hemorragia pulmonar, como en el síndrome de Goodpasture, o
a melenas, como en la púrpura de Henoch-Schönlein o en el síndrome hemolítico-urémico.
o El estudio de un frotis de sangre periférica puede poner en evidencia un proceso microangiopático como el observado
en el síndrome hemolítico-urémico.
o La presencia de autoanticuerpos en el LES puede dar origen a una prueba de Coombs positiva, anticuerpos antinucleares,
leucopenia y patología multisistémica.
o También se puede encontrar trombocitopenia, que puede deberse a una disminución de la producción de plaquetas
(neoplasias malignas) o a un aumento de su consumo (LES, púrpura trombocitopénica idiopática, síndrome hemolítico-
urémico, trombosis de vena renal o fibrosis hepática congénita con hipertensión portal secundaria a enfermedad renal
poliquística autosómica recesiva).
o Aunque la morfología de los hematíes en orina suele ser normal en caso de que el sangrado se origine en el tracto
urinario inferior y dismórfica en caso de sangrado de origen glomerular, no es del todo fiable establecer una correlación
entre la morfología celular y el lugar de origen de la hematuria.
o La diátesis hemorrágica es una causa infrecuente de hematuria. Las pruebas de coagulación no suelen solicitarse a
menos que los antecedentes personales o familiares indiquen una propensión a sufrir hemorragias.
o Un cistouretrograma sólo es necesario en pacientes que presenten una infección del tracto urinario, fibrosis renal, un
hidrouréter o ectasia pielocalicial.
o La cistoscopia es una exploración costosa e innecesaria en la mayoría de los pacientes pediátricos con hematuria y
conlleva los riesgos asociados de la anestesia.
o El diagnóstico de «posible estenosis uretral» como indicación de cistoscopia debe considerarse si existe un grado alto
de sospecha, porque la estenosis uretral verdadera es muy infrecuente. Este procedimiento debería reservarse para
evaluar la situación excepcional de un niño con masa vesical detectada en la ecografía, con alteraciones uretrales debidas
a un traumatismo, con válvulas uretrales posteriores o con un tumor.
o El hallazgo cistoscópico de una hematuria macroscópica unilateral es infrecuente pero puede indicar una malformación
vascular u otra malformación anatómica.
o En los niños con hematuria aislada asintomática persistente y una evaluación normal debe determinarse la presión
arterial y analizarse la orina cada tres meses hasta que la hematuria se resuelva.

Nelson Tratado de Pediatría, Parte XXIII Nefrología, Sección 2, Enfermedades que cursan con hematuria. Capítulo 509.
Evaluación Clínica del niño con hematuria. Pág. 2602.

MANEJO
Ante un niño con microhematuria aislada asintomática persistente observada en al menos tres análisis de orina durante
un período mínimo de 2 semanas se plantea la disyuntiva de hasta qué punto se deberían realizar más pruebas
diagnósticas.
✓ Este cuadro no suele deberse a una enfermedad grave del tracto urinario. Es recomendable que en la exploración
inicial de estos niños se practique un urocultivo seguido, en caso de ser negativo, de una determinación para
hipercalciuria con un índice calcio/creatinina en orina. En los pacientes afroamericanos, se debería descartar la
anemia falciforme. En el caso de que estos estudios fueran normales, está indicado realizar un análisis de orina
a todos los parientes de primer grado. Para descartar lesiones estructurales como tumores, enfermedad quística,
hidronefrosis o urolitiasis, se debería realizar un estudio ecográfico renal y vesical.
✓ Se recomienda derivar a un nefrólogo pediátrico a los pacientes con hematuria microscópica persistente de más
de un año de duración y a los pacientes con nefritis (glomerulonefritis y nefritis tubulointersticial), hipertensión,
 insuficiencia renal, urolitiasis o nefrocalcinosis, o antecedentes familiares de enfermedad renal como EPR o
nefritis hereditaria. La biopsia renal está indicada en algunos niños con hematuria microscópica persistente y en
la mayoría de los niños con hematuria macroscópica recidivante asociada a disminución de la función renal,
proteinuria o hipertensión arterial.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA INFANTIL

Con el objetivo de aplicar una metodología práctica y razonable el abordaje del niño con hematuria debe realizarse
según categoría de la misma:

• Microhematuria asintomática aislada: si evolución mayor de un año, incidencia familiar.

• Microhematuria asintomática con proteinuria: proteinuria en rango nefrótico o persistencia durante más de
cuatro semanas, independientemente de su intensidad.
• Microhematuria sintomática: cuando exista dificultad diagnóstica o de tratamiento.
• Hematuria macroscópica: en general, en todos los casos excepto si se trata de una ITU no complicada.
• Hematuria de cualquier tipo: asociada a enfermedad sistémica, traumatismos, hipocomplementemia más de
8-12 semanas, incidencia familiar, anomalías estructurales, alteración de la función renal, hipercalciuria
idiopática, ansiedad familiar, pendiente de filiación diagnóstica.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

– Lactante menor de 3 meses.
– Alteración del estado general o estado hemodinámico.
– Deterioro de la función renal, hipertensión, edemas, oliguria.
– Hematuria macroscópica postraumática.
– Dolor abdominal o lumbar intenso.
– Intolerancia digestiva.
– Dudas cumplimiento terapéutico.
– Angustia familiar.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
• Nelson Tratado de Pediatría, Parte XXIII Nefrología, Sección 2, Enfermedades que cursan con hematuria. Capítulo 509.
Evaluación Clínica del niño con hematuria. Pág. 2602.
• Asociación Española de Nefrología Pediátrica. Protocolos actualizados al año 2014.
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/04_hematuria.pdf
• Samuel Reyes. Neydi Barrera editado por Samuel Reyes UNEFM. Práctica Médica – Clínica Pediátrica. Hematuria,
pág. 258.