Med Intensiva.

2019;43(9):556---568

http://www.medintensiva.org/

REVISIÓN

Gestión de la hipotermia accidental: revisión narrativa

M.L. Avellanas Chavala a,b,c,∗ , M. Ayala Gallardo d , Í. Soteras Martínez e,f,g
y E. Subirats Bayego f,g

a
Unidad de Medicina Intensiva, Hospital General San Jorge, Huesca, España
b
Unidad Funcional de Congelaciones y Patologías de Montaña, Hospital General San Jorge, Huesca, España
c
Máster en Medicina de Urgencia y Rescate en Montaña, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
d
Servicio 061, Montaña Aragón
e
Servicio de Urgencias
f
Hospital de Cerdanya, Puigcerdà, Gerona, España
g
Facultad de Medicina, Universidad de Girona, Gerona, España

Recibido el 7 de agosto de 2018; aceptado el 24 de noviembre de 2018

Disponible en Internet el 22 de enero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen La presente revisión narrativa se centra en el diagnóstico, el tratamiento y la

Hipotermia gestión de la hipotermia accidental. Si bien todos estos procesos son continuos, en el pre-
accidental; sente manuscrito las recomendaciones se organizan con fines descriptivos en prehospitalarias
Rescate; y hospitalarias.
Avalancha; En el ámbito prehospitalario se recomienda: a) reanimación de alta calidad de toda víctima
Reanimación en parada cardiaca, independientemente de la temperatura corporal; b) instaurar medidas para
cardiopulmonar; detener la pérdida de calor; c) iniciar el recalentamiento; d) prevenir el colapso del rescate y el
Recalentamiento; efecto de recaída (afterdrop) y e) elegir adecuadamente el hospital de referencia de acuerdo
ECMO con la situación clínica y hemodinámica de la víctima.
El soporte vital extracorpóreo ha revolucionado, con tasas de supervivencia que han llegado
al 100%, el recalentamiento de víctimas con inestabilidad hemodinámica o paro cardiaco.
Las nuevas evidencias indican que la gestión de la hipotermia accidental ha evolucionado y
ha conseguido mejorar sustancialmente el pronóstico final.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Management of accidental hypothermia: A narrative review

Accidental
hypothermia; Abstract A narrative review is presented on the diagnosis, treatment and management of
Rescue; accidental hypothermia. Although all these processes form a continuum, for descriptive purpo-
Avalanche; ses in this manuscript the recommendations are organized into the prehospital and in-hospital
settings.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mlavellanas@ono.com (M.L. Avellanas Chavala).

https://doi.org/10.1016/j.medin.2018.11.008
0210-5691/© 2018 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
Gestión de la hipotermia accidental: revisión narrativa 557

At prehospital level, it is advised to: a) perform high-quality cardiopulmonary resuscitation

Cardiopulmonary for cardiac arrest patients, regardless of body temperature; b) establish measures to minimize
resuscitation; further cooling; c) initiate rewarming; d) prevent rescue collapse and continued cooling (after-
Rewarming; drop); and (e) select the appropriate hospital based on the clinical and hemodynamic situation
ECMO of the patient.
Extracorporeal life support has revolutionized rewarming of the hemodynamically unstable
victim or patients suffering cardiac arrest, with survival rates of up to 100%.
The new evidences indicate that the management of accidental hypothermia has evolved
favorably, with substantial improvement of the final outcomes.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. All rights reserved.

Introducción El manejo de la HT accidental ha logrado avances sustan-

ciales. La mortalidad hospitalaria de víctimas con HT grave
La hipotermia (HT) accidental se define como el descenso ha pasado del 53,4% reconocida hasta el año 2001 (estudio
no intencionado de la temperatura corporal central (TCC) de mortalidad del periodo 1992-2001)12 a ser nula en 2012
por debajo de los 35 ◦ C. (serie publicada con 15 víctimas)13 . Este importante cam-
Aunque es una entidad relacionada con el frío y típica- bio radical se sustenta principalmente en la instauración del
mente asociada a zonas del mundo con inviernos severos, soporte vital extracorpóreo (SVEC), que será descrito más
también se observa en climas templados, en los meses de adelante11-14 .
verano, en pacientes hospitalizados y puede acompañar El objetivo de esta revisión narrativa es analizar los
a otras situaciones como traumatismos, ahogamientos, recientes avances en el diagnóstico, tratamiento y gestión
enterramientos por avalancha de nieve, sepsis, enfermeda- de las víctimas que experimentan una HT accidental, sin
des metabólicas, endocrinológicas o de otro tipo, como el incluir los aspectos fisiopatológicos y clínicos, que pueden
cáncer o las enfermedades cerebrovasculares, que afectan encontrarse en otras revisiones1 .
a la termorregulación1 . Con fines descriptivos y para su mejor compresión, las
La temperatura corporal refleja el equilibrio entre la pro- recomendaciones de esta revisión narrativa se han organi-
ducción de calor y la pérdida de calor. El calor se genera por zado en prehospitalarias y hospitalarias, si bien todos los
el metabolismo celular, especialmente en el corazón y en el procesos implicados son continuos, al formar parte de la
hígado, y se pierde por la piel y los pulmones. Los procesos misma cadena asistencial.
implicados son2 : evaporación (vaporización de agua a través
de pérdidas insensibles y sudor), radiación (transferencia de Gestión prehospitalaria de la hipotermia
calor en forma de energía electromagnética infrarroja), con- accidental
ducción (transferencia directa de calor a un objeto o medio
adyacente y más frío) o convección (transferencia directa de
calor a corrientes de aire o agua). La pérdida de calor por
Evaluación
convección en ambientes de aire frío y la pérdida de calor
conductivo en un medio como el agua son los mecanismos Clasificación de la hipotermia basada en la medición
más comunes de la HT accidental3 . de temperatura corporal central
La TCC humana tiene un punto de ajuste normal que El parámetro fisiológico más estandarizado para diagnosti-
oscila entre 37 ± 0,5 ◦ C. El cuerpo humano mantiene esta car y clasificar la gravedad de la HT es la TCC. Se considera
temperatura, siempre que sea posible, utilizando una serie HT leve cuando la TCC está entre 32 y 35 ◦ C, moderada entre
de mecanismos autónomos que, en dependencia de las con- 28 y 32 ◦ C y severa cuando es inferior a los 28 ◦ C15,16 . Ade-
diciones ambientales, regulan la pérdida o ganancia de calor. más, algunos expertos incluyen la HT profunda (TCC entre
Sin embargo, como la capacidad fisiológica está limitada 20 y 24 ◦ C)7,15 o modifican la leve (temperatura de 36 ◦ C en
para responder a condiciones ambientales frías, existen una presencia de traumatismo)17 .
serie de comportamientos adaptativos (protegerse, abri-
garse o buscar refugio) que son fundamentales para luchar Clasificación prehospitalaria de la hipotermia accidental:
contra la HT. el sistema suizo
El hipotálamo, zona anatómica en la que se sitúa el ter- El sistema alternativo suizo para la clasificación prehospi-
mostato corporal, controla la temperatura a través de la talaria de la HT, desarrollado para ayudar a los equipos de
información que recibe de los receptores térmicos centrales rescate, estima la TCC mediante la observación de signos
y periféricos2,3 . Los principales mecanismos neurohumorales clínicos y proporciona una estratificación de la gravedad sin
que participan en este complejo proceso, desde su inicio y necesidad de medir la TTC (medición en muchas ocasiones
hasta la desaparición de los signos vitales, se exponen en la dificultosa en la zona de rescate17 ). Mediante la observación
tabla 1 1,3-11 . del nivel de consciencia y de los signos vitales se identifican
558 M.L. Avellanas Chavala et al.

Tabla 1 Procesos neurohumorales participantes en la hipotermia accidental1,3-11

CARDIOVASCULAR
Efecto inicial
•Elevación de la tensión arterial y del gasto cardiaco (por aumento de las catecolaminas)
•Vasoconstricción (reacción simpática: aumento de las resistencias vasculares)
Efecto posterior
•Bradicardia progresiva lineal (por descenso del automatismo de las células marcapasos cardiacas)
•Descenso del umbral para arritmias auriculares y cardiacas (por aumento en la duración de los potenciales de acción
y descenso del potencial de reposo transmembrana del sistema de His-Purkinje)
•Fibrilación ventricular (por hipovolemia, hipoxia, alteración del pH e irritación mecánica)
•Cambios en el ECG (por efecto del frío sobre los canales de membrana y sus corrientes)
•Descenso del gasto cardiaco (por aumento de la poscarga, descenso de la frecuencia cardiaca y descenso de la
sensibilización al calcio)
•Cese de la vasoconstricción (por caída de las resistencias vasculares)
•Descenso de la presión arterial y estado de bajo flujo orgánico
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO
Efecto inicial
•Estimulación del metabolismo cerebral
Efecto posterior
•Descenso del consumo de oxígeno concomitante con la temperatura (6% por cada grado)
•Síndrome orgánico cerebral transitorio: cambio de comportamiento, desorientación, amnesia, apatía, disartria, ataxia
(por reducción o fallo en la funcionalidad de las enzimas dependientes de la temperatura y canales iónicos)
•Tolerancia isquémica a periodos de bajo o no flujo (por descenso del consumo de oxígeno y posible descenso de la
permeabilidad de la membrana cerebrovascular)
•Anormalidades en el EEG hasta hacerse plano (por desaparición de las respuestas corticales y talámicas)
•Dilatación y arreactividad pupilar y reflejos corneales ausentes (por lo que no tienen utilidad para el pronóstico en
hipotermia)
•Reflejos disminuidos o ausentes (por descenso de la actividad periférica nerviosa)
RESPIRATORIO
Efecto inicial
•Hiperventilación (por la fuerte influencia de los termorreceptores dérmicos sobre la función respiratoria)
•Aumento del consumo de oxígeno y del metabolismo (por aumento de catecolaminas y tiroxina)
Efecto posterior
•Descenso del volumen tidal, frecuencia respiratoria, compliance, elasticidad torácica y aumento del espacio muerto
•Fallo del neurocontrol de la ventilación en el troncoencéfalo
•Descenso del consumo de O2 y de la producción de CO2
•Acidosis respiratoria (por el descenso del volumen tidal y la frecuencia respiratoria)
•Descenso de los reflejos protectores de la vía aérea, movilidad ciliar, aumento de la viscosidad de secreción y
broncoespasmo
ENDOCRINOLÓGICO
Efecto inicial
•Aumento de la producción de hormonas de estrés: cortisol, catecolaminas, tiroxina (para aumentar la tasa
metabólica, producir más energía e intentar mantener la temperatura corporal central constante)
Efecto posterior
•Ineficacia de las hormonas de estrés para mantener la temperatura corporal central
BALANCE ELECTROLÍTICO Y FUNCIÓN RENAL
Efecto inicial
•Vasoconstricción periférica en respuesta al frío, paso de fluido de intracelular al espacio extracelular, aumento de la
concentración hematológica y hematocrito
•Inhibición de la hormona antidiurética: diuresis fría por la hipervolemia central relativa, aumento de presión arterial
•Temperaturas < 25 ◦ C: aparecen alteraciones de la función de los túbulos sodio, calcio, cloro, potasio e hidrogeniones
•Inmersión en agua fría: aumenta la eliminación de orina 3,5 veces (por efecto de la vasoconstricción periférica)

5 grados de HT con su correspondiente relación con la TCC • Moderado (grado II o HT II): víctima somnolienta que no
estimada15 : tiembla (32-28 ◦ C).
• Grave (grado III o HT III): víctima inconsciente pero con
signos vitales presentes (28-24 ◦ C).
• Leve (grado I o HT I): víctima consciente y temblando (35- • Profunda (grado IV o HT IV): muerte aparente, por ausen-
32 ◦ C). cia de signos vitales (13,7-24 ◦ C).
Gestión de la hipotermia accidental: revisión narrativa 559

• Irreversible (grado V o HT V): muerte irreversible por HT: prehospitalaria, podría ser útil para evaluar y controlar el
cuerpo totalmente congelado (<9-13 ◦ C). tratamiento de la HT.

La temperatura como factor de guía para el tratamiento

La mayor limitación del sistema suizo se encuentra en
La TCC es un parámetro estandarizado para clasificar la
la variabilidad fisiológica individual de las personas a la
HT14-16 . Sin embargo, su descenso se acompaña de una gran
HT. Y debido a esta variabilidad, la estimación de la TCC
variabilidad clínica individual referida fundamentalmente
basada exclusivamente en los signos clínicos es una apro-
al nivel de consciencia, la intensidad de los escalofríos o
ximación. Por ejemplo, en algunas víctimas los temblores
a la estabilidad hemodinámica26 . Con base en esta varia-
pueden estar presentes a temperaturas inferiores a los 30◦
bilidad, y como no siempre es posible medir la TCC en la
o los signos vitales por debajo de los 24 ◦ C, temperatura
atención prehospitalaria o muchos equipos de rescate no
con alto riesgo de desencadenar una fibrilación ventricu-
disponen un dispositivo adecuado17,27-29 , se recomienda que
lar (FV)18,19 . Un análisis de los casos publicados encontró un
los factores clave para guiar el tratamiento sean el nivel
alto grado de correlación entre la TCC y el grado de HT, pero
de consciencia, la intensidad de los escalofríos y la estabi-
también encontró que en otros casos la TCC estaba sobres-
lidad hemodinámica basada en la presión arterial y el ritmo
timada. La revisión de esta clasificación, con el análisis de
cardiaco (fig. 1)11,18,19 . La medición de la TCC sirve para
estos casos, corrige la TCC a niveles más bajos a la obser-
proporcionar una información útil adicional18 .
vada. Así, la TCC para el HT I quedaría en 28,1 ◦ C, en 22,1 ◦ C
para la HT II y en 19,3◦ C para la HT III18,20 .
Por otra parte, el temblor y el nivel de consciencia pue- Casos excepcionales de supervivencia
den verse afectados por factores como la edad, el género, En la HT, el consumo de oxígeno disminuye un 6% por cada
la composición corporal, la raza, dolencias acompañantes grado de caída de la TCC y esta reducción también afecta
como traumatismos, enfermedades del sistema nervioso al sistema nervioso central. La disminución del consumo de
central, intoxicación por tóxicos, etc., o por la adminis- oxígeno hace que la HT tenga un efecto preventivo sobre
tración de fármacos como sedantes, relajantes musculares, la hipoxia cerebral y medular, lo que permite recuperacio-
analgésicos opiáceos, etc.11 . nes neurológicas completas después de PC prolongados4,30 .
En la tabla 2 se muestran los casos de HT accidental más
extremos publicados junto a su recuperación neurológica,
prácticamente completa en todos31-38 .
Medición de la temperatura corporal central
Las zonas corporales de medición, en orden decreciente de
invasividad, son la arteria pulmonar, el esófago, la vejiga, Situaciones especiales de enfriamiento
el recto, el epitímpano, la boca y la piel. La medición más
fiable se encuentra en la arteria pulmonar, pero no está Ahogamiento por inmersión en aguas frías
aconsejada por su invasividad y la posibilidad de desenca- De todos los factores que se han relacionado con la tasa
denar arritmias. de supervivencia por ahogamiento, el único factor que se
La esofágica es una medición mínimamente invasiva, bien ha mostrado predictivo ha sido el tiempo de inmersión: una
correlacionada con la temperatura de la arteria pulmonar y inmersión inferior a los 5 min se asocia con resultados favo-
de gran utilidad para controlar la evaluación y el tratamiento rables, mientras en las superiores a 25 min el resultado es
de víctimas con disminución del nivel de consciencia18,19 . invariablemente fatal39,40 .
La sonda esofágica debe estar insertada en el tercio infe- Se ha especulado mucho sobre la relación entre la super-
rior del esófago para evitar una sobrevaloración de la TCC vivencia y la edad de la víctima. Los niños, y especialmente
cuando el recalentamiento se realiza con oxígeno caliente y los bebés, se enfrían mucho más rápidamente que los
humidificado21 . adultos después de la inmersión en aguas frías (inferior a
La epitimpánica se correlaciona bien con la temperatura 6 ◦ C)41,42 : temblor ineficiente43 , menor grasa subcutánea44,45
de la carótida. Es útil en víctimas que respiran de forma y una superficie de área mayor que los adultos con rela-
espontánea y se descarta categóricamente, por medicio- ción al peso corporal42 . Esta relación especulativa no ha sido
nes erróneas, en presencia de temperaturas exteriores muy encontrada39,40 .
bajas, agua o nieve en el conducto auditivo externo, ines- Las supervivencias milagrosas con buena recuperación
tabilidad hemodinámica o paro cardiaco (PC)22,23 . neurológicas tras inmersión en aguas frías, especialmente en
La rectal y vesical no están recomendadas fuera de niños37,38,46-48 pero también en adultos36,44,49,50 , llevaron a la
ambientes calientes ni en el recalentamiento de vícti- creencia de que la temperatura del agua prevenía la hipoxia
mas inconscientes. Su medición durante el recalentamiento cerebral11 . Esta relación tampoco ha sido confirmada39,40 .
puede estar infravalorada (retraso hasta una hora con el
valor real de la TCC) o sobrevalorada (si se hace con lavados Enterramiento por avalancha de nieve
peritoneales o colónicos)11,18,19 . La medición en la boca o en La mayoría de las muertes en los enterramientos por ava-
la piel solo es útil en normotermia11 . lancha de nieve se deben a la asfixia, traumatismos e HT51 .
Los llamados termómetros de la arteria temporal, que De estos mecanismos, la asfixia es el predominante: causa
miden en la superficie de la piel, no proporcionan medicio- el 80% de las muertes relacionadas con las avalanchas52 .
nes precisas en situaciones de HT24 . Cuando la vía aérea no está permeable, la muerte se pro-
El termómetro de flujo de calor es un método novedoso, duce en los primeros 35 min del enterramiento. Cualquier
de medición no invasiva, que en las UCI refleja con preci- espacio abierto o bolsa de aire alrededor de la boca o la
sión la TCC25 . Si esta precisión se demostrara en la gestión nariz aumentan la supervivencia53 .
560 M.L. Avellanas Chavala et al.

Figura 1 Algoritmo de decisión para la gestión de la hipotermia accidental prehospitalaria11,18-19 .

a
HT II (somnolencia)/HT III (inconsciencia).
b
Decapitación, sección completa del tronco, descomposición o cuerpo totalmente congelado (HT V).
ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; HT: hipotermia; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimación cardiopulmo-
nar; UCI: unidad de cuidados intensivos.

El enfriamiento de una víctima sepultada por una ava- (letales/no letales), la duración del enterramiento com-
lancha puede ser rápido, especialmente si la asfixia está pleto (>60 min/≤60 min, TCC (≥30 ◦ C) y el potasio
presente19 . Las velocidades medias oscilan entre 0,8 ◦ C/hora sérico (<8 mml/L/ >8 mmol/L), elaboró en el año 2015,
y 3 ◦ C/hora, aunque hay casos descritos con una velocidad modificando las anteriores recomendaciones, una nueva
de enfriamiento de 9 ◦ C/hora19,51,52 . recomendación de reanimación para las víctimas de avalan-
El Consejo Europeo de Resucitación (ERC), con base cha (fig. 2)51 . Algoritmos más recientes (fig. 3)52 proponen
en factores pronósticos como la gravedad de la lesión volver a los tiempos de enterramiento recomendados en la
Gestión de la hipotermia accidental: revisión narrativa 561

Tabla 2 Casos publicados más extremos de hipotermia accidental y su recuperación neurológica

•Mayor tiempo sin signos vitales: 42 años, 7 minutos bajo el agua y 70 minutos de traslado en asistolia al hospital.
Recuperación neurológica completa31
•RCP manual más larga: 42 años, 6 h 30 min. Recalentamiento con métodos no invasivos. Recuperación neurológica completa32
•RCP mecánica más larga: 25 años; inicio de RCP manual 3 h y 5 min y 2 h con 40 min de RCP mecánica. Una hora recalentando
con ECMO hasta conseguir actividad eléctrica con pulso. Total 6 h 45 minu. Recuperación neurológica completa33
•RCP intermitente más larga: 57 años; alterna un minuto de RCP y un minuto caminando durante 25 minutos. En total 5 h
de RCP. Recalentamiento ECMO. Recuperación neurológica completa34
•RCP con mayor tiempo de reanimación total: 8 h y 40 min; parada cardiaca: 4 h y 48 min. ECMO: 3 h y 52 min. Recuperación
completa excepto mínimo déficit de la memoria semántica que no afectó a la vida ordinaria de la víctima35
•Temperatura más baja recuperada: 29 años; TCC: 13,7 ◦ C. Caída a un barranco inundado en agua helada. En paro cardiaco
aproximadamente 45 min. Recalentamiento con ECMO. Recuperación neurológica completa36
•Inmersión más larga: 2 años y medio; inmersión en agua fría durante al menos 66 min. TCC: 19 ◦ C. Recalentamiento con
ECMO. Recuperación neurológica completa37
7 años; inmersión en agua helada durante el menos 83 minutos. TCC: 13,8 ◦ C. RCP durante 64 min. Potasio sérico:
11,3 mmol/L. Recalentamiento con ECMO. Recuperación neurológica completa38
RCP: reanimación cardiopulmonar; TCC: temperatura corporal central.

guía del año 200154 : no iniciar la reanimación cardiopul- altamente beneficiosa. Implicaría movilizar menos a la víc-
monar (RCP) si la vía aérea está obstruida y el tiempo de tima, eludir exponerla al frío ambiental y reducir el riesgo
enterramiento ha sido >35 min. Consideran que solo con un de nueva caída de la TCC.
tiempo de enterramiento inferior a los 35 min la RCP puede El temblor y los movimientos activos (siempre que estén
ser exitosa, con independencia de la permeabilidad de la vía indicados) siguen siendo mecanismos muy eficientes para la
aérea. producción de calor y para el recalentamiento de víctimas
conscientes y con capacidad de movimiento (HT I). El tem-
blor, que aumenta el gasto energético y los requerimientos
Medidas iniciales de la asistencia prehospitalaria de oxígeno, además de incómodo para las víctimas, obliga a
la administración de líquidos y alimentos calientes y altos en
Seguridad del rescate hidratos de carbono. El agotamiento de las reservas energé-
La primera prioridad en un rescate es la seguridad de los ticas causaría la desaparición del temblor57 . La temperatura
equipos intervinientes. La escena puede ser peligrosa y su de los líquidos y alimentos debe controlarse para evitar las
estancia en ella puede ser única y breve. En estas circuns- quemaduras.
tancias, salvo la presencia clara de lesiones letales, será Siguen siendo válidos otros métodos alternativos o com-
necesario movilizar a la víctima hasta un lugar más seguro plementarios de recalentamiento externo activo como
antes de tomar cualquier decisión, incluida la RCP si la víc- mantas reflectantes, almohadillas eléctricas, paquetes de
tima está en PC18,19 . calor químico lo suficientemente grandes para las axilas,
pecho y espalda o administración de oxígeno caliente y
humidificado1 . Estas medidas atenúan los escalofríos, evi-
Aislamiento y recalentamiento
tan la depleción energética y proporcionan comodidad a
Mantener la TCC es la siguiente prioridad. Envolver el cuerpo
la víctima. Las fuentes de calor nunca deben aplicarse
de la víctima con materiales aislantes, durante y después del
directamente en la piel para evitar las quemaduras. El reca-
rescate, tiene como objetivo evitar más pérdidas de calor.
lentamiento de la parte superior del tronco es más seguro y
Las mayores pérdidas de calor se producen por la exposición
eficaz que el recalentamiento de las extremidades. El reca-
al frío ambiental de la cabeza y cuello y el contacto directo
lentamiento cuerpo a cuerpo, dentro de un saco de dormir
de la víctima con el suelo o la camilla11,18,19 .
con una persona caliente, también disminuye los escalofríos,
En la actualidad se acepta que el recalentamiento pre-
pero nunca debe retrasar la evacuación11,18,19 .
hospitalario es seguro y ventajoso y que los sistemas de
Garantizar un rescate y recalentamiento seguro a una
aislamiento más eficaces combinan el aislamiento con una
víctima que no está en PC implica prevenir el colapso
barrera de vapor53 .
cardiovascular del rescate y la caída adicional de la TCC
La barrera de vapor protege frente a la convección
(afterdrop).
y evaporización y se puede hacer con material plástico
de burbujas, mantas aislantes, plásticos, bolsas de basura
o cualquier otro material que sirva para crear una capa Colapso del rescate
impermeable y hermética, excluyendo siempre la cara para Esta entidad va referida a un síncope o muerte súbita que
facilitar la respiración55 . En víctimas con ropa seca se coloca se produce en víctimas inmersas en agua fría justo antes
como la capa más exterior. Si está mojada y no se puede del rescate, durante él, después de finalizado o incluso
cambiar, colocar la barrera entre la ropa húmeda y las capas más tarde. Se atribuye a una hipotensión repentina o a
exteriores secas podría ser una medida eficaz18,19,56 . Aunque una súbita FV58 . El cese de la presión hidrostática que
son necesarias más investigaciones para demostrar su verda- el agua ha ejercido sobre el cuerpo puede desencadenar
dera eficacia28 , no cambiar la ropa mojada sería una medida este shock hipovolémico1,19 . También se la relaciona con la
562 M.L. Avellanas Chavala et al.

Figura 2 Algoritmo de valoración y actuación para víctimas que han estado completamente enterradas por una avalancha de
nieve. Indicaciones del SVEC51 .
AESP: actividad eléctrica sin pulso; FV: fibrilación ventricular; RCP: reanimación cardiopulmonar; SVEC: soporte vital extracorpóreo;
TVSP: taquicardia ventricular sin pulso.

hipotensión arterial consecutiva a una disminución de la del frío y se ha iniciado el recalentamiento. Su mayor inci-
liberación de las catecolaminas, coincidente con la rela- dencia se produce durante el recalentamiento de las HT
jación mental, cuando el rescate es inminente44 . Para su moderadas-severas. A esta grave complicación, que puede
prevención se aconseja movilizar cuidadosamente a la víc- desencadenar FV, se la relaciona con la vasodilatación peri-
tima, como a toda víctima hipotérmica, y mantenerla en férica y el retorno al corazón de la sangre fría y acidémica
posición horizontal1,18,19,44 . Este colapso también ha sido estancada en las extremidades. El recalentamiento exclu-
descrito en el rescate terrestre31,59 . sivo de las extremidades inferiores o mediante duchas y
baños calientes facilita su aparición. Continúa habiendo
Efecto de recaída (afterdrop) controversia sobre si este efecto está relacionado exclu-
Se llama efecto de recaída (afterdrop) al descenso adicio- sivamente con el recalentamiento externo activo o con
nal de la TCC una vez que ya se ha protegido a la víctima cualquier medio de recalentamiento5 .
Gestión de la hipotermia accidental: revisión narrativa 563

La hiperventilación en la HT tiene muchos efectos poten-

cialmente nocivos, incluyendo la disminución del flujo
sanguíneo cerebral. La capnografía no debe utilizarse en la
HT severa como criterio principal para guiar los parámetros
ventilatorios por disociación entre los valores del CO2 espi-
rado final (EtCO2 ) y el de la presión parcial arterial de CO2
(pCO2 ). La caída de sus valores refleja inestabilidad hemodi-
námica, que desaparece prácticamente en presencia de PC.
Su monitorización es una alternativa para evaluar el gasto
cardiaco63 .

Soporte hemodinámico

Acceso venoso
Figura 3 Algoritmo sobre el triaje y la toma de decisio- El acceso venoso es habitualmente difícil por la vaso-
nes para víctimas de avalanchas en paro cardiaco. Fuente: constricción periférica. La gran alternativa, por su similar
Modificado de Kornhall DK, Martens-Nielsen J. The prehospi- multifuncionalidad, es el acceso intraóseo1,19 . La vía femo-
tal management of avalanche victims. J R Army Med Corps. ral, al estar exenta de peligro de FV, es la única vía central
2016;162:406-412. doi:10.1136/jramc-2015-000441)52 . aceptada, pero debería reservarse para el SVEC.

Estudios experimentales han demostrado que pequeños Gestión de la fluidoterapia

cambios de temperatura (0,5-1 ◦ C), en víctimas conscien- El volumen circulatorio en la HT moderada-severa está
tes y colaboradoras (HT I) pueden provocar este efecto con disminuido. Esta situación se manifiesta durante el reca-
recalentamientos mínimamente invasivos acompañados de lentamiento a medida que la vasoconstricción periférica va
ejercicio físico. Por este motivo, algunos expertos sostie- cediendo. Para mantener la hemodinámica se recomienda
nen que estas víctimas deben permanecer en reposo durante perfundir, en la cantidad necesaria y controlando la sobre-
30 min, siempre que las circunstancias lo permitan y no carga, suero salino fisiológico calentado a 41-42 ◦ C. Para
exista riesgo para los rescatadores18,19 . En la práctica, no se conservar la temperatura lo más práctico es administrarlo
debe impedir la movilización si están conscientes y ayudan en bolos y no en infusión continua7 .
al rescate11,60 . Sin embargo, la fluidoterapia como un medio para calen-
tar una víctima no es muy eficaz. Danzl y Huecker calculan
Vía aérea y oxigenación que cada litro administrado a 42 ◦ C proporciona 14 kcal a una
víctima de 70 kg de peso con una TCC de 28 ◦ C y eleva la TCC
solamente 0,33 ◦ C64 . Por lo tanto, serían necesarias enormes
En el paciente hipotérmico es difícil medir la saturación de
cantidades de fluido caliente para elevar sustancialmente la
oxígeno. Utilizar oxígeno suplementario en altitudes supe-
TCC.
riores a los 2.500 m podría ser útil para evitar la hipoxemia18 .
Investigaciones futuras evaluarán la efectividad de los
Las indicaciones para asegurar la vía aérea son iguales a
calentadores de líquidos dotados de batería recientemente
las del paciente normotérmico. La intubación endotraqueal
diseñados53 .
en la HT puede provocar FV, pero sus ventajas superan este
riesgo51 . Si el manguito del tubo endotraqueal está exce-
sivamente hinchado con aire frío, podría romperse durante Dosificación de fármacos vasoactivos y antiarrítmicos
el recalentamiento por expansión19 . El trismo inducido por La mayor parte de los estudios realizados con estos fármacos
el frío suele ser resistente al bloqueo neuromuscular y se han hecho con animales. Debido a su limitada evidencia,
podría impedir la laringoscopia. En estos casos, la primera nunca deben administrarse con TCC inferiores a los 30 ◦ C65 .
opción para el manejo de la vía aérea será un dispositivo En presencia de bradicardia con hipotensión, se debe
supraglótico. valorar la estimulación con marcapasos percutáneo (el
El bloqueo neuromuscular es ineficaz por debajo de intravenoso está contraindicado por la posibilidad de desen-
los 30 ◦ C y, como su metabolismo está disminuido hasta cadenar arritmias)19 .
alcanzar la normotermia, su efecto se prolonga durante el
recalentamiento19 . Si para la intubación se utiliza succinil- Desfibrilación
colina, se debe considerar que la HT aumenta su capacidad La monitorización electrocardiográfica es el mejor método
para elevar los niveles de potasio, disminuye la transmisión diagnóstico de las arritmias letales o del PC. Arritmias leta-
neuromuscular y potencia la sensibilidad de los relajantes les como la TV o FV no suelen responder a la desfibrilación
musculares no despolarizantes11,61 . hasta que la TCC no alcanza los 30 ◦ C, aunque se han des-
La mayoría de los fármacos anestésicos tienen reducido crito desfibrilaciones exitosas con una TCC de 24,2 ◦ C66 . Se
su metabolismo, incluyendo la ketamina y el propofol, lo recomienda intentar 3 ciclos de adrenalina/desfibrilación (a
que puede causar toxicidad y alteraciones hemodinámicas. máxima descarga) por debajo de los 30 ◦ C. Si no hay éxito,
Se recomienda administrarlos a dosis inferiores e intervalos se debe continuar la RCP y no repetir hasta que la TCC se
mayores62 . La ketamina podría utilizarse, pero sus efectos eleve 1-2 ◦ C o se alcancen los 30 ◦ C52 . Una vez alcanzados
simpaticomiméticos sobre un corazón hipotérmico e irrita- los 30 ◦ C, hay que continuar con las recomendaciones de las
ble podrían aumentar la inestabilidad57 . guías vigentes de RCP51,67 .
564 M.L. Avellanas Chavala et al.

Determinación del potasio sérico como biomarcador para

decidir la continuidad de la reanimación cardiopulmonar
La hiperpotasemia es un marcador de lisis celular y muerte.
La cifra más alta de potasio conocida y reanimada con éxito
ha sido de 11,8 mmol/L70 . Los expertos y las guías recomien-
dan interrumpir la RCP y declarar muerta a la víctima si el
potasio sérico supera los 12 mmol/L11,18,19 .
En víctimas por avalancha de nieve, la cifra más alta
reanimada con éxito y sin trauma asociado ha sido de
6,4 mmol/L71 . Para el ERC, la cifra de potasio para no iniciar
o suspender la RCP debe ser superior a 8 mmol/L (fig. 2)51 .
Algoritmos recientes (fig. 3) proponen una revisión en la que
no se contempla la cifra de potasio52 .
Desde la implantación del SVEC como método de recalen-
tamiento, la práctica diaria y la bibliografía cuestionan la
validez del potasio como marcador de viabilidad13 . Recien-
temente, Pasquier et al. han elaborado un sistema de
Figura 4 Algoritmo de la RCP manual e intermitente para víc- puntuación con múltiples variables independientes (Puntua-
timas hipotérmicas cuando la RCP continua no es posible69 . ción HOPE), superior al triaje dicotómico basado en el nivel
PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimación cardiopul- del potasio, para predecir qué víctimas se pueden beneficiar
monar; TCC: temperatura corporal central. de un SVEC. No obstante, se requieren más estudios para su
validación72 .

Reanimación cardiopulmonar Triaje y transporte

La temperatura como criterio de reanimación En la figura 1 se muestra un algoritmo que incluye, en

La TCC más baja reanimada con éxito en una víctima con dependencia del grado de HT, triaje, transporte y elección
HT accidental ha sido de 13,7 ◦ C36 . La TCC más baja indu- de hospital11,18,19 . Si el SVEC está indicado, el hospital de
cida terapéuticamente ha sido de 9 ◦ C68 . En ambos casos la destino debe estar alertado para no retrasar el recalen-
recuperación no presentó secuelas neurológicas. Como en tamiento. Si la distancia o la meteorología impidieran el
la cirugía cardiaca se controlan inducciones hipotérmicas traslado, se realizaría al hospital más cercano que tuviera
hasta 10 ◦ C, se ha propuesto esta temperatura como la más posibilidades de recalentar con otras técnicas19 .
baja para iniciar la reanimación18 . No obstante, aunque con La temperatura ideal de los habitáculos de transporte
la tecnología actual es poco probable que se consiguieran es 28 ◦ C, temperatura termoneutral de los seres humanos
reanimar temperaturas inferiores a los 10 ◦ C, no hay prue- expuestos al aire7 . Sin embargo, esta temperatura es dema-
bas convincentes que indiquen fijar un límite inferior para siado caliente para el personal acompañante, habitualmente
reanimar con éxito. La recomendación es que, si no hay bien equipado, como rescatadores, sanitarios, conductores
contraindicaciones para la RCP, se debe tratar de reanimar o pilotos. Una temperatura razonable es mantener el habi-
a toda víctima con HT profunda, con independencia de la táculo de la víctima en torno a 24 ◦ C18,19 .
TCC18,19 .
Gestión prehospitalaria: aproximación a la realidad

Reanimación cardiopulmonar: continua o intermitente Recientemente han sido publicados 2 estudios relacionados
Si durante un minuto se comprueba la ausencia de signos con la gestión prehospitalaria de la HT accidental28,29 . Uno,
vitales, incluyendo el pulso carotídeo, se debe iniciar la RCP realizado en el Reino Unido entre los diferentes grupos de
a menos que la ecocardiografía (si está disponible) muestre rescate que tuvieran cualquier relación con esta gestión28 .
contracciones cardiacas19 . Otro, de ámbito internacional, relacionado con esta entidad
Las víctimas hipotérmicas necesitan con frecuencia de en los rescates de montaña29 . Se trataba de saber si los pri-
una RCP prolongada y de alta calidad31-35 . La RCP manual meros intervinientes tenían un plan de trabajo basado en la
puede resultar técnicamente imposible durante el rescate mejor evidencia, si sus conocimientos eran adecuados y si
o la evacuación. Los dispositivos de compresión torácica el material de rescate permitía una correcta actuación.
mecánica ayudan a mantener una RCP continua y de calidad Ambos estudios mostraron que la mayoría de los equipos
durante la evacuación y transporte y, en las HT severas, faci- no están preparados para seguir las guías de recomendación
litan el suficiente aporte de oxígeno a los órganos vitales11 . para el tratamiento de la HT severa, especialmente cuando
Pero mantener una RCP continua también puede ser impo- se acompaña de PC. Además, hubo otros resultados, también
sible. En estas situaciones y en dependencia de la TCC, muy preocupantes, como fue la mala monitorización de la
entraría la posibilidad de retrasar la RCP o aplicarla de forma TCC, la falta de prevención del enfriamiento posterior al
manual e intermitente (fig. 4)69 . rescate o el transporte de las víctimas en PC al hospital más
Para monitorizar la eficacia de la RCP o comprobar la cercano en lugar de hacerlo a un centro dotado de SVEC,
recuperación espontánea del ritmo cardiaco se puede utili- factores relacionados con la supervivencia y el pronóstico
zar la ecocardiografía o la capnografía63 . neurológico.
Gestión de la hipotermia accidental: revisión narrativa 565

Desde el año 2005 hasta la actualidad, el ERC publica neurológico12-14,75,76 , en el que la recuperación completa
guías de reanimación para PC en situaciones especiales51 . también ha llegado al 100%76 .
Las guías de reanimación para los entornos urbanos son fáci- Dentro de los sistemas de recalentamiento con SVEC,
les de aplicar. Hacerlo correctamente en entornos hostiles y la bomba de circulación extracorpórea y la circulación de
distantes de los centros hospitalarios, como es la montaña, membrana extracorpórea (ECMO) venoarterial (ECMO-VA)
puede ser difícil y complicado: quizá sea necesario adap- son los métodos de elección en presencia de: PC, inestabili-
tarse a las circunstancias o, simplemente, lo impide la falta dad hemodinámica grave, insuficiencia respiratoria, acidosis
de equipo adecuado17 . Las publicaciones citadas28,29 han refractaria o cuando no hay respuesta con otros métodos
puesto de manifiesto que muchos de estos equipos inter- de recalentamiento. La ECMO-VA se ha convertido en el
vinientes no poseen personal médico, carecen del material método preferido, al ser una técnica similar a la bomba
adecuado y se nutren de voluntarios o profesionales no sani- de circulación extracorpórea, con requisitos más bajos de
tarios. Para Gordon y Paal17 , estos primeros intervinientes, heparinización (importante para traumatismos en PC y con
aunque disponen de toda la información necesaria, quizá no alto riesgo de hemorragia), mayor portabilidad, fácil confi-
estén habituados al formato de las publicaciones médicas guración, que no interrumpe la RCP, evita la esternotomía
y la falta de asesoramiento experto especializado quizá les y es una técnica conocida en las UCI35,78 . No parece reco-
impida adaptar o aplicar adecuadamente las directrices. No mendable cuando el tiempo de recalentamiento previsto sea
obstante, estos mismos autores reconocen que la gestión de inferior a las 6 h79 .
la HT accidental ha avanzado mucho en los últimos 25 años, La ECMO venovenosa es ineficaz en el PC (requiere RCP),
aunque aún queda camino por recorrer. pero podría utilizarse en una víctima hemodinámicamente
estable y con insuficiencia respiratoria grave después del
recalentamiento con ECMO-VA11 .
Gestión hospitalaria de la hipotermia Durante el recalentamiento debe proporcionarse una
accidental anestesia general adecuada para evitar que la víctima esté
despierta. En general, se recomienza iniciar el recalenta-
Manejo de una víctima con paro cardiaco en un miento con una temperatura similar a la TCC de la víctima
hospital sin sistema de circulación de membrana y elevarla progresivamente para evitar gradientes altos de
extracorpórea temperatura80 .

La recepción hospitalaria de una víctima hipotérmica en

PC implica continuar con las medidas anteriormente instau- Cadena de supervivencia y coordinación
radas, iniciar o continuar con el recalentamiento interno
activo (RIA) y mantener un RCP continua, prolongada y Los elementos clave que influyen en el pronóstico final de la
de calidad hasta la recuperación espontánea del ritmo HT severa son la adecuada planificación y coordinación de
cardiaco. Entre las técnicas más habituales de RIA se la operación de rescate, la predicción de los posibles pro-
encuentran la intubación orotraqueal, la ventilación mecá- blemas, la actuación de acuerdo con protocolos elaborados,
nica con oxígeno caliente y humidificado a 40 ◦ C, la perfusión incluyendo una RCP inmediata y de alta calidad, el recalen-
de fluidoterapia caliente y los lavados calientes de las tamiento con ECMO y el apoyo cardiorrespiratorio76-79 .
cavidades orgánicas4 . Los lavados más recomendados, en El centro de HT severa creado en Cracovia en el año
víctimas inestables o en PC y sin posibilidad de SVEC, 2013 (dependiente de la UCI) ha demostrado que con estos
son el peritoneal y el pleural7 . Otra posibilidad de RIA es elementos se consigue disminuir el tiempo de llegada al hos-
la hemofiltración venovenosa continua. Pero esta técnica pital de destino, poner en práctica un tratamiento eficaz,
requiere de una hemodinámica adecuada y puede necesitar mejorar la supervivencia y mejorar el pronóstico neurológico
heparinización5,11 . La velocidad óptima de recalentamiento final33,76-79 .
se desconoce. Teóricamente, el momento más peligroso del El desarrollo e implantación de un plan nacional de ECMO
RIA es cuando se alcanza una TCC >28 ◦ C sin RRE11 . no debería centrarse en tratar exclusivamente el distrés res-
piratorio severo: debería ampliarse para el recalentamiento
de HT severas con inestabilidad hemodinámica o en PC.
Interpretación de los gases arteriales

Los analizadores de gases están programados para trabajar

con una TCC de 37 ◦ C. Por esta programación, clásicamente Conclusiones
se recomendaba corregir los valores del pH, pO2 y pCO2 con
la TCC real de la víctima1 . La tendencia actual es corregir La HT accidental es una entidad potencialmente mortal pre-
solamente el valor de la pO2 73,74 . sente en diferentes escenarios.
En el ámbito prehospitalario se recomienda: a) reani-
mación de alta calidad de toda víctima en parada cardiaca
Soporte vital extracorpóreo independientemente de la temperatura corporal, b) instau-
rar medidas para detener la pérdida de calor, c) iniciar el
En la HT severa, elegir adecuadamente el hospital de destino recalentamiento con los medios disponibles, d) prevenir el
para recalentar a las víctimas mediante SVEC ha supuesto colapso del rescate y el efecto de recaída (afterdrop) y e)
una mejora evidente, tanto en la supervivencia11-14,75-78 , elegir adecuadamente el hospital de referencia con base en
que ha llegado a ser del 100%13 , como en el pronóstico la situación clínica y hemodinámica de la víctima.
566 M.L. Avellanas Chavala et al.

El SVEC ha revolucionado, con tasas de supervivencia que Fjord boating accident. Resuscitation. 2012;83:1078---84,
en algunos casos han llegado al 100%, el recalentamiento de http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2012.05.009.
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